CASE BASED DISCUSSION

Perdarahan Subkonjungtiva

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan melengkapi Salah Satu Syarat
Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang


Disusun Oleh :
Indra Wijaya
01.208. 5680

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Wahyu Joko
Umur : 10 tahun
No RM : 07- 07- 77
Alamat : Tuguran
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa-Indonesia
Tanggal masuk poli : 12-07-2012

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Mata kiri merah

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh orangtuanya dengan keluhan
mata merah. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 2 minggu yang
lalu. Pasien juga merasa matanya terasa pegal. Keluhan ini
dirasakan pasien secara tiba-tiba. Pasien tidak merasa nyeri pada
mata, tidak kabur, tidak pusing, tidak mengeluh silau jika terkena
sinar, tidak mengeluarkan secret, dan tidak ada riwayat trauma
pada kedua mata pasien. Pasien mengalami batuk sejak 2 bulan
lalu dan sampai sekarang belum membaik. Pasien belum pernah
memeriksakan matanya kedokter.

Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini.
Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit seperti ini disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Perawatan rumah sakit ditanggung JAMKESMAS

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
Kesadaran : Compos mentis
Aktivitas : Normoaktif
Status gizi : Baik
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,8
0

Status Ophtalmica
No. Pemeriksaan
Oculus Dexter Oculus Sinister
1. Visus
6/6 6/6
2. Gerak bola mata
Baik ke segala arah Baik ke segala arah
3. Palpebra Superior

Edema
(-) (-)
Hematom
(-) (-)
Hiperemi
(-) (-)
Vulnus Laserasi
(-) (-)
Entropion / Ektropion
(-)
(-)

4. Palpebra Inferior

Edema
(-) (-)
Hematom
(-) (-)
Hiperemi
(-) (-)
Vulnus Laserasi
(-) (-)
Entropion / Ektropion
(-) (-)
5. Konjungtiva

Hiperemi
(-) (-)
Injeksi Konjungtiva
(-) (-)
Injeksi Siliar
(-) (-)
Sekret
(-) (-)
Perdarahan
(-) (+)
6. Kornea

Permukaan
Jernih Jernih
Edema
(-) (-)
Infiltrat
(-) (-)
Keratic precipitates
(-) (-)
Ulkus
(-) (-)
Sikatrik
(-) (-)
7. COA

Kedalaman
Cukup Cukup
Isi (Hifema / Hipopion)
(-) (-)
8. Iris

Sinekia
(-) (-)
9. Pupil

Diameter
2 mm 2 mm
Reflek pupil
(+) (+)
10. Lensa

Kejernihan
Jernih Jernih
11. Corpus Vitreum

Kejernihan
Jernih Jernih
12. Retina

Fundus Refleks
(+) (+)
13. TIO
Palpasi Normal Palpasi Normal

D. DIAGNOSA BANDING
Mata Merah
1. Glaukoma akut : Disingkirkan karena tidak ada penurunan
visus, nyeri kepala, peningkatan TIO, fotofobia, halo, injeksi silier
dan injeksi konjungtiva.
2. Keratitis : Disingkirkan karena tidak ada penurunan visus,
nyeri, fotofobia, injeksi silier, injeksi konjungtiva dn sekret.
3. Uveitis : Disingkirkan karena tidak ada penurunan visus,
nyeri, fotofobia, injeksi silier, injeksi konjungtiva dan sekret.
4. Konjungtivitis : Disingkirkan karena tidak ada eksudat, gatal,
demam, injeksi konjungtiva dan sekret yang keluar.
5. Trauma : Disingkirkan karena pasien menyangkal terkena trauma.
6. Hematom subkonjungtiva : Dipertahankan karena terdapat
perdarahan pada subkonjungtiva. Pasien tidak mengalami
penurunan visus, nyeri, fotofobia, injeksi silier, injeksi konjungtiva
dn sekret. Pasien mengalami batuk sejak 2 bulan lalu dan sampai
sekarang belum membaik.

E. DIAGNOSA
OS : Perdarahan Subkonjungtiva

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin

G. TERAPI
Medikamentosa
Asam Traneksamat
Cendo Vasacon


H. PROGNOSA
Oculus Dexter
Quo ad visam : Bonam
Quo ad sanam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad kosmetikam : Bonam
Oculus Sinister
Quo ad visam : Bonam
Quo ad sanam : Dubia Ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia Ad B`onam
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad kosmetikam : Dubia Ad Bonam













HEMATOM SUBKONJUNGTIVA

Definisi
Perdarahan subkonjunctiva adalah perdarahan akibat rupturnya pembuluh
darah dibawah lapisan konjunctiva.
Etiologi
Hematom Subkonjungtiva dapat terjadi pada keadaan-keadaan dimana
pembuluh darah rapuh (umur, hipertensi, arteriosklerosis, konjungtivitis
hemoragic, anemia, pemakaian antikoagulan dan batuk rejan). Perdarahan
subkonjungtiva dapat juga terjadi akibat trauma langsung maupun tidak langsung,
yang kadangkadang menutupi perforasi jaringan bola mata yang terjadi. Pada
fraktur basis cranii akan terlihat hematom kaca mata karna berbentuk kacamata
biru pada kedua mata.
Perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi karena trauma mayor, minor,
atau sebab yang tidak dapat dideteksi yang terjadi pada mata bagian depan. Secara
klinis, perdarahan subkonjungtiva tampak sebagai perdarahan yang datar,
berwarna merah, di bawah konjungtiva dan dapat menjadi cukup berat sehingga
menyebabkan kemotik kantung darah yang berat dan menonjol di atas tepi
kelopak mata. Hal ini akan berlangsung lebih dari 2 sampai 3 minggu.
Konjungtiva mengandung banyak pembuluh darah kecil dan rapuh yang
mudah pecah atau rusak. Ketika hal ini terjadi, darah bocor ke dalam ruang antara
konjungtiva dan sklera. Perdarahan subkonjungtiva merupakan akibat dari
rupturnya pembuluh darah konjungtivalis atau episklera. Namun kadang tidak
dapat ditemukan penyebabnya (perdarahan subkonjungtiva idiopatik). Manuver
Valsava sebelumnya (misalnya, batuk, tegang, muntah-muntah, mengejan) juga
bisa menjadi penyebab perdarahan subkonjungtiva. Penyebab lain meliputi
hipertensi dan gangguan fungsi koagulasi, misalnya karena obat antikoagulan atau
penyakit leukemia. Selain itu, infeksi umum yang berhubungan dengan demam,
defisiensi vitamin C (scurvy), trauma mata tumpul atau tajam, benda asing,
pembedahan pada mata, dan konjungtivitis juga dapat menjadi kemungkinan
penyebabnya. Berbagai macam obat-obatan seperti obat antiinflamasi nonsteroid,
aspirin, kontrasepsi, vitamin A dan D juga berhubungan dengan terjadinya
perdarahan subkonjungtiva. Perdarahan subkonjungtiva juga telah dilaporkan
sebagai akibat emboli dari patah tulang panjang, kompresi dada, angiografi
jantung, operasi jantung, dan operasi-operasi lain.






Klasifikasi
Berdasarkan mekanismenya, perdarahan subkonjungtiva dibagi menjadi dua,
yaitu:
1. Perdarahan subkonjungtiva tipe spontan
Sesuai namanya perdarahan subkonjungtiva ini adalah terjadi secara tiba
tiba (spontan). Perdarahan tipe ini diakibatkan oleh menurunnya fungsi
endotel sehingga pembuluh darah rapuh dan mudah pecah. Keadaan yang
dapat menyebabkan pembuluh darah menjadi rapuh adalah umur,
hipertensi,arterisklerosis, konjungtivitis hemoragik, anemia, pemakaian
antikoagulan dan batuk rejan. Perdarahan subkonjungtiva tipe spontan ini
biasanya terjadi unilateral. Namun pada keadaan tertentu dapat menjadi
bilateral atau kambuh kembali; untuk kasus seperti ini kemungkinan
diskrasia darah (gangguan hemolitik) harus disingkirkanterlebih dahulu.
(vaughan, 124)

2. Perdarahan subkonjungtiva tipe traumatik
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien sebelumnya mengalami trauma
di mata langsung atau tidak langsung yang mengenai kepala daerah orbita.
Perdarahanyang terjadi kadang kadang menutupi perforasi jaringan bola
mata yang terjadi. Pada fraktur basis kranii akan terlihat hematoma kaca
mata karena berbentuk kacamata yang berwarna biru pada kedua mata
(racoon eyes). Trauma tumpul yang mengenai konjungtiva dapat
menyebabkan dua hal, yaitu :
a) Edema konjungtiva
Jaringan konjungtiva yang bersifat selaput lendir dapat menjadi
kemotik padasetiap kelainannya, demikian pula akibat trauma tumpul.
Bila kelopak terpajan ke dunia luar dan konjungtiva secara langsung
kena angin tanpa dapatmengedip, maka keadaan ini telah dapat
mengakibatkan edema konjungtiva.
Kemosis adalah nama yang diberikan untuk edema atau
pembengkakan pada konjungtiva. Pembuluh darah konjungtiva
membesar karena kompresi venaorbital dan dalam kasus yang parah
konjungtiva dapat menjadi edema sehingga terbentuk sebuah kantong
berisi cairan menggantung di bawah kelopak mata. Hal ini terjadi
terutama dengan peradangan tetapi juga dapat terjadi secara terpisah,
misalnya karena abnormalitas aliran orbita atau obat-obatan tertentu.
Selain itu kemosis konjungtiva mungkin terjadi karena alergi,
meskipun agen penyebabnya seringkali tidak dapat ditemukan.
Pengeringan (xerosis) darikonjungtiva ditandai oleh permukaan
konjungtiva yang tumpul yang sedikit bersinar atau tidak sama sekali.
Selanjutnya keratinisasi dari sel epitel dapat terjadi. Xerosis biasanya
berkembang sebagai akibat dari paparan jangka panjang (lagoftalmos)
atau defisisensi air mata mayor. Kekurangan vitamin A jarang terjadi,
tetapi biasanya khas untuk xerosis, yang sering ditekankan diregio
fisura palpebra atau Bitots spot.
Kemotik konjungtiva yang berat dapat mengakibatkan palpebra
tidak menutupsehingga bertambah rangsangan terhadap konjungtiva.
Pada edemakonjungtiva dapat diberikan dekongestan untuk mencegah
pembendungancairan di dalam selaput lendir konjungtiva. Sedangkan
jika telah terjadikemotik konjungtiva berat dapat dilakukan diinsisi
sehingga cairankonjungtiva kemotik keluar melalui insisi
tersebut.(Sidarta ilyas, 261)Selain karena trauma tumpul kemosis
konjungtiva juga dapat diakibatkan olehkonjungtivitis alergika.
(Vaughan, Oftalmologi umum 102)
Penyebab kemosis konjungtiva adalah sebagai berikut:
Gangguan infeksi: Mukormikosis, rhinocerebral/phycomyco's,
gonokok ataumeningokok dan terutama konjungtivitis
adenovirus
Peradangan: iritasi, benda asing
Alergi, gangguan autoimun: conjunctival contact allergy,
skleritis/episkleritis,konjungtivitis alergi, konjungtivitis vernal
Gangguan vaskuler dan vena, arteriosklerosis: trombosis sinus
kavernosus,angioedema
Gangguan vegetatif, autonomik, endokrin: peningkatan tekanan
intrakranial,oftalmopati tirotoksis
Trauma: trauma kimia, trauma tumpul
Obat-obatan: antibiotik, ACE inhibitor, analgetik

b) Hematoma subkonjungtiva
Bila perdarahan ini timbul sebagai akibat trauma tumpul maka
perlu dipastikan bahwa tidak terdapat robekan di di bawah jaringan
konjungtiva atau sklera.Kadang kadang hematoma subkonjungtiva
menutupi keadaan mata yang lebih buruk seperti perforasi bola mata.
Pemeriksaan funduskopi adalah perlu padasetiap penderita dengan
perdarahan subkonjungtiva akibat trauma.Apabila tekanan bola mata
rendah dengan pupil lonjong disertai tajam penglihatanmenurun dan
hematoma subkonjungtiva maka sebaiknya dilakukan eksplorasi bola
mata untuk mencari kemungkinan adanya ruptur bulbus okuli.

Manifestasi klinis
Sebagian besar tidak ada gejala simptomatis yang berhubungan dengan
perdarahan subkonjungtiva selain terlihat darah pada bagian sklera.
Perdarahan Subkonjungtiva

Sangat jarang mengalami nyeri ketika terjadi perdarahan subkonjungtiva
pada permulaan. Ketika perdarahan terjadi pertama kali, akan terasa penuh
dibawahkonjungtiva palpebre. Ketika hematoma menjadi larut akan
mengalami iritasimata sedang.
Perdarahan subkonjungtiva sendiri akan jelas terlihat, permukaannya
berwarnamerah terang dan halus disekitar sklera bahkan seluruh permukaan
sklera dapatterisi darah.
Pada perdarahan subkonjungtiva spontan (idiopatik), tidak ada darah yang
akan keluar dari mata. Jika mengusapkan tisu ke bola mata maka tidak
akandidapati darah di tisu tersebut.
Perdarahan akan terlihat meluas dalam 24 jam pertama setelah itu
kemudianakan berkurang perlahan ukurannya karena diabsorpsi.Karena
struktur konjungtiva yang halus, sedikit darah dapat menyebar secara difus di
jaringan ikat subkonjungtiva dan menyebabkan eritema difus, yang biasanya
memiliki intensitas yang sama dan menyembunyikan pembuluh darah.

Pada pasien tertentu, harus segera dikonsulkan ke dokter spesialis mata, misalnya
jika pasien merasa nyeri pada matanya, terjadi perubahan visus (misalnya,
penglihatan kabur, penglihatan ganda, kesulitan melihat), terdapat riwayat cedera
atau trauma baru-baru ini, terdapat riwayat gangguan perdarahan, atau riwayat
tekanan darah tinggi.

Diagnosis

Diagnosis dibuat secara klinis dan anamnesis tentang riwayat dapat
membantu penegakan diagnosis dan terapi lebih lanjut. Ketika ditemukan adanya
trauma, trauma dari bola mata atau orbita harus disingkirkan. Apabila perdarahan
subkonjungtiva idiopatik terjadi untuk pertama kalinya, langkah-langkah
diagnostik lebih lanjut biasanya tidak diperlukan. Dalam kejadian kekambuhan,
hipertensi arteri dan kelainan koagulasi harus disingkirkan.

Pemeriksaan fisik bisa dilakukan dengan memberi tetes mata proparacaine
(topikal anestesi) jika pasien tidak dapat membuka mata karena sakit; dan curiga
etiologi lain jika nyeri terasa berat atau terdapat fotofobia. Memeriksa ketajaman
visual juga diperlukan. Selanjutnya, periksa reaktivitas pupil dan mencari apakah
ada defek pupil, bila perlu, lakukan pemeriksaan dengan slit lamp. Curigai ruptur
bola mata jika perdarahan subkonjungtiva terjadi penuh pada 360. Jika pasien
memiliki riwayat perdarahan subkonjungtiva berulang, pertimbangkan untuk
memeriksa waktu pendarahan, waktu prothrombin, parsial tromboplastin, dan
hitung darah lengkap dengan jumlah trombosit, serta protein C dan S.

Pasien dengan pendarahan berulang, tes laboratorium seperti Prothrombin Time
(PT), Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) dan hitung darah lengkap
harus diperiksa untuk menyingkirkan penyakit sistemik. Tes laboratorium ini juga
penting untuk pasien yang menggunakan obat antikoagulan seperti heparin dan
warfarin, penyakit von Willebrand's, hemofili, dan defisiensi vitamin K. Tes
laboratorium PT adalah untuk protrombin, yang merupakan protein yang
diproduksi oleh hati dan yang produksinya tergantung pada vitamin K. PT
mengevaluasi mekanisme pembekuan ekstrinsik, termasuk faktor I, II, V, VII dan
X.
Terapi
Perdarahan subkonjungtiva biasanya tidak memerlukan pengobatan. Pada bentuk-
bentuk berat yang menyebabkan kelainan dari kornea, dapat dilakukan sayatan
dari konjungtiva untuk drainase dari perdarahan.

Pemberian air mata buatan juga dapat membantu pada pasien yang simtomatis.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dicari penyebab utamanya, kemudian
terapi dilakukan sesuai dengan penyebabnya.

Medikamentosa
1. VASACON
KOMPOSISI :
Nafazolin HCl.
INDIKASI :
Sembab pada mata, menghilangkan gejala-gejala konjungtivitis (radang
selaput ikat mata) yang diakibatkan oleh bakteri, alergi, & yang berkaitan
dengan musim semi, mengurangi blefarospasme (kejang pada kelopak
mata), mengontrol hiperemia (kelebihan darah di satu bagian tubuh) pada
selaput ikat kelopak mata dan selaput ikat bola mata & berbagai kondisi
yang
ditandai oleh vaskularitas kornea superfisial.
CARA KERJA
Nafazolin Hidroklorida, suatu senyawa turunan imidazolin yang memiliki
efek simpatomimetik dengan waktu kerja relatif panjang. Mekanisme kerja
nafazolin hidroklorida adalah sebagai dekongestan yang membatasi respon
vaskular konjungtiva dengan cara vaksokontriksi.
PERHATIAN :
Glaukoma sudut sempit.
KEMASAN :
Larutan untuk mata 15 ml.
DOSIS :
Teteskan 1-3 tetes.









2. ASAM TRANEKSAMAT
Farmakologi :
Asam traneksamat merupakan inhibitor fibrinolitik sintetik
bentuk trans dari asam karboksilat sikloheksana aminometil.
Secara in vitro, asam traneksamat 10 kali lebih poten dari asam
aminokaproat. Asam traneksamat merupakan competitive inhibitor
dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin
sendiri berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin dan faktor
pembekuan darah lain, oleh karena itu asam traneksamat dapat
digunakan untuk membantu mengatasi perdarahan akibat
fibrinolisis yang berlebihan.

Indikasi :
Fibrinolisis pada menoragia, epistaksis, traumatic hyphaemia,
neoplasma tertentu, komplikasi
pada persalinan (obstetric complications) dan berbagai prosedur
operasi termasuk operasi kandung kemih, prostatektomi atau
konisasi serviks.
Hemofilia pada pencabutan gigi dan profilaksis pada angioedema
herediter.

Kontraindikasi :
Penderita yang hipersensitif terhadap asam traneksamat.
Penderita perdarahan subarakhnoid.
Penderita dengan riwayat tromboembolik.
Tidak diberikan pada pasien dengan pembekuan intravaskular
aktif.
Penderita buta warna.

Dosis :
Fibrinolisis lokal : angioneuritik edema herediter; 1-1 gram (oral)
2-3 x sehari.
Perdarahan abdominal setelah operasi : 1 gram 3 x sehari (injeksi
IV pelan-pelan) pada 3 hari pertama, dilanjutkan pemberian oral 1
gram 3-4 x sehari (mulai pada hari ke-4 setelah operasi sampai
tidak tampak hematuria secara makroskopis). Untuk mencegah
perdarahan ulang dapat diberikan peroral 1 gram 3-4 x sehari
selama 7 hari.
Perdarahan setelah operasi gigi pada penderita hemofilia :
Efek samping :
Gangguan pada saluran pencernaan (mual, muntah, diare) gejala ini
akan hilang bila dosis dikurangi.
Hipotensi jarang terjadi.



Peringatan dan perhatian :
Hati-hati jika diberikan pada penderita gangguan fungsi ginjal
karena risiko akumulasi.
Hati-hati jika diberikan pada penderita hematuria.
Hati-hati penggunaan pada wanita hamil dan menyusui.
Hati-hati pada setiap kondisi yang merupakan predisposisi
trombosis.
Hati-hati pemberian pada anak-anak.

Komplikasi
Perdarahan subkonjungtiva akan diabsorpsi sendiri oleh tubuh
dalam waktu 1 2minggu, sehingga tidak ada komplikasi serius yang
terjadi. Namun adanya perdarahansubkonjungtiva harus segera dirujuk ke
dokter spesialis mata jika ditemui berbagai halseperti yang telah
disebutkan diatas.
Pada perdarahan subkonjungtiva yang sifatnya menetap atau
berulang (kambuhan)harus dipikirkan keadaan lain. Penelitian yang
dilakukan oleh Hicks D dan Mick Amengenai perdarahan subkonjungtiva
yang menetap atau mengalami kekambuhandidapatkan kesimpulan bahwa
perdarahan subkonjungtiva yang menetap merupakangejala awal dari
limfoma adneksa okuler.