Nama Pelajar : _________________________________________________________ Tingkatan : _________________________________________________________ Kelas : _________________________________________________________ No IC Pelajar : _________________________________________________________ Nama Ibu bapa / : _________________________________________________________ Penjaga
Saya ialah *ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut *MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak saya untuk menjalankan PROJEK KHIDMAT MASYARAKAT DI SRI STELLA TAWAU pada* ______________ .
2. Saya memahami bahawa segala langkah pengawasan dan keselamatan sewajarnya telah diambil oleh pihak sekolah. Oleh yang demikian, saya mengakui bahawa pihak sekolah tidak bertanggungjawab atas apa-apa kejadian atau kemalangan yang berlaku sepanjang kegiatan tersebut, bukan disebabkan oleh kelalaian guru yang bertugas.
3. Saya bersetuju memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau guru yang bertugas menurunkan tandatangan bagi pihak saya, sekiranya anak / anak jagaan saya memerlukan rawatan kecemasan.
Sekian, terima kasih.
Yang benar ,
_________________________ Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga Nama : NO IC : Tel :