I.

PENDAHULUAN
Erythema multiforme adalah suatu penyakit mukokutan akut,self-limited, dan kadang-
kadang recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang berhubungan dengan infeksi,
medikasi, dan berbagai pemicu lainmemiliki karakteristik berupa ulserasi dalam derajat yang
bervariasi. Erythema multiforme dapat muncul dalam spectrum keparahan yang luas.
Erythema multiforme minor menunjukkan erupsi kulit yang terlokalisasi dengan keterlibatan
mukosa yang minimal atau tidak ada sama sekali; erythema multiforme mayor dan Steven-
Johnson syndrome (SJS) lebih parah, dan berpotensi mengancam jiwa.
1,2,3,4,5
Etiologi dari
penyakit ini dapat bermacam-macam, yakni karena diinduksi oleh konsumsi obat tertentu,
atau infeksi. Paling sering sebanyak 70% disebakan oleh Herpes Simplex Virus.
2

Berdasarkan penelitian, erythema multiforme telah diklasifikasikan sebagai minor, mayor,
Stevens-Johnson syndrome (SJS) dan nekrolisis epidermal toksik, di mana erythema
multiforme minor adalah tipe lesi paling ringan dan nekrolisis epidermal toksik adalah yang
paling berat.
2
Kategori Erytema Multiforme Ciri-ciri
Erythema Multiforme minor Lesi target yang khas, target lesi
atipikal yang meninggi/membentuk
bentolan, keterlibatan membran
mukosa minimal dan, ketika muncul,
hanya pada satu sisi (paling umum di
mulut).
Lesi oral; erythema ringan sampai
berat, erosi dan ulserasi. Kadang-
kadang dapat berefek hanya pada
mukosa oral.
< 10% permukaan tubuh yang
terlibat.
Erytema Multiforme mayor Lesi pada kutan, dan tmbul pada 2 sisi
mukosa (khas pada mulut)
<10% permukaan tubuh yang terlibat
Target lesi yang terdistribusi secara
simetris, tipikal (khas) maupun
atipikal.
Lesi oral biasanya menyebar dan
berat
Steven Johnson syndrome Perbedaan mendasar dengan Erytema
Multiforme terletak pada lokasi lesi
dan manifestasi klinis
<10% permukaan tubuh yan terlibat
Terutama lesi berupa lesi target datar
atipikal dan makula daripada lesi
target klasik.
Tersebar pada permukaan tubuh,
daripada hanya melibatkan area akral.
Adanya keterlibatan mukosa yang
multiple
Overlapping Stevens-Johnson syndrome and
toxic
epidermal necrolysis

Tidak ada target tipikal; muncul
target atipikal yang
datar.
Sampai dengan 10% 30%
permukaan tubuh terlibat.
Gejala sistemik mirip-flu prodromal
(prodromal flu-like systemic
symptoms) juga umum.
Nekrolisis epidermal toksik Pada kasus di mana muncul
spotmuncul, ditandai oleh epidermal
detachmentdari > 30% permukaan
tubuh dan macula purpuric yang
menyebar (widespread purpuric
macules) atau target atipikal yang
datar.
Pada kasus di mana tidak ada spot
yang muncul, ditandai oleh epidermal
detachment > 10% permukaan tubuh,
large epidermal sheets dan tidak ada
macula ataupun lesi target.

EPIDEMIOLOGI
Erythema multiforme umumnya menyerang individu muda (utamanya pada usia
decade kedua sampai keempat), termasuk anak-anak dengan insidensi di Amerika Serikat
untuk kejadian Erytema Multiforme belum diketahui secara pasti, namun sebanyak 1% kasus
rawat jalan dermatologic disebabkan oleh erytema multiforme. Tingkat mortalitas penyakit
ini dilaporkan kurang dari 5%, dengan waktu penyembuhan lesi minor total dalam 2-3
minggu tanpa menimbulkan komplikasi yang berat. Superinfeksi (infeksi lanjutan) dapat
menimbulkan jaringan parut (scar), kontraktur, bahkan dapat menimbulkan kematian. Laki
laki terkena sedikit lebih sering dibandingkan perempuan, dan tidak ada diskriminasi ras
dalam penularan nya.
3,4,5

II. ETIOLOGI
Banyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab erythema multiforme telah
dilaporkan. Kedua bentuk erythema multiforme, minor dan mayor, dan SJS dapat dipicu oleh
obat-obatan, tetapi agen-agen infeksius juga dianggap sebagai penyebab utama erythema
multiforme. Erythema multiforme minor dianggap sebagai hal yang biasa dicetuskan oleh
HSV; sebenarnya, banyak kejadian-kejadian erythema multiforme minor idiopatik bisa
dipercepat oleh infeksi HSV subklinis. Di antara infeksi-infeksi lain, spesies Mycoplasma
muncul menjadi penyebab yang paling umum. Mengenai obat-obatan, obat-obatan sulfa
(sulfa drugs) adalah pemicu yang paling umum. Suatu genotipe acetylator yang lambat adalah
suatu faktor resiko untuk SJS yang diinduksi sulfonamide. Antikonvulsan profilaktik setelah
operasi tumor otak yang dikombinasikan dengan irradiasi cranial dapat mengakibatkan SJS
yang menyancam jiwa.
1,4

Infeksi
o Bacterial Vaksinasi BCG, borreliosis, catscratch disease, diphtheria, hemolytic
streptococci, legionellosis, leprosy, Neisseria meningitidis, Mycobacterium aviumcomplex,
pneumococci, Proteusspecies, Pseudomonasspecies, Salmonella species,
Staphylococcusspecies, Treponema pallidum, tuberculosis, tularemia, Vibrio
parahaemolyticus,Vincent disease, Yersiniaspecies, rickettsial infections, Mycoplasma
pneumoniae
o Chlamydial - Lymphogranuloma venereum, psittacosis
o Fungal - Coccidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis
o Parasitic -Trichomonasspecies, Toxoplasma gondii
o Viral - Adenovirus, coxsackievirus B5, cytomegalovirus, echoviruses, enterovirus, Epstein-
Barr virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex, influenza,measles, mumps,
paravaccinia, parvovirus B19, poliomyelitis, vaccinia, varicella-zoster, variola
o Virus-drug interaction Cytomegalovirus infectionterbinafine, Epstein-Barr virus
infectionamoxicillin
Obat-obatan
o Antibiotics - Penicillin, ampicillin, tetracyclines, amoxicillin, cefotaxime, cefaclor,
cephalexin, ciprofloxacin, erythromycin, minocycline, sulfonamides, trimethoprim
sulfamethoxazole, vancomycin
o Anticonvulsants - Barbiturates, carbamazepine, hydantoin, phenytoin, valproic acid
o Antipyretics - Analgesics, khususnya aspirin
o Antituberculoids - Rifampicin, isoniazid, thiacetazone, pyrazinamide
o Lain-lain - Acarbose, albendazole, allopurinol, arsenic, bromofluorene, quinine (Chinine),
cimetidine, clofibrate, corticosteroids, diclofenac, didanosine, dideoxycytidine,
diphosphonate, estrogen, etretinate, fluconazole, griseofulvin, gabapentin, granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor, hydralazine, indapamide, indinavir, lamotrigine,
methazolamide, mefloquine, methotrexate, meprobamate, mercurials, minoxidil, nifedipine,
nevirapine, nitrogen mustard, nystatin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs),
phenolphthalein, piroxicam, pyritinol, progesterone, potassium iodide, sulindac, suramin,
saquinavir, thiabendazole, thiouracil, terbinafine, theophylline, verapamil
Kontaktan - Ammoniated mercury, budesonide, bufexamac, capsicum,
chloromethylnaphthalene, desoximetasone, dinitrochlorobenzene (DNCB), disperse blue
124, diphenylcyclopropenone, fire sponge (Tedania ignis), herbal medicines (eg, Alpinia
galanga), isopropyl-p-phenylenediamine of rubber, nickel, nitrogen mustard, oxybenzone,
phenylbutazone, poison ivy, proflavin, resin, rosewood, triamcinolone acetonide
Bumbu dan bahan pengawet Asam benzoat, kayu manis
Gangguan imunologik - Kekurangan C4 selektif temporer pada bayi (transient selective C4
deficiency of infancy)
Faktor mekanik Tattooing
Makanan - Salmon berries, margarine
Faktor fisik - Radioterapi, cuaca, cahaya matahari
Lain-lain - Collagen diseases, vasculitides, non-Hodgkin lymphoma, leukemia, multiple
myeloma, myeloid metaplasia, polycythemia
III. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti; namun,
sedikitnya herpes yang berkaitan dengan erythema multiforme (herpes-associated erythema
multiforme[HAEM]) muncul karena hasil dari reaksi imunologis cell-mediated(cell-mediated
immune reaction) yang berkaitan dengan antigen herper simplex virus (HSV). Reaksi
imunologis mempengaruhi HSV-expressing keratinocytes. Sel efektor sitotoksik, limfosit T
CD8+ di epidermis, mempengaruhi apoptosis keratinosit dan berujung pada nekrosis sel
satelit. Sel-sel epidermis di sekitarnya memiliki HLA-DR positive. Terdapat suatu hubungan
antara HLA tipe A33, B35, B62 (B15), DR4, DQB1*0301, DQ3, dan DR53 dengan
kekambuhan erythema multiforme (recurrent erythema multiforme). Secara khusus, HLA-
DQ3 terutama berhubungan dengan recurrent erythema multiformedan dapat menjadi marker
yang sangat membantu untuk membedakan HAEM dari penyakit kulit lainnya.
4,5

IV. DIAGNOSIS
Gejala prodromal biasanya tidak ada, atau ringan pada orang dengan erythema
multiforme minor, terdiri atas infeksi saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan.
Onset ruam biasanya terjadi dalam 3 hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan
penyebaran secara sentripetal.
4
Pada erythema multiforme mayor, 50% pasien mengalami
gejala prodromal, termasuk demam sedang, ketidaknyamanan, batuk, sakit tenggorokan,
muntah, nyeri dada dan diare. Gejala-gejala ini biasanya muncul 1 14 hari sebelum erupsi
kulit terjadi. Lesi mulai pada area akral dan menyebar secara sentripetal, seperti pada
distribusi erythema multiforme minor. Bentuk terlokalisasi erythema multiforme telah
dilaporkan pada aspirasi sumsum tulang.cSetengah dari anak-anak dengan erythema
multiforme memiliki riwayat herpes labialis atau genitalis. Sementara serangan biasanya
mendahului eritema multiforme 3-14 hari, mungkin masih ada saat serangan eritema
multiforme muncul.
4

- Pemeriksaan Fisik
Tanda dari eritema multiforme adalah lesi target dengan variabel keterlibatan membrane
mukosa.
Lesi kulit
Bentuk lesi awal berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit demi sedikit
menjadi ukuran maksimumnya 2 cm dalam 24 48 jam. Di bagian tengahnya berkembang
papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian hilang. Berkembang suatu area
berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan edematosa. Sisi tepinya sedikit demi sedikit
berubah menjadi kebiruan atau keunguan dan membentuk lesi target yang konsentrik.
Beberapa lesi hanya tersusun atas 2 area konsentris. Lesi polisiklik atau arkuata dapat juga
terjadi.
Penyebaran lesi kulit
Lesi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas, dan
menyebar secara sentripetal. Telapak tangan, leher, dan wajah sering juga terkena. Lesi pada
telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas lebih jarang. Penyebaran seperti pada herpes
zoster (zosteriform distribution) dapat juga terjadi.
Lesi mukosa
Keterlibatan mukosa terjadi pada 70% pasien dengan erythema multiforme. Derajatnya
biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. Lesi oral adalah yang paling
sering, dengan bibir, palatum dan gusi yang paling sering terkena. Erosi yang lebih parah
pada setidaknya 2 permukaan mukosa terlihat pada erythema multiforme mayor dan
ditandai dengan kerak hemoragik (hemorrhagic crusting) pada bibir dan ulserasi pada mukosa
nonkeratinized . Biasanya, lesi mukosa yang sangat nyeri ini cukup luas, dengan sedikit atau
tanpa lesi kulit.Keterlibatan mata biasanya ringan dan dapat bermanifestasi sebagai
konjunctiva merah, kemosis, dan lakrimasi. Pada area genital mungkin terdapat bula dan
erosi hemoragik yang sangat nyeri. Lesi mukosa biasanya sembuh tanpa sekuel lebih lanjut.
Keterlibatan mukosa pada SJS lebih parah dan lebih luas daripada erythema multiforme
major. Limfadenopati sering menemani erythema multiforme major.
- Pemeriksaan Laboratorium
4,5

Pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit; determinasi BUN (BUN determination); laju
endap darah (LED; erythrocyte sedimentation rate [ESR]); tes fungsi hati; dan kultur dari
darah, sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema multiforme mayor.
Pada kasus yang parah, peningkatan ESR, leukositosis moderat, dan sedikit peningkatan
kadar transaminase hati mungkin ditemukan. Antigen HSV spesifik telah dapat dideteksi di
dalam keratinosit dengan pemeriksaan immunofluorescence. DNA HSV telah dapat
diidentifikasi terutama di dalam keratinosit dengan menggunakan amplifikasi polymerase
chain reaction(PCR).
- Pemeriksaan histopatologik
Yaitu dengan melakukan biopsy kulit sehingga dapat digunakan untuk memastikan
diagnosis dan menyingkirkan diagnosis diferensial. Secara histologis, erythema multiforme
adalah prototypical vacuolar interface dermatitis yang memperlihatkan infiltrate limfositik di
sepanjang dermoepidermal junctionyang berhubungan dengan perubahan hidropik dan
diskeratosis dari keratosit basal. Selain itu, gambaran infiltrate limfositik level jarang-hingga-
sedang muncul di sekeliling plexus vascular superficial. Ketika lesi berkembang, dapat
muncul nekrosis epidermal dengan ketebalan parsial hingga penuh (partial-to-full-thickness
epidermal necrosis), vesikulasi intraepidermal, atau subepidermal yang melepuh, yang
nantinya akan berujung pada spongiosis dan damage selular lapisan basal epidermis. Kadang-
kadang, edema papiler hebat juga muncul. Infiltrate inflamasi dermal terdiri atas makrofag
dan limfosit (CD4+lebih mendominasi daripada CD8 +), dengan sedikit neutrofil dan
kadang-kadang eosinofil (terutama pada kasus yang berkaitan dengan obat-obatan).


V. TERAPI
3,5

Penyebab erythema multiforme (EM) harus diidentifikasi terlebih dahulu, jika
memungkinkan. Jika ada suatu obat-obatan yang dicurigai, maka harus dihentikan sesegera
mungkin. Infeksi harus diobati menurut penyakitnya masing-masing setelah dilaksanakan
kultur dan/atau tes serologic. Supresi herpes simplex virus (HSV) dapat mencegah erythema
multiforme yang berkaitan dengan HSV, tetapi pengobatan antiviral dimulai setelah erupsi
erythema multiforme tidak memiliki efek terhadap keadaan erythema multiforme. Untuk
semua bentuk erythema multiforme, penatalaksanaan yang paling penting biasanya bersifat
simptomatik, termasuk antihistamin oral, analgesic, perawatan kulit local, obat kumur
penenang. Steroid topical juga dapat dipertimbangkan. Penggunaan cairan antiseptic, seperti
chlorhexidine 0,05%, selama mandi membantu mencegah superinfeksi (infeksi lebih lanjut).
Pengobatan topical, termasuk untuk genital, dapat dilakukan dengan pembalut kasa atau
hydrocolloid. Perawatan suportif local untuk mata termasuk penting dan digunakan lubrikan
topical untuk mata kering, pembersihan conjunctival fornices, dan pencabutan atau
pembuangan fresh adhesions. Diet cairan dan terapi cairan intravena bisa dipandang penting.
Antacids oral mungkin sangat membantu untuk mengatasi ulserasi oral. Support nutrisi dan
elektrolit harus dimulai sesegera mungkin. Terapi kortikosteroid sistemik masih
controversial, dan beberapa pihak mempercayai bahwa hal ini akan menjadikan pasien lebih
mudah mengalami komplikasi. Efek-efek menguntungkan dengan hemodialysis,
plasmapheresis, cyclosporin, immunoglobulin, levamisole, thalidomide, dapsone, dan
cyclophosphamide telah dipublikasikan dalam laporan kasus.
4
VI. PENUTUP
Erythema multiforme adalah suatu penyakit mukokutan akut,self-limited, dan kadang-
kadang recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV, umumnya menyerang individu muda
(utamanya pada usia decade kedua sampai keempat). Manifestasi klinisnya berupa infeksi
saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan serta ruam yang biasanya terjadi dalam
3 hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan penyebaran secara sentripetal. Terapi
Erytema Multiforme tersebut ialah cairan antiseptic, seperti chlorhexidine 0,05%, pengobatan
topical, termasuk untuk genital, serta perawatan suportif local untuk mata termasuk penting
dan digunakan lubrikan topical untuk mata kering, pembersihan conjunctival fornices, dan
pencabutan atau pembuangan fresh adhesions.