1

Perhatian:
Borang ini hendaklah disimpan
di hospital/klinik yang membuat
pemeriksaan kesihatan calon.
Hanya keratan di Bahagian D
diserahkan kepada Calon Pelatih.
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
PEMERIKSAAN KESIHATAN BAGI CALON PELATIH YANG MENGIKUTI LATIHAN PRA -
PERKHIDMATAN ANGGOTA SAINS KESIHATAN BERSEKUTU DI INSTITUSI LATIHAN
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
ARAHAN:
Calon-calon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A di bawah ini dan menyerahkannya
kepada Pegawai Perubatan semasa menjalani pemeriksaan kesihatan.
Calon-calon adalah bertanggungjawab memberikan maklumat yang benar dalam borang ini
dan jika didapati dengan sengaja memberikan maklumat yang tidak benar, maka tawaran ini
boleh dibatalkan.
Caloncalon hendaklah membawa bersama-sama Surat Tawaran semasa membuat
pemeriksaan kesihatan.
Bagi tujuan pemeriksaan kesihatan, jika calon-calon pernah memakai cermin mata, hendaklah
membawanya bersama.
BUTIRAN MENGENAI CALON PELATIH:
Nama Penuh: _____________________________________________________________________________
Kursus yang ditawarkan: __________________________________________________________________
Alamat: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
No Kad Pengenalan: _______________________________________________________________________
Taraf Perkahwinan: Bujang / Berkahwin / Duda / Janda
Tarikh Lahir: ______________________________________________________________________________
Tempat Lahir: _____________________________________________________________________________
MUSTAHAK:
Pemeriksaan Hepatitis B, Hepatitis C adalah diwajibkan bagi pelatih yang
mengikuti kursus Jururawat, Jururawat Masyarakat, Jururawat Pergigian,
Pembantu Perubatan dan Pembantu Pembedahan Pergigian sahaja.
2
BAHAGIAN A
PENGAKUAN CALON:
1. Adakah tuan/puan mengidap YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut
(a) Kahak berdarah
(Blood stained Sputum) .
(b) Sakit lelah
(Asthma) .
(c) Batuk kering/Tibi
(Tuberculosis) .
(d) Lain-lain penyakit paru-paru
(Other diseases of Lungs) .
(e) Sengal-sengal sendi
(Joint pains) .
(f ) Bengkak kaki
(Swelling of legs) .
(g) Pening kepala
(Giddiness) .
(h) Burut
(Swelling of scrotum) .
(i) Sawan
(Fits) .
( j) Kencing manis
.
(k) Darah tinggi
.
(l) Ketagihan dadah
.
(m) Sakit Jiwa
.
(n) Migraine
(Migrain) .
(o) Hysteria
(Histeria) .
(p) Allergic
(Resdung) .
(q) Penyakit Jantung
(Heart Diseases) .
(r) Penyakit Tiroid
(Tyroid Diseases) .
3
(s) Penyakit Buah Pinggang
(Kidney Diseases) .
(t) Gastric
.
(u) HIV / AIDS
.
(v) Barah
(Cancer) .
(w) Penyakit Kelamin
(Venereal Diseases) .
(x) Leukemia
.
(y) Hepatitis
.
(z) Penyakit-penyakit lain atau
kecederaan diri yang mudarat
(Any other disease or serious
personal injury) .
2. Keadaan Panca Indera BOLEH TIDAK Jika tidak nyatakan tarikh dan butir-
butir lanjut
(a) Rasa
(Taste) .
(b) Bau
(Smell) .
(c) Sentuhan
(Touch) .
[d) Penglihatan
(Vision) .
(e) Pendengaran
(Hearing) .
Saya dengan ini mengaku maklumat di atas adalah benar dan lengkap dan bersetuju sekiranya
terdapat maklumat yang tidak benar atau dengan sengaja tidak menyatakan perihal sebenar di dalam
borang ini akan menyebabkan saya tidak dibenarkan mengikuti program yang ditawarkan, atau
menghadapi kemungkinan ditamatkan daripada latihan.
.
(Tarikh) (Tandatangan Calon)
4
BAHAGIAN B
BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMBUAT PEMERIKSAAN
(a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa: .....
(b) Jawatan: ....
(c) Nombor Kad Pengenalan:
(d) Tarikh pemeriksaan:
(e) Nama Hospital/Klinik: Kesihatan:
YA TIDAK Jika ya nyatakan butir-butir lanjut
a) Adakah tuan/puan
mempunyai pertalian keluarga
dengan pemohon .
b) Adakah tuan/puan
pernah membuat pemeriksaan
ke atas pemohon .
.
(Tarikh) (Tandatangan)
5
BAHAGIAN C
BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA
Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa calon secara terperinci dan
menyiapkan penyata di bawah ini dengan tepat.
Catatan Pegawai Perubatan
1. TINGGI/BERAT meter kg.
2. PEMERIKSAAN MATA KANAN KIRI
(a) Penglihatan tanpa alat pandang
(seperti kaca mata, kanta
sentuhan) (Unaided Vision)
(b) Penglihatan dengan alat pandang
(seperti kaca mata, kanta
sentuhan) (Aided Vision)
(c) Penglihatan warna Biasa Biasa
(Colour Perception)
Tidak Tidak
Biasa Biasa
(d) Fundus Biasa Biasa
Tidak Tidak
Biasa Biasa
3. PEMERIKSAAN TELINGA KANAN KIRI
(a) Adakah telinganya bernanah Ya Ya
(Any ear discharge)
Tidak Tidak

(b) Adakah terdapat timpanum Ya Ya

berlubang
(Tympanic perforation) Tidak Tidak

(c) Pendengaran Baik Baik

(Hearing)
Kurang Kurang
Baik Baik
4. PEMERIKSAAN GIGI
Sama ada pemohon mempunyai YA TIDAK
(a) Kerosakan gigi yang teruk
(Advanced Dental Caries)
(b) Gigi palsu
(Dentures)
6
5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG
Sama ada beliau pernah mengalami YA TIDAK Catatan Doktor
(a) Pembesaran tonsil
(Enlarged Tonsils)
(b) Lelangit bercelah
(Cleft Palate)
(c) Lain-lain abnormaliti yang teruk
(Any other severe abnormality)
6. PEMERIKSAAN NADI
(a) Kadar seminit Tidak
(Rate per minute) Biasa Biasa
(b) Sifat Denyutan Nadi Tidak
(Character) Biasa Biasa
7. PEMERIKSAAN DARAH Sistolik mmHg Diastolik mmHg
8. PEMERIKSAAN DADA
(a) Sifatnya Luar
Biasa Biasa
(b) Bila tarik nafas adakah Kurang
penarikan nafasnya biasa Baik Baik
(Expansion of the chest)
(c) Adakah kedua-dua belah Tidak
dadanya sama besar semasa Sama Sama
penarikan nafas
(Equal on both sides on expansion)
(d) Bunyi perkusi Luar
(Percussion) Biasa Biasa
(e) Auskultasi Luar
(Auscultation) Biasa Biasa
9. PEMERIKSAAN JANTUNG
(a) Saiz Jantung Luar
Biasa Biasa
(b) Bunyi Jantung Luar
Biasa Biasa
(c) Rentak (Rhythm) Luar
Biasa Biasa
(d) Adakah terdapat murmur
atau lain-lain bunyi luar biasa Ya Tidak
7
10. PEMERIKSAAN ABDOMEN Catatan Pegawai Perubatan
(a) Hati Tidak
(Liver) Palpabel Palpabel
(b) Kura Tidak
(Spleen) Palpabel Palpabel
(c) Adakah apa-apa bengkak
yang luar biasa dalam perut? Ya Tidak
(Any abnormal abdominal mass)
11. PEMERIKSAAN LUBANG- Luar
LUBANG HERNIA Biasa Biasa
(Examination of Hernial orifices)
12. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL
(a) Keadaan sentak lutut Luar
(Knee Jerk) Biasa Biasa
(b) Keadaan sentak Luar
pergelangan kaki Biasa Biasa
(Ankle Jerk)
(c) Keadaan sentak plantar Luar
(Plantar Reflex) Biasa Biasa
(d) Keadaan anak mata Luar
(Condition of Pupil) Biasa Biasa
(e) Refleksi anak mata Luar
terhadap cahaya Biasa Biasa
(Light Reflex)
( f ) Keadaan Mental Luar
(Mental Condition) Biasa Biasa
(g) Percakapan/pertuturan Luar
(Speech) Biasa Biasa
13. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR
(a) Anggota atas Luar
(Upper Limbs), Biasa Biasa
(b) Anggota bawah Luar
(Lower Limbs) Biasa Biasa
(c) Kolom Spina Luar
(Spinal Column) Biasa Biasa
(d) Gaya berjalan Luar
(Gait) Biasa Biasa
14. PEMERIKSAAN URO JANTINA
(untuk laki-laki sahaja dan Luar
perempuan jika perlu) Biasa Biasa
8
15. PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp. Gravity
Gula
Albumin
Pemeriksaan
Miroskopik
Dadah
16. PEMERIKSAAN HIV Positif
Negatif
17. PEMERIKSAAN HEPATITIS B Positif
Negatif
18. PEMERIKSAAN HEPATITIS C Positif
Negatif
19. PEMERIKSAAN X-RAY DADA
(a) Nombor X-Ray: ..
(b) Tarikh X-Ray: ..
(c) Tempat X-Ray diambil:
(d) Penyata X-Ray: ..
20. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG
MEMERIKSA

9
BAHAGIAN D
PERAKUAN PEGAWAI PERUBATAN
MUSTAHAK:
Bagi memastikan pelatih tidak membahayakan kesihatan
pesakit, Kementerian Kesihatan Malaysia telah
menetapkan calon yang telah disahkan penagih dadah,
menghidap sakit jiwa, Epilepsy (Sawan), penyakit
berjangkit kronik seperti Hepatitis B, Hepatitis C dan
HIV/AIDS adalah tidak layak mengikuti Latihan Pra-
Perkhidmatan Anggota Sains Kesihatan Bersekutu.
Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa .
No. K/P pada berdasarkan pada butiran 1 hingga 20
di Bahagian C borang ini.
(i) Calon ini adalah * LAYAK/TIDAK LAYAK untuk mengikuti Latihan Pra-Perkhidmatan Anggota
Sains Kesihatan Bersekutu (ASKB) di Institusi Latihan Kementerian Kesihatan Malaysia.
* Potong yang mana tidak TANDATANGAN:
berkenaan
NAMA:
(dengan huruf besar)
NO KAD PENGENALAN:
JAWATAN:
COP RASMI:
(*keratan ini hendaklah diserahkan kepada calon yang diperiksa)

10
11
12