FORMULRIO 1 IDOSO (PESSOA ACIMA DE 65 ANOS)

Governo do Estado de Minas Gerais

SETOP Secretaria de Estado de Transportes e Obras Pblicas
USO INTERNO, NO PREENCHER.
Cad. n:
Cart. n:
Srie n:
CONCESSO DE GRATUI DADE NO TRANSPORTE I NTERMUNI CI PAL DE PASSAGEI ROS
Lei Estadual n. 21.121, de 03/01/14 e Decreto n 46.434, de 29/01/14.
REQUERIMENTO DA CARTEIRA SINDPASSE IDOSO
Nome do Beneficirio:

E-mail:

Data Nascimento:

Sexo:
( ) M

( ) F
CPF:

Telefone (residencial/celular/recado):
( )
Identidade - RG:

Emisso:

rgo:

UF:

Renda Individual:

Pai:

Me:

Endereo:

N:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

O f or mul r i o deve conter os documentos abai xo, par a emi sso da car tei r a SI NDPASSE:
1. Cpi a do documento de i denti dade do benef i ci ri o com f oto atual i zada e val i dade naci onal ( quando assi nado pel o representante
l egal , j untar cpi a do documento de i denti dade do mesmo e a prova da representao) ;
2. Cpi a do CPF;
3. Cpi a do comprovante atual i zado de endereo ( l uz, gua ou tel ef one) . Caso o comprovante de resi dnci a no estej a no nome do
benef i ci ri o, necessri a uma decl arao do ti tul ar da conta de que o benef i ci ri o resi de no endereo ( pode ser f ei to na prpri a
conta, assi nado e datado) ;
4. 01 f oto 3x4 atual do benef i ci ri o, sem rasuras e com o nome no verso;
5. Comprovante de renda i ndi vi dual i nf eri or a 2 ( doi s) sal ri os m ni mos, emi ti do h, no mxi mo, 3 meses, contados do
requeri mento ( apresentar um dos segui ntes documentos) : Cartei ra de Trabal ho e Previ dnci a Soci al com anotaes atual i zadas;
contracheque de pagamento ou documento expedi do pel o empregador; carn de contri bui o para o I nsti tut o Naci onal do Seguro
Soci al I NSS; extratos de pagamento de venci mentos ou benef ci os pagos por rgos ou enti dades pbl i cas; decl arao escri ta,
assi nada pel o decl arante ou por pessoa que se responsabi l i ze pel a i nf ormao, de que tenha renda i ndi vi dual i nf eri or a 2 sal ri os
m ni mos ( observar model o di spon vel no si te do SI NDPAS) .
*Aposentados e pensi oni stas do I NSS devem apr esentar o DCB Demonstr ati vo de Cr di to de Benef ci o,
obti do em qual quer agnci a do Banco onde r ecebe o benef ci o ou no si te www. pr evi denci a. gov. br .
Ao SI NDPAS,
Requei ro a emi sso da cartei ra SI NDPASSE para i doso, para f i ns de gratui dade no servi o convenci onal si mpl es e comerci al do Si stema
de Transporte Col eti vo Rodovi ri o I ntermuni ci pal de Passagei ros no Estado de Mi nas Gerai s.
Af i rmo, sob pena de ser responsabi l i zado ci vi l e cri mi nal mente, que as i nf ormaes aci ma so verdadei ras.
Nestes termos, peo def eri mento.
Cole sua foto aqui



Gentileza no grampear
nem utilizar clipes
para fixao da foto
Local Data do Recebimento
no SINDPAS
Data de Entrega da carteira
ao beneficirio



Assinatura do Idoso e/ou seu representante legal.
Quando assinado por representante legal, anexar documento de identidade e prova de representao.
Em conformidade com a Lei Estadual n. 21.121, de 03/01/14 e Decreto n 46.434, de 29/01/14, homologo o presente requerimento,
autorizando a emisso da carteira SINDPASSE para idoso.

______________________________________________________________________________
SINDPAS Sindicato das Empresas de Transporte de Passageiros no Estado de Minas Gerais
Controle da entrega da carteira ao beneficirio pelos Correios:
N AR: __________________________ Data do Envio: ___________________ Retorno AR: ___________________

Todos os campos do formulrio devem ser preenchidos corretamente e de forma legvel.
O SINDPAS analisar o requerimento e, estando tudo de acordo com a legislao, mandar a Carteira SINDPASSE para o endereo do beneficirio. Na hiptese de
indeferimento, o requerente ser comunicado por meio de carta com aviso de recebimento AR.
Entrega do Kit ao SINDPAS: pelos Correios ou na Rua dos Timbiras, 2.250, sala 301, Lourdes, Belo Horizonte/MG, Cep 30140-061
(Atendimento em dias teis, das 9hs s 17hs). Ponto de Referncia: quarteiro entre Rua Santa Catarina e Av. Bias Fortes.
Dvidas podero ser esclarecidas atravs do telefone (31) 3343-7320 (Atendimento em dias teis, das 9hs s 19:30hs).