10 REVISTA HOSPITAL UNIVERSITRIO PEDRO ERNESTO, UERJ

DOENA DE PARKINSON: ETIOPATOGENIA,

CLNICA E TERAPUTICA
ANTONIO LUIZ S. WERNECK
RESUMO
A doena de Parkinson (DP) se
caracteriza pela perda de clulas da parte
compacta da substncia nigra e o depsito
de -sinuclena que ir se agregar em reas
especfcas do tronco cerebral, da medula
espinhal e de regies corticais. Como no
existe nenhum exame complementar que
confrme o diagnstico, o conhecimento
clnico e a perspiccia so as chaves para o
diagnstico. O critrio diagnstico requer,
pelo menos, dois de trs sintomas moto-
res: tremor, rigidez e bradicinesia. Os sin-
tomas neuropsiquitricos e autonmicos
constituem um importante problema entre
os parkinsonianos. As causas so desco-
nhecidas, embora fatores de risco txicos
estejam sendo descobertos. A susceptibi-
lidade gentica principalmente ao gene
-synucleina leucine rich repeat kinase
2 (LRRK-2) um outro importante fator
causal. O tratamento precoce com agonis-
tas dopaminrgicos e inibidores da MAO-
B podem causar benefcio sintomtico e
retardar o incio da levodopaterapia. Neste
texto, foi feita uma reviso sobre a patoge-
nia e os problemas clnicos da DP.
PALAVRAS-CHAVE: Doena de Parkin-
son; Etiologia; Clnica; Tratamento.
INTRODUO

Durante o ano de 1804, James
Parkinson (1755-1824) escrevia panfetos
denunciando a violncia infantil que ob-
servava nas ruas e residncias de Londres;
fato que o fez tornar-se, possivelmente, o
primeiro mdico, ou, certamente, um dos
primeiros mdicos a fazer este tipo de de-
nncia
1
. No ano de 1817, quando ainda
no se conhecia o exame neurolgico, Pa-
rkinson provavelmente usou desta mesma
perspiccia ao descrever trs de seus seis
casos em indivduos que caminhavam pe-
las ruas de Londres. Modestamente, ele
denominou esta doena de paralisia agi-
tante. Charcot e Vulpian corrigiram esta
lacuna histrica ao escreverem, em 1864,
na Gazette Hebdomadaire, o texto De la
paralisie agitante, denominando-a doena
de Parkinson
2
.
A doena de Parkinson (DP) a
segunda doena neurodegenerativa mais
comum em todo o mundo, caracterizando-
se por sintomas motores, entre estes bra-
dicinesia, tremor postural e/ou de repou-
so, rigidez plstica e distrbios posturais.
Sintomas sensitivos, sensoriais, mentais
e autonmicos complementam esta sn-
drome. Seus marcadores patolgicos in-
cluem a perda de neurnios da rea com-
pacta da substncia nigra e o acmulo de
-sinuclena no crtex cerebral, no tronco
cerebral e na medula espinhal. Sob o as-
pecto fsiopatolgico, pode ser conside-
rada como uma doena ocasionada por
alteraes funcionais dos sistemas dopa-
minrgico, noradrenrgico, serotoninrgi-
co e colinrgico.
A incidncia aumenta com a idade,
variando entre as idades de 17, 4/100.000
Ano 9, Janeiro a Junho de 2010 11
da base com o crtex cerebral, o que de-
terminaria o aparecimento dos sintomas
motores da doena. Entretanto, apesar des-
te importante dfcit dopaminrgico, acre-
dita-se que outros neurotransmissores po-
dem estar envolvidos na fsiopatologia dos
sintomas da DP. De acordo com o sistema
de neurotransmissores, as principais reas
identifcadas por Jellinger
6
foram: a) Siste-
ma dopaminrgico: a degenerao neuro-
nal afeta as vias mesolmbica, mesocorti-
cal e nigroestriatal. Na DP, o dano s vias
mesolmbica e mesocortical confrmado
quando se constata que h reduo de 36 a
55% dos neurnios da rea tegmental ven-
tral (ATV). Na substncia nigra, a perda
varivel de 50 a 85% de neurnios pig-
mentados. O grau de perda de neurnios
na substncia nigra no estriado e na ATV
est relacionado com a reduo de dopa-
mina e do cido homovanlico, e ainda da
atividade da enzima tirosina-hidroxilase.
b) Sistema noradrenrgico: o locus coeru-
leus tem perda de 50 a 80% de neurnios
pigmentados. Como tambm so observa-
das redues de neurnios no ncleo dor-
sal do vago e nos ncleos hipotalmicos
supraptico e paraventricular, esta perda
acompanhada de diminuio de funo
das projees noradrenrgicas; c) Siste-
ma serotoninrgico: foi observada perda
de 57,8% de neurnios no ncleo dorsal
da rafe; d) Sistema colinrgico: entre os
demenciados, observa-se reduo de 50 a
60% de neurnios colinrgicos no ncleo
dorsal da rafe.
Em 2003, um estudo feito por Bra-
ak e cols.
8
revelou que a doena se inicia
no plexo autonmico gstrico de Meissner
e nas terminaes neurais olfatrias, da se
propagando para o tronco cerebral, parti-
cularmente, o mesencfalo. No mesenc-
falo, mais precisamente, nos ncleos dor-
sais do vago, no ncleo do glossofarngeo,
no ncleo olfatrio e na rea intermdia.
Em seguida, a evoluo pode ser dividida
em mais cinco etapas: 1 ncleos da rafe,
ncleo gigantocelular e locus coeruleus;
indivduos entre 50 e 59 anos, a 1/100.000
para aqueles nas idades de 70 a 79 anos
3
.
Entre os fatores de risco, estudos mostram
que, por conta da menor liberao de dopa-
mina, a ausncia de tabagismo aumenta em
duas vezes a chance de desenvolver a do-
ena
4
, enquanto a ingesto de cafena, por
aumentar os nveis de dopamina, contribui
para reduzir a taxa de risco em 25%
5
.
FISIOPATOLOGIA
Em 1912, Friedrich Heinrich Lewy
6
descreveu, pela primeira vez, os corpos
de incluso intracelulares que passaram a
se constituir no principal sinal patolgico
da DP. Atualmente, sabe-se que os corpos
de Lewy so encontrados no interior dos
neurnios, consistindo de neuroflamentos
com agregados de -sinuclena e ubiqui-
tina. Em 2007, Wakabayashi e cols. pos-
tularam que estes corpsculos de incluso
no estariam relacionados com a causa da
doena, mas sim com sua sintomatologia
7
.
No ano de 1919, Tretiakoff relatou a perda
de clulas pigmentadas na rea compacta
da substncia nigra em vtimas da forma
encefaltica da DP
6
.
Em 1986, Jellinger
6
conceituou
que a DP caracteriza-se por perda de neu-
rnios assimtrica ou unilateral das por-
es caudais e centrais da parte compac-
ta da substncia nigra, acrescentando-se
que esta perda tambm ocorreria no locus
coeruleus, no ncleo dorsal do vago e no
ncleo basal de Meynert. Em 82 a 100%
dos casos, existem depsitos de corpos
de Lewy em vrios ncleos aminrgicos
localizados em regies subcorticais e me-
dulares, assim como na cadeia ganglionar
simptica e no crtex cerebral.
Durante muitos anos, acreditou-se
que a perda neuronal progressiva provoca-
va, exclusivamente, diminuio da funo
dopaminrgica no eixo substncia nigraes-
triado. Esta disfuno conduziria a altera-
es funcionais nas conexes dos gnglios
pal constituinte dos corpos de Lewy. At
o momento, foram descritas seis muta-
es no gene leucine-rich repeat kinase
2 (LRRK2), sendo a mutao G2019S a
mais prevalente por ter ocorrido em 1 a
25% da forma idioptica da DP, e em 4%
da forma hereditria
13
. Os achados mais re-
centes sobre outros genes envolvidos em
formas de incio precoce so o PINK1, o
DJ-1 e o ATP13A2. So genes com carter
recessivo e no esto relacionados com os
corpos de Lewy. Os trs principais meca-
nismos que podem causar DP relacionados
com estas mutaes so: 1- defeitos mi-
tocondriais; 2- anormalidades do estresse
oxidativo; 3- falha do sistema proteosso-
ma-ubiquitina
14
.
1. Defeitos mitocondrais: A hiptese da
participao de toxinas externas pode estar
relacionada com os primrdios da desco-
berta da DP, que somente foi defnida como
doena a partir das observaes de Parkin-
son em 1817
2
. Existem poucas referncias
sobre possveis sintomas parkinsonianos
antes da descrio de Parkinson. William
Shakespeare (1564-1616) escreveu na tra-
gdia Troilo e Crssida: Ulisses diz: A
tossir e a cuspir comea Ptroclo, e a me-
xer no gargol com a mo trmula, que ele
aperta e desata. No texto de seu clebre
ensaio sobre a paralisia agitante, Parkin-
son fez meno a Boissieur de Sauvages
acreditando que este j conhecia a doena
um sculo antes da sua descrio, j que
Sauvages relatou, em 1768, dois casos de
pacientes idosos com marcha semelhante
festinante, ento chamada por este autor de
sclerotibes festinans. Diante de to poucas
citaes sobre os sintomas motores da DP
antes da descrio de Parkinson, como en-
to entender o porqu de uma doena to
visvel como esta no ter sido relatada an-
tes do sculo XIX? Talvez a condio ge-
ntica de alguns indivduos, na ausncia de
fatores do meio ambiente, tenha reduzido
o nmero de casos possveis. Coincidncia
ou no, a Revoluo Industrial comeou
2 parte compacta da substncia nigra;
3 reas prosenceflicas do mesocrtex
temporal; 4 reas de associao do neo-
crtex frontal; 5 reas de associao do
neocrtex, reas pr-motora e motora.
ETIOLOGIA
A principal hiptese para a causa
da DP a de que indivduos com predispo-
sio gentica, ao serem expostos a agen-
tes txicos do meio ambiente, teriam as
condies necessrias para desenvolverem
a doena.
Sabe-se que a maioria dos ca-
sos de DP no tem causa defnida, sendo
diagnosticados como DP idioptica. No
entanto, pacientes que possuem parentes
de primeiro grau com DP tm duas a trs
vezes mais chance de desenvolver a doen-
a. A primeira meno sobre a participa-
o da gentica na DP foi feita em 1893
por Gowers
9
ao observar que 15% de seus
pacientes tinham familiares com tremor
isolado ou parkinsonismo. Em 1949, Mj-
nes
10
descreveu, pela primeira vez, casos
ocorridos na mesma famlia, propondo que
a doena teria um trao autossmico domi-
nante com 60% de penetrao.
Apenas poucos genes foram iden-
tifcados como causa de DP familiar. No
entanto, as taxas de concordncia entre pa-
res monozigticos e dizigticos demons-
traram que esta taxa semelhante quando
a DP foi diagnosticada acima da idade de
50 anos
11
. Por outro lado, os estudos com
FDOPA-PET podem mostrar uma forma
latente da DP em gmeos que ainda no
desenvolveram a doena, demonstrando
que a perda da funo dopaminrgica
maior em gmeos monozigticos em rela-
o aos dizigticos
12
.
Inmeros estudos indicaram que
existem, pelo menos, sete genes relacio-
nados com a DP. A -sinuclena foi o pri-
meiro gene identifcado como causador
da mutao associada DP, e o princi-
12 REVISTA HOSPITAL UNIVERSITRIO PEDRO ERNESTO, UERJ
no fnal do sculo XIX, e ainda, no ano de
1665 teve incio justamente na Inglaterra
a produo de gs combustvel provenien-
te do carvo, material rico em substncias
que aumentam o risco de parkinsonismo,
entre estas: petrleo, tolueno, monxido de
carbono e sulfeto de carbono. Reconhece-
se que este tipo de toxina externa provoca
estresse oxidativo nos neurnios da subs-
tncia nigra e interferem com a cadeia en-
zimtica respiratria mitocondrial
15
.
O incio da hiptese ambiental
para a etiologia da DP ocorreu em 1979,
quando Davis e cols.
16
descreveram o caso
de um paciente de 19 anos de idade que
durante 4 a 6 meses tentava sintetizar an-
logos da meperidina, alm de fazer, perio-
dicamente, autoinjeo intravenosa destes
compostos. Utilizando-se de doses maio-
res em intervalos menores, este indivduo
desenvolveu parkinsonismo agudo e irre-
versvel. Ao falecer dois anos mais tarde,
sua necropsia mostrou destruio da por-
o caudal da rea compacta da substncia
nigra, com pigmento de melanina dentro
da micrglia, astrocitose reacional e ainda
a presena de corpos de Lewy subcorti-
cais.
Em 1983, Langston e cols.
17
iden-
tifcaram a substncia causadora deste tipo
de parkinsonismo quando descreveram
mais quatro casos idnticos em usurios
de herona sinttica. Foi atribudo ao
composto 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-
hidropiridina (MPTP) a origem desta sn-
drome parkinsoniana. Posteriormente,
verifcou-se que esta substncia estava
presente em alguns herbicidas e pesticidas,
o que gerou um nmero enorme de pesqui-
sas epidemiolgicas sobre este tema. Em
um destes artigos, Barbeau e cols.
18
, ava-
liando os arquivos de pacientes residentes
na provncia de Qubec, Canad, encon-
traram prevalncia maior da doena entre
aqueles que moravam em fazendas com
hortas e jardins, onde os habitantes destas
reas faziam a ingesto de gua de poo
contaminadas por herbicidas e pesticidas.
Em 1988, Thiessen e cols.
19
examinaram
20 necropsias de casos que no tinham re-
cebido o diagnstico de nenhuma doena
neurolgica. Verifcou-se que a contagem
de neurnios era 83% menor na substn-
cia nigra do crebro de 10 individuos que
viveram em reas rurais expostos a agrot-
xicos, quando comparados com outros 10
que passaram o mesmo perodo em zona
urbana.
Diversos estudos propuseram que
o mecanismo pelo qual o MPTP atuaria se
basearia na ao do seu precursor MPP+,
uma substncia que se acumula nos neu-
rnios dopaminrgicos inibindo a cadeia
enzimtica NADH-ubiquinona redutase
(NADQ Co Q1 redutase ou complexo I)
da membrana mitocondrial. Este tipo de
ao conduziria morte neuronal. Schapi-
ra e cols.
15
demonstraram que o grupo de
enzimas que forma o sistema complexo I
encontra-se diminudo em cerca de 42% na
substncia nigra de indivduos que tiveram
DP. A ausncia da defcincia do complexo
I no caudado demonstrou que a leso ocor-
reu no neurnio da substncia nigra, e no
em suas projees para o caudado.
Alm do MPTP, outros agentes
qumicos do meio ambiente foram rela-
cionados com o parkinsonismo e com a
prpria DP. Entre estes esto: monxido
de carbono, xido de etileno, tolueno, n-
hexano, petrleo, mercrio, nitrometano,
tetracloreto de carbono, sulfeto de carbo-
no, metanol, mangans e cianureto. Do
mesmo modo, medicamentos como anta-
gonistas do clcio, ltio, antidepressivos
inibidores seletivos de recaptao de sero-
tonina (ISRS), amiodarona, neurolpticos
e quimioterpicos. Como muitas destas
substncias reproduzem a fsiopatologia
do MPTP, a exposio de indivduos com
predisposio gentica para a DP, inevita-
velmente, as transforma em fatores de ris-
co para a DP.
2. Anormalidades do estresse oxidativo:
A glutationa uma das enzimas utilizada
Ano 9, Janeiro a Junho de 2010 13
pela clula para defender-se de radicais li-
vres que se comportam como toxinas inter-
nas. Esta ao do tipo antioxidativa por
retirar perxido de hidrognio do espao
intracelular. Em 1989, Riederer e cols.
20

evidenciaram que o nvel de glutationa
encontra-se diminudo na substncia nigra
de parkinsonianos. Estas alteraes tam-
bm ocorriam no putmen, globo plido,
ncleo basal de Meynert, ncleo amigda-
loide e crtex frontal.
3. Falha do sistema proteossoma-ubiqui-
tina: Os proteossomas so grandes com-
plexos proteicos intracelulares que tm a
funo de degradar protenas desnecess-
rias ou destrudas, e ainda atuar na concen-
trao de alguns tipos de protenas. O pro-
cesso de degradao forma peptdeos que
podem se subdividir em aminocidos, que
serviro de base para a sntese de novas
protenas. Uma vez degradadas, as prote-
nas formam uma pequena protena, a ubi-
quitina. Vrios estudos sugerem que falhas
neste sistema de eliminao proteica po-
dem contribuir para a lise celular que ocor-
re no desenvolvimento do parkinsonismo.
Em algumas formas hereditrias de DP,
mutaes em componentes deste sistema
estariam associadas etiopatogenia da do-
ena
21
. Outro mecanismo possvel estaria
relacionado com a participao de toxinas
do meio ambiente sobre este sistema. Es-
tas aumentariam os nveis de -sinuclena
contribuindo para a formao de corpos de
Lewy, resultando na inibio do sistema
proteossoma-ubiquitina
22
.
CLNICA
SINTOMAS MOTORES
Dois tipos de tremor podem ser
encontrados na DP: repouso e postural.
O tremor de repouso tem frequn-
cia de 4 a 6 Hz, afetando principalmente os
membros superiores. Embora infrequente,
o aparecimento isolado do tremor postu-
ral na DP o torna indistinguvel do tremor
essencial. Em alguns pacientes, o tremor
pode estar ausente constituindo o tipo aci-
ntico-rgido da DP.
A bradicinesia responsvel por
uma srie de sintomas, tais como: hipomi-
mia facial, diminuio da fre-quncia do
pestanejar, disartria com hipofonia, pero-
dos de injustifcadas pausas no ato de falar
e reduo da movimentao dos membros
superiores durante a marcha.
Toda a musculatura estriada est
afetada por uma rigidez uniforme denomi-
nada plstica, podendo estar acompanhada
do sinal da roda dentada, uma crepitao
periarticular percebida durante a pesquisa
do tnus muscular. A rigidez e a bradici-
nesia dos msculos da deglutio consti-
tui um grave problema nos estgios mais
avanados da doena.
Com a evoluo, a marcha apre-
senta-se do tipo festinante, com evidente
desequilbrio postural. A causa deste dis-
trbio est relacionada acentuao da
propulso e da retropulso do tronco, tra-
tando-se de um sintoma que evolui provo-
cando quedas e grande limitao motora.
O diagnstico clnico da DP pode
ser estabelecido quando se observa um
progresso lento destes sintomas sem ne-
nhuma outra causa aparente. Bradicinesia,
rigidez plstica e tremores apresentam-se
quase sempre visivelmente assimtricos
no incio da doena. A boa resposta clnica
levodopaterapia de grande auxlio para
a confrmao diagnstica.
SINTOMAS SENSITIVOS
Entre os sensitivos, sabe-se que,
aproximadamente, 40% dos pacientes se
apresentam com dor e dormncia, local ou
generalizada.
SINTOMAS DISAUTONMICOS
A esto includos: constipao in-
14 REVISTA HOSPITAL UNIVERSITRIO PEDRO ERNESTO, UERJ
testinal, hipotenso ortosttica, sialorreia,
impotncia sexual e sudorese.
Principalmente a constipao intestinal
pode anteceder em anos ao aparecimento
dos sintomas motores.
MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS
A mioclonia e a distonia podem
aparecer e desaparecer em diferentes fases
da doena, podendo estar associadas ao
uso da levodopaterapia.
SINTOMAS PSIQUITRICOS
As tcnicas modernas para o diag-
nstico da depresso e das funes mentais
superiores no estavam ao alcance de Ja-
mes Parkinson em 1817. Deste modo, ele
assim se referiu em relao aos sintomas
mentais: The senses and intellects being
uninjured.
Uma pesquisa sobre a comorbida-
de nos sintomas psiquitricos na DP de-
monstrou que apenas 12% dos pacientes
no apresentavam nenhum destes sintomas
23
. Constatou-se que, pelo menos, 55% dos
parkinsonianos tinham dois ou mais destes
sintomas, enquanto 25% tinham quatro ou
mais. O aumento da comorbidade com os
sintomas motores estava signifcativamen-
te correlacionado com a maior gravidade
da doena.
Em uma amostra com 139 par-
kinsonianos, Aarsland e cols.
24
verifcaram
que 61% destes apresentavam, pelo me-
nos, um sintoma psiquitrico. De acordo
com a frequncia, os sintomas estavam
assim distribudos: depresso (38,1%),
alucinaes (26,6%), ansiedade (20,1%),
apatia (16,5%), agitao (16,5%), ilu-
ses (15,8%), comportamento exuberante
(10,8%), irritabilidade (10,1%), desini-
bio (6,5%) e euforia (0,7%). Muitos
pacientes apresentavam depresso coinci-
dindo com o estgio off, contrastando com
hipomania ou euforia, que predominavam
no estgio on.
Os sintomas ansiosos podem ser
acompanhados de manifestaes obsessi-
vo-compulsivas, onde o jogo patolgico
pode ser uma destas. Segundo o critrio
DSM-IV, o jogo patolgico pode ser clas-
sifcado como uma doena de controle dos
impulsos que se caracteriza por uma falha
a resistir ao impulso de jogar, apesar das
consequncias familiares e pessoais. De
um modo geral, identifcou-se que o distr-
bio pode se iniciar logo aps o diagnstico
da doena, estando aumentado nos pero-
dos on.
Os principais sintomas associados
depresso na DP preenchem o mesmo
quadro clnico da depresso em geral, ou
seja, diminuio do humor, desinteresse
pelas atividades prazerosas, pensamentos
pessimistas, exacerbao da culpabilidade,
letargia, distrbios do sono, perda do ape-
tite, emagrecimento, ansiedade e ideao
suicida. Talvez, devido aos poucos estudos
relacionados depresso na DP, sempre se
teve a ideia de que os sintomas depressi-
vos que ocorrem nesta doena so menos
intensos do que na depresso de um modo
geral. No entanto, um estudo recente de
Nazem e cols.
25
encontrou a presena de
ideao de morte em 28% de 116 parkin-
sonianos que no tinham o diagnstico de
depresso. A ideao suicida apareceu em
11% dos indiv-duos, e, entre estes, 4% j
haviam feito, pelo menos, uma tentativa de
suicdio. Em alguns pacientes, os sintomas
depressivos podem preceder, em alguns
anos, ao aparecimento da doena.
Os distrbios do sono so frequen-
tes na DP, estando entre estes: insnia,
ataques do tipo narcolepsia durante o dia,
sonhos atpicos e alteraes funcionais do
sono REM. Os distrbios do sono REM
podem tambm anteceder em anos ao apa-
recimento dos sintomas motores.
O acompanhamento clnico de pa-
rkinsonianos demonstra que a perda cog-
nitiva leve um sintoma constante, que
ocorre desde os primeiros anos da doena.
Assim sendo, a tendncia a de evoluo
Ano 9, Janeiro a Junho de 2010 15
lenta para a demncia. Independente da
DP, sempre se deve considerar a participa-
o da demncia no diagnstico da depres-
so de um modo geral, j que os surtos de
depresso so mais intensos em pacientes
que apresentam prejuzo da funo cogni-
tiva. Burke e cols.
26
assinalaram algumas
caractersticas dos parkinsonianos que cur-
sam com depresso e perda cognitiva: a)
alguns pacientes apresentam pouca perda
cognitiva quando submetidos a testes neu-
ropsicolgicos. Outros tm perda modera-
da, no entanto, sem caracterizar demncia.
Alm disto, fatores como a idade no incio
da doena, a gravidade dos sintomas mo-
tores e as complicaes medicamentosas
podem infuenciar no resultado fnal da in-
vestigao da perda cognitiva; b) os indi-
vduos podem apresentar compreenso ir-
regular dos testes e reduo da recordao
imediata aps um espao de tempo, em-
bora apresentem capacidade gnstica nor-
mal; c) surgem difculdades para a realiza-
o de testes relacionados com a memria
implcita; d) a concentrao e a ateno
esto prejudicadas, principalmente quando
h maior atividade complexa envolvida, o
que acaba por reduzir a atividade intelectu-
al dos indivduos; e) embora a linguagem
esteja preservada, a funcia verbal e o en-
tendimento podem estar comprometidos.
Os sintomas psicticos na DP po-
dem ocorrer como comorbidade, mas po-
dem estar associados ao prprio tratamen-
to antiparkinsoniano. A perda cognitiva e o
aparecimento de depresso so fatores de
risco para as alucinaes, quase sempre vi-
suais. Em uma meta-anlise sobre estudos
epidemiolgicos na DP, Molho e Factor
27

obtiveram a mdia de 30,8% para sintomas
psicticos em 1322 casos de DP. Neste es-
tudo, foi descrita a clnica dos sintomas
psicticos na DP com as seguintes carac-
tersticas: a) geralmente, as alucinaes se
caracterizam por imagens de pessoas ou de
animais; b) raramente, surgem alucinaes
olfativas, auditivas e tteis; c) algumas ve-
zes, os pacientes apresentam alucinoses ou
iluses, estas cursando com pensamento
paranoide associado.
O diagnstico diferencial da DP
deve ser, principalmente, feito com doen-
as que se apresentam com par-kinsonis-
mo associado a alguns sintomas que no
ocorrem ou que surgem em fases diferen-
tes da DP. A demncia de corpo de Lewy
se apresenta com perda cognitiva e aluci-
naes visuais de incio precoce. A para-
lisia supranuclear progressiva, geralmen-
te, inicia-se com quedas, posteriormente,
surge paralisia do olhar conjugado vertical
e retrocollis. A atrofa sistmica mltipla
apresenta-se com incontinncia urinria,
sncopes, impotncia sexual e sndrome
piramidal j nas fases iniciais da doena.
Alm disto, estas doenas geralmente no
respondem, ou respondem muito pouco
levodopaterapia.
O parkinsonismo vascular cos-
tuma iniciar-se com distrbio da marcha.
O incio em idade avanada, a histria de
isquemias prvias ou a imagem de lacu-
nas na ressonncia magntica favorecem o
diagnstico.
OUTROS SINTOMAS
A hiposmia e a dermatite seborrei-
ca podem se apresentar antes dos sintomas
motores. A hiposmia precoce est relacio-
nada com a falta de dopamina em estrutu-
ras como o ncus e o tubrculo olfatrio.
TRATAMENTO
At os dias de hoje, a levodopa-
terapia ainda a melhor teraputica para
a doena. A maioria dos artigos recentes
indica que esta forma de tratamento deve
comear logo aps o diagnstico da DP.
Nesta fase inicial, a levodopa deve ser ad-
ministrada na dosagem de 250 a 600mg/
dia em conjunto com a benzerazida ou a
carbidopa, ambas antagonistas da descar-
boxilase perifrica (ADA). Nos ltimos
16 REVISTA HOSPITAL UNIVERSITRIO PEDRO ERNESTO, UERJ
anos, a entacapona foi associada a este
esquema. Trata-se de uma substncia ini-
bidora da catecol-o-metil-transferase, com
resultados iniciais indicando uma discreta
superioridade em relao frmula que
utiliza apenas ADA. O uso crnico da le-
vodopaterapia favorece o aparecimento de
futuaes motoras e de movimentos invo-
luntrios como coreia e distonia, sintomas
de difcil controle teraputico.
A selegilina (5 a 10mg/dia) e a
rasagilina (1 a 2mg/dia) so substncias
inibidoras da monoamino-oxidase que po-
dem ser usadas desde o incio da doena.
Pesquisas recentes indicam para um pos-
svel efeito neuroprotetor da rasagilina
28
.
A amantadina um frmaco com ao
anticolinrgica que tambm pode ser usa-
da no incio do tratamento, porm inevita-
velmente agrava a constipao intestinal,
alm de, pelo menos possivelmente, con-
tribuir para a perda cognitiva.
O estmulo dos agonistas dopami-
nrgicos sobre os receptores D2 justifca
o emprego de agonistas dopaminrgicos
nos sintomas motores da doena. O em-
prego de agonistas dopaminrgicos no
ergolnicos como o pramipexol, ropinirol
e piribidil trazem grandes benefcios como
auxiliares levodopaterapia. No entanto,
podem antecipar o incio das discinesias,
alm de desencadear ou agravar os sinto-
mas psicticos.
A apomorfna subcutnea pode re-
duzir a possibilidade de efeitos discinsi-
cos e off da levodopaterapia. A utilizao
da levodopa por gastrojejunostomia pode-
ria ter resultados semelhantes para aqueles
pacientes que no suportassem possveis
efeitos colaterais da apomorfna, como se-
dao e hipotenso ortosttica.
Os distrbios posturais so um
dos mais difceis sintomas a serem trata-
dos na DP, mas podem ser reduzidos com
o auxlio da fsioterapia motora. Embora a
fsioterapia motora esteja indicada para a
rigidez e a bradicinesia, talvez o seu maior
benefcio esteja no trabalho da memria
motora para a recuperao do equilbrio
postural.
Em alguns pacientes cujos sinto-
mas motores evoluem muito rapidamen-
te ou que apresentam graves discinesias,
pode estar indicada a cirurgia estereotxica
atravs da estimulao do ncleo subtal-
mico de Luys ou do globo plido medial.
Algumas complicaes podem surgir deste
tipo de procedimento, entre elas: depres-
so, abulia, afasia motora e disfonia.
Os sintomas de perda cognitiva
podem ser tratados com antiacetilcolines-
tersicos, j que a doena cursa com dfcit
colinrgico.
Devem ser utilizados medicamen-
tos especfcos para os sintomas psiqui-
tricos. O receptor 5-HT2c tem atuao
antagonista dopaminrgica. Por terem atu-
ao agonista inversa sobre este receptor, a
quetiapina e a clozapina so indicadas para
o tratamento dos sintomas psicticos na
DP. Estas substncias reduzem, substan-
ciamente, os efeitos parkinsonianos pro-
vocados pelos neurolpticos de primeira
gerao.
Vrios estudos indicam o uso de
tricclicos e inibidores seletivos de recap-
tao (ISRS) na depresso da DP. Entre-
tanto, at o ano de 2003, havia exatamente
100 artigos relacionados a agravamento de
sintomas motores em parkinsonianos, aps
o uso de ISRS
29
, efeito atribudo s suas
aes agonistas 5-HT2c. Por outro lado, os
tricclicos possuem ao anticolinrgica,
assim sendo, sua utilizao crnica pode
agravar o j presente dfcit de acetilcolina
existente na DP, contribuindo para a evolu-
o da perda cognitiva.
A utilizao de um agonista dopa-
minrgico poderia trazer benefcios para
os sintomas depressivos. Entre os recepto-
res dopaminrgicos responsveis pela ao
antidepressiva destes frmacos sobressai-
se o D3, situado na via mesolmbica. Tra-
ta-se de uma via que se inicia no mesenc-
falo ventral e termina no ncleo acumbens
(Acb) e na amdala, sendo uma das res-
Ano 9, Janeiro a Junho de 2010 17
ponsveis pelo sistema de recompensa.
Entretanto, este tipo de frmaco contribui
para o aparecimento de sintomas psicti-
cos, e o efeito secundrio de sonolncia
pode aprofundar a apatia. Talvez a sada
esteja no uso de antidepressivos com ao
antagonista 5-HT2c como a mirtazapina e
a trazodona
30
, ou ainda a bupropiona, um
frmaco com ao inibidora da recaptao
de dopamina.
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ABSTRACT
Parkinsons disease (PD) is characterised
by the presence of severe pars-compacta
nigral-cell loss, and accumulation of ag-
gregated -synuclein in specifc brains-
tem, spinal cord, and cortical regions.
Because no diagnostic test exists for PD,
clinical knowledge and skill are the key to
make an early, accurate diagnosis. Diag-
nostic criteria for PD require at least two
of three motor signs: tremor, rigidity, or
bradykinesia. Neuropsychiatric and auto-
nomic symptoms are increasingly recog-
nised as a signifcant problem in parkin-
sonians. The causes are unknown though
risk factors in the toxic domain are being
discovered. Susceptibility genes including
-synuclein, leucine rich repeat kinase 2
(LRRK-2) have shown that genetic pre-
disposition is another important causal
factor. Early treatment of PD with agents
such as dopamine agonists and monoami-
ne oxidase type B inhibitors can provide
symptomatic beneft and delay initiation of
levodopa therapy. Here an overview of the
pathogenesis and clinical problems of PD
will be given.
KEYWORDS: Parkinsons disease, Etio-
logy, Clinical, Treatment.
Ano 9, Janeiro a Junho de 2010 19
TITULAO DOS AUTORES
JOO SANTOS PEREIRA
Doutor em Neurologia - Universidade Fe-
deral do Estado de So Paulo (UNIFESP);
Professor Associado da Disciplina de
Neurologia/UERJ;
Responsvel pelo Setor de Distrbios do
Movimento/Neurologia - HUPE/UERJ;
Membro titular da Academia Brasileira de
Neurologia;
The Moviment Disorders Society Mem-
ber.
ANA LUCIA ZUMA ROSSO
Doutora em Clnica Mdica (rea de
Concentrao Neurologia) - UFRJ;
Responsvel pelo Ambulatrio de Dis-
trbios do Movimento Servio de Neu-
rologia - Prof. Sergio Novis - HUCFF/
UFRJ;
Membro Titular da Academia Brasi-
leira de Neurologia e da The Move-
ment Disorders Society.
ANTONIO LUIZ SANTOS WERNECK
Doutor em Clnica Mdica (rea de Con-
centrao Neurologia) - UFRJ;
Professor de Neurologia - Faculdade de
Medicina da Fundao Souza Marques e
Faculdade de Medicina da Unesa.
DENISE HACK NICARETTA
Doutora em Neurologia - UFF;
Professora da Disciplina de Neurologia -
UGF;
Responsvel pelo Ambulatrio de Distr-
bios do Movimento - Prof. Sergio Novis
- Santa Casa de Misericrdia/RJ;
Membro da Academia Brasileira de
Neurologia e da The Movement Disorders
Society.
FLVIA Q.B. WAISSMAN
Mestre em Neurocincias - UFF;
Especializao em Fisioterapia Neurofun-
cional pela Universidade Castelo Branco/
RJ;
Fisioterapeuta.
JAMES PITGORAS DE MATTOS
Doutor emClnica Mdica (rea de
Concentrao Neurologia) - UFRJ;
Ambulatrio de Distrbios do Movimen-
to Servio de Neurologia - Prof. Sergio
Novis - HUCFF/UFRJ;
Membro Titular da Academia Brasi-
leira de Neurologia e da The Move-
ment Disorders Society.
MARCELA PROTGENES
Neurologista do Hospital da Aeronu-
tica;
Residncia Mdica em Neurologia -
HUPE/UERJ.
MARCO ANTNIO ARAJO LEITE
Doutor em Neurologia - UFF;
Professor Adjunto de Neurologia - UFF;
Responsvel pelo Setor de Desordens do
Movimento - HAP/UFF;
Professor do Programa de Ps-graduao
em Neurologia - UFF.
MARIANA SPITZ
Doutora em Neurologia - USP;
Professora da Disciplina de Neurologia -
UERJ;
Mdica do Servio de Neurologia do
Hospital dos Servidores do Estado do
Rio de Janeiro.
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