ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
1. Pengkajian
1. ( Data subjektif an Data !bjektif"
A. Data asa#$ %e&i'uti (
Ientitas Pasien (na%a$ jenis ke&a%in$ u%u#$ status 'e#ka)inan$ aga%a$ suku bangsa$
'eniikan$ 'eke#jaan$ a&a%at$ iagn*sa %eis$ su%be# bia+a$ an su%be# inf*#%asi"
Ientitas Penanggung (na%a$ jenis ke&a%in$ u%u#$ status 'e#ka)inan$ aga%a$ suku
bangsa$ 'eniikan$ 'eke#jaan$ a&a%at$ an ,ubungan engan 'asien"
-. Ri)a+at Ke'e#a)atan$ %e&i'uti (
Ri)a+at Kese,atan Seka#ang.engkaji ata subjektif +aitu ata +ang ia'atkan a#i
k&ien$ %e&i'uti(
/ A&asan %asuk #u%a, sakit(Pasien %enge&u, n+e#i 'e#ut$sesak nafas$
e%a%$bibi#n+a bengkak$tibu& ke%e#a,an 'aa ku&it$%ua& %unta,$an te#asa
gata&/ Ke&u,an uta%a
1. Pasien %enge&u, sesak nafas
0. Pasien %enge&u, bibi#n+a bengkak
1. Pasien %engaku tiak aa nafsu %akan$ %ua& an %unta,
2. Pasien %enge&u, n+e#i i bagian 'e#utPasien %enge&u, gata&3gata& an
ti%bu& ke%e#a,an i sekuju# tubu,n+a.
4. Pasien %enge&u, ia#e
5. Pasien %enge&u, e%a%
/ K#*n*&*gis ke&u,an
Pasien %enge&u, n+e#i 'e#ut$sesak nafas$ e%a%$bibi#n+a bengkak$tibu&
ke%e#a,an 'aa ku&it$%ua& %unta,$an te#asa gata& te#ta,ankan &agi se,ingga
'asien iba)a ke #u%a, sakit.
o Ri)a+at Kese,atan .asa 6a&u
.engkaji a'aka, sebe&u%n+a 'asien 'e#na, %enga&a%i sakit +ang sa%a
atau +ang be#,ubungan engan 'en+akit +ang saat ini ie#ita. .isa&n+a$
sebe&u%n+a 'asien %engatakan 'e#na, %enga&a%i n+e#i 'e#ut$sesak nafas$
e%a%$bibi#n+a bengkak$tibu& ke%e#a,an 'aa ku&it$%ua& %unta,$an
te#asa gata& an 'e#na, %enja&ani 'e#a)atan i RS atau 'eng*batan te#tentu.
o Ri)a+at Kese,atan Ke&ua#ga
.engkaji a'aka, a&a% ke&ua#ga 'asien aa7tiak +ang %enga&a%i 'en+akit
+ang sa%a.
o Ri)a+at Psik*s*sia& an S'i#itua&.engkaji *#ang te#ekat engan 'asien$
inte#aksi a&a% ke&ua#ga$ a%'ak 'en+akit 'asien te#,aa' ke&ua#ga$
%asa&a, +ang %e%'enga#u,i 'asien$ %ekanis%e k*'ing te#,aa' st#es$
'e#se'si 'asien te#,aa' 'en+akitn+a$ tugas 'e#ke%bangan %enu#ut usia
saat ini$ an siste% ni&ai
o
II. DIAGN!SA KEPERAWATAN
8 Aa'un iagn*se ke'e#a)atan +ang a'at ka%i a%bi&(
1..Ketiakefektifan '*&a nafas be#,ubungan engan te#'ajan a&&e#gen
0.Hi'e#te#%i be#,ubungan engan '#*ses inf&a%asi
1.Ke#usakan integ#itas ku&it be#,ubungan engan infa&a%asi e#%a&$int#ae%a& sekune#
2.Keku#angan 8*&u%e 9ai#an be#,ubungan engan ke,i&angan 9ai#an be#&ebi,
4.N+e#i akut be#,ubungan engan agen 9ee#a bi*&*gi ( a&&e#gen$e:( %akanan"
III.REN;ANA KEPERAWATAN
1. P*&a nafas tiak efektif be#,ubungan engan te#'ajan a&&e#gen
Tujuan ( sete&a, ibe#ikan aske' se&a%a

.:14 %enit. i,a#a'kan 'asien %enunjukkan

'*&a nafas efektif engan f#ekuensi an kea&a%an #entang n*#%a&.
K#ite#ia ,asi& (<#ekuensi 'e#na'asan 'asien n*#%a& (1530= ka&i 'e# %enit"
Pasien tiak %e#asa sesak &agi
Pasien tiak ta%'ak %e%akai a&at bantu 'e#na'asan
Tiak te#a'at tana3tana sian*sis
Inte#8ensi (
1. Kaji f#ekuensi$ kea&a%an 'e#na'asan an eks'ansi 'a#u. ;atat u'a+a 'e#na'asan$
te#%asuk 'engguanaan *t*t bantu7 'e&eba#an %asa&.
R7 ( ke9e'atan biasan+a %eningkat. Dis'enea an te#jai 'eningakatan ke#ja na'as.
Kea&a%an 'e#na'asan be#'a#iasi te#gantung e#ajat gaga& na'as. Eks'ansi aa
te#batas +ang be#,ubungan engan ate&ektasis atau n+e#i aa '&eu#itik.
0. Ausku&tasi bun+i na'as an 9atat aan+a bun+i na'as a8entisius se'e#ti k#eke&s$
%engi$ gesekan '&eu#a.
R7 ( bun+i na'as %enu#un7 tak aa bi&a ja&an na'as *bst#uksi sekune# te#,aa'
'ena#a,an$ bekuan7 k*&a's ja&an na'as ke9i& (ate&ektasis". R*n9i an %engi
%en+e#tai *bst#uksi ja&an na'as7 kegaga&an 'e#na'asan.
1. Tinggikan ke'a&a an bantu %enguba, '*sisi. -angunkan 'asien tu#un a#i te%'at
tiu# an a%bu&ansi sesege#a %ungkin.
R7 ( uuk tinggi %e%ungkinkan eks'ansi 'a#u an %e%ua,kan 'e#na'asan.
Penguba,an '*sisi an a%bu&ansi %eningkatkan 'engisian ua#a seg%en 'a#u
be#bea se,ingga %e%'e#baiki ifusi gas.
2. !bse#8asi '*&a batuk an ka#akte# se9#et.
R7 ( k*ngesti a&8e*&a# %engakibatkan batuk ke#ing atau i#itasi. S'utu% be#a#a,
a'at iakibatkan *&e, ke#usakan ja#ingan atau antik*agu&an be#&ebi,an.
4. -e#ikan *ksigen ta%ba,an
R7 ( %e%aksi%a&kan be#na'as an %enu#unkan ke#ja na'as-e#ikan ,u%iifikasi
ta%ba,an$ %is( nebu&i>e# u&t#as*ni9R7 ( %e%be#ikan ke&e%baban 'aa %e%b#an
%uk*sa an %e%bantu 'engen9e#an se9#et untuk %e%ua,kan 'e%be#si,an.
0.Hi'e#te#%i be#,ubungan engan '#*ses inf&a%asi
Tujuan ( sete&a, ibe#ikan aske' se&a%a

.:.02 ja% i,a#a'kan su,u tubu, 'asien %enu#un

K#ite#ia ,asi& (Su,u tubu, 'asien ke%ba&i n*#%a& ( 15$4 *; 31?$4 *;"
-ibi# 'asien tiak bengkak &agi
Inte#8ensi (
1. Pantau su,u 'asien ( e#ajat an '*&a "R7 ( Su,u 1@$A321$1; %enunjukkan '#*ses
'en+akit infeksius akut.Pantau su,u &ingkungan$ batasi atau ta%ba,kan &inen te%'at
tiu# sesuai inikasi
R7( Su,u #uangan7ju%&a, se&i%ut ,a#us iuba, untuk %e%'e#ta,ankan %enekati n*#%a&
0. -e#ikan k*%'#es %ani ,angatB ,ina#i 'enggunaan a&9*,*&
R7( Da'at %e%bantu %engu#angi e%a%
1.Ke#usakan integ#itas ku&it be#,ubungan engan infa&a%asi e#%a&$int#ae%a& sekune#
Tujuan ( sete&a, ibe#ikan aske' se&a%a

.:02 ja% i,a#a'kan 'asien tiak akan %enga&a%i

ke#usakan integ#itas ku&it &ebi, 'a#a,
K#ite#ia ,asi& (Tiak te#a'at ke%e#a,an$bent*&3bent*& an *e%a
Tiak te#a'at tana3tana u#tika#ia$'#u#itus an angi*e#%a
Ke#usakan integ#itas ku&it be#ku#ang
Inte#8ensi (
1. 6i,at ku&it$ aan+a ee%a$ a#ea si#ku&asin+a te#ganggu atau 'ig%entasi
R7( Ku&it be#isik* ka#ena gangguan si#ku&asi 'e#ife#
0. Hina#i *bat int#a%asku&a#
R7( Ee%a inte#stisia& an gangguan si#ku&asi %e%'e#&a%bat abs*#'si *bat an
'#eis'*sisi untuk ke#usakan ku&it
2.Keku#angan 8*&u%e 9ai#an be#,ubungan engan ke,i&angan 9ai#an be#&ebi,
Tujuan ( sete&a, ibe#ikan aske' se&a%a

.:02 ja% i,a#a'kan keku#angan 8*&u%e 9ai#an

'aa 'asien a'at te#atasi.
K#ite#ia ,asi& (Pasien tiak %enga&a%i ia#e &agi
Pasien tiak %enga&a%i %ua& an %unta,
Tiak te#a'at tana3tana e,i#asi
Tu#g*# ku&it ke%ba&i n*#%a&
Inte#8ensi (
1. Uku# an 'antau TTC$ 9*nt*, 'eningakatan su,u7 e%a% %e%anjang$ takika#ia$
,i'*tensi *#t*statik.
R7 ( 'eningkatan su,u atau %e%anjangn+a e%a% %eningkatkan &aju %etab*&i9 an
ke,i&angan 9ai#an %e&a&ui e8a'*#asi. TD *#t*statik be#uba, an 'eningkatan takika#ia
%enunjukkan keku#angan 9ai#an siste%ik.
0. Kaji tu#g*# ku&it$ ke&e%baban %e%b#ane %uk*sa (bibi#$ &ia,".
R7 ( ini9at*# &angsung keaekuatan 8*&u%e 9ai#an$ %eski'un %e%b#ane %uk*sa %u&ut
%ungkin ke#ing ka#ena na'as %u&ut an *ksigen.
1. .*nit*# intake an *ut'ut 9ai#an
R7 ( %engeta,ui kesei%bangan 9ai#an
2. -e#i *bat sesuai inikasi %isa&n+a anti'i#etik$ antie%eti9.
R7 ( be#guna %enu#unkan ke,i&angan 9ai#an
4. -e#ikan 9ai#an ta%ba,an IC sesuai ke'e#&uan
R7 ( 'aa aan+a 'enu#unan %asukan7 ban+ak ke,i&angan$ 'enggunaan 'a#ente#a& a'at
%e%'e#baiki atau %en9ega, keku#angan.
4.N+e#i akut be#,ubungan engan agen 9ee#a bi*&*gi ( a&e#gen$e:( %akanan"
Tujuan ( Sete&a, i&akukan tinakan ke'e#a)atan se&a%a

: 02 ja% i,a#a'kan n+e#i

'asien te#atasi
k#ite#ia ,asi& (
3 Pasien %en+atakan an %enunjukkan n+e#in+a ,i&ang
3 Waja, tiak %e#ingi
s3 Ska&a n+e#i =
3 Hasi& 'enguku#an TTC a&a% batas n*#%a&$ TTC n*#%a& +aitu (
Tekanan a#a, ( 12=3A=7A=35= %%Hg
Nai ( 5=31== ka&i7%enit
Pe#na'asan ( 1530= ka&i7%enitSu,u (
!#a& (15$131?$4=;"Rekta& (15$?31@$1=;"A:i&&a (14$4315$2=;"
Inte#8ensi (
1.Uku# TTC
R7 ( untuk %engeta,ui k*nisi u%u% 'asien
0.Kaji tingkat n+e#i (PDRST"
R7 ( Untuk %engeta,ui fakt*# 'en9etus n+e#i
1.-e#ikan '*sisi +ang n+a%an sesuai engan kebutu,an
R7 ( %e%be#ikan #asa n+a%an ke'aa 'asien
2.;i'takan suasana +ang tenang
R7 ( %e%bantu 'asien &ebi, #e&aks
4.-antu 'asien %e&akukan teknik #e&aksasi
R7 ( %e%bantu a&a% 'enu#unan 'e#se'si7#es'*n n+e#i. .e%be#ikan k*nt#*& situasi
%eningkatkan 'e#i&aku '*sitif.
5.!bse#8asi geja&a3geja&a +ang be#,ubungan$ se'e#ti +s'nea$ %ua& %unta,$ 'a&'itasi$
keinginan be#ke%i,.
R7 ( tana3tana te#sebut %enunjukkan geja&a n+e#i +ang ia&a%i 'asien.
?..K*&ab*#asi engan *kte# a&a% 'e%be#ian ana&gesik
R7 ( Ana&gesik a'at %e#eakan n+e#i +ang i#asakan *&e, 'asien.
IC.ECA6UASI
Diagn*saE8a&uasi
1 S ( 'asien %enge&u, tiak sesak &agi
! ( 'asien be#nafas n*#%a& (15302 :7%enit"$tiak te#a'at tana3tana sian*sis$'asien
tiak %enga&a%i gangguan '*&a nafas$'asien tiak ta%'ak %enggunakan a&at bantu
'e#na'asan.
A ( tujuan te#9a'ai
P ( Pe#ta,ankan k*nisi 'asien
0 S(Pasien %engatakan tiak e%a% &agi
!( Su,u tubu, 'asien ke%ba&i n*#%a& ( 15$4 *; 31?$4 *;"$bibi# 'asien tiak ta%'ak
bengkak &agi.
A(Tujuan te#9a'ai
P(Pe#ta,ankan k*nisi 'asien
1 S ( Pasien %engatakan ku&itn+a sua, tiak %e#a,3%e#a, &agi
! ( ke#usakan integ#itas ku&it 'aa 'asien be#ku#ang$tana3tana angi*e#%a$'#u#itus
an u#tika#ia sua, %u&ai be#ku#ang$ku&it 'asien tiak te#a'at ke%e#a,an.
A( tujuan te#9a'ai sebagian
P( &anjutkan inte#8ensi ( n* 1 an 0"
2 S ( 'asien %engatakan tiak %e#asa %ua&$%unta, an %en9#et &agi!( intake E
*ut'ut 'asien sei%bang$TTC a&a% batas n*#%a&(TD ( 10=7@=312=7A=$Su,u aksi&a(
15$4*; 31?$4 *;$<#ekuensi 'e#na'asan ( 15302 : 7 %enit$Nai( 5=3
1==:7%enit"$tiak te#a'at tana3tana sian*sis$tu#g*# ku&it ke%ba&i n*#%a&.
A ( tujuan te#9a'ai
P ( Pe#ta,ankan k*nisi 'asien4S ( 'asien %engatakan n+e#in+a sua, be#ku#ang
!( )aja, 'asien ta%'ak tenang an tiak %e#ingisA ( tujuan te#9a'ai
P ( Pe#ta,ankan k*nisi 'asien