Nama : Jabatan : Alamat Kantor : Bertindak dalam kapasitasnya selaku kuasa dari ____, beralamat di ____ berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor ___ tertanggal ____ (selanutnya disebut !"PEMBERI KUASA SUBSTITUSI""#, dengan ini menunuk dan memberikan kuasa substitusi kepada : $% ___% Ad&okat'ad&okat yang beralamat di ____, selanutnya baik se(ara bersama'sama maupun sendiri'sendiri disebut sebagai )PENERIMA KUASA SUBSTITUSI"": KHUSUS Bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan PEMBERI KUASA SUBSTITUSI, selaku PENGGUGAT sehubungan dengan *erkara ____ pada *engadilan Negeri ____, yang terda+tar dibawah Nomor ____% ,ntuk itu, kepada PENERIMA KUASA SUBSTITUSI diberikan kuasa dan wewenang penuh untuk menghadap instansi'instansi, awatan'awatan dan peabat'peabat lainnya, menghadiri persidangan, mengaukan replik dan kesimpulan, mengaukan permohonan pemeriksaan setempat, mengaukan bukti'bukti, akta'akta, saksi'saksi, keterangan ahli dan mengaukan bantahan, tanggapan atau penolakan terhadap bukti'bukti dan saksi'saksi yang diaukan oleh TERGUGAT dan-atau pihak lainnya, meminta dan menerima penetapan' penetapan, putusan'putusan, meminta putusan dialankan, menghadiri mediasi, seluruhnya dengan syarat'syarat yang dianggap baik oleh PEMBERI KUASA SUBSTITUSI, meminta salinan dan-atau petikan semua putusan maupun surat, menyatakan banding, kasasi dan peninauan kembali, serta melakukan tindakan'tindakan hukum yang dianggap penting, perlu dan berguna untuk membela-mempertahankan hak'hak PEMBERI KUASA SUBSTITUSI. Surat Kuasa Substitusi ini berlaku seak ditandatangani oleh PEMBERI KUASA SUBSTITUSI dan akan terus berlaku hingga PENERIMA KUASA SUBSTITUSI menerima pemberitahuan dari PEMBERI KUASA SUBSTITUSI mengenai pen(abutan kuasa ini se(ara tertulis% Surat Kuasa Substitusi ini diberikan dan ditandatangani di ___, pada tanggal ____% PENERIMA KUASA SUBSTITUSI, PEMBERI KUASA SUBSTITUSI,