You are on page 1of 21

Endo curs 3

1

Tratamentul endodontic
Generaliti
Dinii pot fi:
Monoradiculari: IC, IL, C, PM mand, PM 2 max. Nu au planeu!
Pluriradiculari
M maxilari: 3 rdcini (MV, DV, P)
M mandibulari: 2 rdcini (M, D)
PM 1 maxilar: 2 rdcini (V, O)
Numrul de rdcini nu corespunde mereu cu numrul de canale. O rdcina poate
s aib de la 1 la 4 canale.
Clasificare lui Weine Weine a clasificat sistemul endodontic n 4 clase de baz:
Tipul I: rdcin cu 1 canal i 1 ieire
Tipul II: rdcin cu 2 canale la intrare i 1 ieire
Tipul III: rdcin cu 2 canale la intrare i 2 ieiri
Tipul IV: rdcin cu 1 canal la intrare i 2 ieiri
Clasificarea lui Vertucci: Vertucci a identificat 8 tipuri de sisteme endodontice
Tipul I: 1 canal la intrare 1 ieire
Tipul II: 2 canale la intrare 1 ieire (cele 2 canale se unesc ultimii 3-4 mm apical)
Tipul III: 1 canal la intrare se bifurc i apoi se unete 1 ieire
Tipul IV: 2 canale la intrare 2 ieiri
Tipul V: 1 canal la intrare 2 ieiri
Tipul VI: 2 canale la intrare se unesc i apoi se bifurc 2 ieiri
Tipul VII: 1 canal la intrare se bifurc, apoi se unesc, apoi se bifurc 2 ieiri
Tipul VIII: 3 canale la intrare 3 ieiri













Endo curs 3

2


Cavitatea pulpar radicular se ntinde de la nivelul planeului pulpar, pn la
foramenul apical. Prezint:
Canal principal
Ocup centrul rdcinii
l instrumentm
Canale laterale (accesorii)
Sunt ramificaii laterale ale canalului principal;
Realizeaz comunicare ntre pulp i parodoniu;
Nu se pot instrumenta dar conin microorganisme i pulp dentar aa c
trebuie irigate (soluia de irigare va cura aceste canale)
Sunt mai frecvente n zona apical.
Curburile canalelor
Localizarea curburilor este foarte variat: de la zona coronar, pe toat lungimea, 2
curburi, curbur la nivel apical etc. Modul de abordare depinde de localizare:
Curburile coronare
- se ndeprteaz pentru a putea aborda mai uor curburile apicale i pentru a
nu ne afecta tratamentul dintelui;
Curburile apicale:
- Trebuie meninute.
- Prin ndeprtarea lor s-ar lrgi anormal canalul i nu ar mai putea fi obturat.
- Se vd pe Rx dac sunt spre M sau D (cele V i O nu se vd).
Dup erupie, dintele are o camer pulpar larg care se vede foarte bine pe Rx i se
abordeaz uor.
n timp, prin depunerea de dentin secundar pe plafon (spre camera pulpar) se va
produce micorarea camerei pulpare.
Dentina teriar apare n prezena unui factor care irit camera pulpar i se punde
cu predilecie n zona pe care acioneaz factorul iritativ.
Modificri patologice
1. Pulpolii
Sunt metaplazii calcaroase = calcul situat n camera pulpar ce trebuie
ndeprtat.
Pot fi:
- Independeni: separai , liberi n camera pulpar
- Corpi comuni cu planeul camerei pulpare
2. Resorbii interne
Se produc n interiorul canalului;
Endo curs 3

3

n locul dentinoblastelor apare dentinoclaste care distrug dentina i duc la
mrirea canalului radicular;
Clinic, dinii apar roz deoarece transpare culoarea roie a vascularizaiei.
3. Rezorbii externe
Sunt situate cel mai frecvent apical i se datoreaz unui proces patologic
apical
Apar cementoclaste care distrug cementul;






















Endo curs 3

4

Etapele tratamentului endodontic
I. Examenul clinico-radiologic
II. Izolarea dintelui
III. Crearea cavitii de acces
IV. Reconstrucia preendodontic
V. Determinarea lungimii de lucru estimative
VI. Cateterizarea canalelor radiculare
VII. Determinarea lungimii de lucru reale
VIII. Tratamentul mecanico-antiseptic
IX. Obturarea canalelor radiculare
I. Examenul clinico-radiologic
Examenul clinic ofer date despre evaluarea corono-radicular: axa dintelui pe
arcad.
Dinii pot s aib:
Implantare normal pe arcad
Implantare anormal cauzat de extracia dinilor vecini, nghesuiri etc.
Ne intereseaz axa dintelui pe arcad deoarece crearea accesul se face ntotdeauna
n axul dintelui!
Examenul radiologic ofer date referitoare la:
Camera pulpar
Poziia i volumului acesteia: la deschiderea unei camere pulpare cu volum
mare se simte senzaia de cdere n gol, plafonul se ndeprteaz uor i nu
exist risc de a ndeprta planeul
Prezenia calcificrilor pulpare: dac exist pulpolii trebuie realizat
mobilizarea i ndeprtarea lor cu ajutorul ultrasunetelor (nu se frezeaza!)
Canalele radiculare
Numr
Permeabilitate
Traiectorie (curbur)
Lungime (lungimea de lucru preoperator)
Starea parodoniului apical
II. Izolarea dintelui curs 1
III. Insensibilizarea pulpei anestezie pentru linite operatorie
IV. Exereza dentinei alterate
Dac exist dentin alterat, trebuie s o nlturm n totalitate deoarece conine
microorganisme.
Dac se face tratament endodontic fr ndeprtarea dentinei alterate,
microorganismele vor ptrunde pe canale, infectndu-le.
Endo curs 3

5


V. Crearea cavitii de acces
Definiie: crearea cavitii de acces reprezint abordarea unei anumite suprafee
situat pe coroana dentar care permite ptrunderea instrumentarului endodontic pe toat
lungimea canalelor radiculare, printr-o micare rectilinie.
Situaie diferit: tratamentul endodontic este datorat unei carii profunde. Caria
profund nu e localizat mereu pe faa ocluzal ci poate fi localizat i pe M, D sau la nivel
cervical. n acest caz se face nti exereza dentinei alterate, obturarea cavitii i apoi crea
cavitii de acces pentru endo.
Reguli
Camera pulpar centrul coroanei
Canalul radicular centrul rdcinii
Localizare
- Pe dinii frontali cavitatea de acces va fi realizat pe suprafaa oral
- Pe dinii laterali cavitatea de acces va fi realizat pe suprafaa ocluzal
Forma cavitii de acces
Dinspre ocluzal
Dat de poziia canalelor radiculare i de forma camerei pulpare
Privind dintele dinspre ocluzal , trebuie s fie vizibile orificiile tuturor
canalelor radiculare existente (orificiile canalelor sunt situate de
obicei la ntlnirea pereilor laterali ai camerei pulpare cu planeul
camerei pulpare)
n senx axial
Pereii uor divergeni spre ocluzal pentru a uura accesul la canalele
radiculare (opus cavitilor carioase unde pereii se prepar
convergeni spre ocluzal)
Timpi de lucru
a. Penetrarea plafonului camerei pulpare
b. Eliminarea plafonului camerei pulpare n totalitate
=> linia de contur final a camerei pulpare depinde de forma camerei i de localizarea
emergenei canalelor radiculare.
Instrumentar
1. Piese de mn
- Turbin
- Contraunghi la vitez convenional
- Aparat cu ultrasunete
2. Freze
Globular:
Endo curs 3

6

- pentru penetrarea plafonului camerei pulpare;
- dimensiunea frezei se alege n funcie de dimensiunea dintelui. (010,
014, 016)
- material: diamantat sau din carbur de tungsten
- de turbin
Fisur cu vrf activ sau inactiv
- Se indic cele cu vrf inactiv
- Avantaj: se poate ndeprta plafonul camerei pulpare i se poate da
uoar divergena pereilor laterali sepre ocluzal
Endoo acces/ Endo Z
- Din oel inoxidabil cu lamele tietoare i vrf inactiv pentru a nu
perfora planeul camerei pulpare.
- Utilizare: ndeprtarea plafonului camerei pulpare.
+ freze Gates: pt lrgirea 1/3 coronare a canalelor.
+ sonda nr 17: controlul zonelor retentive ale plafonului
+ sonda Rhein sau DG 16 (Hu Friedy): pt localizarea orificiilor de intrare n canale
Crearea cavitii de acces pentru dinii anteriori
1. Timpul I
Punct iniial de frezaj: pe mijlocul feei orale, uor incizal fa de cingulum.
Axa de penetrare : perpendicular pe faa oral
Se ptrunde:
- Dup Cohen: 1 mm n dentin (cam 2.5 mm n total
dentin + smal)
- Dup autorii francezi: pn la penetrarea camerei
pulpare
Dificultate: la dinii cu camera pulpar mic (ex. incisivii inferiori) nu se simte cderea
n camera pulpar. Dac s-a ptruns 2.5-3 mm i nu se deschide camera pulpar => se
efectueaz Rx cu un instrument radioopac.
Dup ptrundere se vor forma 2 triunghiuri: incizal i cervical. Triunghiul cervical
mpiedic accesul la peretele oral al canalului.
2. Timpul II : eliminarea celor 2 triunghiuri
Dup penetrarea camerei pulpare, axa de penetrare se schimb n direcie axial
determinnd eliminarea triunghiurilor incizal i cervical.
* triunghiul cervical se poate ndeprta doar dup deschiderea camerei pulpare.
Se inser freza globular sub triunghiul cervical i se ncearc ndeprtarea ei din
camera pulpar.
Controlul accesului i localizarea orificiilor canalelor
Sonda 17: cu vrful ei plasat n camer, ncercm s scoatem sonda. Dac aga
Endo curs 3

7

nseamn c mai avem de ndeprtat. Cu ajutorul ei verificm dac am ndeprtat
triunghiurile.
Cu DG-16, CK-17 : cutm canalele radiculare (ncercm s palpm intrarea n partea
coronar a canalului radicular)
Excavator endodontic
Forma final
- Dinspre oral: cavitate de form triunghiular cu baza spre incizal i vrful spre
cingulum, realizat pe linia median a dintelui;
- n sens axial: pereii laterali sunt divergeni spre ocluzal
n momentul cateterismului, acele trebuie s stea drepte = aprecierea accesului
rectiliniu al instrumentelor.
CAZ PARTICULAR: incisivii inferiori abrazai. n general, persoanele mai n vrsta au
marginea incizal abrazat => uneori ajungem cu cavitatea de acces pe marginea incizal
pentru a avea acces rectiliniu la canalele radiculare.
Crearea cavitii de acces pentru premolari
Poziia camerei pulpare: centrul dintelui, nivelul JCS.
1. Timp I
Punct iniial de frezaj: centrul anului M-D (anul ce unete foseta mezial cu foseta
distal).
Axa de penetrare: perpendicular pe suprafaa ocluzal.
Se ptrunde pn la penetrarea camerei pulpare.
2. Timp II
Eliminarea plafonului prin micri de translaie V-O i foarte uor M-D. Se realizeaz
cu ajutorul frezei globulare sau a frezei Endo Z.
3. Timp III: eliminarea zonelor retentive.
Controlul cavitii
Cu sonda 17 se verific dac plafonul a fost ndeprtat n totalitate.
Forma final a cavitii de acces
Cavitate de form ovalar, aplatizat MD, realizat pe mijlocul feei ocluzale, cu
pereii laterali divergeni spre ocluzal.
4. Timp IV : Identificarea orificiilor canalelor radiculare.
5. Eliminarea interferenelor dentinare coronare (mai rar la PM)
Interferenele dentinare coronare reprezint zonele de dentin care mpiedic
accesul rectiliniu la canalul radicular.
Se elimin cu ajutorul:
- Frezelor Gates
- Acelor de Ni-Ti cu conicitate foarte mare (19%): sunt ace mai scurte cu care se
pot nltura interferenele dentinare
Endo curs 3

8

6. Verificarea accesului rectiliniu
CAZ PARTICULAR: premolarii mandibuslari.
Premolarii mandibulari au cuspidul lingual foarte mic i coroana ndreptat spre
lingual => axa coroanei este diferit de axa rdcinii.
Punctul initial de frezaj: pe faa ocluzal, uor vestibular fa de anul MD (pe
versantul oral al cuspidului vestibular).
Se ptrunde 1-2 mm.
Apoi modificm direcia frezei, perpendicular n axul dintelui
(extindem cavitatea de acces mult spre V) .
n final, cavitatea de acces va fi deplasat spre vrful cuspidului V
pentru a putea ptrunde rectiliniu n canalul radicular.

Cavitatea de acces pentru molarii maxilari (4 cuspizi, 3 rdcini)
1. Timpul I
Punct initial de frezaj: n foseta central.
Uneori dinii sunt foarte abrazai i nu se mai vede foseta central. n acest caz se
unesc cuspizi MV i DV cu cuspidul MP i mijlocul dintre linii va fi punctul iniial de frezaj.
Axa de penetrare: perpendicular pe suprafaa ocluzal.
Se merge pn la penetrarea camerei pulpare, adic pn se simte senzaia de
cdere n gol.
2. Timpul II eliminarea plafonului
Se realizeaz cu Endo Acces- ptrundem dincolo de perforaia camerei pulpare. Prin
micri V-O i uor M-D se ndeprteaz plafonul. Pentru a da o form corect cavitii de
acces, se nclin freza i se realizeaz divergena pereilor laterali.
Orificiul canalului MV este situat de obicei sub vrful cuspidului MV aadar cavitatea
de acces nu e centrat ci uor deplasat spre mezial.
Verificarea ndeprtrii plafonului cu sonda 17.
3. Eliminarea zonelor retentive
n cazul molarilor, interferenele dentinare coronare sunt mai accentuate dect la
PM.
Interferena (curbura coronar a canalului) se ndeprteaz cu freza Gates, de pe
perete opus curburii.
Cum tim c am ndeprtat interferena dentinar?
- Cnd introducem primul ac, mnerul este pe cuspidul opus => canalul este
curb
- Dup ndeprtarea interferenelor, acul va avea o poziiei rectilinie n canal
Forma final a cavitii de acces : cavitate ocluzal, situat mezial pe faa ocluzal:
Triunghiular cu vrfuri rotunjite : dac avem 3 canale (MV, DV, P)
Endo curs 3

9

Rombic / trapez: dac avem 4 canale (MV1, MV2, DV, P).
- De obicei MV2 este situat la 1-2 mm palatinal fa de MV1.
- Cum se caut MV2: se trage o linie din MV 1 P i apoi din canalul DV
se duce o perpendicular pe aceast linie . MV2 e situat la unirea celor
2 linii.
- MV 2 e un canal fin; Necesit ultrasunete pentru deschidere (uneori):
cu vrful unei anse de ultrasunete se ndeprteaz puin din dentina
ce l acoper.
- Unghiul obtuz: DV, unghiuri ascuie: MV, P

Caviti de acces pentru molarii mandibulari ( 5 cuspizi, 2 rdcini)
1. Timpul I
Punct initial de frezaj: foseta central.
Axa de penetrare: perpendicular pe suprafaa ocluzal.
Se pstreaz aceastr direcia pn la penetrarea camerei pulpare.
2. Timpul II
Eliminarea plafonului se face prin micri V-O i M-D (mai mult spre M pt c acolo
sunt canalele radiculare).
Orificiul canalului :
MV e sub vrful cuspidului MV
ML e pe mijlocul feei ocluzale uor spre M (de obicei se gsete primul)
Forma final a cavitii: cavitate de form trapezoidal, cu baza mic orientat spre
distal i baza mare spre mezial.
Frecvent exist 2 canale D sau un singur canal D sub form de 8 alungit.
Mai rar, pot s apar 3 canale meziale : MV, ML i un canal central ntre ele.
3. Timpul III: identificarea orificiilor canalelor radiculare.

Cum tim dac ntr-o rdcin avem 2 canale sau unul?
Dac rdcina are un singur canal, acesta e situat central.
Dac gsim un canal mai vestibularizat sau oralizat (nu centrat) nseamn c exist 2
canale i trebuie s l cutm i pe cel de-al doilea.

n cazul dinilor cu camera pulpar mic, retractat pentru a deschide mai uor
camera pulpar va trebui s mergem n zona mai puin retractat. Retracia e mai mic, de
obicei, unde canalul e mai mare:
- la M inferiori retracia e mai mic spre canalul D,
- la M superiori retracia e mai mic spre canalul P.

Endo curs 3

10

OBIECTIVELE CREERI ACCESULUI
1. S permit eliminarea coninutului camerei pulpare: ndeprtarea plafonului + cu
ajutorul excavatorului se elimin tot din camera pulpar.
2. Vizualizarea direct a orificiilor canalelor radiculare
3. Asigurarea ptrunderii instrumentarului endodontic pe toat lungimea canalului prin
introducere pasiv (micare rectilinie fr interferene)
4. Obinerea unei caviti cu 4 perei uor divergeni spre ocluzal pentru a asigura:
Rezervor pentru soluia de irigaie
Spaiu necesar pentru pansamentele temporare
ndeprtarea pulpei i depistarea emergenei canalelor radiculare
Dup crearea cavitii de acces trebuie s ndeprtm pulpa dentar. La nivelul
molarilor, de multe ori trebuie s folosim un excavator pentru a ndeprta pulpa n timp ce la
dinii mici pulpa este ndeprtat doar cu deschiderea canalului.
Dup ndeprtarea pulpei din camera pulpar se irig cu hipoclorit.
Dup irigarea camerei pulpare trebuie s depistm emergena canalelor radiculare:
Dinii frontali superiori (IC, IL, C) : au 1 rdcin cu 1 canal centrat n mijloc
PM 1 superior: are mereu 2 canale;
PM 2 superior: are 1-2 canale ( dac gsim un canal centrat nseamn c e un singur
canal iar dac gsim un canal situat excentric trebuie s mai cutm un canal)
M superiori (3-4 canale): M1 are mai frecvent 4 canale; M2 are de obicei 3 canale dar
poate s prezinte i 4 canale
Canal DV corespunztor rdcinii DV
Canal P corespunztor rdcinii P; este un canal mare, voluminos care se
gsete uor;
Canal MV corespunztor rdcinii MV
Pe rdcina MV se pot gsi i 2 canale: MV1 i MV2. MV 2 este situat mai
palatinal de canalul MV 1, este mic, curb i acoperit de o zon de dentin =>
se abordeaz cu ultrasunete pentru a-I descoperi emergenia
Dinii frontali inferiori: teoretic au 1 canal ns frecvent (mai ales la canin) avem 2
canale
PM inf: 1 canal (foarte rar 2 canale)
M inferiori (3-4 sau uneori 5 canale)
Canal D: voluminos i mare, sub form de 8 alungit
Canal MV: situat sub vrful cuspidului MV
Canal ML: situat aproximativ n centrul feei ocluzale
Situaie n care exist al 4-lea canal : s existe 2 canale distal (frecvent)
Rar: poate s existe un al 5-lea canal situat ntre cele 2 canale meziale;
M3 inferiori: au canale foarte variate (1-5 canale) indiferent de nr de rdcini
Endo curs 3

11

VI. Reconstrucia preendodontic
Indicaii
Distrucie coronar extins prin carie, fractur sau reconstituiri coronare
preexistente
Defecte de ermeticitate (ciment temporar): cnd exist o distrucie ce merge pn
aproape subgingival, ngreunnd irigarea i izolarea. Dac nu putem s aplicm diga
corect, hipocloritul va merge pe gingie sau dintele se va infecta din nou.
Scop
Obinerea etaneitii marginale : s obinem o foarte bun sigilare a dintelui pentru
a nu se reinfecta.
Permiterea aplicrii sistemului de dig
Materiale
- Ciment glassionomer
- Compozit
- Coroan provizorie (3 perei lips)
Tehnica de lucru
1. ndeprtarea n totalitate a esutului carios sau a restaurrilor coronare preexistente
2. Crearea accesului
3. Protejarea orificiul canalului radicular cu o bulet de vat care va fi acoperit
cu ciment provizoriu tip Citodur
Materialul provizoriu se pune pentru ca vata s nu se prind de materialul
definitiv
4. Pregtirea suprafeei dentare:
- Cu acid poliacrilic + cltire (dac se folosete Glassionomer tip Fuji IX)
- Cu sisteme adezive (dac se folosete compozit)
5. Reconstituirea peretelui care lipsete
6. Realizarea cavitii de acces prin reconstituire
- Dup priza materialului de reconstrucie se realizeaz cavitatea de acces prin
ndeprtarea materialului de reconstituire de pe suprafaa ocluzal
- Se ndeprteaz materialului provizoriu (Citodur)
- Se ndeprteaz buleta de vat
!! este important s avem toi cei 4 perei ai dintelui.

VII. Determinarea lungimii de lucru estimative
Avem nevoie de radiografie preoperatorie pe care se estimeaz:
Localizarea camerei pulpare
Lungimea, limea i traiectul (curbura) canalului
Dac exist pulpolii sau nu
Endo curs 3

12

Starea parodoniului marginal.
Tot pe Rx se determin lungimea de lucru estimativ (LLe):
- Lum un ac de cateterism
- Aplicm vrful acului la zona terminal a dintelui din punct de vedere
radiologic (apex radiologic)
- Fixm stopper- ul la nivelul unui reper ocluzal (marginie incizal/ vrf
cuspidian)
- Se pune acul pe rigla endodontic i obinem o valoarea.
- Din valoarea obinut se scade 1 mm i obinem lungimea de lucru estimativ
(acel 1 mm reprezint distana dintre apexul radiologic i constricia apical)
Concluzie: pe radiografia preoperatorie se msoar distana dintre reperul ocluzal
(vrf cuspidian/margine incizal) i apexul radiologic; se scade 1 mm din aceast distan i
se obine lungimea de lucru estimativ.

VIII. Cateterizarea canalelor radiculare
Definiie: reprezint prima explorare a sistemului canalar. Ne ajut s vedem dac
este curb, permeabil (uneori se poate merge cu acul pn la apex, alteori nu).
Se realizeaz cu acele de cateterism (profil de ace Kerr, din oel
inoxidabil) :
- Roz: 06 - Gri: 08
- Mov: 10 - Alb: 15
Protocol operator
1. Selecionarea acul Kerr de cateterism
Se alege acul Kerr de diametru corespunztor taliei canalului:
Pentru canale fine i curbe: K 08 (ac gri)
Pentru canale curbe: K 10 (ac mov)
Pentru canale largi i drepte: K 15 (ac alb)
2. Umplerea cavitii cu NaOCl (hipoclorit de sodiu) cu C= 3.5-5% (curs: 2-6%)
3. Precurbarea uoar a acului de cateterism
Se poate realiza cu ajutorul Endobender, un instrument specific
pentru curbarea apexului.
Se poate ndoi i cu vrful unei pense.
Precurbarea acului ne ajut s cutm pe o raz mai mare.
4. Introducerea pasiv n canal a unui ac Kerr de cateterism precurbat
Introducere pasiv nseamn: neforat i fr presiune apical.
Dac nu mai nainteaz, l rotim ct ne permite ncheietura minii fr s ne
lum degetele de pe mnerul acului.
Endo curs 3

13

Cu acul de cateterizare se ptrunde pn cnd stopperul atinge punctul de
referin ocluzal.
n momentul n care stopper-ul acului de cateterism atinge reperul ocluzal
ales nseamn c, canalul este cataterizat pn la LLe i trebuie s ncerm
determinarea lungimii de lucru reale a canalului radicular.
!! cateterizarea canalelor radiculare este termiant n momentul cnd acul
de cateterism a ajuns la nivelul foramenului apical.

IX. Determinarea lungimii de lucru reale
Zona apical caracteristici
Constricia apical / foramen apical minor / jonciunea cemento dentinar
= locul unde se termin dentina i ncepe cementul
= locul unde canalul are cel mai mic diametru.
Se mai numete i jonciune cemento dentinar
Jonciunea cemento-dentinar este locul unde se termin esutul pulpar
Spaiul Black
= este zona dintre constricia apical i foramenul apical major
De la constricia apical, este uor evazat, ca un con.
Foramen apical
= poriunea cea mai larg din zona apical
Punctul terminus al canalului radicular
Apex anatomic = zona n care se termin dintele. Se vede pe Rx i se numete apex
radiologic.
Jonciunea cemento-dentinar este locul unde se termin esutul pulpar. La nivelul
spaiului Black exist o fuziune ntre esutul pulpar i esutul periapical.
Tratamentul endodontic se termin unde se termin pulpa => la jonciunea cemento-
dentinar / constrcia apical.
Endo curs 3

14

Localizarea constriciei se face radiologic, aproximnd.
Distana dintre apexul radiologic i contricie = 1 mm.
Distana dintre foramenul apical major i constricia apical 0.5 mm. Aceast
distan variaz ntre 0.4-0.6 mm: este mai mic la tineri i mai mare la vrstnici datorit
depunerilor de cement.
Distana dintre apexul radiologic i foramenul apical major 0-3 mm (uneori coincid).
Metode de determinare a lungimii de lucru reale
1. Sensibilitatea tactil a pacientului
2. Metode radiologice
3. Metode electronice
1. Sensibilitatea tactil a pacientului: este o metod empiric i nereproductibil.
Dac pacientul nu e anesteziat, cnd ajungem la constricia apical va simi o
neptur.
Dac exist o gangren, pacientul simte durerea mai sus de apex, spre coronar??
n diverse patologii apicale, pacientul simte durere dincolo de apexul dintelui.
Dezavantaje : se poate simi uneori constricia apical dar:
Canal larg
Canal calcifiat
Anestezie: dac pacientul e anesteziat nu simte nimic.
Persistena unor resturi pulpare: apare durere nainte de a ajunge la constricia
apical.
Existena unor leziuni periapicale: pacientul simte dup ce trecem de zona
afectat, adic dup ce depim apexul.
2. Metode radiologice
Radiografia ajut dar nu determin foarte exact lungimea de lucru real.
Radiografia nu permite o evaluare precis a LL, ea fiind doar o proiecie
bidimensional a unui volum.
Protocol de determinare a lungimii de lucru prin metoda radiologic.
Dup realizarea cateterismului (! Pn la constricia apical), se las acul n canal
i se realizeaz o radiografie cu acul n canal. Acele cele mai mici vizibile clar i correct
pe radiografie sunt cele de 10 (mov) dar se prefer utilizarea acelor de 15 (albe).
Pe radiografie se va vedea poziia acului n canal, deoarece acul apar radioopac.
Pentru ca lungimea de lucru estimativ s fie corect (s fie LL real) vrfului
acului trebuie s fie la 1 mm de apexul radiologic.
Dac acul a depit apexul radiologic, lungimea pe care am determinat-o e mai
mare dect cea real.
Reperul ocluzal ales trebuie s fie mereu acelai, altfel se va modifica lungimea
de lucru.
Endo curs 3

15


Situaii ntlnite
Vrful acului se gsete situat la 1 mm coronar de apexul Rx => LL estimativ = LL
real;
Vrful acului se gsete situat la apexul Rx => LL real= LL estimativ 1 mm
Vrful acului se gstete situat la o distan de 1-2 mm ocluzal sau apical de
apexul Rx => se fac coreciile necesare
Vrful acului se gsete situat la o distan mai mare de 1-2 mm ocluzal sau
apical de apexul Rx => se reajusteaz LL i se repet Rx.
LL determinat radiologic este msurat apoi cu ajutorul unei rigle endodontice
i notat .
Dezavantaje Rezolvare
Subiectivitatea interpretrii Posibiliti de mrire a imaginii
Probleme de developare, contrast Respectarea condiiilor
Fenomene de distorsiune Utilizarea de angulatoare
Suprapuneri anatomice Incidene variate
Rdcina e tridimensional i noi o vedem doar
bidimensional
Incidene variate
Cumulare de radiaii Radiologie digital
Pierdere de timp pn se developeaz Rx Radiologie digital
Imposibilitatea localizrii constriciei se ajusteaz
arbitrare ntre 0.5-1 mm

Concluzii
- Acele utilizate: de la 15 (se vd i cele de 10 dar nu la fel de clar)
- Elementul de referin coronar s fie acelai
- La dinii pluriradiculari folosim instrumente de profil diferite
- n cauzri complexe folosim incidene multiple.
3. Metode electronice : cu localizator electronic de apex (apex finder)
Componentele localizatorului de apex
A. Ecran
B. Cablu
C. 2 electrozi:1 electrod labial care se aplic pe mucoas i 1 electrod care se aplic
pe ac.
Principiu: arat c rezistena pe care mucoasa oral i ligamentul periodontal o
opun trecerii curentului este egal i are valoarea de 6.5 ohmi.
Reguli de utilizare
Izolare foarte bun cu dig: altfel apar erori deoarece saliva conduce curentul
Orice element metalic ar trebui ndeprtat: coroane, obturaii de amaltgam etc.
Endo curs 3

16

Irigare redus cu hipoclorit: localizatorul de apex funcioneaz correct doar dac
canalul n care este introdus acul este umed (cu NaOCl)
Diametrul acului trebuie adaptat diametrului canalului
Progresia simulate pe ecran nu este proportional cu progresia real a
instrumentului
Se msoar fiecare canal separate;
Trebuie s avem o lungime estimativ a canalului (ex. n dreptul unui canal
secundar apar un semnal sonor dar nu nseamn c am ajuns la constrictive)
Lungimea msurat trebuie s fie reproductibil : de cte ori msurm s fie
aceeai.
Tehnic
Aplicarea electrozilor
- Electrodul labial se aplic pe buz;
- Al 2-lea electrod se aplic n contact cu partea metalic a instrumentului
Se ptrunde cu acul n canal pn cnd semnalul vizual i sonor indic atingerea
foramenului apical
Situaii pe ecran + semnale sonore:
Zona verde: sunt aproape de foramen
Zona roie: am atins ligamentul periodontal
Pot s apar i cifre pe ecranul apex-finder-ului dar nu sunt foarte exacte
aa c se urmresc culorile i semnalele sonore.
Dup ce am ajuns cu acul la foramenul apical punem stoperul la reperul ocluzal
ales, ndeprtam acul, l msurm i scdem 0.5 (deoarece distana dintre
foramenul apical i constricia apicala = 0.5 mm(
Lungimea de lucru real se modific n timpul tratamentului mecanic (de ex dac
canalul este curb prin preparare se reduce cel puin 1 mm) => LL real final se
determin dup prepararea 1/3 coronare.
nainte de obturare se verific cu un con de hrtie:
- Dac conul este uscat: tratamentul e bun
- Dac conul este cu snge la vrf: 2 cauze: nu am extirpate tot sau am
deposit zona apical.
Msurile false pot s apar:
Cnd curentul electronic este derivat: contaminare salivar, electrod labial n
contact cu un element metalic, instrument endodontic n contact cu un element
metalic;
Cnd dintele este imatur (apex deschis)
Cnd instrumentul endodontic are un diametru prea mic n raport cu diametrul
apical al canalului
Endo curs 3

17

Cnd este prezent n canal un exudat purulent i abundent
Localizatoare electronice de apex sunt instrumente fiabile i indispensabile
pentru determinarea LL.
Utilizarea lor fr radiografie este discutabil.
Este necesar o coroborare ntre: simul tactil, radiografia cu acul n canal i
localizatorul electronic de apex.
ntrebri posibile
a. Cnd s-a terminat cateterismul canalului radiculare?
Cnd am ajuns cu acul la jonciunea cemento-dentinar (constricia apical).
Cnd apex finderul arat 0.
b. Care este lungimea de lucru?
Regula: -0.5 / + 0.5
Exemplu:
- Determinarea cu apex locator a dat 22 mm.
- LL real = 21.5 (valoarea de la apex locator 0.5)
- Pe acul de cateterism, permeabilizare fixm stopper-ul pe lungimea dat de
apex locator + 0.5 => acul de permabilizare se folosete pn la 22.5 mm.
Explicaie: pstrarea permeabilitii apicale se face prin depirea cu un ac de
cateterism a constricei apicale.
c. Cum verificm lungimea de lucru nainte de obturare?
Cu con de hrtie. Trebuie s fie uscat la vrf.

X. Tratamentul mecanico-antiseptic
1. Alegerea i pregtirea acelor
Sunt indicate acele Kerr deoarece nu se fractureaz aa repede.
Acele cu stopperele poziionare la LL real se aeaz pe un clean grip . Avantajele
clean grip:
- Acele se cur n momentul introducerii
- Le gsim foarte uor.
2. Prepararea canalului
La nceputul tratamentului endodontic este bine s folosm EDTA gel. EDTA se poate
aplica cu seringa n camera pulpar sau se ia cu acul puin EDTA.
Cu acul de cateterism
Instrumentare : se ncepe cu acul care a determinat LL real (ac de cateterism), pn
unde putem intra cu el.
Micarea este initial rectilinie (de dute-vino).
Amplitudine : mic (1-2 mm).
Endo curs 3

18

Dup ce acest ac se mic liber, uor n canal se ndeprteaz acul i se realizeaz
irigare cu NaOCl.
Cu acul de cateterism se depete constricia apical pentru meninerea
permeabilitii (acul de cateterism se folosete la LL obinut cu apex locator + 0.5 mm
Cu acul alb
Se trece la urmtorul ac (dup un ac alb putem folosi o frez Gates).
Cu acul Kerr de diametru superior celui de cateterism se realizeaz micri de rotaie
contrarotaie pn la atingerea LL reale urmate de micri de dute-vino pn la obinerea
unei micri lejere a acului.
De cte ori se scoate acul din canal se realizeaz irigare.
Se introduce prin tehnica forelor balansate: rotaie 1/4 cerc urmat de contrarotaie
3/4 cerc urmat de traciune. (cnd l rotim ptrunde n dentin, cnd l derotim se rupe
dentina). Tehnica forelor balansate e o tehnic care permite o bun centrare a aculul n
canal care rmne pe traiectoria canalului. Prin utilizarea ei se ndeprteaz dentina n mod
egal de pe toi pereii canalului radicular.
Rotaie 1/4 cerc -> contrarotaie 3/4 cerc -> traciune -> irigare Se progreseaz 2-3
mm se irig canalul.
Dup ce acul se mic uor n canal se trece la urmtorul ac.
Cu acul galben
ntre 2 utilizri ale acului galben, revenim cu acul de cateterism pn la nivelul
foramenului pentru a verifica meninerea permeabilitii apicale. (dup folosirea fiecrui ac
de diametru superior celui de cateterism se verific permeabilitatea apical).
Atenie la a nu se crea ci false, dopuri, praguri.
Dup ce se ajunge la LL real se trece la urmtorul ac.

Acele Hedstrom
Se introduce prin uoare micri de dute-vino (propulsive i retractile
preponderant traciune).
Se folosesc dup acele Kerr (ex: dup folosirea unui ac kerr de 20 se folosete ac
hedstrom de 20)

Prepararea treimii apicale
Este dificil pentru c:
Este curb
De multe ori exist o delta apical (multe canale care pleac de acolo)
Exist canale laterale
Diametrul preparaiei la nivel apical depinde de:
Diametrul apical initial al canalului
Endo curs 3

19

Volumul radicular: dac e o rdcin mic nu se lrgete tare pentru a nu
fractura dintele.
Tehnica de obturare aleas
Msurarea diametrului initial al canalului:
Se realizeaz dup ce am instrumentat treimea coronar a canalului, uneori i
cea median;
Se ptrunde cu un ac care trebuie s stea fix n canal, adic pereii acului s
ating pereii canalului.
Diametrul acului care st fix n canal ne d diametrul initial al canalului
radicular.
Ex:
- intrm cu un ac mov n canal. La constricie acul mov se mic n canal de
obicei.
- Intrm cu un ac alb -> se mic.
- Intrm cu un ac galben : e fix -> diametrul mic iniial al canalului este 20 .
Spunem diametrul mic al canalului deoarece canalul e n general oval.
Lrgirea apical instrumentarea canalului pn la constricia apical (pe toat
lungimea real de lucru) se realizeaz cu un ac a crui diametru este superior cu cel
puin 2 numere diametrului acului care a determinat diametrul iniial al canalului
radicular, dar nu mai mic de 25.
Reguli
Grosimea ultimului ac care instrumenteaz 1/3 apical este mai mare cu 2 nr
fa de acul care a msurat diametrul initial al canalului (n exemplu de mai
sus: diametru initial e dat de acul galben aa c acul final folosit pe toat
lungimea de lucru este cel albastru).
Diametrul minim al lrgirii canalul = acul rou de 25, indiferent de diametrul
initial.
Obiectiv
Atingerea LL cu acul care are mrimea aleas
Realizarea unui con de oprire la limita apical aleas.
Acul master este acul cu diametru apical cel mai mare cu ajutorul cruia se realizeaz
tratamentul mechanic al canalului radicular pe toat lungimea de lucru real. Are diametrul
minim: 25 (cel mai mic ac master rou).
Acele cu diametrul mai mare dect acul master nu se mai utilizeaz pe toat
lungimea de lucru, ele lucrnd pentru realizarea conicitii apicale prin tehnica Step Back.
Prepararea telescopic/Step Back
Dup instrumentare, canalul e relativ drept (conicitatea ISO a acelor =2 % ).
Endo curs 3

20

Prepararea telescopic const n reducerea LL cu 1 mm pe fiecare ac a crui grosime
crete pornind de la acul master.
Exemple: Pentru cazurile n care acul master este 25 secvena instrumental este
urmtoarea:
Ac K 15 la LL ------------------- ac H 15 la LL
Ac K 20 la LL ------------------- ac H 20 la LL
Ac K 25 la LL ------------------- ac H 25 la LL
Ac K 30 la LL-1 ----------------ac H 30 la LL-1
Ac K 35 la LL-2 ----------------ac H 35 la LL-2
Ac K 40 la LL-3 ----------------ac H 40 la LL-3
Ac K 25 la LL
ntre instrumente se irig canalul i se verific permeabilitatea.
Trebuie conicizat mcar 5-6-7 mm.
Dac la fiecare cretere de diametru al instrumentului se scade cte 1 mm se obine o
conicitate apical de 5%.
Dac la fiecare cretere de diametru al instrumentului se scade cte 0.5 mm se obine
o conicitate apical de 10%.

Greeli n prepararea canalului radicular
A. Perforaii / prag
Nu s-a ndeprtat triunghiul din zona coronar i s-a creat un prag ( acul a luat
traiectoria greit).
B. Lrgirea foramenului
Cauza: nu s-a precurbat acul. Acul neprecurbat este introdus n canal; datorit
memoriei de form a oelului ncearc s revin la forma iniial i lrgete
foramenul.
C. Deplasarea foramenului / dop / transport apical
- Transport apical intern: dac punctul terminus al canalului e n interiorul
canalului
- Transport apical extern








Endo curs 3

21

XI. Obturarea canalelor radiculare
Dup instrumentare i irigare cu NaOCl cu C= 2.5-5 % canalele trebuie obturate.
Se pot obtura:
- n aceeai edin
- Dup un tratament medicamentos cu :
Cu CaOH : 1 spt 2 luni
Pasta cu antibiotic : 24-48 ore
Uneori canalele nu se pot obtura din cauza hemoragiei.
Cauzele hemoragiei
Cauze generale
- Hemofilie
- Diateze hemoragice = afeciuni care merg pe lipsa unor factori de coagulare i
care dau hemoragii
- Afeciuni hepatice
- Stri fiziologice congestive
Cauze locale
- Lezarea parodoniului marginal
- Perforarea planeului camerei pulpare
- Ci false radiculare
- Extirpare incomplete
- Apex larg deschis
- Traumatizarea parodoniului apical
* n pulpite pot s existe situaii n care hemoragia nu se oprete. Trebuie
aplicat hidroxid de calciu 1-2 zile. (hemoragia n pulpite apare datorit
esutului de granulaie care conine capilare)