FM-.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

PRODI DIII KEPERAWATAN TANGERANG
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU POSTNATAL CARE
No.Reg
Tanggal Masuk RS
Nama Pengkaji
Nomor induk Mahasiswa
Hari/Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian
Tempat Pengkajian

: .
:
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: .........................................................................................................
: ........................................................................................................

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )
BIODATA
Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat rumah
No.Telp/Hp
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Alamat kantor

ISTRI

SUAMI

B.

Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

C.

Riwayat Operasi :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

D.

Riwayat Obstetrik :
Paritas
: G...........P .................A ....................
menarche : .........................tahun
siklus haid : ..........................hari.
lama haid : ............................hari.
dismenorhe: .................................
HPHT
: .....................................
Tapsiran Persalinan : .........................

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN
PERSALINAN
No. Umur
Tgl.Persa Jenis Pe
Jenis
BB
keha
linan
Kel.
nolong
Persalin
milan
an

1.

PB

Ke
adaan bayi

Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga

: .

Riwayat penyakit menular

: .

Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi :
Lamanya :
Alasan dilepas :
Dukungan keluarga :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Kebiasaan hidup
Merokok : ..
Minuman keras :
2.
1.

Pola Aktivitas Sehari-hari

Pola nutrisi

1.1. Makan
a. Frekuensi

: .

b. Jenis : .
c. Porsi/Jumlah :
d. Keluhan

: .

e. Makanan yang dipantang :

Alasan .
f. Alergi terhadap makanan :
h. Suplemen yang dikonsumsi :
1.2. Minum
a. Jenis : ..
b. Jumlah
2.

:/hari

Pola Eliminasi

2.1. BAB
a. Frekuensi

b. Warna

c. Konsistensi

d. Bau

:.

2.2. BAK :
a. Frekuensi

: .

NIFAS
Penyu
lit

Per
Darah
an

Lak
tasi

b. Warna
c. Bau

: ..

3. Pola istirahat / tidur

a. Tidur siang

: ..

b. Tidur malam

: ..

c. Keluhan tidur

: ..

4. Personal Hygiene
a. Mandi

b. Ganti pembalut

: .

c. Jenis pakaian : .
d. Perawatan gigi : .
e. Perawatan payudara:.. ..
d. Vulva hygiene :
5. Pola aktivitas

6. Hubungan seksual post natal :

F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
a.

Keadaan Umum
i.

Kesadaran : Kompos mentis

:( )

Somnolent

:( )
Soporus

:( )

Komatus

Sopor komatus: ( )
:( )

2. Tanda-tanda Vital : Nadi : . x/menit

Suhu : .C

Tensi : ..mmhg
Respirasi : .x/menit

3. Kepala

Rambut :
Bersih ( )
Kotor ( )
Rontok ( )

Mata

Penglihatan : jelas ( )

Konjungtiva : Tidak anemis ( )

Sclera

Kelopak mata : oedema ( )

Reaksi pupil terhadap cahaya : Membesar ( )

: icterik ( )

Kabur ( ) visus /.
Anemis ( )

tidak icterik ( )
Tidak ( )
mengejil ( )

Gerakan bola mata : ..

Telinga :

Kebersihan : bersih ( )

Fungsi pendengaran :

kotor ( )

Hidung :

Kebersihan :

Fungsi penciuman :

Mulut :
Bibir : warna :
stomatitis :
Gusi : warna :
perdarahan :
pembengkakan :
Gigi : Jumlah : .. buah

Caries

: ada ( )

tidak ( )

Lubang

: ada ( )

tidak ( )

Ompong

: ada ( )

tidak ( )

Gigi palsu : ada ( ) tidak ( )

4. Leher :
Pembesaran :

Kel. tiroid : ada ( )

tidak ( )

Kel. getah bening : ada ( ) tidak ( )

5. Dada :

Pergerakan nafas

Bunyi nafas

Bunyi jantung

Irama jantung

Payudara : -. Bentuk : simetris ( )

tidak simetris ( )

-. Putting susu : menonjol ( ) tidak menonjol ( )

-. Kolestrum : ada ( )

tidak ada ( )

-. Benjolan : ada ( )
6. Perut :

Luka bekas operasi : ada ( )

Kontraksi/konsistensi : ada ( )tidak ( )

TFU : ..

Tanda-tanda infeksi : ..

Kandung kemih : .

Diastosis rectus abdominalis : ..

Bising usus :

tidak ( )

7. Ekstrimitas atas :

Bentuk : simetris ( )

asimetris ( )

Oedema : ada ( )

tidak ada ( )

Kuku jari : bersih ( )

kotor ( )

tidak ( )

8. Ekstrimitas bawah :

Bentuk : simetris ( )

asimetris ( )

Oedema : ada ( )

tidak ada ( )

Kuku jari : bersih ( )

kotor ( )

Varices : ada ( )

Reflek patella : positif ( )

tidak ( )
negative ( )

9. Pemeriksaan Genetalia

Vulva/vagina : oedema ya ( ) tidak ( )

Perineum : utuh ( ) luka ( )

Lochea

Warna :

Bau :

Banyaknya :

G. Data Psikologis

Status emosi : baik ( ) buruk ( )

Pola koping : baik () buruk ( )

Pola komunikasi : baik ( )

Konsep diri

Gambaran diri :

Peran diri :

Ideal diri :

Harga diri :

Identitas diri:

H. Data Sosial :
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
I. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah ....................................................................................
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan ..............................................................................
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan ...................................................................................
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan ......................................................................
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya .....................................................
J. Data Penunjang : (hasil laboratorium ).
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

K. Data Therapi :
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Analisa Data
No.

Data

Interpretasi data

Masalah

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1

..

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Intervensi

Rasional

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No.

Tanggal/Jam

Diag.Kep.

Tindakan keperawatan

Paraf

V CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam

Diag.Kep.

Catatan Perkembangan
S
O
A
P
I
E
R

Paraf