LAMPIRAN LAMPIRAN

Lampiran 1: PROYEKSI ESTIMASI SASARAN IBU HAMIL DI INDONESIA

PER PROVINSI
No. Provini P!n"#"#$
%BR
&'1'
Saaran
B#mi(
1. Aceh 4.486.570 19,8 97.717
2. Sumatera Utara 12.985.075 19,6 279.958
3 Sumatera Barat 4.845.998 20,3 108.211
4. Riau 5.543.031 21,7 132.312
5. Jambi 3.088.618 19,2 65.232
6. Sumatera Selatan 7.446.401 19 155.630
7. Ben!ulu 1.713.393 18,8 35.433
8. "am#un 7.596.115 18,2 152.074
9. Ban!a Belitun 1.223.048 18,2 24.485
10. $e#ulauan Riau 1.685.698 0 %
11. &$' Ja!arta 9.588.198 19,2 202.503
12. Ja(a Barat 43.021.826 18 851.832
13. Ja(a )enah 32.380.687 16,8 598.395
14. &' *+,a!arta 3.452.390 11,9 45.192
15. Ja(a )imur 37.476.011 13,3 548.274
16. Banten 10.644.030 20,5 240.023
17. Bali 3.891.428 14,4 61.640
18. -u.a )enara Barat 4.496.855 20,1 99.425
19. -u.a )enara )imur 4.679.316 19,8 101.916
20. $alimantan Barat 4.393.239 19,7 95.201
21. $alimantan )enah 2.202.599 16,8 40.704
22. $alimantan Selatan 3.626.119 18,3 72.994
23. $alimantan )imur 3.550.586 18,3 71.473
24. Sula(e.i Utara 2.265.937 14,8 36.889
25. Sula(e.i )enah 2.633.420 18,7 54.169
26. Sula(e.i Selatan 8.032.551 18,2 160.812
27. Sula(e.i )enara 2.230.569 17,5 42.938
28. /+r+ntal+ 1.038.585 18,2 20.792
29. Sula(e.i Barat 1.158.336 0 %
30. 0alu!u 1.531.402 21,5 36.218
31. 0alu!u Utara 1.035.478 22,2 25.286
32. 1a#ua Barat 760.855 0 %
33. 1a#ua 2.851.999 20,1 63.058
INDONESIA

&)*.++,.),)

-.+&'.*./
S#m0!r: Jumlah 1en2u2u! 3 (((.b#..+.i24 5BR 3 (((.2ata.tati.ti!%
in2+ne.ia.c+m4 5BR 1r+6. $e#ri, Sulbar, 1a#ua Barat
b
Lampiran & a
Propini : .1111111. P#$!ma 3 7777777
Ka02Ko3a : .1111111.
K!4ama3an : .1111111. Ko"! PKM 3 7777777
B#(an : .1111111. Ta5#n : 1111111.
NO KE6IATAN SATUAN
1 2 3 4
I. K!p!!r3aan 7aminan P!ra(inan
a.Jumlah 'bu hamil 8taret 1r+,e!.i .atu tahun9 :ran
b.Jumlah 'bu ber.alin 8taret 1r+,e!.i .atu tahun9
c.Jumlah 'bu ni;a. 8taret 1r+,e!.i .atu tahun9
II. P!(a8anan K!!5a3an I0#
a. Jumlah $un<unan 1emeri!.aan $ehamilan )rime.ter ' 8$19 $un<unan
b. Jumlah $un<unan 1emeri!.aan $ehamilan )rime.ter '' 8$29 $un<unan
c. Jumlah $un<unan 1emeri!.aan $ehamilan )rime.ter ''' 8$39 $un<unan
2. Jumlah $un<unan 1emeri!.aan $ehamilan )rime.ter ''' 8$49 $un<unan
e. Jumlah Bumil ,an &iru<u! :ran
;. Jumlah 1er.alinan +leh )enaa $e.ehatan :ran
. Jumlah Bulin ,an &iru<u! :ran
h. Jumlah $un<unan 1emeri!.aan 'bu -i;a. 8$=19 $un<unan
i. Jumlah $un<unan 1emeri!.aan 'bu -i;a. 8$=29 $un<unan
i. Jumlah $un<unan 1emeri!.aan 'bu -i;a. 8$=39 $un<unan
<. Jumlah Bu;a. ,an &iru<u! :ran
!. <umlah #er.alinan #er6ainam 2enan #en,ulit
l. #r+.e2ur tin2a!an !ureta.e #a2a !euuran
PESERTA 7AMINAN PERSALINAN DI PUSKESMAS
NIP : 1111111.
9 11111111.111. :
K!pa(a P#$!ma
Tan;;a( ..............................
LAPORAN KEPESERTAAN< PELAYANAN KESEHATAN DAN PEMAN=AATAN DANA

c
d
Lampiran ) a: KARTU IBU 9HALAMAN DEPAN:
e
Lampiran &4.
REKAPITULASI LAPORAN KESERTAAN DAN PEMAN=AATAN PELAYANAN 7AMINAN PERSALINAN
TAHUN 1111111.
PROPINSI : 11111111
DINAS
KESEHATAN : 11111111
No KAB2KOTA
K!p!!r3aan P!(a8anan K!!5a3an I0#
B#mi( B#(in B#>a
7#m(a5 K#n?#n;an
7#m(a5 K#n?#n;an
P!m!ri$aan
K1 K& K) K- Pn K=1 K=& B#mi( B#(in B#>a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14





7UMLAH TOTAL

7777777..,.207
K!pa(a Dina K!!5a3an
Provini
9...............................................:
PERSALINAN Lembar KIA 2a
Usia kehamilan : Minggu
Usia HPHT : Minggu
Keadaan ibu : Puskesmas : _____________________________________________________________________
Keadaan bayi :
Berat bayi : Nomor Registrasi Ibu :
-
NAMA LENGKAP IBU : __________________________________________________________________
lintang/oblique
NAMA SUAMI : __________________________________________________________________
Tempat : polindes puskesmas !"# ! $%H#
Tanggal &ahir : / / Umur : _______________
Penolong : lainnya tidak ada
#lamat domisili : _____________________________________ T/' : _______________
(ara Persalinan :
%esa : _____________________________________ Ke)* : _______________
Mana+emen #kti, Kala """ : Peregangan tali pusat terkendali Masase -undus Uteri
Kabupaten : _____________________________________ Propinsi : _______________
Pelayanan : "M% :. / +am/0 /+am Menggunakan Partogra, (atat di Buku K"#
Pendidikan "bu : _____________________________________ #gama : _______________
"ntegrasi Program :
Peker+aan "bu : _____________________________________ Tgl* egister : _______________
Komplikasi :
Peker+aan !uami : ___________________________________________ Tgl* Menikah :
%iru+uk ke :
Posyandu : _____________________________________ 1amkesmas : 2a / Tidak
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati
3ama Kader : _____________________________________ 4ol* %arah : # / B / #B / $
#lamat Bersalin : 3ama %ukun : _____________________________________ Telp*/ HP : _______________
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT BSTETRIK PEMERIKSAANBI!AN
4ra5ida : Tanggal Periksa : : BB sblm hamil : Kg
Partus : Tanggal HPHT : : Tinggi Badan : )m
#bortus : Taksiran Persalinan :: Buku K"# :
Hidup : Persalinan !ebelumnya :
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
i6ayat Komplikasi Kebidanan:
Penyakit kronis dan alergi :
Ta"gga#
1
KUN$UNGANNI%AS &K%' (
K- / : 7 1am- 8 hari
K- 9 : :; - 9; hari
K- < : 9= - >9 hari
) ( ? 1ika ya/dilakukan
@ 1ika tidak Pe"o#o"g ( Tem*at ( Pe"+am*i"g ( Tra"s*ortasi (
Ca#o" +o"or +ara, (
)) ( Tulis ? pada salah satu kolom /* Keluarga 7* &ain-lain /* umah 7* !"# /* !uami /* !uami /* !uami
))) ( Tulis nama obat yang diberikan 9* %ukun 8* Tidak ada 9* Poskesdes 8* ! 9* Keluarga 9* Keluarga 9* Keluarga
<* Bidan <* Pustu ;* ! $dha <* Teman <* Teman <* Teman
>* %r* Umum >* Puskesmas >* Tetangga >* &ain-lain >* &ain-lain
A* %r* !pesialis A* B A* &ain-lain A* Tidak ada A* Tidak ada
7* Tidak ada -a#. /
KARTU IBU
Pe"o#o"g Tem*at Pe"+am*i"g Tra"s*ortasi Pe"+o"or
Memiliki
_________________
!eksio !esarea -orseps Bakum
P
u
l
a
n
g

C
H
/
M
D
Keadaan
$bat #nti TBEEE :
-
o
t
o

T
h
o
r
a
F
C
G
/
-
D
&
a
i
n
n
y
a
!"#
#B Pro,ilaksisEEE :
"n,eksi %istosia PPP
T"dak Memiliki
RENCANA PERSALINAN
(
%
>

C
k
o
p
i/
m
lD
#
n
t
i

M
a
l
a
r
i
a
E
E
E
#
n
t
i

T
B
E
E
E
Puskesmas
!
u
h
u

C
:
(
D
-
e

C
t
a
b
l
e
t
D
(
a
t
a
t

d
i

B
u
k
u

K
"
#
E
Hari
ke/K-
T
%

C
m
m
H
g
D
Pelayanan Tanda Bital
MET!EKNTRASEPSI (
"ntegrasi Program KomplikasiEE
H
%
K
P
P
P
%iru+uk keEE
RENCANA

B
P
K
M
B
hidup / mati
hidup / mati
)ampuran
pun)ak kepala
lainnya tidak diru+uk
%ase *ersa#i"a"
Kala " #kti,
Kala ""
Bayi &ahir
minggu
minggu
Ta"gga# $am
Presentasi
Plasenta &ahir
Perdarahan Kala "B 9 +am Postpartum : ))
keluarga
dahi bokong
belakang kepala
rumah
6
"mplan
#K%
B
i
t
*

#
E
T
i
b
a

C
H
/
M
D

!
"
#
/

!
B
"
n
,
e
k
s
i
&
a
i
n
n
y
a
25
2 3 4 5
Medis $perati, Pria
24
Meotde #menore &aktasi
Kondom
!untik
Medis $perati, 'anita
97
!
H%K
Tanggal
Pil
gram
$bat #nti MalariaEEE :
muka kaki
menumbung
PELAKSANAAN
dr
lainnya
"n+eksi $ksitosin
pustu B !
dukun dr* spesialis bidan
3ormal
f
Lampiran )0: KARTU IBU 9HALAMAN BELAKAN6:
Tanggal
1
a
m
k
e
s
m
a
s
E
U
s
i
a

K
l
i
n
i
s
T
r
i
m
e
s
t
e
r

k
e
#namnesis
B
B

C
k
g
D
T
%

C
m
m
H
g
D
&
"
&
#

C
)
m
D
!
t
a
t
u
s

4
i
H
i
9
D
T
-
U

C
)
m
D

e
,
l
e
k
s

P
a
t
e
l
l
a

C
G
/
-
D
%
1
1

C
F
/
m
e
n
i
t
D
K
e
p
a
l
a

t
h
d

P
#
P
<
D
T
B
1

C
g
r
a
m
D
P
r
e
s
e
n
t
a
s
i
>
D
1
u
m
l
a
h

1
a
n
i
n
A
D
"
n
+
e
k
s
i

T
T
E
(
a
t
a
t

d
i

B
u
k
u

K
"
#
E
-
e

C
t
a
b
l
e
t
D
P
M
T
E
H
a
s
i
l

C
g
/
d
l
D
#
n
e
m
i
a

C
G
/
-
D
B
(
T
E
P
e
r
i
k
s
a

!
e
r
o
l
o
g
i

C
G
/
-
D
#

B

P
r
o
,
i
l
a
k
s
i
s
E
E
E
P
e
r
i
k
s
a

M
a
l
a
r
i
a

C
G
/
-
D
$
b
a
t
E
E
E
K
e
l
a
m
b
u

b
e
r
i
n
s
e
k
t
i
s
i
d
P
e
r
i
k
s
a

%
a
h
a
k
E
T
B
(

C
G
/
-
D
$
b
a
t
E
E
E
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
/
9
<
>
A
7
8
;
=
) ( )) ( ))) (
/' Cara Masuk ( 0' Ke*a#a Ter,a+a* PAP (
P
a
s
i
e
n
K
e
l
u
a
r
g
a
M
a
s
y
a
r
a
k
a
t
%
u
k
u
n
K
a
d
e
r
B
i
d
a
n
P
e
r
a
6
a
t
%
o
k
t
e
r
%
!
$
4
H
%
K
#
b
o
r
t
u
s
P
e
r
d
a
r
a
h
a
n
"
n
,
e
k
s
i
K
P
%
&
a
i
n
-
l
a
i
n
P
u
s
k
e
s
m
a
s

!
"
#
/

!
B

!
&
a
i
n
-
l
a
i
n
T
i
b
a

C
H
/
M
D
P
u
l
a
n
g

C
H
/
M
D
#P! : #tas Permintaan sendiri Masuk : M 1 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
%r : u+ukan dokter
BelumMasuk : BM
/
Bd : u+ukan bidan 9
%n : ukun %ukun KP : Kepala <
Pol : u+ukan Polindes B! : Bokong/!ungsang >
Pst : u+ukan Pustu &&$ : &etak &intang/$blique A
Pks : u+ukan Puskesmas 1' $um#a, $a"i" ( 7
B : u+ukan umah Bersalin
T/4 : Tunggal/4anda
8
!"# : u+ukan ! "bu dan #nak
2' Status Imu"isasi (
;
2' Status Gi3i T:I T/IT9IT<IT>ITA
=
&"&# . 9<IA )m: KJK CKD 4' Gu#a +ara, *uasa ( bat TB( bat AR5 Pro6i#aksis( bat MALARIA (
&"&# 0 9<IA )m: 3ormal C3D G : 0 />: mg/dl : i,ampisin K : PyraHinamid K%B : Kido5udin <T( : &ami5udin #T : #rtesunat K"3 : Kina
- : . />: mg/dl H : "3H J : Jthambutol 3BP : 3e5irapin #M$ : #modiakuin
3o*
PMT(T
!
t
a
t
u
s

"
m
u
n
i
s
a
i
s
i

T
T
7
D
!
i
,
i
l
i
s

C
G
/
-
D
TB
(
a
r
a

M
a
s
u
k
/
D
&aboratorium
&embar K"# 9b
Hal* 9
3o*
2
Keterangan
%iru+uk KeEE
64
4
Keadaan
4
u
l
a

%
a
r
a
h
8
D
"bu
7' Prese"tasi (
T
h
a
l
a
s
e
m
i
a

C
G
/
-
D
Periksa
Hb
P
r
o
t
e
i
n

U
r
i
n

C
G
/
-
D
Pelayanan
ANTE NATAL CARE
"ntegrasi Program
M#&#"#
egister
Pemeriksaaan
Tanggal
H
B
s
#
g

C
G
/
-
D
KomplikasiEE isiko terdeteksi pertama kali olehEE
Bayi
? : 1ika ya/
dilakukan
F : 1ika tidak
Tulis ? pada salah
satu kolom
Tulis nama obat
yang diberikan
Lampiran )4 KOHORT ANTE NATAL
g
: P$P"3!" : %J!# :
: K#BUP#TJ3 : B"%#3 :
: KJ(#M#T#3 : T#HU3 :
Tanggal 3ama "bu
1
a
m
k
e
s
m
a
s
E
U
s
ia
K
e
h
a
m
ila
n
T
r
im
e
s
t
e
r

k
e
#namnesis
B
B

C
k
g
D
T
in
g
g
i
B
a
d
a
n

C
)
m
D
T
%

C
m
m
H
g
D
T
-
U

C
)
m
D
&
"
&
#

C
)
m
D
!
ta
tu
s
4
iH
i C
M
/3
D
%
1
1

C
F
/
m
e
n
it
D
K
e
p
a
la
th
d
P
#
P

C
M
/B
M
D
T
B
1

C
g
r
a
m
D
1
u
m
la
h
1
a
n
in
C
T
/4
D
P
r
e
s
e
n
t
a
s
i
/
D
"
n
+e
k
s
i
T
T
E
(
a
t
a
t

d
i

b
u
k
u

K
"
#
E
-
e

C
t
a
b
le
t
D
P
M
T
H
b

C
g
/
d
lD
P
r
o
te
in
U
r
in
C
G
/-
D
4
u
la
%
a
r
a
h
C
G
/
-
D
T
h
a
la
s
e
m
ia
C
G
/-
D
!
i,
ili
s

C
G
/
-
D
H
B
s
#
g

C
G
/
-
D
B
(
T
E
!
e
r
o
l
o
g
i
C
G
/
-
D
#

B
P
r
o
,i,a
lk
s
is
E
E
M
a
la
r
ia

C
G
/
-
D
$
b
a
t

#
n
t
i
M
a
la
r
ia
E
E
K
e
la
m
b
u

B
e
r
in
s
e
k
tis
id
a
E
T
B

C
G
/
-
D
$
b
a
t

T
B
E
E
3
a
k
e
s
3
o
n

3
a
k
e
s
H
%
K
#
b
o
r
t
u
s
P
e
r
d
a
r
a
h
a
n
"
n
,
e
k
s
i
K
P
%
&
a
in
-
la
in
P
u
s
k
e
s
m
a
s

!
"
#

/

!
B

!
&
a
in
-
la
in
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 # 45 46 47 48 # 50 51 52
2' Status Imu"isasi ( ) ( )) ( ))) ( bat TB( AR5 Pro6i#aksis( bat A"ti Ma#aria(
KP : Kepala T:I T/I T9I T<I T>I TA ? : 1ika ya/dilakukan Tulis ? pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan : i, ampisin K%B : Kido5udin #T : #rtesunat
B! : Bokong/!ungsang @ : 1ika tidak H : "3H 3BP: 3e5irapin #M$ : #modiakuin
&&$ : &etak &intang/$blique K : PyraHinamid <T( : &ami5udin K"3 : Kina
J : Jthambutol
-a#. 888
K
e
a
d
a
a
n

T
ib
a

C
H
/
M
D
Kegiatan u+ukan
Pelayanan
"ntegrasi Program
PMT(T Malaria TB
isiko
terdeteks
i olehEEE
KomplikasiEEE
"bu Bayi
!
t
a
t
u
s

"
m
u
n
is
a
is
i
T
T
9
D
&aboratorium
K-RT
3o* "bu
ANTE NATAL CARE
-asilitas
KesehatanEEE
K
e
a
d
a
a
n
P
u
la
n
g

C
H
/M
D
egister
2
Pemeriksaan
/' Prese"tasi (
Lembar KIA 0
PU!KJ!M#!
#&#M#T
TJ&P/-#@
h

Lampiran -a. KOHORT PERSALINAN IBU
: P$P"3!" : %J!# :
: K#BUP#TJ3: B"%#3 :
: KJ(#M#T#3: T#HU3 :
T
a
n
g
g
a
l
1
a
m
T
a
n
g
g
a
l
1
a
m
T
a
n
g
g
a
l
1
a
m
T
a
n
g
g
a
l
1
a
m
U
s
ia

K
e
h
a
m
ila
n
U
s
ia

H
P
H
T
P
r
e
s
e
n
ta
s
i
/
D
B
e
r
a
t

B
a
y
i
&
a
h
ir
(
a
r
a

P
e
r
s
a
lin
a
n
T
e
m
p
a
t

9
D
#lamat
P
e
n
o
lo
n
g

<
D
"n
+e
k
s
i
$
k
s
ito
s
in
P
e
r
e
g
a
n
g
a
n

T
a
li P
u
s
a
t
M
a
s
a
s
e

-
u
n
d
u
s
U
te
r
i
.

/

+a
m
0

/

+a
m
"
b
u

C
H
/
M
D
B
a
y
i
C
H
/
M
D
#

B

P
r
o
,
*
$
b
a
t

#
n
t
i
M
a
la
r
ia
$
b
a
t #
n
ti T
B
%
is
t
o
s
i
a
H
%
K
P
P
P
"
n
,
e
k
s
i
&
a
i
n
-
la
in
P
u
s
k
e
s
m
a
s

*

B
e
r
s
a
l
in

!
"
#

/

!
B

!
&
a
in
-
la
in
T
ib
a

C
H
/
M
D
P
u
la
n
g

C
H
/
M
D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
BK : Belakang Kepala MK( Muka KK : Kaki /* umah >* Puskesmas 8* ! /* Keluarga >* %r* Umum 8* Tidak ada %itulis kode nama obat seperti pada
PK : Pun)ak Kepala BG ( Bokong LL: &etak &intang/$bligue 9* Poskesdes A* B ;* ! $%H# 9* %ukun A* %r* !pesialis Kohort #3(
!- : %ahi <* Pustu 7* !"# =* &ain-lain <* Bidan 7* &ain-lain
Keterangan :
Pada kolom; dan =I apabila ibu yang melahirkan lebih dari satu bayiI setiap baris digunakan untuk )atatan seorang bayi
K-RT
Kegiatan u+ukan
-asilitas Kesehatan
KomplikasiE
#&#M#T
TJ&P/-#@
"ntegrasi
Program EEE
Mana+emen
#kti, Kala """EE M
e
n
g
g
u
n
a
k
a
n

P
a
r
t
o
g
r
a
,
E
E
"M% E
Keadaan Persalinan
Plasenta
&ahir
(
a
t
a
t

d
i
B
u
k
u

K
"
#

E
E
'aktu Persalinan
Kala ""
PU!KJ!M#!
Lembar KIA 1
PERSALINAN IBU
))) ( /' PRESENTASI
3$
Kala " #kti,
2' TEMPAT PERSALINAN ( 0' PENLNG(
Keadaan
3$*"BU 3ama "bu
Tulis @ bila tidak
Tulis ? +ika ya/dilakukan Tulis ? pada salah satu kolom
) ( )) (
Bayi &ahir
Pelayanan
i
j
Lampiran +. RE6ISTER INDIVIDU PEMERIKSAAN IBU NI=AS
Lembar KIA 4
: P$P"3!" : %J!# :
: K#BUP#TJ3 : B"%#3
:
: KJ(#M#T#3 : T#HU3
:
Hr
ke
K-
/D
T
%

C
m
m
H
g
D
!
u
h
u

:
(
(
a
t
a
t

d
i

B
u
k
u

K
"
#
E
-
e

C
t
a
b
l
e
t
D
B
i
t
*

#

"
b
u
E





C
9

t
a
b
l
e
t
D
P
e
m
e
r
i
k
s
a
a
n

(
%
>

C
k
o
p
i
/
m
l
D
$
b
a
t

#
n
t
i

M
a
l
a
r
i
a
E
E
E
$
b
a
t

#
n
t
i

T
B
E
E
E
-
o
t
o

T
h
o
r
a
F
E
P
e
r
e
n
)
a
n
a
a
n

9
D
'
a
k
t
u

P
e
l
a
k
s
a
n
a
a
n
P
P
P
"
n
,
e
k
s
i
H
%
K
&
a
i
n
-
l
a
i
n
P
u
s
k
e
s
m
a
s

*

B
e
r
s
a
l
i
n

!
"
#

/

!
B

!
&
a
i
n
-
l
a
i
n
T
i
b
a

C
H
/
M
D
P
u
l
a
n
g

C
H
/
M
D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) KF : 2) : Meto de KB ) ( ))) ( bat TB( AR5 Pro6i#aksis( bat A"ti Ma#aria(
KF-1: 6 jam - 3 hari 1. Pil 5. Kondom : i,ampisin K%B : Kido5udin #T : #rtesunat
KF-2 : 08 hari - 14 hari 2. Sn!i" 6. #$% H : "3H 3BP : 3e5irapin #M$ : #modiakuin
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. &m'lan! (. #$P )) ( K : PyraHinamid <T( : &ami5udin K"3 : Kina
4. &)* 8. +ara ,ain J : Jthambutol -al: ......
PEMERIKSAAN IBU NI%AS
3ama "bu
egistrasi
Tanggal
Persalinan
#lamat %usun / %esa
REGISTER IN!I5I!U
PU!KJ!M#!
#&#M#T
Tanda
Bital
TJ&P/-#@
3o*
Tanggal
Periksa
Pelayanan "ntegrasi Program
3omor "bu
Tulis @ bila tidak
Tulis ? pada salah satu kolom
Tulis nama obat
yang diberikan
Keada
an
Ket
%iru+uk KeEE Pelayanan KB KomplikasiEE
Tulis ? +ika ya/dilakukan
"
Lampiran ,.
%ONTOH
LEMBAR KLAIM2PERTAN66UN67A@ABAN DANA PRO6RAM 7AMINAN PERSALINAN
=ASILITAS KESEHATAN TIN6KAT PERTAMA
-ama 1u.!e.ma.>=a.!e. 3
-+ 1$S 3
Bulan 2an )ahun $laim 3 ...............................,....................tahun.......................
$e#a2a *th3
$etua )im 1enel+la Jam!e.ma.>Jaminan 1er.alinan
$ab>$+ta......................
&enan h+rmat,
Ber.ama ini !ami a<u!an !laim>#ertanun<a(aban 2ana #r+ram #er.alinan ata. #ela,anan ,an telah !ami beri!an 2enan #erincian .ebaai beri!ut3
8&alam ru#iah9
Jeni. 1ela,anan
-
+
-ama
1a.ien
A-5 1er.alinan 1-5 )+
tal
$
1
$
2
$
3
$
4
)ari;
A-5
)+tal
)ari;
A-5
-+r
mal
)ari;
1er.alinan
-+rmal
)+tal
)ari;
1er.alinan
-+rmal
)in2a!an
1ra
Ru<u!an
)ari;
)in2a!an
1ra
Ru<u!an
)+tal
)ari;
)in2a!a
n 1ra
Ru<u!an
1er.alinan
&enan
)in2a!an
?meren.
i &a.ar
)ari;
1er.alinan
&enan
)in2a!an
?meren.i
&a.ar
)+tal
)ari;
1er.alinan
&enan
)in2a!an
?meren.
i &a.ar
$
=
1
$
=
2
$
=
3
)ari;
1-5
)+tal
)ari;
1-5
1 10.00
0
350.000 100.000 500.000 10.000
2 10.00
0
350.000 100.000 500.000 10.000
3 10.00
0
350.000 100.000 500.000 10.000
):)A"
)erlam#ir ber.ama ini !ami .am#ai!an #ula bu!ti%bu!ti #enun<an ,an .ah untu! men<a2i #ertimbanan 8 c+#, i2entita.>!artu ibu> rei.ter !+h+rt >#art+ra;9
&emi!ian !ami .am#ai!an, untu! reali.a.in,a 2iuca#!an terima!a.ih $ami *an 0ena<u!an $laim
)im @eri;i!a.i Jam#er.al $abu#aten>$+ta &i.etu<ui +leh,

$e#ala ...................................................................... $etua tim 1enel+la Jaminan 1er.alinan A Jam!e.ma.
.............................................................................
l
Lampiran *.
=ORMAT BUKU KAS TUNAI
7AMINAN PERSALINAN Dan 7AMKESMAS DI PUSKESMAS
1u.!e.ma. 3 777777777.
$ecamatan 3 777777777.
$ab>$+ta 3 777777777.
1r+6in.i 3 777777777.
Tan;;a( Uraian Trana$i K!#an;an No. B#$3i2K#i3ani P!n!rimaan P!n;!(#aran Sa("o
....................., ......................................
0enetahui,
$e#ala 1u.!e.ma. ............................ 1enel+la $euanan Jaminan 1er.alinan A Jam!e.ma.,
1u.!e.ma.
............................................................ .............................................................
Lampiran ..
m
Lampiran 1'.
1?RJA-J'A- $?RJA SA0A
A-)ARA
&'-AS $?S?BA)A- $AB>$:)A.............................
&?-/A-
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
)?-)A-/
1?0B?R'A- 1?"A*A-A- 1R:/RA0 JA0'-A- 1?RSA"'-A-
n
=ORMAT
LAPORAN PENERIMAAN DAN REALISASI DANA 7AMINAN PERSALINAN DAN 7AMKESMAS
DI PUSKESMAS
1r+6in.i 3
$ab>$+ta 3
$ecamatan 3
Jumlah 2ana B:$ C9 3
URAIAN
KEADAAN KEUAN6AN
." B#(an La(# B#(an Ini ." B#(an Ini
1enerimaan
Reali.a.i
Sal2+ )unai
0enetahui,
$e#ala 1u.!e.ma.7777777777.... 1enel+la $euanan Jaminan 1er.alinan 2an Jam!e.ma.
1u.!e.ma.,
............................................................ .............................................................
)ABU- %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
-+m+r 3
1a2a hari ini ............. tanal................ bulan ...........................
tahun...................., ,an bertan2a tanan 2iba(ah ini 3
1. %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%, $e#ala &ina. $e.ehatan
$abu#aten>$+ta ,an ber!e2u2u!an 2an ber!ant+r 2i Jalan
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%, 2alam hal ini
bertin2a! .ela!u $etua )im 1enel+la 1r+ram Jam!e.ma.
Jaminan 1er.alinan 2i #ela,anan 2a.ar 2alam <abatann,a
ter.ebut ,an untu! .elan<utn,a 2i.ebut .ebaai D 1'BA$
1?R)A0AD4
2. %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%, ,an
ber!e2u2u!an 2an ber!ant+r 2i Jalan
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%2alam hal ini
bertin2a! 2alam <abatann,a ter.ebut
ber2a.ar!an .......................... 2alam hal ini bertin2a! 2alam
<abatann,a ter.ebut ber2a.ar!an ............... ,an untu!
.elan<utn,a 2i.ebut .ebaai E 1'BA$ $?&UAD.
Bah(a 1'BA$ 1?R)A0A 2an 1'BA$ $?&UA .ecara ber.ama%
.ama 2i .ebut E 1ARA 1'BA$D 2an .ecara .en2iri%.en2iri 2i.ebut E
1'BA$D .
1'BA$ 1?R)A0A 2an 1'BA$ $?&UA mena2a!an #er<an<ian
!er<a .ama 8.elan<utn,a 2i.ebut EP!r?an?ianD9 2enan !etentuanF
!etentuan .ebaaimana 2iatur lebih lan<ut 2alam 1er<an<ian ini.
1ASA" 1
1?-U-JU$A-
1'BA$ 1?R)A0A menun<u! 1'BA$ $?&UA untu! memberi!an
#ela,anan !e.ehatan bai .eluruh ibu hamil, ibu ni;a. 2an ba,i lahir
o
,an belum mem#un,ai <aminan !e.ehatan><aminan #er.alinan2i
;a.ilita. !e.ehatan ,an 2iba(ah tanun <a(ab ,b. ber2a.ar!an
$e#utu.an 0enteri $e.ehatan -+m+r %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
th%%%%%%tentan 1etun<u! )e!ni. 1r+ram Jaminan 1er.alinan 2an
1'BA$ $?&UA menerima #enun<u!a!n ter.ebut
1ASA" 2
0A$SU& &A- )UJUA-
1. 0a!.u2 2ari 1er<an<ian ini a2alah .ebaai 2a.ar #ela!.anaan
ber.ama 1ARA 1'BA$ 2alam memberi!an #ela,anan <aminan
#er.alinan.
2. )u<uan 1er<an<ian ini a2alah untu! memberi!an #ela,anan
#r+ram <aminan #er.alinan ,an .ebai!%bai!n,a ,an
memenuhi .,arat #ela,anan .ebaaimana #etun<u! te!ni.
#r+ram <aminan #er.alinan
1ASA" 3
RUA-/ "'-/$U1 1?"A*A-A- JA0'-A- 1?RSA"'-A-
1. 1emeri!.aan !ehamilan 8A-594 2enan tatala!.ana #ela,anan
menacu #a2a bu!u 1e2+man $'A,
2. 1er.alinan #er 6ainam n+rmal, melalui in2u!.i, 2enan
tin2a!an atau 2enan !+m#li!a.i
3. Atau, #er.alinan #er ab2+minam terma.u! Se!.i+ .e.area ele!ti;
8berencana9, ata. in2i!a.i me2i. 2an Se!.i+ .e.area .eera
8emeren.i9, ata. in2i!a.i me2i. 81a2a =a.!e. )in!at "an<utan9
4. 1ela,anan .elama ma.a ni;a. 2an #ela,anan ne+natu.
1ASA" 4
BA$ &A- $?GAJ'BA- 1'BA$ 1?R)A0A
'
1. 1'BA$ 1?R)A0A berha! 3
a. 0ela!u!an 6eri;i!a.i ata. #emberian #ela,anan
!e.ehatan 2an !e.e.uaian be.arn,a !laim bia,a ,an a!an
2i ba,ar!an +leh $ementerian $e.ehatan !e#a2a 1'BA$
$?&UA.
b. 0em#er+leh la#+ran #ela,anan 2an #ena<uan ber!a.
!laim 2ari 1'BA$ $?&UA
c. 0enerima !eluhan 2ari #enuna #r+ram 2an
meneru.!an !eluhan ter.ebut !e#a2a 1'BA$ $?&UA
.e#an<an hal ter.ebut men,an!ut #ela,anan.
2. 0em#er+leh la#+ran #ela,anan Jaminan 1er.alinan 2ari
1'BA$ 1?R)A0A
0ela!u!an #embinaan 2an #ena(a.an terha2a#
#en,elenaraan #r+ram +leh 1'BA$ $?&UA
2. 1'BA$ 1?R)A0A ber!e(a<iban3
a. 0ela!u!an #emba,aran ata. #ela,anan ,an 2iberi!an
+leh 1'BA$ $?&UA
a. 0ela!u!an m+nit+rin 2an e6alua.i !euanan>#embia,aan
#ela,anan !e.ehatan ,an 2iterima +leh 1'BA$ $?&UA
b. 0enerima u.ulan 2an !eluhan ,an 2ia<u!an +leh 1'BA$
$?&UA
c. 0ela!u!an .+.iali.a.i !ebi<a!an 2an 1etun<u! )e!ni.
Jaminan 1er.alinan
1ASA" 5
BA$ &A- $?GAJ'BA- 1'BA$ $?&UA
1. 1'BA$ $?&UA berha! 3
a. 0em#er+leh #emba,aran 2ari 1'BA$ 1?R)A0A ata.
nama $ementerian !e.ehatan ata. bia,a #ela,anan ,an
telah 2ila!.ana!an.
b. 0ena<u!an !laim taihan>#ertanun%<a(aban ata. bia,a
#ela,anan !e.ehatan ,an telah 2iberi!an
/
c. 0ela!u!an !lari;i!a.i <i!a ter2a#at #erbe2aan antara !laim
taihan bia,a 2an reali.a.i #emba,aran !laim.
2. 0em#er+leh um#an bali! ata. ha.il m+nit+rin 2an e6alua.i
tentan !e#e.ertaan, #ela,anan !e.ehatan, 2an !euanan
2ari 1'BA$ $?&UA.
e. 0ena<u!an u.ul>!eluhan .ehubunan #en,elenaraan
#r+ram <aminan #er.alinan 2alam u#a,a #enin!atan
#ela,anan.
2. 1'BA$ $?&UA ber!e(a<iban 3
a. 0emberi!an #ela,anan #r+ram #er.alinan !e#a2a
#enuna #r+ram menacu !e#a2a #etun<u! te!ni. #r+ram
<aminan #er.alinan
b. 0en,e2ia!an ;a.ilita. #ela,anan ra(at <alan t.erta ;a.ilita.
#ert+l+nan #er.alinan .e.uai 2enan .tan2ar #ela,anan
,an berla!u.
c. )i2a! menari! bia,a tambahan !e#a2a #enuna #r+ram
<aminan #er.alinan 2i luar tari; ,an 2itentu!an 2enan
ala.an a#a#un
2. 0em#er.ia#!an .umber2a,a manu.ia ,an ber!+m#eten
untu! memberi!an #ela,anan !e.ehatan .e.uai 2enan
.tan2ar !etenaaan ,an berla!u.
e. 0en,erah!an !laim taihan bia,a #ela,anan !e.ehatan
!e#a2a 1'BA$ 1?R)A0A untu! 2i6eri;i!a.i.
;. 0en,am#ai!an la#+ran #ela,anan #r+ram <aminan
#er.alinan !e#a2a 1'BA$ 1?R)A0A
1ASA" 6
)AR'1 1?"A*A-A-
Be.aran tari; #ela,anan #r+ram <aminan #er.alinan ,an
2iberi!an +leh 1'BA$ $?&UA a2alah3
r
No 7!ni P!(a8anan =r!$ Tari>
9Rp:
7#m(a5
9Rp:
K!3
1. 1emeri!.aan !ehamilan 4 !ali 10.000 40.000 Stan2ar 4H
2. 1er.alinan n+rmal 1 !ali 350.000 350.000
3. 1ela,anan ni;a. terma.u!
#ela,anan ba,i baru lahir
2an $B #a.ca #er.alinan
3 !ali 10.000 30.000 Stan2ar 3H
4. 1ela,anan tin2a!an #ra
ru<u!an untu! ibu hamil,
ber.alin, ni;a. 2an ba,i
baru lahir 2enan
!+m#li!a.i
1 !ali 100.000 100.000
5. 1ela,anan #a.ca
!euuran, #er.alinan
#er 6ainam terma.u!
#ela,anan ni;a. 2an
#ela,anan ba,i baru lahir
2enan tin2a!an
emeren.i 2a.ar.
1 !ali 500.000 500.000
1ASA" 7
)A)A 5ARA 1?-/AJUA- )A/'BA-
1. 1r+.e. !laim bai ;a.ilita. !e.ehatan tin!at #ertama3
1'BA$ 1?R)A0A mena<u!an !laim .etelah memberi!an
#ela,anan !e#a2a &ina. $e.ehatan>)im 1enel+la $ab>$+ta
2enan melen!a#i bu!ti #ela,anan ,an .ah 2an haru. 2i
tan2a tanani +leh #e.erta 8ibu hamil, ber.alin, ni;a.. )im
6eri;i!a.i 1'BA$ 1?R)A0A mela!u!an 6eri;i!a.i 2an
0
memberi!an #er.etu<uan memba,ar !e#a2a ma.in%ma.in
;a.ilita. !e.ehatan.
2. 1r+.e. !laim Jaminan #er.alinan bai ;a.ilita. !e.ehatan
tin!at lan<utan3
1'BA$ $?&UA 8=a.!e. tin!at ru<u!an9 mela!u!an
#ena<uan !laim #r+ram <aminan #er.alinan $?1A&A
1'BA$ 1?R)A0A melalui me!ani.me !laim Jam!e.ma.,
,aitu 2enan '-A 5B/.
1ASA" 8
1?0BA*ARA- $"A'0>1?R)A-//U-/ JAGABA-
1. $laim taihan ,an .u2ah 2i6eri;i!a.i +leh
1'BA$1?R)A0A 2iba,ar !e#a2a 1'BA$
$?&UA.
2. 1emba,aran .ebaaimana 2ima!.u2 #a2a an!a 1 2ila!u!an
+leh 1'BA$ 1?R)A0A
2a#at .ecara tunai
Bai =a.!e. tin!at #ertama atau untu! =a.!e. tin!at
lan<utan melalui Ban! ,an
2iteta#!an +leh 1'BA$ $?&UA.
1ASA" 9
JA-/$A GA$)U B?R"A$U
1. $e.e#a!atan $er<a Sama ini berla!u untu! <an!a (a!tu
.elama 1 8.atu9 tahun terhitun .e<a! tanal ..................
.am#ai 2enan ........................
2. Selambat%lambatn,a 3 8tia9 bulan .ebelum bera!hirn,a
<an!a (a!tu 1er<an<ian $er<a.ama ini, 1ARA 1'BA$
!
.e#a!at .alin memberitahu!an ma!.u2n,a a#abila hen2a!
mem#er#an<an $e.e#a!atan Ber.ama ini.
3. A#abila .elambat%lambatn,a .am#ai 2enan 1 8.atu9 bulan
.ebelum bera!hirn,a <an!a (a!tu 1er<an<ian ini ti2a! a2a
.urat #emberitahuan 2ari 1'BA$ 1?R)A0A untu!
mem#er#an<an (a!tu 1er<an<ian, ma!a 1er<an<ian ini bera!hir
2enan .en2irin,a.
1ASA" 10
SA-$S'
&alam hal 1'BA$ $?&UA .ecara n,ata terbu!ti mela!u!an
hal%hal .ebaai beri!ut3
a. )i2a! mela,ani #enuna #r+ram <aminan #er.alinan
.e.uai 2enan !etentuan ,an berla!u.
b. )i2a! memberi!an ;a.ilita. 2an #ela,anan !e.ehatan .e.uai
,an berla!u.
c. 0emunut bia,a tambahan bia,a #ela,anan !e.ehatan
!e#a2a #enuna #r+ram <aminan #er.alinan
d. )i2a! mela!u!an #r+.e2ur #ela,anan .e.uai #etun<u! te!ni.
<aminan #er.alinan
0a!a 1'BA$ 1?R)A0A berha! untu! menanuh!an
#emba,aran ata. taihan bia,a #ela,anan !e.ehatan ,an
2ia<u!an +leh 1'BA$ $?&UA.
&alam hal 1'BA$ $?&UA membatal!an .ecara .e#iha!
1er<an<ian ini, 1'BA$ 1?R)A0A menena!an 2en2a .ebe.ar
nilai taihan bia,a #ela,anan !e.ehatan 3 8tia9 bulan tera!hir
,an .u2ah 2iba,ar!an 1'BA$ 1?R)A0A !e#a2a 1'BA$
$?&UA.

1ASA" 12
$?A&AA- 0?0A$SA 8=:R5? 0AJ?UR?9
1. *an 2ima!.u2 2enan !ea2aan mema!.a 8.elan<utn,a 2i.ebut
E=+rce 0a<eureD9 a2alah .uatu !ea2aan ,an ter<a2in,a 2i luar
!emam#uan, !e.alahan atau !e!ua.aan 1ARA 1'BA$ 2an
,an men,ebab!an 1'BA$ ,an menalamin,a ti2a! 2a#at
mela!.ana!an atau ter#a!.a menun2a #ela!.anaan
!e(a<ibann,a 2alam $e.e#a!atan ini. =+rce 0a<eure ter.ebut
meli#uti bencana alam, ban<ir, (abah, #eran 8,an
2in,ata!an mau#un ,an ti2a! 2in,ata!an9, #ember+nta!an,
huru%hara, #em++!!an umum, !eba!aran 2an !ebi<a!.anaan
1emerintah ,an ber#enaruh .ecara lan.un terha2a#
#ela!.anaan $e.e#a!atan ini.
2. &alam hal ter<a2in,a #eri.ti(a =+rce 0a<eure, ma!a 1'BA$
,an terhalan untu! mela!.ana!an !e(a<ibann,a ti2a! 2a#at
2ituntut +leh 1'BA$ lainn,a. 1'BA$ ,an ter!ena =+rce
0a<eure (a<ib memberitahu!an a2an,a #eri.ti(a =+rce
0a<eure ter.ebut !e#a2a 1'BA$ ,an lain .ecara tertuli.
#alin lambat 7 8tu<uh9 hari !alen2er .e<a! .aat ter<a2in,a
#eri.ti(a =+rce 0a<eure, ,an 2i!uat!an +leh .urat !eteranan
2ari #e<abat ,an ber(enan ,an meneran!an a2an,a
#eri.ti(a =+rce 0a<eure ter.ebut. 1'BA$ ,an ter!ena =+rce
0a<eure (a<ib menu#a,a!an 2enan .ebai!%bai!n,a untu!
teta# mela!.ana!an !e(a<ibann,a .ebaaimana 2iatur 2alam
$e.e#a!atan ini .eera .etelah #eri.ti(a =+rce 0a<eure
bera!hir.
3. A#abila #eri.ti(a =+rce 0a<eure ter.ebut berlan.un teru.
hina melebihi atau 2i2ua +leh 1'BA$ ,an menalami
=+rce 0a<eure a!an melebihi <an!a (a!tu 30 8tia #uluh9 hari
!alen2er, ma!a 1ARA 1'BA$ .e#a!at untu! menin<au
!embali Jan!a Ga!tu $e.e#a!atan ini.
1
4. Semua !eruian 2an bia,a ,an 2i2erita +leh .alah .atu
1'BA$ .ebaai a!ibat ter<a2in,a #eri.ti(a =+rce 0a<eure
bu!an meru#a!an tanun <a(ab 1'BA$ ,an lain.
I
1ASA" 13
1?-*?"?SA'A- 1?RS?"'S'BA-
1. Setia# #er.eli.ihan, #ertentanan 2an #erbe2aan #en2a#at ,an
timbul .ehubunan 2enan 1er<an<ian ini a!an 2i.ele.ai!an
terlebih 2ahulu .ecara mu.,a(arah 2an mu;a!at +leh 1ARA
1'BA$.
2. A#abila #en,ele.aian .ecara mu.,a(arah .ebaaimana
2ima!.u2 2alam a,at 1. 1a.al ini ti2a! berha.il menca#ai
mu;a!at, ma!a 1ARA 1'BA$ .e#a!at untu! men,erah!an
#en,ele.aian #er.eli.ihan ter.ebut melalui 1ena2ilan.
3. 0enenai $e.e#a!atan ini 2an .eala a!ibatn,a, 1ARA 1'BA$
memilih !e2iaman hu!um atau 2+mi.ili ,an teta# 2an umum 2i
$ant+r 1anitera 1ena2ilan -eeri ............... 8.etem#at9.
1ASA" 14
A&&?-&U0
A#abila 2alam #ela!.anaan $e.e#a!atan Ber.ama ini 1ARA 1'BA$
mera.a #erlu mela!u!an #erubahan, ma!a #erubahan ter.ebut han,a
2a#at 2ila!u!an ata. !e.e#a!atan 1ARA 1'BA$ ,an 2ituan!an
2alam A22en2um 1er<an<ian ini ,an meru#a!an baian ,an ti2a!
2a#at 2i#i.ah!an 2ari 1er<an<ian ini.
2
PIHAK KEDUA
............................
PIHAK PERTAMA
................................
%ATATAN :
$:-S?1 '-' &A1A) &'0:&'='$AS' S?SUA' &?-/A-
$?BU)UBA- &A- $?A&AA- S?)?01A) S?1A-JA-/
)'&A$ B?R)?-)A-/A- &?-/A- 1?&:0A- *A-/
&')?)A1$A- 0?-)?R' $?S?BA)A-.
3