PORTOFOLIO KASUS BEDAH

APPENDISITIS INFILTRAT
STADIUM TENANG (A.FROID)
Oleh :
dr. Anggienda Sribuana

Pembimbing :
dr. Sepakat Ginting Sp.B

Pendamping :
dr. Chadija Adnan
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Alamat : Desa Sido Mukti
Agama : Islam

ANAMNESIS (Autoanamnesa)
Pasien masuk ke Bangsal Bedah
pada tanggal 13 April 2014 kiriman
dari Poli Bedah.

Keluhan Utama : Ingin menjalani
operasi usus buntu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah merasakan sakit
seperti ini sebelumnya. Pasien
memiliki riwayat penyakit maag.
Riwayat penyakit paru, jantung dan
alergi disangkal.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD RSUD Argamakmur
pada tanggal 10 Maret 2014 dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan
hilang timbul, bertambah saat membungkuk
ataupun duduk dan berkurang jika berbaring.
Saat keluhan nyeri muncul pasien juga
terkadang merasakan sesak. Selain itu
pasien juga sering merasa demam sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit
bersamaan dengan munculnya nyeri perut,
demam dirasakan tidak terlalu tinggi,
berkeringat tetapi tanpa disertai kejang dan
menggigil.
Pasien juga mengeluhkan perut melilit dan
mencret sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit, mencret tidak berdarah dan tidak
berlendir. Awalnya sebelum nyeri perut kanan
bawah muncul pasien mengeluh nyeri
dibagian ulu hatinya disertai mual setiap
masuk makanan dan minum. Mual tidak
disertai muntah. Nafsu makan menurun sejak
sakit. Buang air kecil tidak ada keluhan.
Sejak sakit ini pasien merasa ada benjolan
yang timbul di perut kanan bawah, benjolan
terasa kenyal dan tidak bisa digerakkan.
Riwayat penurunan berat badan beberapa
bulan ini disangkal.

Pasien menjalani pemeriksaan darah lalu
dianjurkan untuk rawat inap. Dalam masa
perawatan pasien dianjurkan untuk istirahat
total dengan terapi yang diberikan berupa
antibiotik dan obat penghilang rasa sakit
secara suntikan, mengkonsumsi makanan
dari rumah sakit berupa bubur lunak, dan
pasien mendapat transfusi darah sebanyak 2
kantong. Pasien juga menjalani pemeriksaan
USG saat masa perawatan. Setelah 4 hari
dirawat pasien sudah diperbolehkan pulang
oleh dokter spesialis bedah, pasien
disarankan untuk kontrol ke poli bedah dan
apabila penyakitnya tidak bertambah parah
akan dilakukan operasi pengangkatan usus
buntu.


Pasien kontrol ke Poli Bedah beberapa
kali dan menyatakan keluhan nyeri perut
sudah tidak ada, demam tidak ada, rasa
mual sudah tidak ada, konsistensi buang
air besar sudah biasa, nafsu makan
sudah bertambah, badan terasa sudah
sehat dan benjolan sudah tidak
dirasakan lagi. Pasien menjalani
pemeriksaan darah ulang dan
direncanakan untuk menjalani operasi
pengangkatan usus buntu pada tanggal
13 April 2014.


Status Generalis
Kepala : Normocephalik
Rambut : Beruban, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva sedikit anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+.
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
Mulut : Bibir kering, lidah kotor, sianosis (-)
Telinga : Simetris, liang lapang, serumen (-)
Tenggorok : Uvula ditengah, T1-T1 tenang, hiperemis (-)

Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran KGB, JVP
tidak meningkat



Abdomen
Inspeksi : Perut datar,
simetris,distensi (-), defans
muskular (-)
Palpasi : NT (+) epigastrium, nyeri tekan
titik Mc Burney (+), nyeri lepas
(+), teraba massa pada abdomen
kanan bawah dengan diameter 10 cm,
permukaan rata, konsistensi
kenyal, immobile, Obturator sign (+),
Ilopsoas sign (+), Rovsing sign (+),
hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Pekak (-), timpani
Auskultasi : Bising usus (+) menurun.


Sistem Urogenital
Inspeksi : datar dan tidak tampak penonjolan massa
Palpasi : ballotement (-)
Perkusi : redup, nyeri ketok (-)

Genitalia
Perempuan, tidak ada kelainan

Anus
Rectal Toucher :
Perineum biasa
Sfingter ani ketat
Ampula berisi
Mukosa licin
Nyeri tekan pada pukul 11-12
Sarung tangan feses (+), darah (-), lendir (-)

Ekstremitas
Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-)
Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (10 Maret 2014)

Laboratorium (12 Maret 2014)

Hb : 10,8 g/dL
Leukosit : 14.800/ul
Hitung jenis : 0/0/0/86/11/3
Trombosit : 535.000 sel/mm3
Eritrosit : 3,5 juta/mm3
Hematokrit : 31%
CT/BT : 5/1
Ur/Cr : 20/1,1 mg/dl
SGOT/SGPT : 41/38 mg/dl
GDS : 156 mg/dl
Gol Darah : A

Hb : 10,0 g/dL
Leukosit : 8.700/ul
Hitung jenis : 0/0/0/73/21/6
Trombosit : 494.000 sel/mm3
Eritrosit : 3,97 juta/mm3
Hematokrit : 30%

DIAGNOSIS KERJA
Periappendikular Infiltrat

DIAGNOSIS BANDING
Tumor Caecum

PEMERIKSAAN ANJURAN

Ultrasonography Abdomen dan
Pelvik
(10 Maret 2014)

Kesan : cairan bebas yang terlokalisir
di daerah Mc Burney suggestif
appendik perforasi
TATALAKSANA
Non medikamentosa :
Rawat inap
Bed rest, posisi fowler ( duduk)
Diet bubur lunak

Medikamentosa :
IVFD D5 % xx gtt/menit
Transfusi PRC 2 Kolf
Injeksi Ceftriaxone 1gr/12jam
Infus Metronidazole 500mg/8jam
Injeksi Santagesic 1 ampul/8jam
Operatif ( appendiktomi) jika keadaan sudah
membaik


PEMERIKSAAN FISIK
PADA TANGGAL 13 APRIL 2014
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : kompos mentis kooperatif
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Nafas : 22 x/mnt
Suhu : 37,2
o
C
Keadaan gizi : Cukup

Status Generalis
Kepala : Normocephalik
Rambut : Beruban, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, diameter 2
mm, refleks cahaya +/+.
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret
(-)
Mulut : Bibir kering, lidah kotor, sianosis (-)
Telinga : Simetris, liang lapang, serumen (-)
Tenggorok : Uvula ditengah, T1-T1 tenang, hiperemis
(-)

Leher
Tidak teraba adanya pembesaran KGB, JVP tidak
meningkat

Paru-paru
Inspeksi : Pernapasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-
,wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan : Para strernal dekstra
ICS IV
Batas jantung kiri : Midclavicula sinistra ICS
III
Batas atas : Para sternal sinistra ICS
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, simetris,distensi (-
),defans muskular (-)
Palpasi : NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik
Mc Burney (-), nyeri lepas (-),
Obturator sign (-) Ilopsoas sign (-), Rovsing
sign (-), hepar dan lien tidak
teraba.
Perkusi : Pekak (-), timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal.



Sistem Urogenital
Inspeksi : datar dan tidak tampak penonjolan massa
Palpasi : ballotement (-)
Perkusi : redup, nyeri ketok (-)

Genitalia
Perempuan, tidak ada kelainan

Anus
Rectal Toucher :
Perineum biasa
Sfingter ani ketat
Ampula berisi
Mukosa licin
Sarung tangan feses (+), darah (-), lendir (-)

Ekstremitas
Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-)
Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (13 April 2014)
Hb : 12 g/dL
LED : 10 mm/jam
Leukosit : 7.300/ul
Hitung jenis : 0/0/0/48/43/9
Trombosit : 251.000 sel/mm3
Eritrosit : 4 juta/mm3
Hematokrit : 36%
SGOT/SGPT : 41/11 mg/dl
GDS : 98 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA


Appendisitis Infiltrat stadium tenang
(A.Froid)
TATALAKSANA

Appendiktomi elektif



FOLLOW UP
13 April 2014 (Pre Op)
S/ Tampak sakit sedang
Perut kembung (+), demam
(-)
O/ Torak : cor/ pulmo
normal
Abdomen : NT (+)
epigastrium
A/ Appendisitis infiltrat
std a.froid
P/
IVFD RL xxx gtt/i
Inj. Cefotaxime 1gr (ST)
DC
Surat Izin Operasi
Puasa
Pro Appendiktomi
Konsul anastesi

14 April 2014
LAPORAN OPERASI
Dilakukan APPENDICTOMY
dengan lama pembedahan 2,5
jam dengan tahapan :
Posisi supine dalam General
Anestesi
Toilet medan operasi
Tutup doek steril
Insisi Grid Iron 15 cm
Perlebar lapis demi lapis
sampai dengan peritoneum
Buka peritoneum : keluar cairan
jernih
Identifikasi appendiks :
perlengketan dengan omentum
Bebaskan : keluar pus (+)
Perlebar insisi sampai dengan
18cm
Appendictomy anterograde :
jahit single lipid
Cuci dengan NaCl 0,9%
Jahit lapis demi lapis
Operasi selesai

14 April 2014 (Post Op)
S/ Nyeri bekas operasi (+), nafsu makan kurang,
lemas, perut kembung (-), demam (-)
O/ Torak : cor/ pulmo normal
Abdomen : NT (-) epigastrium
A/ Post Appendictomy
P/
IVFD RL xx gtt/i
Diet biasa
Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
Inj. Metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ketorolac 30mg/8jam


15 April 2014
S/ Nyeri bekas operasi (+),
nafsu makan kurang, lemas,
mual (+), demam (-)
O/ Torak : cor/ pulmo normal
Abdomen : NT (-) epigastrium
A/ Post Appendictomy e.c
Appendicitis infiltrat day 1
P/
IVFD RL : D5 % : Kaen 3B
2 : 1: 1 xx gtt/i
Diet biasa
Mobilisasi
Medikasi jahitan
Aff DC
Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
Inj. Metronidazole
500mg/8jam
Inj. Santagesic 30mg/8jam

16 April 2014
S/ Nyeri bekas operasi (+),
nafsu makan kurang, lemas,
mual (-), demam (-), BAB
dan BAK biasa
O/ Torak : cor/ pulmo normal
Abdomen : NT (-)
epigastrium
A/ Post Appendictomy
e.c Appendicitis infiltrat
day 2
P/
IVFD RL : D5 % : Kaen 3B
2 : 1: 1 xx gtt/i
Diet biasa
Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
Inj. Metronidazole
500mg/8jam
Inj. Santagesic 30mg/8jam


17 April 2014
S/ Nyeri bekas operasi (-),
nafsu makan membaik, mual
(-), demam (-), BAB dan BAK
biasa
O/ Torak : cor/ pulmo normal
Abdomen : NT (-) epigastrium
A/ Post Appendictomy e.c
Appendicitis infiltrat day 4
P/
IVFD RL : D5 % : Kaen 3B
2 : 1: 1 xx gtt/i
Diet biasa
Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
Inj. Metronidazole
500mg/8jam
Inj.Santagesic 30mg/8jam

18 April 2014
S/ Nyeri bekas operasi (-),
nafsu makan baik, agak
mual, BAB dan BAK biasa
O/ Torak : cor/ pulmo
normal
Abdomen : NT (-)
epigastrium
A/ Post Appendictomy
e.c Appendicitis infiltrat
day 5
P/
Boleh Pulang
Cefadroxil tab 500mg 2x1
Metronidazole tab 3x1
Ranitidin tab 2x1
Parasetamol tab 3x1
Medikasi jahitan
Kontrol ke Poli Bedah
tanggal 23 April 2014


POLI BEDAH

23 April 2014
S/ Keluhan tidak ada
O/ Luka bekas jahitan bagus
A/ Post Appendictomy e.c App infiltrat
P/
Medikasi luka
Kontrol ulang tanggal 26 April 2014


26 April 2014
S/ Keluhan tidak ada
O/ Luka bekas jahitan kering
A/ Post Appendictomy e.c App infiltrat
P/
Aff hecting

TINJAUAN
PUSTAKA
ANATOMI

Organ seperti tonsil
Berbentuk tabung
dengan panjang sekitar
10cm dan diameter 0,5-
1cm
Berpangkal di sekum
Lumennya sempit di
proksimal dan melebar di
distal
Gejala klinik
appendicitis
ditentukan oleh letak
appendiks.
retrocaecal (di belakang
sekum) 65,28%,
pelvic (panggul) 31,01%,
subcaecal (di bawah
sekum) 2,26%
preileal (di depan usus
halus) 1%
postileal (di belakang
usus halus) 0,4%
Persarafan
appendiks
Parasimpatis berasal dari
cabang n.vagus yang
mengikuti a.mesenterika
superior dan
a.apendikularis
Persarafan simpatis
berasal dari n.torakalis X
Pendarahan appendiks
berasal dari a.
apendikularis yang
merupakan arteri tanpa
kolateral.
Definisi
Proses radang appendiks
yang penyebarannya dapat
dibatasi oleh omentum dan
usus-usus dan peritoneum
disekitarnya sehingga
membentuk massa
(appendiceal mass))

Etiologi
Hipertrofi
jaringan
limfoid
Erosi
mukosa
apendiks
karena
parasit
seperti E.
Histolytica
Sisa barium
dari
pemeriksaa
n roentgen
Diet rendah
serat
Cacing
usus
termasuk
ascaris
Trauma
tumpul atau
trauma
karena
colonoscop
y
Obstruksi
lumen

Fekalith

PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIK

Appendisitis infiltrat didahului oleh
keluhan appendisitis akut yang kemudian
disertai adanya massa periapendikular
Gejala prodormal
anoreksia
malaise
demam yang tidak
terlalu tinggi
konstipasi
diare
mual
muntah
nafsu makan
menurun
Gejala klasik
Nyeri epigastrim
Nyeri di daerah
umbilikus atau
periumbilikus yang
berhubungan dengan
muntah.
Dalam 2-12 jam nyeri
beralih kekuadran
kanan bawah, yang
akan menetap dan
diperberat bila
berjalan atau batuk
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Inspeksi : Datar/Distensi
Palpasi : Nyeri epigastrium, Nyeri tekan
kuadran kanan bawah, Nyeri lepas, Teraba
massa kenyal dan terfiksir, kadang terdapat
defans muskular
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus dapat normal atau
menurun
RECTAL TOUCHER
Nyeri pada arah jam 9-11
Sign of Appendicitis
Rovsings sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran
kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.
Psoas sign atau Obraztsovas sign Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari
panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.
Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal
pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau
vagina.
Dunphys sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk
Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda
spermatic kanan
Kocher (Kosher)s sign Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat,
kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.
Sitkovskiy (Rosenstein)s sign Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah
saat pasien dibaringkan pada sisi kiri
Bartomier-Michelsons sign Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada
pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi
terlentang
Aure-Rozanovas sign Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan (akan
positif Shchetkin-Bloombergs sign)
Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan
bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Leukositosis : 10.000-18.000, >18.000
PERFORASI
Hitung jenis : shift to the left
LED : meningkat pada appendisitis infiltrat
Urinalisa : normal tapi jumlah leukosit dan eritrosit dapat
meningkat
Foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa
atau pemeriksaan fisik meragukan. Tanda-tanda peritonitis
kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin
terlihat ileal atau caecal ileus (gambaran garis
permukaan air-udara disekum atau ileum)
USG dilakukan bila telah terjadi infiltrat appendikularis.
Gambaran ultrasonografi pada apendisitis non perforasi
yaitu: diameter apendiks > 6 mm, dinding yang hipoechoic
dengan tebal > 2 mm, fecalith atau cairan yang terlokalisir
CT-scan dapat ditemukan bagian yang menyilang dengan
fekalith dan perluasan dari appendiks yang mengalami
inflamasi serta adanya pelebaran sekum
Anamnesi s
Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
Penunjang
DIAGNOSIS
Massa apendiks dengan proses
radang yang masih aktif

Massa apendiks dengan proses
radang yang telah mereda
keadaan umum pasien masih terlihat
sakit
suhu tubuh masih tinggi
pemeriksaan lokal pada abdomen
kuadran kanan bawah masih jelas
terdapat tanda-tanda peritonitis
laboratorium masih terdapat
lekositosis dan pada hitung jenis
terdapat pergeseran ke kiri.

keadaan umum telah membaik
dengan tidak terlihat sakit
suhu tubuh tidak tinggi lagi
pemeriksaan lokal abdomen tenan
tidak terdapat tanda-tanda peritonitis
dan hanya teraba massa dengan batas
jelas dengan nyeri tekan ringan
laboratorium hitung lekosit dan hitung
jenis normal
The Modified Alvarado Score Skor
Gejala Perpindahan nyeri dari ulu
hati ke perut kanan bawah
1
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2
Nyeri lepas 1
Demam diatas 37,5 C 1
Pemeriksaan Lab Leukositosis 2
Hitung jenis leukosit shift to
the left
1
Total 10
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4 : sangat mungkin bukan appendisitis akut
5-7 : sangat mungkin appendisitis akut
8-10 : pasti appendisitis akut
Diagnosis
Banding
Tumor/
Karsinoma
sekum
Penyakit
Crohn
Amuboma
Lymphoma
maligna intra
abdomen
Aktinomikosi
s intestinal
Enteritis
tuberkulosa
Kelainan
ginekolog
seperti
Kehamilan
Ektopik
Terganggu
(KET),
Adneksitis dan
Kista Ovarium
terpuntir
PENATALAKSANAAN
Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras
membuka perut, tindakan bedah apabila dilakukan
akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak,
lebih-lebih bila massa appendiks telah terbentuk
lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut
Pembedahan dilakukan segera bila dalam
perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa
peritonitis umum

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah
konservatif saja
Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia
lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau
berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi
secepatnya
Bila pada waktu membuka perut terdapat
periappendikular infiltrat maka luka operasi ditutup
lagi, apendiks dibiarkan saja

Konservatif
Bedrest
posisi fowler
Antibiotik
Analgetik
Diet lunak
saring
Penderita periappendikular
infiltrat diobservasi selama 6
minggu tentang :
LED
Jumlah leukosit
Massa
Kebijakan untuk operasi
periappendikular infiltrat :
Bila LED telah menurun kurang dari
40
Tidak didapatkan leukositosis
Tidak didapatkan massa atau pada
pemeriksaan berulang massa sudah
tidak mengecil lagi.
Periappendikular infiltrat
dianggap tenang apabila :

penderita sudah tidak
mengeluh sakit atau
nyeri abdomen Anamesa
Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat
kenaikan suhu tubuh (diukur rectal dan aksiler)
Tanda-tanda aendisitis sudah tidak terdapat
Massa sudah mengecil atau menghilang, atau
massa tetap ada tetapi lebih kecil dibanding
semula.
Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit
normal
Pemeriksaan
fisik
APPENDICTOMY
Appendiktomi cito (appendicitis akut,
abses, dan perforasi)
Appendiktomi elektif (appendisitis
kronis)
Konservatif kemudian operasi elektif
(appendisitis infiltrat)
Operasi Appendisitis akut disebut : A.
Chaud
Operasi Appendisitis kronis disebut : A.
Froid

Insisi Grid Iron (McBurney Incision)
Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi
parallel dengan otot oblikus eksternal, melewati titik
McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang
menghubungkan spina liaka anterior superior
kanan dan umbilikus.

Lanz transverse incision
Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi
transversal pada garis miklavikula-midinguinal.
Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari
pada insisi grid iron.
Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal)
Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney.
Dilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau
retrosekal dan terfiksir.

Low Midline I ncision
Dilakukan jika apendisitis sudah terjadi perforasi dan
terjadi peritonitis umum.

Insisi paramedian kanan bawah
Insisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah
umbilikus sampai di atas pubis.

KOMPLIKASI
nyeri lokal pada
fossa iliaka kanan
berganti menjadi
nyeri abdomen
menyeluruh
suhu tubuh
naik tinggi
sekali
nadi
semakin
cepat
defans
muskular
yang
menyeluruh
bising usus
berkurang
perut
distensi
PERFORASI
TERIMA KASIH