Pubertas Prekoks, Diagnosis & Pubertas Prekoks, Diagnosis &

Tatalaksana Tatalaksana
OLEH OLEH
Dr. H. Dr. H. Hakimi Hakimi SpA SpAK K
Dr. Dr. Melda Melda Deliana Deliana SpA SpAK K
Dr. Siska Mayasari Lubis SpA Dr. Siska Mayasari Lubis SpA
Divisi Divisi Endokrinologi Endokrinologi Anak Anak Fakultas Fakultas Kedokteran Kedokteran
USU/RSUP H. Adam USU/RSUP H. Adam Malik Malik
Medan Medan
Fisiologi poros GnRH Fisiologi poros GnRH- -LH/FSH LH/FSH- -
Estrogen Estrogen
Fisiologi poros GnRH Fisiologi poros GnRH- -LH/FSH LH/FSH- -
Testosteron Testosteron
Stadium Tanner Stadium Tanner
Definisi Definisi
Timbulnya tanda Timbulnya tanda- -
tanda seks tanda seks
sekunder sebelum sekunder sebelum
lelaki lelaki 9 tahun 9 tahun lelaki lelaki 9 tahun 9 tahun
perempuan perempuan 8 8
tahun tahun
epidemiologi epidemiologi
Kasus Pubertas Prekoks di RS Middlesex (1975 Kasus Pubertas Prekoks di RS Middlesex (1975 - -
1990) 1990)
197 197 197 197
150 150 150 150
200 200 200 200
250 250 250 250
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
16 16 16 16
0 00 0
50 50 50 50
100 100 100 100
seks seks seks seks
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Lelaki Lelaki Lelaki Lelaki
Pubertas Prekoks Pria (N=16) Pubertas Prekoks Pria (N=16)
di RS Middlesex di RS Middlesex
GDPP GDPP GDPP GDPP
25% 25% 25% 25%
Adrenarche Adrenarche Adrenarche Adrenarche
49% 49% 49% 49%
25% 25% 25% 25%
GIPP GIPP GIPP GIPP
13% 13% 13% 13%
CAH CAH CAH CAH
13% 13% 13% 13%
Catatan: GDPP = Gonadotropin Dependent Precocious Puberty; GIPP = Gonadotropin
Independent Precocious Puberty; CAH = Congenital Adrenal Hyperplasia
Kasus pubertas prekoks di RS Saint Vincent Kasus pubertas prekoks di RS Saint Vincent
(1971 (1971- -1977) 1977)
75 75 75 75
40 40 40 40
50 50 50 50
60 60 60 60
70 70 70 70
80 80 80 80
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
18 18 18 18
0 00 0
10 10 10 10
20 20 20 20
30 30 30 30
40 40 40 40
seks seks seks seks
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Lelaki Lelaki Lelaki Lelaki
Pubertas Prekoks Pria (N=18) Pubertas Prekoks Pria (N=18)
di RS St Vincent di RS St Vincent
GIPP GIPP GIPP GIPP
CAH CAH CAH CAH
11% 11% 11% 11%
GDPP GDPP GDPP GDPP
78% 78% 78% 78%
GIPP GIPP GIPP GIPP
11% 11% 11% 11%
Catatan: GDPP = Gonadotropin Dependent Precocious Puberty; GIPP = Gonadotropin
Independent Precocious Puberty; CAH = Congenital Adrenal Hyperplasia
Epidemiologi Epidemiologi
Lebih sering pada perempuan Lebih sering pada perempuan
Perempuan Perempuan
etiologi terbanyak idiopatik etiologi terbanyak idiopatik
Lelaki Lelaki Lelaki Lelaki
etiologi sebagai akibat kelainan pada SSP etiologi sebagai akibat kelainan pada SSP
signifikan signifikan
Klasifikasi Pubertas Prekoks Klasifikasi Pubertas Prekoks
GnRH dependent GnRH dependent (sentral) : reaktivasi dini (sentral) : reaktivasi dini
poros hipotalamus poros hipotalamus- -hipofisis hipofisis- -gonad gonad
GnRH independent GnRH independent (perifer): sumber seks (perifer): sumber seks
steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi
oleh poros hipotalamus oleh poros hipotalamus- -hipofisis hipofisis- -gonad gonad
Varian Varian
thelarche prematur thelarche prematur
adrenarche prematur adrenarche prematur
Etiologi Pubertas Prekoks Etiologi Pubertas Prekoks
GnRH dependent GnRH dependent (sentral) (sentral)
idiopatik idiopatik
kelainan SSP kelainan SSP
tumor tumor tumor tumor
non non- -tumor: pasca infeksi, radiasi, trauma, tumor: pasca infeksi, radiasi, trauma,
kongenital kongenital
iatrogenik iatrogenik
keterlambatan diagnosis pada GIPP keterlambatan diagnosis pada GIPP
Etiologi Pubertas Prekoks Etiologi Pubertas Prekoks
GnRH independent GnRH independent (perifer) (perifer)
lelaki (isoseksual) lelaki (isoseksual)
adrenal: tumor, CAH adrenal: tumor, CAH
testes : tumor sel Leydig, familial testotoksikosis testes : tumor sel Leydig, familial testotoksikosis
gonadotropin gonadotropin- -secreting tumor: secreting tumor: gonadotropin gonadotropin- -secreting tumor: secreting tumor:
non SSP: hepatoma, germinoma, teratoma non SSP: hepatoma, germinoma, teratoma
SSP: germinoma, adenoma (LH secreting) SSP: germinoma, adenoma (LH secreting)
heteroseksual heteroseksual
peningkatan aromatisasi perifer peningkatan aromatisasi perifer
Etiologi Pubertas Prekoks Etiologi Pubertas Prekoks
GnRH independent GnRH independent
(perifer) (perifer)
perempuan perempuan
(isoseksual) (isoseksual)
McCune Albright McCune Albright
Hipotiroid berat Hipotiroid berat Hipotiroid berat Hipotiroid berat
heteroseksual heteroseksual
adrenal: tumor, CAH adrenal: tumor, CAH
Tumor Tumor
ovarium:arrhenoblasto ovarium:arrhenoblasto
ma ma
Patofisiologi Patofisiologi Patofisiologi Patofisiologi
Hipotalamus
Hipofisis
GnRH
LH/FSH
(-)
LESI LESI
PRIMER PRIMER
Gonad
LH/FSH
E
2
atau T
Poros H-H-G pada Pubertas Prekoks GDPP
Gejala klinis GDPP Gejala klinis GDPP
Selalu isoseksual Selalu isoseksual
perkembangan tanda perkembangan tanda- -tanda pubertas tanda pubertas
mengikuti pola stadium pubertas normal mengikuti pola stadium pubertas normal
gambaran hormonal: peningkatan aktivitas gambaran hormonal: peningkatan aktivitas gambaran hormonal: peningkatan aktivitas gambaran hormonal: peningkatan aktivitas
hormonal di seluruh poros hormonal di seluruh poros
Hipotalamus
Hipofisis
GnRH
LH/FSH
(-)
LESI LESI
PRIMER PRIMER
Gonad
LH/FSH
E
2
atau T
Ekstra Gonadal
Poros H-H-G pada Pubertas Prekoks GIPP
T
Gejala Klinis GIPP Gejala Klinis GIPP
Isoseksual atau heteroseksual (late onset Isoseksual atau heteroseksual (late onset
CAH, tumor adrenal) CAH, tumor adrenal)
perkembangan seks sekunder tidak perkembangan seks sekunder tidak
sinkron (volume testes tidak sesuai sinkron (volume testes tidak sesuai sinkron (volume testes tidak sesuai sinkron (volume testes tidak sesuai
dengan stadium pubertas dengan stadium pubertas - - lebih kecil) lebih kecil)
peningkatan kadar seks steroid tanpa peningkatan kadar seks steroid tanpa
disertai peningkatan kadar GnRH dan disertai peningkatan kadar GnRH dan
LH/FSH LH/FSH
Gejala klinis akibat peningkatan Gejala klinis akibat peningkatan
hormon seks steroid hormon seks steroid
Efek estrogen Efek estrogen
t tall child but short adult all child but short adult - - karena penutupan karena penutupan
epifisis tulang dini epifisis tulang dini
ginekomastia ginekomastia
Efek testosteron Efek testosteron
hirsutism hirsutism
acne acne
male habitus male habitus
Gejala klinis akibat peningkatan Gejala klinis akibat peningkatan
hormon seks steroid hormon seks steroid
Efek umum Efek umum
sexual behavior sexual behavior
agresif agresif
Varian Varian
Thelarche premature Thelarche premature
pembesaran mammae saja pembesaran mammae saja
gambaran hormonal normal gambaran hormonal normal
akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap
estrogen meningkat estrogen meningkat
umumnya benigna, timbul usia < 4 tahun, umumnya benigna, timbul usia < 4 tahun,
sebagian besar regresi spontan sebagian besar regresi spontan
DD/ awal pubertas prekoks DD/ awal pubertas prekoks
LANGKAH DIAGNOSTIK LANGKAH DIAGNOSTIK LANGKAH DIAGNOSTIK LANGKAH DIAGNOSTIK
ANAMNESIS ANAMNESIS
Awitan, progresifitas (DD/ tumor adrenal), Awitan, progresifitas (DD/ tumor adrenal),
tanda tanda- -tanda seks sekunder yang timbul (varian tanda seks sekunder yang timbul (varian
atau bukan), atau bukan),
gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas
tumor (hamartoma tumor (hamartoma - - gelactic laughter gelactic laughter))
riwayat keluarga (testoksikosis riwayat keluarga (testoksikosis - - hanya pada hanya pada
lelaki, hiperplasia adrenal kongenital ) lelaki, hiperplasia adrenal kongenital )
ANAMNESIS ANAMNESIS
Pemakaian obat Pemakaian obat- -obatan (hormon, non obatan (hormon, non
hormon) hormon)
riwayat pertumbuhan linier riwayat pertumbuhan linier
penyakit penyakit- -penyakit SSP : ensefalitis, penyakit SSP : ensefalitis, penyakit penyakit- -penyakit SSP : ensefalitis, penyakit SSP : ensefalitis,
meningitis meningitis
PEMERIKSAAN FISIS PEMERIKSAAN FISIS
Antropometri ( Antropometri (tall stature tall stature, obesitas) dan , obesitas) dan
keadaan umum lainnya (retardasi mental, keadaan umum lainnya (retardasi mental,
tekanan darah) tekanan darah)
tanda tanda- -tanda ekses hormonal ( acne, tanda ekses hormonal ( acne, tanda tanda- -tanda ekses hormonal ( acne, tanda ekses hormonal ( acne,
hirsutism, hirsutism, moon face moon face))
status pubertas (volume testes status pubertas (volume testes - - pada pada
GIPP tetap kecil; isoseksual atau GIPP tetap kecil; isoseksual atau
heteroseksual) heteroseksual)
PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kadar LH/FSH: basal, Kadar LH/FSH: basal, stimulated stimulated - - uji uji
GnRH GnRH
Kadar estrogen / testosteron serum Kadar estrogen / testosteron serum
Kadar Kadar - -HCG serum (germinoma) HCG serum (germinoma) - - laki laki Kadar Kadar - -HCG serum (germinoma) HCG serum (germinoma) - - laki laki
atas indikasi : 17 atas indikasi : 17- -OH progesteron dll OH progesteron dll
PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pencitraan Pencitraan
USG pelvis, adrenal USG pelvis, adrenal
CT / MRI kepala CT / MRI kepala
Bone Age Bone Age Bone Age Bone Age
Bone survey (McCune Albright) Bone survey (McCune Albright)
PENGOBATAN PENGOBATAN
Sesuai etiologi Sesuai etiologi
GDPP idiopatik: GnRH agonis GDPP idiopatik: GnRH agonis
GIPP : medroksi GIPP : medroksi- -progesteron, progesteron,
ketokonazole, dll ketokonazole, dll ketokonazole, dll ketokonazole, dll
tipe varian: observasi tipe varian: observasi
Prognosis Prognosis
Sesuai etiologi Sesuai etiologi
GDPP idiopatik: dengan GnRH agonis GDPP idiopatik: dengan GnRH agonis
Tinggi badan akhir sesuai potensi genetik Tinggi badan akhir sesuai potensi genetik
fertilitas tidak terganggu fertilitas tidak terganggu
gangguan psikososial minimal, tanda gangguan psikososial minimal, tanda- -tanda seks tanda seks
sekunder regresi sekunder regresi
GIPP : terapi medis GIPP : terapi medis
potensi tinggi genetik potensi tinggi genetik
regresi tanda seks sekunder regresi tanda seks sekunder
Kesimpulan Kesimpulan
Tidak semua gangguan pubertas Tidak semua gangguan pubertas
patologis patologis
Bekerjanya jaras secara lebih awal Bekerjanya jaras secara lebih awal
harus ditangani secara aktif harus ditangani secara aktif harus ditangani secara aktif harus ditangani secara aktif
GnRH agonis adalah drug of choice GnRH agonis adalah drug of choice
untuk GDPP untuk GDPP