FORMAT LAPORAN KEGIATAN FOME

Berkas Keluarga Binaan

Kelompok :
Nama Mahasiswa :
Pemiming :
!a"a !emogra#i Keluarga
Kepala Keluarga :
Alama" :
No "elp :
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga
No Nama Kedudukan
dalam
keluarga
Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi
dalam
pembinaan
Ket tambahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga
Fungsi Keluarga Penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi
keluarga yang bersangkutan
Biologis
adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
menghadapi resiko
masalah biologis,
pencegahan, cara
mengatasinya dan
beradaptasi dengan
masalah biologis (masalah
fisik jasmaniah)
komponen penilaian yang digunakan disesuaikan dengan
tahapan siklus keluarga saat ini.
Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu
tahapan.
Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan bayi,
maka komponen penilaiannya adalah riwayat AN,
kelengkapan imunisasi, menghadapi anak sakit, keluarga
berencana dsb.
!erdasarkan peniliaian terhadap
komponen pada keluarga, maka pembina
dapat menyimpulkan apakah fungsi
biologis keluarga ini berjalan dengan baik,
atau memiliki kelemahan, atau disfungsi
(telah ada dampaknya dalam keluarga).
"uliskan pula keterangan tambahan yang
memperjelas penilaian pembina.
Psikologis
adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
membangun hubungan
psikologis internal antar
anggota keluarga.
"ermasuk dalam hal
memelihara kepuasan
psikologis seluruh anggota
keluarga dan manajemen
keluarga dalam
menghadapi masalah
psikologis.
komponen penilaian yang digunakan biasanya merupakan
kebiasaan yang dilakukan keluarga, seperti rutinitas
menjaga komunikasi anggota keluarga, dsb.
$osial
adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
mempersiapkan anggota
keluarga untuk terjun ke
tangah masyarakat.
"ermasuk di dalamnya
pendidikan formal dan
informal untuk dapat
mandiri.
komponen penilaian yang digunakan adalah jenjang
pendidikan formal, pendidikan informal yang pernah diikuti,
hubungan dengan masyarakat sekitar,keaktifan dalam
berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb
Ekonomi %
Pemenuhan
keu"uhan
adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
usaha pemenuhan
kebutuhan primer,
sekunder dan tertier.
komponen penilaian yang digunakan bukan hanya
pemenuhan kebutuhan fisik dan uang, namun pemenuhan
kebutuhan lainnya. #omponen untuk penilaian ekonomi
bukan hanya pemilikan teadap barang$barang elektronik,
namun termasuk gaya hidup dan prioritas penggunaan
uang.
!a"a Risiko In"ernal Keluarga
Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga
Perilaku Sikap & perilaku keluarga yang
menggambarkan perilaku tsb
Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs
keersihan pria&i %
lingkungan
apakah tampilan indi%idual dan
lingkungan bersih dan terawat,
bagaimana kebiasaan perawatan
kebersihannya
pen'egahan spesi#ik
termasuk perilaku imunisasi anggota
keluarga, AN, gerakan
pencegahan penyakit lain yang telah
dianjurkan (baik penyakit menular
maupunt tidak menular)
gi(i keluarga
pengaturan makanan keluarga,
mulai cara pengadaan, kuantitas
dan kualitas makanan serta perilaku
terhadap diet yang dianjurkan bagi
penyakit tertentu pada anggota
keluarga
la"ihan )asmani *
ak"i#i"as #isik
kegiatan keseharian untuk
meggambarkan apakah sedentary
life atau cukup atau teratur dalam
latihan jasmani. &hysical e'ercise
tidak selalu harus berupa olahraga
seperti sepak bola, badminton,dsb.
penggunaan pela+anan
keseha"an
perilaku keluarga apakah datang ke
posyandu, puskesmas, dsb untuk
pre%entif juga, atau hanya kuratif,
atau kuratif ke pengobatan
komplimenter dan alternatif,
sebutkan jenisnya dan berapa
keseringannya
keiasaan * perilaku
lainn+a +ang uruk
un"uk keseha"an
misalnya merokok, minum alkohol,
bergadang,dsb sebutkan
keseringannya dan banyaknya
setiap kali dan jenis yang
dikonsumsi
!a"a $arana Pela+anan Keseha"an &an Lingkungan Kehi&upan Keluarga
Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk
faktor pelayanan kesehatan
&usat pelayanan kesehatan
yang digunakan oleh keluarga
ara mencapai pusat
pelayanan kesehatan tersebut
"arif pelayanan kesehatan
tersebut dirasakan
sangat mahal
mahal
terjangkau
murah
gratis
#ualitas pelayanan kesehatan
tersebut dirasakan
sangat baik
baik
biasa
tidak memuaskan
buruk
Tabel 5. ingkungan tempat tinggal
Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri
aerah perumahan : kumuh / padat bersih / ber!auhan/ me"ah
Karakteristik Rumah dan ingkungan Kesimpulan pembina untuk lingkungan
tempat tinggal
#uas rumah : $$$%&$$$m2
'umlah orang dalam satu rumah : $$$$$ org
#uas (alaman rumah : $$$$$$%m2
)ertingkat / tidak bertingkat
#antai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain*lain+
inding rumah dari : papan / tembok / kombinasi+
,enerangan di dalam rumah
'endela
#istrik : ada/tidak
)ila tidak- malam hari menggunakan$$$$$$
.entilasi
Kelembapan rumah : lembap/tidak+
)antuan /entilasi di dalam rumah : ada/tidak+
)ila ada- 0aitu : 12 / Kipas angin / e&haust 3an+
Kebersihan di dalam rumah
4ata letak )arang dalam rumah
$kor kemampuan keluarga &alam pen+elesaian masalah &an Ren'ana Pena"alaksanaan
No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan !opin
g
s"ore
awal
masalah in"ernal
masalah eks"ernal
Keterangan oping score:
1 5 4idak dilakukan- menolak- tidak ada partisipasi
2 5 6au melakukan tapi tidak mampu- tak ada sumber 7han0a keinginan8 pen0elesaian masalah dilakukan sepenuhn0a oleh pro/ider
3 5 6au melakukan- namun perlu penggalian sumber 0ang belum diman3aatkan sehingga pen0elesaian masalah dilakukan sebagian
besar oleh pro/ider
4 5 6au melakukan namun tak sepenuhn0a- masih tergantung pada upa0a pro/ider
5 5 apat dilakukan sepenuhn0a oleh keluarga
Tin&ak lan)u" &an hasil in"er,ensi
Tanggal INTERENSI !"N# $I%"K&K"N' KE(")&"N ("S"%"H KESEH"T"N KE%&"R#"'
KESES&"I"N $EN#"N H"SI% !"N# $IH"R"*K"N + REN,"N" SE%"N)&TN!"
Kedatangan
pertama
TINDAK
LANJUT I
TINDAK
LANJUT II
Kesimpulan Peminaan Keluarga pa&a Peminaan Keluarga $aa" ini
#keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama$ faktor-faktor pendukung dan
penghambat partisipasi keluarga$ indikator keberhasilan$ serta ren"ana pembinaan keluarga selan%utnya&
(asalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan "oping s"ore akhir
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga -
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga -
Ren.ana pembinaan keluarga selan/utnya
Demikianlah, laporan kegiatan FOME ini disampaikan , sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya.
Padang, Juni 2012
Pembimbing apangan Pembina
!""""""""""""# ! nama Mahasis$a
#