DR. Gebyar Tri B.

, SpA
Tujuan umum
Memberikan pengetahuan berdasarkan
kompetensi kepada mahasiswa
kedokteran , untuk mendorong
mahasiswa mempunyai pengetahuan,
kompetensi dan keterampilan yang
dibutuhkan untuk diagnosis dan
tatalaksana Demam dengue.
Mahasiswa kedokteran harus bisa
memahami pentingnya demam dengue
sebagai penyebab utama kesakitan dan
kematian di Indonesia
Mahasiswa kedokteran harus mampu
mengenali penyakit Demam dengue
Mahasiswa kedokteran harus mampu cara
menegakkan diagnosis Demam dengue
dan penatalaksanaannya.
Mahasiswa kedokteran harus mampu
menanggulangi penyebaran penyakit ini
Tujuan Pembelajaran
Menentukan definisi dan Memahami demam
dengue merupakan penyebab utama kesakitan
dan kematian di Indonesia

Melakukan anamnesis untuk mengidentifikasi
gejala DHF
Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengenali
tanda-tanda DHF

Menduga virus penyebab DHF
Menggunakan uji laboratorium yang tepat untuk
diagnosis DHF
Memutuskan perawatan spesifik yang sesuai dan
mendukung.
Epidemiologi
Wabah pertama thn 1635 di kep Karibia
Di Indonesia, pertama kali di Sby thn
1968
Daerah transmisi tinggi, lebih sering
menyerang anak
Penyakit ini sering tak terdiagnosis, jadi
sumber penularan di masyarakat
Faktor risiko: status imunologi, strain
virus, usia dan riwayat genetik

Etiologi
Virus dengue, genus Flavivirus, famili
Flaviviridae, ukuran 50 nm, single stranded RNA
Virion bentuk kubus terbungkus sampul
lipoprotein
Ada 4 serotipe : DEN1, DEN2, DEN3, DEN4
vektor nyamuk Aedes aegypti, dpt disebarkan A
albopictus
Serotipe virus menimbulkan kekebalan serotipe
sejenis
Infeksi salah satu serotipe tidak memberi
kekebalan thd serotipe lain (cross-imunity)

Nyamuk menggigit mangsa pada siang
hari (day bitting mosquito)
Nyamuk terinfeksi virus dari penderita
yang sedang dalam fase viremia
Masa inkubasi selama 10-12 hari di dalam
tubuh
Puncak kasus : musim hujan (Des
Mar)

Demam dengue dan DBD disebabkan virus sama,
patofisiologi berbeda, menyebabkan perbedaan
klinis
Peristiwa renjatan khas pada DBD karena
kebocoran plasma, pada DD tdk terjadi
Manifestasi klinis timbul akibat reaksi tubuh
terhadap masuknya virus, melalui mekanisme
pertahanan tubuh
Organ sasaran : hepar, nodus limfatikus, sumsum
tulang serta paru
Sel monosit dan makrofag befrperan besar pada
infeksi ini

Patofisiologi dan patogenesis
Sampai sekarang patogenesis DBD masih
belum jelas
Banyak teori: teori antigen-antibodi (virus
antibodi compleks), teori Imunopatologi,
teori infection Enhancing Antibody, teori
mediator, teori apoptosis

Patofisiologi
Hipoproteinemia
Hct
Anafilatoksin C3a, C5a
Permeabilitas vaskular
Infeksi virus Dengue
Kebocoran plasma
Efusi Pleura
Asites
DIC
Hipovolemia
Shock
Anoksia Asidosis
Perdarahan saluran
cerna
Trombositopenia
2
nd
heterologous dengue infection
Replikasi virus Anamnestic antibody response
Kompleks virus antibodi
Aktivasi komplemen
Anafilatoksin ( C3a, C5a )
Komplemen
Histamin dlm urin me
Permeabilitas kapiller meningkat
Perembesan plasma
Ht meningkat
Natrium menurun
Cairan dlm rongga serosa
> 30% pd
Kasus syok 48 72 jam
Hipovolemia
Syok
1. Anoksia 2. Asidosis
meninggal
2
nd
heterelogous dengue infection
Repilkasi virus Anamnestic antibody response
Kompleks virus antibody
Agregasi trombosit
Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen
Gangguan fungsi
trombosit
Penghancuran
trombosit oleh RES
Pengeluaran platelet
faktor III
Trombositopenia
Koagulapati
Penurunan faktor
pembekuan
Aktivasi faktor hageman
Sistem kinin
Kinin
anafilatoksin
Peningkatan
permeabilitas
kapiler
Perdarahan pasif Syok
FDP meningkat
Patofisiologi perdarahan
pada DBD
KOMPLEKS ANTIGEN ANTIBODI
XIIa
Trombosit
Pembekuan Fibrinolisis Kinin Komplemen
Agregasi TF3
RES
Fibrin
FDP
Trombositopenia
Plasmin
Permeabilitas pb darah
Anafilatoksin
PERDARAHAN
Volume plasma
Syok
Hipoksia asodosis
KID
Manifestasi infeksi
virus dengue
Infeksi virus dengue
Asimtomatik
simtomatik
Demam berdarah Demam dengue Demam tidak spesifik
Tanpa perdarahan Dengan perdarahan
DBD tanpa syok DBD dengan syok
Diagnosis
Kriteria WHO :
- Klinik
Demam 2-7 hr, terus menerus & mendadak
Manifestasi perdarahan (petekie, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis,
melena dll), tes tourniquet +
Hepatomegali
Shock/renjatan: nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menurun (< 20 mmHg) atau nadi tak teraba, kulit
dingin dan gelisah
- Laboratorium
Trombositopenia <100.000/mm
3
Hemokonsentrasi: Hct >20% dibandingkan fase
konvalesen

Diagnosis : 2/> tanda klinik + lab

Dalam pelaksanaan sehari diagnosis klinis ditegakkan
dengan : demam, manifestasi perdarahan,
trombositopenia, hemokonsentrasi atau tanda
kebocoran plasma lainnya seperti efusi,
hipoalbuminemia dan ascites


Klasifikasi DBD
Derajat I : Demam, tes tourniquet (+)
Derajat II : Derajat I + perdarahan spontan kulit/ditempat
lain
Derajat III : Kegagalan sirkulasi (nadi cepat &
lembut, tekanan nadi<20mmHg/
hipotensi, kulit dingin, lembab, px
gelisah)
Derajat IV : Shock berat (nadi tak teraba,
tekanan darah tak terukur,
kesadaran )
Diff Diagnosa
Malaria
Sepsis
Meningitis meningokok
ITP
Leukemia
ISK akut
Anemia aplastik
Demam chikunguya
Pemeriksaan penunjang
USG
Foto paru
Serologis: uji hambatan Hemaglutinasi, uji
Elisa Antidengue Ig M, tes dengue Blot
Isolasi virus
Penatalaksanaan
Prinsip :
Istirahat
Diet TKTP
Cukup cairan : minimal cairan pengganti yg
cukup utk mempertahankan sirkulasi secara
efektif selama periode kebocoran (24-48 jam)
melalui per oral / infus
Cairan rekomendasi WHO :
- Kristaloid : D5/RL, D5/RA, D5/Nacl 0,9%
- Koloid : Dextran 40, plasma
Koreksi Elektrolit dan kelainan
metabolit
Obat penenang: jarang digunakan
Oksigen
Transfusi darah
Diuresis
Antibiotika kalau ada komplikasi
sepsis

DBD derajat I atau II tanpa peningkatan Hct
Gejala klinis : Demam 2 7 Uji torniquet +
atau perdarahan spontan
Lab : Ht tidak meningkat
trombositopenia ringan
Penderita tidak dapat minum
terus menerus
Penderita dapat minum beri minum
Banyak 1-2 liter/hari atau sdm tiap 5 menit
Jenis dyamg dicium : air putih, the manis
Sirup, jusbuah, susu, oralit. Bila kejang beri
Obat antikonvulsi
Pasang infus NaCl 0,9%
Dektrosa 5 %
Tetesan tumah sesuai dg berat badan
Periksa Hb,Ht, trombosit siap 6-12
jam
Monitor gejala klinis & Lab
Perhatikan tanpa syok
Palpasi hati tiap hari ukur diuresis
Setiap hari awasi perdarahan
Periksa Hb,Ht trombosit tiap 6 -12
Perbaikan klinis dan Lab
PULANG
Ht naik dan atau trombosit
turun
Infus ganti ringer laktat
(tetesan disesuaikan )
DERAJAT TINGKAT I dan II
Dengan Peningkatan Ht > 20 %
Cairan awal
RL/NaCL 0,9% atau
RLD5 / NaCL 0,9 + D5,
7 Ml /kgBB
Monitor tanda vital / nilaiHt dan
Trombosit tiap 6 jam evaluasi 12-24 jam
perbaikan
Tidak ada perbaikan
Gelisah
Distress pernafasan
Frekuensi nadi naik
Ht tetap tinggi atau
Tek. Nadi < 20
diuresis
Tidak gelisah, nadi kuat , tekanan darah stabil
Diuresis cukup baik, ( 1 ml/kgBB )Ht turun
Kurang / tidak ada ( 2 kali pemeriksaan )
Tanda vital memburuk Ht
Meningkat
Tetesan dinaikkan 10-15ml/kg BB/jam
Tetesan dikurangi
Perbaikan Tetesan tetap dinaikkan
5 ml/kg BB/jam
Perbaikan sesuaikan dg tetesan
IVFD stop pd 24-48 jam
Bila tanda vital / Ht stabil
Evaluasi 12-24 jam
Tanda vital tdk stabil
Ht turun
Transfusi darah segar
10kg/BB perbaikan
Distres pernafasan
Ht naik
Koloid 20-30
Mm/kgBB
DEMAM BERDARAH
DERAJAT III & IV
DBD derajat III & IV
Oksigenasi ( berikan 0,2 4 l/mnt )
Pengganti plasma segera ( cairan kristaloid isotonis ) Ringer
Laktat / NaCl 0,9% 20 ml/kgBB secepatnya ( bolus dlm 30 mnt )
Syok teratasi
Evaluasi 30mnt, apakah syok tertasi ?
Syok tdk teratasi
Pantau tanda vital tiap 10 mnt. Catat
Keseimbangan cairan selama pemberian cairan i.v.
Kesadaran membaik, nadi terasa kuat
Tek. Nadi > 20 mmhg, tidak sesak nafas (stonis )
Ekstremitas eksternal, diuresia cukup 1ml/kg/jam
Kesadaran menurnn
Nadi lembut / tdk teraba
Distress pernafasan / stanosis
Kulit dingin dan lembab
Ekstremitas dingin
Periksa kadar gula darah
Cairan & tetesan disesuaikan
10 ml/kg/jam
Lanjutkan cairan 20 ml/kgBB/jam
Tambahkan : Koloid / plasma
Dekstan/FPP
10-20 (maks 30) ml/kg/BB/jam
Evaluasi ketat
Lanjutan gambar bag II
Tanda vital
Tanda perdarahan
Diuresis Hb, Ht, Trombosit
Stabil dalam 24 jam
Tetesan 5 ml/kg/jam
Tetesa 3 ml/kgBB/jam
Infus stop tidak
Melebihi 48 jam
Setelah syok teratasi
Koreksi asidosis
Evaluasi 1 jam
Syok teratasi
Syok belum teratasi
Ht tetap tinggi/naik Ht turun
Koloid 20 ml/kgBB
Transfusi darah segar
10 ml/kgBB dpt diulang
Sesuai dengan kebutuhan
Pemantauan :
T,N,RR,t, kesadaran tiap 15-30
Hct tiap 4-6jam
Trombosit tiap 6jam
Plasma protein utk pemberian plasma
Diuresis, bila <2cc/kgBB/jam furosemid
1mg/kgBB
Hepatomegali & nyeri epigastrium

Komplikasi
Shock
Efusi pleura
Asites
Ensefalopati dengue
Sepsis
Kriteria Pulang
Demam selama 24jam tanpa antipiretik
Nafsu makan baik
Keadaan umum baik
Hct stabil
3 hr stlh shock teratasi
Trombosit >50.000/mm
3
Distres napas
Pencegahan
Vaksin yang efektif belum tersedia
Pemberantasan sarang nyamuk:
pembersihan tempat penampungan air
bersih, penimbunan sampah, penutupan
tempat penampungan air dan
pembasmian jentik: abatisasi dan
penebaran ikan pemakan jentik