BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Purpura Trombositopenia Idiopatik (ITP) merupakan kelainan didapat yang
berupa gangguan autimun yang mengakibatkan trombositopenia karena adanya
penghancuran trombosit secara dini dalam system retikuloendotel akibat adanya
autoantibody terhadap trombosit yang berasal dari Immunoglobulin G.
1
Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada
system hemostase karena trombosit bersama dengan system vaskulerfaktor
koagulasi darah terlihat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostase
normal. anifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari manifestasi
perdarahan ringan! sedang sampai dapat mengakibatkan ke"adian#ke"adian yang
fatal. $adang "uga simptomatik. %leh karena merupakan penyakit autoimun
maka kortikosteroid merupakan pilihan konvensional dalam pengobatan ITP.
Pengobatan akan sangat ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit yang
mendasari ITP sehingga tidak mengakibatkan keterlambatan penanganan akibat
perdarahan fatal! ataupun penanganan#penanganan pasien yang gagal atau relaps.
1
&erdasarkan etiologi ITP dibagi men"adi ' yaitu( primer (idiopatik) dan
sekunder. &erdasarkan a)itan penyakit dibedakan tipe akut bila ke"adiannya
kurang atau sama dengan * bulan (umumnya ter"adi pada anak#anak) dan kronik
bila lebih dari * bulan (umumnya ter"adi pada orang de)asa. +iperkiraan
insidensi ITP ter"adi pada 1,, kasus per 1 "uta penduduk per tahun! kira#kira
setengahnya ter"adi pada anak#anak. ITP ter"adi bila trombosit mengalami
1
destruksi secara premature dari deposisi autoantibody atau kompleks imun dalam
membrane system retikuloendotel limpa dan umumnya hati.
'
+alam tubuh seseorang yang menderita ITP! sel#sel darahnya kecuali sel
darah merah berada dalam "umlah yang normal. -el darah merah (Platelets)
adalah sel#sel sangat kecil yang menutupi area tubuh paska luka atau akibat
teriris . terpotong dan kemudian membentuk bekuan darah. -eseorang dengan sel
darah merah yang terlalu sedikit dalam tubuhnya akan sangat mudah mengalami
luka memar dan bahkan mengalami perdarahan dalam periode cukup lama setelah
mengalami trauma luka. $adang bintik#bintik kecil merah (disebut Petechiae)
muncul pula pada permukaan kulitnya. /ika "umlah sel darah merah ini sangat
rendah! penderita ITP bisa "uga mengalami mimisan yang sukar berhenti! atau
mengalami perdarahan dalam organ ususnya.
0
'
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. TROMBOSIT
Trombosit disebut "uga platelet atau keping darah. -ebenarnya trombosit
tidak dapat dipandang sebagai sel utuh karena ia berasal dari sel raksasa yang
berada disumsum tulang! yang dinamakan egakari!"it. +alam pematangannya!
megakariosit ini pecah men"adi 0,,, 1 2,,, serpihan sel yang dinamai
tr!#!"it. Trombosit mempunyai bentuk bicembung dengan garis tengah ,.34 1
'.'4 mm. 5iri#ciri trombosit adalah(
'
1. Tidak memiliki inti tetapi masih bila melakukan sintesa protein )alaupun
terbatas! karena didaam sitoplasma masih ada se"umlah 67A.
'. empunyai mitokondria! butir glikogen yang mungkin berfungsi sebagai
cadangan energi dan ' "enis granula yaitu granula 8 yang berisi en9im
hidrolase asam. lisosom dan granula yang padat yang berisi factor
penggumpalan atau factor :! factor pertumbuhan serta beberapa "enis
glikoprotein.
;mur trombosit setelah pecah dari sel dan masuk ke dalam darah ialah
antara < 1 12 hari. $onsentrasi trombosit didalam darah ialah antara 1,
4
1 1,
*
.m=
darah. Perubahan dalam "umlah trombosit umumnya penurunan yang
dihubungkan dengan fungsinya. $eadaan lain yang dapat menyebabkan
trombositopenia ialah kelainan yang disebabkan oleh mekanisme autoimun.
+alam keadaan ini! tubuh membuat antibody terhadap trombosit yang dibuatnya
0
sendiri. Trombositopenia dapat pula disebabkan oleh berkurangnya produksi sel#
sel megakariosit oleh sumsum tulang.
'
B. IDIOPATIK TROMBOSITOPENIA PURPURA $ITP%
De&ini"i dan Epidei!l!gi
ITP adalah singkatan dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura atau
singkatan dari 'Immune Thrombocytopenic Purpura'. 'Idiopathic' berarti tidak
diketahui penyebabnya. 'Thrombocytopenic' berarti darah yang tidak cukup
memiliki sel darah merah (trombosit). 'Purpura' berarti seseorang memiliki luka
memar yang banyak (berlebihan).
0
ITP adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia
yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 14,.,,,.>=) akibat
autoantibody yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi premature
trombosit dalam system retikuloendotel terutama di limpa.
1
Insidensi ITP pada anak#anak antara 2!, 1 4!0 per 1,,.,,, ITP akut
umumnya menyerang anak#anak usia antara ' 1 * tahun. 3 1 '< ? anak#anak
dengan ITP akut berkembang men"adi kronik 14 1 ', ?. ITP pada anak
berkembang men"adi bentuk ITP kronik pada beberapa kasus menyerupai ITP
de)asa yang khas. Insideni ITP pada anak diperkirakan ,!2* per 1,,.,,, anak
per tahun. Insidensi ITP kronis de)asa adalah 4< 1 ** kasus baru per satu "uta
populasi pertahun (4!< 1 *!* per 1,,.,,,) di Amerika dan serupa yang ditemukan
di Inggris. ITP kronik pada umumnya terdapat pada orang de)asa dengan median
rata#rata usia 2, 1 24 tahun. 6asio antara perempuan dan laki#laki adaah 1(1 pada
pasien ITP akut sedangkan pada ITP kronik adalah ' 1 0 ( 1.
1
2
Pasien ITP refrakter didefinisikan sebagai suatu ITP yang gagal diterapi
dengan kortikosteroid dosis standard dan splenektomi yang selan"utnya mendapat
terapi karena angka trombosit diba)ah normal atau ada perdarahan. Pasien ITP
refrakter ditemukan kira#kira '4 1 0, ? dari "umlah pasien ITP. $elompok ini
mempunyai respon "elek terhadap pemberan terapi dengan morbiditas yang cukup
bermakna dan mortalitas kira#kira 1* ?.
1
Pen'e#a#
Penyebab ITP ini tidak diketahui. -eseorang yang menderita ITP! dalam
tubuhnya membentuk antibodi yang mampu menghancurkan sel#sel darah
merahnya. +alam kondisi normal! antibodi adalah respons tubuh yang sehat
terhadap bakteri atau virus yang masuk ke dalam tubuh. Tetapi untuk penderita
ITP! antibodinya bahkan menyerang sel#sel darah merah tubuhnya sendiri.
0
Jeni"()eni" ITP
Ada ' tipe ITP! antara lain(
0
1. ;mumnya menyerang kalangan anak#anak. berusia ' hingga 2 tahun yang
umumnya menderita penyakit ini. ITP yang dialami anak#anak berbeda
dengan yang dialami oleh orang de)asa. -ebagian besar anak yang
menderita ITP memiliki "umlah sel darah merah yang sangat rendah dalam
tubuhnya! yang menyebabkan ter"adinya perdarahan tiba#tiba. Ge"ala#
ge"ala yang umumnya muncul di antaranya luka memar dan bintik#bintik
kecil ber)arna merah di permukaan kulitnya. -elain itu "uga mimisan dan
gusi berdarah.
4
'. enyerang orang de)asa. sebagian besar dialami oleh )anita muda! tapi
dapat pula ter"adi pada siapa sa"a (ITP bukanlah penyakit keturunan).
Penyakit ITP untuk penderita orang de)asa dapat berlangsung lebih lama
dibandingkan yang dialami anak#anak. Pada saat dilakukan diagnosa!
sebagian besar penderita de)asa ITP umumnya telah mengalami adanya
perdarahan yang terus meningkat dan mudah sekali mengalami luka
memar dalam kurun )aktu beberapa minggu! atau bahkan bulan. ;ntuk
pasien )anita! meningkatnya aliran darah menstruasi "uga merupakan
tanda#tanda utama. &anyak orang de)asa yang mengalami
thrombocytopenia ("umlah sel darah merah dalam darah relatif sedikit)
yang tidak terlalu parah. Pada kenyataannya!sebagian kecil orang bahkan
tidak mengalami ge"ala#ge"ala perdarahan. $alangan ini umumnya
didiagnosa ITP saat melakukan tes pemeriksaan darah untuk suatu
keperluan! dan ternyata salah satu hasilnya menun"ukkan "umlah sel darah
merah yang sedikit.
Pat!&i"i!l!gi
-indroma ITP disebabkan oleh antibody trombosit spesifik yang berikatan
dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh
system fagosit mononuklir melalui reseptor @e makrofag. Pada tahun 1A<' :an
=eeu)en pertama mengidentifikasi membrane trombosit glikoprotein IIb.IIIa
(5+21) sebagai antigen yang dominant dengan mendemostrasikan bah)a elusi
autoantibody dari trombosit pasien ITP berikatan dengan trombosit normal.
2
*
+iperkiraan ITP diperantai oleh suatu autoantibody! mengingat ke"adian
transient trombositopeni pada neonatus yang lahir dari ibu yang menderita ITP!
dan perkiraan ini didukung oleh ke"adian transient trombositopeni pada orang
sehat yang menerima transfuse plasma kaya Ig G! dari seorang pasien ITP.
Trombosit yang diselimuti oleh autoantibody Ig G akan mengalami percepatan
pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor @cg yang
diekspresikan oleh makrofag "aringan. Pada sebagian besar pasien! akan ter"adi
mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Pada sebagian
kecil yang lain! produksi trombsit tetap terganggu! sebagian akibat destruksi
trombosit yang diselimuti autoantibody oleh makrofag di dalam sumsum tulang
(intramedullary) atau karena hambatan pembentukan megakariosit
(megakaryocytopoiesis)! kadar trombopoetin tidak meningkat! menun"ukkan
adanya masa megakariosit normal.
4
Antigen pertama yang berhasil diidentifikasikan berasal dari kegagalan
antibody ITP untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetic kekurangan
kompleks glikoprotein Ib.IB! Ia.IIa! I: dan : dan determinan trombosit yang lain.
/uga di"umpai antibody yang bereaksi terhadap berbagai antigen yang berbeda.
+estruksi trombosit dalam sel penya"i antigen diperkirakan dipicu oleh antibody!
akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen! yang berakibat produksi
antibody yang cukup untuk menimbulkan trombositopeni (Gambar I). -ecara
alamiah! antibody terhadap kompleks glikoprotein IIb.IIIa memperlihatkan
restriksi penggunaan rantai ringan! sedangkan antibody ang berasal dari display
phage menun"ukkan penggunaan gen :
C
D
. Pelacakan pada daerah yang berikatan
dengan antigen dari antibody#antibodi ini menun"ukkan bah)a antibody tersebut
3
berasal dari klon sel & yang mengalami seleksi afinitas yang diperantai antigen
dan melalui mutasi somatic. Pasien ITP pada orang de)asa sering menun"ukan
peningkatan "umlah C=A#+6 D T cells! peningkatan "umah interleukin ' dan
peningkatan profil sitokin yang menun"ukkan aktivitas precursor sel T helper dan
sel T helper tipe 1. Pada pasien#pasien ini! sel T akan merangsang sintesis
antibody setelah terpapar fragmen glikoprotein IIb.IIIa tetapi bukan karena
terpapar oleh protein alami. Penurunan epitop kriptik ini secara in vivo dan alasan
aktivasi sel yang bertahan lama tidak diketahui dengan pasti.
1
+ari gambar 1 dapat memper"elas bah)a! factor yang memicu produksi
autoantibody tidak diketahui. $ebanyakan pasien mempunyai antibody terhadap
glikoprotein pada permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara
klinis. Pada a)alnya glikoprotein II.IIIa dikenali autoantibody! sedangkan
antibody yang mengenali glikoprotein Ib.IB belum terbentuk pada tahap ini (1).
Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penya"i antigen
(makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor @cg kemudian mengalami proses
internalisasi dan degradasi ('). -el penya"i antigen yang teraktivasi (2)
mengekspresikan peptide baru pada permuakaan sel dengan bantuan kostimulasi
(yang ditun"ukkan oleh interaksi antara 5+ 142 dan 5+ 2,) dan sitokin yang
memfasilitasi proliferasi inisiasi 5+2#positif T cellclone (T-cell clone-1) dan
spesifitas tambahan (T#cell clone-2) (4). 6eseptor sel immunoglobulin sel & yang
mengenali antigen trombosit (B-cell clone-2) dengan demikian akan menginduksi
proliferasi dan sintesis antiglikoprotein Ib.IB antibody dan "uga meningkatkan
produksi anti#glikoprotein IIb.IIIa antibody oeh B-cell clone 1.
1

<
etode yang saat ini digunakan untuk penatalaksanaan ITP diarahkan secara
langsung pada berbagai aspek berbeda dari lingkaran produksi antbosi dan
sensitisasi. $lirens dan produki trombosit (').
+ari gambar ' di"elaskan bah)a pada umumnya obat yang digunakan
sebagai terapi a)al ITP menghambat ter"adinya klirens antibody yang
menyelimuti trombosit oleh ekspresi reseptor @cg pada makrofag "aringan (1).
-plenektomi sedikitnya beker"a pada sebagian mekanisme ini namun mungkin
pula menggangu interaksi sel#T dan sel#& yang terlibat dalam sintesis antibody
pada beberapa pasien. $ortikosteroid dapat pula meningkatan trombosit dengan
cara menghalangi kemampuan makrofag dalam sumsum tulang untuk
menghancurkan trombosit! seangkan trombopoetin berperan merangsang
progenitor megakariosit ('). &eberapa immunosupresan non spesifik seperti
a9athioprin dan siklosporin! beker"a pada tingkat sel#T (0). Antibody monoclonal
A
terhadap 5+ 142 yang saat ini men"adi target u"i klinik! merupakan kostimulasi
molekul yang diperlukan untuk mengoptimalkan sel#T makrofag dan interaksi sel#
T dan sel#& yang terlibat dalam interaksi antibody dan pertukaran klas (2).
Immunoglobulin iv mengandung antiidiopytic antybody yang dapat menghambat
produksi antibody. Antibody monoclonal yang mengenali ekspresi 5+', pada
sel#sel & masih men"adi penelitan (4). Plasmaferesis dapat mengeluarkan
antibody sementara dari plasma (*). Tranfusi trombosit diperlukan pada kondisi
darrat untuk terapi perdarahan. Efek dari stafilokokkus protein A masih dalam
penelitian (3).
1
Genetik
ITP telah didiagnosa pada kembar mono9igot dan pada beberapa keluarga!
serta telah diketahui adanya kecenderungan menghasilkan autoantibody pada
anggota keluarga yang sama. Adanya peningkatan prevalensi C=A#+6F' dan
+6&
G
,21, pada beberapa populasi etnis diketahui. Alel C=A#+62 dan
+6&
G
,21, dihubungkan dengan respon yang menguntungkan dan merugikan
terhadap kortikosteroid! dan C=A+6&1
G
141, dihubungkan dengan respon yang
tidak menguntungkan terhadap splenektomi. eskipun demikian! banyak
penelitian gagal menun"ukkan hubungan yang konsisten antara ITP dan kompleks
C=A yang spesifik.
1
1,
Antibodi-anti Trombosit
Autoantibody yang berhubungan dengan trombositopenia ditemukan pada
34 ? pasien ITP. Autoantibody IgG antitrombosit ditemukan pada D 4, 1 <4 ?
pasien. Antibody antitrombosit IgA serum ditemukan sesering IgG! dan hampir
4, ? kasus! kedua serotype immunoglobulin tersebut ditemukan pada pasien yang
sama. Antibody Ig "uga ditentukan pada se"umah kecil pasien tetapi tidak
pernah sebagai autoantibody tunggal. Peningkatan "umlah IgG telah tampak di
permukaan trombosit dan kecepatan destruksi trombosit pada ITP adalah
proporsional terhadap kadar yang menyerupai trombosit yang berhubungan
11
dengan immunoglobulin. Autoantibody dengan mudah ditemukan dalam plasma
atau dalam elusi trombosit pada pasien dengan penyakit yang aktif! tetapi "arang
ditemukan pada pasien yang mengalami remisi. Cilangnya antibody#antibodi
berkaitan dengan kembalinya "umlah trombosit yang normal.
1
Masa Hidup Trombosit
asa hidup trombosit memendek pada ITP berkisar dari '#0 hari sampai
beberapa menit. Pasien yang trombositopenia ringan sampai dengan mempunyai
masa hidup terukur yang lebih lama dibandingkan dengan pasien dengan
trombositopenia berat.
1
*a#aran Klini"
IPT Akut
IPT akut lebih sering di"umpai pada anak#anak! "arang pada umur de)asa!
a)itan biasanya mendadak ri)ayat infeksi sering menga)ali ter"adinya
perdarahan berulang! sering di"umpai eksantem pada anak#anak (rubella dan
rubeola) dan penyakit saluran pernafasan yang disebabkan oleh virus merupakan
A,? dari kasus pediatric trombositopenia imunologik. :irus yang paling banyak
diidentifikasi adalah varisella 9ooser dan Ebstein barr. anifestasi perdarahan
IPT akut pada anak biasanya ringan! perdarahan intracranial biasanya ter"adi
kurang dari 1? pasien. Pada IPT umur de)asa bentuk akut "arang ter"adi! namun
dapat mengalami perdarahan dan per"alanan penyakit lebih fulminan. IPT akut
pada anak basanya Self limiting! remisi spontan ter"adi pada A,? pasien! *,?
sembuh dalam 2#* minggu dan lebih dari A,? sembuh dalam 0#* minggu.
0
IPT Kronik
1'
A)itan IPT kronk biasanya tidak menentu! ri)ayat perdarahan sering dari
ringan sampai sedang! infeksi dan pembesaran lien "arang ter"adi! serta memiliki
per"alanan yang fluktuatif. Episode perdarahan dapat ter"adi beberapa hari sampai
beberapa minggu! mungkin intermitten atau bahkan terus menerus. 6emisi
spontan "arang ter"adi dan dampaknya remisi tidak lengkap.
anifestasi perdarahan IPT berupa ekimosis! petekie! purpura! pada
umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkorelasi dengan "umlah trombosit.
-ecara umum hubungan antara "umlah trombosit dan ge"ala antara lain bila pasien
dengan AT H 4,.,,, .>= maka biasanya asimptomatik! AT 0,.,,, 1 4,.,,,, ..>=
terdapat luka memar. hematom! AT 1,.,,, 1 0,.,,, .>= terdapat perdarahan
spontan! menoragia! dan perdarahan meman"ang bila ada luka! AT I 1,.,,, .>=
ter"adi perdarahan mukosa (epistasis! perdarahan gastrointestinal dan
genitourinaria) dan risiko perdarahan system saraf pusat. Perdarahan gusi dan
epistaksis sering ter"adi! ini dapat berasal dari lesi petekie pada mukosa nasal! "uga
dapat ditemukan ditenggorokan dan mulut. Traktus genitouinaria merupakan
ge"ala satu#satunya dari IPT dan mungkin tampak perama kali pada pubertas.
Cematuria "uga merupakan ge"ala yang sering. Perdarahan gastrointestinal
bisanya bermanifestasi melena dan lebih "arang lagi dengan hematemesis.
Perdarahan intrakanial merupakan komplikasi yang paling serius dari IPT. Cal ini
mengenai hampir 1? pasien dengan trombositopenia berat. Perdarahan biasanya
di subarachnoid! sering multiple dan ukuran bervariasi dari petekie sampai
ekstravasasi darah yang luas.
0
Diagn!"a
10
=amanya perdarahan dapat membantu anak menentukan dan membedakan
ITP akut dan ITP kronik! serta tidak terdapatnya ge"ala sistemik dapat membantu
dokter untuk menyingkirkan bentuk sekunder dan diagnosa lain. Penting untuk
anamnesa pemakaian obat#obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia dan
pemeriksaan fisis hanya didapatkan perdarahan karena trombosit yang rendah
(petekie! purpura! perdarahan kon"ungiva dan perdarahan selaput lendir yang
lain). ITP de)asa ter"adi umumnya pada usia 1< 1 2, tahun dan ' 1 0 kali lebih
sering mengenai perempuan daripada pria.
2
-plenomegali ringan ((hanya ruang troube yang terisi)! tidak ada
limfadenopati. -elain trombositopenia hitung darah yang lain normal.
Pemeriksaan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan pseudotrombositopenia
dan kelainan hematology yang lain. egatrombosit sering terlihat pada
pemeriksaan darah tepi! trombosit muda ini bisa dideteksi oleh flo sitometri
berdasarkan messenger 67A yang menerangkan bah)a perdarahan pada ITP
tidak se"elas gambaran pada kegagalan sumsum tulang pada hitung trombosit
yang serupa. -alah satu diagnosa penting adalah fungsi sumsum tulang. Pada
sumsum tulang di"umpai banyak megakariosit dan agranuler atau tidak
mengandung trombosit.
1
-ecara praktis pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pada pasien lebih dari
2, tahun! pasien dengan gambaran tidak khas (misalnya dengan gambaran
sitopenia) atau pada pasien yang tidak berespon baik dengan terapi. eskipun
tidak dian"urkan! banyak ahli pediatric hematology merekomendasikan dilakukan
pemeriksaan sumsum tulang sebelum mulai terapi kortikosteroid untuk
menyingkirkan kasus leukemia akut.
'
12
Pengukuran trombosit dihubungkan dengan antibody secara u"i langsung
untuk mengukur trombosit yang berikatan dengan antibody yakni dengan
!onoclonal-"ntigen-#apture "ssay$ sensitivitasnya 24 1 **?! spesifitasnya 3< 1
A'? dan diperkirakan bernilai positif <, #<0 ?. ;"i negative tidak
menyingkirkan diagnosa deteksi yang tanpa ikatan antibody plasma tidak
digunakan. ;"i ini tidak membedakan bentuk primer ataupun bentuk sekunder.
1
+iagnosa ITP selama kehamilan cukup sulit dilakukan! karena "umlah sel#
sel darah merah pada )anita hamil memang cukup rendah. -ekitar 4? )anita
hamil memiliki "umlah sel darah merah yang normalnya "uga cukup rendah di
masa kehamilan tuanya. Penyebabnya "uga tidak diketahui. Tetapi kondisi ini
akan kembali normal sesaat setelah proses bersalin dilakukan. &ayi yang lahir
dari seorang ibu yang menderita ITP kemungkinan "uga memiliki "umlah sel darah
merah yang rendah dalam tubuhnya. $ondisi ini bisa berlangsung selama
beberapa hari hingga beberapa minggu setelah ia dilahirkan. -etelah lahir! bayi
umumnya tetap dira)at di rumah sakit untuk keperluan observasi beberapa hari.
-ampai diperoleh kepastian bah)a tidak ada masalah! bayi boleh diba)a pulang
ke rumah.
0
Diagn!"a Banding
+iagnosa banding IPT antara lain( anemi aplastik! leukemia akut!
%issaminated intravascular coagulation (%&#)$ Thrombotic thtombocytopenic
purpura-hemolytic uremic syndrome (TTP#C;-)! "ntiphospholipid antibody
syndrome (AP-)! !yelodysplastic syndrome$ hiperspelnisme! alcoholic liver
disease$ bentuk sekunder IPT (-=E! CI:! leukemia limfositik kronik)!
14
psedutrombositopenia karena ethylenediamine tetraacetat (E+TA)! obat#obatan
untuk menentukkan diagnosa banding IPT tersebut perlu menin"au kembali
patofisiologi klasifikasi trombositopenia pada table 1.
1
Ta#el.+ Pat!&i"i!l!gi Kla"i&ika"i Tr!#!"it!penia
a) Trombositopenia artifaktual
- Trombosit bergerombol disebabkan oleh anticoagulant-dependent
immunoglobulin (pseudotrombositopenia)
- Trombosit satelit
- Gaint trombosit
b) Penurunan produksi trombosit
- Ciposplasi megakariosit
- Trombopoesis yang tidak efektif
- Gangguan control trombopoetik
- Trombositopenia herediter.
c) Peningkatan destruksi trombosit
- Proses imunologis
Autoimun
Idiopatik sekunder( infeksi! kehamilan! gangguan vaskuler kolagen
gangguan limfopriliferatif.
Alloimun
Trombositopenia neonatus
Purpura pasca tranfusi
- Proses 7on imunologis
Trombosis mikroangiopati
%isseminated intravascular coagulation (+I5)
Thrombotic thrombositoeni purpura (TTP)
'emolityc-uremic syndrome (C;-)
$erusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vascular
Infeki
Transfusi darah massif
1*
=ain#lain
- Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling
Gangguan pada limfa (neoplastik! kongestif! infiltratif infeksi yang
tidak diketahui sebabnya)
Cipotermia
+ilusi trombosit dengan transfuse massif.
Peerik"aan Pen,n)ang
;ntuk menegakkan diagnosa ITP diperlukan pemerikan penun"ang! antara
lain(
1. Pemeriksaan labolatorium darah rutin dan lengkap untuk mencari adanya
anemia hemolitika dengan fragmentasi eritrosit.
'. Pemeriksaan fungsi gin"al untuk mencari apakah ada gangguan fungsi
gin"al.
0. &iopsi kulit! otot! gusi! kelen"ar getah bening atau sumsum tulang untuk
mencari apakah ada kelainan arterioal yang khas.
0
Penatalak"anaan
Terapi PTI ditu"ukan untuk men"aga "umlah trombosit dalam kisaran aman
sehingga mencegah ter"adinya perdarahan mayor. Terapi umum meliputi
menghindari aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma kepala. Terapi
khusus yaitu terapi farmakologis! antara lain(
1.0.2
1. Terapi A)al PTI (-tandar)
Prednisolon. Terapi a)al prednisolon atau prednisone dosis 1., 1
1.4 mg.$g&&.hari selama ' minggu. 6espon terapi prednisone
ter"adi dalam ' minggu dan pada umumnya ter"adi dalam minggu
13
pertama! bila respon baik kortikosteroid dilan"utkan sampai 1
bulan! kemudian tapering. $riteria respon a)al adalah
peningkatan AT I 0,.,,, .ml! AT H 4,.,,,. >= setelah 1, hari
terapi a)al! terhentinya perdarahan. Tidak berespon bila
peningkatan AT I 0,.,,,. >=! AT 4,.,,,. >= setelah terapi 1,
hari. 6espon menetap bila AT H 4,.,,,. >= setelah * bulan
follo up. Pasien yang simptomatik persisten dan trombositopenia
berat (AT I 1,.,,,. >=) setelah mendapat terapi prednisolon perlu
dipertimbangkan untuk splenektomi.
Immunoglobullin Intervena. Immunogobullin intervena (Ig I:)
dosis 1gr.$g.hari selama ' 1 0 hari berturut#turut bila ter"adi
perdarahan interna! setelah 4,,,. >= meskipun telah mendapatkan
kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang
progresif. Campir <, ? pasien berespon baik dengan cepat
meningatkan AT namun perlu pertimbangan biaya. Gagal gin"al
dan insufisiensi paru dapat ter"adi serta syok anafilaktik pada
pasien yang mempunyai defisiensi IgA congenital. ekanisme
ker"a IgI: pada PTI masih belum banyak diketahui! namun
meliputi blockade fc reseptor$ anti-idiotype antibodies pada IgI:
yang menghambat ikatan autoantibodi dengan trombosit yang
bersirkulasi dan imunosupresi.
plenektomi. -plenektomi untuk terapi PTI sudah digunakan se"ak
tahun 1A1* dan digunakan sebagai pilihan terapi setelah steroid
se"ak tahun 1A4,#an. -plenektomi pada PTI de)asa
1<
dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua yang gagal berespon
dengan terapi kortikosteroid atau yang perlu terapi trombosit terus#
menerus. Efek splenektomi pada kasus yang berhasil adalah
menghilangkan tempat#tempat antbodi yang tertempel trombosit
yang bersifat merusak dan menghilangkan produksi antibody
antitrombin. Indikasi splenektomi sebagai berkut( &ila AT I
4,.,,,. >= setelah 2 minggu (satu studi menyatakan bah)a semua
pasien yang mengalami remisi komplit mempunyai AT
H4,.,,,.>= dalam 2 minggu)! angka trombosit tidak men"adi
normal setelah * #< minggu (karena problem efek samping)! angka
trombosit normal tetapi menurun bila dosis diturunkan (tapering
off). 6espon pasca splenektomi didefinisikan sebagai( tak ada
re"p!n bila gagal mempertahankan H 4,.,,,. >= beberapa )aktu
setelah splenektomi. Relap" bila AT turun I 4,.,,,. >=. Angka
4,.,,, dipilih karena diatas batas ini! pasien tidak diberi terapi.
6espon splenektomi bervariasi antara 4,? sampai dengan <,?.
'. Penanganan 6elaps Pertama
-plenektomi perlu bagi orang de)asa pada umumnya yang relaps atau
yang tidak berespon dengan kortikosteroid! IgI: dan Ig anti#+.
+ari gambar 0. di"elaskan bah)a lebih banyak spesialis menggunakan AT
I0,.,,,.>=. Tidak ada consensus yang menetapkan lama terapi
kortikosteroid. Penggunaan terapi Ig anti#+ sebagai terapi a)al masih
1A
dalam penelitian dan hanya cocok bagi pasien 6h#positif. Apakah
penggunaan IgI: atau Ig anti#+ sebagai terapi a)al tergantung pada
beratnya trombositopenia dan luasnya perdarahan mukokutaneus. ;ntuk
memutuskan apakah terapi pasien yang mempunyai AT I0,.,,,.>=
sampai 4,.,,,. >= tergantung pada ada tidaknya factor resiko perdarahan
yang menyertai dan ada tidaknya resiko tinggi untuk truma. Pada AT
H4,.,,,. >= perlu diberi IgI: sebelum pembedahan atau setelah trauma
pada beberapa pasien. Pada pasien PTI kronik dan AT I0,.,,,.>= IgI:
atau metilprednisolon meningkatkan AT dengan segera sebelum
splenektomi. +aftar untuk medikasi terapi PTI kronik pada pasien yang
mempunyai AT I0,.,,,. >= dapat dipergunakan secara individual! namun
dana9ol atau dapson sering dikombinasikan dengan prednisone dosis
rendah untuk mencapai suatu AT hemostasis. IgI: dan Ig anti#+ umunya
sebagai cadangan untuk PTI yang berat yang tidak berespon dengan terapi
oral. ;ntuk diteruskan atau dosis diturunkan dan akhirnya terapi
dihentikan pada pasien PTI kronik dengan AT 0,.,,,.m= atau lebih!
bergantung pada intensitas terapi yang diperlukan! toleransi efek samping!
risiko yang berhubungan dengan pembedahan dan pilihan pasien.
0. Terapi PTI $ronik 6efrakter
Pasien refakter (D '4 1 0, ? pada PTI) didefinsikan sebagai terap
kortikosteroid dosis standar dan splenektomi serta lebih membutuhkan
terapi lan"ut karena AT yang rendah atau ter"adi perdarahan klinis.
$elompok ini memiliki respon terapi yang rendah! mempunyai morbiditas
yang bermakna terhadap penyakit ini dan terapinya serta memiliki
',
mortalitas sekitar 1*?. PTI refrakter kronik ditegakkan bila ditemukan 0
kriteria sebagai berikut( PTI menetap lebih dari 0 bulan! pasien gagal
berespon dengan splenektomi dan AT I 0,.,,,. m=.
2. Pendekatan Terapi $onvensional =ini $edua
;ntuk pasien yang terapi standar kortikosteroid tidak membaik! ada
beberapa pilihan terapi yang dapat digunakan sebagai berikut(
Ster!id d!"i" tinggi. Terapi pasien PTI refrakter selain
prednisolon dapat digunakan deksametason oral dosis tinggi.
+eksametason 2, mg.hari selama 2 hari! diulang setiap '< hari
untuk * siklus. +ari 1, pasien dalam penelitian kecil ini semua
memberi respon yang baik (dengan AT H1,,.,,,.m=) bertahan
sekurang#kurangnya selama * bulan. Pasien yang tidak berespon
dengan deksametason dosis tinggi segera diganti obat lainnya.
Metilpedni"!l!n. -teroid perenteral seperti metilprednisolon
digunakan sebagai terapi lini kedua dan ketiga pada PTI refrakter.
etilprednisolon pada dosis tinggi dapat diberikan pada PTI anak
dan de)asa yang resisten terhadap prednisolon dosis konvensional.
+ari penelitian Feil pada pasien PTI berat menggunakan dosis
tinggi metilprednisolon 0, mg.kg iv kemudian dosis diturunkan
tiap 0 hari sampai 1 mg.kg.hari dibandingkan dengan pasien PTI
klinis ringan yang telah mendapat terapi prednisolon dosis
konvensional. Pasien yang mendapat terapi metilprednisolon dosis
tinggi mempunyai respon lebih cepat (2.3 vs <.2 hari) dan
mempunyai angka respon (<,? vs 40?). 6espon steroid intravena
'1
bersifat sementara pada semua pasien dan memerlukan steroid oral
untuk men"aga agar AT tetap adekuat.
I-Ig d!"i" tinggi. Immunoglobulin intravena dosis tinggi 1
mg.kg&&.hari selama ' hari berturut#turut sering dikombinasikan
dengan kortikosteroid! akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek
samping terutama sakit kepala! namun "ika berhasil maka dapat
diberikan secara intermitten atau substitusi dengan anti#+
intravena.
Anti(D intra.ena. Anti#+ intravena telah menun"ukkan
peningatan AT 3A#A,? pada orang de)asa. +osis anti#+ 4,#34?
mg.kg.hari I:. ekanisme ker"a anti#+ yakni destruksi sel darah
merah rhesus +#positif yang secara khusus dibersihkan oleh 6E-
terutama dilien! "adi bersaing dengan autoantibody yang
menyelimuti trombosit melalui (c reseptor blockade.
Alkal!id .inka. -emua terapi golongan alkaloid vinka "arang
digunakan meskipun mungkin bernilai ketika terapi lainnya gagal
dan ini diperlukan untuk meningkatkan AT dengan cepat! misalnya
vinkristin 1 mg atau ' mg iv! vinblastin 4 # 1, mg! setiap minggu
selama 2 1 * minggu.
Dana/!l. +osis dana9ol ',, mg p.o 2J sehari selama * bulan
karena respon sering lambat. @ungsi hati harus diperiksa setiap
bulan. &ila respon ter"adi! dosis diteruskan sampai dosis maksimal
sekuang#kurangnya 1 tahun dan kemudian diturunkan ',, mg.hari
selama 2 bulan.
''
I,n!",pre"i& dan ke!terapi k!#ina"i. Immunosuprsif
digunakan pada pasien yang gagal berespon dengan terapi lainnya.
Terapi dengan a9atrioprin (' mg.kg maksimal 14, mg.hari) atau
siklofosfamid sebagai obat tunggal yang dapat dipertimbangkan
dan responya bertahan sampai '4?. Pada pasien yang berat!
simptomatik! PTI kronik refrakter terhadap berbagai terapi
sebelumnya. Pemakaian siklofosfamid! vinkristin dan prednisolon
sebagai kombinasi telah efektif digunakan seperti pada limfoma.
-iklofosfamid 4, 1 1,, mg p.o bila 0 bulan tidak ada respon obat
dihentikan! bila ada respon sampai 0 bulan turunkan sampai dosis
terkecil.
Dap"!ne. +apson dosis 34 mg p.o per hari! respon ter"adi dalam '
bulan. Pasien#pasien harus diperiksa G*P+! karena pasien dengan
kadar G*P+ yang rendah mempunyai risiko hemolisis yang serius.
4. Pendekatan Pasien yang Gagal Terapi -tandard dan Terapi =ini $edua
-ekitar '4? PTI refrakter de)asa gagal berespon dengan terapi lini
pertama atau kedua dan memberi masalah besar. &eberapa diantaranya
mengalami perdarahan aktif namun lebih banyak yang berpotensi untuk
perdarahan serta masalah penanganannya. Pada umumnya PTI refrakter
kronis bisa mentoleransi trombositopenia dengan baik dan bisa
mempunyai kualitas hidup normal atau mendekati normal. &agi mereka
yang gagal dengan terapi lini pertama dan kedua hanya memilih terapi
yang terbatas meliputi( interferon#8! anti#5+',! 5ampath#1C! mikofenolat
mofetil! protein A columnd dan terapi lainnya.
'0
*. 6ekomendasi Terapi PTI Kang Gagal Terapi =ini Pertama dan $edua
#ampatth-' dan )itu*imab adalah obat yang mungkin bermanfaat pada
pasien tidak berespon dengan terapi lain dan dibutuhkan untuk
meningkatkan AT (misalnya( perdarahan aktif). ikofenolat mofetil
tampak efektif pada beberapa pasien PTI refrakter tetapi studi lebih besar
diperlukan untuk mengkonfirmasikan efikasi dan keamanannya. +alam
hal pertimbangan resiko( rasio manfaat! terapi dengan interferon#8! protein
A columns! plasmaferesis dan liposomal doksorubisin tidaklah
direkomendasikan.
Pr!gn!"i"
6espons terapi dapat mencapai 4, 1 3,? dengan kortikosteroid. Pasien PTI
de)asa hanya sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian
pada PTI biasanya disebabkan oleh perdarahan intracranial yang berakibat fatal
berkisar '.'? untuk usia lebih dari 2, tahun dan sampai 23.<? untuk usia lebih
dari *, tahun.
1
'2
'4
BAB III
KESIMPULAN
ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura) adalah suatu gangguan
autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit
darah perifer kurang dari 14,.,,,.>=) akibat autoantibody yang mengikat antigen
trombosit menyebabkan destruksi premature trombosit dalam system
retikuloendotel terutama di limpa.

Penyebab ITP ini tidak diketahui.
Ada ' tipe ITP! antara lain( umumnya menyerang kalangan anak#anak
berusia ' hingga 2 tahun dan menyerang orang de)asa sebagian besar dialami
oleh )anita muda a)itan.
+iagnosa banding IPT antara lain( anemi aplastik! leukemia akut! %&#$ TTP#
C;-! AP-! !yelodysplastic syndrome$ hiperspelnisme! alcoholic liver disease$
IPT! psedutrombositopenia.
Pengobatan ITP dilakukan dengan farmakologi dan tindakan operatif yaitu
splenektomi.
'*
DA0TAR PUSTAKA
1. Aru. F. -.! dkk.! ',,*.! !uku A"ar Ilmu Penyakit #alam$ %ilid II &disi
I'.! /akarta( +epartemen Penyakit +alam @$ ;I.
'. -adikin. ohammad. C. ',,1.! !iokimia #arah.! /akarta( Fidya
edika.
0. Isbister! /ames P.! 1AAA. Hematologi Klinik( Pendekatan !erorientasi
masalah.! /akarta( Cipokrates.
2. http(..en.)ikipedia.org.)iki.IdiopathicLthrombocytopenicLpurpura.! /uni
',,<.! Idiopathic thrombocytopenic purpura.!
4. http(..dranak.blogspot.com.',,*.1,.itp#idiopathic#
thrombocytopenic.html.! %ctober ',,*.! ITP( I#I)PATHI*
TH+)M!)*,T)P&-I* P.+P.+A.! American Academy of @amily
Physicians.
'3