Zaprimljena pod brojem: Prijava zaprimljena u ______________________ dana __/__/_____ godine u __:__ sati Slubenik: ___________________________ Opinski sud u ______________________ 1. PODACI O SUBJEKTU UPISA optina (obavezan podatak) ulica i broj (obavezan podatak) mjesto (obavezan podatak) firma skraena oznaka firme Carinski broj Reg./MBS novi naziv fime (kod promjene naziva obavezan podatak) optina (obavezan podatak) mjesto (obavezan podatak) ulica i broj (kod promjene sjedista obavezan podatak) JIB PRAVNI OBLIK SUBJEKTA UPISA DOO DRUGO OD/DNO KD AD/DD 2. PRAVNI OSNOV UPISA (Naziv, broj i datum akta po osnovu kojeg se vri upis) 3. OSNIVA!I / !LANOVI SUBJEKTA UPISA Prezime i ime / firma Adresa / sjedite Broj l.k. / Paso / Reg.br. 4. JMB OSNOVNI KAPITAL SUBJEKTA UPISA U novcu U stvarima U pravima Ukupno kapital 5. Ukupno Osniva" Ugovoreni Uplaeni Osniva" U novcu U stvarima U pravima Ukupno Ukupno kapital 5.1 5.2 Kapital % Kapital % 100 100 Klasa, broj i nominalna vrijednost dionica Klasa, broj i nominalna vrijednost dionica Strana 1 / 3 VANJSKOTRGOVINSKI/SPOLJNOTRGOVINSKI PROMET DA NE 6. DJELATNOST SUBJEKTA UPISA ifra Naziv 7. U VANJSKOTRGOVINSKOM/SPOLJNOTRGOVINSKOM PROMETU 7.2 7.1 U UNUTRANJEM PROMETU LICA OVLATENA ZA ZASTUPANJE SUBJEKTA UPISA 8. prezime i ime adresa poloaj broj l. karte/broj putne isprave, datum i mjesto izd. JMB Napomena: u polje promet upisati: 1 u unutranjem prometu, 2 u vanjskotrgovinskom/spoljnotrgovinskom prometu, 3 u unutranjem i vanjskotrgovinskom (spoljnotrgovinskom) prometu obim ovlatenja promet prezime i ime poloaj (obim ovlatenja) (prezime i ime) poloaj obim ovlatenja (prezime i ime) poloaj obim ovlatenja prezime i ime poloaj obim ovlatenja adresa JMB broj l. karte/broj putne isprave, datum i mjesto izd. broj l. karte/broj putne isprave, datum i mjesto izd. broj l. karte/broj putne isprave, datum i mjesto izd. broj l. karte/broj putne isprave, datum i mjesto izd. adresa adresa adresa JMB JMB JMB promet promet (promet) (promet) Strana 2 / 3 PODRUNICA / POSLOVNA JEDINICA 9. Lice ovlateno za zastupanje Djelatnost podrunice/poslovne jedinice: prezime i ime adresa JMB poloaj broj l. karte/broj putne isprave, datum i mjesto izd. prezime i ime poloaj JMB adresa broj l. karte/broj putne isprave, datum i mjesto izd. naziv Ulica i broj (obavezan podatak) mjesto (obavezan podatak) optina (obavezan podatak) (obim ovlatenja) obim ovlatenja Poreski podbroj SUPSIDIJARNO DRUTVO / DRUTVA Firma veinskog drutva MBS 10. PRILOG 11. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 12. NAPOMENA ZA GLAVNU KNJIGU PODNOSILAC PRIJAVE Prezime i ime JMB Broj l.k. / Paso Svojstvo Potpis i pe"at Adresa za prijem pismena Izjava: Potpisom na ovoj prijavi garantujem za ta"nost unesenih podataka Za unos dodatnih podataka koristiti pomoni list Strana 3 / 3