NGRIJIREA PALIATIV

Ce este ngrijirea paliativ?

ngrijirea paliativ este o abordare care
mbuntete calitatea vieii pacienilor i
familiilor acestora fcnd fa problemelor
asociate cu boala amenintoare de via prin
prevenirea i nlturarea suferinei, prin
identificarea precoce, evaluarea corect i
tratamentul durerii i al altor probleme
fizice, psiho-sociale i spirituale

(Organizaia Mondial a Sntii, Geneva, 2002)
Ce este medicina paliativ?
Asistena medical a pacienilor cu boli active,
progresive i avansate, pentru care prognosticul
este limitat iar ngrijirea trebuie s se concentreze
asupra asigurrii calitii vieii

(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998)
Termenul paliativ provine
din latinescul pallium=
masc sau acopermnt

mascarea efectelor bolii
incurabile sau acopermnt
pentru cei suferinzi atunci
cnd medicina curativ nu
poate oferi vindecarea

Istoricul ngrijirii paliative
1842 - primul hospice in Frana
1967 - St.Christopher Hospice (Londra)
1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echip de spital
1987 - recunoaterea I.P. ca supraspecializare medical
(Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie)
2000 - recomandri OMS: I.P. Trebuie s fie o component
a programelor naionale de cancer
1992 - primul hospice n Romnia
Principiile Ingrijrii Paliative (I)
tratament paliativ
pacientul n centrul ateniei
familia ca unitate de ngrijire
calitatea vieii


Principiile Ingrijrii Paliative (II)
Atitudini:
mi pas: compasiune i nelegere pentru toate aspectele
suferinei
druire: capacitate de a face fa situaiilor complexe
respect individual pentru fiecare pacient
consideraii culturale
locul ngrijirii
Principiile Ingrijrii Paliative (III)
ngrijiri:
comunicare, parteneriat de ngrijire
terapie i investigaii adecvate (stadiu, prognostic)
ngrijire interdisciplinar comprehensiv, consecvent,
coordonat, continu
prevenirea crizelor
reevaluare permanent
suport pentru familie
Calitatea vieii
Satisfacia subiectiv resimit sau
exprimat de un individ

Robert Twycross
Echipa interdisciplinar
pacientul i familia
medicul
asistentul medical
asistentul social
psihologul
preotul
infirmiera / ngrijitorul la domiciliu
fizioterapeutul
terapistul ocupaional
dieteticianul
farmacistul
voluntarul
Beneficiari ai ngrijirii paliative
cancer
geriatrie
boli neurologice
insuficiene de organ
SIDA
malformaii congenitale, etc.
Simptome vizate de tratamentul paliativ
durerea
dispneea
tusea
greurile i vrsturile
anorexia, caexia
ascita, pleurezia
diareea, constipaia
escarele
convulsiile etc.
Simptome n boala terminal
Cancer Alte cauze
durere 84% 67%
dispnee 47% 49%
greuri, vrsturi 51% 27%
insomnie 51% 36%
confuzie 33% 38%
depresie 38% 36%
inapeten 71% 38%
constipaie 47% 32%
escare 28% 14%
incontinen 37% 33%


Durerea
Durerea n oncologie
Cauze
invazia tumoral a diverselor structuri anatomice
compresia extrinsec tumoral
durerea asociat tratamentelor antineoplazice
durerea cauzat de debilitate
durerea nelegat de cancer datorat bolilor asociate

Clasificarea durerii
nociceptiv
somatic
visceral
neuropat
Evaluarea durerii
Principii
pacientul trebuie crezut ntotdeauna
dac sunt mai multe dureri, fiecare durere se evalueaz separat
trebuie ncurajat discuia despre durere,
nu ntotdeauna bolnavul cu durere cronic i arat durerea
dac pacientul nu poate discuta:
observaiile aparintorilor
alte semne verbale: gemete, suspine
expresii faciale, posturi neobinuite, apsarea / masarea zonei dureroase
modificarea unor valori fiziologice (TA)
rspunsul la o doz test de analgetic

! Este posibila prezena tulburrilor cognitive necesit verificare

Evaluarea durerii
Msurarea intensitii durerii

Scala analog vizual (VAS)
Pacientul plaseaz un cursor pe o linie care are la captul stng marcat
absena durerii, iar la captul drept cea mai cumplit durere imaginabil,
n funcie de ct de intens este resimit durerea sa.
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putndu-se cuantifica
intensitatea durerii raportat de pacient.

Scala numeric
Pacientul cuantific intensitatea durerii pe care o simte pe o scar de la 0
la 10, n care 0 reprezint absena durerii, iar 10 reprezint cea mai
cumplit durere pe care i-o poate imagina pacientul.

Scara de analgezie OMS
Analgezice neopioide
VAS <4
Opioide de treapta II
VAS 4 - 6
Opioide de treapta III
VAS 7-10
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
WHO Cancer Pain Relief 1980
Scara de analgezie OMS
Utilizarea scalei de analgezie OMS
duce la nlturarea cu succes a durerii
n peste 90% din cazuri

Zech DFJ, Ground S, Lynch J.
Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:
a 10 Year prospective study (Pain 1995)
Treapta I
Paracetamol 4 - 6 g/zi
Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi
Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi
Naproxen 1g/zi
Indometacin 150 mg/zi
Piroxicam 20 - 40 mg/zi
Algocalmin 4 - 6 g/zi
Treapta II (opioide uoare)

Codein 240 - 360 mg/zi
Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi
Dihidrocodein (DHC) 240 - 360 mg/zi
Pentazocin (Fortral) nu este indicat n durerea cronic
Treapta III (opioide majore, stupefiante)
Morfin s.c.
Morfin oral (Vendal, MST, Sevredol)
Fentanyl plasturi (Durogesic)
Metadona (Sintalgon)
Oxycodon (Oxycontin)
Petidina (Mialgin)
Hidromorfona
Concepte de analgezie
n medicina paliativ
scara de analgezie OMS prevede terapia n trei trepte a
durerii n funcie de intensitatea durerii
treapta I se poate combina cu treapta II sau III
treapta II i III nu se pot combina
medicamentele opioide de treapta III nu au doz maxim

Durerea impune evaluare corect, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.

Analgezia:
s fie simpl
atenie la efectele secundare
dozele trebuie frecvent revzute

Tratamentul opioid trebuie s fie nentrerupt, la intervale regulate, dup
ceas, plus suplimentare pentru puseele dureroase break-through pain.
Concepte de analgezie
n medicina paliativ
Coanalgezice
nu toate durerile rspund la opioide i necesit coanalgezice
coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care
administrate mpreun cu un analgezic poteneaz efectul acestuia

Antidepresivele
indicaii: durerea neuropat
antidepresive triciclice: amitriptilin, doxepin
inhibitori ai recaptrii serotoninei: paroxetin, fuoxetin

Anticonvulsivantele
indicaii: durerea neuropat
carbamazepin, fenitoin, valproat de sodiu

Corticoterapia
indicaii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracranian, distensii viscerale
dexametazon, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
Coanalgezice
Benzodiazepine
indicaii: dureri musculo-scheletale
diazepam

Antiaritmice
indicaii: dureri neuropate
mexiletin, flecainida

Neuroleptice
indicaii: durerea greu controlabil
levomepromazina

Bifosfonaii
indicaii: metastaze osoase
clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic
Constipaia
Constipaia - cauze

tumori intestinale
compresie tumoral extrinsec
leziuni tumorale ale mduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat
hipercalcemia
scderea aporului alimentar i de lichide
dieta srac n fibre
astenia care duce la scderea activitii sau inactivitate
depresia
fibroze / stricturi postradice
medicaia opioid
Constipaia - tratament
Msuri igieno-dietetice
micare
alimentaie bogat n fibre

Laxative
lubrifiante - ulei de parafin, ulei de ricin, supozitoare cu glicerin
osmotice - lactuloz, sorbitol, manitol
stimulante ale peristaltismului - bisacodil
Dispneea
Dispneea - cauze
Obstrucia cilor respiratorii
invazie tumoral
compresie extrinsec tumoral
limfangit carcinomatoas
stricturi postradice
Scderea ampliailor respiratorii
pleurezii neoplazice
ascite
pneumotorax
tumori ntinse
infecii
Scderea schimburilor gazoase
embolii polmonare
fibroza postradic
Durere
pleurit
metastaze osoase ale cutiei toracice
infiltrarea peretelui toracic
Cauze neuromusculare
paralizie de nerv frenic prin invazie
tumoral
sindroame paraneoplazice
Creterea nevoilor
anxietate
anemie
Dispneea - tratament
Msuri generale
poziionare n ezut / culcat lateral
ventilator
oxigenoterapie
fereastr deschis
calm, linite
exerciii de respiraie

Tratament medicamentos
bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilin
corticosteroizi - dexametazon
morfin - n doze mai mici dect cele utilizate n analgezie
benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam
Greaa i vrsturile
Greaa i vrsturile - cauze
Cauze primare - reversibile

constipaia
medicamentele
hipercalcemia
anxietatea
radioterapia
chimioterapia
micarea
durerea sever
hiponatremia
infeciile
tusea
ulcerul peptic
gastritele
cetoacidoza
Cauze primare - ireversibile

uremia
insuficiena hepatic
ocluzia intestinal
tumorile cerebrale
hepatomegalia
toxinele
carcinomatoza
Medicamente

antibiotice
AINS
carbamazepin
corticosteroizi
digoxin
estrogeni
opioide
teofilin
citostatice
Msuri generale
atmosfer calm, la distan de buctrie, altcineva preia
sarcina gtitului
ajutai la identificarea i eliminarea factorilor care produc
greaa sau voma (mirosuri, imagini,mncruri)
recomandri de diet
explicaii (pacient sau aparintori): cauza, tratamentul
confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate)
igiena cavitii bucale
terapii complementare ?


Msuri generale
corectai cauzele reversibile:
HIC (manitol, corticoterapie)
ascita n tensiune (paracentez)
anomalii calciu / electrolii (hipercalcemia - bifosfonai, hidratare, corticoterapie)
tusea

ntrerupei medicamentele unde e posibil

schimbai sau reducei doza de opioid
cu opioide liposolubile: metadon, fentanyl


Clasificare Cauze Caracteristici Linia l LiniaII
Staza GI
inalta\ocluzie
Tumori
Anticolinergice
Hepatomegalie
Discomfort epigastric
Agravare la alimentatie
Usurata de varsatura
Greata variabila
Metoclopramid
10-20 mgx3/zi po
30-60 mg/zi sc
+Simeticone/Carbune
Domperidone
10-20 mg x 3/zi po
30-60 mg/zi sc
Chimic indusa Medicamente
Metabolice
Toxine
Greata constanta
Varsatura variabila
Haloperidol
1,5-5 mg po
1,5-5mg/zi sc
Metoclopramid
10-20 mg x 3/zi po
30-60 mg/zi sc
Constipatie Medicamente
Datorita cancerului
Imobilizare
Greata si varsaturi fecaloide,
urat mirositoare
In asociere cu constipatia
Stimulant si inmuietor
laxativ po
po + rectal glicerina
sau Bisacodil
Chimioterapie
(Ex Cisplatin)
Dexametazona +
Metoclopramid inainte
Dexametazona +
Odansetron inainte
Radioterapie Dexametazon 16 mg +
Proclorperazin 5-10 mg
sau
Haloperidol 1,5 mg
Ibuprofen 400 mgx4/zi
Dexametazona +
Odansetron 8 mg iv
Ocluzie intestinala Maligna
Non-maligna
Varsatura cu durere abd.si
oprire tranzit
Scobutil 60-200 mg/zi sc Octreotide
200-600 g/zi sc
HTIC Metastaze cerebrale
Hemoragii cerebrale
Predomina dimineata
Varsatura in jet
Agravata de miscarea capului
Dexametazona 16 mg/zi
po ,sc, im, iv
Cyclizina
25-50 mgx3/zi
Anxietate Orice cauza Simptomele se agraveaza
cind devine anxios
Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi Mydazolam 5-10 mg
Ultimele 48 ore
Ultimele ore de via
recunoaterea nevoilor ultimelor ore de via necesit
cunotine
abiliti
atitudine special

cel mai important indice al fazei terminale este
rata de deteriorare clinic

scopul ngrijirii terminale este
dreptul de a muri n demnitate
Diagnosticul apropierii morii
slbiciune marcat
imobilizare
necesit asisten medical pe tot parcursul zilei

fatigabilitate extrem

somnolen sau reducerea funciilor cognitive
poate fi dezorientat din cnd n cnd
concentrare extrem de dificil
slab cooperare cu ngrijitorii

scderea ingestiei de alimente i lichide

nghiire dificil a medicaiei
Tulburri neurologice
Scderea nivelului de contien
Comunicarea cu pacientul incontient
Delirul terminal
Modificri de respiraie
Tulburri sfincteriene
Scderea nivelului de contien
calea normal de moarte

evoluia situaiei

reflexe oculare
Delirul terminal
apare n calea dificil de moarte

controlul medical
benzodiazepine
neuroleptice

convulsii

suportul familiei, educaie
Modificri de respiraie
alterarea modelului respirator
apnee
respiraie Cheyne-Stokes
folosirea muchilor accesorii

teama de sufocare

controlul situaiei
suportul familiei
oxigenul poate prelungi agonia
dispneea
Pierderea abilitii de a nghii
pierderea reflexului de deglutiie

controlul secreiei salivare i a altor secreii
scopolamin pentru uscarea secreiilor
drenaj postural, poziionare
suciune
Scderea perfuziei sanguine
i insuficiena renal
tahicardie, hipotensiune
rcirea extremitilor, cianoz
tegumente marmorate
scderea debitului urinar
administrarea parenteral de lichide
nu rezolv situaia
Scderea apetitului
i a ingestiei de alimente
teama rudelor i a pacienilor de a muri prin inaniie

ajutai familia s gseasc ci alternative de ngrijire

reamintii-v
alimentaia poate fi cauz de grea
anorexia factor de protecie
risc de aspiraie

hipodermocliza
Hipodermocliza
este o metod de administrare a lichidelor pe cale subcutanat

Avantaje
uor de instalat (inclusiv familia poate fi nvat )
infuzia poate fi oprit sau reinstalat fr riscul de apariie a trombilor
spitalizarea poate fi redus sau evitat
acul poate rmne in-situ mai multe zile

se recomand administrarea hialuronidazei
n doze cuprinse ntre 150-750 U per litru
se folosete ca factor de difuziune
favorizeaz resorbia substanelor injectate subcutanat

soluiile electrolitice cel mai des utilizate n practic sunt
soluiile saline
dextroz 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rat de infuzie de 20-120 ml pe or
500 ml per or de trei ori pe zi

3 pai n controlul simptomelor
n faza terminal
1. raionalizarea medicaiei

2. revedei calea de administrare

3. disponibilitatea i accesibilitatea folosirii cii de
administrare
Revedei medicaia
Continuai numai acele medicamente necesare
uurrii simptomelor:

analgezice (morfin sc / fentanyl TTS)
antiemetice (metoclopramid sc, domperidon pr, haloperidol sc)
anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)
anticolinergice (scobutil sc)
tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazin sc)
Revedei medicaia
Excludei urmtoarele medicamente

antihipertensive antiaritmice
diuretice preparate de fier
hipoglicemiante vitamine
antibiotice hormoni
laxative cardiotonice

steroizii pot fi administrai discontinuu
Evaluarea situaiei
Deshidratarea cauzeaz simptome pacientului n cauz?
Aceste simptome cauzeaz disconfort pacientului?
Administratea de lichide i electrolii aduce un confort n
plus pacientului muribund, sau i cauzeaz disconfort?
Cui aparine decizia ?
Care este situaia legal (etic)?
Care este interesul pacientului?
posibilitatea prelungirii vieii n condiii umane i de confort

valorile personale ale pacientului despre via i modul n
care merit s fie trit

luarea n considerare a modului de reacie fa de boal,
suferin i interveniile medicale