Manual Asist. Ventilatoria

Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group
Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria

Lic. Verardi Dr. Villarejo 1

MANUAL DE VENTILACION
MECANICA INVASIVA
(AVM)

PARA ENFERMERI A

Lic. Verardi
J uan Carlos
Instructor ECC (SATI)
Subjefe Enfermera
Coordinador Enfermera UTIa
Coordinador Docente Curso
Capacitacin Anual Enfermera
Clnica Olivos - Vicente Lpez Bs.
As. - Argentina

Dr. Fernando
Villarej o
Instructor FCCS (SATI)
Jefe Mdico de UTI
Clnica Olivos Vicente Lpez Bs.
As. Argentina
Mdico Staff UTI Hospital Posadas




ndice

- Anatomofiasiologa
respiratoria.Pag. 3
- Insuficiencia Respiratoria. Causas Pag. 10
- Ventiladores: Conceptos generalesPag. 12
- Casos clnicosPag. 17
- Modos ventilatorios Pag. 19
- Parmetros ventilatorios iniciales......Pag. 24
- Sistemas de alarmas. Programacin. .Pag. 29
- Casos clnicos Pag. 32
- Sedacin en cuidados intensivos. Rol del Enfermero Pag. 33
- Casos clnicos.........................................................Pag. 37
- Situaciones especiales en el paciente ventilado. Pag. 38
- Ventilacin en el SDRA Pag. 41
- Ventilacin en el EPOC. Pag. 43
- Casos clnicos Pag. 46
- Separacin del paciente del respirador. Prueba PRE Pag. 48
- Cuidados de Enfermera en pacientes ventilados.. Pag. 53
- Neumona asociada a ventilacin (NAV). Pag. 56
- Monitoro del paciente ventilado. Pag. 58
- Bibliografa. Lecturas recomendadas... Pag. 64




ANATOMOFI SI OLOGI A
RESPI RATORI A

La funcin del SR (sistema respiratorio) consiste en suministrar O2 a la
sangre arterial y eliminar CO2 (anhdrido carbnico) de la sangre venosa.
Para esto, el SR usa una bomba mecnica para mover al aire: la caja
torcica y los msculos respiratorios (estos se encuentran bajo el control del
SN (sistema nervioso), a su vez el aire se mueve a travs de un sistema
de tubos (bronquios) hasta llegar a los alvolos.

En el hombre el proceso respiratorio tiene como rgano central a los
pulmones. Para llegar a los mismos, la sangre venosa y el aire atmosfrico
siguen caminos distintos: aquella accede a travs de las arterias pulmonares
y ste por un largo conducto que comprende las fosas nasales, la faringe, la
laringe, la trquea y los bronquios.

Faringe: Un segmento comn al sistema respiratorio y al sistema
digestivo, se divide en tres partes: porcin nasal o rinofaringe; porcin bucal
u orofaringe; y porcin larngea o laringofaringe
Laringe: Es una estructura Msculo cartilaginosa. Est en comunicacin
con la faringe y con la trquea. Es el rgano de la fonacin.
Est formada por tres cartlagos: cricoides, tiroides y epigltico.
Trquea: Se denomina trquea (del griego trakhys, "spero, rugoso") a la
parte de las vas respiratorias que va desde la laringe a los bronquios.
Esta formada por cartlagos en forma de herradura, con la parte anterior por
cartlago duro, y en la parte posterior por msculo liso, ya que la va
digestiva esofgica pasa por detrs de la traquea.



Bronquios: En el pulmn derecho hay tres bronquios: superior, medio y
otro inferior, y en el pulmn izquierdo nicamente encontramos dos:
superior e inferior. Estos, a su vez, dan lugar a los bronquios segmentarios,
quienes se van dividiendo hasta alcanzar tamaos diminutos, terminando
cada uno de ellos en un alvolo pulmonar.
Pulmones: Son rganos blandos, esponjosos y dilatables, con una
capacidad de unos 1.600 cm3, siendo el derecho mayor que el izquierdo.
La funcin esencial del pulmn: la hematosis u oxigenacin de la sangre
venosa.

Pleuras: Son dos hojas serosas que recubren a los pulmones. Hay una
pleura visceral que recubre la superficie pulmonar y una pleura parietal que
corresponde a las paredes de la caja torcica. Ambas hojas estn en ntimo
contacto, pero existe un espacio entre ellas, el espacio pleural. Facilitan el
deslizamiento de los pulmones sobre las paredes de la caja torcica.
Alveolo: Un alvolo es, en general, una zona ahuecada, en los que tiene
lugar el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre. Entre los dos
pulmones suman unos 750.000.000 de alvolos. Si los estirsemos
ocuparan alrededor de 70 metros cuadrados.



Entre los alvolos existe un tejido conjuntivo: intersticio alveolar en el que
se encuentran los capilares formando un entramado que envuelve a los
alvolos.
En la pared alveolar existen los neumocitos que producen surfactante
(agente tensioactivo) que disminuyen la tensin de la superficie alveolar a
medida que el volumen alveolar disminuye, evitando su colapso.

Fisiologa Respiratoria

El Aparato Respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el
oxgeno procedente de la atmsfera, y es el Aparato Circulatorio el que se
encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una
pequea parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede,
recogiendo el dixido de carbono para transportarlo a los pulmones donde
stos se encargarn de su expulsin al exterior.

Para que se pueda llevar a cabo esta misin, deben estar regulados entre s
un grupo de procesos:

a) la mecnica pulmonar
b) el intercambio gaseoso en pulmones y tejidos.
c) el transporte de los gases en la sangre
d) y la regulacin de la respiracin en su totalidad.
a) Mecnica Pulmonar (Inspiracin y Espiracin)







b) I ntercambio gaseoso en pulmones y tej idos

Tiene lugar entre el aire alveolar y el flujo sanguneo a travs de los
capilares pulmonares.
La cantidad de O2 que difunde a la sangre depende de:
El gradiente de presin de O2 entre el aire alveolar y la sangre.
La superficie total funcionante de la membrana respiratoria.
La ventilacin alveolar.
El volumen minuto cardaco (VMc).
( Facilitan la difusin: la delgada barrera alveolo- capilar, la gran superficie
alveolo- capilar y que la sangre circule por capilares tan finos que los
hemates pasan muy cerca del aire alveolar.)



El intercambio de gases en los tejidos tiene lugar entre la sangre
arterial que circula los capilares y la clula.

Para que el O2 llegue en cantidad suficiente a los tejidos, se tienen que dar
tres condiciones:
a) normal funcionamiento pulmonar.
b) cantidad normal de hemoglobina en sangre.
c) normal funcionamiento del corazn y circulacin vascular.

c) Transporte de los gases en sangre:
Cuando el aire llega a los alvolos pulmonares, el oxgeno atraviesa sus
delgadas paredes y pasa a los capilares sanguneos y viaja en la
hemoglobina en un 95% y un 5% viaja disuelto en el plasma, y es
transportado al corazn desde donde se distribuye, a travs de las arterias, a
todas las clulas del organismo. Los glbulos rojos recogen el dixido de
carbono de las clulas y lo transportan por las venas hasta el corazn, que lo
impulsa hacia los capilares sanguneos pulmonares para su expulsin a
travs de los alvolos.

d) Regulacin de la respiracin
Los principales centros se localizan en el tronco del encfalo, entre ellos:
- el rea de ritmicidad bulbar (ARB): genera el ritmo bsico del
ciclo respiratorio. (centro inspiratorio y espiratorio)



- a su vez el ritmo respiratorio bsico se puede alterar por
diferentes impulsos al ARB:
o centro apnustico estimula la inspiracin en amplitud y
profundidad.
o El centro neumotxico inhibe al apnustico, evitando la
hiperinsuflacin pulmonar.

- Quimiorreceptores articos y carotdeos: sensores del sistema
respiratorio que proporcionan informacin al ARB. Cambios en la
pO2, pCO2 y pH arterial influyen sobre los quimiorreceptores.
Si aumenta la pCO2 produce una respiracin ms rpida y viceversa.
Un descenso del pH produce un aumento de la frecuencia respiratoria.
- Otros receptores:
-
- la presin arterial a travs de barorreceptores.
- los reflej os de Hering- Breuer regulan la profundidad y el
volumen corriente. Son receptores al estiramiento de la pared
bronquial. A medida que se insufla el pulmn la descarga de
receptores aumenta. Contribuyen al inicio de la espiracin.
- La corteza cerebral influye aumentando o disminuyendo la
frecuencia y la profundidad de las respiraciones.

Lic. Verardi J uan Carlos




INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
CAUSAS

La funcin principal del aparato respiratorio, a partir de su unidad funcional
principal, el alvolo, es lograr un adecuado intercambio gaseoso, de acuerdo
a las necesidades del organismo segn sean las diversas circunstancias de
reposo o ejercicio, de salud o enfermedad. Si ello no se logra el paciente
tendr algn grado de insuficiencia respiratoria (IR). La gravedad de la
misma depender de la evaluacin clnica y de la alteracin de los gases
arteriales.
El intercambio gaseoso normal que se realiza en los pulmones, supone la
incorporacin del oxgeno procedente del aire ambiente a los capilares
pulmonares y la eliminacin por los gases espirados del anhdrido carbnico,
producto final del metabolismo celular. Este mecanismo, en algn punto de
su compleja estructura, estar alterado en caso de IR.
La IR es causa de ingreso frecuente en una UCI. Si bien la definicin de la
misma posee un componente gasomtrico evaluado a travs de la
interpretacin de gases en sangre arteriales, en general la gravedad y la
toma de decisiones se basa en hallazgos clnicos que acompaan a la IR.
Toda vez que un paciente respirando aire ambiente a nivel del mar, posea
una PaO
2
menor de 60 mmHg ser portador de IR y en tal caso se trata de


IR de tipo I o hipoxmica. Si adems de hipoxemia presenta PaCO
2
mayor de
50 mmHg, se trata de IR de tipo II o hipercpnica.

La IR adems puede ser de tipo aguda o crnica dependiente de la causa que
la genere y su tiempo de evolucin.
Si nos situamos en en el alvolo o unidad funcional bsica del pulmn,
observaremos que la IR de tipo I afecta su funcin desde el punto de vista
estructural, ya sea ocupando espacio dentro del alvolo con lquido que
puede ser inflamatorio, edema o sangre, lo cual impedir el correcto
intercambio gaseoso. O bien puede afectar la estructura misma del alvolo y
sus alrededores (fibrosis por ejemplo) lo cual tambin genera trastornos del
intercambio gaseoso. O puede afectar las vas de conduccin encargadas de
transportar el aire desde y hacia el alvolo afectando la funcin ventilatoria
de este ltimo o sea la capacidad del mismo de cambiar el contenido gaseoso
en cada respiracin (asma por ej.).
Las IR de tipo I se dividen a su vez en enfermedades restrictivas y
obstructivas, para diferenciar aquellas que afectan la estructura alveolar en
s misma y su espacio circundante de las que afectan las vas de conduccin.
Por sus caractersticas funcionales las primeras se denominan restrictivas
porque se restringe el volumen de aire que ingresa en el alvolo sin que
exista trastorno en las vas de conduccin del aire y las segundas
obstructivas porque el trastorno est en las vas de conduccin existiendo
incapacidad funcional de incorporar aire en inspiracin y de exhalar el aire en
espiracin.
Las IR de tipo I afectan al pulmn desde el punto de vista antomo-
patolgico y por lo tanto poseen traduccin radiogrfica y/o tomogrfica
(lesiones visibles en Rx TAC).
Las causas de la IR de tipo II se denominan extra-pulmonares porque son
enfermedades que si bien afectan la funcin respiratoria, no comprometen al
pulmn en s mismo y alteran la generacin de fuerza de la bomba
respiratoria. Cursan con radiografa y tomografa de trax normales.
La IR de tipo II, afecta predominantemente la funcin ventilatoria del
alvolo, pero no desde el punto de vista estructural de las vas respiratorias
como en el ejemplo del asma, sino desde la funcin neuromuscular. Se halla
afectada aqu la capacidad de los msculos respiratorios para generar fuerza.
La fuerza necesaria para respirar.
Desde el punto de vista clnico la IR puede cursar con taquipnea, disnea,
taquicardia, hipotensin o hipertensin, cianosis, arritmias, alteracin del
estado de conciencia y utilizacin de msculos accesorios de la respiracin.
La presencia o no de estos signos y sntomas clnicos y la magnitud de los
mismos determinarn la gravedad de la IR.
La hipoxemia es la consecuencia final de todos los trastornos que determinan
IR y ante ella debemos actuar teraputicamente revirtindola.


La primer lnea teraputica suele ser la oxigenoterapia con cnula o mscara,
evaluando la tolerancia del paciente y su respuesta al tratamiento. Adems
el enfermo ser tratado con las teraputicas especficas de las enfermedades
que comprometen la funcin respiratoria (diurticos, broncodilatadores,
antibiticos, etc).
Si con estas instancias teraputicas el paciente no mejora su cuadro clnico,
se deber pensar en alternativas superiores de tratamiento como lo son las
tcnicas de ventilacin mecnica, tanto invasiva como no invasiva.

Dr. Fernando Villarej o

VENTI LADORES
Conceptos generales
Definicin:
Mquina diseada para administrar una energa capaz de reemplazar o
mejorar la funcin natural de Ventilar: la movilizacin de gas dentro y fuera
de los pulmones a cargo de los msculos respiratorios del paciente.

El pionero fue Vesalius (hace 400 aos).
Pero el gran surgimiento de la Ventilacin Mecnica ocurri tras la epidemia
de Polio de 1950, y hasta 1960 que comienzan a aparecer equipos sencillos
ciclados por presin, llamados IPPV (ingles: ventilacin presin positiva
intermitente), por Ej.: el Bird mark 7, el Puritan Bennett 2.
Entre 1960-1980 comienzan a agregrsele la electrnica, aparecen los
ciclados por volumen, con ms modos ventilatorios, alarmas nuevas, por Ej.:
MA-1, servo 900C.


A partir de 1980 los microprocesados, aportndoles variedad de funciones,
modos, pantallas, sistemas de alarmas nuevos, mayor seguridad, por Ej.:
Bird 100, PB 7200, etc.

Partes de un Ventilador.
Sistema electrnico: plaquetas, circuitos electrnicos, plaquetas,
integrados.
Sistema neumtico: elementos que controlan el flujo de los gases, lo
administran, lo mezclan.
Sistema elctrico: fuente de alimentacin: 220 o batera.
Sistema de suministro de gases: aire y/o O2.
Sistema o circuito paciente: lo que conecta al paciente con el respirador:
corrugados.

Panel de Controles:
Modos operativos (Asistido-controlado x presin o por volumen, presin de soporte,
SIMV, CPAP, combinadas, etc.)
Parmetros ventilatorios (FR, V corriente, PEEP, Sensibilidad, Fio2, Flujo, I:E, presin
de soporte,
Alarmas
Men (seteos, pruebas)

Panel de control del monitor (seleccin curvas, grficos, escalas)

Accesorios normales
Circuito para adultos ( 22 mm) con atrapadores de agua.
Soporte articulado para el circuito del paciente.
Mangueras de presin para aire y oxgeno.
Pulmn de prueba, nebulizadores.
Cable de alimentacin elctrica.
Pedestal rodante.
Manual de instrucciones para el usuario.

AIR
O2
C
P
V
G
H
S
CI
CE
G=Fuentedegas; CI =circuito inspiratorio;
S=separador; CE=circuito espiratorio;
H=humidificador; P=manmetro depresin;

C=sistema decontrol


Funciones de un Ventilador
1) proveer un volumen de gas al paciente con un determinado flujo,
presin y tiempo.
2) Generar mezcla de gases apropiados (aire-O2).
3) Monitorizar al paciente y la mecnica respiratoria.
4) Avisar al operador sobre condiciones diferentes a las esperadas.
5) Acondicionar el gas (filtrar, humedad, temperatura).
6) Facilitar al personal funciones adicionales.

Mando de encendido: la mayora de los ventiladores lo tienen en la
parte de posterior, de fcil acceso pero con alguna dificultad para evitar la
desconexin involuntaria. Tambin se encuentran conectores para acoplar
monitores, impresoras, analizadores de CO2, etc.
Humidificacin del aire inspirado
Normalmente el aire que respiramos se humidifica en las vas respiratorias
altas y trquea, alcanzando las condiciones idneas 5 cm. ms all de la
Carina (lmite de saturacin isotrmica), donde tambin es calentado por
conveccin.
Durante la ventilacin mecnica el aire debe estar totalmente preparado
antes de ingresar en la va area del paciente. Este se realiza por
humidificadores calentadores activos (fisher-parker) o pasivos (narices).
Hay situaciones clnicas en las que se contraindican el uso de la nariz
artificial:
1. Cantidad abundante de secreciones que ocluyen el dispositivo.
2. Volmenes corrientes pequeos (menos de 150 mL), pues el espacio
muerto del dispositivo (10 a 90 mL) puede producir retencin de CO
2
.
3. Volmenes corrientes grandes (1000 mL) que exceden la capacidad de
humidificacin del dispositivo.
4. Baja frecuencia de SIMV, ya que hay un trabajo agregado con la
respiracin espontnea a travs del dispositivo.
5. Hipotermia (menor de 32 C).
6. Durante la administracin aerosolizada de frmacos (segn donde se
ubique).



Circulacin de gases

El sistema neumtico de un respirador consta de tres partes:
- la fuente de gas (aire-O2)
- un sistema de mezcla
- y un mecanismo de control de flujo.

De la fuente se toman los gases y se mezclan en el sistema de mezcla, la
cual se produce de acuerdo al valor de Fio2 seteado, y esta mezcla pasa a un
mecanismo que permite administrarlo en forma de flujo.
Ese flujo de gases viaja por la rama inspiratoria hasta el paciente (vlvula
unidireccional), y se abre una vlvula espiratoria de manera que el paciente
se libere del aire de sus pulmones.
Estos gases pasan por filtros y por sensores de flujo que registran la
cantidad exhalada.

Espacio Muerto
Es la porcin de cada volumen corriente que no toma parte del intercambio
gaseoso.
Existen dos formas diferentes de definir el espacio muerto-- anatmico y
fisiolgico.
El espacio muerto anatmico es el volumen total de las vas areas de
conduccin desde la nariz o boca hasta el nivel de los bronquiolos terminales,
y es de 150 ml promedio en los humanos (cerca de un 30% del volumen
corriente).
El espacio muerto fisiolgico incluye al espacio muerto anatmico, adems
de aquellos factores que por diferentes factores estn bien ventilados pero
mal perfundidos y por lo tanto son menos eficientes en el intercambio de
gases con la sangre.
Se puede usar la Ecuacin de Bohr para calcular el espacio muerto
fisiolgico.



Donde VD es el espacio muerto, VT el volumen corriente o tidal, Pa
CO2
la
presin parcial arterial de CO
2
, y PE
CO2
la presin parcial de CO
2
espirado.

Algunos conceptos:

Gradiente de presin: diferencia de presin entre dos puntos:
Entre el ventilador y la va area del paciente (alvolo).


Resistencia: lo que se opone: Depende del Radio y la Longitud
del circuito que debe recorrer el gas. (arbol bronquial, tubo
endotraqueal).


CASOS CLNICOS

CASO 1

Paciente de 47 aos con antecedentes de mistenia gravis de 10 aos
de evolucin, medicada con piridostigmina 60 mg cada 6 horas. Estaba
estable hasta diez das antes de su ingreso en que comenz con
trastornos de la deglucin, que no mejoraron con incremento de la
dosis de la droga. 48 horas antes de su ingreso:



Fiebre, expectoracin purulenta, escalofros. Ingresa a guardia,
taquipneica (35 RPM), taquicrdica, sudorosa, lcida y con cianosis
generalizada.

Rx: infiltrado reticuloacinar basal derecho.

Gases en sangre: (FIO2 21 %) pH: 7,20; PaO2 : 45 mm Hg; PaCO2:
45 mm Hg; bic: 13 mEq/L; SaO2: 75 %

CASO 2

Paciente de 75 aos, postoperatorio mediato de prostatectoma por Ca
de prstata, que en forma brusca 48 horas despus de la ciruga
presenta dolor tipo puntada de costado en trax derecho, disnea
severa e intenso desasociego.

Evaluacin clnica:

FR: 30 PM; FC: 130 por minuto. TA: 80/60. Sudoroso. Se observan
yugulares ingurgitadas. Acrocianosis. Lcido. Refiere sensacin de
falta de aire

Rx: normal

Gases (FiO2: 28 %): pH: 7,40, PaO2: 100, PaCO2: 22, Bic: 13, SaO2:
100 %

CASO 3

Paciente de 20 aos, con antecedentes de asma, ingresa politrauma
severo que posee severa contusin pulmonar bilateral, neumotrax
derecho, TEC severo con prdida de conciencia con scalp en cuero
cabelludo con intenso sangrado. Actualmente obnubilado, no responde
a rdenes , hipotenso (80/40), respiracin superficial y rpida.
Abdomen distendido. Sibilancias generalizadas. Se procede a
intubacin en servicio de Emergencia, abombamiento de hemitrax
derecho no se ausculta entrada de aire, percusin timpnica.

Hematocrito: 20 %.

Gases (apoyo con resucitador FIO2 medida 0,80): pH: 7, 45; PaCO2:
30; PaO2: 70, bic: 20. SaO2: 94 %



Rx : infiltrados pulmonares bilaterales, neumotrax derecho, sin
desplazamiento de mediastino.

MODOS VENTILATORIOS
Existen diversas estrategias ventilatorias o modos para cumplir con los
objetivos bsicos de la ventilacin mecnica (VM). Los objetivos a cumplir
son:


Proveer un suministro adecuado de oxgeno a los tejidos. Recordar
que el oxgeno arterial (PaO2) es slo una parte (importante, pero
no la nica) de los determinantes de la llegada de oxgeno a los
tejidos
Asegurar una adecuada ventilacin minuto alveolar (en ntima
relacin con el pH)
Disminuir el trabajo respiratorio
Aumentar la comodidad del paciente durante la respiracin
Evitar las complicaciones relacionadas con el mtodo
Intentar la separacin del paciente del respirador en cuanto estn
dadas las condiciones necesarias para hacerlo.
Estas modalidades cumplen con algunas caractersticas que las definen y las
diferencian entre s y dependen de las condiciones de referencia que usa el
respirador para cumplir con su funcin. As en forma general diremos que los
respiradores o se comportan como controladores de volumen o como
controladores de presin. Para lograr expandir el trax y los pulmones se
basan en la programacin de un determinado volumen o en la programacin
de determinada presin.
Para que no exista confusin con la terminologa diremos en forma general
que los controladores de volumen o respiradores volumtricos permiten
programar el volumen y en general tambin, (dependiendo de los distintos
modelos y marcas comerciales) el flujo. No ser posible, en este modo, el
control de la presin, que variar con los parmetros programados por el
operador y con la resistencia ofrecida por el sistema respiratorio. Cuando se
use este modo se deber programar cuidadosamente la alarma de mxima
presin de la va area para evitar lesionar al pulmn si se produjeran altas
presiones en la va area.
Los controladores de presin permiten programar una presin determinada
en el sistema que se ejercer por un tiempo tambin programado por el
operador. El flujo y el volumen sern variables no programadas y por lo
tanto dependientes de las que s se programen y de la resistencia del
aparato respiratorio. De ello se desprende que al programar esta modalidad
es necesario que se determine una alarma de volumen que d al operador la
seguridad de reconocer cundo el volumen corriente ha descendido
peligrosamente.

El mismo respirador puede alternadamente con slo seleccionar una funcin
del panel de programacin ser controlador de volumen o de presin segn
deseo del operador.
Para entenderlo mejor diremos que los respiradores se manejan en general
con referencia a cuatro variables fsicas bsicas:


a) El volumen
b) La presin
c) El tiempo
d) El flujo (que no es ms que la relacin integrada del
volumen y el tiempo).
Los respiradores en general controlan algunas de estas variables y no
controlan algunas otras, de manera que cada modalidad se caracterizar y
definir por las variables que controla. As en los controladores de volumen
el operador programar el volumen de aire que entregar al paciente y el
flujo (la velocidad con que lo entregar), pero no programar (y por lo tanto
deber monitorear) el tiempo de duracin de la inspiracin (que depender
del volumen y del flujo programados). A su vez, en los controladores de
presin, se programa la presin mxima a la que llegar el respirador y el
tiempo en que esa presin se desarrollar, pero no as el flujo ni el volumen
(que se monitorearn para evitar complicaciones).
Adems de esas variables, todos los respiradores y modalidades permiten la
programacin de :
Frecuencia respiratoria
Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2)
Sensibilidad
PEEP (presin positiva a fin de espiracin).
La cantidad de veces por minuto en que se produce la entrega de gas al
aparato respiratorio determina la frecuencia respiratoria. Cuanto ms veces
por minuto se produzca la entrega gaseosa, mayor ser el volumen minuto
respiratorio (volumen corriente x frecuencia). El volumen minuto respiratorio
es el determinante de la PaCO2, que a su vez tiene relacin directa con el
pH. (objetivo mantener una CO2 que segure un pH > de 7,25)
La FiO2 se programa inicialmente elevada (FIO2 1) y luego se reduce de
acuerdo a las necesidades del paciente (objetivo: SpO2 entre 92 y 94%)
El concepto de sensibilidad tiene que ver con el concepto de gatillado o
disparo. El respirador se halla preparado para detectar cuando el enfermo
inicia un esfuerzo inspiratorio a travs de la sensibilidad que se programe. La
sensibilidad es el selector que le permite al operador programar si el
paciente necesitar ms o menos esfuerzo para iniciar la fase inspiratoria.
Esta relacin entre el paciente y el respirador que se programa a travs del
selector de sensibilidad se denomina gatillado o disparo. En general para que
el paciente no haga esfuerzos intiles se prefiere programar sensibilidad
elevada, para que el paciente haga el menor esfuerzo posible cada vez que
quiera que el respirador responda con aire. Se deber tener en cuenta que
este selector programado de manera muy sensible, puede tener el riesgo de


generar autodisparo (disparos repetidos del respirador, sin esfuerzo
evidente del paciente), con el consiguiente riesgo de barotrauma o severo
descenso de la PaCO2
Se denomina PEEP a la presin positiva de fin de espiracin. Como se ha
dicho la ventilacin mecnica genera presin positiva (por encima de la
presin atmosfrica) durante la inspiracin y luego en el momento de la
espiracin la presin se iguala a la atmosfrica, hasta que sobreviene la
prxima inspiracin. Cuando el operador decide que esta presin espiratoria
sea mayor que la atmosfrica (que no alcance el cero), se dice que coloca
PEEP, que sirve para impedir que los alvolos colapsen durante la fase
espiratoria.
Si el paciente respira tantas veces como el operador ha programado la
frecuencia respiratoria y ninguna ms, se habla de modo controlado. Si el
paciente posee frecuencia respiratoria superior a la que el operador
program, significa que el respirador est detectando a travs de la
programacin de la sensibilidad los esfuerzos respiratorios del paciente y
asiste cada uno de tales esfuerzos, con un determinado volumen (segn el
respirador se comporte como controlador de presin o de volumen) y en este
caso la frecuencia respiratoria la elige el paciente y el modo se denomina
asistido-controlado. Si el paciente por alguna circunstancia dejara de
respirar, el respirador continuar ofreciendo la frecuencia respiratoria que el
operador program (vuelve a ser controlado).
Las variables que utilizan los diferentes respiradores para detectar el
esfuerzo del paciente son la presin y el flujo. El tiempo es la variable de
gatillado para el modo controlado.
Los modos ventilatorios a grandes rasgos se pueden dividir en:
a) Modos espontneos
b) Modos mandatorios
c) SIMV
Los modos espontneos son aquellos en los que el paciente genera su propia
frecuencia respiratoria y el respirador otorga algunas variables especficas
que apoyan esos movimientos respiratorios. Los modos espontneos son:
- CPAP (presin positiva continua en la va area). El operador
programa slo PEEP
- PS (presin de soporte). El operador programa una determinada
presin de apoyo de la inspiracin y puede o no programar PEEP.

En definitiva, en los modos espontneos, el paciente realiza la mayora del
trabajo y el respirador slo ayuda otorgando alguna variable de apoyo. Si
durante la programacin de un modo espontneo, el paciente dejara de


respirar por alguna causa, la mayor parte de los respiradores poseen lo que
se denomina respiracin de respaldo, que el operador programa antes de
colocar al paciente en modo espontneo y da la seguridad de que si el
paciente deja de respirar el respirador responder con un modo de respaldo
que evita la apnea y eventualmente la muerte.
Los modos mandatorios son aquellos en los que el operador programa o
manda determinados parmetros que se establecen tal cual se han
programado por el operador en cada ciclo inspiratorio (volumen o presin,
segn sea).
Los modos mandatorios son:
Controlado. La frecuencia respiratoria es programada por el
operador
Asistido controlado. Si bien la frecuencia respiratoria es
programada por el operador, el paciente puede incrementarla con
sus esfuerzos inspiratorios (ver para ms detalles el concepto de
sensibilidad, explicado antes)
Pero sea uno u otro, cada ciclo se otorgar desde el respirador con el mismo
volumen y flujo, en caso que el respirador se programe como controlador de
volumen y la misma presin y tiempo inspiratorios, en caso que el respirador
se est usando como controlador de presin.
En los modos mandatorios, ser necesario monitorear la frecuencia
respiratoria que el paciente presenta, dado que con estos modos, se puede
producir incremento peligroso del volumen minuto respiratorio, porque el
volumen corriente que el paciente recibe, segn el modo programado, ser
relativamente fijo y entonces a mayor frecuencia respiratoria mayor ser el
volumen minuto respiratorio, con el consiguiente impacto sobre la PaCO2 (y
por lo tanto sobre el pH). En caso que el volumen minuto respiratorio sea
persistentemente elevado con esos modos, se evaluar la posibilidad de
pasar al paciente a un modo espontneo o proceder a la sedacin.
El modo SIMV es una mezcla entre los modos mandatorios y espontneos.
Se programa una frecuencia mnima mandatoria (por presin o por volumen)
y el resto del tiempo el paciente respira espontneamente, con o sin presin
de soporte y con o sin PEEP.
Como se ve, en cada modo se pueden combinar las variables, segn las
necesidades del paciente y la experiencia del operador, intentando siempre
cumplir con los objetivos de la ventilacin mecnica, descriptos antes.
Todos los modos ventilatorios pueden generar complicaciones, que ser
necesario diagnosticar o evitar . Entre las ms frecuentes:

Deterioro hemodinmico


Barotrauma
Injuria pulmonar asociada a la ventilacin mecnica
Con el conocimiento de los modos y de su uso adecuado, se puede reducir el
nmero de estas complicaciones.
NOTA: Se recomienda para lograr un mejor entendimiento de este complejo
tema, constatar acompaar la lectura de este captulo con la observacin de
grficos y figuras de los distintos modos, que se entregarn con las clases
del tema.




PARAMETROS
VENTILATORIOS INICIALES
Recomendaciones para iniciar la ventilacin mecnica

Modo Ventilatorio

Elegir la modalidad ventilatoria con la que se est ms familiarizado, la
recomendada es Asistida Controlada x Volumen, excepto que la situacin
del paciente requiera especficamente otro modo. Ante la duda acudir a un
experto.

Fraccin inspirada de O2 ( Fio2)

Es la proporcin en que se encuentra el O2 que suministramos dentro del
volumen inspiratorio.
La Fio2 inicialmente debe ser de 1 (100% - en un paciente recientemente
ventilado), para que mximas cantidades de O2 estn disponibles mientras
se ajusta la ventilacin adecuada y se va estabilizando el paciente, luego
disminuir por debajo de 0,6 ya que concentraciones altas de O2 por perodos
prolongados desplaza progresivamente al Nitrgeno; y al difundir el O2 a
travs de la membrana alvolo capilar, el alvolo se colapsa lo que se
denomina: Atelectasia por reabsorcin. Si bien no se ha establecido con
precisin cual es el umbral de toxicidad conviene disminuir la Fio2 a < 0,5
(50%) dentro de las primeras 24 hs o tan pronto como sea posible.
No obstante la Hipoxemia es considerada ms peligrosa que niveles altos de
Fio2.
El objetivo es mantener una saturacin de O2 entre 92-94%. En el caso del
Sndrome Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) grave se puede aceptar una
Spo2 >=88% para minimizar las complicaciones de la ventilacin mecnica.

Volumen Corriente ( VT) en ml

Las metas principales del apoyo ventilatorio son:

- suministrar Oxigenacin Ventilacin adecuada
- disminuir el trabajo respiratorio en el paciente
- lograr la sincrona paciente-ventilador
- y evitar la presin alveolar alta al final de la espiracin.


El volumen corriente inicial se determina por el peso terico y no el peso
real del paciente (los pulmones no engordan).
La relacin es de 8-10 ml/kg.
En pacientes neuromusculares se utilizan volmenes corrientes ms altos: de
10 12 ml/kg.
En pacientes con SDRA volmenes ms bajos: de 5 8 ml/kg para evitar
presiones mesetas inspiratorias
altas (> 30 cm. H2O).

El Volumen minuto (Ve) es la resultante entre el VT x la FR => 700 ml x 15
insuflaciones = 10,5 L/minuto

Frecuencia Respiratoria ( FR) respiraciones por minuto

Ajustar una FR para alcanzar el Volumen Minuto deseado (Ve) el cual no
debe exceder 7-8 L/minuto.

Ve = VT x FR
La meta es el pH, no la Paco2 (presin parcial de dixido carbono).
FR: entre 12 y 16 x minuto.

Presin Positiva al final de la Espiracin ( PEEP) en cmh2o

Es un valor predeterminado de presin positiva, de 0 a 15 cm. H2O (rara
vez se necesitan niveles mayores), que permiten que al final de la espiracin
el alvolo quede parcialmente inflado y no se colapse permitiendo un
aumento del Volumen Pulmonar en reposo (Capacidad Residual Funcional) y
mejora el intercambio gaseoso.
Se comienza con 5 cmh2o y se aumenta de 2 a 3 cmh2o.




Tiempo I nspiratorio Tiempo Espiratorio ( Cociente I :E)

La duracin total del ciclo respiratorio dura 60 segundos.
Los tiempos de inhalacin (tiempo inspiratorio -ti-) y exhalacin (tiempo
espiratorio -te-) forman parte del ciclo total y el cociente I:E los relaciona.
En respiracin espontnea el cociente I:E normal es de 1:2, es decir que el
tiempo espiratorio es el doble que el tiempo inspiratorio.

Por Ej.: si una persona tiene una FR de 15 x minuto

TTC = (Ti + Te)/FR TTC = 60 segundos / 15 =
4 segundos
TTC = 4 segundos
Si el cociente normal es de 1:2 significa que se utiliza una parte de los 4
segundos para realizar la inspiracin y 2 partes de los 4 segundos para
realizar la espiracin. Fig. 1

En ciertas situaciones (enfermedad pulmonar crnica, enfermedades
asociadas con limitacin al flujo espiratorio) el tiempo de exhalacin es ms
prolongado y el cociente I:E cambia de 1:2 a 1:3.

TTC = tiempo total del ciclado
Ti = tiempo inspiratorio
Te = tiempo espiratorio

1,5 segundos 2,5 segundos
tiempo inspiratorio tiempo espiratorio

En el caso contrario en que el tiempo espiratorio es demasiado corto como
para permitir una exhalacin completa del aire inspirado (que se vacen
correctamente los pulmones), la insuflacin siguiente se superpone con el
gas residual (que no pudo salir) producindose un apilamiento de las
respiraciones .

Fig. 1


Esto lleva a un aumento del volumen pulmonar al final de la espiracin lo
que provoca una presin alveolar positiva al final de la espiracin llamado
auto-PEEP o PEEP intrnseca.
Fig.: 2

Fig. 2

Fluj o I nspiratorio ( Vi) en litros por minuto

Flujo es velocidad en que se administra el volumen corriente
predeterminado por el operador.
Hay que dar CALIDAD y no CANTIDAD.
Se puede entregar 700 ml de VT en 2 segundos o en 1 segundo, y el
resultado es diferente ya que el mismo VT se entrega en menor tiempo, o
sea a mayor velocidad mayor flujo.

Dijimos que VT = Vi x Ti por lo tanto Vi = VT / Ti

El rango vara desde 40 a 100 L/minuto.

Sensibilidad o Trigger en cmh2o

Es la capacidad del respirador de captar el esfuerzo del paciente.

Rangos entre -0,1/-0,5/1 cm. H2O.

El ideal es el valor mnimo que el respirador pueda detectar enve la
ventilacin y no aumente el trabajo respiratorio el paciente.

Ese esfuerzo puede ser censado de dos formas:

1) por descenso de la presin en la va area al final de la espiracin
Es decir: el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio suficiente como
tiempo inspiratorio t. espiratorio siguiente insuflacin
1,5 segundos 2,5 segundos
Ti Te corto


para reducir la Paw al final de la espiracin, el ventilador censa el
descenso y responde entregando el VT preseteado.

2) por flujo debido al robo de aire por parte del paciente, por lo que a
la rama espiratoria le llegar menos flujo, el Ventilador censa esa
cada y responde enviando el VT preseteado.





SI STEMA DE ALARMAS
Programacin

Es el sistema que de manera continua controla el estado del paciente, del
circuito y del equipo.
Los ventiladores traen un sistema de alarmas programables y no
programables (de fbrica) y un sistema de respaldo interno.

A) Sistema de Alarmas:

a. Simples de programar.
b. Se categorizan segn la gravedad de la situacin.
c. Audibles (diferentes tonos) y visuales (diferentes colores).
d. Activas: activan de manera automtica un mecanismo de
seguridad (Ej.: vlvula de presin que acta frente a un
aumento de presin excesiva en la va area del paciente
liberando parte de ella.
e. Pasivas: avisan con sonido y colores pero no activan ningn
mecanismo de seguridad, por Ej.: alarma de baja presin de
gases.

Hay programables:

- alta/baja presin en la va area.
- alta frecuencia respiratoria.
- alto/bajo volumen minuto exhalado.
- alto/bajo volumen corriente exhalado.

Y no programables:

- suministro elctrico.
- baja presin de aire/O2.
- falla de vlvula de exhalacin.
- vlvula de seguridad abierta.
- estado componentes (transductores, celda O2).
- circuito electrnico Watchdog (perro guardin) ventilacin de
emergencia en apnea.(en modos espontneos).

B) Sistema de respaldo:

- controla el equipo durante el funcionamiento.
- Proporciona ventilacin de seguridad en caso de falla
del respirador o prdida de energa.
- Apertura de vlvula de seguridad en caso de fallas
graves.
- Advertencia por valores peligrosos.



Visuales
Orden de prioridad por colores
Acusticas
Intensidad y cambio de sonido en de pendencia de
la prioridad.
Alarmas

MONITOREO DEL PACIENTE EN AVMI

Que es monitorear?

Evaluar en forma continua o intermitente las funciones fisiolgicas del
paciente en tiempo real, para poder establecer diagnsticos y seleccionar
estrategias teraputicas apropiadas.

Que vamos a monitorear?

El Intercambio Gaseoso a travs de:

- Gasometra arterial: donde la Oxigenacin se evala
por medio de la PaO2 y del porcentaje de saturacin de
la hemoglobina (Hb). La ventilacin a travs de la
PaCO2 y del pH.

Estas mediciones deben ser solicitadas con criterio (gastos y
complicaciones). En el caso de tener ms de 4 extracciones diarias se
aconseja colocar al paciente unas lnea arterial invasiva.

- Oximetra de pulso: a travs de la saturometra que
mide la saturacin de O2 de la oxihemoglobina se
infiere la PaO2 por la curva de disociacin de la
hemoglobina. Por encima de 92% de saturacin se
infiere una PaO2 de 60mmhg o ms. Hay que tener en
cuenta las limitaciones de este mtodo.



- Capnografa y Capnometra: la capnografa
representa grficamente en onda la concentracin
espirada de CO2, y la capnometra es la medicin
cuantitativa de CO2 en la va area proximal del
paciente.

La Mecnica Pulmonar:

La informacin ms importante la proveen la medicin de:

a) Las presiones en la va area proximal (Ppico, Pplateaw, Paw)
b) el volumen
c) y el flujo

Tambin debemos Monitorear:

- Adaptacin o no: uso msculo accesorios, sincrona torcica,
- Consecuencias de la ventilacin (T, color piel, relleno capilar, P/A, ECG,
perfusin tisular, ritmo diurtico, arritmias, etc.)
- Oximetra (la importancia en la rotacin, el bao, etc)
- Tubuladuras
- Tubo endotraqueal
- Manguito presin





CASO CLINICO MODULO N* 2

- ALARMAS
- SETEO INICIAL DEL RESPIRADOR

1) Ingresa un pte. de 30 aos, 80 kg, depresin del estado de conciencia, con
hipoventilacin marcada (Paco2 elevada), sospecha de intoxicacin medicamentosa,
T/A: 100/60
FC: 116 x
Saturacin: 89%

Se decide su intubacin y ventilacin mecnica.
Preguntas:

2) Objetivos de la ventilacin Mecnica Invasiva.

3) Modo que elegiramos y por qu.

4) Como continuamos el seteo del respirador.

Volumen tidal (VT) o corriente que es, valores y consecuencias
Fraccin inspirada oxigeno (Fio2) idem anterior
Frecuencia respiratoria (FR) idem
Flujo Inspiratorio idem
Sensibilidad idem
PEEP idem

5) Alarmas: cuales?

Que hacer cuando suena una alarma?

6) Una vez conectado que se debe hacer:

Monitorear al paciente.

7*) Qu vamos a monitorear?

Consecuencias de la ventilacin. Cuales?

Otras:
Oximetra (la importancia en la rotacin, el bao, etc)
Tubuladuras
Tubo endotraqueal
Manguito presin



Gasometra arterial
Capnografa si tuvisemos

SEDACIN EN CUIDADOS
INTENSIVOS
El rol de enfermera

La adaptacin del paciente al respirador constituye un arte que requiere de
conocimientos de la patologa que padece el enfermo y de tcnicas
ventilatorias, para poder utilizar la mas adecuada en cada momento
evolutivo de la enfermedad.

El confort es un objetivo a lograr en el paciente ventilado y se halla
relacionado sin duda con otros objetivos primordiales a cumplir tales como el
logro de un adecuado intercambio gaseoso y la estabilidad hemodinmica.

De este modo, si bien la mayora de los pacientes requieren algn tipo de
adaptacin farmacolgica a la ventilacin mecnica en la primera etapa del
proceso ventilatorio, se debe saber que con los nuevos respiradores, es
posible lograr la adaptacin del respirador al paciente mas fcilmente que lo
que se lograba con los respiradores antiguos.

Se debe tener claro que una situacin que genera desadaptacin del
respirador con el paciente, constituye una emergencia en s misma por lo
que el mdico debe ser rpidamente convocado.

Se recomienda separar al paciente del respirador y ventlarlo transitoriamente
con bolsa hasta lograr mantener al enfermo seguro. Esta recomendacin
intenta descartar que la causa de desadaptacin dependa de una disfuncin
del respirador. Un adecuado exmen fsico, la evalucin de parmetros del
monitoreo respiratorio y la radiografa de trax, en general permiten al
equipo de salud hacer el diagnstico de la causa de la desadaptacin.

Ante una situacin de desadaptacin hay una serie de preguntas que deben
contestarse:

1) Cumple el paciente con objetivos de oxigenacin y ventilacin?

Objetivo de oxigenacin: SpO2 > de 92 %

Objetivo de ventilacin: Mantener un pH adecuado (> de 7,25) sin riesgo de
barotrauma ni deterioro hemodinmico.

2) La programacin del respirador es adecuada?

Esta pregunta se halla ntimamente relacionada con la anterior y muchas
veces la solucin de la desadaptacin depende de mejorar la programacin
del respirador en lo que respecta a FIO2, sensibilidad, flujo y VT adecuados.



Se debe recordar que la necesidad de flujo de un paciente portador de
insuficiencia respiratoria suele ser ms elevado que lo normal y ello puede
constituir una causa de desadaptacin, dado que algunos modos
respiratorios utilizan flujos fijos lo que que puede resultar antifisiolgico.

El mdico considerar si el modo ventilatorio que se est utilizando es el
adecuado para este momento evolutivo del paciente.

3) Es posible que el paciente pueda presentar alguna de las siguientes
patologas o alteraciones pasibles de tratar o controlar?

Situaciones que pueden contribuir al disconfort del paciente
ventilado y deben descartarse antes de iniciar tratamiento sedante

Dolor de cualquier causa
Retencin urinaria
Posicin incmoda
Fiebre, Hipoglucemia, Abstinencia a drogas

Si an as el paciente contina desadaptado es posible que requiera
adaptacin farmacolgica.

En tal caso la administracin de frmacos debe ser en dosis suficientes como
para permitir cumplir con los objetivos de la VM pero intentando mantener al
enfermo adaptado, tranquilo y con respuesta a estmulos.

Para ello, se ha demostrado que el control de la sedacin en el paciente
ventilado con una escala de evaluacin objetiva, realizado por personal de la
salud (mdicos, enfermeros, kinesilogos), reduce los das de ventilacin
mecnica y con ello el nmero de complicaciones.

De esta manera se han propuesto mltiples escalas de evaluacin de
sedacin y nosotros adaptaremos una al trabajo diario. Las Unidades de
Terapia Intensiva ms avanzadas del mundo cuentan con protocolos de
manejo de la sedacin realizadospor el personal de enfermera:

ESCALA DE RAMSAY. EVALUACIN DE SEDACIN EN PACIENTES
VENTILADOS

Grado 1 : Paciente despierto. Ansioso y agitado. Incontrolable

Grado 2: Paciente despierto. Cooperativo, orientado y tranquilo.

Grado 3: Paciente despierto. Responde a rdenes.

Grado 4: Paciente dormido. Responde con rapidez a la estimulacin
verbal o a leves estmulos de dolor.



Grado 5 : Paciente dormido. Responde lentamente a la estimulacin
verbal o a un estmulo doloroso.
Grado 6: Paciente dormido. No responde a la estimulacin verbal o a
estmulos dolorosos.

Estmulo de dolor: aspiracin traqueal, presin sobre la frente, el lecho
ungueal o el esternn.

Signos fsicos de dolor: Presencia de taquicardia, piloereccin, taquipnea,
desadaptacin al respirador, mueca dolorosa, ante estmulos de dolor

El objetivo es que el paciente se mantenga con un nivel de la escala entre 2
y 4, variando la velocidad de infusin de acuerdo al siguiente algoritmo:

ALGORITMO

EVALUACION HORARIA DEL
ESTADO DE CONCIENCIA
AGITADO
/DESADAPTADO
/ DISCONFORT
(Ramsay 1) (#)
DAR DOSIS DE CARGA
DE SEDANTES Y
AUMENTAR LA DOSIS
DE MANTENIMIENTO
DE LAS DROGAS
INFUNDIDAS EN UN 20
%
TRANQUILO
/
ADAPTADO
CONTINA A
IGUAL DOSIS A
MENOS QUE SE
INICIE
PROTOCOLO DE
DESTETE (en tal
caso se suspende)
(@)
DEMASIAD
O SEDADO
(Ramsay 5-6)
SE REDUCE
SEDOANALGES
IA
A RAZN DE 20
% POR HORA
EVALUANDO
RESULTADOS
PACIENTE SEDADO POR MS DE 48 HORAS Y
AUSENCIA DE CRITERIOS DE EXCLUSIN



(*) En caso que el paciente estuviese recibiendo infusin de
sedoanalgesia por ms de 5 das, se puede suspender infusin por 30
minutos y luego reiniciar a 50% de la velocidad de infusin basal,
para luego seguir con el algoritmo.

Si al ir suspendiendo la infusin de a 20 % de la velocidad basal el
paciente continuara con 6 puntos de la escala se evaluar suspender
totalmente la infusin evaluando resultados

(@) En estos casos tambin se puede considerar la suspensin de la
infusin contnua de sedantes y tambin la reduccin de la dosis de
infusin un 10 % de la velocidad basal por hora de la infusin de
analgsicos.

(#) En caso de observarse desadaptacin al respirador, se
recomienda repaso de las causas que puedan ser responsables de tal
situacin.(ver mas adelante) antes de proceder a incrementar la
infusin. En los pacientes con criterios de exclusin se recomienda
mantener una escala de Ramsay entre 5-6

Si se requieren ms de 2 cargas en 1 hora se incrementar la
infusin en un 50 %, luego de la ltima carga y se avisar al mdico.

En cualquier momento de la evaluacin al surgir una duda, se
consultar con el mdico .

Los criterios de exclusin tienen relacin con circunstancias que
necesariamente requieren VM y adaptacin farmacolgica:

1) Pacientes con severa inestabilidad hemodinmica
2) Pacientes con tratamiento activo sobre PIC elevada persistente
3) Pacientes con requerimiento de niveles de PEEP mayores de 14 cm de
H2O o con utilizacin de modos ventilatorios antifisiolgicos
4) Pacientes con requerimiento de uso de relajantes musculares

Para un mejor manejo de la sedoanalgesia del paciente ventilado es
necesario protocolizar la dilucin de drogas de manera que todo el equipo de
salud utilice las mismas diluciones.





CASOS CLNICOS. SEDOANALGESIA

CASO 1

Paciente con severo distrs respiratorio (requerimiento de 20 cmH2O de
PEEP) hemodinmicamente inestable (requerimientos de noradrenalina
elevados). Escala de Ramsay 1. Paciente que lucha con el respirador.

Conducta.

CASO 2

Paciente que ingres por severa crisis asmtica que requeri ventilacin
mecnica por 24 horas. En la actualidad, paciente sin broncoespasmo,
presiones en la va area : 35 cmH2O de pico y 25 cmH2O de meseta.
Ramsay 6.

Conducta

CASO 3

Paciente que persistentemente ha requerido bolos de sedacin, en el que se
han descartado otras causas de desadaptacin. Contina muy desadaptado
lo cual contribuye a impedir la adecuada oxigenacin y ventilacin.

Conducta.

CASO 4

Paciente de 75 aos, portador de EPOC severa, que requiri ventilacin
mecnica por 48 por severa descompensacin. El paciente se halla adaptado
al respirador, hemodinmicamente compensado, afebril, oxigena
adecuadamente y posee un pH de 7,35. No refiere dolor, responde a rdenes
simples.

Conducta.




SI TUACI ONES ESPECI ALES EN EL
PACI ENTE VENTI LADO

Es importante y necesario contar con un resucitador a la
cabecera del paciente ventilado, conectado a una salida de O2,
ya que ante la imposibilidad de resolver un estado de alarma
que inici el respirador, se debe desconectar al paciente del
mismo y comenzar a bolsearlo ( segn protocolo de uso
frecuencia y volumen- ) hasta haber corregido el problema.

Presiones
Alarma de Presin Mxima: hay que ajustar el lmite de presin que le
vamos a permitir alcanzar, y se activar cuando se superen los valores
preseteados dentro de la va area.

Si hay un AUMENTO del lmite de presin puede deberse a:

- secreciones
- tubo endotraqueal acodado
- circuito paciente acodado
- agua en el circuito (especialmente cuando se usa humidificadores
activos).

Es decir todo lo que aumente la resistencia en la va area y dificulte el paso
del gas inspirado hacia los pulmones.

Volmenes


Alarma de aumento del Volumen Minuto (Ve): cuando el paciente est
desadaptado inicia movimientos inspiratorios captada por el Trigger y
consecuentemente produce el aporte de una ventilacin extra.
Cuando estos movimientos inspiratorios se repiten rpidamente, se produce
un aumento del Volumen Minuto como consecuencia del aumento de la FR
del paciente.

Hay que adaptar al paciente por los medios ms oportunos, entre estos:

a) el paciente demanda > Volumen del que tiene programado
(aumentar FR, Ti)

b) el paciente demanda > flujo del que recibe (aumentar flujo
inspiratorio)

c) ya no necesite el apoyo ventilatorio o necesite sedoanalgesia.

Alarma de bajo Volumen Minuto: por fuga de gas a nivel de:

- Conexiones.
- Baln del tubo desinflado x prdida vlvula.
- Rotura del baln (inflado excesivo, desplazamientos constantes del
tubo).
- Fstula traqueal (impide sellado perfecto del baln a la pared de la
traquea). Generalmente estas fstulas estn motivadas por el
excesivo llenado del baln sin el control adecuado (no > 25
mmhg), por salida del tubo endotraqueal fuera de la traquea
(desplazamiento), etc.

DESADAPTACI ON DEL PACI ENTE VENTI LADO
La desadaptacin puede establecerse en forma sbita e inesperada (Ej.:
neumotrax) pero en la mayora de los casos hay un estado previo que
conduce a esta situacin.

CAUSAS DE LA DESADAPTACION

Tubo endotraqueal Migracin, oclusin, suboclusin, compresin.
Manguito Ruptura, prdida por la vlvula.
rbol traqueo bronquial Secreciones, broncoespasmo.
Parnquima pulmonar Edema pulmonar, neumotrax.
Neuromuscular Excitacin psicomotriz.
Agitacin Dolor, ansiedad, disnea, fiebre.

CONCECUENCIAS DE LA DESADAPTACION



Aumento en la produccin de CO2.
Debido a la hipoventilacin => acidosis respiratoria y metablica.
Hipoxemia debido al deterioro del intercambio gaseoso por la asincrona paciente-
ventilador.
Aumento de la presin intratorcica => disminucin retorno venoso y el Volumen
minuto Cardaco.
Aumento del consumo de O2 por aumento del trabajo respiratorio.

CONDUCTAS ANTE LA DESADAPTACION DEL PACIENTE

Se pueden abordar conductas que dependan del paciente, del ventilador y
farmacolgica (ltima opcin).

Es indispensable la observacin y el examen clnico para detectar las causas
de la desadaptacin antes de adoptar conductas farmacolgicas o de cambios
en la programacin del ventilador.

Conductas con respecto al paciente:

Tratar de excluir causas como dolor, retencin urinaria, secreciones
acumuladas, fiebre, neumotrax.
En este punto es fundamental el accionar de enfermera, de estar atento a
los cuidados en el paciente (mantener permeable la va area, posicin y
fijacin del tubo endotraqueal, control de diuresis, signos vitales,
observacin de movimientos torxicos (sincrona-asincrona), etc.).

Conductas con respecto al ventilador:

En el caso de que con el paciente est todo, lo antes mencionado, en orden;
es en esta instancia el mdico quin decidir si el paciente est desadaptado
por que:

- la sensibilidad no es la adecuada.
- Si el flujo inspiratorio es bajo para el requerimiento del paciente.
- Si la frecuencia respiratoria no alcanza.
- Si el Volumen corriente debe aumentarlo.
- Si debe agregar PEEP, reducirla, aumentarla.

Conducta con respecto a las drogas:

El objetivo de la sedoanalgesia es:
- Evitar que el paciente sienta dolor.
- Mejorar distensibilidad torcica.
- Producir el reposo muscular.
- Disminuir el consumo de O2.



En caso de ser necesario la eleccin debe basarse en la farmacocintica, la
vida media (sedacin por 24 hs o ms), y el tiempo de eliminacin.


Ventilacin Mecnica en el Sndrome
de Distrss respiratorio del Adulto
(SDRA)

SDRA: estadio final y ms grave de un cuadro inicial que se denomina:
Lesin Pulmonar Aguda (Acute Lung Injury).
Causas:
- Primarias: por lesin directa al lbulo del pulmn (ahogamiento,
neumona, aspiracin gstrica)
Por lesin indirecta (por liberacin al torrente
sanguneo de sustancias como las citosinas que activan complejos
mecanismos de agregacin de neutrfilos, lesin endotelial capilar y
activacin de la coagulacin, lesionando diferentes rganos => el ms
vulnerable el pulmn.

- Secundarias: extrapulmonares (trauma, sepsis, intoxicacin).

Por lo que presenta disminucin en la distensibilidad pulmonar debido a que
los pulmones se vuelven ms rgidos y difciles de insuflar., aumentando las
presiones mximas y de meseta en la va area.

Manifestacin: edema pulmonar brusco y progresivo sin fallo cardaco que
lo justifique e Hipoxemia (por el edema pulmonar que altera la relacin
ventilacin/perfusin (V/Q)).

Introduccin: Las primeras descripciones de este cuadro datan de la
primera guerra mundial donde se la reconoci con el nombre de Sndrome de
atelectasias mltiples.
Al final de la segunda guerra: Pulmn Hmedo y era observado luego de
un politraumatismo, en particular de un trauma de trax.
Posteriormente, JENKINS describe Atelectasias Congestivas que se
correspondan perfectamente con la clnica, la evolucin y la histologa del
futuro SDRA.



Estrategia ventilatoria protectora en el SDRA.
Anteriormente se pona nfasis en mayores volmenes corrientes porque
este abordaje se asociaba con mejor oxigenacin. Sin embargo, varios
estudios en animales demostraron que puede aumentar la presin
inspiratoria en la va area, provocando dao pulmonar.

El estudio del ao 2000, del Acute Respiratory Distress Syndrome Network,
que incluy 861 enfermos asignados a terapia convencional o a volumen
corriente bajo (6 ml/kg) con una presin en meseta inferior a los 30 cm de
H2O debi ser interrumpido en forma prematura debido a que se constat
una mortalidad inferior en el grupo tratado con volumen corriente bajo (31%
en comparacin con 40%).
A partir de all, el tratamiento en estos pacientes pas a ser la ventilacin
con bajo volumen corriente.
Una investigacin nueva que evalu el beneficio de combinar la aplicacin de
una presin positiva de fin de espiracin ms elevada con una ventilacin de
bajo volumen corriente, comprob su eficacia, con un ndice de mortalidad
del 26%, notoriamente inferior al obtenido antes de comenzar a utilizar este.
El intercambio gaseoso en el SDRA se realiza en las zonas normalmente
aireadas, habitualmente no ms all del 30% del tejido pulmonar, y en zonas
colapsadas pero reclutadas con el uso de niveles variables de PEEP. De este
modo, la disminucin de la distensibilidad en el SDRA representa un pulmn
con una menor superficie de intercambio. De aqu el principio de ventilar con
volmenes corriente pequeos para evitar un dao por sobredistensin en
las zonas sanas.
Cuales seran los daos asociados a Ventilacin Mecnica:
- toxicidad por O2 con FIO2 > 60% (genera atelectasias por
desplazamiento del nitrgeno alveolar y cambios degenerativos de
la membrana celular.
- Ruptura septos alveolares cuando los VT > 10 ml/Kg.
- Presiones en la va area superiores a 40 cmh2o (barotrauma) y
representa afecciones como los neumotrax, enfisema intersticial y
bullas.
- Prdida del volumen pulmonar creciente cuando los VT son
insuficientes y se genera una tendencia a las atelectasias
(atelectrauma).
- ltima lesin descripta por Slutsky y col. Como Biotrauma, se
refiere a la deteccin de citosina en el lavado pulmonar durante la
VM, lo que sugiere que sta provoca inflamacin pulmonar.
Recomendaciones para una ventilacin exitosa
Tolerar niveles altos de PaCO2 en sangre (60-70 mmHg) para un pH > 7,10
Mantener una saturacin mayor de 90% y no muy excesiva.
PEEP entre 10-20 cmh2o.
El VT entre 5-8 ml/kg/paciente.
FIO2 no mayor a 0,6 (60%).


Cambio de decbito (adems de favorecer el tropismo de la piel y partes
blandas, es til en pacientes con edema pulmonar ya que altera la
distribucin del agua pulmonar evitando el colapso de las zonas declives.
Presiones picos no > 40 cmH2O


EPOC y Ventilacin Mecnica Invasiva

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una de las causas ms
frecuentes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Segn la OMS su
prevalencia y mortalidad van a seguir aumentando en los prximos 20 aos.
Tiene la particularidad de tener un aumento en la resistencia al flujo areo, la
capacidad de la bomba neuromuscular respiratoria se confronta con la carga
generada por el aumento de esa resistencia al flujo, la cual adems genera
atrapamiento areo e hiperinflacin pulmonar empeorando la situacin del
paciente.

Hiperinflacin dinmica ( HD) :
Retencin progresiva de parte del volumen corriente, repetida con cada ciclo
respiratorio, fisiolgicamente es una sobredistencin alveolar con aumento del
volumen residual y de la presin al final de cada espiracin conocido como auto
PEEP o PEEP intrnseca. Esta se genera por la incapacidad del pulmn de alcanzar
un volumen de reposo normal durante el tiempo espiratorio disponible.

Consecuencias del autoPEEP y la hiperinflacin dinmica
Efectos respiratorios Efectos cardiovasculares
- disminucin efectividad msculos
respiratorios.
- aumento del trabajo respiratorio y
fatiga de los msculos
respiratorios.
- Aumento presiones
intrapulmonares.
- disminucin retorno venoso.
- Disminucin precarga ventricular
derecha e izquierda.
- Disminucin distensibilidad
ventrculo izquierdo.



- Riesgos de barotrauma.

Factores que contribuyen al auto PEEP

Demora del vaciamiento Acortamiento del tiempo espiratorio
Aumento en la resistencia va area
Broncoespasmo
Edema de la va area
Secreciones
Aumento distensibilidad pulmonar
Tubo endotraqueal pequeo
Volumen corriente elevado
Taquipnea
Inspiracin prolongada
Ventilacin con relacin I:E inversa

La AGUDIZACION del EPOC se define como un aumento brusco de la disnea
basal del paciente, que puede ir acompaada o no de fiebre.
Las principales causas de agudizacin son infeccin del rbol traqueobronquial (por
H. influenzae, Str. pneumoniae y Moraxella (Branhamella) catarrhalis o por
Neumona.
PaO
2
< 50-60 mmHg
PaCO
2
> 45 mmHg
Acidosis respiratoria o mixta.
Tos crnica, predominantemente matutina, expectoracin de color marrn,
purulenta o hemoptoica,
EXPLORACIN FISICA
Trax "en tonel"; se ver principalmente en el enfisema. Respiracin con labios
fruncidos, actividad de los msculos accesorios de la respiracin (del cuello
esternocleidomastoideo-, los abdominales ), cianosis central por la hipoxemia, y/o
perifrica por hipoxia tisular o por la poliglobulia frecuente, espiracin alargada ms
de 5 segundos.
AUSCULTACION: Roncus y sibilancias, en las bases puede haber crepitantes.
La mortalidad hospitalaria de la EPOC tras la aplicacin de ventilacin mecnica
oscila entre el 14% y el 60%.

Cuando ventilar al EPOC:
Si persisten en el tiempo:
FR: > 40x
Disminucin de la T/A con evidencia de hipoperfusin.


Alteraciones del estado de conciencia.
Respiracin paradoj al.
Apnea y/ o bradipnea.

La estrategia se basa en impedir la hiperinflacin dinmica
a travs de:
a) Revertir el bronco espasmo (con broncodilatadores agresivos).
b) Prolongar al mximo el tiempo espiratorio (Te)
1-Reduciendo el VT (6-8 ml/kg)
2-Aumentando el Vi (>60 l/min) manteniendo una Ppico no >40
cmH2O
3-Reduciendo la FR (ms efectiva).

Como se logra:

Tubo endotraqueal de mayor tamao posible (evitando la va nasal x el dimetro).
Modo inicial: Controlado (24 hs) para permitir el descanso de los msculos
respiratorios sobrecargados.
Humidificacin y calentamiento de gases para reducir broncoespasmo y fluidificar
las secreciones.

FiO2: 1 (para lograr saturaciones = o > a 92%).
VT: de 6-8 ml/Kg
FR: 8 a 10 x.
PEEP: 0
Presin Pico: no > 40 cnh2O
Presin Meseta (Pplateau) : no > 30 cmh2O
Vi (flujo inspiratorio) el que permita un Ti no menor de 0,6 y una relacin I:E
inferior o igual a 1:3.
Sedacin y relajantes musculares.

Una vez recuperado y sin sedacin puede pasar a modo Asistido-controlado con
PEEP de 5 cmh2o, con Trigger (-1) o poner en Presin soporte con 8-10
cmh2o.

Es muy difcil ventilar a un paciente con
EPOC




CASO CLINICO MODULO N* 4

EPOC: paciente de 33 aos, tabaquista desde los 15 (2 paquetes/diarios),
sedentario, historia de tos, expectoracin y disnea progresiva.
Saturacin 87% ambiente.
Taquipna: 35 x
Hipotensin

Presenta actividad de los msculos accesorios

Tratamiento: Oxigenoterapia y broncodilatadores en aerosol y
nebulizaciones. Puede utilizarse Bipap.

El tratamiento no revela una mejora en el trabajo respiratorio a corto plazo:
Contina con taquipnea >40x
Signos de hipoperfusin.
Comienza con alteracin del estado de conciencia.
Respiracin paradjica.
Incapaz de colaborar.

Cual sera la indicacin siguiente?

Ventilacin Mecnica Invasiva: el objetivo en este caso es disminuir el
trabajo respiratorio permitiendo la recuperacin de los msculos respiratorios
sobrecargados y mientras tanto se trata la obstruccin al flujo areo.

Que modalidad ventilatoria elegiramos ?

Asistido Controlada (por volumen)



Puede ponerse modo Controlado para que los msculos respiratorios del
paciente se recuperen, mientras se lo seda y relaja.

FiO2 : 1
VT: 6-8 ml/kg
PEEP: 5
Trigger: - 1
FR: 8-10 x
Vi: que permita un Ti no menos de 0.6 y una relacin I:E 1:3 (para evitar
el auto-PEEP, la HD y disminuir riesgos de barotrauma.

Tambin se puede poner en Presin de Soporte de 8-10 cmH2O.

En todos los casos no olvidarse los broncodilatadores para reducir la
obstruccin.

Si el paciente comienza a competir con el ventilador:

- aumentar la FR
- disminuir el Te
- aumentar el atrapamiento areo

SDRA

Paciente de 47 aos, ingresa en Insuficiencia Respiratoria post intoxicacin
medicamentosa + aspiracin contenido gstrico, con signos de disnea
progresiva, Rx (infiltrados bilaterales): edema pulmonar, hipoxemia.
Saturacin 89% c/FiO2 alta y sin signos de mejora.

Conducta a tomar?

Puede intentarse con Bipap y si no resulta: Asistencia Ventilatoria Mecnica.

Modo: Asistido Controlado x volumen.

Parmetros a setear:

VT: 6-8 ml/kg
Presin meseta (Pplateau) =< 30 cmH2O
PEEP: 5-15 cmH2O (no provocar sobredistencin alveolar).
FiO2: la necesaria para una saturacin => 90%. (no superar 0,6 -60%-)
FR: 10x (puede aumentarse)
Relacin I:E invertida (aumentar el Ti o la FR).
Presin Pico: no > 40 cmH2O
Presin Meseta (Pplateau) no > de 30 cmH2O.




SEPARACIN DEL PACIENTE DEL
RESPIRADOR

El proceso de ventilacin mecnica (VM) genera varias complicaciones
muchas de ellas muy graves. Es por ello, que resulta necesario reconocer
precozmente y con el mayor grado de certeza, el momento en el que el
paciente se halla en condiciones de ser separado del respirador.

Quizs el primer punto a considerar es la indicacin de la VM. Se debe
intentar evitar ante la situacin de insuficiencia respiratoria, llegar a la
necesidad de requerir IOT y VM. Existen alternativas relativamente
conservadoras, que tienen que ver con el diagnstico y tratamiento
farmacolgico precoces, as como tambin la alternativa de la ventilacin no
invasiva (VNI).

El otro aspecto tiene que ver con el perodo de estado de la
enfermedad, en el que el paciente debe recibir apoyo ventilatorio. Este apoyo
puede resultar fundamental para el futuro del paciente, debido a que un
apoyo total puede estar relacionado con severa atrofia de los msculos
respiratorios y que adems requiere sedacin farmacolgica profunda que
claramente se ha relacionado con prolongacin de los das de VM.

Es de suma importancia que se establezca un protocolo de manejo de
sedoanalgesia, porque ello se relaciona con la reeduccin de los das de VM.
Slo se utilizarn relajantes musculares en caso de ser absolutamente
necesarios, porque estas drogas tambin pueden contribuir a la prolongacin
de la VM, por la generacin de reduccin de la fuerza muscular.



Por ltimo es importante que diariamente todos los pacientes
ventilados sean evaluados en forma sistemtica, por el equipo de salud para
determinar si se hallan en condiciones de ser separados del respirador. Se
evaluarn condiciones clnicas, mecnicas y gasomtricas y si se cumplen se
procede a la realizacin de una prueba de respiracin espontnea.

Esta protocolizacin sistematizada de evaluacin, ha demostrado que
logra reducir los das de VM con respecto a las Unidades que no lo practican.

En resumen hay muchas circunstancias que influyen en el proceso de
la separacin del paciente del respirador. Muchas de ellas dependen de la
condiciones respiratorias del paciente, pero es muy importante las que segn
se ha demostrado cientficamente, dependen de las actitudes mdicas:

1) Evitar la VM
2) Ventilar al enfermo de manera segura, en el perodo de estado
3) Protocolizar la evaluacin diaria del paciente ventilado respecto a sus
condiciones para poder volver a respirar espontneamente.

La prueba de respiracin espontnea, es resorte del mdico y del
kinesilogo, pero el enfermero debe familiarizarse con ella y saber sus
fundamentos y evaluacin. Existen bsicamente tres maneras de realizar
una PRE:

1) Tubo T o CPAP de 5 cmH2O
2) PSV
3) SIMV con soporte

El ltimo mtodo en general no se utiliza porque dos estudios cientficos
comparativos han demostrado que es el mtodo menos eficaz para
acelerar la separacin de un paciente del respirador.

Los otros dos mtodos deben ser aplicados de manera que el paciente se
encuentre confortable y asegurando humidificacin y calentamiento
adecuado de los gases inspirados. Es de buena prctica alentar al paciente
explicndole sobre la prueba que se va a realizar y sobre la posibilidad de
falla lo cual de ningn modo implica fracaso de las prximas pruebas.

Es de suma importancia reconocer rpidamente al paciente que presenta
intolerancia a la PRE y en tal caso suspender la prueba reconectando al
paciente nuevamente al respirador.

Si el paciente no presentase intolerancia luego de 30 a 120 minutos de
PRE, se definir si el paciente se halla en condiciones de ser extubado para
ello se evaluarn:

1) Estado de conciencia y capacidad de proteccin de la va area


2) Capacidad tusgena
3) Presencia de secreciones y su volumen.

Si el paciente debiese permanecer intubado se evaluar la posibilidad de
realizar traqueostoma si se considera que las causas que decidieron que el
paciente requiera una va area artificial, persistir en el tiempo.

Los pacientes que luego de ser extubados requieren reintubacin, poseen
alta mortalidad.

CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL PACIENTE PARA INICIAR
UNA PRE

1) Hay evidencias de mej ora de la patologa que ha
determinado la necesidad de VM? Ha alcanzado estabilidad
su cuadro clnico? Ref 1 y 2

2) Se ha suspendido cualquier tipo de sedacin, analgesia
por opiceos y relaj antes, por lo menos en la ultimas 4
horas? ( * )
3) pH > de 7,25 ?
4) Hb g % ?
5) PaO
2
/FiO
2
> 150?
6) Compliance dinmica > 20 ml/cm H
2
O?
7) Requiere un nivel de PEEP inferior o igual a 5 ?
8) El volumen minuto respiratorio del paciente en asistido o
en PS es < de 15 L/min ?

Ref. 1 Considerar todos los aspectos: hemodinmico, neurolgico,
infectolgico, metablico, etc. Evaluar si se ha corregido un eventual
estado de sobrehidratacin.
Ref. 2 Ausencia de causas que aumenten excesivamente la demanda
ventilatoria: (temperatura axilar >38
O
C rectal > de 38,5
O
C,
escalofros, excitacin, acidosis).



(*) En caso de pacientes con dolor intenso, puede ser considerada la posibilidad de
iniciar el destete an con goteo en dosis moderadas de drogas opioides. En algn
paciente que ha presentado severa excitacin al suspenderse el goteo de
benzodiazepinas, puede considerarse la conveniencia de utilizar medicacin sedante
en dosis que no comprometan la actividad de la bomba ventilatoria y la competencia
para la proteccin de la va area superior
CRI TERI OS DE I NTOLERANCI A A UNA PRE

Sa O
2
< de 88 %.
Alteracin del sensorio (depresin o exitacin)
Valor de f/VT que supere 130. (*)
Frecuencia respiratoria > de 40/min (*)
Tensin arterial sistlica > de 200 mmHg o menor de 90 mmHg (*)
Signos de utilizacin excesiva de msculos accesorios, patrn
respiratorio muy alterado: irregularidad, asincrona traco
abdominal, etc (*)
Frecuencia cardaca > de 140 l/min (*)
Disnea intolerable (*)
Diaforesis importante (*)
Acidemia (descenso de pH de 0,10 o mayor) o hipercapnia
(aumento de la PaCO2 > 10 mm Hg con respecto al basal) (#)

(*) Para que sea considerado como criterio, se deber mantener en el
tiempo, por lo menos 10 minutos.
(#)Excepto en los pacientes que mantienen f/VT < a 65 a los que no
se le realizarn gases en sangre

PASOS RECOMENDABLES A SEGUIR EN UN PACIENTE QUE HA FALLADO EN
UN INTENTO DE SEPARACIN DEL RESPIRADOR

1) Determinar la causa de la dependencia del respirador

2) Corregir las causas corregibles (relacin carga/fuerza de la
bomba)

3) Desarrollar un plan de separacin del respirador

4) Trabajo con equipo multidisciplinario

5) Manejar adecuadamente los aspectos psicolgicos



6) Adoptar una conducta activa y dedicada en los procedimientos
destinados al destete (evaluacin del tiempo de tolerancia a la
ventilacin espontnea, deteccin de las causas que dificultan
la separacin del respirador, etc)

7) Asegurar perodos de sueo adecuados. No utilizar el modo
PSV durante la noche

8) Optimizar postura, confort y cuidados respiratorios. Procurar la
movilizacin precoz. Considerar aspectos del cuidado general

9) Asegurar adecuado apoyo nutricional

10) Corregir los trastornos electrolticos y del estado cido-base



Extubaci Extubaci n neonato n neonato
* Vaciar estomago (succin TET, narz y boca).
* Reinfle pulmones con resucitador.
* Extubar aspirando.
* Luego de retirar TET succin narz y boca.
* Hood con FiO2 0.5 - 1 (50-100%).
* KNG
* Gases 30luego.
* Rx trax AP 6 hs luego descartar atelectasias.
* Considerar CPAP (4 a 6 cmH2O) antes de intentar reintubar.
* En caso estridor o edema larngeo => epinefrina en NBZ a razn
de 0.05 ml/kg diluida en 2-3 cm S/F.





CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
PACIENTES SOMETIDOS A
VENTILACION MECANICA INVASIVA

Los cuidados de enfermera en el paciente ventilado deben encaminarse a
conseguirle una mejor comodidad fsica y psquica y a evitarle
complicaciones y secuelas, en pos de una recuperacin ptima de la salud, o
lo ms cercano a ptima posible.

Los cuidados de enfermera se pueden englobar en dos grupos:
a) Los propios del paciente crtico.
b) Los especficos del paciente sometido a ventilacin mecnica.
Cuidados Generales

Colocar monitorizacin cardiaca y pulsioximetra.
ajustar y verificar alarmas de monitores.
Realizar registros y evolucin del paciente.
Registrar tcnicas realizadas.
Registrar alteraciones detectadas (signos, ECG, etc.)
VENTILACIN MECNICA



Cuidados Especficos
Necesidad de Oxigenacin. (Va Area).
Necesidad de eliminacin, nutrientes y agua.
Seguridad y bienestar fsico y psquico.
Prevencin NAV (neumona asociada ventilador).

NECESIDAD DE OXIGENACION (Va Area).
La correcta oxigenacin depende de dos sistemas, el circulatorio y el
respiratorio.
Las actuaciones que se deben de realizar sobre el conjunto paciente-
respirador son:
Comenzar el turno revisando el ventilador, las alarmas, los parmetros y las
conexiones.
Verificar que est a mano el resucitador, y que funcione.
Comprobar posicin del tubo endotraqueal, marcando nivel de la comisura
labial (fibra-cinta).
Verificar la presin del manguito (hasta 25 mmhg o 34 cmH2o).
Verificar por turno posicin y permeabilidad de la SNG .
Mantener, si es posible al paciente semi-incorporado en la cama a 30 o 45.
Aspirar el contenido de la cavidad oral evitando la acumulacin de
secreciones, y realizar higiene con antisptico bucal. Cuidar los labios
(cremas).
Cambiar la cinta de sujecin del TET evitando los puntos de presin
continuos y rotarlo.
Realizar la higiene de los ojos con solucin fisiolgica, mantenindolos
hmedos.
Extremar las medidas infectolgicas en las maniobras de aspiracin,
utilizando una sonda en cada aspiracin, y aspirando al retirarla en sentido
rotatorio TET-boca-nariz. La aspiracin no debe superar los 15 segundos.
Realizar fisioterapia respiratoria segn las necesidades del paciente.


Observar la tolerancia del paciente al tratamiento ventilatorio, si existen
problemas actuar de inmediato.
Registrar los parmetros del respirador en la hoja de registros enfermera.
En los modos de ventilacin parcial o destete vigilar especialmente la
frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la clnica y el comportamiento
del paciente, en busca de signos que indiquen agotamiento del paciente.
ELIMINACION - HIDRATACION
HIDRATACI HIDRATACI N Y ELIMINACI N Y ELIMINACI N N
Adecuada hidratacin/nutricin para favorecer el
restablecimiento.
Controlar y anotar aportes y prdidas (diuresis, heces,
dbitos gstrico, drenajes, vmitos, sudoracin).
Balances hdricos con control horario diuresis.



SEGURIDAD, CONFORT FISICO Y PSICOLOGICO
SEGURI DAD, CONFORT F SEGURI DAD, CONFORT F SI CO Y SI CO Y
PSI COL PSI COL GI CO GI CO
S S ndrome de UCI ndrome de UCI
(trastornos sensoriales, motores y depresin)
Ba Ba o diario y piel hidratada (cremas). o diario y piel hidratada (cremas).
Movilizarlo, cambios posturales. Movilizarlo, cambios posturales.
(conexiones, alimentaci (conexiones, alimentaci n n enteral enteral). ).
Protecci Protecci n ocular. n ocular.
Presencia familiar a su lado?. Presencia familiar a su lado?.
Mantener debidamente informado al paciente Mantener debidamente informado al pacienteen tiempo y en tiempo y
espacio. espacio.
Fomentar el descanso nocturno. Fomentar el descanso nocturno.
Ense Ense ar comunicaci ar comunicaci n verbal y no verbal. n verbal y no verbal.

NAV NAV
-50% mortalidad (especialmente multirresistentes como
MRSA, Pseudomona aeruginosa, Acinectobacter
baumani)
- Diag.: infiltrado pulmonar nuevo o progresivo.
Fiebre > 39
Secreciones traqueales purulentas.
Deterioro oxigenacin.
Prevencin: usar lavado de manos, guantes, camisolin.
Evitar AVM invasiva.
Disminucin nivel conciencia (glasgow < 9).
Uso innecesario de ATBs. (x crear resistencia).



NEUMONIA ASOCIADA A NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA
1 1- - Posici Posici n n
35 35 - - 40 40
2 2- - Higiene bucal. Higiene bucal.
3 3- - Aspiraci Aspiraci n n
secreciones (tubo, secreciones (tubo,
lago far lago far ngeo). ngeo).

Factores de riesgo para NAV




Tabla I. Recomendaciones de cuidados de Tabla I. Recomendaciones de cuidados de
enfermer enfermer a para prevenir la neumon a para prevenir la neumon a asociada a a asociada a
ventilaci ventilaci n Mec n Mec nica nica
Intervencin Nivel de evidencia
Lavado bucal 2 veces al d Lavado bucal 2 veces al d a. a. I I- -A A
Aspiraci Aspiraci n subgl n subgl tica de secreciones tica de secreciones I I- -A A
Posici Posici n semisentada n semisentada I I- -A A
Cambio del circuito cuando se hallen sucios Cambio del circuito cuando se hallen sucios I I- -A A
Cambio del humidificador ante ineficacia del mismo Cambio del humidificador ante ineficacia del mismo I I- -A A
Cambio postural (TR) Cambio postural (TR) I I- -C C
Sistema de aspiraci Sistema de aspiraci n cerrado (hipoxemia grave) n cerrado (hipoxemia grave) I I- -C C
Percusi Percusi n y vibraci n y vibraci n (en n (en atelectasias atelectasias agudas) agudas) II II- -1 1- -C C

MONITOREO DEL PACIENTE EN AVMI MONITOREO DEL PACIENTE EN AVMI
Que es monitorear? Que es monitorear?
Evaluar continua o intermitente. Evaluar continua o intermitente.
Funciones fisiol Funciones fisiol gicas del paciente en tiempo gicas del paciente en tiempo
real. real.
Establecer diagn Establecer diagn sticos. sticos.
Seleccionar estrategias terap Seleccionar estrategias terap uticas uticas
apropiadas. apropiadas.
Qu:
Para:
Y :
MONITOR MONITOR O O




Y la ventilaci Y la ventilaci n: n:
* * Intercambio Gaseoso Intercambio Gaseoso
* Mec * Mec nica Pulmonar nica Pulmonar
La hemodinamia:
En modos de ventilacin parcial o destete (weaning) vigilar
especialmente FR, VT, clnica y comportamiento del paciente,
en busca signos de agotamiento.
Oximetrade pulso - T/A - FC
Que vamos a monitorear: Que vamos a monitorear:

Gasometra arterial: criteriosos.
* oxigenacin: PaO2
* ventilacin: PaCO2y pH.
El intercambio gaseoso a trav El intercambio gaseoso a trav s de: s de:
* Oximetra de pulso: saturacin de la oxihemoglobina (curva
disociacin de la Hb) - (ventajas y limitaciones).
* Capnografay Capnometra: representacin grfica y
medicin cuantitativa de CO2 espirado.
Y la mec Y la mec nica nica pulmonar: pulmonar:
* presiones en la va area proximal (Ppico, Pplateaw, Paw)
* volumen
* flujo
Mediciones secundarias: compliance, resistencias. Mediciones secundarias: compliance, resistencias.



Relacin entre la Saturacin de O
2
y PaO
2
Saturacin de O
2
PaO
2
(mmHg)
100 % 677
98,4 % 100
95 % 80
90 % 59
80 % 48
73 % 40
60 % 30
50 % 26
40 % 23
35 % 21
30 % 18
Existe un valor crtico: PaO
2
60 mm de Hg que se corresponde con
una saturacin del 90%, por debajo de la cual, pequeas
disminuciones de la PaO
2
ocasionan desaturaciones importantes.
Por el contrario, por encima del 95%, grandes aumentos de la







Valorar adaptaci Valorar adaptaci n del n del Pte Pte. .
ANSIEDAD +DOLOR +MIEDO ANSIEDAD +DOLOR +MIEDO
DESADAPTACION DESADAPTACION
S S bita bita
como en la mayor como en la mayor a de los casos: a de los casos:
un estado previo un estado previo
1 Paciente
2 Ventilador
3 Drogas
4 NNAVI

CAUSAS DE LA CAUSAS DE LA
DESADAPTACION DESADAPTACION
Dolor, ansiedad, Dolor, ansiedad,
fiebre. fiebre.
Agitaci Agitaci n n
Excitaci Excitaci n n
psicomotriz. psicomotriz.
Neuromuscu Neuromuscu- -
lar lar
Edema pulmonar, Edema pulmonar,
neumot neumot rax. rax.
Par Par nquima nquima
pulmonar pulmonar
Secreciones, Secreciones,
broncoespasmo. broncoespasmo.
rbol traqueo rbol traqueo
bronquial bronquial
Ruptura, p Ruptura, p rdida por rdida por
la v la v lvula. lvula.
Manguito Manguito
Migraci Migraci n, n,
suboclusi suboclusi n, n,
compresi compresi n. n.
Tubo Tubo
endotraqueal endotraqueal
=> => disminuci disminuci n retorno venoso y el n retorno venoso y el
Volumen minuto Card Volumen minuto Card aco. aco.
Aumento de la presi Aumento de la presi n intrator n intrator xica xica
Hipoxemia debido al deterioro del Hipoxemia debido al deterioro del
intercambio gaseoso por la asincron intercambio gaseoso por la asincron a a
paciente paciente- -ventilador. ventilador.
=> => acidosis respiratoria y metab acidosis respiratoria y metab lica. lica.
Aumento del consumo de O Aumento del consumo de O2 2 por aumento por aumento
del trabajo respiratorio. del trabajo respiratorio.
CONCECUENCIAS DE
LA DESADAPTACION
Indispensable: la observaci la observaci n n y el examen cl examen cl nico nico
para detectar las causas desadaptacin
antes de adoptar conductas (farmacolgicas o del ventilador).



1) Conductas con respecto al paciente:
Tratar de excluir causas como dolor, retencin urinaria,
secreciones acumuladas, fiebre, neumotrax.
En este punto es fundamental el accionar de enfermer el accionar de enfermer a a, de
estar atento a los cuidados en el paciente:
- mantener permeable la va area.
- posicin y fijacin del tubo endotraqueal.
- control de diuresis y signos vitales.
- observacin de movimientos torxicos (sincrona
asincrona).
- otros.

2) Conductas con respecto al ventilador: 2) Conductas con respecto al ventilador:
Si a) est en condiciones; en esta instancia es el mdico
quin decidir si la desadaptacin es por que:
- La Sensibilidad Sensibilidad no es la adecuada (ajustar Trigger).
- Si el Flujo inspiratorio Flujo inspiratorio es bajo para el requerimiento del
paciente.
- Si la Frecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria no alcanza.
- Si el Volumen corriente Volumen corriente no suple la sed de aire del Pte.
- Si debe agregar PEEP PEEP, reducirla, aumentarla.



3) Conducta con respecto a las drogas: 3) Conducta con respecto a las drogas:
El objetivo de la sedoanalgesia es: El objetivo de la sedoanalgesia es:
- - Evitar dolor. Evitar dolor.
- - Mejorar distensibilidad tor Mejorar distensibilidad tor cica. cica.
- - Producir reposo muscular. Producir reposo muscular.
- - Disminuir consumo de O Disminuir consumo de O2 2. .
Analgesia: Fentanilo, Morfina, Meperidina.
Sedacin: Midazolm, Lorazepm, Propofol.


Un adecuado trabajo en
equipo logra en el paciente
una adecuada Terapia
Ventilatoria...


Lecturas recomendadas
Gattinoni L, D'Andrea L, Pelosi P, et al. Regional effects and
mechanism of positive end-expiratory pressure in early adult
respiratory distress syndrome. JAMA 1993; 269: 2122-7
1. Johannigman JA, Campbell RS, Branson RD, Hurst JM:
Ventilatory support of the critically injured patient. New Horizons
1999; 7: 116-130.
2. Marini JJ: Evolving concepts in the management of acute
respiratory distress syndrome. Clinics Chest Medicine 1996; 17:
555-575.
3. Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, et al. Lung structure and
function in different stages of severe adult respiratory distress
syndrome. JAMA. 1994; 271: 1772-1779.
4. Sociedad Argentina de Medicina, 1996; Gallesio Antonio y San
Romn Eduardo : Sndrome de Distress respiratorio agudo del
adulto.. Pag. 199-226.
5. Ventilacin Mecnica, libro del comit de neumonologa de la
SATI. Guillermo Chiappero y Fernando Villarejo.

Manual Asist. Ventilatoria

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Asist. Ventilatoria

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group

Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria

You might also like