FISIS DIAGNOSIS

KELAINAN MUSKULOSKELETAL
Menkher Manjas
Bahagian Bedah Rs Dr M Djamil Padang
/ Fakultas kedokteran Unand
Kuliah PBL Selasa19 Meret 201 Time :07,00-09.50
Merupakan skill
Teknik Komunikasi pasien & famili
Tahu normal (Fisiologis) & abnormal (Patologis).
Dasar Diagnosa
1. Anamnesa auto/allo
2. Pemeriksaan Fisis Umum & Lokal
3. Pemeriksaan penunjang Internal & Ekternal
Tiga Keluhan Utama
1. Nyeri (Pain)
2. Perobahan bentuk (Deformitas)
3. Gangguan Fungsi (Disfungsi)
Riwayat penyakit sekarang (RPS) urutan keluhan
Riwayat penyakit dahulu (RPD) menyokong KU
Riwayat penyakit keluarga
Harus jelas & Khas
Anamnesa yang baik dapat men D/ + 80-100%
Harus ditanyakan
1. Position Posisi & lokasi nyeri
2. Quality Rasa panas, menusuk dll.
3. Radiation penjalaran nyeri
4. Severity Ringan, sedang, berat
5. Timing: Siang, malam, terus menerus dll
Anamnesa Nyeri
Tiga Perobahan Bentuk (Deformitas)
1. Bengkak
2. Bengkok
Anterior & Posterior
Lateral Mis: Genu varus kaki O
Medial Mis :Genu valgus kaki X
3. Pendek
Anamnesa: Deformitas
Dua Gangguan Fungsi (Disfungsi)
1. Tidak berfungsi (Afungsi) (cacat)(dysability)
2. Penurunan fungsi
Penyebab biasanya
Kelumpuhan Organ (Parese)
Kekakuan (Rigid)(Kontraktur)
Gerakan tak stabil (Instability)
Pincang dll
Anamnesa: Gangguan Fungsi
1. P. Fisik Umum (Status Generalis)
Keadaan umum Kesadaran & vital sign
Bentuk dan penampilan tubuh ( Postur )
Cara berjalan ( Gait )
2. Pemeriksaan Lokal (Status Lokalis)
3. Pemeriksaan khusus
4. Pemeriksaan neurologi
1. Normal
Athletic
Asthenikus
Picnicus
2. Tidak Normal
Pendek /Cebol
Bungkuk
Bongkok / skoliosis
Fase jalan normal (Gait Phase)
1. Foot Strike (Fase Menginjak)
Heel strike Tumit mencacah lantai
Stance Phase Menapak 100%
Toe off (Jinjit)
2. Swing Phase (Fase Mengayun langkah)
Initial swing (Toe Off )
Midswinge
Terminal swing stages.
Satu siklus gait Dari heel strike hingga heel strike
berikutnya pada kaki yang sama.
1. Antalgic Gait
Antalgic gait (anti = against, algic = pain)
Nyeri waktu menapak sehingga langkah jadi pendek
Penyebab umumnya
Trauma
Osteoarthritis
Infeksi panggul
Sakit pinggang
2. Ataxic gait
Ataxic = ataxia Tidak seimbang
Cara jalan yang tidak terkoordinasi
Etio
Penyakit Ataxia (ggn keseimbangan)
Ggn saraf mis: multiple sclerosis
Jalan Abnormal
3. Spastic Gait
Spastik = Kaku
Cara berjalan dalam keadaan kaku
Etiologi
Paling sering pada cerebral palsy
Parkinson
Post Stroke
Jalan Abnormal
4. Steppage gait
Berjalan dimana ujung kaki terkulai (drop foot)
Waktu jalan kaki diseret
Tidak dapat berdiri pada tumitnya
Etio
Paralisis dorsifleksi kaki /jari kaki.

Jalan Abnormal
5. Tredelenberg Gait
Friedrich Trendelenburg, 1844-1924
Panggul normal turun jika berdiri pada
bhg yang sakit
Etio:
Gangguan n ischiadikus
Kelemahan m. gluteus medius.
Jalan Abnormal
6. Waddling Gait
Jalan seperti bebek
Langkah lebar dengan panggul berputar berlebihan
Sulit naik tangga, kecuali dibantu dengan ditarik
keatas.
Etio
Kelemahan pada otot panggul bilateral.
Dislokasi panggul.
Jalan Abnormal
Inspeksi (Look)
Palpasi (Perabaan) (Feel)
Auskultasi (Listening)
Apakah simetris kiri dan kanan
Tanda-tanda trauma luka, memar dll
Tanda-tanda inflamasi kemerahan / bengkak,
ulkus dll
Tanda tanda Deformitas
Pelebaran p darah (venektasi)
Bentuk otot membesar / mengecil (Atropi)
Palpasi
Suhu panas / dingin
Nyeri tekan & sumbu
Pembengkakan ukuran, mobile, terfiksir
Bhg distal arteri,vena,nervus
Pengukuran lingkaran & Panjang organ
Pergerakan (moving) organ aktif dan pasif
Apakah Disertai nyeri atau tidak
Apakah bebas / terbatas / kaku
Pergerakan sendi Nilai ROM nya

Pemeriksaaan panjang organ normal /abnormal
Membandingkan kiri dan kanan
Mengukur pada titik titik tubuh
1. Apparent length perbedaan
jarak ukuran antara pusat dan
maleolus kiri dan kanan
2. True length perbedaan jarak
antara SIAS dan maleolus kiri
dan kanan
Fleksi & Ektensi
Diperiksa Secara aktif / pasif
Adduksi & Abduksi
Eversi & inversi
Pronasi & Supinasi
Rotasi internal /ekternal
Adanya crepitasi
Tulang fr bawah kulit
Sendi OA
Gesekan tendon ( snaping tendon)
Bising pembuluh
a-v fistula
aneurismal bone cyste
N. Ischiadicus Laseque Test
Panggul
Meniscus Mc. Murray Test
Test Thomas
Test Tredelenberg
Test Ortolani
Khas hanya pada penyakit tertentu
Fungsi Sensorik kasar, halus
Fungsi Motorik normal, parese, paralise
Test syaraf spesifik
Drop hand ggn n radialis
Drop foot ggn n perineus
Fungsi Reflex Fisiologis / Patologis
Fungsi otonom
Tonus Sphincter Ani Rektal Touche
Inkontinensia Uri / alvi
1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah , Urine, Cairan sinovial, Liquor, exudate dll
Kultur dan sensitifity kuman
Pemeriksaan rhematic faktor dll
2. Pemeriksaan Radiologis
Rongen Foto
USG
Myelografi
Bone Scanning
3. Pemeriksaan Biopsi /PA
Tumor
Infeksi khronis
1. Anamnesaauto/allo

2. Pemeriksaan Fisis

3. Penunjang
Diagnosa Prognosa
TERAPI
Facility Man Resorces
KELAINAN KONGENITAL
MUSKULOSKELETAL & CTEV
Menkher Manjas
Bahagian Bedah RS Dr M Djamil Padang
/ Fakultas kedokteran Unand
Kuliah PBL Selasa 19 Meret 2013 Time :09-10.50
Kelainan bentuk & fungsi (defek)
muskuloskeletal yang terjadi intra uterine
(dalam kehamilan) dan muncul sejak lahir atau
dalam masa pertumbuhan.
Pemunculan klinis bisa: Sistemik ataupun Lokal
Insidence : 3 %
1. Tulang
Ggn pertumbuhan epfifisis spt Achondroplasia
Ggn deposit dan resorbsi tulang spt Osteogenesis
Imperfecta
Ggn metabolisme spt rickets
2. Sendi (.Congenital Joint deformity)
Hypermobile generalized congenital abnormality
Rigid spt : arthrogryposis.
3. Otot & jaringan lunak
Constriction Ring, Torticolis dll
Tulang
Aplasia Organ tidak terbentuk sama sekali
Hypoplasia Gagal tumbuh dalam ukuran normal
Dysplasia Tumbuh abnormal
Hypertrophy Local Gigantism
Duplikasi Polydactily
Ggn pertumbuhan intra uterine (Arrest)
Sprengel deformity kegagalan scapula turun
Spina bifida kegagalan penutupan kanalis spinalis
Sendi
Dislokasi sendi CDH
Kontraktur berat CTEV.
dll
Idiophatic (60-70 %)
Diduga
1. Defek Genetic diturunkan dari ibu/ bapak
Dominant ( heterozygotes)
Recessive ( homozygotes)
Cariers ( abnormal genes)
2. Lingkungan infeksi (Torches), obat-obatan,
hormonal,obat,mekanik, nutrisi, termis, kimia,
anoksia, radiasi dll
3. Kombinasi

Prenatal
USG ( 20 mg )
Screening maternal : alfa feto protein
Amniosentesis
Pemeriksaan vilus korionik
Bayi Baru Lahir orthopaedic check list (Siffert)
Pemeriksaan penunjang
Radiologi : Mis: pada Pelvis, Vertebra dll
Biokimia
biopsi tulang

Diagnosa Kelainan Kongenital
Kelainan kongenital berupa adanya jaringan melingkar
seperti cincin dibawah kulit
Etio Unknown
Dugaan Germ mesodermal defect
Lokasi : Tungkai Atas, Tungkai Bawah dll
Komplikasi
Gangguan sirkulasi.
Gangguan aliran lymphe
Terapi
Operasi Release dengan Z Plasty



Congenital Muscular Torticolis

Tortus twisted, Collumneck
Etio Fibrosis otot sternocleido
mastoideus (kontraktur)
Ggn vaskuler Kontraktur memendek,
Trauma lahir (Sungsang ) bengkak ,
hematoma fibrosis


Klinis
Benjolan di leher saat lahir atau setelah 2-
3 minggu
Kepala miring, dagu ke arah yang
berlawanan
Gerakan terbatas
DD: Tumor sternocleidomastoideus
Sedini mungkin
1. Manipulasi (Stretching)
2. Operasi tenotomi, jika menetap
Penanganan
Synonim
CTEV
Clubfoot
Piedetordo
Piebot
Piezambo
Mudah mendiagnosa tapi susah mengkoreksi sempurna
Ankle Joint Tumit posisi equinovarus
Kaki adduksi, supinasi pada midtarsal joint.

2 1-2 in 1000 kelahiran
: = 2 : 1
Bilateral 50 %
Faktor genetik 10 %
Kelainan penyerta
1. Arthrogryposis multiplex congenita
2. Myelodysplasia
3. Spina bifida with meningo - myelocele
4. Constriction band
5. CP
Insiden
unknown, diduga:
1. Idiopatic genetik 10%
2. Faktor mekanik penekanan pada janin
Resistent dinding perut.
Gangguan posisi in utero.
Cairan amnion sedikit. oligohydramnion
3. Kelainan anatomi dan histologi
Fibrosis pada tendon dan otot
Kelainan talus , dll
4. Kombinasi no 2 & 3
Etiologi
Klinis
Tumit/ betis mengecil dan tinggi
Kaput talus menonjol dorsolateral
Kaki supinasi & adduksi
Type Klinis
Rigid Type (intrinsic)(resistent)
Flexible Type (extrinsic)(easy)

Diagnosa
Jarang dilakukan
Hanya untuk tingkat tingkat koreksi
AP sudut talocalcaneal (normal 20-35
0
)
Lat sudut talocalcaneal (normal 35-50
0
)
Pemeriksaan Radiologis
Prinsip : Harus sedini mungkin (Sesudah pemutusan
tali pusat)
Konservatif
Selalu mulai dengan konservativ
90% berhasil
Pemasangan serial gips (Metode Ponseti)
Operatif, kalau gagal konservatif





1-2 minggu manipulasi oleh ibunya
Ssd 2 minggu dikoreksi kearah normal dan dipasang gip
Gip diganti tiap minggu sampai 16 minggu
Kemudian pasang sepatu Denis Braun (Sepatu Bot Terbalik)








D/ CTEV
Gip serial 12 mg
Sukses
Tak rekurent
Gagal
Rekurent
Operasi
Jalan Normal
Skema Pengobatan
Dennis Brown Shoes 6-7 bl

90% berhasil

Indikasi
Gagal koreksi dengan gips, biasanya type rigid
Neglegted atau umur tua
Type rigid
Cara Operasi
A. Soft Tissue Operation (Turco) (efectiv for <5 yo).
Soft Tissue Release
Transfer Tendon dll
B. Bone Operation.
Pemotongan / osteotomi sendi calcaneus
Kakukan sendi ankle (artrodesis)

Tindakan Operasi

KELAINAN KONGENITAL
DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF
THE HIP (DDH)

Menkher Manjas
Bahagian Bedah Tulang Rs Dr M Djamil Padang
/ Fakultas kedokteran Unand
Kuliah PBL Rabu Maret 20, 2013. Time :07.00-08.50
Kelainan kongenital dimana adanya defek
sendi panggul & jaringan sekitarnya
(Acetabulum, kaput femur, kolum femur,
kapsul sendi, ligamen dan otot ) yang
menimbulkan manifestasi klinik:
1. Gangguan Stabilitas sendi
2. Luksasio
3. Dislokasi sendi (CDH)
Defek terjadi biasanya minggu ke 11


Insiden : 1 or 2 per 1000 infants
Lebih banyak
Anak wanita
Anak pertama
Letak sungsang
Panggul kiri
Riwayat keturunan
60 % jadi OA waktu dewasa.
1. Genetik 10 %:
2. Lingkungan Ras, Sex dll
3. Faktor Predisposisi
Joint laxity panggul Pengaruh sisa Estrogen
progesteron dan relaxin ibu sp 2 minggu ssd lahir
Faktor mekanik (Posisi bayi intra uterine)
Hamil letak sunsang (20%)
Rongga rahim penuh (berdesakan)
Oligohidroamnion
Kembar
Post natal posisi ektensi & adduksi lama (Bedung)
Etiologi: Unknown
Cerai sendi panggul (kaput femur keluar dari acetabulum)
yang dibawa dari lahir
Insiden
> (8 : 1), anak pertama 60%, riwayat famili 20%
Bilateral 50% panggul kiri (67%)
Posisi sunsang 30-50%
Pembedungan (Wrapled blankets) (Posisi ext. & add.)
Disertai torticolis & metatarsus adductus (20%)


Klinis
Gejala klinis dapat diketahui dari lahir
Dokter anak, dokter
Bidan
Orthopaedi
Orang tua bayi ?
Makin bertambah umur makin jelas gejalanya
Pemeriksaan khusus: bermacam macam test
Radiologi
Diagnosa
USG Umur 3 -4 Minggu
Rontgen Foto Umur 6 bulan
A. Hilgen Reiner Line
B. Perkin Line
C. Acetabular Index
1 Tahun : < 30
2 Tahun : < 25
D. Center Edge Angle Normal 20C.
Radiologi
Prinsip Umum
Memasukkan kepala sendi kedalam acetabulum
kemudian dipertahankan dalam posisi stabil
Posisi stabil:flexion & Abduction" (Frog Position)
lebih kurang 5 bulan sampai kapsulnya kuat)
Bentuk pengobatan
Non Operative (Konservatif)
Operative



Pengelolaan
1. CDH Newborn (Lahir sampai umur 6 bulan)
2. CDH Infant ( 6 to 18 bulan)
3. CDH Toddler ( 18 to 3 th)
4. CDH Usia anak ( 3 - 8 th)
5. CDH Yuvenile ( > 8-10 th)
6. CDH dewasa

Pembahagian Klinis CDH
A. Asymetric Skin Folds
B. Abduksi Panggul Terbatas
C. Galeazi Test (Tak sama panjang)
D. Barlow test
E. Ortholani test
1. New Born CDH
Jangan pasang bedung
Gendong posisi abduksi
Pavlic Harnes
Keberhasilan 92-95 %



Pengelolaan New Born CDH
Klinis: Semakin jelas
Jalan pincang, kaki pendek
Sendi panggul kontraktur
Radiologis semakin jelas
2. CDH Umur 6-18 bulan.
Reposisi tertutup
Reposisi terbuka, jika
tertutup gagal terbuka)
Adductor tenotomy
Hasil reposisi pasang Spica
cast
Pengelolaan Umur 6-18 bulan
Sudah terjadi perobahan perobahan
sekunder
Tindakan : Reposisi terbuka dan ssd
operasi pasang spina cast sp 4 bln
Komplikasi operasi
Redislokasi
3. Umur 18 bulan 3 tahun
Kelainan semakin nyata
Pincang
Diskrepensi (Galeazi sign)
ROM (Ring of Motion) panggul terbatas
Pengelolaan : Sulit karena
Kontraktur jaringan lunak
Kaput femur sudah mengecil
Tindakan
Lebih banyak Open Reduksi



4. CDH usia anak 3 - 8 th
Kelainan sudah menetap
Kaput femor tidak bisa direposisi lagi
Pengelolaan Sulit
Tindakan operasi D3 (Danger, Difficult & Disappointment)
Sering hanya paliatif:
1. Arthrodesis Hanya untuk menghilangkan nyeri
2. Ketika dewasa : Total Hip replacemet
Komplikasi th/
1. Redislocation
2. Avascular necrosis

CDH Yuvenile ( > 8 th)
1. Operasi thd Soft Tissue (jaringan lunak)
2. Operasi pada panggul acetabulum
3. Operasi terhadap kaput femur
4. Kombinasi
5. Penggantian sendi dengan sendi palsu
Jenis Operasi
Salters innominate
Pemberton
Shelf procedure Staheli
Total Hip Replacement
Contoh Operasi

KELAINAN KONGENITAL
SCOLIOSIS

Menkher Manjas
Bahagian Bedah Tulang Rs Dr M Djamil Padang
/ Fakultas kedokteran Unand
Kuliah PBL Khamis Maret 21, 2013. Time :07.00-
08.50
Scoliosis
Scoliosis (Bhs Yunani = Curvature) = lengkung
Keadaan patologis : Tulang punggung bengkok
(berdeviasi) ke arah lateral sehingga merobah
postur tubuh
Mengenai tulang punggung (os vertebra) dan
organ sekitar seperti syaraf, otot dan ligamen
Scoliosis berat dapat menekan organ viseral
sehingga mengganngu fungsinya.
Pembagian Scoliosis
1. Primer Scoliosis (Fixed)
Terjadi karena gangguan struktural anatomis dari
vertebra & Biasanya permanent
Lengkungnya Kaku (Rigid)
Tidak hilang dengan latihan
2. Secunder Scoliosis (Mobile)
Terjadi karena pengaruh luar dari vertebra, Tidak
pernament
Lengkungnya mobile (Fleksibel)
Hilang dengan latihan atau th/ peny dasar
1. Idiopathic Scoliosis Osteophatic Scoliosis,
Hereditas Family genes
Dimulai saat pubertas / perobahan hormonal
2. Gangguan Neuromuscular
Poliomyelitis
Cerebral palsy.
3. Myopathic muscular dystrophy
4. Neurofibromatosis
5. Mesenchymal Marfan syndrome


Etiologi Primer Scoliosis
1. Postural
Umumnya Wanita adolesence,
Bengkok kekiri lateral
2. Kompensasi
Shorth leg
Ppelvic tilt (akibat kontraktur sendi panggul)
3. Ischialgica pada HNP



Etiologi Sekunder Scoliosis
Idiopahatic Scoliosis
Berdasar umur dibagi :
1. Infantile Scoliosis (0-3 th) 1%
2. Juvenile Scoliosis(4-9 th) 12-21
3. Adolescence Scoliosis (10 th - 18 th ) 80-
90%
Etiologi : Unknown








Insidence Idiopahatic Scoliosis
Pada wanita lebih berat
Umur 9 th Wanita 5 kali dari pria
Banyak mengenai usia muda umur 10-14 th.
Type terbanyak bengkok thorak kekanan
Frequensi: curves >30 0.3%
Riwayat Family 30%







Diagnosa mudah, yang sulit mencari etiollogi dan
penanganannya
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisis
3. Radiologis
Rontgen foto
CT Scan
MRI
4. Pemeriksaan Laboratorium dan biposi
Gejala awal sering diketahui oleh orang lain
Pada wanita biasanya mulai dirasakan dari papila mamae
Nyeri jarang, kecuali beraktifitas berat
Punggung dan bahu mereng
Sesak nafas kalau scoliosis berat
Gejala gangguan neurologis pada ektremitas inferior
Riwayat keluarga (keturunan)
Umum:
Umumnya tinggi kurus
Lokal
Sambil berdiri
Pemeriksaan dari depan
Posisi dari belakang
Pemeriksaan dari belakang:
Pemeriksaan ektremitas inferior
Pemeriksaan Fisis
Bahu biasanya tidak simetris
Papila mamae tidak sejajar
Lengkung pinggang tidak sama
Perut kempis / tidak
Pemeriksaan Lokal dari depan
Waktu berdiri
Bahu tidak simetris
Asimetris dari garis tengah
Garis tengah dari VC 7 ke lipat gluteus
Penonjolan bahagian salah satu bahagian punggung
Adanya sacral dimple
hairy skin
Palpasi : Discrepancy & miring panggul
Waktu membungkuk
pergerakan : fixed : bungkuk ke depan lebih nyata
Pemeriksaan Lokal dari belakang
Rontgen Foto
Foto Anteroposterior (AV) vertebra
Foto Lateral
AP bending
Foto pelvis untuk melihat Riser sign
Myelography
CT Scan,
MRI

1. Rontgen Foto Vertebra : Cob Metode : menentukan
sudut lengkung skoliosis
Grade I : 0-25% Ringan
Grade II : 26-50% Sedang
Garde III : 51-75% Moderate
Grade IV : 76-100% Berat
2. Rontgen pelvis (Rissers sign) tanda penutupan epiphysis
Riser 1, 2, 3, 4, 5
Riser 5 (epipisis sudah menutup)
Rontgen Foto
1. Pengelolaan dapat : Konservatif & Operatif
2. Mobile Scoliosis umumnya konservatif
Obati penyebabnya
Latihan punggung
Posisi sehari hari
3. Structural Scoliosis : Dapat konservatif atau operatif
tergantung
Umur
Besarnya sudut Cob
Tingkat menutupnya epipisis
0 - 20
0
Observasi tiap 6 bulan + fisioterapi
20 - 40
0
Fisioterapi + brace
40 - 50
0
Border line ( if mobile brace)
> 50
0
Operasi jika Risser 4 (dewasa).
1. Indikasi Sudut Cob grade I & II & Umur muda (
Epipisis belum menutup)
2. Tujuan Pengobatan
Menghentikan progresiv tulang.
Membuat badan lebih seimbang.
Mengoreksi koreksi agar tampil lebih baik.
Penderita diharap bisa hidup lebih baik.
3. Cara Pengobatan: Konservatif (menguatkan otot punggung)
Senam & berenang, Latihan bergantung
Posisi duduk dan tidur
Evaluasi tiap 6 bulan
1. Indikasi
Sudut Cob grade III yang gagal konservatif
Sudut Cob Grade IV
Epipisis sudah menutup
Sudah ada komlikkasi
2. Cara Pengobatan: Konservatif
Open reduction