EVALUACINCLNICADELAESCLEROSISMLTIPLE

REVISIN
Evaluacin clnica de la esclerosis mltiple:
cuantificacin mediante la utilizacin de escalas
G. Izquierdo, J.L. Ruiz-Pea
CLINICALEVALUATIONOFMULTIPLESCLEROSIS:
QUANTIFICATIONBYUSEOFSCALES
Summary. Introduction.Clinicalevaluationisindispensableinmultiplesclerosis(MS)forthequantitativemeasurementofthe
extentofthedisorder,whichisinturnrequiredtofindouthowthediseaseisevolvingandtheinfluencethedifferentformsof
treatmentarehavingonit,bothintheexperimentalphaseandintheusualmonitoringtheyaresubjectedto.Method.Wereview
thedifferentscalesthatareusedtoevaluatethedistinctsymptomaticandfunctionalaspectsofMSandtherepercussionsthese
haveontheextentofdisabilitydisplayedinthepatientssocialandpersonallife.Althoughinrecentyears,theEDSShasbeen
anessential,irreplaceablescaleinMS,otherinstrumentsofmeasurementthatcomplementithavealsobeguntoappear.The
fatigue,cognitivefunctionandqualityoflifescalesarebeingusedmoreandmorefrequently.TheMultipleSclerosisFunctional
CompositeisaninstrumentthatisusedmoreandmorefrequentlyinMSandhasprovedtobehighlysensitiveintheevaluation
ofveryimportantclinicaltrials. Conclusions.Thelackofcorrelationbetweenthedistinctscalescorroboratesthefactthatthey
measurecomplementaryaspectsofMS.[REVNEUROL2003;36:145-52]
Key words. Clinicalevaluation.Cognitiveimpairment.EDSS.Fatigue.Multiplesclerosis.MultipleSclerosisFunctionalCom-
posite.Scales.
INTRODUCCIN
AunquelaEDSS(delingls,ExpandedDisabilityStatusScale)toda-
vaesunaescalabsicainsustituibleenlaesclerosismltiple(EM),en
losltimosaoshanaparecidoinstrumentosdemedidaquelacomple-
mentan.Lasescalasdefatiga,defuncionescognitivasydecalidadde
vida(CdV)seutilizancadavezms.Laescalamltiplecompuesta
(Composite)esuninstrumentoqueseempleacadavezmsenlaEM,
yhademostradogransensibilidadenlaevaluacindeensayosclnicos
degranimportancia.Lafaltadecorrelacinentrelasdistintasescalas
corroboraelhechodequelasdiversasescalasmidenaspectoscomple-
mentariosdelaEM.LaEMesunaenfermedadmultifocaldeevolucin
porbrotes,almenosenelcomienzoenmsdel85%deloscasos,y
cursoimpredecible.Lavaloracindelosdefectosfuncionalesque
producees,porconsiguiente,muydificultosa,ylacomparacinde
incapacidadesdesistemasdiferentes,comoladisminucindelaagu-
dezavisualenrelacinconalteracionesmotoras,sensitivasocerebe-
losas,requiereunacuantificacinquelgicamenteesinexacta.
Apesardeladificultadlavaloracinycuantificacindelas
alteracionesqueproducelaEM,estacuantificacinesabsoluta-
menteimprescindibleparapodercompararlaevolucindelos
pacientesdeformaobjetivaypararealizarvaloracionesclnicasdel
efectodelostratamientosenlaprcticadiariaytambinenensayos
clnicoscontrolados.
Esimportantetenerencuentatresconceptosdistintos,enloque
alaafectacinqueproducelaenfermedadserefiere:
Impairment(deficiencia-faltadefuncin):serefiereadeficiencia,
dficitoalteracindelafuncindelmiembro,rganootejido(p.
ej.,amputacinoparlisisdeunapiernaoprdidadeunojoo
atrofiadelnervioptico);notienerelacinconlacapacidadfun-
Recibido:08.07.02.Aceptadotrasrevisinexternasinmodificaciones: 25.09.02.
UnidaddeEsclerosisMltiple.ServiciodeNeurologa.HospitalUniversita-
rioVirgenMacarena.Sevilla,Espaa.
Correspondencia:Dr.GuillermoIzquierdo.ServiciodeNeurologa.Hospi-
talUniversitarioVirgenMacarena.Dr.Fedriani,3.E-41009Sevilla.Fax:
+34955008732.E-mail:ayuso@arrakis.es
2003,REVISTADENEUROLOGA
cional,sinoconlossntomasylossignos,conlaslesionesola
disfuncindelrgano.Unpacientepuedepuntuarconafectacin
delasescalasdedeficienciasinquenecesariamenteestorepercuta
paranadaensuvida(p.ej.,unaalteracindeuncampovisualde
unojoolapresenciadeunahiperreflexiaconsignodeBabinski).
Disability(discapacidad,mejorqueinvalidez):eslarepercusin
deldefectofuncionalenelenfermo.Siexisteyaungradode
afectacinqueimpidequeelpacienterealicetodassustareascon
normalidadconrelacinaldefectofuncionalvalorado,stese
puntacomodiscapacitante(p.ej.,limitacinparacaminarsin
ayudaodificultadoimposibilidadparaleeroparavestirse);tiene
queverconlaprdidaolimitacinfuncional(p.ej.,paralas
actividadesbsicasdelavidadiaria)resultantedeladeficiencia.
Handicapodesventajasocial:eslaconsecuenciasocialdeesta
faltadefuncin.Serefierealasconsecuenciasdeladiscapaci-
dadenelterrenosocial,laboral,derealizacionespersonales,
aficiones,etc.
Laafectacininvalidantequerepercuteenelpacientenonecesaria-
mentetienequetenerrepercusionesenlavidasociolaboraldelenfer-
mo,yenocasionesdependedeltipodetrabajodesarrolladoyel
medio(pas,raza,sociedad,etc.)enelqueelpacientesedesenvuelve.
LarepercusindelhandicapenlaCdVdelpacienteesmuchoms
directaquelosdosnivelesanteriores(incapacidadeinvalidez).
Recientemente,laOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)
[1]hapropuestounavisinmspositivadelafuncionalidadenla
EMysustituyelostrminosdisability(discapacidad)yhandicap
(desventajasocial)porlosmspositivosdeactividad(activity)y
participacin(participation)(Fig.1).Estanuevaclasificacinse
utilizayaenensayosclnicosqueaparecernenunfuturoprximo.
Lasescalasdelasquedisponemosmidenaspectosdistintosdel
deterioroneurolgicoproducidoporlaenfermedadydelasconse-
cuenciaspersonales,familiaresysociales(Fig.1).
ESCALAS DE DISCAPACIDAD (EDSS)
Lasllamadasescalasdediscapacidaddeberanserespecficasdelo
quesequieremedir(ladiscapacidad),peroavecesmidendeficien-
REVNEUROL2003;36(2):145-152 145

Actividad
Activity
Salud/Enfermedad
Participacin
Participation
Im pairm ent
0= Exploracinnormal
8, 0 8, 5= Cama silla. Aseopersonalconayuda.
7, 0 7, 5= Confinadoasilladeruedas
6,0 6, 5= Necesitaayudaparacaminar
5, 0 5, 5= Limitaci nparaladeambulacin uotrastareas
4,0 4, 5= I ncapacidadmoderada
3, 0 3, 5= I ncapacidadlevemoderada
2, 0 2, 5= I ncapacidadminima
1, 0 1, 5= Sinincapacidad
10, 0= M uerteporEM
9,0 9, 5= Dependenciacompleta
G.IZQUIERDO,ETAL
Salud/Enfermedad
Im pairm ent Im pairm ent
Disfuncin Disfuncin
Signos Signos
D isability D isability
Discapacidad Discapacidad
Sntomas Sntomas
H andicap H andicap
Desventaja Desventaja
Soci al Soci al
Im pairm ent
Actividad
Activity
Participacin
Participation
EDSS EDSS
M FC M FCComposite Composite
Q oL Q oL
Figura 1. Consecuenciasdelaafectacinneurolgicayrelacinconlas
medidasutilizadas.
ciaohandicap,ocombinacionesdeambos.Estaespecificidades
loqueledavalidezrelativaalaescala.Porotraparte,debenser
sensiblesy,porlotanto,modificarsecuandoelpacientetieneuna
evolucinclnicaenunouotrosentido.Nodebensujetarseavaria-
cionesencondicionesdiferentes,nirealizarsepordiferentesobser-
vadores.Convienequesean,adems,fcilesdeaplicaryencondi-
cionesdiferentes,yqueseantilesentodaslasfasesdelaenfermedad.
Loidealesquepuedanadministrarseporpersonalnoespecializa-
do,loque,adems,sirveparamanteneruncostebajo[2].
Lasprimerasescalasdediscapacidadsedescribieronconel
objetodedeterminarlahistorianaturaldelaenfermedad.Alexander
[3],en1951,creunaescalabasadaenlaexploracinneurolgica
ordinaria,enlaquetenanmspesoespecficolosdatosdelaexplo-
racin,aunquenotuvieranrepercusindirectasobrelaincapacidad,
quelosdatosconmayorrepercusindirectasobresta,comolosde
movilidad.Pocotiempodespus,sepubliclaescaladeMcAlpine
yCompston[4],que,comolaanterior,permitaslovalorarevolu-
cionesamuylargoplazoyparaestudiosepidemiolgicos.
AunquehistricamentenoeslaprimeraescalautilizadaenEM,
laEDSS,quetuvoprecedentesenlaDSSyenlossistemasfuncio-
nales(SF)[5]delmismoautor,sfuelaprimeraenrecibirun
reconocimientogeneralizadoyuniversal,quehapermitidorealizar
estudiosdetratamientoconmedicamentoshoyendaaceptados
comoeficacesmsalldetodaduda.
LaDSS,introducidaen1955porKurtzke[6],pretendareco-
gerlasafectacionesfuncionalesrelevantesparacaracterizarlain-
capacidadfuncionalybasarseendatosdeexploracin;slola
funcinvesicoesfinterianaseobtenaporanamnesis.
LaEDSS,en1983,incluye,sobrelos10puntosoriginalesde
laDSS,0,5puntosapartirdelaDSS1,loquepermitaunamedida
delempeoramientomuchomsajustadoqueeldelaDSS.
LaEDSSbasalacuantificacinenlaafectacindeochoSF
(visual,afectacindetroncocerebral,motor,sensitivo,cerebelo-
vestibular,vesicoesfinterianoysexual,mentalyotros),perosecon-
dicionamuchoporlacapacidaddedeambulacin,queasuvez
condicionatambinlaspuntuaciones(Fig.2).LaescalaEDSSes
ordinal,loqueproduceclarasdificultadesalahoradecompararlos
cambiosqueseproducen,yaquestosnoequivalensiseproducen
enintervalosdistintosdelamisma.Adems,nosepuedeutilizar,
aunquesehagaamenudo,paracomparacionesestadsticasparam-
tricas,loquerestapoderalosestudiosquelautilizancomomedida,
yassehacomprobadoenlosensayosclnicosrealizadoscondife-
rentestratamientosinmunosupresoreseinmunomoduladores.
LaEDSS,encontradeloqueparecedecirsunombre,esuna
Ambulaci Ambulacinn
-

Confinado a
silladeruedas
ocama
Caminaconayuda
(<5m)
Camina conayuda
(50mo ms)
Caminasinayuda
(100moms)
Camina sinayuda
(300a500mo ms)
Totalmente
ambulatorio
0= Exploracinnormal
8, 08, 5= Cama-silla. Aseopersonalconayuda.
7, 07, 5= Confinadoasilladeruedas
6,06, 5= Necesitaayudaparacaminar
5, 05, 5= Limitaci n paraladeambulacinuotrastareas
4,04, 5= I ncapacidadmoderada
3, 03, 5= I ncapacidadlevemoderada
2, 02, 5= I ncapacidadminima
1, 01, 5= Sinincapacidad
10, 0= M uerteporEM
9,09, 5= Dependenciacompleta
Confinadoa
silladeruedas
ocama
Caminaconayuda
(<5m)
Caminaconayuda
(50mo ms)
Caminasinayuda
(100moms)
Caminasinayuda
(300a500moms)
Totalmente
ambulatorio
Figura 2. EDSSysurelacinconlacapacidaddeambulacin(tomadode[6]).
escaladedeficiencia(impairment)ynodediscapacidad(disabili-
ty),aunqueesciertoquesevemuyinfluidasobretodo,enlaparte
mediadesuintervalodemedidapormedidasdeinvalidez(am-
bulacinyalteracionesesfinterianas).
Lavariabilidadinterobservadordependedelentrenamientode
losexploradores,porloquesenecesita,antesdesuutilizacinen
estudiosmulticntricos,unentrenamientopreviodelosevaluado-
resquepermitahomogeneizarlosresultadosobtenidos.
Losresultadosequvocosdemuchosestudiosconinmunosu-
presoresyalgunosdelosrealizadosconinmunomoduladores,en
relacinconelseguimientodelaincapacidadconlautilizacinde
laEDSS,hapuestoencuestinlaidoneidaddeestaescalaporla
posibilidaddequeseproduzcanerroresdetipoII.Porotraparte,
ladificultaddeencontraralternativashahechoqueltimamentese
hayanintroducidonuevasescalas.
En1984,Sipeetal[7]propusieronunaescalaseminumricaque
aparentementecuantificabalaexploracinneurolgicaengruposde
afectacindesdelanormalidad,alaqueseleadjudicalafuncintotal
alcero.Laescalavaloracon100puntoslanormalidadabsolutaque
provienedelanormalidaddelasfuncionescognitivasypsicopato-
lgicas(10puntos),motilidadocular(21puntos),paresbajos(cinco
puntos),fuerza(20puntos),reflejososteotendinosos(8puntos),re-
flejoscutaneoplantares(4puntos),funcinsensitiva(12puntos),
funcincerebelosa(10puntos)ymarchayestabilidad(10puntos).
Lasalteracionesesfinterianasysexualessedescuentandeforma
negativadelacifratotal.Apesardeparecermsprecisa,lapoca
precisindealgunostrminos,comomoderadoygrave,paracuan-
tificaralgunasalteracioneshacequesuutilizacinnohayasidonunca
capazdereemplazaralaEDSS,aunquesehautilizadoenalgunos
ensayosclnicosparavalorarlagravedaddeunbrote.Porejemplo,
siunbrotedisminuyelapuntuacinenmsde15puntos,seconsi-
deraragrave.Estaescalasehautilizadocasisiempreencombina-
cinconlaEDSS,concorrelacionesbuenasysinqueparezcaquela
sensibilidadseamayor;porlotanto,suusonopareceimprescindible.
Otraescalacuantitativaquemejoraalgolasensibilidadutiliza-
daenensayosclnicoseslapropuestaporTourtellotteetal[8]
(QENF);sinembargo,suutilizacinrequieremuchotiempoy
limita,porlotanto,suutilidad.
ElndicedeambulacinpropuestoporHauseretal[9],yque
aisladamentenosehautilizadoapenas,esunaescalaconceptualmen-
tediferente,enlaqueseaadenconceptoscomolafatigaoeltiempo
encaminar25pies.Hoyenda,conlaexpansindelautilizacinde
lamedidafuncionalcompuesta(MFC),estaescalaseincluyeprcti-
camentedentrodelaEDSSydelsubtestdelaMFCdelos25pies.
REVNEUROL2003;36(2):145-152 146

Tabla.Protocoloneuropsicolgico.
Esquema
O rden
aplicacin
Atencin
M 0 M 12 M 24 M 36
PASAT(formaA;3s) 6
Strooptest(nombre-color)(Tea) 7
Letter-N um ber Sequencing(III) 8
SDM T 9
















M emoria
CVLTII 5 A Tavec C A
Evocacincategorial(P, Anim, NoE) 1
M emoriavisual(PI EN) 4
FCSRTexperimental 2
Funcionesvisuoespaciales
Localizacindepunto(VO SP) 3
Funcionesprefrontales
PASAT(formaA;3s) 6
Strooptest(color-nombre) 7
Evocacincategorial(P, Anim, NoE) 1
Tiempoderealizacin:35-45minutos.


A






B






C






A




ALTERACIONES COGNITIVAS Y PSIQUITRICAS
Lafuncincognitivasealteraenalmenosel50%delospacientes
conEM,ysegnalgunosestudios,alolargodelaevolucindela
enfermedadpuedellegaral64%enfasesmuyprecocesdelamisma
siseutilizanpruebassuficientementesensibles[10].Engeneral,
lasalteracionescognitivasenlaEMsonmenosgravesquelas
producidasenotrosprocesosdemenciales.Muchospacientesno
tendrndficitcognitivososernmnimos;unpequeoporcentaje
menosdel10%presentarnunademenciaimportante,queafec-
taramltiplesreascognitivas,mientrasqueotrospacientespre-
sentarndficitaisladosenalgunasreascognitivas[11,12].Las
funcionescognitivasdispersassonaquellasquenoselocalizan
estrictamenteenunaregincerebralnica.Porello,susalteracio-
nesnoseobservanenloscasosdelesionescerebralesfocales,sino
cuandolalesinesmuyampliaygeneralmentebilateral.Lasfun-
cioneslocalizadassepresentanenunnicohemisferioymuchas
vecesenunapartedelmismo[13].
Sinembargo,steesuntemaquesetienemuypocoencuenta,
tantoenelseguimientoclnicodelospacientescomoenlosensa-
yosclnicosmsimportantesrealizadoshastaahora,aunquelos
resultadosdesuutilizacinsonmuyprometedores,yaqueseha
observadoquesonsuficientementesensiblesparadetectarvaria-
cionesenperodoscortosypuedendetectarelefectodelamedica-
cinconinmunomoduladores.
Laeleccindelostestsmssensiblesyespecficosparala
evaluacindelasalteracionescognitivasenpacientesconEMes
motivodeunagrancontroversiahoyendaydependedelosob-
jetivosquesequieranconseguir;peroesimportantesealarque
cuantomsprofundicemosenlasdiferentesfunciones,lasensibi-
EVALUACINCLNICADELAESCLEROSISMLTIPLE
lidaddelasalteracionesencontradasvaaaumentar,perolaespe-
cificidaddelosestudiosvaadisminuiryperderengranparteel
intersdesuutilizacin.Pareceimprescindiblebuscarpruebasque
serelacionenconlasalteracionesquepuedenachacarsealaEMy
noaotrasenfermedadesconcomitantesoasituacionesmarginales.
Elexamendelasfuncionessuperioresrealizadodurantela
exploracinneurolgicahabitualsueleserbastanteinsensibleaun
dficitcognitivoleve.Unavaloracinneuropsicolgicaexactare-
quiere,engeneral,deextensaspruebasneuropsicolgicas,cuya
administracinpuedellevar2-6horasyqueprecisanserinterpre-
tadasporneuropsiclogosclnicosmuyespecializados.Adems,
lostestsdecribadohabituales,comoelMMSE(delingls,Mini-
MentalStateExamination),tilesparavalorarlasdemenciascor-
ticales,comolaenfermedaddeAlzheimer(EA),sonmuyinsen-
siblesparalosdficitcognitivosenlaEM.Sonmuyescasaslas
baterasdecribadoneuropsicolgicoelaboradasespecficamente
paralaEMy,adems,nosehanvalidadoalespaol.Elinstrumento
decribadobreve(25minutos)msutilizadoenlaEMeseldesa-
rrolladoporRaoetal[14],conocidocomoBRB-N(delingls,
BriefRepeatableBatteryofNeuropsychologicalTestinMultiple
Sclerosis).Estetest,ampliamenteutilizadoenensayosclnicos,ha
proporcionadounasensibilidadyunaespecificidadsignificativa-
mentemejoradasrespectoalMMSE[15].
Enlospacientesenlosqueelcribadoneuropsicolgicohaya
demostradolaexistenciadealteraciones,seprecisarunexamen
delasreascognitivasespecficasafectadas.Dehecho,elempleo
dedistintaspruebas,noequivalentes,paralasmismasfuncioneses
responsabledequelosdatosresultencontradictoriosydedifcil
comparacineinterpretacin.
Aunqueloidealseraconseguiruntestqueevaluaratodaslas
alteracionescognitivas,estetestidealnoexisteylacombinacinde
unnmeromayoromenordesubtestspareceporahoraimprescin-
dible.Enlosltimosaossehanbuscado,utilizadoynormalizado
baterasquepermitenunaevaluacinsuficientementesensibley
especficaquenoprecisanmuchotiempo[16].Deberaprobable-
menteexistirunapropuestadebateraneuropsicolgicaparael
estudiodelosdficitcognitivosespecficosenlaEMy,antesu
ausencia,desdenuestraunidad,ladivisindeNeuropsicologa
(Duque)hapropuestounaquesevalidaenlaactualidad,tantoen
cortestransversalescomolongitudinales(Tabla).Estabateratiene
encuentalaevaluacindelasfuncionesmsespecficamentealte-
radasenlaEM,ascomofactoresparasuevaluacincomoelefecto
aprendizaje,eincluyeelPASAT,untestqueformapartedelaescala
funcionalcompuesta(Composite)yquesecomentarmsadelante.
LaEMseacompaadealteracionespsiquitricasqueaumen-
tanlamorbilidadydisminuyenlacapacidadfuncional,altiempo
queafectanalaCdV.Estasalteracionesseproducennosloporla
reaccinnaturalalaenfermedaddebase,sinopordaosfocales
queproducenalteracionespsiquitricasyporefectosadversosde
lamedicacinutilizada.Enmuchasocasionesestosfactores,ade-
ms,seimbricanysonmuydifcilesdeseparar.
Lasafectacionesdelhumorsedefinenycuantificannicamen-
teenfuncindetrminosdecomportamiento,ylaescalams
utilizadaeselDSM-IV(delingls,DiagnosticStatisticalManual
ofMentalDisorders,4ed)[17].
LamayoradelospacientesconEMpadecenuncuadrodepre-
sivodeorigenmltipley,engeneral,seutilizanescalasmssen-
cillascomoeltestdeBecketal[18],uncuestionarioquelospropios
pacientescumplimentan,demuyfcilutilizacineinterpretacin.
UnaalternativaasteeslaescaladelCentroparaelEstudioEpi-
demiolgicodelaDepresin(CES-D)[19].
REVNEUROL2003;36(2):145-152 147

G.IZQUIERDO,ETAL
FATIGA Y FATIGABILIDAD
Lafatigaeslasensacinsubjetivadecansancioodefaltadeenerga
secundariaonoaunesfuerzo,quepresentanlamayoradelos
enfermosdurantesuevolucin,seacualseaeltipodeEM,yque
puedellegarasermuydiscapacitante,conunaprevalenciaque
varaentreel60yel90%,segnlosautores[20,21].
Clsicamente,secitabacomosntomadefaseprodrmicaoal
iniciodelaenfermedad,ysepresentabacomosntomanico,o
coincidamsfrecuentementeconotrasintomatologa;elpaciente
podareferirloespontneamenteoalserinterrogado,ysegnlain-
tensidaddelasintomatologaexistentepuedellegaralimitarlavida
laboral,social,einclusocotidianademuchospacientes.Sigueun
patrnhorariopredeterminado,conmayorafectacinconformeavan-
zaelda;sueleempeorarconelejercicio,conlaexposicinaaltas
temperaturas,conelestrsoconladepresin,ymejoraconeldes-
canso,conelsueo,conexperienciaspositivasociertasdrogas,etc.
Elmecanismopatolgicoquesubyaceaestesntomanose
conocebien,peroprobablementeesmultifactorial:laafectacin
delsueoqueproduceunareparacinincompleta,alteracionesde
losnivelesdemelatonina,depresin,altoniveldecitocinas,afec-
tacindelsistemapiramidal,cerebelosoomuscular,alteraciones
endocrinometablicas,etc.
Losprimerosensayosclnicos[22]queevaluaronlafatigaen
pacientesconEMutilizaronmedidaseminentementevisuales,en
lasqueelsujetoescogaunnmerodel1al5quereflejabaelgrado
defatiga;ste,sibienesunbuenmtododeaproximacincuanti-
tativo,fallaenmedirelimpactodelafatigaenlasfuncionesdiarias
yesvulnerablearespuestasimpulsivas.
Paradjicamente,apesardesufrecuencia,lafatiganosecon-
templaenlaescaladevaloracinmsutilizadahoyenda,laescala
EDSSdeKurtzke.Laevaluacindelafatigaesunatareadifcil,
dadalasubjetividaddeestesntoma.Aunquesehanelaboradoy
disponemosdediferentesescalasdemedicin,podemosdecirque
noexisteunidaddecriteriossobreelmododecalificarlayevaluar-
la.Laevaluacindelafatigaesunatareadifcil,dadalasubjetivi-
daddeestesntoma.Sehandesarrolladodiferentesescalasde
medicinqueestndisponibles,aunqueningunaseaceptadefor-
madefinitivaparasuutilizacinenlosensayosclnicos,porloque
podemosdecirquenoexisteunidaddecriteriossobreelmodode
calificarlasyevaluarlas.
Weinshenkeretal[23],enelestudiosobrelaeficaciadela
pemolina,utilizaronlaopininsubjetivadelospacientescomo
criteriocuantificador:ordenabasealarunnivelaliniciodelestu-
dio,ypedaalpacientequecomparasesufatigaenrelacinconesa
sealdespusdeacabareltratamiento.Kruppetal[24]elaboraron
unaescaladecuantificacindelagravedaddelafatigamediantela
realizacindeunaseriedepreguntas.
Entrelasescalasmshabitualmenteutilizadasenensayoscl-
nicosyenelseguimientodepacientes,estnlassiguientes:
FatigueSeverityScale(Kruppetal,1989).
FatigueImpactScale[25].
MultidimensionalAssessmentofFatigue[26].
ChecklistofIndividualStrength[27].
MultidimensionalFatigueInventory[28].
FatigueAssessmentInstrument[29].
FatigueScale[30].
FatigueDescriptiveScaleversineninglsdelaescalades-
criptivadefatiga,EDF[31].
ProfileofMoodStates[32].
FunctionalAssessmentofMultipleSclerosis[33].
ShortForm-36oftheMedicalOutcomeSurvey[34].
EnEspaa,Iriarteetal[35]propusieron,en1993,unanuevaescala
paralaevaluacindelafatigaquenosparecemuyinteresante,al
evaluarlosaspectoscualitativosdelamismaynoslolagravedad.
AestaescalaladenominaronEDF;setieneencuentalanarracin
delsntomasedistingueentreespontneayreconocidatrascues-
tionarseelpacientesobreella,ladescripcindelafatigase
diferencialaasteniaosensacindecansancioinclusoenreposo,la
fatigabilidadocansancioalrealizarejercicio,yelempeoramiento
delossntomasprevios,laperiodicidadsediferenciasegnse
presentasemenosde15dasalmes,msde15dasalmes,diaria-
mente,odeformapermanente,lalimitacinproducidaporla
fatigasedistinguelanoproduccindelimitacin,questase
limitealtrabajo,seextiendaalosocialoinclusoalautocuidado,y
laexistenciaonodelfenmenodeUhthoff.Suvalorvaraentre0
y17puntos,yseobtienendosletras(correspondienteaespontanei-
dadymodalidad),dosnmeros(periodicidadylimitacin)yla
presenciadelfenmenodeUhthoff.
Sehanpropuestootrasescalasconmejoropeorresultado,
comoeltestdeejercicioyparadaespontneoytrasanimacinpor
elexaminadordeVanderPloeg[36],lamedicindelavelocidad
deconduccincentralyelejercicioaerobio,peronoparecequeen
estemomentoestetipodeescalaspuedasupliralaspuramente
clnicas.
CALIDAD DE VIDA
LaOMSdefinelasaludcomoelestadodebienestarfsico,mental
ysocial.LaCdVseralapercepcinindividualysubjetivadel
estadodesaludconelimpactodelaenfermedadysusconsecuen-
cias,desdelaperspectivadelpropiopaciente,queestableceuna
comparacin,dealgnmodo,entrecmoestycmodeseara
estarrespectoasuestadodesalud.
LaobtencindedatossobrelaCdVyelbienestardelpaciente
soncadavezmsimportantesyseconsiderancriteriosadicionales
devaloracinaloscriteriosclnicosconvencionales.Losinstru-
mentosquemidenlaCdVsoncuestionariosqueevalanlosdife-
rentesestadosdesalud.Desdeelpuntodevistametodolgico,los
instrumentosdebenreunirunaseriedecriteriosmnimoscomoen
cualquierescala,esdecir,facilidaddeuso,validez,fiabilidad,sen-
sibilidadeincluiralmenostresdimensiones:fsica,mentalysocial.
LamedidadelaCdVestilenlosensayosclnicos,noslo
porqueincorporadimensionesquenormalmentenosetienenen
cuentaenlasescalasdediscapacidad,porserconsecuenciaindirec-
tadestas,sinoqueademspermiteincorporarenlaevaluacin
conjuntalosefectosadversosdeltratamiento[37].Lainvestiga-
cinsobreCdVpermite,ademsdeidentificaryevaluarproble-
mas,evaluarprcticasclnicasyponderarlosresultadosdelos
ensayosclnicos,ascomoanalizarlarelacinentreelcosteyla
utilidaddelostratamientos,loquepermitetomardecisionesde
granintersyrepercusinsocialenpolticasanitaria[38].
ElinstrumentodemedidamsadecuadoparalaCdVesel
cuestionario,ylascaractersticasdeloscuestionariosseestablecen
biengraciasalaexperienciaadquiridaennumerosasenfermedades
[39].Sepuedenutilizarcuestionariosgenricos,perocadavezms
enNeurologasetiendealempleodecuestionariosespecficos
[40].Sehanrealizadocuestionarioscuyostemssecuantifican
antesydespusdelaaparicindelaenfermedad,conelfindever
elgradodeafectacinquestahaocasionadoyquetieneencuenta
situacionesfundamentalesenlavidadetodaslaspersonay,porlo
tanto,tambindelospacientesconEM.Lasmsfrecuentemente
incluidasson:
REVNEUROL2003;36(2):145-152 148

EVALUACINCLNICADELAESCLEROSISMLTIPLE
Estadocivil.
Situacinprofesional.
Situacinemocional.
Relacionessociales.
Demandaayudaexternaofamiliar.
Ayudaeconmica.
LoscuestionariosmsutilizadosenlaEMsonlosderivadosdel
cuestionarioSF-36,queincluyetodoslostemsmencionados[41]
yquesehavalidadoparalaEM[42].OtraeslaDIP(delingls,
DisabilityandImpactProfile)[43].Engeneral,lasescalasdeCdV
handemostradoclaramentesuconsistenciayfiabilidad[44],y,en
menormedida,susensibilidadyespecificidad.Unadelasms
utilizadas,especialmenteennuestropas,eslaescalaFAMS[45]
(delingls, FunctionalAssessmentofMultipleSclerosis),quetiene
laventajadehabersidoadaptadaanuestromedioporungrupode
neurlogosespaoles[46].
Lafaltadebuenacorrelacinentrelasvariablesclnicasylasde
RMhacequeningunadeellassirvacomomarcadornicoocriterio
dereferenciadelaenfermedad.LaCdVdelospacientesconEM
dependedelaprdidadecapacidades,lapercepcindelasituacin
funcionaldelpropiopacienteydelaprdidadeoportunidadesso-
cialesenrelacinconlaenfermedadosustratamientos[47].
ElconceptodeCdVrelacionadoconlaenfermedadhadese-
pararsedelconceptomsgeneraldeCdV,yunodelosindicadores
quepuederesultarmstilparaello,enelmbitodelaenfermedad,
eselconceptodeaodevidaajustadoporcalidad(AVAC)ganados
alaenfermedad.ElAVACesunaunidadqueintegralacantidad
devidaylaCdVrelacionadaconlaenfermedad.
Otraescalaqueseempiezaautilizarltimamenteparaevaluar
larelacincoste-beneficioeselEuroQuol,delquenodisponemos
todavademuchosdatosrespectoapacientesconEM,aunquesen
otrasenfermedades[48].
UnaventajadelempleodelasescalasdeCdVesquesonfciles
ybaratasdeutilizar,alrealizarlasgeneralmenteelpropiopaciente;
peroelaspectonegativoeslafaltadecorrelacinconlasituacin
funcional,queeslaobjetivadaporelneurlogo[49].Porotraparte,
esposibleencontrarcorrelacionesconmedidasmsobjetivas,como
laatrofiacerebralmedidaenRM[50].
EsciertoquelasmedidasdeCdV,porotraparte,nosdanuna
respuestapocoexactadelasituacindelospacientes,peroresponde
fielmentealoquelospacientesdemandanoloqueesequivalentea
suCdV.Sinembargo,nohayqueolvidarqueesmejorestarespuesta
inexactaaunapreguntaclaramenterelacionadaconelintersdel
paciente,querespuestasmsexactasymatemticamentemsco-
rrectasquecontestanpreguntasmuchomenosclarasypertinentes,
yasloreconocenlospropiosprofesionalesdelaestadstica[51].
MEDIDA FUNCIONAL COMPUESTA
LaEDSSdeKurtzkesebasaenelexamenneurolgico,realizado
porunneurlogo,deochoSF.Estaescalatieneventajasydesven-
tajasyaconocidasdesdehacetiempo,yquehemoscomentado.Las
desventajastienensuorigenenelcarcterordinalnocuantitativo
delaescala,condiferentessensibilidadesencadatramodemedida.
Otrasescalasdemenordifusintampocoparecenresolverestos
problemas.
AlanalizarlasdificultadesdeutilizacindelaescalaEDSS,
algunosexpertospensaronquesenecesitabanalternativasalas
medidasutilizadasenesemomento,demaneraqueenfebrerode
1984,laSociedadAmericanadeEMcelebr,enCharleston(Ca-
rolinadelSur),untallertituladoOutcomesassessmentinMultiple
SclerosisClinicalTrials:acriticalanalysis,pararevisarlasescalas
dediscapacidad,medidasdelaboratorioyradiolgicasutilizadas
enlosensayosclnicosdeEM.Estosespecialistasllegaronala
conclusindelanecesidaddeobtenerunanuevaformademedida
dediscapacidadconlassiguientescaractersticas[52]:
a) Multidimensionalidad,paranoolvidarningunodelosaspectos
clnicosmsrelevantesdeestaenfermedad.
b) Noredundancia,esdecir,quecadaunadelasdimensiones
evaluadassearelativamenteindependientedelasotrasensu
cursoevolutivo.
c) Unadelasdimensionesincluidastendraqueserlafuncin
cognitiva,quetantaimportanciatieneenelgradodediscapa-
cidad,peroque,almismotiempo,porserlamsdifcilde
evaluar,habasidoladimensinmsolvidadayconmenos
pesoenlapuntuacintotaldelasescalasdeincapacidadclsi-
cascomolaEDSS.
Consecuenciadirectadeestareuninfuelacreacindeungrupo
detrabajo(NMSSClinicalOutcomesAssessmentTaskForce),bajo
losauspiciosdel NMSSAdvisoryCommitteeonClinicalTrialsof
NewAgentsinMSparaelestudiodenuevasalternativasypara
ponerapuntoestasrecomendaciones[53].
Enesareunin,enprimerlugar,serevisaronyreelaboraronlas
recomendacionespropuestasenCharleston,yseprestespecial
atencinenidentificarmedidasquefueransensiblesaloscambios
ypredictivasdecambiosclnicosdebidosalaEM.Posteriormente,
elaboraronunalistadelascuatroprincipalesdimensionesclnicas
delaEMquedeberancuantificarseenlaescala(funcincognitiva,
visual,movilidaddeMMSSydeMMII).Paraidentificarlasprin-
cipalesmedidasquecuantificaranestasdimensionesclnicasy
evaluarsuscaractersticas,seestudiaronlosgruposplacebosde
nueveensayosclnicosyseisestudiosdehistorianaturaldelaEM
enlosqueparticiparonlosinvestigadores.
Lasvariableselegidasparaanalizarsedeban: 1.Figuraral
menosendosbasesdedatos,y 2.Tenerdosregistrosconsecutivos
separadosporunao.Las19variableshalladasseanalizaronsegn
sufiabilidaddeacuerdoconinformesbibliogrficos,sucorrela-
cinconlasdimensionesestudiadasysucapacidaddemostrar
cambiosenunperodocorto(unao);seidentificaronuntotalde
ochomedidasprometedoras,entrelascuales,desdichadamente,no
habaningunaquecuantificaralafuncinvisual,alnosersuficien-
tementesensiblealcambioenunao.
Alaparecer,sloencuatrobasesdedatosseemplearondiferen-
tesestrategiasparaincrementareltamaodelamuestra,yseeli-
gieronfinalmentetresmedidascomolasdeprimeraeleccinpara
estaescala,alserlasquemayorcorrelacinpresentabanconla
EDSS:25pasos,nuevepalitos,PASATversin3minutos[54-56].
Lapruebadelos25pasos(25p)noscuantificalafuncionalidad
delosMMII.Alpacienteseleindicaqueandehastaunamarca
situadaa25pasos(7,625metros)tanrpidamentecomopueda,pero
deformasegura,loquehayquerecalcarleencadaintento.Sehace
dosveces,ysepermiteelusodeayudasparaandar.Setomanota
deltiempoensegundosydcimasquetardaenandarestosmetros.
Lapruebadelosnuevepalitos(9HPT)nosmedirlafuncin
delosMMSS.Seleenseaalenfermoquedebeintroducirnueve
palitos,unoauno,enlosagujerosdeldispositivo,ydespusreti-
rarlostambinunoauno.Serealizardosvecesconlamanodo-
minanteydosconlanodominante.Lavariableacuantificaresel
tiempo(ensegundosydcimas)quetardaenintroduciryluego
retirarlosnuevepalitos.
REVNEUROL2003;36(2):145-152 149
G.IZQUIERDO,ETAL
ElPASATmidelaatencin,velocidad
RegressionPlot RegressionPlot RegressionPlot
deprocesamientoyelclculo.Elpaciente I nclusioncriteria I nclusioncriteria I nclusioncriteria:::Criteria Criteria Criteria111 fromcomposite fromcomposite fromcomposite
M M SS M M SS M M SS RegressionPlot RegressionPlot RegressionPlot M M I I M M I I M M I I
999
escucharunnmerodeunacintacadatres
888
888
segundosdurantetresminutos,ydebersu-
777
777
marcadanuevonmeroalinmediatamente
666
666
555
anterior.Secuantificarelnmerodeacier-
555
tificacondiferentesvariables,secalculael
ndiceZdecadaunadeellasparapoder
sumarlas,yseutilizaparaellolasmediasy
lasdesviacionesestndardelabasededa-
tosdelosenfermosdeEManteriormente
mencionadas.
LaformuladelaMFCes:
MFC=(Zbrazos+Zpies+ZPASAT)/3
donde:Zbrazos=[1/(media9HPT)0,0439]
E
D
S
S
E
D
S
S
E
D
S
S

E
D
S
S
E
D
S
S
E
D
S
S
444
444
tossobre60posibles.
333
333
Debidoaquecadadimensinsecuan- 222
222
555 555
444
E
D
S
S
E
D
S
S
E
D
S
S
E
D
S
S
E
D
S
S
E
D
S
S

111 111
000
000
---2, 5 2, 5 2, 5 ---222 ---1, 5 1, 5 1, 5 ---111 ---0, 5 0, 5 0, 5 000 0, 5 0, 5 0, 5 111 1, 5 1, 5 1, 5 222 2,5 2,5 2,5
---4, 5 4, 5 4, 5 ---444 ---3, 5 3, 5 3, 5 ---333 ---2, 5 2, 5 2, 5 ---222 ---1, 5 1, 5 1, 5 ---111 ---0, 5 0, 5 0, 5 000 0, 5 0, 5 0, 5 111
Zbrazos Zbrazos Zbrazos
Zpies Zpies Zpies
Y= 3, 099 Y= 3, 099 Y= 3, 099---1, 233* X;R 1, 233* X;R 1, 233* X;R
222
= 0, 458 = 0, 458 = 0, 458
Y= 3, 343 Y= 3, 343 Y= 3, 343---1, 333* X;R 1, 333* X;R 1, 333* X;R
222
= 0, 488 = 0, 488 = 0, 488
RegressionPlot RegressionPlot RegressionPlot
RegressionPlot RegressionPlot RegressionPlot PASAT PASAT PASAT Total Total Total
999 999
888 888
777 777
666 666
444
/0,0101;Zpies=(media25p9,5353)/
333
333
222
222
111
000
111 11,4058;yZPASAT=(aciertos45,0311)/
12,0771.
000
---777 ---666 ---555 ---444 ---333 ---222 ---111 000 111 222
---444 ---333 ---222 ---111 000 111 222
Ztotal Ztotal Ztotal
Ntesequeseutilizanlasmediasdelos ZPASAT ZPASAT ZPASAT
Y= 3, 239 Y= 3, 239 Y= 3, 239 --- 0, 961* X;R 0, 961* X;R 0, 961* X;R
222
= 0,45 = 0,45 = 0,45
Y= 3, 475 Y= 3, 475 Y= 3, 475--- 0, 695* X;R 0, 695* X;R 0, 695* X;R
222
= 0, 161 = 0, 161 = 0, 161
dosintentosde25pydeloscuatrointentos
dela9HPT.Paraquelastresmedidasten-
Figura 3.CorrelacionesentrelaEDSSylosdiferentescomponentesdelamedidafuncionalcom-
ganlamismadireccinesdecir,queel puesta.
aumentonumricocoincidaconunmejor
estadofuncional,secambielsignoenelcasodelos25pyse
invirtielresultadoeneldelos9HPT.
LosclculosdelasZsepuedenhacerconlasmediasyDEde
cualquierpoblacindereferencia(p.ej.,enfermosdeunensayo
clnicoenparticular),incluidoscontrolessanos.Tambinsepuede
utilizarenungrupodepacientescomocontrollasmedidasbasales
delospacientes.AunqueelvalorabsolutodelaZvarasegnla
poblacinutilizadadereferencia,lasignificacinestadsticadel
totalsemantieneinalterable[57,58].
Anlisis de la medida funcional compuesta.
Correlaciones, validez y fiabilidad
Kalkersetal[59]examinaronenuntrabajolosvaloresdecadauna
delaspartesdelaMFCenrelacinconelcursodelaEMenun
grupode240pacientes.Enla25plospacientesconEMPPnece-
sitabanmstiempoquelosenfermosconEMRRoEMSPpara
cubrirladistancia.Enladelos9HPT,lospacientesconEMSPy
PPtardabanigualtiempoencompletarlapruebaencomparacin
conelmenortiempodelasformasRR.Algosimilarocurreconel
PASATenlaversinde3minutos.
Cutteretal[55]desglosaronlosresultadosdecadapruebaen
relacinconsuniveldediscapacidad,segnlabasededatosqueel
grupodetrabajoelabor.Enla25phayunalimitadavariacinypoco
cambioparavaloresdelaEDSSbajos,peroladiferenciaaumenta
conunaEDSS>5,5para9HPT.Finalmente,elPASAT(versin
3minutos)tieneunadistribucinbastanteindependientedelosva-
loresdelaEDSS,aunquesepuedeadvertirunatendenciaaladismi-
nucinderespuestascorrectasconelincrementodeladiscapacidad.
Siestablecemoscorrelacionesentrelosdiferentescomponen-
tesdelaMFCylapuntuacintotal,advertiremosquelostres
componentesdelaMFCsonrelativamenteindependientesentres
(p<0,4)yseconfirmalanaturalezamultidimensionaldeestaesca-
la.Porelcontrario,sexisteunaciertacorrelacinentrelaZtotal
yloscomponentesindividuales(p=0,6y0,8),loqueindicaqueel
MFCmidedeformaequilibradaynoredundanteelimpactodela
EMenlasdiversasdimensionesclnicasdelaEM.
LaEDSSsecorrelacionafundamentalmenteconlaZpies(r=
0,52)y,enmenormedida,conlasdosrestantes(r=0,33y0,23).
EstosedebealascaractersticasintrnsecasdelaEDSS,yaque
apartirde7laambulacinnosepuederelacionar,alsernula.
ExisteunamoderadacorrelacinentrelaEDSSylaZtotaldela
MFC(r=0,47),loquesugierequesonescalasquetalvezmidan
cosasdiferentesdentrodelprocesopatolgicoquesuponeesta
complejaenfermedad.
Enunestudiorealizadoennuestraunidaden60pacientes
conEMclnicamentedefinidaconEDSS,quevariabanentre1
y8,encontramosunascorrelacionesmuysimilaresalasdescri-
taseneltrabajooriginal:r=0,45paralapruebaglobaly0,46y
0,49 (p< 0,01) para MMII y MMSS, y slo 0,16 (NS) para el
PASAT(Fig.3).Ennuestrospacientesencontramosunamejor
correlacindelaesperableenel9HPT,peroseapreciaunafaltade
correlacinenlasmedidasmsbajasdelaEDSS;quedapatentela
faltadecorrelacinentrelaEDSSyelPASAT.
LaMFCestambinsensiblealoscambiosenunintervalode
unoadosaos.LahistorianaturaldelaMFCenelgrupoplacebo
nosindicaquevaradesdeZ=0,04enlavisitabasalaZ=0,14
enladelosdosaos.Sicorrelacionamosestehechoconelcambio
deladiscapacidadenelperododeunoadosaospodremosestu-
diarlavalidezconcurrentecambiodeEDSSenelmismoperodo
deunaoylavalidezpredictivacambiodeEDSSenelsiguiente
ao.LospacientescuyaMFCvaraenalmenosunaDEdurante
elprimeraotieneneldobledeprobabilidadesdeexperimentarun
empeoramientomantenidodelaEDSSduranteesemismoperodo,
queaquelloscuyaMFCnovara(OR=2,1;p<0,0001).Lospacien-
tesquetuvieronunaumentodelaMFCdealmenosunaDEel
primeraoynohuboincrementodeEDSSmantenidoduranteese
ao,tienenmsprobabilidadesqueelrestodelospacientesde
sufrirloduranteelsegundo(OR=1,6;p<0,0044).
REVNEUROL2003;36(2):145-152 150
EVALUACINCLNICADELAESCLEROSISMLTIPLE
Enunestudiolongitudinaldeunaodeduracinsehademos-
tradolautilidaddelMFCen120pacientescontodotipodeEM
[60].Enesteestudioseconfirmalamayorsensibilidadmultidi-
mensionaldelMFCysehacehincapienlasdistintasrelaciones
quelosincrementosdelaEDSSydelaMFCtienenendistintos
momentosevolutivosdelaenfermedad.
Porotraparte,creemosquesernecesarioensumomentouti-
lizarcomparacionesdelaMFCconmarcadores,nosloclnicos
sinoparaclnicos,comolaRM.
Paraello,Cohenetal[61]llevaronacabounestudiosobre10
pacientesconEMSP(EDSS3,5-6,5)alosqueseleadministrla
MFCdosvecesentressesionesseparadasporunintervalodedos
semanas,lascincoprimerasporpersonalnomdicoentrenadopara
elloylasextaporelexaminador.Elobjetivoeraestablecerlafiabi-
lidadintereintraobservador,ascomolaposibilidaddeseradminis-
tradaporpersonalnomdico.LaMFCdemostrseruninstrumento
quenonecesitamuchotiempoyesfcildeutilizar,ynosetardan
msde15minutosdemedia;huboaprendizajeenlastresprimeras
sesionesysenormalizarondespuslosresultados;lafiabilidadinter
eintraobservadorfueronmuyaltas(ICC=0,96y0,98).
LaMFCesunadelasprimerasescalasencumplirtodaslas
caractersticasparaserunaescalaclnicaidealyyasehavalidado.
Susprincipalesventajassonlasdereflejarlastresprincipalesdi-
mensionesdelaEM,dosdelascuales(MMSSycognitiva)noeran
adecuadamenteevaluadasporlasescalastradicionales.
Otropuntofuerteeslaobjetividad,aleliminarcualquierposi-
bilidaddeinterpretacinsubjetiva,yminimizarlavariabilidadintra
einterobservador.Unvaloraadidoeselhechodequenoprecise
personalespecializado,ypuedarealizarseporpersonaldeenfer-
meraoinclusoauxiliaresentrenados.
LaflexibilidaddelaMFCesunaimportantebazaasufavory
lepermitevariarlapoblacindereferencia,quepuedeserincluso
lapropiadelensayoenseguimiento.Finalmente,laMFCtienela
ventajadepoderaadirnuevasdimensionesdeformafcil,amedida
queseincorporennuevasescalassuficientementeespecficasy
sensibles.Amedidaqueseconozcamsestaescala,suutilidadser
mayor,yaqueestafaltadeconocimientogeneralessupuntoms
dbilenlaactualidad.
LaMFCyasehautilizadoconxitoenvariosestudiosde
seguimiento.EnunestudioprospectivodepacientesconEMRR
tratadosconAvonex(interfernbeta1asemanalporvaintramus-
cular)duranteelensayoclnicopivotaldeJacobsetal[62],se
demostrquelaagravacindelaatrofiaenpacientesconEMque
seproducealos6y8aosdeevolucinserelacionaconlapuntua-
cinenlaMFCbasalyconlaagravacinqueseproducaenesta
mismaescalalosdosprimerosaos.Lacorrelacinfuemayorpara
laMFCqueparalaEDSS.Duranteelseguimiento,laMFCse
correlacionbienconlaopinindelospacientesacercadesu
situacinyconlasescalasdeCdV[63].
LaMFCsehautilizadoconxitoenelestudiodelaeficaciadel
tratamientoconAvonexenlasformassecundariasprogresivasde
EM,dondehasidocapazdedetectarunamenorprogresindela
incapacidadenelgrupodetratamientoconinterfernbeta1a,en
comparacinconelgrupoplacebo,yelndicezmssensibleesel
correspondienteal9HPT[64].
LautilizacindelaMFCdeformaindependientenoessuficiente
parareflejartodoelespectrodeconsecuenciasnegativasqueinciden
enlaEM.ElusodelaEDSSylaMFCconunaescaladeCdVpuede
seruninstrumentodemedidamsadecuado.Enestemomentonos
enfrentamosaunalabormuyimportante,ladebuscarelsignificado
realdecadagrupodeescalasysucorrelacinconmedidasms
objetivas,comolaRM,entodassusvariedades,yelestudiodeLCR.
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rosis.RevNeurol2001;32:705-13.
EVALUACINCLNICADELAESCLEROSISMLTIPLE:
CUANTIFICACINMEDIANTELAUTILIZACINDEESCALAS
Resumen. Introduccin.Laevaluacinclnicaesimprescindibleenla
esclerosismltiple(EM),paravalorarcuantitativamenteelgradode
afectacin,queasuvezsenecesitaparaconocerlaevolucindela
enfermedadylainfluenciaquesobreellatienenlosdistintostratamien-
tos,tantoenfaseexperimentalcomoenelseguimientoevolutivohabitual
delosmismos.Desarrollo.Revisamoslesdistintasescalasqueseutilizan
paravalorarlosdiferentesaspectossintomticosyfuncionalesdelaEM
ysobrelarepercusinquestosproducensobreladiscapacidadenel
entornopersonalysocial.AunquelaEDSStodavaesunaescalabsica
insustituibleenlaEMenlosltimosaos,hanaparecidoinstrumentos
demedidaquelacomplementan.Lasescalasdefatiga,funcionescogni-
tivascalidaddevida,seutilizancadavezms.Laescalamltiplecom-
puesta(Composite)esuninstrumentocadavezmsutilizadoenEM,y
hademostradogransensibilidadenlaevaluacindeensayosclnicosde
granimportancia.Conclusiones.Lafaltadecorrelacinentrelasdistin-
tasescalascorroboraelhechodequelasdiferentesescalasmidenaspec-
toscomplementariosdelaEM.[REVNEUROL2003;36:145-52]
Palabras clave. Deteriorocognitivo.EDSS.Escalafuncionalcom-
puesta.Escalas.Esclerosismltiple.Evaluacinclnica.Fatiga.
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AVALIAOCLNICADAESCLEROSEMLTIPLA:
QUANTIFICAOPELAUTILIZAODEESCALAS
Resumo. Introduo.Aavaliaoclnicaimprescindvelnaesclero-
semltipla(EM),paraavaliarquantitativamenteograudeenvolvi-
mento,queporsuaveznecessrioparaconheceraevoluoda
doenaeainflunciaqueosdistintostratamentostmsobreamesma,
tantoemfaseexperimental,comonoseguimentoevolutivohabitual
dosmesmos.Desenvolvimento.Revemosasdistintasescalasquese
utilizamparaavaliarosdiferentesaspectossintomticosefuncionais
daEMearepercussodestessobreaincapacidadenomeiopessoal
esocial.EmboraaEDSSaindasejaumaescalabsicainsubstituvel
naEMnosltimosanos,apareceraminstrumentosdemedidaquea
complementam.Asescalasdefadiga,funescognitivas,qualidade
devida,socadavezmaisutilizadas.Aescalamltiplacomposta
(Composite)uminstrumentocadavezmaisutilizadonaEM,tendo
demonstradograndesensibilidadenaavaliaodeensaiosclnicosde
grandeimportncia. Concluses.Afaltadecorrelaoentreasesca-
lasdistintascorroboraofactodequeasdiferentesescalasmedem
aspectoscomplementaresdaEM.[REVNEUROL2003;36:145-52]
Palavras chave.Avaliaoclnica.Deterioraocognitiva.EDSS.
Escalafuncionalcomposta.Escalas.Esclerosemltipla.Fadiga.
REVNEUROL2003;36(2):145-152 152