EVALUACIN KINESICA FUNCIONAL

NOMBRE.: EDAD: FECHA NACIMIENTO: N FICHA: RUT:

FECHA INGRESO: FECHA REEVALUACIN:
I.- ANTECEDENTES DE SALUD
Est bajo Cot!o" #$ Sa"%# $ $" Cos%"to!&o' SI NO
(A s$ta#o (A #$ )&$ (%"so FR Taba*o
($so Ta""a IMC CC At$*$#$t$s CV G"&*$+&a Co"$st$!o"

II.-DIAGNSTICOS:
So"o +a!,%$ *o %a - $" #&a.ost&*o !$s)$*t&/o *%a#o *o!!$s)o#a:
H&)$!t$s&0 A!t$!&a" D$)!$s&0
D&ab$t$s M$""&t%s T!asto!o *o.&t&/o
D&s"&)&#$+&a S$#$ta!&s+o
A!t!os&s A"t$!a*&0 a%#&t&/a
E(OC A"t$!a*&0 /&s%a"
As+a I*ot&$*&a
I#&,%$ $" R&$s.o Ca!#&o/as*%"a!: Bajo Moderado Alto Mu Alto
TE!A"IA FA!MACOLGICA:
So"o +a!,%$ *o %a - $" 1!+a*o !$s)$*t&/o *%a#o *o!!$s)o#a:
G"&b$*"a+&#a Losa!ta At$o"o" F"%o2$t&a
M$t1o!+&a Ea"a)!&" Is%"&a (a!a*$ta+o"
To"b%ta+&#a H&#!o*"o!ot&a3&#a (!o)ao"o" Sa"b%ta+o"
N&1$#&)&o D&a3$)a F%!os$+&#a I1"a+&#$
III.- DIAGNSTICO FUNCIONAL:
#.- EFAM- C$ILE
Auto%ale&te '(& r(e')o Auto%ale&te *o& r(e')o !(e')o de De+e&de&*(a

"arte A "u&taje "arte B "u&taje MMSE "u&taje
4.5
6.5
7.5
8. 5
9.5
:.5
;.5
<.5
=.5
TOTAL
Otra' o,'er%a*(o&e' al a+l(*ar EFAM:
U'ted o,'er%a SI NO U'ted o,'er%a SI NO
Ma!$os Do"o! #$ >o+b!o
T$+b"o! #$ !$)oso Do"o! #$ $s)a"#a
A"t$!a*&0 #$" $,%&"&b!&o A"t$!a*&0 /&s%a"
Do"o! #$ *a#$!a A"t$!a*&0 a%#&t&/a
Do"o! #$ !o#&""a
1
IV.- DOLO! OSTEOA!TICULA!: Ut(l(*e E'*ala V('ual A&-lo)a EVA. e'*r(,a el +u&taje /re&te a *ada art(*ula*(0&:
D$!. I3,. D$!. I3,.
Ho+b!o Ca#$!a
Co"%+a Ro#&""a
V.- SC!EENING DE LA FUNCIONALIDAD SEGMENTA!IA
DE!EC$A $OMB!O I12UIE!DA
4 6 7
"!UEBA DE !ASCA!SE LA ES"ALDA
7 6 4
*+. *+.
DE!EC$A CODO I12UIE!DA
4 6 7 FLE-IN 7 6 4
4 6 7 E-TENSIN 7 6 4
4 6 7 SU(INACIN 7 6 4
4 6 7 (RONACIN 7 6 4
DE!EC$A MANO I12UIE!DA
4 6 7 O(OSICIN 7 6 4
4 6 7 (RENSIN 7 6 4
DE!EC$A CADE!A I12UIE!DA
4 6 7 TEST (ERNAS CRU?ADAS 7 6 4
DE!EC$A !ODILLA I12UIE!DA
4 6 7 FLE-IN 7 6 4
4 6 7 E-TENSIN 7 6 4
@ FUE!1A DE CUAD!ICE"S @
DE!EC$O TOBILLO I12UIE!DO
4 6 7 FLE-IN 7 6 4
4 6 7 E-TENSIN 7 6 4
*+.
"!UEBA DE SENTA!SE EN LA SILLA 3
ALCAN1A! LA "UNTA DEL "IE
DISTANCIA DEL DEDO MEDIO DE LA MANO
A LA "UNTA DEL "IE
*+.
VI.- E2UILIB!IO 3 CA4DAS
CAIDAS SI CANTIDAD
ESTACIN UNI(ODAL DERECHA ...................S$.. I?AUIERDA ....................S$..
TIMED U( AND GO ......................S$.%#o
VII.- A3UDAS TECNICAS 3 ACTIVIDAD FISICA
SI A3UDAS T5CNICAS NO
BASTBN ANDADOR SILLA DE RUEDAS OTRO:
!EALI1A ACTIVIDAD F4SICA NO SI
V$*$s 2 s$+aa..........
DONDE:
2
VIII.- EV. FUNCIN !ES"I!ATO!IA: E(OC ASMA Co+)$sa#o: SI NO
"ES2UISA DE ENFE!MEDAD DE "A!KINSON: DIFICULTADES "A!A ESC!IBI! C"$t!a )$,%$Da $ &"$.&b"$E SI NO
B!ADICINESIA
SI NO
CS&.o Ob"&.a#oE
!IGIDE1
SI NO
CF"$2&0 F E2t$s&0 #$
M%D$*a F Co#oE
TEMBLO! DE !E"OSO
SI NO
CMo/. (%".a! G H#&*$I +ao
R$*J)!o*o E
A!!AST!A UN "IE
SI NO
I6.- EV. FUNCIN CA!DIOVASCULA!: Te't de lo' 7 8(&uto'
(%"so !$)oso
(!$s&0 a!t$!&a" &&*&a"
Es*a"a #$ Bo!. $ !$)oso: K+$!o F o+b!$
D&sta*&a +2&+a obt$&#a *o $" +aFo! $s1%$!3o !$*o!!&#a $ +$t!os
Es*a"a #$ Bo!. a" 1&a"&3a!: K+$!o F o+b!$
F!$*%$*&a *a!#&a*a #$s)%Ls #$ "a +a!*>a
(!$s&0 a!t$!&a" 1&a".
6.- AUTO "E!CE"CIN SENSO!IAL:
C0+o /$:MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM..MM..MMMMMMMMMM..MMMMMMMM.MMMM.
C0+o $s*%*>a:MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM..MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
6II.- ANTECEDENTES "SICOSOCIALES 3 !EDES
S$ s&$t$ a*o+)aDa#o CaE' s& o
S&$t$ ,%$ "as )$!soas #$ *asa s$ )!$o*%)a #$ %st$#'
L$ a.!a#a )a!t&*&)a! $ a*t&/&#a#$s #$ .!%)o'
(!$s$ta a"t$!a*&o$s #$" s%$Do'
DIAGNSTICO KIN9SICO FUNCIONAL:
...............................................................................................................................................................................................................
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.MMMMMMMMMMM.
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
"!ESTACIONES KINESICAS

A"&/&o Do"o!

Ra.os a!t&*%"a!$s

F%$!3a +%s*%"a!

It$.!a*&0 )s&*oso*&a"

Ma!*>a

AVD

To"$!a*&a a" $s1%$!3o

Co.&*&0


E,%&"&b!&o

(!$/$*&0 #$ *aJ#as

AF%#as tL*&*as

F&s&ot$!a)&a

Ot!os:MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM..
"LAN DE T!ATAMIENTO INDIVIDUALN NO SESIONES GRU(ALN NO SESIONES
3
KINESILOGO::::::......................................
4