Discovery and Development

1990, 3(1):13. DOI: 10.1128/CMR.3.1.13. Clin. Microbiol. Rev.
T D Gootz
antimicrobial agents.
Discovery and development of new
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C L I N I C A L M I C R O B I O L O G Y R E V I E W S , J a n . 1 9 9 0 , p . 1 3 - 3 1 V o l . 3 , N o . 1
0 8 9 3 - 8 5 1 2 / 9 0 / 0 1 0 0 1 3 - 1 9 $ 0 2 . 0 0 / 0
C o p y r i g h t C ) 1 9 9 0 , A m e r i c a n S o c i e t y f o r M i c r o b i o l o g y
D i s c o v e r y a n d D e v e l o p m e n t o f N e w A n t i m i c r o b i a l A g e n t s
THO M A S D . G O O TZ
P f i z e r C e n t r a l R e s e a r c h , G r o t o n , C o n n e c t i c u t 0 6 3 4 0
I N TR O D UC TI O N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3
P R E C L I N I C A L TE S TI N G S TA G E S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3
D i s c o v e r y o f N e w A n t i b i o t i c s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3
E s t a b l i s h m e n t o f S A R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5
A n i m a l M o d e l s f o r S t u d y i n g t h e P h a r m a c o k i n e t i c s a n d E f f i c a c y o f A n t i b i o t i c s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6
S a f e t y S t u d i e s i n A n i m a l s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9
C L I N I C A L TE S TI N G P HA S E S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0
HI S TO R I C A L TR E N D S I N A N TI B I O TI C D I S C O V E R Y A N D D E V E L O P M E N T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2
D i s c o v e r y o f P e n i c i l l i n G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2
E x p a n d e d - S p e c t r u m P e n i c i l l i n s a n d t h e
A m i n o g l y c o s i d e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4
C e p h a l o s p o r i n s , C a r b a p e n e m s , P e n e m s , a n d M o n o b a c t a m s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4
Q u i n o l o n e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6
C O N C L US I O N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6
A C KN O W L E D G M E N TS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7
L I TE R A TUR E C I TE D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7
I N TR O D UC TI O N
I n t h e p a s t t wo d e c a d e s , t h e r e h a s b e e n u n p r e c e d e n t e d
a c t i v i t y i n t h e d i s c o v e r y a n d d e v e l o p m e n t o f n e w a n t i m i c r o -
b i a l a g e n t s . O n e n e e d o n l y r e f l e c t u p o n t h e l o n g l i s t o f n e w
p e n i c i l l i n s , c e p h a l o s p o r i n s , a n d q u i n o l o n e s t h a t we r e n o t
a v a i l a b l e i n 1 9 6 5 t o f o r m t h e o p i n i o n t h a t s u c h a c t i v i t y wa s
t h e r e s u l t o f u n r e l a t e d r e s e a r c h a n d d i s c o v e r y e f f o r t s i n
m a n y d i f f e r e n t c h e m i c a l a r e a s . A c l o s e r r e v i e w o f t h e e v e n t s
s u r r o u n d i n g t h e e v o l u t i o n o f a n t i b i o t i c d e v e l o p m e n t , h o w-
e v e r , s u g g e s t s a m u c h m o r e o r c h e s t r a t e d s e r i e s o f e v e n t s i n
wh i c h t h e d e v e l o p m e n t o f s e v e r a l o f t h e d i f f e r e n t s t r u c t u r a l
c l a s s e s o f c o m p o u n d s wa s c l o s e l y i n t e r d e p e n d e n t . Te c h n i c a l
a d v a n c e s i n p e n i c i l l i n c h e m i s t r y , f o r e x a m p l e , h e l p e d t o
p u s h t h e s u b s e q u e n t r a p i d d e v e l o p m e n t o f c e p h a l o s p o r i n s
a n d o t h e r b e t a - l a c t a m s . A d v a n c e s i n u n d e r s t a n d i n g o f b a c -
t e r i a l p h y s i o l o g y l e d t o d e v e l o p m e n t o f s t r u c t u r e - a c t i v i t y
r e l a t i o n s h i p s ( S A R ) u s e d t o d i r e c t t h e c h e m i c a l m o d i f i c a t i o n
o f a n t i b i o t i c s t o i m p r o v e t h e i r a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y . Th i s
a p p r o a c h a l s o l e d t o t h e d i s c o v e r y o f n e w a n t i b i o t i c s t h a t
we r e a c t i v e a g a i n s t b a c t e r i a t h a t h a d a c q u i r e d r e s i s t a n c e t o
t h e o l d e r a g e n t s .
Th e d e v e l o p m e n t p r o c e s s f o r a n e w a n t i b i o t i c i n v o l v e s
s t u d i e s t h a t c h a r a c t e r i z e i t s m e c h a n i s m o f a c t i o n a n d e x t e n -
s i v e l y a s s e s s i t s s a f e t y a n d e f f i c a c y i n b o t h h u m a n s a n d o t h e r
a n i m a l s . Th i s p r o c e s s c a n t a k e o v e r 8 y e a r s t o c o m p l e t e a n d
r e p r e s e n t s a s i z a b l e i n v e s t m e n t o n t h e p a r t o f t h e s p o n s o r i n g
p h a r m a c e u t i c a l c o m p a n y ( 1 6 2 ) . G i v e n t h i s i n v e s t m e n t a n d
t h e c u r r e n t c o m p e t i t i v e e n v i r o n m e n t wi t h m a n y n e w a g e n t s
b e i n g m a r k e t e d , i t i s i n c u m b e n t u p o n t h e p h a r m a c e u t i c a l
i n d u s t r y t o f i n d n e w a g e n t s t h a t d e m o n s t r a t e d i s t i n c t a d v a n -
t a g e s o v e r e x i s t i n g a n t i b i o t i c t h e r a p i e s . Th i s r e v i e w wi l l
d i s c u s s s o m e e x p e r i m e n t a l a s p e c t s o f n e w a n t i b i o t i c d i s c o v -
e r y a n d d e s c r i b e t h e v a r i o u s d e v e l o p m e n t a l s t a g e s t h r o u g h
wh i c h a n e w a g e n t m u s t p a s s t o r e a c h t h e m a r k e t p l a c e . A n
h i s t o r i c a l p e r s p e c t i v e o n p a s t r e s e a r c h e f f o r t s i n t h e m o s t
p r o m i n e n t a n t i b i o t i c c l a s s e s wi l l a l s o b e g i v e n , t o p r o v i d e
i n s i g h t i n t o t h e m a n y f a c t o r s t h a t h a v e i n f l u e n c e d t h e d e v e l -
o p m e n t o f t h e s e a g e n t s .
P R E C L I N I C A L TE S TI N G S TA G E S
D i s c o v e r y o f N e w A n t i b i o t i c s
Th e n o v e l l e a d s t r u c t u r e s t h a t h a v e g e n e r a t e d m o s t n e w
c l a s s e s o f a n t i b i o t i c s h a v e b e e n f o u n d b y t e s t i n g n a t u r a l
p r o d u c t s . A n u m b e r o f t h e s e n o v e l d i s c o v e r i e s a r e l i s t e d i n
Ta b l e 1 a n d i n c l u d e p e n i c i l l i n s , c e p h a l o s p o r i n s , c e p h a m y -
c i n s , a m i n o g l y c o s i d e s , c l a v u l a n i c a c i d , g l y c o p e p t i d e s , t e t r a -
c y c l i n e , c h l o r a m p h e n i c o l , c a r b a p e n e m s , a n d m o n o b a c t a m s .
Th e d i s c o v e r y a n d i s o l a t i o n o f t h e l e a d s t r u c t u r e s f o r e a c h o f
t h e s e c l a s s e s h a v e p r o v i d e d a u n i q u e s t a r t i n g p o i n t f o r
c h e m i c a l m o d i f i c a t i o n i n a t t e m p t s t o i m p r o v e t h e i r s p e c -
t r u m , p h a r m a c o k i n e t i c s , a n d h u m a n s a f e t y . Th r e e b a s i c
a p p r o a c h e s h a v e b e e n u s e d t o f i n d n e w a n t i b i o t i c s f r o m
n a t u r a l s o u r c e s : ( i ) d i r e c t i s o l a t i o n f r o m s o i l a n d m a r i n e
m i c r o o r g a n i s m s , ( i i ) g e n e t i c m o d i f i c a t i o n o f k n o wn a n t i b i o t -
i c - p r o d u c i n g o r g a n i s m s t o i n d u c e t h e i r p r o d u c t i o n o f n o v e l
m e t a b o l i t e s , a n d ( i i i ) d i v e r s i o n o f n a t u r a l m e t a b o l i c p a t h -
wa y s o f a n t i b i o t i c - p r o d u c i n g o r g a n i s m s b y i n t r o d u c t i o n o f
s u b s t r a t e p r e c u r s o r s i n t o t h e f e r m e n t a t i o n s y s t e m ( 1 5 0 ) .
Th e s o p h i s t i c a t i o n o f t h e s e a p p r o a c h e s h a s e v o l v e d i n
i n d u s t r y o v e r t h e y e a r s ; t h e f i r s t m e t h o d s f o r t e s t i n g f e r m e n -
t a t i o n b r o t h s p r e p a r e d f r o m s o i l s a m p l e s r e l i e d o n t h e
d e t e c t i o n o f a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y i n a g a r d i f f u s i o n p l a t e s
s e e d e d wi t h s u s c e p t i b l e t a r g e t o r g a n i s m s ( 8 7 , 1 2 0 ) . Th e
s p e c i f i c i t y o f t h i s a p p r o a c h wa s i n c r e a s e d b y t e s t i n g b r o t h s
wi t h i s o g e n i c s t r a i n p a i r s t h a t d i f f e r e d o n l y b y t h e i r d e g r e e o f
s u s c e p t i b i l i t y t o a s p e c i f i c c l a s s o f a n t i m i c r o b i a l a g e n t . E v e n
wi t h s u c h i m p r o v e m e n t s , t h e i s o l a t i o n o f m i n u t e a m o u n t s o f
a p o t e n t i a l l y n o v e l a c t i v i t y f r o m c o m p l e x f e r m e n t a t i o n
b r o t h s i n v o l v e d a h e r o i c e f f o r t , u s i n g l a r g e - s c a l e f e r m e n t a -
t i o n m e t h o d s a n d m u l t i p l e c h r o m a t o g r a p h i c s e p a r a t i o n s a n d
b i o l o g i c a l a s s a y s t o f o l l o w t h e a n t i b i o t i c a c t i v i t y ( 1 2 0 ) . S u c h
f e r m e n t a t i o n d i s c o v e r y e f f o r t s i n i t i a l l y r e l y o n t e s t i n g l a r g e
n u m b e r s o f s o i l s a m p l e s b y r a p i d , a u t o m a t e d t e c h n i q u e s .
O n e e a r l y s t u d y , f o r i n s t a n c e , e s t i m a t e d t h a t , o f 2 1 , 8 3 0
f e r m e n t a t i o n c u l t u r e s t e s t e d , 6 , 4 6 4 p r o d u c e d a n t i b i o t i c s , 4 9 0
o f wh i c h p o s s e s s e d a c t i v i t i e s o f i n t e r e s t ; 6 we r e e v e n t u a l l y
s u b m i t t e d f o r s t r u c t u r a l d e t e r m i n a t i o n s , f r o m wh i c h t wo
n o v e l s t r u c t u r e s we r e i s o l a t e d ( 1 7 8 ) . R e p o r t s o f n e w a n t i m i -
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C L I N . M I C R O B I O L . R E V .
TA B L E 1 . A n t i b i o t i c s d i s c o v e r e d b y n a t u r a l p r o d u c t s c r e e n i n g
A n t i b i o t i c P r o d u c i n g o r g a n i s m ( s )
P e n c i l l i n G . . . . . . . . . . . . . . . . . P e n i c i l l i u m n o t a t u m , P . c h r y s o -
g e n u m
P e n i c i l l i n V . . . . . . . . . . . . . . . . . P . c h r y s o g e n u m
C e p h a l o s p o r i n C . . . . . . . . . . . . . . . . . C e p h a l o s p o r i u m a c r e m o n i u m
C e p h a m y c i n . . . . . . . . . . . . . . . . . S t r e p t o m y c e s l a c t a m d u r a n s
Th i e n a m y c i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . S . c a t t l e y a
C l a v u l a n i c a c i d . . . . . . . . . . . . . . . . . S . c l a ' u l i g e r u s
S u l f a z e c i n ( m o n o b a c t a m ) . . . . . . . . . . . P s e u d o m o n a s a c i d o p h i l a
S Q 2 6 , 1 8 0 ( m o n o b a c t u m ) . . . . . . . . . . . C h r o m o b a c t e r i u m v i o l a c e u m
V a n c o m y c i n . . . S . o r i e n t a l i s
R i s t o c e t i n ( g l y c o p e p t i d e ) . . . . . . . . . . . N o c a r d i a l u r i d a
S t r e p t o m y c i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . S . g r i s e u s
E r y t h r o m y c i n . . . . . . . . . . . . . . . . . S . e r y t h r e u s
O l e a n d o m y c i n . . . . . . . . . . . . . . . . . S . a n t i b i o t i c u s
C h l o r a m p h e n i c o l . . . . . . . . . . . . . . . . . S . v ' e n e z u e l a e
L i n c o m y c i n . . . . . . . . . . . . . . . . . S . l i n c o l n e n s i s
Te t r a c y c l i n e . . . . . . . . . . . . . . . . . S . v i r i d i f a c i e n s , S . a u r e o f a c i e n s
P o l y m y x i n . . . . . . . . . . . . . . . . . B a c i l l u s p o l y m y x a
c r o b i a l a g e n t s p u b l i s h e d i n t h e J o u r n a l o f A n t i b i o t i c s b e -
t we e n 1 9 8 1 a n d 1 9 8 5 i n d i c a t e d t h a t , o n a v e r a g e , 5 0 n e w
c o m p o u n d s wo r t h y o f c o m m u n i c a t i o n we r e d i s c o v e r e d p e r
y e a r ( 1 2 0 ) . Th e m a j o r i t y o f t h e s e n e w a n t i b i o t i c s i s o l a t e d
f r o m f e r m e n t a t i o n s h a v e c o m e f r o m s o i l o r g a n i s m s o f t h e
g e n u s S t r e p t o m y c e s , a l t h o u g h i n m o r e r e c e n t e f f o r t s n o v e l
m o n o b a c t a m s h a v e b e e n f o u n d i n f e r m e n t a t i o n s o f A g r o b a c -
t e r i u m a n d P s e u d o m o n a s s p e c i e s ( 1 5 , 1 5 0 , 1 7 3 ) .
C o n t i n u e d r e f i n e m e n t o f t h e p r o c e s s o f a n t i b i o t i c d i s c o v -
e r y f r o m n a t u r a l p r o d u c t s h a s s u b s t i t u t e d b i o c h e m i c a l - b a s e d
a s s a y s f o r t h o s e t h a t r e l y o n k i l l i n g o f t h e b a c t e r i a l t a r g e t
o r g a n i s m ( 1 2 0 ) . Th e m o r e s p e c i f i c a s s a y s h a v e u t i l i z e d
e n z y m e - l i n k e d i m m u n o s o r b e n t t e c h n i q u e s ( 1 7 9 ) , b e t a - l a c t a -
m a s e i n d u c t i o n ( 1 6 1 ) , D , D - c a r b o x y p e p t i d a s e i n h i b i t i o n ( 1 4 3 ) ,
r e c e p t o r l i g a n d b i n d i n g c o m p e t i t i o n ( 1 2 7 ) , a n d m o n i t o r i n g o f
t h e s p e c i f i c m o r p h o l o g i c a l c h a n g e s i n c e l l s t h a t a r e c h a r a c -
t e r i s t i c a l l y a s s o c i a t e d wi t h e x p o s u r e t o a p a r t i c u l a r c l a s s o f
a n t i m i c r o b i a l a g e n t ( 1 1 1 ) . S e v e r a l n o v e l m o n o b a c t a m s we r e
f i r s t d e t e c t e d i n b a c t e r i a l f e r m e n t a t i o n s b y m a k i n g u s e o f
t h e i r i n h e r e n t p r o p e r t y t o i n d u c e b e t a - l a c t a m a s e p r o d u c t i o n
i n B a c i l l u s l i c h e n i f o r m i s A TC C 1 4 5 8 0 ( 1 6 1 ) . W h e n t h e h y -
d r o l y s i s o f a c h r o m o g e n i c c e p h a l o s p o r i n s u b s t r a t e wa s m e a -
s u r e d t o d e t e c t i n d u c e d l e v e l s o f b e t a - l a c t a m a s e , n a n o g r a m
q u a n t i t i e s o f n o v e l b e t a - l a c t a m s c o u l d b e d e t e c t e d i n f e r m e n -
t a t i o n s a m p l e s ( 1 6 1 ) . E x t r e m e s e n s i t i v i t y h a s a l s o b e e n
a c h i e v e d wi t h e n z y m e - l i n k e d i m m u n o s o r b e n t a s s a y m e t h -
o d s , a s d e s c r i b e d f o r t h e d e t e c t i o n o f n o v e l a m i n o g l y c o s i d e s
( 1 7 9 ) . I n o n e t y p i c a l s y s t e m , a n a n t i b o d y wi t h s p e c i f i c i t y f o r
g e n t a m i c i n wa s d e v e l o p e d a n d u s e d t o c o a t t h e s u r f a c e o f a
m i c r o d i l u t i o n p l a t e we l l . A g e n t a m i c i n - a l k a l i n e p h o s p h a t a s e
c o n j u g a t e wa s t h e n a d d e d t o t h e p l a t e , wh i c h wa s s u b s e -
q u e n t l y i n c u b a t e d b e f o r e a d d i t i o n o f s u b s t r a t e f o r a l k a l i n e
p h o s p h a t a s e , p - n i t r o p h e n y l p h o s p h a t e ( 1 7 9 ) . C o m p e t i t i v e a s -
s a y s we r e r u n wi t h f e r m e n t a t i o n b r o t h s p o t e n t i a l l y c o n t a i n -
i n g n o v e l a m i n o g l y c o s i d e s . F o l l o wi n g e x p o s u r e t o t h e s e
b r o t h s , t h e a m o u n t o f t h e o r i g i n a l e n z y m e c o n j u g a t e b o u n d
t o t h e a n t i b o d y i n t h e we l l wa s q u a n t i t a t e d b y m e a s u r i n g t h e
c h a n g e i n a b s o r b a n c e a f t e r a d d i t i o n o f t h e e n z y m e s u b s t r a t e .
S u c h a s s a y s a r e s p e c i f i c f o r a p a r t i c u l a r c l a s s o f a n t i m i c r o -
b i a l a g e n t ( i n t h i s c a s e , a m i n o g l y c o s i d e s ) a n d h a v e b e e n
r e p o r t e d t o b e f a r m o r e s e n s i t i v e f o r d e t e c t i n g t h e p r e s e n c e
o f a n t i b i o t i c s t h a n c o n v e n t i o n a l p l a t e d i f f u s i o n a s s a y s t h a t
m e a s u r e b a c t e r i a l g r o wt h i n h i b i t i o n ( 1 7 9 ) . Th e s t a t e o f t h e
a r t i n n a t u r a l p r o d u c t s c r e e n i n g t e c h n i q u e s f o r a n t i b i o t i c s i s
l i m i t e d o n l y b y t h e i n g e n u i t y o f t h e r e s e a r c h e r .
O n c e a c t i v i t i e s a r e d e t e c t e d , t h e i r c h e m i c a l s o u r c e m u s t
b e i d e n t i f i e d f r o m a f e r m e n t a t i o n b r o t h t h a t m i g h t c o n t a i n
d o z e n s o f c o m m o n l y k n o wn a n t i m i c r o b i a l a g e n t s a n d o n l y
p i c o g r a m t o m i c r o g r a m a m o u n t s o f a n e w a g e n t . Th e n u m e r -
o u s c h e m i c a l p r o c e d u r e s u s e d t o i s o l a t e n o v e l a n t i b i o t i c s
f r o m f e r m e n t a t i o n s i n c l u d e s o l v e n t e x t r a c t i o n s , i o n - e x -
c h a n g e m e t h o d s , g e l f i l t r a t i o n , a n d a d s o r p t i o n a n d p a r t i t i o n
c h r o m a t o g r a p h i e s ( 1 4 ) . A c o m p l e t e i s o l a t i o n , t o g e t h e r wi t h
t h e f i n a l s t r u c t u r a l a s s i g n m e n t o f t h e n e w m o l e c u l e b y
n u c l e a r m a g n e t i c r e s o n a n c e o r X - r a y c r y s t a l l o g r a p h y , c a n
t a k e s e v e r a l m o n t h s t o c o m p l e t e . G i v e n t h e c o m p l e x i t y o f
i s o l a t i n g n o v e l a n t i b i o t i c s f r o m n a t u r a l p r o d u c t s , i t i s e a s y t o
u n d e r s t a n d wh y e v e n m o r e c o m p o u n d s h a v e n o t b e e n d i s -
c o v e r e d f r o m t h i s s o u r c e .
A m o r e c o n t e m p o r a r y a p p r o a c h t o n a t u r a l p r o d u c t r e -
s e a r c h a i m e d a t f i n d i n g n e w a n t i b i o t i c s i n v o l v e s t h e u s e o f
r e c o m b i n a n t D N A t e c h n o l o g y f o r i s o l a t i n g g e n e s i n v o l v e d
wi t h a n t i b i o t i c p r o d u c t i o n . A s r e v i e we d b y Hu n t e r a n d
B a u m b e r g ( 7 9 ) , c l o n i n g o f g e n e s f r o m s t r e p t o m y c e t e s a n d
f i l a m e n t o u s f u n g i h a s e n a b l e d t h e i s o l a t i o n a n d c h a r a c t e r i -
z a t i o n o f s p e c i f i c g e n e s f o r s e v e r a l m e t a b o l i c p a t h wa y s
i n v o l v e d wi t h a n t i b i o t i c p r o d u c t i o n i n t h e s e o r g a n i s m s . Th e
i s o l a t i o n o f t h e s e g e n e s n o t o n l y e n a b l e s s t u d i e s t o u n d e r -
s t a n d b e t t e r t h e p a t h wa y s f o r a n t i b i o t i c p r o d u c t i o n , b u t a l s o
p r o v i d e s t h e o p p o r t u n i t y t o m i x D N A i s o l a t e d f r o m d i f f e r e n t
o r g a n i s m s a n d t o t r a n s f e r i t i n t o a n e w h o s t c e l l i n a t t e m p t s
t o s t i m u l a t e t h e p r o d u c t i o n o f s t r u c t u r a l l y n o v e l a n t i b i o t i c s
( 7 9 ) . E f f o r t s t o o b t a i n s u c h g e n e t i c r e c o m b i n a t i o n b e t we e n
s p e c i e s wa s g r e a t l y f a c i l i t a t e d b y c l o n i n g a n t i b i o t i c - p r o -
d u c i n g g e n e s o n p l a s m i d s t h a t c o u l d b e r e a d i l y t r a n s f o r m e d
a n d m a i n t a i n e d i n r e c i p i e n t f u n g i ( 7 8 , 9 7 , 1 0 0 ) . M c A l p i n e e t
a l . ( 1 0 0 ) u s e d t h i s s t r a t e g y t o t r a n s f e r D N A f r o m S a c c h a r o -
p o l y s p o r a a n t i b i o t i c s , wh i c h p r o d u c e d t h e m a c r o l i d e o l e -
a n d o m y c i n , t o a n S . e r y t h r a e a m u t a n t t h a t wa s b l o c k e d f o r
p r o d u c t i o n o f e r y t h r o m y c i n . Th i s c r o s s s p e c i e s m i x t u r e o f
D N A r e s u l t e d i n t h e p r o d u c t i o n o f a s t r u c t u r a l l y n o v e l
a n t i b i o t i c , 2 - n o r e r y t h r o m y c i n ( 1 0 0 ) . Th e r e s u l t o f s u c h
r e c o m b i n a n t D N A s t u d i e s h a s b e e n t h e p r o d u c t i o n o f a n t i -
b i o t i c s c o n t a i n i n g m i n o r s t r u c t u r a l m o d i f i c a t i o n s o f k n o wn
a g e n t s . Th e c o m m e r c i a l a p p l i c a t i o n o f t h i s t e c h n o l o g y m a y
d e p e n d o n d e v i s i n g g e n e t i c c o n s t r u c t s t h a t wo u l d p r o d u c e
m o r e n o v e l c o m p o u n d s wi t h g r e a t e r s t r u c t u r a l d i v e r s i t y ( 7 9 ) .
Th e t h i r d a p p r o a c h t o n a t u r a l p r o d u c t r e s e a r c h f o r f i n d i n g
n e w a n t i b i o t i c s i n v o l v e s b i o c h e m i c a l d i v e r s i o n o f n o r m a l
s y n t h e t i c p a t h wa y s i n a n t i b i o t i c - p r o d u c i n g m i c r o o r g a n i s m s
b y i n t r o d u c t i o n o f s u b s t r a t e p r e c u r s o r s . Two m e t h o d s h a v e
b e e n u s e d t o p u r s u e t h i s a p p r o a c h . Th e f i r s t i n v o l v e s s u p -
p l y i n g p r e c u r s o r s t o wi l d - t y p e o r g a n i s m s i n a n a t t e m p t t o
d r i v e s e c o n d a r y m e t a b o l i c p a t h wa y s t o wa r d t h e s y n t h e s i s o f
n e w a n t i b i o t i c s ( 1 2 3 , 1 5 0 ) . A m o d i f i c a t i o n o f t h i s a p p r o a c h
i n v o l v e s t h e s e l e c t i o n o f m u t a n t s b l o c k e d i n t h e n o r m a l
m e t a b o l i c p a t h wa y f o r a n t i b i o t i c p r o d u c t i o n t h a t c a n b e
g i v e n u n n a t u r a l c h e m i c a l m o i e t i e s f r o m e x t e r n a l s o u r c e s
( 3 4 ) . Th e g o a l o f t h i s m u t a s y n t h e t i c a p p r o a c h i s t o p e r m i t t h e
m i c r o o r g a n i s m t o c o m p l e t e t h e b l o c k e d s y n t h e t i c p a t h wa y ,
u s i n g t h e n e w s t r u c t u r a l m o i e t y , t h e r e b y i n c r e a s i n g t h e
c h a n c e s f o r p r o d u c i n g a n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t ( 3 4 ) . Th i s
m e t h o d h a s a c c o u n t e d f o r t h e d i s c o v e r y o f m a n y s t r u c t u r a l l y
n o v e l a m i n o g l y c o s i d e s , m a c r o l i d e s , a n d b e t a - l a c t a m s ; h o w-
e v e r , y i e l d s o f a n t i b i o t i c h a v e o f t e n b e e n t o o s m a l l t o m a k e
c o m m e r c i a l p r o d u c t i o n r e a l i s t i c . Th e s e l a s t t wo m e t h o d s o f
a n t i b i o t i c d i s c o v e r y h a v e n o t m e t wi t h t h e s a m e s u c c e s s f o r
f i n d i n g n e w l e a d s t r u c t u r e s a s t h o s e i n v o l v i n g d i r e c t d e t e c -
t i o n f r o m n a t u r a l p r o d u c t s .
1 4 G O O TZ

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D I S C O V E R Y A N D D E V E L O P M E N T O F N E W A N TI M I C R O B I A L A G E N TS 1 5
E s t a b l i s h m e n t o f S A R
Th e c h a r a c t e r i s t i c s o f m o s t n e w a n t i b i o t i c s d i s c o v e r e d
f r o m n a t u r a l p r o d u c t t e s t i n g a r e n o t o f i m m e d i a t e c o m m e r -
c i a l i n t e r e s t . Th i s m a y b e d u e t o i m p o r t a n t d e f i c i t s i n
s p e c t r u m o f a c t i v i t y o r p o t e n c y , i n v i v o s t a b i l i t y a n d p h a r -
m a c o k i n e t i c s , o r a n u n a c c e p t a b l e s a f e t y p r o f i l e o b s e r v e d i n
a n i m a l s t u d i e s . To m a k e t h e n e c e s s a r y s t r u c t u r a l c h a n g e s i n
m o l e c u l e s t o a c h i e v e c o m m e r c i a l l y d e s i r a b l e g o a l s , t h e S A R
b e t we e n c h e m i c a l m o d i f i c a t i o n o f a c o m p o u n d a n d t h e
r e s u l t i n g b i o l o g i c a l a c t i v i t y m u s t b e u n d e r s t o o d . W h i l e t h i s
m a y a p p e a r t o b e a c a l c u l a b l e e n d e a v o r , i n r e a l i t y , m a n y o f
t h e r e l a t i o n s h i p s b e t we e n t h e c h e m i c a l s t r u c t u r e o f a n a n t i -
b i o t i c a n d i t s b i o l o g i c a l a c t i v i t y a r e n e v e r u n d e r s t o o d . L o g -
i c a l a p p r o a c h e s t o g a i n i n g t h i s i n f o r m a t i o n a r e , h o we v e r ,
we l l e s t a b l i s h e d f o r e a c h c l a s s o f a n t i m i c r o b i a l a g e n t a n d
c o n s t i t u t e t h e m a j o r r e s e a r c h a n d d e v e l o p m e n t e f f o r t t o wa r d
d i s c o v e r i n g n e w a n t i b i o t i c s t h a t p o s s e s s s i g n i f i c a n t a d v a n -
t a g e s o v e r o t h e r m a r k e t e d a g e n t s . Th i s g o a l i s p a r t i c u l a r l y
r e l e v a n t i n t h e c u r r e n t a n t i b i o t i c s m a r k e t p l a c e , wh i c h i s
c r o wd e d wi t h n u m e r o u s , h i g h l y c o m p e t i t i v e a g e n t s . Th e
a p p r o a c h e s u s e d t o d e v e l o p S A R u s u a l l y r e l y o n d e t e r m i n i n g
wh i c h s u b s t i t u t i o n s m a d e o n a p a r t i c u l a r m o l e c u l e wi l l
t r a n s l a t e t o i m p r o v e d a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y . A n u n d e r s t a n d -
i n g o f b a c t e r i a l r e s i s t a n c e m e c h a n i s m s t o a n t i b i o t i c s c a n b e
i n d i s p e n s a b l e i n d e v e l o p i n g S A R . I f , f o r e x a m p l e , t h e c o m -
p o u n d u n d e r s t u d y i s a n a m i n o g l y c o s i d e , k n o wl e d g e o f t h e
m a n y d i f f e r e n t b a c t e r i a l e n z y m e s t h a t c a n c h e m i c a l l y m o d i f y
a m i n o g l y c o s i d e s a n d m a k e t h e m i n a c t i v e a s a n t i b i o t i c s i s
i m p o r t a n t i n d e s i g n i n g n e w a g e n t s t h a t m i g h t a v o i d s u c h
m o d i f i c a t i o n . Th e m o s t v a l u a b l e a p p r o a c h e s t o d e v e l o p i n g
S A R a r e t h o s e t h a t h a v e u s e d b i o c h e m i c a l d a t a c o r r e l a t i n g
t h e c o m p o u n d ' s r e s i s t a n c e t o i n a c t i v a t i o n b y a b a c t e r i a l
e n z y m e o r a f f i n i t y f o r a l e t h a l b a c t e r i a l c e l l t a r g e t wi t h
a c t i v i t y a g a i n s t t h e wh o l e o r g a n i s m . Th e i m p o r t a n c e o f
e s t a b l i s h i n g S A R c a n b e d e m o n s t r a t e d b y s o m e e x a m p l e s .
O n e o f t h e c l e a r e s t e x a m p l e s o f t h e i m p o r t a n t r e l a t i o n s h i p
b e t we e n a n t i b i o t i c s t r u c t u r e a n d b i o l o g i c a l a c t i v i t y i s i n t h e
d e v e l o p m e n t o f c e f o x i t i n f r o m c e p h a m y c i n C . I n 1 9 7 2 , wh e n
c e p h a m y c i n s A , B , a n d C we r e d i s c o v e r e d i n f e r m e n t a t i o n
m i x t u r e s ( 1 5 4 ) , f e w a n t i b i o t i c s we r e a v a i l a b l e wi t h a c t i v i t y
a g a i n s t g r a m - n e g a t i v e b a c i l l i t h a t p r o d u c e d l a r g e a m o u n t s o f
b e t a - l a c t a m a s e . Th e m o s t a c t i v e c o m p o n e n t o f t h e c e p h a -
m y c i n m i x t u r e wa s c e p h a m y c i n C , wh i c h p o s s e s s e d a c t i v i t y
p r e d o m i n a n t l y a g a i n s t g r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a . I t s s t r u c t u r e
( F i g . 1 ) d i f f e r s f r o m t h e c l a s s i c a l c e p h a l o s p o r i n n u c l e u s b y
t h e p r e s e n c e o f a m e t h o x y g r o u p i n t h e 7 - a l p h a p o s i t i o n
wh i c h c o n f e r r e d o n t h e m o l e c u l e r e s i s t a n c e t o h y d r o l y s i s b y
b e t a - l a c t a m a s e s ( 1 5 2 ) . C o m p a r e d wi t h t h e c e p h a l o s p o r i n
c e p h a l o t h i n , t h i s s t a b i l i t y l e d t o p o t e n t i n v i t r o a c t i v i t y
a g a i n s t i s o l a t e s o f E s c h e r i c h i a c o l i , Kl e b s i e l l a p n e u m o n i a e ,
a n d i n d o l e - p o s i t i v e P r o t e u s s p . A m a j o r e f f o r t wa s b e g u n a t
M e r c k S h a r p & D o h m e t o m a k e c h e m i c a l s u b s t i t u t i o n s o n
t h e c e p h a m y c i n C m o l e c u l e t o i n c r e a s e i t s a c t i v i t y a g a i n s t
e n t e r i c o r g a n i s m s f u r t h e r a n d t o b r o a d e n i t s s p e c t r u m o f
a c t i v i t y t o i n c l u d e g r a m - p o s i t i v e p a t h o g e n s . Th e c h e m i c a l
p r o p e r t i e s i n h e r e n t i n t h e c e p h a m y c i n n u c l e u s m a d e s u c h
s u b s t i t u t i o n d i f f i c u l t a s c o m p a r e d wi t h e a r l i e r e f f o r t s a c c o m -
p l i s h e d i n t h e c e p h a l o s p o r i n c l a s s ( 1 5 2 ) . N e w c h e m i c a l
r e a c t i o n s we r e d e s i g n e d t o p e r m i t s i d e c h a i n s u b s t i t u t i o n ,
h o we v e r , a n d a l a r g e n u m b e r o f a n a l o g s we r e m a d e wi t h
s u b s t i t u t i o n s a t p o s i t i o n s C - 3 a n d C - 7 ( 2 0 ) o f t h e n u c l e u s .
O n e o f t h e s e a n a l o g s , c e f o x i t i n , c o n t a i n e d a t h i e n y l a c e t y l
g r o u p a t C - 7 i n p l a c e o f t h e a l p h a - a m i n o - a d i p i c a c i d m o i e t y
o f c e p h a m y c i n C ( F i g . 1 ) . Th i s s u b s t i t u t i o n b r o a d e n e d t h e
s p e c t r u m o f c e f o x i t i n c o m p a r e d wi t h c e p h a m y c i n C t o
H2 N
j i 1 O C H3
C H( C H2 ) 3 C N H A S
H0 2 C ~
C H2- 0 - C - N H2
C O 2 H
C e p h a m y c i n
C
7 a - m e t h o x y
0 1 : Q C 3
H3 2 - C - 2 HN > .
t h i e n y l a c e t y l
: h b t
N . >
C H2 r O - C - N H2
I O 2 H 3 c o 2
~~C O 2 H : 3 - c a r b a m o y l
c e p h e m n u c l e u s
C e f o x i t i n
F I G . 1 . S t r u c t u r e o f c e p h a m y c i n C a n d c e f o x i t i n i l l u s t r a t i n g
i m p o r t a n t s i d e c h a i n s u b s t i t u e n t s . R e d r a wn f r o m r e f e r e n c e 1 1 wi t h
p e r m i s s i o n o f t h e p u b l i s h e r .
i n c l u d e g r a m - p o s i t i v e o r g a n i s m s a n d a l s o i n c r e a s e d i t s a c -
t i v i t y a g a i n s t g r a m - n e g a t i v e o r g a n i s m s s e v e r a l f o l d ( 1 1 , 1 5 2 ) .
F u r t h e r c h e m i c a l s u b s t i t u t i o n m a d e i t p o s s i b l e t o s t u d y t h e
S A R o f t h e 7 - a l p h a - m e t h o x y g r o u p o f c e f o x i t i n . Th e a n a l o g
p o s s e s s i n g a h y d r o g e n a t t h e 7 - a l p h a p o s i t i o n
i n
p l a c e
o f t h e
m e t h o x y g r o u p d e m o n s t r a t e d i n c r e a s e d p o t e n c y a g a i n s t
g r a m - p o s i t i v e i s o l a t e s , wi t h d e c i d e d l y d e c r e a s e d p o t e n c y
a g a i n s t g r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a ( 1 5 2 ) . S t u d i e s m e a s u r i n g t h e
s t a b i l i t y o f v a r i o u s s u b s t i t u t e d a n a l o g s t o h y d r o l y s i s b y
b e t a - l a c t a m a s e r e v e a l e d t h a t b o t h t h e 7 - m e t h o x y a n d t h i e n y l
a c e t y l g r o u p s c o n f e r r e d r e s i s t a n c e t o h y d r o l y s i s a n d m a d e
c e f o x i t i n h i g h l y a c t i v e a g a i n s t m a n y e n t e r i c o r g a n i s m s
t h a t
e x p r e s s e d b e t a - l a c t a m a s e . I n t e r e s t i n g l y , m o r e r e c e n t s t u d i e s
h a v e s h o wn t h a t , o n a we i g h t b a s i s , c e f o x i t i n i s a n e x c e l l e n t
i n d u c e r o f b e t a - l a c t a m a s e i n c e r t a i n g r a m - n e g a t i v e b a c i l l i i n
wh i c h e n z y m e e x p r e s s i o n i s u s u a l l y r e p r e s s e d ( 7 0 ) . Th i s m a y
e x p l a i n wh y c e f o x i t i n i s n o t h i g h l y a c t i v e a g a i n s t m a n y
i s o l a t e s o f E n t e r o b a c t e r , C i t r o b a c t e r , a n d S e r r a t i a s p e c i e s
t h a t p o s s e s s t h i s e n z y m e . W i t h t h e u n d e r s t a n d i n g t h a t t h e
a l p h a - m e t h o x y g r o u p o f c e f o x i t i n c o n f e r r e d b e t a - l a c t a m a s e
s t a b i l i t y , e f f o r t s we r e u n d e r t a k e n t o m a k e s u b s t i t u t i o n s i n
t h i s p o s i t i o n t o f i n d d e r i v a t i v e s wi t h e v e n g r e a t e r s t a b i l i t y t o
t h e e n z y m e . Us i n g t h e u n s u b s t i t u t e d c o m p o u n d a s s t a n d a r d ,
i t wa s d i s c o v e r e d t h a t a n y g r o u p a t t h e 7 - p o s i t i o n l a r g e r t h a n
m e t h y l c o n f e r r e d e n h a n c e d s t a b i l i t y t o h y d r o l y s i s o f t h e
b e t a - l a c t a m r i n g b y b e t a - l a c t a m a s e ( 1 5 2 ) . Th e n a t u r a l m e t h -
o x y m o i e t y , h o we v e r , c o n f e r r e d t h e g r e a t e s t d e g r e e o f
s t a b i l i t y wi t h o u t a d v e r s e l y a f f e c t i n g a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y ,
a n d i t h a s b e e n h y p o t h e s i z e d t h a t s u b s t i t u t i o n a t t h i s p o s i t i o n
s t e r i c a l l y b l o c k s t h e b e t a - l a c t a m b o n d f r o m a t t a c k b y t h e
e n z y m e ( 1 1 , 1 5 2 ) . O t h e r l i n e s o f r e s e a r c h e s t a b l i s h e d t h a t t h e
c a r b a m o y l m o i e t y
a t C - 3 i n c r e a s e s t h e m e t a b o l i c
s t a b i l i t y
o f
c e f o x i t i n i n v i v o ( 1 1 ) . S u b s e q u e n t e f f o r t s a t t e m p t i n g
t o
t r a n s f e r t h e b e n e f i c i a l p r o p e r t i e s o f t h e 7 - a l p h a - m e t h o x y
g r o u p t o c e p h a l o s p o r i n s h a v e n o t a l wa y s
m e t wi t h s u c c e s s .
7 - A l p h a - m e t h o x y - s u b s t i t u t e d a n a l o g s o f c e f u r o x i m e , c e f a -
m a n d o l e , a n d c e p h a p i r i n
we r e s h o wn t o b e l e s s
p o t e n t
a n t i b a c t e r i a l a g e n t s t h a n t h e i r u n s u b s t i t u t e d
p a r e n t
m o l e -
V O L . 3 , 1 9 9 0
I
I

o
n

M
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1
8
,

2
0
1
4

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A m i n o t i
H _, J , - 4 a - M e t h y l G r o u p
N H3 N N
, % C H3
h l a z o l e O x i m e A O S
C H3
C H
C 0 2 Ha
C H3 N . - S u l f o n i c A c i d
C a r b o x y l G r o u p
F I G . 2 . S t r u c t u r e o f a z t r e o n a m s h o wi n g i m p o r t a n t s i d e c h a i n
s u b s t i t u e n t s f o r b i o l o g i c a l a c t i v i t y . R e d r a wn f r o m r e f e r e n c e 1 5 6
wi t h p e r m i s s i o n o f t h e p u b l i s h e r .
c u l e s , a n d t h i s e f f e c t wa s a s s o c i a t e d wi t h a d e c r e a s e d a f f i n i t y
o f t h e s u b s t i t u t e d a n a l o g s f o r s e v e r a l o f t h e l e t h a l p e n i c i l l i n -
b i n d i n g p r o t e i n s ( P B P s ) i n g r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a ( 3 2 ) .
Th e r e s u l t o f s u c h s t r u c t u r e - a c t i v i t y s t u d i e s wi t h c e f o x i t i n
i l l u s t r a t e h o w m a k i n g c h a n g e s i n a n a c t i v e m o l e c u l e c a n
t r a n s l a t e i n t o m a j o r c l i n i c a l b e n e f i t s s u c h a s l o we r s u s c e p t i -
b i l i t y t o i n a c t i v a t i o n . Th e b r o a d s p e c t r u m a n d b e t a - l a c t a -
m a s e s t a b i l i t y o f c e f o x i t i n c o n s t i t u t e d a m a j o r b r e a k t h r o u g h
a t t h e t i m e o f i t s d i s c o v e r y , a n d i t s a v a i l a b i l i t y wa s a m a j o r
a d v a n c e i n t h e t r e a t m e n t o f i n f e c t i o n s c a u s e d b y o r g a n i s m s
t h a t p r o d u c e h i g h l e v e l s o f b e t a - l a c t a m a s e .
A s t h e S A R a r o u n d c e f o x i t i n h e l p e d t o e x p l a i n i t s s t a b i l i t y
t o b e t a - l a c t a m a s e , s i m i l a r a p p r o a c h e s we r e t a k e n wi t h
m o n o b a c t a m s i s o l a t e d f r o m n a t u r a l p r o d u c t s t o i m p r o v e
t h e i r a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y . M o n o b a c t a m s h a v e b e e n i s o l a t e d
f r o m f e r m e n t a t i o n s o f s e v e r a l b a c t e r i a l s p e c i e s , a n d a l l
c o n t a i n a 2 - a z e t i d i n o n e - 1 - s u l f o n i c a c i d m o i e t y ( F i g . 2 ) . Th e
n a t u r a l l y o c c u r r i n g m o n o b a c t a m s d e m o n s t r a t e d o n l y m o d e s t
a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y t h a t wa s l i m i t e d t o g r a m - n e g a t i v e o r -
g a n i s m s . C o m p e t i t i v e b i n d i n g s t u d i e s wi t h r a d i o l a b e l e d p e n -
i c i l l i n G a n d u n l a b e l e d m o n o b a c t a m i n d i c a t e d t h a t t h i s
l i m i t e d s p e c t r u m r e s u l t e d f r o m t h e p o o r a f f i n i t y o f m o n o b a c -
t a m s f o r t h e P B P s o f g r a m - p o s i t i v e o r g a n i s m s ( 6 0 , 6 1 , 1 5 6 ,
1 5 8 ) . A t t e m p t s we r e m a d e t o b r o a d e n t h e s p e c t r u m o f
n a t u r a l l y o c c u r r i n g c o m p o u n d s b y m a k i n g s i d e c h a i n s u b s t i -
t u t i o n s a r o u n d t h e m o n o b a c t a m n u c l e u s . C h e m i s t r y e f f o r t s
a t t h e S q u i b b I n s t i t u t e c e n t e r e d a r o u n d m a k i n g p e n i c i l l i n a n d
c e p h a l o s p o r i n s i d e c h a i n s u b s t i t u t i o n s o n t h e m o n o c y c l i c
b e t a - l a c t a m r i n g ( 6 0 , 1 5 6 , 1 5 8 ) . A s i n d i c a t e d b y S y k e s a n d
B o n n e r ( 1 5 6 ) , h o we v e r , b e c a u s e S A R d o n o t t r a n s l a t e we l l
f r o m p e n i c i l l i n s t o c e p h a l o s p o r i n s , c h e m i c a l m o i e t i e s f r o m
t h e s e c o m p o u n d s wh e n s u b s t i t u t e d o n t o t h e m o n o b a c t a m
n u c l e u s d o n o t i m p a r t t h e s a m e d e g r e e o f b i o l o g i c a l a c t i v i t y
a s o b s e r v e d f o r t h e o t h e r b e t a - l a c t a m s . Th e m o n o b a c t a m
h o m o l o g s o f p e n i c i l l i n
G ,
c a r b e n i c i l l i n , a n d m e c i l l i n a m we r e
l e s s a c t i v e t h a n t h e i r p e n i c i l l i n c o u n t e r p a r t s a g a i n s t g r a m -
p o s i t i v e o r g a n i s m s , wh i l e t h e p i p e r a c i l l i n a n a l o g h a d a
s p e c t r u m a n d p o t e n c y s i m i l a r t o t h o s e o f p i p e r a c i l l i n ( 6 0 ,
1 5 6 ) . Th e c e p h a l o t h i n h o m o l o g h a d t h e s a m e s p e c t r u m a s
c e p h a l o t h i n b u t wa s l e s s p o t e n t , wh i l e t h e c e f o p e r a z o n e
h o m o l o g wa s v e r y s i m i l a r i n p o t e n c y t o c e f o p e r a z o n e a g a i n s t
g r a m - n e g a t i v e o r g a n i s m s ( 6 0 ) . Th e s e p a t t e r n s o f a c t i v i t y
g e n e r a l l y f o l l o we d t h e a f f i n i t i e s o f e a c h a g e n t f o r t h e l e t h a l
P B P s i n g r a m - p o s i t i v e a n d g r a m - n e g a t i v e o r g a n i s m s ( 6 0 ) .
S o m e o f t h e b e s t a c t i v i t y a g a i n s t g r a m - n e g a t i v e o r g a n i s m s
wa s o b t a i n e d b y a d d i n g t h e a m i n o t h i a z o l e o x i m e s i d e c h a i n
( F i g . 2 ) d e r i v e d f r o m e x p a n d e d - s p e c t r u m c e p h a l o s p o r i n s
a n d t h r o u g h a d d i t i o n o f a m e t h y l g r o u p a t p o s i t i o n 4 , wh i c h
g r e a t l y i n c r e a s e d s t a b i l i t y t o b e t a - l a c t a m a s e h y d r o l y s i s
( 1 5 6 ) . S e v e r a l h u n d r e d m o n o b a c t a m d e r i v a t i v e s we r e p r e -
p a r e d , wh i c h l e d t o t h e p r o p e r t i e s f o u n d i n a z t r e o n a m ( F i g .
2 ) . Th e h i g h a c t i v i t y o f a z t r e o n a m a g a i n s t g r a m - n e g a t i v e
o r g a n i s m s c a n b e e x p l a i n e d b y t h e p r e s e n c e o f t h e a m i n o t h i -
a z o l e o x i m e m o i e t y , wh i c h c o n f e r s h i g h a f f i n i t y f o r t h e l e t h a l
P B P s 3 a n d l a ( 6 0 , 1 5 7 ) . Th e p r e s e n c e o f a c a r b o x y l i c a c i d
f u n c t i o n o n t h e o x i m e s i d e c h a i n wa s s h o wn t o i m p r o v e
a c t i v i t y a g a i n s t P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a ( 1 5 8 ) . Th e o x -
m e t h y l g r o u p a t p o s i t i o n 4 i n c r e a s e s t h e s t a b i l i t y o f t h e
b e t a - l a c t a m r i n g t o h y d r o l y s i s b y b e t a - l a c t a m a s e ( 1 5 6 ) . I n
f a c t , a z t r e o n a m i s r e p o r t e d t o b e a p o t e n t i n h i b i t o r o f m a n y
t y p e I c e p h a l o s p o r i n a s e s t h a t h y d r o l y z e c e p h a l o s p o r i n s ( 1 9 ) .
A z t r e o n a m i s a l s o a p o o r i n d u c e r o f t h e s e b e t a - l a c t a m a s e s
( 1 5 8 ) , a l t h o u g h s o m e m u t a n t s t h a t a r e o v e r p r o d u c e r s o f t y p e
I e n z y m e a r e r e s i s t a n t t o t h e d r u g .
Th u s , i t c a n b e s e e n t h a t t h e u s e o f i n v i t r o P B P a n d
b e t a - l a c t a m a s e b i o c h e m i c a l a s s a y s h e l p e d t o d e v e l o p t h e
S A R t h a t l e d t o t h e d i s c o v e r y o f a z t r e o n a m . Th e u s e o f t h e s e
t y p e s o f s p e c i f i c , m e c h a n i s m - b a s e d a s s a y s h a s h e l p e d p h a r -
m a c e u t i c a l r e s e a r c h e r s d e v e l o p o t h e r n o v e l a n t i b i o t i c s t h a t
p o s s e s s p r o p e r t i e s t h a t h a v e t r a n s l a t e d i n t o s i g n i f i c a n t c l i n -
i c a l b e n e f i t s . S A R h a v e a l s o b e e n d e v e l o p e d f o r s t u d y i n g
p a r a m e t e r s o t h e r t h a n a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y . Th e s e i n c l u d e
i n c r e a s i n g t h e m e t a b o l i c s t a b i l i t y o f c o m p o u n d s i n v i v o a n d
i m p r o v i n g t h e p h a r m a c o k i n e t i c s o f a n t i b i o t i c s a s m e a s u r e d
b y t h e i r d i s t r i b u t i o n c h a r a c t e r i s t i c s i n a n i m a l s . A n u m b e r o f
a n i m a l m o d e l s h a v e b e e n d e v e l o p e d t o p e r f o r m t h e s e t e s t s .
A n i m a l M o d e l s f o r S t u d y i n g t h e P h a r m a c o k i n e t i c s a n d
E f f i c a c y o f A n t i b i o t i c s
A s m e n t i o n e d p r e v i o u s l y , m e c h a n i s m - b a s e d s t u d i e s a r e
f r e q u e n t l y u s e d i n a n t i b i o t i c r e s e a r c h t o g u i d e t h e S A R
wh i c h d e f i n e s t h o s e b i o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s t h a t m a k e a
c o m p o u n d e f f e c t i v e a g a i n s t a b r o a d r a n g e o f b a c t e r i a l p a t h o -
g e n s . I n v i t r o a c t i v i t y , h o we v e r , d o e s n o t g u a r a n t e e i n v i v o
e f f i c a c y . A l l n e w a n t i b i o t i c c o m p o u n d s wi t h a n i n t e r e s t i n g
a n t i b a c t e r i a l s p e c t r u m m u s t b e t e s t e d i n s t a n d a r d a n i m a l
m o d e l s t o a s s e s s t h e i r s a f e t y , d i s t r i b u t i o n i n v a r i o u s t i s s u e s
( p h a r m a c o k i n e t i c s ) , a n d e f f i c a c y a g a i n s t e x p e r i m e n t a l b a c -
t e r i a l i n f e c t i o n s . S i n c e t h e s e s t u d i e s a r e t h e f i n a l a s s e s s m e n t
b e f o r e t e s t i n g a n e w c o m p o u n d i n h u m a n s , a m a j o r i s s u e t h a t
h a s c o n f r o n t e d p h a r m a c e u t i c a l r e s e a r c h e r s i s t o u n d e r s t a n d
h o w we l l t e s t r e s u l t s i n a n i m a l s p r e d i c t t h e p e r f o r m a n c e o f
t h e a n t i m i c r o b i a l a g e n t i n h u m a n s . Th i s q u e s t i o n c a n p e r -
h a p s b e a n s we r e d b e s t b y c o n s i d e r i n g s o m e s t a n d a r d m e t h -
o d s f o r p e r f o r m i n g a n d e v a l u a t i n g p h a r m a c o k i n e t i c s t u d i e s
o f a n t i b i o t i c s i n a n i m a l s .
A n u m b e r o f s o u r c e s p r o v i d e d e t a i l s o n t h e s t a n d a r d
m e t h o d o l o g i e s f o r p e r f o r m i n g p h a r m a c o k i n e t i c a n d m e t a -
b o l i c s t u d i e s wi t h e x p e r i m e n t a l a n t i m i c r o b i a l a g e n t s i n a n i -
m a l s ( 6 3 , 1 0 4 , 1 4 9 ) . W h i l e t h e p a r a m e t e r s m e a s u r e d a n d t h e
m e t h o d s u s e d i n a n i m a l s t u d i e s a r e s i m i l a r f o r a l l c l a s s e s o f
a n t i b i o t i c s , e a c h e x p e r i m e n t a l c o m p o u n d c a n p r e s e n t s p e c i a l
p r o b l e m s wi t h r e s p e c t t o i t s c h e m i c a l s t a b i l i t y , s o l u b i l i t y
l i m i t a t i o n s , t o l e r a t i o n b y a n i m a l s , a n d e a s e o f q u a n t i t a t i o n i n
b o d y f l u i d s . A t a n e a r l y s t a g e o f t e s t i n g , wh e n s u p p l y o f
e x p e r i m e n t a l c o m p o u n d m a y b e l i m i t i n g , t h e f i r s t a n i m a l
s t u d i e s e n s u r e t h a t t h e c o m p o u n d i s n o t r a p i d l y m e t a b o l i z e d
i n v i v o a n d t h a t i t i s we l l t o l e r a t e d . A d m i n i s t e r i n g a n t i b i o t i c s
i n r o d e n t s v i a t h e i n t r a v e n o u s , s u b c u t a n e o u s , o r o r a l r o u t e i s
u s u a l l y t h e s i m p l e s t wa y t o d e t e r m i n e t h e p r e l i m i n a r y p h a r -
m a c o k i n e t i c s a n d s a f e t y o f e x p e r i m e n t a l c o m p o u n d s . I t
s h o u l d b e e m p h a s i z e d t h a t i n e a c h c a s e a p p r o p r i a t e c o n t r o l
a n t i b i o t i c s m u s t b e r u n f o r c o m p a r i s o n . Th e b e s t c o n t r o l s t o
u s e a r e t h o s e f o r wh i c h e x t e n s i v e p u b l i s h e d d a t a a r e a v a i l -
a b l e i n b o t h t e s t a n i m a l s a n d h u m a n s ( 1 4 9 ) . Us u a l l y 8 t o 1 2
m i c e o r r a t s a r e u s e d p e r a d m i n i s t r a t i o n r o u t e p e r d o s e , a n d
1 6 G O O TZ

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I I I I
0 1 . 1 1 1 0 1 0 0
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( m i n ) , M O N KE Y B O D Y W E I G HT ( k g )
F I G . 3 . C o m p a r i s o n o f s e r u m e l i m i n a t i o n h a l f - l i v e s f o r c e p h a l o s p o r i n s b e t we e n m o n k e y a n d h u m a n s ( A ) a n d r e l a t i o n s h i p b e t we e n s p e c i e s
b o d y we i g h t a n d s e r u m e l i m i n a t i o n h a l f - l i f e o f c e f t i z o x i m e ( B ) . ( A ) C F M Z, c e f m e t a z o l e ; C F Z, c e f a z o l i n ; M X , m o x a l a c t a m ; C F P Z,
c e f o p e r a z o n e ; C F TT, c e f o t e t a n ; C F P M , c e f p i r a m i d e . R e d r a wn f r o m r e f e r e n c e 1 4 0 wi t h p e r m i s s i o n o f t h e p u b l i s h e r . ( B ) R e d r a wn f r o m
r e f e r e n c e 1 0 9 wi t h p e r m i s s i o n o f t h e p u b l i s h e r .
t h e d o s e r a n g e s s e l e c t e d r e f l e c t t h e a n t i c i p a t e d u s e l e v e l s o f
t h e a g e n t i n c l i n i c a l t r i a l s i n h u m a n s . A s a n e x a m p l e , a
c e p h a l o s p o r i n t h a t wi l l b e g i v e n i n 1 - g d o s e s b y t h e i n t r a v e -
n o u s r o u t e t o a 7 0 - k g a d u l t wo u l d b e t e s t e d i n r o d e n t s a t
a r o u n d 1 4 t o 2 0 m g / k g b y i n j e c t i o n i n t o t h e t a i l v e i n . S t r i c t
a d h e r e n c e t o p r o t o c o l i s a n i m p o r t a n t p a r t o f o b t a i n i n g
r e p r o d u c i b l e a n i m a l p h a r m a c o k i n e t i c d a t a , s i n c e b l o o d s a m -
p l e s m u s t b e t a k e n f r o m a l l s u b j e c t s a t p r e c i s e i n t e r v a l s ,
u s u a l l y 1 5 , 3 0 , 6 0 , 9 0 , 1 2 0 , a n d 1 5 0 m i n a f t e r d o s i n g ( 1 4 9 ) .
R o d e n t s a r e u s u a l l y b l e d t h r o u g h t h e o r b i t a l s i n u s , a n d
s e r u m o r p l a s m a s a m p l e s a r e p r e p a r e d t o t e s t f o r a n t i b i o t i c .
B i o l o g i c a l a s s a y s wh i c h r e l y o n t h e d i f f u s i o n o f t e s t a n t i b i -
o t i c i n t o a c o n f l u e n t l a wn o f a s u s c e p t i b l e t e s t o r g a n i s m
g r o wn o n a n a g a r p l a t e a r e u s u a l l y t h e s i m p l e s t wa y s o f
m e a s u r i n g a n t i b i o t i c l e v e l s i n b o d y f l u i d s ( 1 4 5 ) . W i t h t h i s
m e t h o d , t h e t e s t a g e n t m u s t i n c u b a t e o v e r n i g h t i n t h e a s s a y
p l a t e , a n d t h i s c a n b e p r o b l e m a t i c i f s t a b i l i t y d a t a f o r t h e
e x p e r i m e n t a l c o m p o u n d a r e n o t a v a i l a b l e . Th e c u r r e n t t r e n d
i s t o a s s a y t h e l e v e l o f d r u g i n t e s t s a m p l e s i m m e d i a t e l y a f t e r
c o l l e c t i o n o r f o l l o wi n g s t o r a g e a t - 7 0 TC . A n a l y t i c a l c h e m i -
c a l m e t h o d s s u c h a s h i g h - p r e s s u r e l i q u i d c h r o m a t o g r a p h y
a r e n o w u s e d t o q u a n t i t a t e d r u g l e v e l s i n b o d y f l u i d s s i n c e
t h e a s s a y t i m e i s s h o r t ( 7 3 ) . Th i s m e t h o d o f a n a l y s i s i s a l s o
i m p o r t a n t f o r i d e n t i f y i n g m e t a b o l i t e s o f t h e p a r e n t c o m -
p o u n d e x c r e t e d i n u r i n e . Th i s i s i m p o r t a n t s i n c e m e t a b o l i t e s
a r e o f t e n i n a c t i v e i n m i c r o b i o l o g i c a l a s s a y s , y e t t h e y m u s t b e
i d e n t i f i e d f o r s a f e t y e v a l u a t i o n p u r p o s e s .
W h e n t h e m e a n p l a s m a d r u g l e v e l s d e t e r m i n e d f o r e a c h
t i m e p o i n t a r e p l o t t e d a g a i n s t s a m p l i n g t i m e , a p h a r m a c o k i -
n e t i c c u r v e i s g e n e r a t e d f r o m wh i c h i m p o r t a n t i n f o r m a t i o n
c a n b e o b t a i n e d ( 1 4 9 ) . Th e p e a k d r u g c o n c e n t r a t i o n ( C m a x ) ,
t i m e t o C m a x ( Tm a x ; p a r t i c u l a r l y r e l e v a n t f o r d r u g s g i v e n
o r a l l y ) , e l i m i n a t i o n h a l f - l i f e
( t l / 2 3 ) ,
a n d a r e a u n d e r t h e p l a s m a
c o n c e n t r a t i o n - v e r s u s - t i m e c u r v e ( A UC ) a r e a l l p a r a m e t e r s
t h a t c a n b e c o m p a r e d wi t h c o n t r o l c o m p o u n d s t e s t e d i n a
g i v e n a n i m a l s p e c i e s . A s a n e x p e r i m e n t a l a n t i m i c r o b i a l
a g e n t i s e v a l u a t e d f u r t h e r , p h a r m a c o k i n e t i c s t u d i e s a r e c a r -
r i e d o u t i n a d d i t i o n a l s p e c i e s , u s u a l l y i n c l u d i n g b e a g l e d o g s
a n d m o n k e y s . Th e g o a l o f s u c h s t u d i e s i s t o o b t a i n m u l t i p l e
p h a r m a c o k i n e t i c " m o d e l s " wi t h wh i c h t o c o m p a r e t h e e x -
p e r i m e n t a l d r u g wi t h d a t a o b t a i n e d f r o m we l l - c h a r a c t e r i z e d
a n t i m i c r o b i a l a g e n t s b e l o n g i n g t o t h e s a m e s t r u c t u r a l c l a s s .
M o r e a d v a n c e d s t u d i e s a r e p e r f o r m e d o n c o m p o u n d s o f
d e v e l o p m e n t a l i n t e r e s t t o i d e n t i f y c l i n i c a l l y r e l e v a n t c h a r a c -
t e r i s t i c s t h a t wo u l d d i s t i n g u i s h t h e c o m p o u n d f r o m e x i s t i n g
t h e r a p e u t i c a g e n t s . A n e x a m p l e o f s u c h a n i m a l s t u d i e s
i n v o l v e d e x p e r i m e n t s p e r f o r m e d i n m i c e , r a t s , d o g s , a n d
c y n o m o l g u s m o n k e y s wi t h a n e w m a c r o l i d e a n t i b i o t i c ,
a z i t h r o m y c i n ( 6 5 ) . Th e s e p h a r m a c o k i n e t i c m o d e l s i n d i c a t e d
t h a t a z i t h r o m y c i n p o s s e s s e s a v e r y l o n g e l i m i n a t i o n h a l f - l i f e
i n v i v o a n d a c h i e v e s h i g h t i s s u e l e v e l s c o m p a r e d wi t h t h e
m a c r o l i d e e r y t h r o m y c i n ( 6 5 ) . A d d i t i o n a l s t u d i e s wi t h
a z i t h r o m y c i n i n m i c e h a v e c h a r a c t e r i z e d t h e e x t e n s i v e a c -
c u m u l a t i o n o f t h i s c o m p o u n d i n s i d e p h a g o c y t i c c e l l s t h a t a r e
i n v o l v e d wi t h t h e r e s o l u t i o n o f e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d i n -
f e c t i o n s ( 6 6 ) . Th e s e t i s s u e d i s t r i b u t i o n s t u d i e s d e f i n e s o m e
p o t e n t i a l a d v a n t a g e s o f a z i t h r o m y c i n o v e r t h e s t a n d a r d
m a c r o l i d e , e r y t h r o m y c i n , a n d h e l p wi t h t h e d e s i g n o f c l i n i c a l
t r i a l s i n h u m a n s ( 6 5 ) . A m o n g n u m e r o u s o t h e r a n i m a l p h a r -
m a c o k i n e t i c s t u d i e s t h a t h a v e e v a l u a t e d n e w a n t i b i o t i c s a r e
s t u d i e s t o m e a s u r e t h e p e n e t r a t i o n o f a z o l e a n t i f u n g a l c o m -
p o u n d s i n t o t h e e y e s o f r a b b i t s ( 1 3 9 ) , m o d e l s t o s t u d y d r u g
p e n e t r a t i o n i n t o s u r g i c a l wo u n d s o f d o g s ( 1 3 3 ) , a n d n o v e l
s a m p l i n g m e t h o d s t o m e a s u r e s p i n a l f l u i d l e v e l s o f a n t i b i o t -
i c s i n r a t s ( 1 0 3 ) .
O n e o f t h e m o s t f r e q u e n t u s e s o f a n i m a l m o d e l s i s i n
m a k i n g p h a r m a c o k i n e t i c p r e d i c t i o n s o f a n e x p e r i m e n t a l a n -
t i b i o t i c i n h u m a n s . Th i s i s e x t r e m e l y i m p o r t a n t s i n c e n e w
a n d e f f i c a c i o u s a n t i b i o t i c s wi t h l o n g e l i m i n a t i o n h a l f - l i v e s
c a n b e a d m i n i s t e r e d l e s s f r e q u e n t l y a n d a r e t h e r e f o r e m o r e
c o n v e n i e n t a n d c o s t e f f e c t i v e t o u s e . I n o n e p u b l i s h e d s t u d y ,
t h e l o n g - a c t i n g c e p h a l o s p o r i n c e f t r i a x o n e wa s a d m i n i s t e r e d
f o r s u r g i c a l a n d a m b u l a t o r y u s e i n 4 2 p a t i e n t s wi t h o s t e o m y -
e l i t i s ( 4 8 ) . S i n c e c e f t r i a x o n e c a n b e g i v e n o n c e a d a y b y
i n t r a m u s c u l a r i n j e c t i o n , p a t i e n t s c a n l e a v e t h e h o s p i t a l o n c e
p o s t s u r g i c a l i m p r o v e m e n t i s s e e n , r e c e i v i n g t h e r e m a i n d e r o f
t h e i r t h e r a p y a t h o m e . Th e u s e o f t h i s l o n g - a c t i n g a n t i m i c r o -
b i a l a g e n t r e s u l t e d i n a n e s t i m a t e d s a v i n g s o f $ 2 0 4 , 3 4 0 i n
h o s p i t a l r o o m c o s t s a l o n e ( 4 8 ) . E f f o r t s t o f i n d s u c h l o n g -
a c t i n g a g e n t s f r o m r e s e a r c h a n d d e v e l o p m e n t p r o g r a m s
p r e s e n t a d i l e m m a . I t s i m p l y i s n o t c o s t e f f e c t i v e t o t e s t a l l
i n t e r e s t i n g n e w a n t i b i o t i c s i n h u m a n c l i n i c a l t r i a l s t o d e t e r -
m i n e wh e t h e r t h e y h a v e s i g n i f i c a n t p h a r m a c o k i n e t i c a d v a n -
t a g e s o v e r e x i s t i n g a g e n t s .
To a p p r o a c h t h i s p r o b l e m , i n v e s t i g a t o r s h a v e d e v e l o p e d
m a t h e m a t i c a l m o d e l s f o r p r e d i c t i n g v a r i o u s p h a r m a c o k i n e t i c
p a r a m e t e r s i n h u m a n s f r o m d a t a c o l l e c t e d f o r a n t i b i o t i c s
t e s t e d i n a s i n g l e a n i m a l s p e c i e s ( 1 6 , 1 4 0 ) . Th i s a p p r o a c h
V O L . 3 , 1 9 9 0
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( F i g . 3 A ) r e l i e s o n a n a l y z i n g d a t a c o l l e c t e d f o r s e v e r a l
s t r u c t u r a l l y r e l a t e d a n t i b i o t i c s i n a s i n g l e a n i m a l s p e c i e s
( 1 4 0 ) . F o r e x a m p l e , b y i n c l u d i n g m a n y c e p h a l o s p o r i n s t h a t
h a v e b e e n t e s t e d i n b o t h h u m a n s a n d o t h e r a n i m a l s i n t h e
a n a l y s i s , a m a t h e m a t i c a l r e l a t i o n s h i p c a n b e m a d e b e t we e n
m o n k e y ( i n t h i s c a s e ) a n d h u m a n s f o r i n d i v i d u a l p h a r m a c o -
k i n e t i c p a r a m e t e r s s u c h a s e l i m i n a t i o n h a l f - l i f e . W h e n t h e
a n i m a l m o d e l i s f o u n d t h a t g e n e r a t e s t h e b e s t d a t a " f i t , " t h e
h a l f - l i f e o f e x p e r i m e n t a l a g e n t s c a n b e p r e d i c t e d f o r h u m a n s
f r o m d a t a o b t a i n e d i n t h e a n i m a l m o d e l .
A n o t h e r a p p r o a c h o f t e n u s e d t o p r e d i c t t h e p h a r m a c o k i -
n e t i c s o f a n e w a g e n t i n h u m a n s m a k e s u s e o f a m a t h e m a t i c a l
p r o c e d u r e f o r " s c a l i n g " d a t a o b t a i n e d i n s e v e r a l d i f f e r e n t
a n i m a l s p e c i e s ( 3 9 , 1 1 0 ) . W h i l e s m a l l m a m m a l s t e n d t o
e l i m i n a t e d r u g s m o r e r a p i d l y t h a n l a r g e m a m m a l s , p h a r m a -
c o k i n e t i c d a t a c a n b e m a t h e m a t i c a l l y c o m p a r e d b e t we e n
s p e c i e s a s a f u n c t i o n o f b o d y we i g h t ( 1 1 0 ) . Th i s p r o c e s s i s
r e f e r r e d t o a s a l l o m e t r i c a n a l y s i s o f p h a r m a c o k i n e t i c s c a l i n g
a n d h a s b e e n u s e d t o c o m p a r e t h e d a t a o b t a i n e d wi t h
a n t i b i o t i c s i n h u m a n s a n d o t h e r a n i m a l s ( F i g . 3 B ) . W h i l e
a l l o m e t r i c a n a l y s i s h a s b e e n s u c c e s s f u l l y u s e d f o r p r e d i c t i n g
t h e e l i m i n a t i o n h a l f - l i v e s o f n e w b e t a - l a c t a m s i n h u m a n s
f r o m a n i m a l d a t a ( 2 6 , 1 0 9 ) , i t a p p e a r e d t o b e i n s u f f i c i e n t l y
p r e c i s e f o r m a k i n g s u c h p r e d i c t i o n s wi t h m a c r o l i d e s ( 4 2 ) .
D e s p i t e p o t e n t i a l l i m i t a t i o n s , t h i s a p p r o a c h h o l d s a n i m p o r -
t a n t p l a c e i n d i s c o v e r y r e s e a r c h .
A n i m a l m o d e l s h a v e a l s o b e e n u s e d t o s t u d y t h e m e t a b o -
l i s m o f n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t s , a s i l l u s t r a t e d b y t h e
e x a m p l e o f i m i p e n e m . A f t e r t h e i n i t i a l c l i n i c a l t e s t i n g o f t h i s
c a r b a p e n e m a n t i b i o t i c i n h u m a n s , i t b e c a m e a p p a r e n t t h a t
t h e u r i n a r y r e c o v e r y o f i n t a c t i m i p e n e m v a r i e d c o n s i d e r a b l y
b e t we e n s u b j e c t s , r a n g i n g f r o m 6 t o 3 3 % ( 8 6 ) . D e s p i t e t h i s
v a r i a b i l i t y , t h e p l a s m a e l i m i n a t i o n h a l f - l i f e o f t h e d r u g i n a l l
s u b j e c t s wa s a r o u n d 6 0 m i n , a n d i t wa s c a l c u l a t e d t h a t i t s
r e n a l c l e a r a n c e r a t e wa s o n l y a f r a c t i o n o f t h e k n o wn r a t e o f
h u m a n g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n ( 8 6 ) . Th e s e f i n d i n g s , s u p p o r t e d
b y a d d i t i o n a l m e t a b o l i c s t u d i e s , s u g g e s t e d t h a t i m i p e n e m
wa s m e t a b o l i z e d t o a h i g h d e g r e e i n t h e h u m a n k i d n e y .
S i m i l a r r e s u l t s o b t a i n e d i n a n i m a l s t u d i e s l e d t o t h e f i n d i n g
t h a t t h e e n z y m e r e n a l d e h y d r o p e p t i d a s e I , l o c a t e d i n t h e
b r u s h b o r d e r o f t h e r e n a l t u b u l e , wa s r e s p o n s i b l e f o r t h e h i g h
d e g r e e o f r e n a l m e t a b o l i s m o f i m i p e n e m i n b o t h h u m a n s a n d
o t h e r a n i m a l s . F o r r e a s o n s t h a t a r e s t i l l n o t c o m p l e t e l y
u n d e r s t o o d , s o m e h u m a n s a r e h i g h m e t a b o l i z e r s o f i m i -
p e n e m , wh i l e o t h e r s d e s t r o y i t t o a l e s s e r d e g r e e i n t h e
k i d n e y . Th e l o w u r i n a r y r e c o v e r y a n d m e t a b o l i c i n s t a b i l i t y
o f i m i p e n e m i n t h e k i d n e y we r e o f c l i n i c a l c o n c e r n wi t h
r e s p e c t t o a c h i e v i n g o p t i m a l t h e r a p e u t i c l e v e l s o f d r u g i n
u r i n e ( 8 6 ) . F o r t h i s r e a s o n , a p r o g r a m wa s s t a r t e d a t M e r c k
S h a r p & D o h m e t o s y n t h e s i z e c o m p o u n d s c o n t a i n i n g t h e
d e h y d r o p e p t i d e b o n d t h a t m i g h t a c t a s i n h i b i t o r s o f r e n a l
d e h y d r o p e p t i d a s e I i n v i v o a n d c o u l d t h e r e f o r e b e c o a d m i n -
i s t e r e d wi t h i m i p e n e m . M a n y a n a l o g s we r e t e s t e d a n d f o u n d
t o b e c o m p e t i t i v e i n h i b i t o r s o f t h e h u m a n e n z y m e i n v i t r o .
Th i s a p p r o a c h a d d r e s s e d o n l y p a r t o f t h e p r o b l e m , h o we v e r ,
s i n c e a p o t e n t i n h i b i t o r o f r e n a l d e h y d r o p e p t i d a s e I wo u l d
s t i l l h a v e t o m a t c h t h e p h a r m a c o k i n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s o f
i m i p e n e m t o b e e f f e c t i v e i n h u m a n s . I n c o n s i d e r i n g t h i s
i s s u e , i t wa s d e t e r m i n e d t h a t t h e c h i m p a n z e e m o s t c l o s e l y
p a r a l l e l s h u m a n s wi t h r e s p e c t t o i t s m e t a b o l i s m o f i m i -
p e n e m . A n i n t e g r a l p a r t o f t h e p r o g r a m , t h e n , wa s t o f i n d t h e
m o s t p o t e n t d e h y d r o p e p t i d a s e I i n h i b i t o r s a n d a t t e m p t t o
m o d i f y t h e m c h e m i c a l l y s o t h a t t h e y wo u l d h a v e a p h a r m a -
c o k i n e t i c p r o f i l e s i m i l a r t o t h a t o f i m i p e n e m , a s a s s e s s e d
e x p e r i m e n t a l l y i n t h e c h i m p a n z e e ( 8 6 ) . B y h a v i n g a n a n i m a l
m o d e l t h a t wa s c l o s e l y r e p r e s e n t a t i v e o f a h u m a n , t h e
O H
H H
H3 0
H2 C H2 N HC H= N H
0 = 0
O H
I m i p e n e m
N H2
S - 0 C H2 - C - G H
0 = 0
( C H2 ) 4
O H
o i / N Hf
0 = 0
O H
C i l a s t a t i n
F I G . 4 . S t r u c t u r e s o f i m i p e n e m a n d t h e r e n a l
d e h y d r o p e p t i d a s e
I
i n h i b i t o r c i l a s t a t i n .
d e h y d r o p e p t i d a s e I i n h i b i t o r c i l a s t a t i n wa s d i s c o v e r e d
( F i g .
4 ) . I t i s s t r i k i n g t h a t , wh i l e t h e d e h y d r o p e p t i d e
b o n d o f b o t h
c o m p o u n d s i s s t r u c t u r a l l y r e l a t e d ,
t h e r e m a i n d e r o f t h e
c i l a s t a t i n m o l e c u l e i s d i s s i m i l a r i n s t r u c t u r e f r o m t h e a n t i b i -
o t i c i m i p e n e m . C o a d m i n i s t r a t i o n o f c i l a s t a t i n wi t h
i m i p e n e m
i n h u m a n s h a s b e e n s h o wn t o i n c r e a s e
u n i f o r m l y
t h e r e c o v -
e r y o f i n t a c t a n t i b i o t i c i n t h e u r i n e , a n d t h e c o m b i n a t i o n i s
m a r k e t e d i n t h e Un i t e d S t a t e s u n d e r t h e t r a d e n a m e P r i -
m a x i n .
A n i m a l m o d e l s h a v e a l s o b e e n u s e d t o e v a l u a t e h o w we l l
a n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t c u r e s
e x p e r i m e n t a l
i n f e c t i o n s
p r i o r t o c l i n i c a l t e s t i n g i n h u m a n s
( 1 2 , 1 8 3 ) .
Th e s e
e x p e r i -
m e n t s a r e r e f e r r e d t o a s i n v i v o
p r o t e c t i o n s t u d i e s ,
a n d
t h e y
a r e m o s t o f t e n p e r f o r m e d
i n m i c e , r a t s , o r r a b b i t s
g i v e n
l e t h a l i n f e c t i o n s wi t h h u m a n p a t h o g e n s . R o u t i n e
p r o t e c t i o n
t e s t s a r e u s u a l l y r u n i n m i c e s i n c e a
q u a n t i t a t i v e
5 0 %
p r o t e c t i v e d o s e m e a s u r e d i n
m i l l i g r a m s p e r k i l o g r a m
f o r
m o s t e x p e r i m e n t a l a n t i m i c r o b i a l a g e n t s
c a n b e d e t e r m i n e d
b y u s i n g a r e l a t i v e l y s m a l l a m o u n t o f
c o m p o u n d ( 6 3 ) .
Th e
p a t h o g e n i c m i c r o o r g a n i s m s s e r v i n g
a s
c h a l l e n g e
a r e
g r o wn
i n c u l t u r e b r o t h , wa s h e d i n
b u f f e r ,
a n d
s u s p e n d e d
i n
p h y s i -
o l o g i c a l s a l i n e o r s o m e o t h e r
a p p r o p r i a t e
m e d i u m . Te n f o l d
d i l u t i o n s o f o r g a n i s m
a r e m a d e a n d t h e n i n o c u l a t e d
i n t r a p e r -
i t o n e a l l y i n t o g r o u p s o f m i c e wi t h 1 0 i n d i v i d u a l s
p e r
c h a l -
l e n g e g r o u p . Th e m i n i m u m n u m b e r o f c e l l s
r e q u i r e d
t o k i l l a l l
o f t h e m i c e i n a g r o u p
wi t h i n 2 4 t o 4 8 h
p o s t c h a l l e n g e
i s
r e f e r r e d t o a s t h e l e t h a l d o s e f o r 1 0 0 % o f t h e a n i m a l s . O n c e
t h e 1 0 0 % l e t h a l d o s e i s e s t a b l i s h e d f o r e a c h m i c r o b i a l
p a t h o g e n , t e s t d o s e s o f a n t i m i c r o b i a l
a g e n t
a r e
g i v e n
i n
t wo f o l d i n c r e m e n t s t o i n d i v i d u a l
g r o u p s
o f m i c e
c h a l l e n g e d
wi t h 1 1 0 0 % l e t h a l d o s e . Th e r o u t e o f d r u g
a d m i n i s t r a t i o n
a n d l e n g t h o f t r e a t m e n t c a n
v a r y d e p e n d i n g
o n t h e v i r u l e n c e
o f t h e m i c r o o r g a n i s m ( 2 7 ) .
Th e
d r u g
d o s e i n
m i l l i g r a m s p e r
k i l o g r a m t h a t p r o t e c t s 5 0 % o f t h e a n i m a l s i n a
g r o u p
f r o m
d e a t h i s t e r m e d t h e 5 0 %
p r o t e c t i v e
d o s e ( P D 5 0 ) . P D 5 0 s c a n
e a s i l y b e d e t e r m i n e d f o r s e v e r a l d i f f e r e n t
p a t h o g e n s ,
a n d t h e
q u a n t i t a t i v e e n d p o i n t s f o u n d f o r a n
e x p e r i m e n t a l
a n t i m i c r o -
b i a l a g e n t c a n b e c o m p a r e d
wi t h t h o s e o b t a i n e d wi t h c o n t r o l
c o m p o u n d s . Th e
f i n d i n g
t h a t t h e n e w a n t i m i c r o b i a l
a g e n t
i s
1 8 G O O TZ

o
n

M
a
r
c
h

1
8
,

2
0
1
4

b
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g
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/
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D
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w
n
l
o
a
d
e
d

f
r
o
m

v e r y e f f e c t i v e a n d p r o d u c e s l o w
P D 5 O s
m a y c o r r e l a t e wi t h
d a t a i n d i c a t i n g t h a t t h e a g e n t a l s o h a s h i g h a n t i b a c t e r i a l
a c t i v i t y i n v i t r o . P h a r m a c o k i n e t i c d a t a o b t a i n e d i n r o d e n t s
a n d o t h e r a n i m a l s m a y f u r t h e r i n d i c a t e t h a t t h e b i o a v a i l a b i l -
i t y o f t h e n e w a g e n t i s g r e a t e r t h a n t h a t o f a n y o t h e r a v a i l a b l e
c o m p o u n d i n i t s c l a s s . Th e s e p a r a m e t e r s , wh e n c o n s i d e r e d
t o g e t h e r , i n d i c a t e h o w we l l a n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t c u r e s
e x p e r i m e n t a l i n f e c t i o n s r e l a t i v e t o e x i s t i n g a g e n t s t h a t h a v e
b e e n t e s t e d i n a n i m a l s a n d u s e d i n h u m a n s .
M o r e c o m p l e x a n i m a l p r o t e c t i o n e x p e r i m e n t s a r e d e -
s i g n e d t o t e s t t h e e f f i c a c y o f n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t s f o r
c l e a r i n g i n f e c t i n g o r g a n i s m s f r o m s p e c i f i c t i s s u e s . I n f e c t i o n
m o d e l s t h a t r e p r e s e n t a b s c e s s f o r m a t i o n , p n e u m o n i a , p y e l o -
n e p h r i t i s , m e n i n g i t i s , o s t e o m y e l i t i s , a n d e n d o c a r d i t i s h a v e
b e e n d e v e l o p e d i n m i c e , r a t s , a n d r a b b i t s ( 2 7 , 5 8 , 6 2 , 1 0 5 ) .
F u r t h e r m o r e , wi t h t h e i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f i m m u n o s u p -
p r e s s e d p a t i e n t s s e e n i n h o s p i t a l s t o d a y , t h e r e i s a m a j o r
n e e d f o r n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t s t h a t p r o v i d e a d e q u a t e
t h e r a p y i n p a t i e n t s l a c k i n g a n i n t a c t i m m u n e s y s t e m ( 5 7 , 9 8 ,
1 3 4 ) . Th e r e f o r e , n e w i n f e c t i o n m o d e l s h a v e b e e n d e v e l o p e d
i n i m m u n o s u p p r e s s e d a n i m a l s t h a t m e a s u r e t h e e f f i c a c y o f
a n t i m i c r o b i a l a g e n t s a g a i n s t b a c t e r i a l a n d f u n g a l p a t h o g e n s
f o u n d i n i m m u n o s u p p r e s s e d p a t i e n t s ( 6 , 9 1 , 1 3 2 ) . Us u a l l y ,
t h e a n i m a l s a r e c h e m i c a l l y i m m u n o s u p p r e s s e d wi t h r e p e a t e d
d o s e s o f a g e n t s s u c h a s d e x a m e t h a s o n e o r c y c l o p h o s p h a -
m i d e b e f o r e c h a l l e n g e wi t h a l e t h a l i n o c u l u m o f t e s t o r g a n -
i s m ( 9 1 , 1 3 2 ) . Th e a n t i m i c r o b i a l t r e a t m e n t p e r i o d f o r s u c h
i n f e c t i o n m o d e l s m a y b e l o n g e r t h a n t h e r o u t i n e
P D 5 0
e x p e r i m e n t s , s i n c e m a n y i n f e c t i o n s i n i m m u n o s u p p r e s s e d
p a t i e n t s a r e c h r o n i c i n n a t u r e a n d r e q u i r e t r e a t m e n t o v e r a
p e r i o d o f t i m e l o n g e r t h a n 4 8 h . C h r o n i c p r o t e c t i o n s t u d i e s o f
t h i s t y p e o f t e n r e q u i r e d i f f e r e n t c r i t e r i a f o r m e a s u r i n g s u c -
c e s s f u l t h e r a p y c o m p a r e d wi t h r o u t i n e
P D 5 0
s t u d i e s t h a t
u s u a l l y r e c o r d l e t h a l i t y . Th e s e c r i t e r i a c a n i n c l u d e c o u n t i n g
v i a b l e m i c r o b i a l c e l l s i n o n e o r m o r e i n f e c t e d o r g a n s o f
a n i m a l s s a c r i f i c e d d u r i n g , o r a t t h e c o m p l e t i o n o f , a c o u r s e o f
t h e r a p y ( 9 1 ) . M e a s u r e m e n t o f m i c r o b i a l c e l l c l e a r a n c e f r o m
i n f e c t e d t i s s u e s i s a n o t h e r wa y o f a s s e s s i n g h o w we l l a t e s t
a n t i b i o t i c m i g h t wo r k i n m a n y o f t h e s e r i o u s i n f e c t i o n s
e n c o u n t e r e d i n h u m a n s .
To t h i s p o i n t , a n u m b e r o f a p p r o a c h e s h a v e b e e n d e -
s c r i b e d t h a t a i d i n t h e d i s c o v e r y a n d e a r l y c h a r a c t e r i z a t i o n
o f n e w a n t i b i o t i c s . O b v i o u s l y , t h e p r o c e s s f o r d i s c o v e r i n g a
n e w a n t i b i o t i c wi t h a d v a n t a g e s o v e r e x i s t i n g t h e r a p i e s c a n
t a k e y e a r s , wi t h n o g u a r a n t e e o f s u c c e s s . O n c e s u c h a
c a n d i d a t e i s i d e n t i f i e d , h o we v e r , a r e c o m m e n d a t i o n f o r
d e v e l o p m e n t d o c u m e n t i s wr i t t e n wh i c h c o m p r e h e n s i v e l y
r e v i e ws a l l o f t h e i n v i t r o a n d i n v i v o d a t a g e n e r a t e d a n d
i n c l u d e s a p l a n f o r t e s t i n g t h e s a f e t y o f t h e c o m p o u n d i n
a n i m a l s a n d c l i n i c a l e f f i c a c y i n h u m a n s . Th i s d o c u m e n t i s
r e v i e we d i n t e r n a l l y b y t h e p h a r m a c e u t i c a l s p o n s o r t o d e t e r -
m i n e wh e t h e r t h e p e r c e i v e d a d v a n t a g e s o f t h e c o m p o u n d a r e
s u f f i c i e n t t o wa r r a n t t h e t i m e a n d e x p e n s e n e c e s s a r y f o r i t s
c l i n i c a l d e v e l o p m e n t . B e f o r e a n e w a n t i b i o t i c c a n b e t e s t e d
i n h u m a n s , h o we v e r , i t m u s t f i r s t p a s s a n e x t e n s i v e s e r i e s o f
s a f e t y e v a l u a t i o n s i n o t h e r a n i m a l s .
S a f e t y S t u d i e s i n A n i m a l s
I n h i s d i s c u s s i o n o f t h e e a r l y h i s t o r y o f c e p h a l o s p o r i n s ,
E . P . A b r a h a m r e c o u n t e d t h a t G i u s e p p i B r o t z u , t h e d i s c o v -
e r e r o f c e p h a l o s p o r i n C a c t i v i t y i n a f u n g u s , " a p p e a r e d t o
h a v e d i s p e n s e d wi t h t o x i c i t y e x p e r i m e n t s i n a n i m a l s " a n d
t e s t e d c u l t u r e f i l t r a t e s o f t h e p r o d u c i n g o r g a n i s m d i r e c t l y i n
i n f e c t i o u s s k i n l e s i o n s i n h u m a n s ( 1 ) . He s u b s e q u e n t l y m a d e
a c r u d e e x t r a c t o f f i l t r a t e a n d " b o l d l y i n j e c t e d i t i n t r a m u s -
c u l a r l y a n d i n t r a v e n o u s l y i n t o p a t i e n t s wi t h b r u c e l l o s i s ,
p a r a t y p h o i d i n f e c t i o n s , a n d t y p h o i d f e v e r " ( 1 ) . W h i l e t h e s e
i n v i v o e x p e r i m e n t s we r e p e r f o r m e d o v e r 4 0 y e a r s a g o ,
c l i n i c a l i n v e s t i g a t o r s o f t o d a y c a n i l l a f f o r d t o b e s o o p t i m i s -
t i c . Th o r o u g h s a f e t y s t u d i e s o f e x p e r i m e n t a l a n t i b i o t i c s a r e
n o w p e r f o r m e d i n a n i m a l s b e f o r e t h e y a r e g i v e n t o h u m a n s .
A s r e v i e we d b y Hi r s c h m a n ( 7 7 ) , t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t h a s
t a k e n a n i n c r e a s i n g l y a c t i v e r o l e i n r e g u l a t i n g s t u d i e s t h a t
e v a l u a t e t h e s a f e t y o f p r e s c r i p t i o n d r u g s m a r k e t e d i n t h e
Un i t e d S t a t e s . I n 1 9 0 6 , t h e P u r e F o o d a n d D r u g A c t wa s
p a s s e d b y C o n g r e s s t o m o r e c l o s e l y m o n i t o r t h e c h e m i c a l
p u r i t y a n d e f f i c a c y c l a i m s o f n e w d r u g s . Th e F e d e r a l F o o d
a n d D r u g a n d C o s m e t i c A c t wa s t h e n e n a c t e d a s l a w i n 1 9 3 8
a s a r e s p o n s e t o t h e a c c i d e n t a l d e a t h s o f o v e r 7 0
p e o p l e
g i v e n s u l f a n i l a m i d e t h a t wa s c o n t a m i n a t e d wi t h a p o i s o n o u s
s u b s t a n c e . Th i s l a w p r o v i d e d t h a t n e w d r u g s c o u l d n o t b e
m a r k e t e d t h r o u g h m e a n s o f i n t e r s t a t e c o m m e r c e u n l e s s
t h e y
h a d b e e n d e s c r i b e d i n a n e w d r u g a p p l i c a t i o n a n d h a d
u n d e r g o n e e x t e n s i v e s a f e t y t e s t i n g i n a n i m a l s . Th e
r e s p o n -
s i b i l i t i e s o f t h e F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n ( F D A ) b r o a d -
e n e d i n 1 9 6 2 wi t h t h e p a s s a g e o f t h e Ke f a u v e r - Ha r r i s
A m e n d m e n t s wh i c h p l a c e d a d d i t i o n a l g o v e r n m e n t a l c o n t r o l s
o v e r t h e s a f e t y t e s t i n g , d i s t r i b u t i o n , a d v e r t i s i n g , a n d c l i n i c a l
m o n i t o r i n g o f n e w d r u g s .
Th e p r o t o c o l s f o r r o u t i n e t o x i c o l o g y t e s t i n g o f n e w a n t i -
b i o t i c s h a v e b e e n e s t a b l i s h e d i n t h e Un i t e d S t a t e s b y t h e
F D A b a s e d o n s a f e t y o b s e r v a t i o n s m a d e h i s t o r i c a l l y f r o m
d r u g s a l r e a d y i n c l i n i c a l u s e ( 4 ) . E a c h c o u n t r y h a s i t s o wn
r e g u l a t o r y b o a r d , wi t h m o s t E u r o p e a n n a t i o n s b o u n d b y t h e
E u r o p e a n E c o n o m i c C o m m u n i t y s e t o f r e g u l a t i o n s ( 4 ) .
Th e r e i s n o s e t p r o t o c o l t h a t s p e c i f i c a l l y c o v e r s a n t i b i o t i c s ;
t h e t y p e s a n d d u r a t i o n o f s a f e t y s t u d i e s a r e
g e n e r i c a l l y
d i c t a t e d b a s e d o n t h e a n t i c i p a t e d d u r a t i o n o f c l i n i c a l
e x p o -
s u r e t o t h e d r u g .
Th e t y p e s o f a n i m a l t o x i c o l o g y t e s t s c o n d u c t e d i n c l u d e
b o t h a c u t e a n d c h r o n i c d o s i n g s t u d i e s , t e s t s t o a s s e s s t h e
g e n e t i c s a f e t y o f t h e d r u g , a n d s t u d i e s t o d e t e r m i n e wh e t h e r
i t h a s a n y a d v e r s e e f f e c t s o n r e p r o d u c t i v e c a p a b i l i t y . A c u t e
t o x i c i t y t e s t i n g i n v o l v e s a d m i n i s t e r i n g a s i n g l e o r m u l t i p l e
d o s e s o f d r u g o v e r a 2 4 - h p e r i o d a t l e v e l s c o n s i d e r a b l y a b o v e
t h e a n t i c i p a t e d u s e l e v e l i n h u m a n s . Th e s e s t u d i e s m o n i t o r
b e h a v i o r a l c h a n g e s a l o n g wi t h l e t h a l i t y a n d d e f i n e t h e m a x -
i m u m t o l e r a t e d d o s e o f a n t i b i o t i c . C h r o n i c s a f e t y t e s t i n g
e x p e r i m e n t s c a n i n v o l v e s e v e r a l d i f f e r e n t a n t i b i o t i c
d o s i n g
s c h e d u l e s i n a n i m a l s d e p e n d i n g o n t h e s t a g e o f d e v e l o p m e n t
o f t h e c o m p o u n d i n h u m a n s ( 4 ) . A s a n e x a m p l e , s a f e t y
s t u d i e s i n t wo a n i m a l s p e c i e s , o n e r o d e n t a n d o n e n o n r o d e n t
( i n c l u d i n g e q u a l n u m b e r s o f m a l e s a n d f e m a l e s ) , o f 3 0 d a y s
i n d u r a t i o n a t d a i l y d o s e s s e v e r a l f o l d a b o v e t h e e x p e c t e d
h u m a n u s e l e v e l a r e r e q u i r e d b e f o r e a p h a s e I m u l t i p l e - d o s e
s t u d y c a n b e r u n i n h u m a n s . F o r a n t i b i o t i c c a n d i d a t e s t h a t
h a v e p r o g r e s s e d t o p h a s e I I t h e r a p e u t i c t r i a l s i n h u m a n s ,
6 - m o n t h a n i m a l s a f e t y s t u d i e s p e r f o r m e d i n t wo s p e c i e s m u s t
b e c o m p l e t e d b e f o r e t h e d r u g i s a p p r o v e d f o r m a r k e t i n g . Th e
d o s e o f a n t i b i o t i c a d m i n i s t e r e d a n d t h e d u r a t i o n o f d o s i n g
i n
c h r o n i c t e s t i n g a r e g u i d e d b y t h e F D A ' s d e s i r e t o i d e n t i f y a
t o x i c d o s e f o r e a c h n e w d r u g ( 4 ) . Th i s i n f o r m a t i o n d e f i n e s
t h e m a x i m u m l e v e l o f d r u g a l l o wa b l e i n h u m a n s , wh i c h f o r
m o s t a n t i b i o t i c s i s u s u a l l y f a r a b o v e t h e p r o j e c t e d u s e l e v e l
n e e d e d t o a c h i e v e e f f i c a c y . I t s h o u l d b e r e m e m b e r e d , h o w-
e v e r , t h a t s o m e a n t i b i o t i c s , s u c h a s a m i n o g l y c o s i d e s , h a v e a
n a r r o w t h e r a p e u t i c i n d e x , a n d a n i m a l s a f e t y t e s t s a r e e s s e n -
t i a l f o r i d e n t i f y i n g t h e m a x i m u m d o s i n g r a n g e a l l o we d f o r
e a c h n e w a g e n t ( 1 2 6 ) . A n u m b e r o f p a r a m e t e r s a r e m o n i -
t o r e d i n c o n j u n c t i o n wi t h c h r o n i c s a f e t y t e s t s . B l o o d i s
d r a wn d u r i n g a n d a f t e r t h e c o m p l e t i o n o f d o s i n g , a n d t h e
V O L . 3 , 1 9 9 0

o
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1
8
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P h a s e I l I l
I N D
r a s e
A d
F i l i n g P h a s e I
D i s c o v e r y \
P r o d u c t
F D A R e v i e w L a u n c h
I f
1
P r e c l i n i c a l
S t u d i e s
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
A
N D A
F i l i n g
D e v e l o p m e n t Ti m e ( y e a r s )
F I G . 5 . Ti m e l i n e f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a n e w a n t i b i o t i c . I N D , I n v e s t i g a t i o n a l n e w d r u g ; N D A , n e w d r u g a p p l i c a t i o n .
s a m p l e s a r e a n a l y z e d f o r h e m a t o l o g i c a l a n d b l o o d c h e m i s t r y
a b n o r m a l i t i e s . Te s t s a r e r u n t o m o n i t o r l i v e r a n d k i d n e y
f u n c t i o n a s we l l a s e f f e c t s o n t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . A t
t h e c o m p l e t i o n o f a n t i b i o t i c d o s i n g , a l l a n i m a l s u b j e c t s a r e
s a c r i f i c e d a n d m u l t i p l e t i s s u e s a r e e x a m i n e d f o r g r o s s a n d
m i c r o s c o p i c h i s t o l o g i c a l a b n o r m a l i t i e s . F o r a n t i b i o t i c s g i v e n
p a r e n t e r a l l y , i n j e c t i o n s i t e s a r e e x a m i n e d f o r i r r i t a t i o n t h a t
m a y h a v e r e s u l t e d f r o m t h e d r u g . O t h e r a s p e c t s o f c h r o n i c
s a f e t y t e s t i n g i n v o l v e d e t e r m i n i n g wh e t h e r t h e n e w a g e n t h a s
a n y e f f e c t o n t h e r e p r o d u c t i v e c a p a b i l i t y i n a n i m a l s . Th e s e
s t u d i e s a r e d o n e i n t h r e e s e g m e n t s t h a t a s s e s s s a f e t y o v e r
e a c h p h a s e o f r e p r o d u c t i o n ( 1 1 2 ) . Th e f i r s t s t a g e i n v o l v e s
d o s i n g o f m a l e a n d f e m a l e r a t s p r i o r t o m a t i n g t o l o o k f o r
u n u s u a l e f f e c t s o n s p e r m a t o g e n e s i s i n m a l e s a n d e m b r y o g e n -
e s i s i n f e m a l e s . N e wb o r n s a r e a l s o s t u d i e d f o r g r o s s a b n o r -
m a l i t i e s i n t h e s e g e n e r a l s t a g e I t e s t s . Th e s e c o n d s t a g e o f
r e p r o d u c t i v e t e s t s i n v o l v e s a f o r m a l t e r a t o l o g y t e s t i n wh i c h
s o f t t i s s u e a n d s k e l e t a l d e v e l o p m e n t o f a n i m a l f e t u s e s i s
e x a m i n e d , wh i l e t h e m o t h e r i s g i v e n d r u g d u r i n g t h e p e r i o d
o f f e t a l o r g a n o g e n e s i s . Th e s e s t u d i e s m u s t b e c o m p l e t e d
b e f o r e a n e w a n t i b i o t i c c a n b e g i v e n t o wo m e n o f c h i l d -
b e a r i n g a g e . Th e l a s t s t a g e o f r e p r o d u c t i v e t e s t i n g i n v o l v e s
g i v i n g t h e d r u g t o a n i m a l s d u r i n g t h e l a s t t r i m e s t e r o f
p r e g n a n c y t o d e t e c t a n y e f f e c t s o n l a t e f e t a l d e v e l o p m e n t ,
l a b o r , l a c t a t i o n , o r n e o n a t a l g r o wt h . F o r a n t i m i c r o b i a l
a g e n t s t h a t g i v e a n y a b n o r m a l r e s p o n s e i n s t a n d a r d m u t a g e -
n i c i t y t e s t s , a 2 - y e a r c a r c i n o g e n i c i t y s t u d y i s r u n i n r o d e n t s .
D u e t o t h e t i m e a n d c o n s i d e r a b l e e x p e n s e a s s o c i a t e d wi t h
t h e c a r c i n o g e n i c i t y t e s t , i t i s u s u a l l y p e r f o r m e d l a s t i n t h e
s a f e t y e v a l u a t i o n p h a s e f o r a n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t . S e v -
e r a l s h o r t - t e r m g e n e t i c t o x i c i t y t e s t s a r e u s u a l l y r u n t o
d e t e r m i n e wh e t h e r t h e r e i s a n e e d t o e x a m i n e a n a n t i m i c r o -
b i a l a g e n t i n a 2 - y e a r t e s t . Th e s c i e n t i f i c c o m m u n i t y i s n o t i n
a g r e e m e n t , h o we v e r , a b o u t t h e r e l i a b i l i t y o f t h e s e s h o r t - t e r m
t e s t s t o p r e d i c t c o m p o u n d c a r c i n o g e n i c i t y ( 1 8 1 ) .
A l l a c u t e a n d c h r o n i c t o x i c o l o g y t e s t s a r e s u b j e c t t o r i g i d
r u l e s o f d e s i g n a n d e x e c u t i o n , i n c l u d i n g r e c o r d i n g o f d a t a .
R e s u l t s o f t h e r e q u i r e d t e s t s , a l o n g wi t h a l l o t h e r e x p e r i m e n -
t a l d a t a p e r t a i n i n g t o t h e a n t i b i o t i c c a n d i d a t e , m u s t b e
s u b m i t t e d t o t h e F D A b e f o r e a n y h u m a n t r i a l s b e g i n i n t h e
Un i t e d S t a t e s . P l a n n e d c l i n i c a l t r i a l s a b r o a d a r e s u b j e c t t o
s u b m i s s i o n o f t h e s e d a t a t o t h e r e g u l a t o r y a g e n c y c o v e r i n g
t h e c o u n t r y i n q u e s t i o n ( 4 ) .
I n a d d i t i o n t o t h e s e s t a n d a r d a c u t e a n d c h r o n i c t o x i c o l o g y
t e s t s , a n u m b e r o f o t h e r s a f e t y s t u d i e s m a y b e r e q u i r e d t h a t
a s s e s s wh e t h e r t h e d r u g h a s a n y u n u s u a l e f f e c t s i n v i v o t h a t
c a n b e d e t e c t e d i n a b a t t e r y o f g e n e r a l p h a r m a c o l o g y t e s t s o r
i n l a b o r a t o r y e x p e r i m e n t s t h a t m a y b e s p e c i f i c f o r a g i v e n
c l a s s o f a n t i b i o t i c s . W i t h q u i n o l o n e s , f o r e x a m p l e , t e s t s t h a t
m e a s u r e t h e i r e f f e c t s o n d e v e l o p i n g j o i n t c a r t i l a g e i n y o u n g
d o g s , c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m a n d o c u l a r t o x i c i t y i n a d u l t
d o g s , a n d m u t a g e n i c i t y i n b o t h c e l l c u l t u r e a n d a n i m a l s a r e
u s u a l l y r e q u i r e d ( 2 5 , 7 6 , 8 0 , 9 9 ) . O t h e r e x a m p l e s o f s u p p o r t -
i v e d r u g s a f e t y t e s t s i n c l u d e i n v i v o i m m e d i a t e h y p e r s e n s i -
t i v i t y t e s t s f o r b e t a - l a c t a m s a n d t e s t s e v a l u a t i n g t h e n e p h r o -
t o x i c i t y o f a m i n o g l y c o s i d e s ( 1 2 6 , 1 4 1 ) .
Th e s u c c e s s f u l c o m p l e t i o n o f a s e r i e s o f s a f e t y s t u d i e s o n
a n a n t i b i o t i c c a n d i d a t e f u l f i l l s p a r t o f t h e c r i t e r i a n e c e s s a r y
t o a l l o w i t s c l i n i c a l t e s t i n g i n h u m a n s . A t t h i s p o i n t , t h e
s p o n s o r i n g p h a r m a c e u t i c a l g r o u p i s r e q u i r e d t o c o m p i l e a l l
d a t a o n t h e c o m p o u n d p e r t a i n i n g t o a n t i b a c t e r i a l s p e c t r u m ,
m e c h a n i s m o f a c t i o n , e x p e r i m e n t a l e f f i c a c y , a n d s a f e t y i n t o
a d o c u m e n t t e r m e d t h e i n v e s t i g a t i o n a l n e w d r u g f i l i n g . Th e
v a r i o u s s t u d i e s i n c l u d e d i n t h i s d o c u m e n t c a n , i n s o m e
i n s t a n c e s , t a k e u p t o t wo y e a r s t o c o m p l e t e . Th e i n v e s t i g a -
t i o n a l n e w d r u g f i l i n g , i n a d d i t i o n t o b e i n g a c o m p r e h e n s i v e
r e v i e w o f t h e n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t , a l s o o u t l i n e s t h e
i n i t i a l c l i n i c a l p l a n s t o a s s e s s i t s s a f e t y a n d p h a r m a c o k i n e t i c s
i n h e a l t h y h u m a n v o l u n t e e r s . O n c e s u c h a f i l i n g i s s u b m i t t e d ,
t h e F D A h a s 3 0 d a y s t o r e v i e w a n d a p p r o v e i t b e f o r e s u c h
c l i n i c a l t r i a l s c a n t a k e p l a c e . Th e i n v e s t i g a t i o n a l n e w d r u g
f i l i n g f u r t h e r s e r v e s a s t h e r e f e r e n c e d o c u m e n t f o r t h e
o u t s i d e c l i n i c a l i n v e s t i g a t o r s c h o s e n t o s t u d y t h e d r u g i n
h u m a n s .
C L I N I C A L TE S TI N G P HA S E S
Th e t h r e e c l i n i c a l t e s t i n g p h a s e s r e q u i r e d f o r a n e w
a n t i b i o t i c a r e d e s i g n e d t o a s s e s s i t s e f f i c a c y a n d s a f e t y . A
f o u r t h p h a s e c a n a l s o b e d e l i n e a t e d , a n d s u c h c l i n i c a l t e s t s
a r e c o n d u c t e d t o c h a r a c t e r i z e t h e a n t i m i c r o b i a l a g e n t m o r e
f u l l y a f t e r i t h a s b e e n i n t r o d u c e d i n t o t h e m a r k e t . Th e t o t a l
c o s t o f d i s c o v e r i n g a n d d e v e l o p i n g a n e w a n t i b i o t i c c a n
a p p r o a c h 1 0 0 m i l l i o n d o l l a r s , wi t h 6 0 % o f t h i s c o s t r e s u l t i n g
f r o m s a f e t y a n d c l i n i c a l s t u d i e s ( 1 6 2 ) . Th e p h a s e I t o I I I
c l i n i c a l t r i a l s t a k e 5 y e a r s t o c o m p l e t e o n a v e r a g e a n d
i n v o l v e t h o u s a n d s o f s u b j e c t s ( 6 4 ) ( F i g . 5 ) . A s d i s c u s s e d i n a
r e c e n t r e v i e w ( 6 4 ) , t h e r u l e s g o v e r n i n g t h e e x e c u t i o n o f
p h a s e I t o I I I a n t i b i o t i c t r i a l s we r e d e f i n e d i n i t i a l l y i n t wo
p u b l i c a t i o n s c o m p i l e d b y t h e F D A i n 1 9 7 7 ( 5 2 , 5 3 ) . Th e s e
d o c u m e n t s p r o v i d e f o r t h e m e d i c a l l y s a f e a n d s c i e n t i f i c a l l y
a c c u r a t e e v a l u a t i o n o f n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t s i n c l i n i c a l
t r i a l s a n d s e t s p e c i f i c c r i t e r i a f o r t e s t i n g e f f i c a c y ( 6 4 ) .
P h a s e I c l i n i c a l t r i a l s a r e d e s i g n e d t o s t u d y t h e s a f e t y a n d
p h a r m a c o k i n e t i c p r o f i l e o f a n e w a g e n t i n h e a l t h y v o l u n -
t e e r s . S u c h s t u d i e s i n i t i a l l y i n v o l v e a t l e a s t s i x i n d i v i d u a l s
0
2 0 G O O TZ
o h ~e b a g 1 1

o
n

M
a
r
c
h

1
8
,

2
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a n d v e r i f y p h a r m a c o k i n e t i c p a r a m e t e r s i n h u m a n s a s p r o -
j e c t e d f r o m e a r l i e r e x p e r i m e n t a l r e s u l t s o b t a i n e d i n a n i m a l s .
B l o o d l e v e l s , e l i m i n a t i o n h a l f - l i f e , a n d u r i n a r y r e c o v e r y a r e
a l l d e t e r m i n e d . S u c h d a t a g i v e a n e a r l y i n d i c a t i o n o f t h e
d i s t r i b u t i o n a n d m e t a b o l i s m o f t h e d r u g u n d e r " o p t i m u m "
c o n d i t i o n s o f h e a l t h i n h u m a n s . Th e o r a l a b s o r p t i o n o f a
c o m p o u n d c a n b e s t u d i e d ( i f a p p r o p r i a t e ) b y d o s i n g 6 t o 1 2
s u b j e c t s o r a l l y a n d c o m p a r i n g t h e p l a s m a c o n c e n t r a t i o n
c u r v e s o b t a i n e d wi t h t h o s e d e r i v e d f r o m s u b s e q u e n t i n t r a -
v e n o u s a d m i n i s t r a t i o n o f t h e a g e n t i n t h e s a m e s u b j e c t s . Th i s
e x p e r i m e n t a l f o r m a t p r o v i d e s t h e m o s t a c c u r a t e d e t e r m i n a -
t i o n o f t h e o r a l b i o a v a i l a b i l i t y o f a n i n v e s t i g a t i o n a l d r u g a n d
u s u a l l y r e q u i r e s o n l y a s m a l l n u m b e r o f s u b j e c t s ( 1 0 ) . M o r e
e x t e n s i v e m u l t i p l e - d o s e b i o a v a i l a b i l i t y s t u d i e s , u s i n g e s c a -
l a t i n g d o s e l e v e l s o f a n o r a l a n t i b i o t i c , a r e i m p o r t a n t f o r
e s t a b l i s h i n g d o s e p r o p o r t i o n a l i t y ( t h e p r o p o r t i o n a l i n c r e a s e
i n p e a k p l a s m a l e v e l s e e n wi t h i n c r e a s i n g d o s e ) o f t h e n e w
d r u g i n h u m a n s ( 1 0 ) . Un d e r s t a n d i n g t h e a b s o r p t i o n c h a r a c -
t e r i s t i c s o f a n a n t i m i c r o b i a l a g e n t c a n b e i m p o r t a n t , s i n c e
a m p i c i l l i n a n d a m o x i c i l l i n , f o r e x a m p l e , d e m o n s t r a t e d d e -
c r e a s e d r a t e s o f a b s o r p t i o n a t h i g h d o s e l e v e l s ( 1 4 6 ) . Th e
t o t a l n u m b e r o f s u b j e c t s n e e d e d i n p h a s e I o r a l a b s o r p t i o n
s t u d i e s m a y v a r y d e p e n d i n g o n t h e a b s o r p t i o n c h a r a c t e r i s -
t i c s o f t h e p a r t i c u l a r a n t i m i c r o b i a l a g e n t i n q u e s t i o n . M a c -
r o l i d e s , f o r i n s t a n c e , c h a r a c t e r i s t i c a l l y s h o w e r r a t i c d e g r e e s
o f a b s o r p t i o n b e t we e n i n d i v i d u a l s , t h e r e b y n e c e s s i t a t i n g
s t u d i e s e n r o l l i n g u p t o 2 5 i n d i v i d u a l s t o g a i n m e a n i n g f u l d a t a
( 1 0 ) . O t h e r o r a l l y a b s o r b e d c o m p o u n d s s u c h a s b e t a - l a c t a m s
c a n b e t e s t e d i n p h a s e I t r i a l s wi t h f e we r s u b j e c t s s i n c e t h e i r
a b s o r p t i o n c h a r a c t e r i s t i c s u s u a l l y v a r y l e s s b e t we e n i n d i v i d -
u a l s . D o s e - d e p e n d e n t p h a r m a c o k i n e t i c c h a n g e s c a n b e s e e n
wi t h p a r e n t e r a l a g e n t s a s we l l . C e f t r i a x o n e i s a p a r e n t e r a l
c e p h a l o s p o r i n wi t h a l o n g e l i m i n a t i o n h a l f - l i f e , wh i c h i s
h i g h l y b o u n d t o p l a s m a p r o t e i n s . A t h i g h d o s e s o f c e f t r i a x -
o n e , t h e p e r c e n t a g e o f u n b o u n d d r u g i n c r e a s e s a n d i s t h e r e -
f o r e s u b j e c t t o m o r e r a p i d e l i m i n a t i o n f r o m t h e b o d y b y
g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n i n t h e k i d n e y , t h e r e b y d e c r e a s i n g t h e
o v e r a l l e l i m i n a t i o n h a l f - l i f e ( 1 2 1 ) .
Th e p h a r m a c o k i n e t i c d a t a g e n e r a t e d f r o m p h a s e I s t u d i e s
h e l p t o s e t t h e a p p r o p r i a t e d o s i n g s c h e d u l e f o r s u b s e q u e n t
c l i n i c a l t r i a l s t h a t wi l l e v a l u a t e t h e e f f i c a c y o f a n e w a n t i b i -
o t i c . Th e p h a s e I t r i a l s m a y e v e n t u a l l y i n v o l v e s e v e r a l
h u n d r e d s u b j e c t s a n d t a k e a s l o n g a s 2 y e a r s t o c o m p l e t e
( 6 4 ) . Th e d a t a g e n e r a t e d o n a n e w a n t i b i o t i c a r e c a r e f u l l y
r e v i e we d a t t h i s p o i n t , s i n c e s u b s e q u e n t e f f i c a c y t r i a l s a i m e d
a t g a i n i n g F D A a p p r o v a l f o r t h e d r u g a r e c o s t l y a n d c a n t a k e
o v e r 5 y e a r s t o c o m p l e t e . I t i s n o t u n u s u a l , t h e r e f o r e , f o r a
c a n d i d a t e t o b e d i s c o n t i n u e d s h o u l d t h e p h a r m a c o k i n e t i c o r
s a f e t y d a t a o b t a i n e d i n p h a s e I t r i a l s b e l e s s t h a n t h a t d e s i r e d
t o e n c o u r a g e f u r t h e r d e v e l o p m e n t .
P h a s e I I t r i a l s b e g i n t o a s s e s s t h e e f f i c a c y o f a n e w
a n t i b a c t e r i a l a g e n t i n t r e a t i n g p a t i e n t s wi t h d i a g n o s e d b a c t e -
r i a l i n f e c t i o n s . Th e F D A g u i d e l i n e s s u g g e s t t h a t e a c h n e w
a g e n t b e d i r e c t l y c o m p a r e d wi t h a n a n t i m i c r o b i a l a g e n t wi t h
a n e s t a b l i s h e d e f f i c a c y r e c o r d f o r t h e p a r t i c u l a r t h e r a p e u t i c
i n d i c a t i o n s i n q u e s t i o n ( 5 3 , 6 4 ) . Th e r e i s p r o v i s i o n , h o we v e r ,
f o r r u n n i n g n o n c o m p a r a t i v e t r i a l s f o r t h o s e i n d i c a t i o n s wh e n
t h e d e g r e e o f e f f i c a c y o b s e r v e d wi t h s t a n d a r d a g e n t s i s we l l
e s t a b l i s h e d ( 6 4 ) . E a r l y p h a s e I I t r i a l s a r e u s u a l l y r u n i n
p a t i e n t s wh o s e i n f e c t i o n s a r e n o t l i f e - t h r e a t e n i n g , s u c h a s
u r i n a r y t r a c t a n d s o f t - t i s s u e i n f e c t i o n s i n wh i c h t h e c a u s a t i v e
a g e n t i s a l s o e a s i l y i d e n t i f i e d b y c u l t u r e . I n t h e s e s t u d i e s , t h e
e f f i c a c y o f t h e n e w a g e n t i s c a r e f u l l y a s s e s s e d b y m o n i t o r i n g
c l i n i c a l c u r e s , i . e . , a r e l i e f o f s y m p t o m s a n d a r e s o l u t i o n o f
t h e s i g n s a s s o c i a t e d wi t h i n f e c t i o n . Th e b a c t e r i o l o g i c a l c u r e
i s a l s o m e a s u r e d b y d o c u m e n t i n g t h e e r a d i c a t i o n o f t h e
c a u s a t i v e o r g a n i s m a f t e r t r e a t m e n t a n d , wh e n a p p r o p r i a t e ,
b y a f o l l o w- u p c u l t u r e s e v e r a l we e k s p o s t t h e r a p y . I n t h e
t y p e s o f i n f e c t i o n s i n c l u d e d i n p h a s e
I I
t r i a l s , c l i n i c a l c u r e
r a t e s o f 8 0 t o 9 0 % a r e r o u t i n e l y r e c o r d e d ( 6 4 ) . Th e s e s t u d i e s
c a n t a k e u p t o 2 y e a r s a n d i n v o l v e s e v e r a l h u n d r e d p a t i e n t s .
Th e s a f e t y a n d t o l e r a t i o n o f n e w a n t i b i o t i c s c o n t i n u e t o b e
c l o s e l y m o n i t o r e d a t t h i s s t a g e t o d e t e c t a n y s i d e e f f e c t s t h a t
wo u l d a d v i s e a g a i n s t f u r t h e r c l i n i c a l d e v e l o p m e n t . I t i s
c u s t o m a r y f o r t h e s p o n s o r i n g p h a r m a c e u t i c a l f i r m t o m e e t
p e r i o d i c a l l y wi t h r e p r e s e n t a t i v e s f r o m t h e F D A t o m o n i t o r
t h e p r o g r e s s o f t h e n e w a g e n t a n d t o a p p r o v e p l a n s f o r t h e
b r o a d e r p h a s e I I I c l i n i c a l p r o g r a m .
Th e d e s i g n o f p h a s e I I I c l i n i c a l s t u d i e s i s s i m i l a r t o t h o s e
i n p h a s e I I , a n d s u c h s t u d i e s a r e c a r r i e d o u t t o s h o w e f f i c a c y
f o r m u l t i p l e t h e r a p e u t i c i n d i c a t i o n s wi t h t h e n e w a n t i m i c r o -
b i a l a g e n t . To a c h i e v e t h i s g o a l , r e s u l t s f r o m s e v e r a l t h o u -
s a n d p a t i e n t s m u s t b e c o m p i l e d . Th e F D A p r e f e r s t h a t
e f f i c a c y b e d e m o n s t r a t e d f o r e a c h o r g a n i s m a t e a c h i n f e c t i o n
s i t e a t wh i c h a n i n d i c a t i o n f o r t h e r a p y i s d e s i r e d ( 6 4 ) . Th i s
m e a n s , f o r e x a m p l e , t h a t f o r a n e w a n t i b i o t i c t o i n c l u d e K.
p n e u m o n i a e i n i t s i n d i c a t i o n l i s t , a s u f f i c i e n t n u m b e r o f
p a t i e n t s m u s t b e e v a l u a t e d wh o h a v e i n f e c t i o n s wi t h t h i s
p a t h o g e n i n t h e l u n g , u r i n e , b l o o d , a n d a n y o t h e r b o d y s i t e
f o r wh i c h a p p r o v a l i s s o u g h t . S e v e r a l y e a r s c a n e l a p s e
b e f o r e s u f f i c i e n t n u m b e r s o f c a s e s a r e r e p o r t e d a n d , t h e r e -
f o r e , p h a s e I I I p r o g r a m s r e q u i r e t h e g r e a t e s t a m o u n t o f t i m e
a n d e x p e n s e f r o m t h e p h a r m a c e u t i c a l s p o n s o r . M a n y s m a l l
c l i n i c a l t r i a l s a r e u s u a l l y c o n d u c t e d s i m u l t a n e o u s l y i n m e d -
i c a l c e n t e r s t h r o u g h o u t t h e wo r l d . I t i s c u s t o m a r y f o r t h e
p h a r m a c e u t i c a l s p o n s o r t o d e s i g n t h e c l i n i c a l t r i a l s i n o r d e r
t o g a i n i n f o r m a t i o n a b o u t s p e c i f i c i n d i c a t i o n s f o r t h e n e w
d r u g . Ho s p i t a l - b a s e d i n f e c t i o u s d i s e a s e s p e c i a l i s t s , h o w-
e v e r , a r e t a k i n g a m o r e a c t i v e r o l e i n d e s i g n i n g a d v a n c e d -
s t a g e c l i n i c a l t r i a l s i n v i e w o f t h e i r e x t e n s i v e e x p e r i e n c e i n
e v a l u a t i n g p r e v i o u s a n t i b i o t i c p r o d u c t s t h a t o f t e n p o s s e s s
s o m e e f f i c a c y c h a r a c t e r i s t i c s s i m i l a r t o t h o s e o f t h e n e w
e x p e r i m e n t a l a g e n t ( 6 4 ) .
Th e m o s t m e a n i n g f u l c l i n i c a l d a t a a r e o b t a i n e d f r o m
r a n d o m i z e d , d o u b l e - b l i n d , c o m p a r a t i v e t r i a l s i n wh i c h t h e
p e r f o r m a n c e o f t h e n e w a g e n t c a n b e e v a l u a t e d a g a i n s t t h e
s t a n d a r d t h e r a p y ( 6 4 ) . S i n c e a l l m o d e r n a n t i b i o t i c s d e m o n -
s t r a t e a h i g h d e g r e e o f e f f i c a c y i n h u m a n s , o t h e r e x p l o i t a b l e
c h a r a c t e r i s t i c s o f n e w c o m p o u n d s a r e f r e q u e n t l y c o n s i d e r e d
i n c l i n i c a l t r i a l s . Th e s e i n c l u d e d e m o n s t r a t i o n o f a n i m -
p r o v e d s i d e e f f e c t p r o f i l e , r e d u c e d d o s i n g f r e q u e n c y , o r
r e d u c e d c o s t o v e r e x i s t i n g t h e r a p i e s . I n t h i s r e g a r d , c o m p a r -
a t i v e t r i a l s o f i m i p e n e m v e r s u s g e n t a m i c i n p l u s c l i n d a m y c i n ,
f o r e x a m p l e , h a v e p r o v e n t h e a d v a n t a g e o f t h e s i n g l e a n t i -
m i c r o b i a l a g e n t o v e r t h e s t a n d a r d c o m b i n a t i o n u s e d c l i n i -
c a l l y ( 1 4 2 ) . Th u s , t h e r e c e n t t r e n d t o wa r d s d e v e l o p m e n t o f
a n t i b i o t i c s wi t h b r o a d s p e c t r u m o r l o n g h a l f - l i f e m a k e s
s i n g l e - a g e n t t h e r a p y a n d r e d u c e d d o s i n g f r e q u e n c y n e w
p a r a m e t e r s t o c o n s i d e r i n c o m p a r a t i v e c l i n i c a l s t u d i e s t h a t
h a v e t r a d i t i o n a l l y c o m p a r e d e f f i c a c y o n l y .
Th e i m p o r t a n c e o f p h a s e I I I s t u d i e s i n d e m o n s t r a t i n g t h e
a d v a n t a g e s o f a n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t c a n n o t b e o v e r e m -
p h a s i z e d . W h i l e i t i s c o m m o n p r a c t i c e t o c o n d u c t m a n y
s m a l l c l i n i c a l t r i a l s t h r o u g h o u t t h e wo r l d , t h i s t r a d i t i o n
p r e s e n t s a p r o b l e m o f d a t a i n t e r p r e t a t i o n , s i n c e i n s o m e
i n s t a n c e s t h e n u m b e r o f p a t i e n t s e v a l u a t e d f o r a g i v e n
c l i n i c a l i n d i c a t i o n i s t o o s m a l l t o p r o v i d e c o n v i n c i n g p r o o f o f
a c l i n i c a l a d v a n t a g e o v e r e x i s t i n g t h e r a p y . I t h a s b e e n
s u g g e s t e d t h a t r e s u l t s f r o m t h e s e m a n y s m a l l s t u d i e s b e
c o m b i n e d i n t o a m u l t i c e n t e r c o l l a b o r a t i v e s t u d y f o r m a t , i n
wh i c h a l a r g e r n u m b e r o f c l i n i c a l c a s e s p e r i n d i c a t i o n c a n b e
e v a l u a t e d i n a m o r e s i g n i f i c a n t m a n n e r ( 6 4 ) . Th i s i s i m p o r -
V O L . 3 , 1 9 9 0

o
n

M
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1
8
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2
0
1
4

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o
m

t a n t t o t h e p h a r m a c e u t i c a l s p o n s o r b e c a u s e c l i n i c a l t r i a l s c a n
t a k e s e v e r a l y e a r s t o c o m p l e t e a n d c o s t t e n s o f m i l l i o n s o f
d o l l a r s . Th e m a g n i t u d e o f t h i s i n v e s t m e n t c a n b e a p p r e c i a t e d
f r o m t h e d e v e l o p m e n t a l t i m e l i n e p r e s e n t e d i n F i g . 5 . Th i s
t i m e l i n e c a n b e c o m p a r e d a g a i n s t t h e t r a d i t i o n a l 1 7 - y e a r
p a t e n t l i f e g r a n t e d t o a n e w c o m p o u n d , wh i c h g u a r a n t e e s t h e
p h a r m a c e u t i c a l s p o n s o r s o l e m a r k e t i n g r i g h t s t o t h e p r o d u c t .
I t i s e a s y t o s e e t h a t m u c h o f t h i s e x c l u s i v e l i f e t i m e c a n b e
c o n s u m e d b y d e v e l o p m e n t a l p e r i o d s d u r i n g wh i c h n o i n -
c o m e f r o m t h e n e w a g e n t i s g e n e r a t e d .
A f t e r c o m p l e t i o n o f t h e p h a s e I I a n d I I I s t u d i e s , t h e
s p o n s o r i n g p h a r m a c e u t i c a l c o m p a n y m u s t o r g a n i z e a l l o f t h e
c a s e r e p o r t d a t a i n p r e p a r a t i o n f o r f i l i n g t h e s e r e s u l t s wi t h
t h e F D A . N o p r e d e t e r m i n e d n u m b e r o f s t u d i e s m u s t b e r u n
t o q u a l i f y a n e w a n t i b i o t i c f o r F D A a p p r o v a l , a n d t h e
d e c i s i o n t o s u b m i t a n e w d r u g a p p l i c a t i o n i s b a s e d o n
wh e t h e r t h e s p o n s o r , o u t s i d e c l i n i c a l i n v e s t i g a t o r s , a n d t h e
F D A a g r e e t h a t a c o n v i n c i n g b o d y o f s a f e t y a n d e f f i c a c y d a t a
h a s b e e n c o m p i l e d t o wa r r a n t a p p r o v a l f o r t h e i n d i c a t i o n s
s o u g h t ( 6 4 ) . O n c e t h i s p o i n t i s r e a c h e d , a n e w d r u g a p p l i c a -
t i o n i s c o m p i l e d a n d a l l d a t a m u s t b e r e v i e we d b y t h e F D A ,
a p r o c e s s t h a t t a k e s a n a v e r a g e o f 2 1 m o n t h s f o r a n e w
a n t i b i o t i c ( 5 4 ) . A n e f f o r t h a s b e e n m a d e b y t h e F D A t o
s h o r t e n t h e d e v e l o p m e n t t i m e o f n e w t h e r a p e u t i c a g e n t s ,
i n c l u d i n g a n t i b i o t i c s . I n a p u b l i s h e d r e v i s i o n o f t h e r u l e s a n d
r e g u l a t i o n s g o v e r n i n g d e v e l o p m e n t , t h e F D A h a s s u g g e s t e d
wa y s f o r t h e p h a r m a c e u t i c a l s p o n s o r t o p r e p a r e a n d s u b m i t
h i g h e r - q u a l i t y n e w d r u g a p p l i c a t i o n s a n d i m p r o v e t h e e f f i -
c i e n c y wi t h wh i c h t h e F D A r e v i e ws t h e m ( 1 8 0 ) .
A f t e r a p p r o v a l o f t h e n e w d r u g a p p l i c a t i o n , t h e n e w
a n t i b i o t i c i s p e r m i t t e d t o b e s o l d i n t h e Un i t e d S t a t e s . A t t h i s
p o i n t , a l a r g e e f f o r t i s p l a c e d b e h i n d o r g a n i z i n g t h e wo r l d -
wi d e i n t r o d u c t i o n o f t h e n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t i n t o t h e
m a r k e t p l a c e . Th i s i n c l u d e s p u b l i c a t i o n o f a s y m p o s i u m ( 8 6 ,
1 5 5 , 1 7 6 ) t h a t r e v i e ws a l l o f t h e r e l e v a n t p r e c l i n i c a l a n d
c l i n i c a l s t u d i e s o n t h e n e w a g e n t . Th i s t y p e o f p e e r r e v i e w
h e l p s t o s u p p o r t e f f o r t s t o g a i n h o s p i t a l f o r m u l a r y a c c e p -
t a n c e f o r t h e n e w a g e n t . I n t o d a y ' s h i g h l y c o m p e t i t i v e
a n t i b i o t i c s m a r k e t p l a c e , t h i s i s n o t a n e a s y t a s k . I n o r d e r n o t
t o o v e r b u r d e n t h e p h a r m a c y b u d g e t o f a h o s p i t a l , a c c e p -
t a n c e o f a n e w a n t i b i o t i c o n t o t h e f o r m u l a r y o f t e n s i g n a l s t h e
d i s c o n t i n u a t i o n o f a n o l d e r a g e n t . Th i s i s a c c o m p l i s h e d wi t h
g r e a t d i f f i c u l t y u n l e s s o v e r wh e l m i n g p u b l i s h e d e v i d e n c e
d o c u m e n t s t h e c l i n i c a l e f f i c a c y , s a f e t y , c o n v e n i e n c e , o r c o s t
a d v a n t a g e s o f t h e n e w a g e n t .
I t i s e x p e c t e d t h a t t h e t o t a l s c i e n t i f i c a n d m e d i c a l i n f o r -
m a t i o n a v a i l a b l e d e s c r i b i n g a n e w a n t i b i o t i c s u p p o r t s i t s u s e
c l i n i c a l l y . I n t h i s r e g a r d , b a s i c i n f o r m a t i o n c o n c e r n i n g t h e
m e c h a n i s m o f a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y , h u m a n p h a r m a c o k i n e t i c
p r o f i l e , a n d c l i n i c a l e f f i c a c y a l l c o n t r i b u t e t o a n u n d e r s t a n d -
i n g o f t h e r e l a t i v e a d v a n t a g e s o f t h e n e w a n t i m i c r o b i a l a g e n t
o v e r e x i s t i n g t h e r a p y . Th e a c c u r a c y a n d t h o r o u g h n e s s wi t h
wh i c h t h e s e s t u d i e s a r e p e r f o r m e d a n d t h e i r r e s u l t s d i s s e m -
i n a t e d t o c l i n i c i a n s a n d o t h e r h e a l t h c a r e p e r s o n n e l a r e
i m p o r t a n t f a c t o r s i n d e t e r m i n i n g h o w we l l a n e w a n t i b i o t i c
wi l l b e a c c e p t e d i n t h i s c r o wd e d t h e r a p e u t i c m a r k e t p l a c e .
Th e r e m a i n d e r o f t h i s r e v i e w wi l l g i v e a n h i s t o r i c a l p e r -
s p e c t i v e o n t h e d i s c o v e r y a n d d e v e l o p m e n t t r e n d s o b s e r v e d
f o r c e r t a i n c l a s s e s o f a n t i b i o t i c s . S o m e o f t h e c l i n i c a l a n d
i n d u s t r i a l i n f l u e n c e s t h a t h e l p e d d e t e r m i n e t h e d i r e c t i o n o f
n e w a n t i b i o t i c d i s c o v e r y a n d d e v e l o p m e n t wi l l b e d i s c u s s e d .
Th e i m p r o v e m e n t s m a d e i n s p e c i f i c a n t i b i o t i c s t h a t s u p -
p o r t e d t h e i r i n t r o d u c t i o n i n t o c l i n i c a l p r a c t i c e wi l l a l s o b e
c o n s i d e r e d .
HI S TO R I C A L TR E N D S I N A N TI B I O TI C D I S C O V E R Y
A N D D E V E L O P M E N T
D i s c o v e r y o f P e n i c i l l i n G
Th e d i s c o v e r y o f p e n i c i l l i n G ( F i g . 6 ) m a r k e d t h e b e g i n -
n i n g o f t h e m o d e r n a n t i b i o t i c e r a a n d s e r v e d a s a m o d e l f o r
t h e d e v e l o p m e n t o f f u t u r e a g e n t s i n a t l e a s t t wo wa y s . F i r s t ,
t h e i s o l a t i o n i n 1 9 5 7 o f t h e a c t i v e n u c l e u s o f p e n i c i l l i n G ,
6 - a m i n o p e n i c i l l a n i c a c i d ( 6 - A P A ) ( F i g . 6 ) , p r o v i d e d a k e y
i n t e r m e d i a t e f o r p r o d u c t i o n o f a l a r g e n u m b e r o f n e w s e m i -
s y n t h e t i c d e r i v a t i v e s . Th e t r e n d t o wa r d m a k i n g c h e m i c a l
s i d e c h a i n s u b s t i t u t i o n s a r o u n d a n a c t i v e l e a d n u c l e u s wa s
s u b s e q u e n t l y f o l l o we d f o r s e v e r a l o t h e r c l a s s e s o f b e t a -
l a c t a m s , i n c l u d i n g t h e c e p h a l o s p o r i n s , c a r b a p e n e m s , p e n -
e m s , a n d m o n o b a c t a m s . Th e s e c o n d wa y i n wh i c h p e n i c i l l i n
G i n f l u e n c e d a n t i b i o t i c r e s e a r c h r e s i d e d i n i t s a b i l i t y t o
p r o m o t e t h e s p r e a d o f b a c t e r i a l r e s i s t a n c e g e n e s t h a t l i m i t e d
i t s o wn c l i n i c a l e f f e c t i v e n e s s . Th e d e v e l o p m e n t o f p e n i c i l l i n
G wa s a r e s u l t o f p u r e n e c e s s i t y s i n c e t h e t r e a t m e n t o f
i n f e c t i o u s d i s e a s e s a t t h a t t i m e wa s l i m i t e d e s s e n t i a l l y t o
s u l f o n a m i d e s . O t h e r p e n i c i l l i n s , h o we v e r , we r e l a t e r d e -
s i g n e d t o c o m b a t r e s i s t a n c e e n c o u n t e r e d f r o m m i c r o b i a l
e l a b o r a t i o n o f p e n i c i l l i n a s e .
Th e p e n i c i l l i n s i s o l a t e d f r o m f e r m e n t a t i o n b r o t h s o f P e n -
i c i l l i u m c h r y s o g e n u m we r e f o u n d t o b e v e r y a c t i v e a g a i n s t
g r a m - p o s i t i v e a n d g r a m - n e g a t i v e c o c c i . Up o n i t s i n i t i a l i n -
t r o d u c t i o n i n t h e e a r l y 1 9 4 0 s , o v e r 8 5 % o f S t a p h y l o c o c c u s
a u r e u s i s o l a t e s we r e s u s c e p t i b l e t o < 0 . 1
V i g
o f p e n i c i l l i n G
p e r m l . Ho we v e r , p e n i c i l l i n - r e s i s t a n t s t a p h y l o c o c c i a p -
p e a r e d wi t h i n 3 y e a r s o f t h e wi d e s p r e a d u s e o f t h i s a n t i m i -
c r o b i a l a g e n t , a n d b y 1 9 4 8 u p t o 5 0 % o f h o s p i t a l s t r a i n s we r e
r e s i s t a n t ( 5 1 , 1 1 6 , 1 3 1 ) . Th i s t r e n d c o n t i n u e d a s t h e l e v e l o f
r e s i s t a n c e r o s e t o 8 0 % b y 1 9 5 7 , t h e y e a r t h a t t h e s t r u c t u r e o f
6 - A P A wa s e l u c i d a t e d ( 1 3 1 ) . I n 1 9 4 4 , Ki r b y i d e n t i f i e d t h e
e n z y m a t i c m e c h a n i s m r e s p o n s i b l e f o r p e n i c i l l i n r e s i s t a n c e i n
b a c t e r i a ( 9 0 ) . W h e n o t h e r a g e n t s s u c h a s e r y t h r o m y c i n ,
c h l o r a m p h e n i c o l , a n d t e t r a c y c l i n e s we r e c h o s e n m o r e f r e -
q u e n t l y t o t r e a t p e n i c i l l i n - r e s i s t a n t s t a p h y l o c o c c i , b a c t e r i a l
r e s i s t a n c e t o t h e s e a g e n t s a l s o i n c r e a s e d , l i m i t i n g t h e i r
c l i n i c a l u s e b y t h e m i d - 1 9 5 0 s ( 9 2 , 9 3 ) . P e n i c i l l i n G a l s o
s e r v e d a s a n a l t e r n a t i v e t h e r a p y f o r i n f e c t i o n s b y S t r e p t o -
c o c c u s p y o g e n e s s i n c e , b y t h e 1 9 5 0 s , r e s i s t a n c e t o t e t r a c y -
c l i n e s a n d s u l f o n a m i d e s wa s c o m m o n i n t h i s o r g a n i s m ( 5 0 ,
1 0 2 , 1 2 9 ) . D e s p i t e t h e o c c a s i o n a l i s o l a t i o n o f r e s i s t a n t
s t r a i n s , p u l m o n a r y i s o l a t e s o f S t r e p t o c o c c u s p n e u m o n i a e
r e m a i n s u s c e p t i b l e t o p e n i c i l l i n G a n d s y n e r g y i s s t i l l c o m -
m o n l y d e m o n s t r a t e d wi t h p e n i c i l l i n G , i n c o m b i n a t i o n wi t h
a m i n o g l y c o s i d e s , a g a i n s t E n t e r o c o c c u s f a e c a l i s ( 4 3 , 5 0 ) .
W i t h t h e a p p e a r a n c e o f s p o r a d i c s u l f o n a m i d e r e s i s t a n c e i n
N e i s s e r i a m e n i n g i t i d i s i n t h e 1 9 6 0 s , p e n i c i l l i n G wa s u s e d
e m p i r i c a l l y i n s u s p e c t e d c a s e s o f m e n i n g i t i s ( 4 3 , 1 1 6 ) . I n t h e
1 9 4 0 s , i s o l a t e s o f N . g o n o r r h o e a e d e m o n s t r a t e d r e s i s t a n c e
t o s u l f o n a m i d e s a n d p e n i c i l l i n G b e c a m e t h e d r u g o f c h o i c e .
B y 1 9 7 5 , h o we v e r , t h e a p p e a r a n c e o f p e n i c i l l i n a s e - p r o -
d u c i n g s t r a i n s r e q u i r e d t h e u s e o f a l t e r n a t i v e t h e r a p i e s ,
i n c l u d i n g c e f o x i t i n , s p e c t i n o m y c i n , a n d t e t r a c y c l i n e ( 1 7 5 ) .
S e m i s y n t h e s i s a r o u n d 6 - A P A p r o d u c e d m e t h i c i l l i n , o x -
a c i l l i n , n a f c i l l i n , a n d t h e c l o x a c i l l i n s , a n d t h e r e s i s t a n c e o f
t h e s e c o m p o u n d s t o i n a c t i v a t i o n b y p e n i c i l l i n a s e e a r n e d
t h e m a p r o m i n e n t p o s i t i o n i n t h e t r e a t m e n t o f s t a p h y l o c o c c a l
i n f e c t i o n s . Ho we v e r , b y 1 9 6 1 t h e f i r s t m e t h i c i l l i n - r e s i s t a n t
s t r a i n o f S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s wa s i s o l a t e d ( 8 4 ) a n d b e -
c a m e a s o u r c e o f n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s i n E u r o p e i n t h e
1 9 6 0 s a n d 1 9 7 0 s . Th i s t y p e o f r e s i s t a n c e wa s r a r e i n t h e
Un i t e d S t a t e s u n t i l t h e l a t e 1 9 7 0 s ( 7 5 , 1 6 3 ) . M e t h i c i l l i n -
2 2 G O O TZ

o
n

M
a
r
c
h

1
8
,

2
0
1
4

b
y

g
u
e
s
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h
t
t
p
:
/
/
c
m
r
.
a
s
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g
/
D
o
w
n
l
o
a
d
e
d

f
r
o
m

C H2 -
N HC
~N
2
7 y C j 3
o 0 ( C O O H 0 C O O H
P e n i c i l l i n G 6 - a m i n o p e n i c i l l a n i c a c i d
( 6 - A P A )
A A C ( 6 )
A N T( 4 ' , 4 ' )
, r
C H2 - N H2
~~A A C ( 3 )
HO
HO / - 2
A P H( 3 ' ) N i N H2
/ P H1 HO
A A C ( 2 ' )
0
HO
2 O H
/ N H2
A N T( 2 " ) , A P H( 2 " )
Ka n a m y c i n
B ( s h o wn
wi t h s i t e s o f m o d i f i c a t i o n )
O C C H3
0
HO C H- C O - HN
I 1 3 N ~~
C O O H
C e p h a l M o x a o a c t a m s O O H
H o r a i A c H3
F 1 2 I N
I I +
1 1
S ~~~~~~H3 N
S
/ C H( C H2 ) 3 C F N H
S
HO 2 C
I I
1
C O O H C O O H
C e p h a l o s p o r i n
C 7 - A m i n o c e p h a l o s p o r a n i c
A c i d
7 - A C A
0 0
0
C O O H F C O O H F C O O H
C H3
N N N N N
C 2 H5 C H3
HN
N a l i d i x i c A c i d F l u m e q u i n e C i p r o f l o x a c i n
F I G . 6 . C h e m i c a l s t r u c t u r e s o f s o m e r e p r e s e n t a t i v e a n t i m i c r o b i a l a g e n t s . S i t e s o f a d e n y l y l a t i o n ( A N T) , a c e t y l a t i o n ( A A C ) , a n d
p h o s p h o r y l a t i o n ( A P H) o f k a n a m y c i n B a r e i n d i c a t e d .
V O L . 3 , 1 9 9 0

o
n

M
a
r
c
h

1
8
,

2
0
1
4

b
y

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u
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s
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h
t
t
p
:
/
/
c
m
r
.
a
s
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o
r
g
/
D
o
w
n
l
o
a
d
e
d

f
r
o
m

r e s i s t a n t s t a p h y l o c o c c i h a v e i n c r e a s e d i n f r e q u e n c y s t e a d i l y ,
y e t t h e y r e m a i n a n o s o c o m i a l p a t h o g e n p r i m a r i l y a t i n s t i t u -
t i o n s s u c h a s l a r g e t e r t i a r y c a r e h o s p i t a l s a n d n u r s i n g h o m e s
wi t h a l a r g e p e r c e n t a g e o f c h r o n i c a l l y i l l p a t i e n t s ( 3 , 1 6 3 ) .
S t r a i n s t h a t s h o w i n t r i n s i c r e s i s t a n c e t o m e t h i c i l l i n a r e a l s o
r e s i s t a n t t o o t h e r b e t a - l a c t a m s a n d f r e q u e n t l y c o n t a i n a d d i -
t i o n a l r e s i s t a n c e d e t e r m i n a n t s f o r s e v e r a l o t h e r c l a s s e s o f
a n t i b i o t i c s ( 3 , 1 6 3 ) . Th e m e c h a n i s m r e s p o n s i b l e f o r i n t r i n s i c
m e t h i c i l l i n r e s i s t a n c e i n s t a p h y l o c o c c i h a s b e e n d e s c r i b e d i n
s e v e r a l r e v i e ws ( 2 3 , 6 8 , 9 6 , 1 6 5 ) a n d i n v o l v e s t h e e x p r e s s i o n
o f P B P 2 a , wh i c h h a s a l o we r e d a f f i n i t y f o r m e t h i c i l l i n a n d
o t h e r b e t a - l a c t a m s . D u e t o i t s a c t i v i t y a g a i n s t t h e s e o r g a n -
i s m s , v a n c o m y c i n h a s b e c o m e t h e a g e n t o f c h o i c e f o r c l i n i c a l
i n d i c a t i o n s i n v o l v i n g m e t h i c i l l i n - r e s i s t a n t i s o l a t e s ( 1 2 4 ) .
Th e d e v e l o p m e n t o f p e n i c i l l i n f o r u s e a g a i n s t s u s c e p t i b l e
g r a m - p o s i t i v e a n d g r a m - n e g a t i v e c o c c i wa s a m a j o r a d v a n c e
i n t h e t r e a t m e n t o f i n f e c t i o u s d i s e a s e s wh e n p h y s i c i a n s h a d
f e w a g e n t s f r o m wh i c h t o c h o o s e . I t s b r o a d u s e h a s b e e n
l i m i t e d b y t h e t r a n s f e r a m o n g t h e s e p a t h o g e n s o f p l a s m i d -
e n c o d e d p e n i c i l l i n a s e s , a p r i m e e x a m p l e o f h o w q u i c k l y
s e l e c t i v e p r e s s u r e s f r o m a n t i b i o t i c u s e i n t h e h o s p i t a l c a n
p r o m o t e t h e s p r e a d o f r e s i s t a n c e . Th e t r e n d t o wa r d d e v e l -
o p m e n t o f r e s i s t a n c e t o p e n i c i l l i n G p r o m p t e d r e s e a r c h i n t h e
a r e a o f t h e p e n i c i l l i n a s e - s t a b l e p e n i c i l l i n s a n d e v e n t u a l l y t o
a g e n t s wi t h a b r o a d e r a n t i b a c t e r i a l s p e c t r u m .
E x p a n d e d - S p e c t r u m P e n i c i l l i n s a n d t h e A m i n o g l y c o s i d e s
A m a j o r i m p a c t o f t h e d i s c o v e r y o f p e n i c i l l i n o n t h e
p h a r m a c e u t i c a l i n d u s t r y wa s t h e s u b s e q u e n t s u c c e s s f u l u s e
o f 6 - A P A a s a n u c l e u s f o r t h e s y n t h e s i s o f m a n y o t h e r n e w
a n t i b i o t i c s . A n a t u r a l e x t e n s i o n o f t h e s y n t h e t i c c h e m i s t r y
wo r k wi t h 6 - A P A i n v o l v e d e f f o r t s t o e x p a n d t h e s p e c t r u m o f
p e n i c i l l i n t o i n c l u d e g r a m - n e g a t i v e b a c i l l i . Th i s wa s a c c o m -
p l i s h e d i n 1 9 6 1 wi t h t h e i n t r o d u c t i o n o f t h e s e m i s y n t h e t i c
a n a l o g a m p i c i l l i n . A m p i c i l l i n wa s e f f e c t i v e a g a i n s t m a n y
e n t e r i c b a c i l l i t h a t d i d n o t e l a b o r a t e h i g h l e v e l s o f b e t a -
l a c t a m a s e . A m p i c i l l i n a l s o g a i n e d f a v o r i n t h e 1 9 6 0 s f o r t h e
t r e a t m e n t o f Ha e m o p h i l u s
i n f l u e n z a e i n f e c t i o n s , s i n c e c o n -
c e r n s o v e r t h e h e m a t o l o g i c a l t o x i c i t i e s o f c h l o r a m p h e n i c o l
r e s t r i c t e d i t s u s e . P l a s m i d - e n c o d e d b e t a - l a c t a m a s e i n H.
i n f l u e n z a e wa s f i r s t n o t e d i n 1 9 7 4 , h o we v e r ( 7 , 1 6 4 ) , a n d b y
1 9 7 6 b e t we e n 2 a n d 1 5 % o f i s o l a t e s wo r l d wi d e we r e r e s i s t a n t
t o a m p i c i l l i n b y t h i s m e c h a n i s m ( 4 7 , 1 1 6 , 1 4 4 ) .
Th e s p e c t r u m o f p e n i c i l l i n d e r i v a t i v e s wa s f u r t h e r e x -
p a n d e d t o i n c l u d e P . a e r u g i n o s a wh e n c a r b e n i c i l l i n wa s
i n t r o d u c e d i n 1 9 6 7 ( 1 3 1 ) . Th i s wa s f o l l o we d b y t i c a r c i l l i n ,
a n d t h e n o v e l u r e i d o p e n i c i l l i n s a z l o c i l l i n , m e z l o c i l l i n , a n d
p i p e r a c i l l i n we r e i n t r o d u c e d i n 1 9 8 1 . A l l o f t h e s e a g e n t s h a d
a n e x t e n d e d s p e c t r u m o f a c t i v i t y o v e r a m p i c i l l i n a n d c a r b e n -
i c i l l i n , wi t h p i p e r a c i l l i n b e i n g t h e m o s t p o t e n t a g e n t a g a i n s t
P . a e r u g i n o s a ( 4 5 , 4 6 , 7 2 , 8 2 , 1 0 8 ) . Th u s , t h e t r e n d f o r
d i s c o v e r i n g p e n i c i l l i n d e r i v a t i v e s u p t o t h i s p o i n t h a s b e e n t o
d e t e r m i n e S A R t h a t l e a d t o d e v e l o p m e n t o f m o l e c u l e s t h a t
a r e r e s i s t a n t t o i n a c t i v a t i o n b y b e t a - l a c t a m a s e s a n d t h a t
p e n e t r a t e t h e o u t e r m e m b r a n e s u r r o u n d i n g g r a m - n e g a t i v e
c e l l s . Th e t r e n d t o wa r d d e v e l o p m e n t o f b r o a d e r - s p e c t r u m
a g e n t s h a s c o n t i n u e d wi t h t h e a m i n o g l y c o s i d e s .
Th e a m i n o g l y c o s i d e ( a m i n o c y c l i t o l ) a n t i b i o t i c s h a v e h a d a
m a j o r i m p a c t o n t h e t r e a t m e n t o f i n f e c t i o u s d i s e a s e s . M o s t
c l i n i c a l l y u s e f u l m e m b e r s o f t h i s c l a s s b e l o n g t o t h e 4 , 6 -
d i s u b s t i t u t e d d e o x y s t r e p t a m i n e a n t i b i o t i c s o f t h e k a n a m y c i n
a n d g e n t a m i c i n g r o u p ( 3 7 ) a n d a r e p r o d u c e d b y m e m b e r s o f
t h e g e n u s S t r e p t o m y c e s . Two o f t h e b e s t s e m i s y n t h e t i c
d e r i v a t i v e s , a m i k a c i n a n d n e t i l m i c i n , h a v e b e e n wi d e l y u s e d
c l i n i c a l l y . Th e i n i t i a l e f f o r t s i n a m i n o g l y c o s i d e r e s e a r c h we r e
d i r e c t e d t o wa r d d i s c o v e r y o f p o t e n t c o m p o u n d s . I n 1 9 4 4 ,
s t r e p t o m y c i n wa s t h e f i r s t s u c h a g e n t ( i n t r o d u c e d f o r t h e
t r e a t m e n t o f t u b e r c u l o s i s ) a n d i t wa s f o l l o we d b y k a n a m y c i n
i n t h e 1 9 5 0 s , g e n t a m i c i n i n 1 9 6 3 , a n d t o b r a m y c i n i n 1 9 6 8 , a l l
o f wh i c h we r e u s e d p r e d o m i n a n t l y t o t r e a t s e r i o u s i n f e c t i o n s
wi t h g r a m - n e g a t i v e b a c i l l i ( 2 1 , 3 7 , 3 8 , 1 7 2 ) . A n u m b e r o f
f a c t o r s h a v e l i m i t e d t h e i n t r o d u c t i o n o f n e w a m i n o g l y c o -
s i d e s , i n c l u d i n g t h e i r i n h e r e n t p o t e n t i a l t o c a u s e o t o t o x i c i t y
a n d n e p h r o t o x i c i t y . A l a r g e n u m b e r o f m o d i f y i n g e n z y m e s
h a v e a l s o b e e n i d e n t i f i e d t h a t s p r e a d a m o n g c l i n i c a l i s o l a t e s ,
l i m i t i n g t h e a n t i b a c t e r i a l p o t e n c y o f t h e s e a g e n t s ( 3 5 , 3 6 , 8 1 ,
1 0 6 , 1 2 6 ) . A m i n o g l y c o s i d e s c a n b e i n a c t i v a t e d b y m o r e t h a n
1 2 d i f f e r e n t c l a s s e s o f b a c t e r i a l e n z y m e s t h a t c a n m o d i f y a
r e a c t i v e h y d r o x y l o r a m i n o g r o u p b y p h o s p h o r y l a t i o n , a c e t -
y l a t i o n , o r a d e n y l y l a t i o n ( F i g . 6 ) . Th e 2 " - a d e n y l y l t r a n s -
f e r a s e , 6 ' - a c e t y l t r a n s f e r a s e , a n d 3 - a c e t y l t r a n s f e r a s e e n -
z y m e s a r e p a r t i c u l a r l y p r e v a l e n t a m o n g c l i n i c a l s t r a i n s i n t h e
Un i t e d S t a t e s ( 1 8 ) . W i t h t h e r a p i d d e v e l o p m e n t o f r e s i s t a n c e
t o k a n a m y c i n t h a t o c c u r r e d i n t h e l a t e 1 9 6 0 s , t h i s a g e n t wa s
r e p l a c e d b y g e n t a m i c i n f o r e m p i r i c t h e r a p y o f s e r i o u s i n f e c -
t i o n s ( 4 4 , 5 5 ) . Th e d i s c o v e r y o f t h e a m i n o g l y c o s i d e - m o d i -
f y i n g e n z y m e s c h a n g e d t h e d i r e c t i o n o f a m i n o g l y c o s i d e
r e s e a r c h a f t e r t h e e a r l y 1 9 6 0 s . Th e d e v e l o p m e n t o f n e w
a m i n o g l y c o s i d e s f o l l o we d a p a t t e r n a i m e d a t i d e n t i f y i n g
S A R t h a t b l o c k e d s u s c e p t i b l e s i t e s f o r e n z y m a t i c m o d i f i c a -
t i o n o n t h e m o l e c u l e wh i l e r e t a i n i n g t h e a c c e p t a b l e s a f e t y
p r o f i l e o f t h e e a r l i e r a g e n t s ( 9 , 1 7 ) . W h i l e m a n y n e w a n a l o g s
we r e t e s t e d c l i n i c a l l y ( 3 3 , 1 2 6 , 1 3 8 ) , a m i k a c i n r e m a i n s o n e o f
t h e m o s t u s e f u l d u e t o t h e r e l a t i v e l y i n f r e q u e n t o c c u r r e n c e o f
r e s i s t a n c e e n c o u n t e r e d ( 1 3 , 1 0 7 ) . A m i k a c i n u s e wa s o f t e n
r e s t r i c t e d i n m a n y h o s p i t a l s i n h o p e s o f p r e v e n t i n g t h e
e m e r g e n c e o f r e s i s t a n t s t r a i n s , b u t i t s u s e f o r e m p i r i c t h e r -
a p y i n c o m b i n a t i o n wi t h b e t a - l a c t a m s h a s b e e n wi d e l y
a d o p t e d i n c e n t e r s wh e r e r e s i s t a n c e t o t h e o l d e r a m i n o g l y -
c o s i d e s i s c o m m o n .
Th e e f f o r t b e h i n d c o n t i n u e d a m i n o g l y c o s i d e d e v e l o p m e n t
h a s l a r g e l y b e e n s h i f t e d t o o t h e r c l a s s e s o f a n t i m i c r o b i a l
a g e n t s p e r c e i v e d t o h a v e a b e t t e r s a f e t y p r o f i l e a n d b r o a d e r
s p e c t r u m o f a c t i v i t y a g a i n s t s u s c e p t i b l e o r g a n i s m s . D e s p i t e
t h e d i s c o v e r y o f s o m e n e w a g e n t s , i t i s g e n e r a l l y b e l i e v e d
t h a t t h e i n c e n t i v e f o r r e s e a r c h a n d d e v e l o p m e n t o f a m i n o -
g l y c o s i d e s h a s r e a c h e d i t s e n d ( 1 2 6 ) .
C e p h a l o s p o r i n s , C a r b a p e n e m s , P e n e m s , a n d M o n o b a c t a m s
Un q u e s t i o n a b l y , t h e c e p h a l o s p o r i n s h a v e t a k e n a
p r e e m -
i n e n t p o s i t i o n i n t h e r e s e a r c h a n d d e v e l o p m e n t e f f o r t s o f t h e
p h a r m a c e u t i c a l i n d u s t r y o v e r t h e p a s t t wo d e c a d e s . Th e
d i s c o v e r y o f t h e f u n g u s C e p h a l o s p o r i u m a c r e m o n i u m b y
B r o t z u i n 1 9 4 5 e n a b l e d A b r a h a m t o i s o l a t e c e p h a l o s p o r i n
C
i n 1 9 5 3 ( 1 , 2 ) . Th e r a p i d d i s c o v e r y o f n e w s e m i s y n t h e t i c
d e r i v a t i v e s o f c e p h a l o s p o r i n C ( F i g . 6 ) wa s i n a
l a r g e p a r t
a
r e s u l t o f p r e v i o u s s y n t h e t i c c h e m i c a l e x p e r t i s e g a i n e d
wi t h
6 - A P A . A s p o i n t e d o u t b y G . N . R o l i n s o n ( 1 3 1 ) ,
t h e r e m o v a l
o f t h e s i d e c h a i n f r o m c e p h a l o s p o r i n C wa s
n e c e s s a r y
t o
p r o d u c e t h e n u c l e u s 7 - a m i n o c e p h a l o s p o r a n i c a c i d ,
t h e c o m -
m e r c i a l s t a r t i n g m a t e r i a l f o r s y n t h e s i s o f t h e s e m i s y n t h e t i c
c e p h a l o s p o r i n s ( F i g . 6 ) . S i n c e c h e m i c a l r e m o v a l o f t h e s i d e
c h a i n wa s a d i f f i c u l t t a s k i n t h e e a r l y d a y s o f
c e p h a l o s p o r i n
r e s e a r c h , R o l i n s o n c r e d i t s t h e e a r l i e r s u c c e s s wi t h 6 - A P A
a n a l o g s a s t h e m o t i v a t i o n b e h i n d t h e c e p h a l o s p o r i n
e f f o r t
( 1 3 1 ) . Th i s e a r l y wo r k l a i d t h e f o u n d a t i o n f o r t h e
d i s c o v e r y
o f a n u n p r e c e d e n t e d n u m b e r o f s t r u c t u r a l l y n o v e l a n d c l i n -
i c a l l y u s e f u l c e p h a l o s p o r i n s . Th e r e l a t i v e l y b r o a d s p e c t r u m
a n d e x c e l l e n t s a f e t y c h a r a c t e r i s t i c s o f c e p h a l o s p o r i n s ,
a s
c o m p a r e d wi t h a m i n o g l y c o s i d e s , l e d t o c h e m i c a l e x p l o i t a -
2 4 G O O TZ

o
n

M
a
r
c
h

1
8
,

2
0
1
4

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o
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t i o n o f t h e t wo m o d i f i a b l e s u b s t i t u e n t p o s i t i o n s o n t h e
7 - a m i n o c e p h a l o s p o r a n i c a c i d n u c l e u s .
Th e f i r s t s e m i s y n t h e t i c c e p h a l o s p o r i n d e v e l o p e d f o r c l i n -
i c a l u s e wa s c e p h a l o t h i n i n 1 9 6 2 , f o l l o we d 2 y e a r s l a t e r b y
c e p h a l o r i d i n e . Th e s e c o m p o u n d s we r e f o l l o we d b y a g e n t s
t h a t we r e b e t t e r t o l e r a t e d u p o n i n j e c t i o n , s u c h a s c e f a z o l i n ,
c e p h a p i r i n , a n d c e p h a c e t r i l e , a n d t h e o r a l l y a b s o r b e d a g e n t s
c e p h a l e x i n , c e f a c l o r , a n d c e f a d r o x i l . A m a j o r t h r u s t o f
c e p h a l o s p o r i n r e s e a r c h wa s t h e n a i m e d a t e x p a n d i n g t h e i r
a n t i b a c t e r i a l s p e c t r a b y i n c r e a s i n g t h e i r r e s i s t a n c e t o h y d r o l -
y s i s b y b e t a - l a c t a m a s e . Th e b r o a d e r - s p e c t r u m c o m p o u n d s
s u c h a s c e f a m a n d o l e , c e f u r o x i m e , a n d c e f o n i c i d p o s s e s s e d
g r e a t e r a c t i v i t y a g a i n s t t h e m e m b e r s o f t h e f a m i l y E n t e r o -
b a c t e r i a c e a e b u t o f t e n l o s t s o m e a c t i v i t y a g a i n s t g r a m -
p o s i t i v e o r g a n i s m s ( 2 4 , 1 3 7 ) . P e r h a p s t h e b e s t r e p r e s e n t a t i v e
o f t h e s e a g e n t s wa s t h e n o v e l c e p h a m y c i n d e r i v a t i v e c e f o x -
i t i n ( 2 8 , 8 9 , 1 1 3 , 1 1 4 , 1 3 6 , 1 5 3 ) . Th e i m p r o v e d r e s i s t a n c e o f
t h i s c o m p o u n d t o b e t a - l a c t a m a s e a n d t h e t i m i n g o f i t s
i n t r o d u c t i o n i n t o t h e m a r k e t p l a c e e s t a b l i s h e d i t a s o n e o f t h e
m o s t s u c c e s s f u l o f t h e b r o a d e r - s p e c t r u m a g e n t s . A s i m i l a r
c e p h a m y c i n a n a l o g , c e f o t e t a n , p o s s e s s e s g r e a t e r p o t e n c y
t h a n c e f o x i t i n a g a i n s t i s o l a t e s o f E n t e r o b a c t e r c l o a c a e a n d
C i t r o b a c t e r f r e u n d i i , a l t h o u g h i t i s l e s s p o t e n t a g a i n s t s o m e
g r a m - p o s i t i v e b a c t e r i a ( 1 1 8 ) .
Th e e x p a n d e d - s p e c t r u m c e p h a l o s p o r i n s we r e d i s t i n -
g u i s h e d f r o m t h e e a r l i e r c o m p o u n d s b a s e d o n t h e i n c l u s i o n
o f P . a e r u g i n o s a i n t h e i r a c t i v i t y s p e c t r a ( 1 3 7 ) . A g r e a t
n u m b e r o f S A R h a v e b e e n d e t e r m i n e d wi t h e x p a n d e d -
s p e c t r u m c e p h a l o s p o r i n s , a n d t h e s e h a v e b e e n c o v e r e d i n
s e v e r a l r e v i e ws ( 5 6 , 1 1 7 , 1 1 8 , 1 3 7 ) . C e f o t a x i m e a n d c e f o p e r -
a z o n e we r e a m o n g t h e f i r s t e x p a n d e d - s p e c t r u m c e p h a l o s p o -
r i n s t e s t e d c l i n i c a l l y , c e f o t a x i m e h a v i n g a r e l a t i v e l y h i g h
r e s i s t a n c e t o b e t a - l a c t a m a s e s a n d c e f o p e r a z o n e c h a r a c t e r -
i z e d b y i t s g o o d a c t i v i t y a g a i n s t P . a e r u g i n o s a ( 2 4 , 8 5 , 1 1 5 ,
1 4 7 , 1 7 0 ) . I n a d d i t i o n , t h e t wi c e - d a i l y d o s i n g f r e q u e n c y
a c h i e v a b l e f o r c e f o p e r a z o n e p r e s e n t e d a n e c o n o m i c a d v a n -
t a g e o v e r c o m p e t i t o r c o m p o u n d s wh i c h r e q u i r e d a d m i n i s t r a -
t i o n e v e r y 6 h ( 1 7 0 ) . Th i s i m p r o v e d d o s i n g s c h e d u l e o c c u r r e d
a t a t i m e wh e n c o s t c o n t a i n m e n t wa s b e c o m i n g a m a j o r i s s u e
i n h e a l t h c a r e . A n o t h e r e x p a n d e d - s p e c t r u m c e p h a l o s p o r i n ,
m o x a l a c t a m ( F i g . 6 ) , i s a s t r u c t u r a l l y u n i q u e 1 - o x o c e p h a l o s -
p o r i n c o n t a i n i n g a n o x y g e n i n p l a c e o f s u l f u r a t p o s i t i o n 1 o f
t h e c e p h a l o s p o r i n n u c l e u s . Th i s s u b s t i t u t i o n c o n f e r s h i g h
b e t a - l a c t a m a s e r e s i s t a n c e o n t h e m o l e c u l e ( 1 1 7 ) . M o x a l a c -
t a m u s e , h o we v e r , wa s c o m p l i c a t e d b y a r e l a t i v e l y h i g h
i n c i d e n c e o f a v i t a m i n K- r e s p o n s i v e c o a g u l o p a t h y , a n d t h i s
h a l t e d i t s u s e i n t h e Un i t e d S t a t e s ( 8 8 ) .
Un l i k e t h e c a s e wi t h m a n y o f t h e p r e c e d i n g c l a s s e s o f
a n t i m i c r o b i a l a g e n t s , b a c t e r i a l r e s i s t a n c e t o t h e e x p a n d e d -
s p e c t r u m c e p h a l o s p o r i n s h a s n o t o c c u r r e d t o a h i g h d e g r e e .
Th i s i s d u e i n p a r t t o t h e i r h i g h a f f i n i t y f o r l e t h a l P B P s i n t h e
b a c t e r i a l c e l l a n d t h e i r c o m p a r a t i v e l y h i g h r e s i s t a n c e t o
i n a c t i v a t i o n b y a b r o a d v a r i e t y o f b e t a - l a c t a m a s e s . P r o b l e m
o r g a n i s m s , h o we v e r , i n c l u d e E n t e r o b a c t e r s p . , C i t r o b a c t e r
s p . , S e r r a t i a m a r c e s c e n s , a n d c e r t a i n i n d o l e - p o s i t i v e P r o -
t e u s s p . , a l l o f wh i c h p r o d u c e c h r o m o s o m a l l y m e d i a t e d
c e p h a l o s p o r i n a s e wh o s e e x p r e s s i o n i s u n d e r a n i n d u c i b l e
f o r m o f g e n e t i c r e g u l a t i o n ( 7 0 , 9 4 , 9 5 , 1 3 5 , 1 6 0 ) . Un d e r
c e r t a i n l a b o r a t o r y ( a n d c l i n i c a l ) c o n d i t i o n s , m u t a n t s t h a t
c o n s t i t u t i v e l y p r o d u c e h i g h l e v e l s o f b e t a - l a c t a m a s e c a n b e
s e l e c t e d u p o n e x p o s u r e o f t h e c e l l s t o c e p h a l o s p o r i n s ( 3 1 ,
6 9 , 7 1 ) . Th e e n z y m e h y d r o l y z e s t h e c e p h a l o s p o r i n b e t a -
l a c t a m r i n g o r s i m p l y b i n d s t h e d r u g , i m p e d i n g i t s p r o g r e s s
a c r o s s t h e p e r i p l a s m i c s p a c e t o t h e l e t h a l P B P s o n t h e
c y t o p l a s m i c m e m b r a n e s u r f a c e ( 6 7 , 1 6 6 ) . S u c h m u t a n t s h a v e
b e e n a s s o c i a t e d wi t h c l i n i c a l f a i l u r e o f c e p h a l o s p o r i n s , b u t
t h e o v e r a l l i n c i d e n c e o f a s s o c i a t e d c l i n i c a l f a i l u r e h a s b e e n
l o w i n c o m p a r i s o n t o t h e s p r e a d o f p l a s m i d - m e d i a t e d f o r m s
o f r e s i s t a n c e o b s e r v e d wi t h p e n i c i l l i n G ( 5 0 , 1 1 6 ) . C e r t a i n
i s o l a t e s o f P s e u d o m o n a s s p . h a v e a l s o r e m a i n e d r e f r a c t o r y
t o t h e r a p y wi t h t h e n e we r c e p h a l o s p o r i n s , a n d t h i s h a s b e e n
a t t r i b u t e d t o h i g h b e t a - l a c t a m a s e p r o d u c t i o n , d e c r e a s e d
o u t e r m e m b r a n e p e r m e a b i l i t y , o r l o we r e d a f f i n i t y f o r l e t h a l
P B P s i n t h e c e l l ( 6 7 ) .
I n t h e 1 9 8 0 s , t h e d e v e l o p m e n t a l t r e n d f o r n e w c e p h a l o -
s p o r i n s h a s b e e n d i r e c t e d t o wa r d i m p r o v i n g t h e i r p h a r m a c o -
k i n e t i c p e r f o r m a n c e a s m u c h a s i n c r e a s i n g t h e i r p o t e n c y
a g a i n s t p r o b l e m p a t h o g e n s . C e f t a z i d i m e h a s d e m o n s t r a t e d
a n i n c r e a s e d p o t e n c y a g a i n s t P . a e r u g i n o s a c o m p a r e d wi t h
c e f o t a x i m e a n d , l i k e c e f o p e r a z o n e , h a s t h e a d d i t i o n a l e c o -
n o m i c a d v a n t a g e o f t wi c e - d a i l y d o s i n g ( 1 1 8 ) . Th e d e v e l o p -
m e n t o f c e f t r i a x o n e f u r t h e r c a p i t a l i z e d o n t h i s a d v a n t a g e ,
r e q u i r i n g o n l y a o n c e - d a i l y d o s i n g f r e q u e n c y a s a r e s u l t o f i t s
6 - t o 8 - h e l i m i n a t i o n h a l f - l i f e i n h u m a n s ( 1 1 8 ) . Th i s a d v a n t a g e
a l l o ws f o r e a s e o f a d m i n i s t r a t i o n i n t h e h o s p i t a l a n d e n c o u r -
a g e s i t s u s e i n o u t p a t i e n t s e t t i n g s f o r t h e t r e a t m e n t o f c h r o n i c
i n f e c t i o n s s u c h a s o s t e o m y e l i t i s . I n t h e s e s i t u a t i o n s s u b s t a n -
t i a l c o s t s a v i n g s t o p a t i e n t s a r e a c h i e v e d , g i v i n g c e f t r i a x o n e
a s i g n i f i c a n t c o m p e t i t i v e m a r k e t i n g a d v a n t a g e , a n i m p o r t a n t
f a c t o r i n t h e c u r r e n t a t m o s p h e r e o f c o s t c o n t r o l l e g i s l a t e d b y
t h e d i a g n o s i s - r e l a t e d - g r o u p s y s t e m o f h e a l t h c a r e p a y m e n t .
Th e a d v a n t a g e o f c o s t s a v i n g s i s a n i m p o r t a n t o n e b e c a u s e
e x p a n d e d - s p e c t r u m c e p h a l o s p o r i n s a r e e x p e n s i v e t o s y n t h e -
s i z e . F o r t h i s r e a s o n , t h e y m u s t s h o w a s i g n i f i c a n t a d v a n t a g e
i n a c r o wd e d m a r k e t p l a c e i n o r d e r t o g a i n a c c e p t a n c e o n t h e
h o s p i t a l f o r m u l a r y . R e s e a r c h a n d d i s c o v e r y e f f o r t s f o r n e w
c e p h a l o s p o r i n a g e n t s h a v e b e e n g u i d e d b y t h i s o b j e c t i v e .
I n
t h i s s e n s e , s o m e o f t h e e m p h a s i s i n r e c e n t y e a r s h a s c h a n g e d
f r o m f i n d i n g c o m p o u n d s a c t i v e a g a i n s t r e s i s t a n t o r g a n i s m s
t o f i n d i n g t h o s e wi t h i m p r o v e d p h a r m a c o k i n e t i c s a n d c o n -
v e n i e n t d o s i n g c h a r a c t e r i s t i c s t h a t d i s t i n g u i s h t h e m f r o m
o t h e r t h e r a p i e s . Th e c h a n g e i s a l s o i n r e s p o n s e t o e c o n o m i c
p r e s s u r e s t o r e d u c e t h e c o s t s a s s o c i a t e d wi t h a n t i b i o t i c
t h e r a p y .
O t h e r r e s e a r c h a p p r o a c h e s h a v e b e e n t o i d e n t i f y
n e w
c o m p o u n d s t h a t c o u l d c o m p e t e wi t h t h e c e p h a l o s p o r i n s f o r
c e r t a i n t h e r a p e u t i c i n d i c a t i o n s . B e t a - l a c t a m a s e i n h i b i t o r s
h a v e b e e n d i s c o v e r e d t h a t a r e a c t i v e p r i m a r i l y a g a i n s t t h e
TE M - t y p e , p l a s m i d - e n c o d e d b e t a - l a c t a m a s e s ( 2 2 , 8 3 , 1 3 0 ) .
C l a v u l a n i c a c i d a n d s u l b a c t a m a r e t h e m o s t n o t a b l e e x a m -
p l e s t h a t h a v e b e e n i n t r o d u c e d t o i m p r o v e t h e a c t i v i t y o f
a m o x i c i l l i n a n d a m p i c i l l i n , r e s p e c t i v e l y , wh e n u s e d i n c o m -
b i n a t i o n a g a i n s t s t r a i n s p o s s e s s i n g p l a s m i d - e n c o d e d b e t a -
l a c t a m a s e s ( 2 2 ) . M o n o b a c t a m s a r e m o n o c y c l i c b e t a - l a c t a m s
t h a t p o s s e s s a c t i v i t y p r e d o m i n a n t l y a g a i n s t g r a m - n e g a t i v e
o r g a n i s m s , i n c l u d i n g P . a e r u g i n o s a ( 1 5 6 , 1 5 9 ) . Th e f i r s t o f
t h e s e a g e n t s , a z t r e o n a m , h a s p r o v e n t o b e a s a f e a n d
e f f i c a c i o u s a g e n t i n c l i n i c a l s t u d i e s . A n u m b e r o f n e w o r a l
c e p h a l o s p o r i n s a n d o r a l l y a c t i v e p r o d r u g e s t e r s o f p a r e n t e r a l
a g e n t s s h o w a n i m p r o v e d s p e c t r u m o r p h a r m a c o k i n e t i c
c h a r a c t e r i s t i c s o v e r c e p h a l e x i n a n d c e f a c l o r ( 1 6 8 ) . Th e s e
i n c l u d e B M Y - 2 8 2 7 1 , c e f i x i m e , F K- 4 8 2 , c e f p o d o x i m e , a n d
t h e c a r b a c e p h e m a n a l o g o f c e f a c l o r ( 1 6 8 ) .
S o m e o f t h e b r o a d e s t - s p e c t r u m a n t i b i o t i c s h a v e b e e n
d e r i v e d f r o m t h e c a r b a p e n e m a n d p e n e m s t r u c t u r a l c l a s s e s .
P e n e m s a r e t o t a l l y s y n t h e t i c b e t a - l a c t a m s , wh i l e t h e c a r b a -
p e n e m s we r e d e r i v e d f r o m f e r m e n t a t i o n p r o d u c t s ,
wi t h
t h i e n a m y c i n b e i n g t h e f i r s t m e m b e r o f t h e g r o u p i d e n t i f i e d
( 8 6 , 1 5 1 , 1 8 2 ) . Un l i k e c a r b a p e n e m s , t h e p e n e m s d i s c o v e r e d
t o d a t e l a c k a c t i v i t y a g a i n s t P . a e r u g i n o s a . C a r b a p e n e m s
s u c h a s i m i p e n e m a l s o h a v e a n a d v a n t a g e o v e r e x p a n d e d -
s p e c t r u m c e p h a l o s p o r i n s i n t h a t t h e y d e m o n s t r a t e h i g h
a c -
V O L . 3 , 1 9 9 0

o
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t i v i t y a g a i n s t s t a p h y l o c o c c i , a n a e r o b e s , a n d a l m o s t a l l g r a m -
n e g a t i v e b a c i l l i , i n c l u d i n g P . a e r u g i n o s a ( 5 , 8 6 , 1 6 7 ) . Th e
b r o a d s p e c t r u m a n d p o t e n c y a r e u n p r e c e d e n t e d c o m p a r e d
wi t h a n y o t h e r c l a s s o f a n t i b i o t i c s , l e a d i n g t o b r o a d c l i n i c a l
i n d i c a t i o n s f o r i m i p e n e m ( 5 , 1 6 9 ) . S e v e r a l p e n e m c o m -
p o u n d s h a v e u n d e r g o n e c l i n i c a l t r i a l s , b u t n o n e h a s h a d t h e
wi d e s p e c t r u m o f i m i p e n e m . F o r r e a s o n s r e l a t i n g t o u n a c -
c e p t a b l e s i d e e f f e c t s , t h e r e m a i n i n g p e n e m s e v a l u a t e d s o f a r
h a v e n o t p r o g r e s s e d t o t h e m a r k e t p l a c e ( 1 1 9 , 1 2 2 , 1 2 8 , 1 8 2 ) .
O n e o f t h e d r a wb a c k s o f c a r b a p e n e m s a n d p e n e m s i s t h e i r
u n i q u e s u s c e p t i b i l i t y t o d e g r a d a t i o n b y e u c a r y o t i c r e n a l
d e h y d r o p e p t i d a s e I f o u n d i n t h e b r u s h b o r d e r s o f t h e k i d n e y
( 8 6 ) . A s d e s c r i b e d p r e v i o u s l y , i m i p e n e m wa s f o u n d t o b e s o
s u s c e p t i b l e t o d e h y d r o p e p t i d a s e I i n a c t i v a t i o n t h a t a n i n h i b -
i t o r o f t h i s e n z y m e , c i l a s t a t i n , wa s d e v e l o p e d f o r c o a d m i n -
i s t r a t i o n i n o r d e r t o s t a b i l i z e t h e u r i n a r y m e t a b o l i s m o f
i m i p e n e m ( 8 6 ) . W h i l e t h e c o m b i n a t i o n o f i m i p e n e m - c i l a s -
t a t i n h a s b e e n wi d e l y u s e d , r e s e a r c h c o n t i n u e s i n a n a t t e m p t
t o i d e n t i f y n e w a g e n t s o f t h i s c l a s s , s u c h a s S M - 7 3 3 8 , t h a t
a r e p o t e n t a n t i b a c t e r i a l a g e n t s a n d h a v e t h e a d d e d a d v a n t a g e
o f b e i n g r e s i s t a n t t o d e s t r u c t i o n b y t h e r e n a l e n z y m e d e h y -
d r o p e p t i d a s e I .
Th e p e n e m s h a v e a l s o d e m o n s t r a t e d a n o t h e r h i g h l y d e s i r -
a b l e c h a r a c t e r i s t i c , o r a l a b s o r p t i o n . S C H- 2 9 4 8 2 , F C E - 2 2 8 9 1 ,
a n d S UN - 5 5 5 5 h a v e s h o wn r e l a t i v e l y g o o d o r a l a b s o r p t i o n i n
h u m a n s ( 7 4 , 1 6 8 , 1 8 2 ) . Th i s c h a r a c t e r i s t i c c o u l d r e s u l t i n a
d u a l m o d e o f d o s i n g f o r t h e s e a g e n t s : a n i n t r a v e n o u s f o r m u -
l a t i o n f o r t r e a t i n g s e r i o u s i n f e c t i o n s i n t h e h o s p i t a l a n d a l e s s
e x p e n s i v e o r a l f o r m u l a t i o n t o b e u s e d a s f o l l o w- u p t h e r a p y
o n c e c l i n i c a l i m p r o v e m e n t h a s o c c u r r e d . W h i l e t h e f i r s t o r a l
p e n e m , S C H- 2 9 4 8 2 , h a s n o t b e e n d e v e l o p e d f o r c l i n i c a l u s e ,
i t r e m a i n s t o b e d e t e r m i n e d wh e t h e r o r n o t o t h e r a g e n t s o f
t h i s i n t e r e s t i n g c l a s s wi l l b e c o m e s u c c e s s f u l p r o d u c t s .
Q u i n o l o n e s
Q u i n o l o n e s a r e d e r i v a t i v e s o f n a l i d i x i c a c i d , wh i c h wa s
f i r s t i n t r o d u c e d i n t h e 1 9 6 0 s . Hi s t o r i c a l l y , n a l i d i x i c a c i d ( F i g .
6 ) h a s b e e n r e s e r v e d f o r u s e o n l y i n u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n s
d u e t o i t s p o o r t i s s u e d i s t r i b u t i o n a n d t h e r a p i d e m e r g e n c e o f
b a c t e r i a l r e s i s t a n c e ( 5 9 , 1 0 1 ) . M a n y n e w f l u o r o q u i n o l o n e
d e r i v a t i v e s o f n a l i d i x i c a c i d h a v e b e e n d e v e l o p e d , a n d t h e s e
c o m p o u n d s p o s s e s s m u c h g r e a t e r a n t i b a c t e r i a l p o t e n c y t h a n
t h e o r i g i n a l c o m p o u n d . Th e p r i m a r y t a r g e t o f t h e n e w
f l u o r o q u i n o l o n e s i n t h e b a c t e r i a l c e l l i s t h e A s u b u n i t o f
D N A g y r a s e ; i n h i b i t i o n o f g y r a s e f u n c t i o n e l i c i t s a r a p i d
b a c t e r i c i d a l e f f e c t a c c o m p a n i e d b y i n d u c t i o n o f D N A r e p a i r
r e s p o n s e s ( 8 , 2 9 , 1 2 5 , 1 4 8 ) . S i n c e t h e A s u b u n i t o f b a c t e r i a l
g y r a s e i s a u n i q u e s i t e o f a t t a c k f o r t h e s e a n t i m i c r o b i a l
a g e n t s , m a n y r e s i s t a n c e m e c h a n i s m s t h a t h a v e l i m i t e d t h e
s u s c e p t i b i l i t y o f b a c t e r i a t o o t h e r a g e n t s d o n o t a f f e c t s u s -
c e p t i b i l i t y t o q u i n o l o n e s . Hi g h - l e v e l r e s i s t a n c e t o t h e n e w
q u i n o l o n e s h a s b e e n o b s e r v e d b u t n o t wi t h t h e s a m e f r e -
q u e n c y a s i s c h a r a c t e r i s t i c f o r n a l i d i x i c a c i d ( 4 9 ) . Th e s e
d e s i r a b l e c h a r a c t e r i s t i c s , a l o n g wi t h g o o d o r a l a b s o r p t i o n
p r o p e r t i e s , h a v e p r o m p t e d c o n t i n u e d e f f o r t s i n t h e a r e a s o f
s y n t h e t i c q u i n o l o n e r e s e a r c h . D e r i v a t i v e s s u c h a s o x o l i n i c
a c i d , c i n o x a c i n , a n d f l u m e q u i n e f o l l o we d n a l i d i x i c a c i d b u t
l a c k e d s u f f i c i e n t a n t i b a c t e r i a l p o t e n c y t o b e v i e we d a s s i g -
n i f i c a n t t h e r a p e u t i c a d v a n c e s . F l u m e q u i n e ( F i g . 6 ) wa s a
b r e a k t h r o u g h c o m p o u n d i n s y n t h e s i s e f f o r t s b e c a u s e i t wa s
t h e f i r s t a n a l o g t o c o n t a i n a f l u o r i n e i n t h e q u i n o l o n e n u c l e u s .
Th i s c h a n g e wa s f o u n d t o i m p a r t i m p r o v e d s p e c t r u m a n d
p o t e n c y ( 1 7 4 ) a n d f u r t h e r e d e f f o r t s s u c h a s a d d i t i o n o f a c t i v e
s u b s t i t u e n t s ( e . g . , t h e p i p e r a z i n e m o i e t y ) o n t h e f l u o r o q u i -
n o l o n e n u c l e u s , wh i c h i n t u r n l e d t o t h e d i s c o v e r y o f t h e
b r o a d e r - s p e c t r u m a g e n t s i n d e v e l o p m e n t t o d a y ( 3 0 ) . N o r -
f l o x a c i n h a s b e e n i n t r o d u c e d r e c e n t l y a s a n o r a l l y a c t i v e
a g e n t f o r u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n s , b u t l a c k s t h e p o t e n c y
n e c e s s a r y f o r t h e t r e a t m e n t o f s e r i o u s s y s t e m i c i n f e c t i o n s
( 1 7 6 , 1 7 7 ) . M o r e p o t e n t c o m p o u n d s s u c h a s f l e r o x a c i n ,
o f l o x a c i n , e n o x a c i n , a n d c i p r o f l o x a c i n a r e m a r k e d l y i m -
p r o v e d o v e r t h e e a r l i e r q u i n o l o n e s a n d m e e t t h e c r i t e r i a
r e q u i r e d f o r t h e r a p y o f s e r i o u s i n f e c t i o n s , i n c l u d i n g b a c t e r -
e m i a , o s t e o m y e l i t i s , a n d p n e u m o n i a , a s we l l a s P . a e r u g i -
n o s a i n c y s t i c f i b r o s i s p a t i e n t s ( 3 0 , 4 0 , 4 1 , 1 7 1 ) . P e r h a p s t h e
m o s t u s e f u l p r o p e r t y o f t h e q u i n o l o n e s i s t h e i r g o o d o r a l
a b s o r p t i o n i n h u m a n s . C i p r o f l o x a c i n i s t h e b r o a d e s t - s p e c -
t r u m , o r a l l y a d m i n i s t e r e d a n t i b a c t e r i a l a g e n t d e v e l o p e d .
Th i s c o m p o u n d f i l l s a n e e d f o r o r a l o u t p a t i e n t t h e r a p y o f
o s t e o m y e l i t i s a n d p u l m o n a r y i n f e c t i o n s a s s o c i a t e d wi t h
c y s -
t i c f i b r o s i s , a s we l l a s m a n y o t h e r i n d i c a t i o n s , a n d i s a v a i l -
a b l e wo r l d wi d e .
E v e n t h o u g h a l a r g e n u m b e r o f f l u o r o q u i n o l o n e s h a v e
b e e n s y n t h e s i z e d a n d t e s t e d , t h e S A R n e e d e d f o r o p t i m a l
a n t i b a c t e r i a l p o t e n c y a r e n o t a s we l l e s t a b l i s h e d a s f o r o t h e r
a n t i b i o t i c c l a s s e s s u c h a s t h e b e t a - l a c t a m s ( 3 0 ) . I n f a c t ,
t h e
s p e c i f i c i n t e r a c t i o n a m o n g D N A , g y r a s e , a n d q u i n o l o n e
t h a t
l e a d s t o b a c t e r i a l c e l l d e a t h i s p o o r l y u n d e r s t o o d . D e s p i t e
t h e s e l i m i t a t i o n s , h o we v e r , t h e q u i n o l o n e s r e p r e s e n t a n
e v o l v i n g a r e a o f s y n t h e s i s r e s e a r c h t h a t i s e x p e c t e d
t o
p r o d u c e i m p r o v e d b r o a d - s p e c t r u m a n t i b a c t e r i a l a g e n t s a b l e
t o t r e a t a wi d e v a r i e t y o f b a c t e r i a l i n f e c t i o n s .
C O N C L US I O N
O v e r t h e l a s t t wo d e c a d e s , t h e i n t r o d u c t i o n o f
m a n y
n e w
a n t i b i o t i c s h a s d r a s t i c a l l y c h a n g e d t h e a v a i l a b l e t h e r a p y
f o r
i n f e c t i o u s d i s e a s e s . E a r l y t r e n d s i n a n t i m i c r o b i a l d i s c o v e r y
a n d d e v e l o p m e n t we r e d i r e c t e d t o wa r d f i n d i n g a g e n t s
wi t h
i m p r o v e d a c t i v i t y a n d a n e x p a n d e d s p e c t r u m , i n c l u d i n g
b a c t e r i a l s t r a i n s t h a t h a d d e v e l o p e d r e s i s t a n c e t o t h e o l d e r
a n t i m i c r o b i a l a g e n t s . Th e d e v e l o p m e n t o f s o m e c l a s s e s s u c h
a s t h e b e t a - l a c t a m s a n d a m i n o g l y c o s i d e s o c c u r r e d a t a
r a p i d
r a t e , c h a r a c t e r i z e d b y t h e m a r k e t i n g o f a l a r g e
n u m b e r o f
c o m p o u n d s t h a t r e p r e s e n t e d i n c r e m e n t a l
i m p r o v e m e n t s
o v e r e x i s t i n g t h e r a p i e s . F u r t h e r
u n d e r s t a n d i n g
o f b a c t e r i a l
p h y s i o l o g y a i d e d t h e d e v e l o p m e n t o f S A R t h a t
p r o d u c e d
c o m p o u n d s wi t h h i g h a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y
a n d t h a t we r e n o t
a s a f f e c t e d b y t h e m u l t i t u d e o f r e s i s t a n c e m e c h a n i s m s f o u n d
i n c l i n i c a l m i c r o o r g a n i s m s . M o r e r e c e n t t r e n d s i n a n t i b i o t i c
d i s c o v e r y a n d d e v e l o p m e n t h a v e i n c l u d e d p l a c i n g g r e a t e r
e m p h a s i s o n f i n d i n g e f f i c a c i o u s n e w a g e n t s
wi t h
p h a r m a c o -
k i n e t i c a d v a n t a g e s t h a t c a n b e a d m i n i s t e r e d i n
wa y s
t h a t
h e l p t o a d d r e s s t h e r i s i n g c o s t s o f h e a l t h c a r e . Th e
d e v e l o p -
m e n t p r o c e s s f o r s u c h n e w a n t i b i o t i c s t a k e s
m a n y y e a r s
a n d
i n v o l v e s e x t e n s i v e s a f e t y a n d e f f i c a c y s t u d i e s i n h u m a n s a n d
o t h e r a n i m a l s . W h i l e t h i s s i t u a t i o n i s n o t
l i k e l y
t o
c h a n g e
s i g n i f i c a n t l y , m o r e e x t e n s i v e c o l l a b o r a t i o n b e t we e n t h e F D A
a n d p h a r m a c e u t i c a l s p o n s o r s m a y h e l p t o s h o r t e n t h e d e v e l -
o p m e n t t i m e f o r n e w a n t i b i o t i c s t h a t o f f e r
i m p o r t a n t
t h e r a -
p e u t i c a d v a n t a g e s . S u c h a g e n t s a r e l i k e l y t o b e t h o s e t h a t a r e
we l l t o l e r a t e d a n d p o s s e s s i m p r o v e m e n t s i n a r e a s t h a t a r e
n o t c o v e r e d we l l b y e x i s t i n g t h e r a p i e s .
N e w
a g e n t s
o f t h i s
t y p e wo u l d i n c l u d e t h o s e t h a t a r e e f f i c a c i o u s i n
c h r o n i c a l l y
i l l
i n d i v i d u a l s s u c h a s i m m u n o c o m p r o m i s e d p a t i e n t s
a n d
p o s -
s e s s p o t e n t a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y a g a i n s t a wi d e
v a r i e t y
o f
c l i n i c a l p a t h o g e n s . A l t h o u g h m a n y
e f f e c t i v e a n t i b i o t i c s a r e
a v a i l a b l e , t h e c o n s t a n t e v o l u t i o n o f b a c t e r i a l
p a t h o g e n s
a n d
t h e c h a n g i n g n a t u r e o f h e a l t h c a r e n e e d s wi l l c r e a t e
o p p o r -
t u n i t i e s f o r s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d a g e n t s .
2 6 G O O TZ

o
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A C KN O W L E D G M E N TS
I t h a n k Ka t h e r i n e B r i g h t y , R a y J o h n s o n , J o h n S t a m , a n d P a u l
W a t t s f o r h e l p f u l c o m m e n t s d u r i n g t h e p r e p a r a t i o n o f t h i s m a n u -
s c r i p t . Th e i n v a l u a b l e a s s i s t a n c e o f D o r e e n G a l e i s a l s o g r e a t l y
a p p r e c i a t e d .
L I TE R A TUR E C I TE D
1 . A b r a h a m , E . P . 1 9 7 9 . A g l i m p s e o f t h e e a r l y h i s t o r y o f t h e
c e p h a l o s p o r i n s . R e v . I n f e c t . D i s . 1 : 9 9 - 1 0 5 .
2 . A b r a h a m , E . P . , a n d G . G . F . N e wt o n . 1 9 6 1 . Th e s t r u c t u r e o f
c e p h a l o s p o r i n C . B i o c h e m . J . 7 9 : 3 7 7 - 3 9 3 .
3 . A c a r , J . F . , a n d A . Y . B u u - Ho i . 1 9 8 8 . R e s i s t a n c e p a t t e r n s o f
i m p o r t a n t g r a m - p o s i t i v e p a t h o g e n s . J . A n t i m i c r o b . C h e m o -
t h e r . 2 1 ( S u p p l . C ) : 4 1 - 4 7 .
4 . A d l e r , S . , a n d G . Zb i n d e n . 1 9 8 8 . N a t i o n a l a n d i n t e r n a t i o n a l
d r u g s a f e t y g u i d e l i n e s . M . T. C . V e r l a g , Zo l l i k o n , S wi t z e r l a n d .
5 . B a r z a , M . 1 9 8 5 . I m i p e n e m : f i r s t o f a n e w c l a s s o f b e t a - l a c t a m
a n t i b i o t i c s . A n n . I n t e r n . M e d . 1 0 3 : 5 5 2 - 5 6 0 .
6 . B a y e r , A . S . , P . L i n d s a y , J . Y i h , L . Hi r a n o , D . L e e , a n d I . K.
B l o o m q u i s t . 1 9 8 6 . E f f i c a c y o f c i p r o f l o x a c i n i n e x p e r i m e n t a l
a o r t i c v a l v e e n d o c a r d i t i s c a u s e d b y a m u l t i p l y b e t a - l a c t a m -
r e s i s t a n t v a r i a n t o f P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a s t a b l y d e r e -
p r e s s e d f o r b e t a - l a c t a m a s e p r o d u c t i o n . A n t i m i c r o b . A g e n t s
C h e m o t h e r . 3 0 : 5 2 8 - 5 3 1 .
7 . B e l l , S . M . , a n d D . P l o wm a n . 1 9 8 0 . M e c h a n i s m s o f a m p i c i l l i n
r e s i s t a n c e i n Ha e m o p h i l u s i n f l u e n z a e f r o m r e s p i r a t o r y t r a c t .
L a n c e t i : 2 7 9 - 2 8 0 .
8 . B e n b r o o k , D . M . , a n d R . V . M i l l e r . 1 9 8 6 . E f f e c t s o f n o r f l o x a c i n
o n D N A m e t a b o l i s m i n P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a . A n t i m i c r o b .
A g e n t s C h e m o t h e r . 2 9 : 1 - 6 .
9 . B e n v e n i s t e , R . , a n d J . D a v i e s . 1 9 7 3 . S t r u c t u r e - a c t i v i t y r e l a t i o n -
s h i p s a m o n g t h e a m i n o g l y c o s i d e a n t i b i o t i c s : r o l e o f h y d r o x y l
a n d a m i n o g r o u p s . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 4 : 4 0 2 - 4 0 9 .
1 0 . B e r g a n , T. 1 9 8 6 . R e q u i r e m e n t s f o r p h a r m a c o k i n e t i c e v a l u a t i o n
o f a n t i b i o t i c s i n p h a s e - I s t u d i e s . R e v . I n f e c t . D i s . 8 ( S u p p l .
3 ) : 3 1 9 - 3 2 4 .
1 1 . B i r n b a u m , J . , E . 0 . S t a p l e y , A . K. M i l l e r , H. W a l l i c k , D .
He n d l i n , a n d H. B . W o o d r u f f . 1 9 7 8 . C e f o x i t i n , a s e m i - s y n t h e t i c
c e p h a m y c i n : a m i c r o b i o l o g i c a l o v e r v i e w. J . A n t i m i c r o b . C h e -
m o t h e r . 4 ( S u p p l . B ) : 1 5 - 3 2 .
1 2 . B l a s e r , J . , B . B . S t o n e , M . C . G r o n e r , a n d S . H. Zi n n e r . 1 9 8 7 .
C o m p a r a t i v e s t u d y wi t h e n o x a c i n a n d n e t i l m i c i n i n a p h a r m a -
c o d y n a m i c m o d e l t o d e t e r m i n e i m p o r t a n c e o f r a t i o o f a n t i b i o t i c
p e a k c o n c e n t r a t i o n t o M I C f o r b a c t e r i c i d a l a c t i v i t y a n d e m e r -
g e n c e o f r e s i s t a n c e . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 3 1 : 1 0 5 4 -
1 0 6 0 .
1 3 . B o c k , B . V . , P . H. E d e l s t e i n , a n d R . D . M e y e r . 1 9 8 0 . P r o s p e c -
t i v e c o m p a r a t i v e s t u d y o f e f f i c a c y a n d t o x i c i t y o f n e t i l m i c i n
a n d a m i k a c i n . A n t i b i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 1 7 : 2 1 7 - 2 2 5 .
1 4 . B o x , S . J . 1 9 8 5 . A p p r o a c h e s t o t h e i s o l a t i o n o f a n u n i d e n t i f i e d
m i c r o b i a l p r o d u c t , p . 3 2 - 5 1 . I n M . S . V e r r a l l ( e d . ) , D i s c o v e r y
a n d i s o l a t i o n o f m i c r o b i a l p r o d u c t s . E l l i s Ho r wo o d L i m i t e d ,
C h i c h e s t e r , U. K.
1 5 . B o x , S . J . , A . G . B r o wn , M . L . G i l p i n , M . N . G wy n n , a n d S . R .
S p e a r . 1 9 8 8 . M M 4 2 8 4 2 , a n e w m e m b e r o f t h e m o n o b a c t a m
f a m i l y p r o d u c e d b y P s e u d o m o n a s c o c o v e n e n a n s . J . A n t i b i o t .
6 1 : 7 - 1 1 .
1 6 . B o x e n b a u m , H. 1 9 8 2 . I n t e r s p e c i e s s c a l i n g , a l l o m e t r y , p h y s i o -
l o g i c a l t i m e , a n d t h e g r o u n d p l a n o f p h a r m a c o k i n e t i c s . J .
P h a r m a c o k i n e t . B i o p h a r m . 1 0 : 2 0 1 - 2 2 7 .
1 7 . B r i o n , N . , J . B a r g e , I . G o d e f r o y , F . D r o m e r , C . D u b o i s , A .
C o n t r e p o i s , a n d C . C a r b o n . 1 9 8 4 . G e n t a m i c i n , n e t i l m i c i n ,
d i b e k a c i n , a n d a m i k a c i n n e p h r o t o x i c i t y a n d i t s r e l a t i o n s h i p t o
t u b u l a r r e a b s o r p t i o n i n r a b b i t s . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o -
t h e r . 2 5 : 1 6 8 - 1 7 2 .
1 8 . B r y a n , L . E . 1 9 8 4 . A m i n o g l y c o s i d e r e s i s t a n c e , p . 2 4 1 - 2 7 7 . I n
L . E . B r y a n ( e d . ) , A n t i m i c r o b i a l d r u g r e s i s t a n c e . A c a d e m i c
P r e s s , I n c . , N e w Y o r k .
1 9 . B u s h , K. , J . S . F r e u d e n b e r g e r , a n d R . B . S y k e s . 1 9 8 2 . I n t e r a c -
t i o n o f a z t r e o n a m a n d r e l a t e d m o n o b a c t a m s wi t h b e t a - l a c t a -
m a s e f r o m g r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e -
m o t h e r . 2 2 : 4 1 4 - 4 2 0 .
2 0 . C a m a , L . D . , W . J . L e a n z a , T. R . B e a t t i e , a n d B . G . C h r i s t e n -
s e n . 1 9 7 2 . S u b s t i t u t e d p e n i c i l l i n a n d c e p h a l o s p o r i n d e r i v a t i v e s .
S t e r e o s p e c i f i c i n t r o d u c t i o n o f t h e C - 6 ( 7 ) m e t h o x y g r o u p . J .
A m . C h e m . S o c . 9 4 : 1 4 0 8 - 1 4 1 0 .
2 1 . C a r b o n , C . , E . C o l l a t z , a n d G . Hu m b e r t . 1 9 8 6 . A m i n o g l y c o -
s i d e s ( a m i n o c y c l i t o l s ) . A n t i m i c r o b . A g e n t s A n n u . 1 : 1 - 1 6 .
2 2 . C a r t wr i g h t , S . J . , a n d S . G . W a l e y . 1 9 8 3 . B e t a - l a c t a m a s e
i n h i b i t o r s . M e d . R e s . R e v . 3 : 3 4 1 - 3 8 2 .
2 3 . C h a m b e r s , H. F . 1 9 8 8 . M e t h i c i l l i n - r e s i s t a n t s t a p h y l o c o c c i .
C l i n . M i c r o b i o l . R e v . 1 : 1 7 3 - 1 8 6 .
2 4 . C h e r u b i n , C . F . , M . L . C o r r a d o , S . R . N a i r , M . E . G o m b e r t , S .
L a n d e s m a n , a n d G . Hu m b e r t . 1 9 8 2 . Tr e a t m e n t o f g r a m - n e g a -
t i v e b a c i l l a r y m e n i n g i t i s : r o l e o f t h e n e w c e p h a l o s p o r i n a n t i b i -
o t i c s . R e v . I n f e c t . D i s . 4 ( S u p p l ) : 4 5 3 - 4 6 4 .
2 5 . C h r i s t , W . , T. L e h n e r t , a n d B . Ul b r i c h . 1 9 8 8 . S p e c i f i c t o x i c o -
l o g i c a s p e c t s o f t h e q u i n o l o n e s . R e v . I n f e c t . D i s . 1 0 ( S u p p l .
1 ) : 1 4 1 - 1 4 6 .
2 6 . C h u n g , M . , E . R a d wa n s k i , D . L o e b e n b e r g , C . C . L i n , E . O d e n ,
S . S y m c h o wi c z , R . P . G u r a l , a n d G . H. M i l l e r . 1 9 8 5 . I n t e r s p e -
c i e s p h a r m a c o k i n e t i c s c a l i n g o f S C H 3 4 3 4 3 . J . A n t i m i c r o b .
C h e m o t h e r . 1 5 ( S u p p l . C ) : 2 2 7 - 2 3 3 .
2 7 . C l e e l a n d , R . , a n d E . G r u n b e r g . 1 9 8 6 . L a b o r a t o r y e v a l u a t i o n o f
n e w a n t i b i o t i c s i n v i t r o a n d i n e x p e r i m e n t a l a n i m a l i n f e c t i o n s ,
p . 8 2 5 - 8 7 6 . I n V . L o r i a n ( e d . ) , A n t i b i o t i c s i n l a b o r a t o r y
m e d i c i n e , 2 n d e d . Th e W i l l i a m s & W i l k i n s C o . , B a l t i m o r e .
2 8 . C o u n t s , G . W . 1 9 8 8 . C e f o x i t i n , i t s r o l e i n t r e a t m e n t a n d
p r o p h y l a x i s o f o b s t e t r i c a n d g y n e c o l o g i c i n f e c t i o n s . R e v . I n -
f e c t . D i s . 1 0 : 7 6 - 9 1 .
2 9 . C o u r t r i g h t , J . B . , D . A . Tu r o ws k i , a n d S . A . S o n s t e i n . 1 9 8 8 .
A l t e r a t i o n o f b a c t e r i a l D N A s t r u c t u r e , g e n e e x p r e s s i o n , a n d
p l a s m i d e n c o d e d a n t i b i o t i c r e s i s t a n c e f o l l o wi n g e x p o s u r e t o
e n o x a c i n . J . A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 2 1 ( S u p p l . B ) : 1 - 1 8 .
3 0 . C r u m p l i n , G . C . 1 9 8 8 . A s p e c t s o f c h e m i s t r y i n t h e d e v e l o p -
m e n t o f t h e 4 - q u i n o l o n e a n t i b a c t e r i a l a g e n t s . R e v . I n f e c t . D i s .
1 0 ( S u p p l . 1 ) : 2 - 9 .
3 1 . C u r t i s , N . A . , S . J . E a s t , R . J . C o r n f o r d , a n d L . A . W a l k e r .
1 9 8 7 . P r o p e r t i e s o f s p o n t a n e o u s E n t e r o b a c ' t e r c l o a c a e m u t a n t s
wi t h t e m p e r a t u r e - c o n d i t i o n a l d e r e p r e s s i o n o f t y p e I b e t a - l a c -
t a m a s e s y n t h e s i s . J . A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 1 9 : 4 1 7 - 4 2 8 .
3 2 . C u r t i s , N . A . , G . W . R o s s , a n d M . G . B o u l t o n . 1 9 7 9 . E f f e c t o f
7 - o t - m e t h o x y s u b s t i t u t i o n o f c e p h a l o s p o r i n s u p o n t h e i r a f f i n i t y
f o r t h e p e n i c i l l i n - b i n d i n g p r o t e i n s o f E . c o l i K1 2 . J . A n t i m i -
c r o b . C h e m o t h e r . 5 : 3 9 1 - 3 9 8 .
3 3 . D a s c h n e r , F . D . , H. M . J u s t , W . J a n s e n , a n d R . L o r b e r . 1 9 8 4 .
N e t i l m i c i n v e r s u s t o b r a m y c i n i n m u l t i c e n t r e s t u d i e s . J . A n t i -
m i c r o b . C h e m o t h e r . 1 3 ( S u p p l . A ) : 3 7 - 4 2 .
3 4 . D a u m , S . J . 1 9 7 9 . M u t a t i o n a l b i o s y n t h e s i s o f n e w a n t i b i o t i c s .
A n n u . R e v . M i c r o b i o l . 3 3 : 2 4 1 - 2 6 5 .
3 5 . D a v i e s , J . , a n d D . I . S m i t h . 1 9 7 8 . P l a s m i d - d e t e r m i n e d r e s i s -
t a n c e t o a n t i m i c r o b i a l a g e n t s . A n n u . R e v . M i c r o b i o l . 3 2 :
4 6 9 - 5 1 8 .
3 6 . D a v i e s , J . E . 1 9 8 3 . R e s i s t a n c e t o a m i n o g l y c o s i d e s : m e c h a n i s m s
a n d f r e q u e n c y . R e v . I n f e c t . D i s . 5 ( S u p p l . 2 ) : 2 6 1 - 2 6 6 .
3 7 . D a v i e s , J . E . 1 9 8 6 . A m i n o g l y c o s i d e - a m i n o c y c l i t o l a n t i b i o t i c s
a n d t h e i r m o d i f y i n g e n z y m e s , p . 7 8 0 - 8 0 9 . I n V . L o r i a n ( e d . ) ,
A n t i b i o t i c s i n l a b o r a t o r y m e d i c i n e , 2 n d e d . Th e W i l l i a m s &
W i l k i n s C o . , B a l t i m o r e .
3 8 . D a v i s , B . D . 1 9 8 7 . M e c h a n i s m o f b a c t e r i c i d a l a c t i o n o f a m i n o -
g l y c o s i d e s . M i c r o b i o l . R e v . 5 1 : 3 4 1 - 3 5 0 .
3 9 . D e d r i c k , R . L . 1 9 7 3 . A n i m a l s c a l e - u p . J . P h a r m a c o k i n e t .
B i o p h a r m . 1 : 4 3 5 - 4 6 1 .
4 0 . D e k k e r , A . W . , M . R o s e n b e r g - A r s k a , a n d J . V e r h o e f . 1 9 8 7 .
I n f e c t i o n p r o p h y l a x i s i n a c u t e l e u k e m i a : a c o m p a r i s o n
o f
c i p r o f l o x a c i n wi t h t r i m e t h o p r i m - s u l f a m e t h o x a z o l e
a n d c o l i s -
t i n . A n n . I n t e r n . M e d . 1 0 6 : 7 - 1 2 .
4 1 . D e s p l a c e s , N . , a n d J . F . A c a r . 1 9 8 8 . N e w q u i n o l o n e s i n t h e
t r e a t m e n t o f j o i n t a n d b o n e i n f e c t i o n s . R e v . I n f e c t . D i s .
I O ( S u p p l . 1 ) : 1 7 9 - 1 8 3 .
4 2 . D u t h u , G . S . 1 9 8 5 . I n t e r s p e c i e s c o r r e l a t i o n o f t h e p h a r m a c o -
k i n e t i c s o f e r y t h r o m y c i n , o l e a n d o m y c i n , a n d t y l o s i n .
J .
P h a r m . S c i . 7 4 : 9 4 3 - 9 4 6 .
4 3 . E i c k h o f f , T. C . , a n d M . F i n l a n d . 1 9 6 5 . C h a n g i n g s u s c e p t i b i l i t y
V O 0 L . 3 , 1 9 9 0

o
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M
a
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1
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o f m e n i n g o c o c c i t o a n t i m i c r o b i a l a g e n t s . N . E n g l . J . M e d .
2 7 2 : 3 9 5 - 3 9 8 .
4 4 . E i s e n b a c h , K. D . , R . M . R e b e r , D . V . E i t z m a n , a n d H. B a e r .
1 9 7 2 . N o s o c o m i a l i n f e c t i o n s d u e t o k a n a m y c i n - r e s i s t a n t R -
f a c t o r c a r r y i n g e n t e r i c o r g a n i s m s i n a n i n t e n s i v e c a r e n u r s e r y .
P e d i a t r i c s 5 0 : 3 9 5 - 4 0 2 .
4 5 . E l i o p o u l o s , G . M . 1 9 8 6 . P e n i c i l l i n s . A n t i m i c r o b . A g e n t s A n n u .
1 : 1 4 4 - 1 6 3 .
4 6 . E l i o p o u l o s , G . M . , a n d R . C . M o e l l e r i n g , J r . 1 9 8 2 . A z l o c i l l i n ,
m e z l o c i l l i n , a n d p i p e r a c i l l i n : n e w b r o a d - s p e c t r u m p e n i c i l l i n s .
A n n . I n t e r n . M e d . 9 7 : 7 5 5 - 7 6 0 .
4 7 . E l we l l , L . P . , J . R . S a u n d e r s , M . H. R i c h m o n d , a n d S . F a l k o w.
1 9 7 7 . R e l a t i o n s h i p s a m o n g s o m e R p l a s m i d s f o u n d i n Ha e -
m o p h i l u s i n f l u e n z a e . J . B a c t e r i o l . 1 3 1 : 3 5 6 - 3 6 2 .
4 8 . E r o n , L . J . , R . I . G o l d e n b e r g , a n d D . M . P o r e t z . 1 9 8 4 .
C o m b i n e d c e f t r i a x o n e a n d s u r g i c a l t h e r a p y f o r o s t e o m y e l i t i s i n
h o s p i t a l a n d o u t p a t i e n t s e t t i n g s . A m . J . S u r g . 1 4 8 ( 4 A ) : 1 - 9 .
4 9 . F e r n a n d e s , P . B . , C . W . Ha n s o n , J . M . S t a m m , C . V o j t k o , N . L .
S h i p k o wi t z , a n d E . S t . M a r t i n . 1 9 8 7 . Th e f r e q u e n c y o f i n v i t r o
r e s i s t a n c e d e v e l o p m e n t t o f l u o r o q u i n o l o n e s a n d t h e u s e o f a
m u r i n e p y e l o n e p h r i t i s m o d e l t o d e m o n s t r a t e s e l e c t i o n o f r e s i s -
t a n c e i n v i v o . J . A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 1 9 : 4 4 9 - 4 6 5 .
5 0 . F i n l a n d , M . 1 9 7 9 . E m e r g e n c e o f a n t i b i o t i c r e s i s t a n c e i n h o s p i -
t a l s . 1 9 3 5 - 1 9 7 5 . R e v . I n f e c t . D i s . 1 : 4 - 2 1 .
5 1 . F i n l a n d , M . , P . F . F r a n k , a n d C . W i l c o x . 1 9 5 0 . I n v i t r o
s u s c e p t i b i l i t y o f p a t h o g e n i c s t a p h y l o c o c c i t o s e v e n a n t i b i o t i c s .
A m . J . C l i n . P a t h o l . 2 0 : 3 2 5 - 3 3 4 .
5 2 . F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n . 1 9 7 7 . G e n e r a l c o n s i d e r a t i o n s
f o r t h e c l i n i c a l e v a l u a t i o n o f d r u g s . P u b l i c a t i o n n o . F D A -
7 7 - 3 0 4 0 . U. S . D e p a r t m e n t o f He a l t h , E d u c a t i o n a n d W e l f a r e ,
W a s h i n g t o n , D . C .
5 3 . F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n . 1 9 7 7 . G u i d e l i n e s o f t h e c l i n i c a l
e v a l u a t i o n o f a n t i - i n f e c t i v e d r u g s s y s t e m i c i n a d u l t s a n d c h i l -
d r e n . P u b l i c a t i o n n o . F D A - 7 7 - 3 0 4 6 . U. S . D e p a r t m e n t o f
He a l t h , E d u c a t i o n a n d W e l f a r e , W a s h i n g t o n , D . C .
5 4 . F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n . 1 9 8 5 . N e w d r u g e v a l u a t i o n
s t a t i s t i c a l r e p o r t . C e n t e r f o r D r u g s a n d B i o l o g i c s , W a s h i n g t o n ,
D . C .
5 5 . F r a n c o , J . A , D . V . E i t z m a n , a n d H. B a e r . 1 9 7 3 . A n t i b i o t i c
u s a g e a n d m i c r o b i a l r e s i s t a n c e i n a n i n t e n s i v e c a r e n u r s e r y .
A m . J . D i s . C h i l d . 1 2 6 : 3 1 8 - 3 2 1 .
5 6 . F r e r e , J . M . , B . J o r i s , L . V a r e t t o , a n d M . C r i n e . 1 9 8 8 .
S t r u c t u r e - a c t i v i t y r e l a t i o n s h i p s i n t h e b e t a - l a c t a m f a m i l y : a n
i m p o s s i b l e d r e a m . B i o c h e m . P h a r m a c o l . 3 7 : 1 2 5 - 1 3 2 .
5 7 . G a r d n e r , I . D . 1 9 8 0 . Th e e f f e c t o f a g i n g o n s u s c e p t i b i l i t y t o
i n f e c t i o n . R e v . I n f e c t . D i s . 2 : 8 0 1 - 8 1 0 .
5 8 . G a r g a l l o , D . , M . M o r o s , R . C o l l , M . E s t e v e , J . P a r e s , M . A .
X i c o t a , a n d J . G u i n e a . 1 9 8 8 . A c t i v i t y o f E - 3 8 4 6 , a n e w f l u o r o -
q u i n o l o n e , i n v i t r o a n d i n e x p e r i m e n t a l c y s t i t i s a n d p y e l o n e -
p h r i t i s i n r a t s . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 3 2 : 6 3 6 - 6 4 1 .
5 9 . G e l l e r t , M . , K. M i z u u c h i , M . H. O ' D e a , T. I t o h , a n d J .
To m i z a wa . 1 9 7 7 . N a l i d i x i c a c i d r e s i s t a n c e : a s e c o n d g e n e t i c
c h a r a c t e r i n v o l v e d i n D N A g y r a s e a c t i v i t y . P r o c . N a t i . A c a d .
S c i . US A 7 4 : 4 7 7 2 - 4 7 7 6 .
6 0 . G e o r g o p a p a d a k o u , N . H. , S . A . S m i t h , C . M . C i m a r u s t i , a n d
R . B . S y k e s . 1 9 8 3 . B i n d i n g o f m o n o b a c t a m s t o p e n i c i l l i n -
b i n d i n g p r o t e i n s o f E s c h e r i c h i a c o l i a n d S t a p h y l o c o c c u s a u -
r e u s : r e l a t i o n t o a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y . A n t i m i c r o b . A g e n t s
C h e m o t h e r . 2 3 : 9 8 - 1 0 4 .
6 1 . G e o r g o p a p a d a k o u , N . H. , S . A . S m i t h , a n d R . B . S y k e s . 1 9 8 2 .
M o d e o f a c t i o n o f a z t h r e o n a m . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o -
t h e r . 2 1 : 9 5 0 - 9 5 6 .
6 2 . G e r b e r d i n g , J . L . , a n d M . A . S a n d e . 1 9 8 6 . L i m i t a t i o n s o f
a n i m a l m o d e l s i n p r e d i c t i n g b e t a - l a c t a m e f f i c a c y f o r e n d o c a r d i -
t i s a n d m e n i n g i t i s . R e v . I n f e c t . D i s . 8 ( S u p p l . 3 ) : 3 1 5 - 3 1 8 .
6 3 . G i b a l d i , M . , a n d D . P e r r i e r . 1 9 7 5 . P h a r m a c o k i n e t i c s . M a r c e l
D e k k e r , I n c . , N e w Y o r k .
6 4 . G i l b e r t , D . N . 1 9 8 7 . G u i d e l i n e s f o r e v a l u a t i n g n e w a n t i m i c r o -
b i a l a g e n t s . J . I n f e c t . D i s . 1 5 6 : 9 3 4 - 9 4 1 .
6 5 . G i r a r d , A . E . , D . G i r a r d , A . R . E n g l i s h , T. D . G o o t z , C . R .
C i m o c h o ws k i , J . F a i e l l a , S . Ha s k e l l , a n d J . A . R e t s e m a . 1 9 8 7 .
P h a r m a c o k i n e t i c a n d i n v i v o s t u d i e s wi t h a z i t h r o m y c i n ( C P -
6 2 , 9 9 3 ) , a n e w m a c r o l i d e wi t h a n e x t e n d e d h a l f - l i f e a n d e x c e l -
l e n t t i s s u e d i s t r i b u t i o n . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 3 1 :
1 9 4 8 - 1 9 5 4 .
6 6 . G l a d u e , R . P . , G . M . B r i g h t , R . E . I s a a c s o n , a n d M . F .
N e wb o r g . 1 9 8 9 . I n v i t r o a n d i n v i v o u p t a k e o f a z i t h r o m y c i n b y
p h a g o c y t i c c e l l s : p o s s i b l e m e c h a n i s m o f d e l i v e r y a n d r e l e a s e a t
s i t e s o f i n f e c t i o n . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 3 3 : 2 7 7 - 2 8 2 .
6 7 . G o o t z , T. D . 1 9 8 5 . D e t e r m i n a n t s o f m i c r o b i a l r e s i s t a n c e t o
b e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s . A n n u . R e p . M e d . C h e m . 2 0 : 1 3 7 - 1 4 4 .
6 8 . G o o t z , T. D . 1 9 8 6 . A n t i m i c r o b i a l d r u g s - c l i n i c a l p r o b l e m s a n d
o p p o r t u n i t i e s . A n n u . R e p . M e d . C h e m . 2 1 : 1 1 9 - 1 2 9 .
6 9 . G o o t z , T. D . , D . B . J a c k s o n , a n d J . C . S h e r r i s . 1 9 8 4 . D e v e l o p -
m e n t o f r e s i s t a n c e t o c e p h a l o s p o r i n s i n c l i n i c a l s t r a i n s o f
C i t r o b a c t e r s p . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 2 5 : 5 9 1 - 5 9 5 .
7 0 . G o o t z , T. D . , a n d C . C . S a n d e r s . 1 9 8 3 . C h a r a c t e r i z a t i o n o f
b e t a - l a c t a m a s e i n d u c t i o n i n E n t e r o b a c t e r c l o a c a e . A n t i m i -
c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 2 3 : 9 1 - 9 7 .
7 1 . G o o t z , T. D . , C . C . S a n d e r s , a n d R . V . G o e r i n g . 1 9 8 2 . R e s i s -
t a n c e t o c e f a m a n d o l e : d e r e p r e s s i o n o f b e t a - l a c t a m a s e b y c e f -
o x i t i n a n d m u t a t i o n i n E n t e r o b a c t e r c l o a c a e . J . I n f e c t . D i s .
1 4 6 : 3 4 - 4 2 .
7 2 . G o o t z , T. D . , C . C . S a n d e r s , a n d W . E . S a n d e r s , J r . 1 9 7 9 . I n
v i t r o a c t i v i t y o f f u r a z l o c i l l i n ( B a y K4 9 9 9 ) c o m p a r e d wi t h t h o s e
o f m e z l o c i l l i n , p i p e r a c i l l i n , a n d s t a n d a r d b e t a - l a c t a m a n t i b i o t -
i c s . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 1 5 : 7 8 3 - 7 9 1 .
7 3 . G r a n i c h , G . G . , a n d D . J . Kr o g s t a d . 1 9 8 7 . I o n p a i r h i g h -
p e r f o r m a n c e l i q u i d c h r o m a t o g r a p h i c a s s a y f o r c e f t r i a x o n e .
A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 3 1 : 3 8 5 - 3 8 8 .
7 4 . G u r a l , R . , C . L i n , M . C h u n g , E . O d e m , a n d C . D i g i o r e . 1 9 8 2 .
O r a l a b s o r p t i o n a n d t o l e r a n c e i n m a n o f a n e w p e n e m a n t i b i -
o t i c , S C H 2 9 4 8 2 . J . A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 9 ( S u p p l . C ) :
2 3 9 - 2 4 3 .
7 5 . Ha l e y , R . W . , A . W . Hi g h t o we r , R . F . Kh a b b a z , C . Th o r n s -
b e r r y , W . J . M a r t o n e , J . R . A l l e n , a n d J . M . Hu g h e s . 1 9 8 2 . Th e
e m e r g e n c e o f m e t h i c i l l i n - r e s i s t a n t S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s i n -
f e c t i o n s i n t h e Un i t e d S t a t e s . A n n . I n t e r n . M e d . 9 7 : 2 9 7 - 3 0 8 .
7 6 . Ha l k i n , H. 1 9 8 8 . A d v e r s e e f f e c t s o f t h e f l u o r o q u i n o l o n e s . R e v .
I n f e c t . D i s . 1 0 ( S u p p l . 1 ) : 2 5 8 - 2 6 1 .
7 7 . Hi r s c h m a n , S . Z. 1 9 8 3 . P l a n n i n g , e x e c u t i n g , a n d e v a l u a t i n g
c l i n i c a l s t u d i e s f r o m P h a s e I t h r o u g h P h a s e I V , p . 4 3 8 - 4 6 0 . I n
H. P . Ku e m m e r l e , C . G r a s s i , V . L o r i a n , a n d J . D . W i l l i a m s
( e d . ) , C l i n i c a l c h e m o t h e r a p y , v o l . 1 . F u n d a m e n t a l s . Th i e m e -
S t r a t t o n , I n c . , N e w Y o r k .
7 8 . Ho p wo o d , D . A . , F . M a l p a r t i d a , H. M . Ki e s e r , H. I k e d a , J .
D u n c a n , I . F u j i i , B . A . M . R u d d , H. G . F l o s s , a n d S . O m u r a .
1 9 8 5 . P r o d u c t i o n o f h y b r i d a n t i b i o t i c s b y g e n e t i c e n g i n e e r i n g .
N a t u r e ( L o n d o n ) 3 1 4 : 6 4 2 - 6 4 6 .
7 9 . Hu n t e r , I . S . , a n d S . B a u m b e r g . 1 9 8 9 . M i c r o b i a l p r o d u c t s : n e w
a p p r o a c h e s . S o c . G e n . M i c r o b i o l . S y m p . 4 4 : 1 2 1 - 1 6 2 .
8 0 . I r i k u r a , T. , a n d T. Y o k o t a . 1 9 8 8 . M u t a g e n i c i t y o f n o r f l o x a c i n
a n d A M - 8 3 3 i n b a c t e r i a a n d m a m m a l i a n c e l l s . R e v . I n f e c t . D i s .
1 0 ( S u p p l . 1 ) : 1 4 8 - 1 4 9 .
8 1 . J a c k s o n , G . G . 1 9 8 3 . A m i n o g l y c o s i d e a n t i b i o t i c s : r e s i s t a n c e
a n d t o x i c i t y - a s u m m a r y . R e v . I n f e c t . D i s . 5 ( S u p p l . 2 ) : 3 1 4 -
3 1 6 .
8 2 . J a c o b s , J . Y . , D . M . L i v e r m o r e , a n d K. W . M . D a v y . 1 9 8 4 .
P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a b e t a - l a c t a m a s e a s a d e f e n s e a g a i n s t
a z l o c i l l i n , m e z l o c i l l i n , a n d p i p e r a c i l l i n . J . A n t i m i c r o b . C h e m o -
t h e r . 1 4 : 2 2 1 - 2 2 9 .
8 3 . J a c o b y , G . A . , A . A . M e d e i r o s , T. F . O ' B r i e n , M . E . P i n t o , a n d
H. J i a n g . 1 9 8 8 . B r o a d - s p e c t r u m , t r a n s m i s s i b l e b e t a - l a c t a m -
a s e s . N . E n g l . J . M e d . 3 1 9 : 7 2 3 - 7 2 4 .
8 4 . J e v a n s , M . P . 1 9 6 1 . " C e l b e n i n " - r e s i s t a n t s t a p h y l o c o c c i . B r .
M e d . J . 1 : 1 2 4 - 1 2 5 .
8 5 . J o n e s , R . N . , a n d A . L . B a r r y . 1 9 8 3 . C e f o p e r a z o n e : a r e v i e w o f
i t s a n t i m i c r o b i a l s p e c t r u m , e n z y m e i n h i b i t i o n , a n d o t h e r i n
v i t r o c h a r a c t e r i s t i c s . R e v . I n f e c t . D i s . 5 ( S u p p l . ) : 1 0 8 - 1 2 6 .
8 6 . Ka h a n , F . M . , H. Kr o p p , J . G . S u n d e l o f , a n d J . B i r n b a u m .
1 9 8 3 . Th i e n a m y c i n : d e v e l o p m e n t o f i m i p e n e m - c i l a s t a t i n . J .
A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 1 2 : 1 - 3 5 .
8 7 . Ka h a n , J . S . , F . M . Ka h a n , R . G o e g e l m a n , S . A . C u r r i e , M .
J a c k s o n , E . 0 . S t a p l e y , T. W . M i l l e r , A . K. M i l l e r , D . He n d l i n ,
S . M o c h a l e s , S . He r n a n d e z , H. B . W o o d r u f f , a n d J . B i r n b a u m .
1 9 7 9 . Th i e n a m y c i n , a n e w b e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c . I . D i s c o v e r y ,
2 8 G O O TZ

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t a x o n o m y , i s o l a t i o n a n d p h y s i c a l p r o p e r t i e s . J . A n t i b i o t . 3 2 :
1 - 1 2 .
8 8 . Ka m m e r , R . B . 1 9 8 2 . M o x a l a c t a m : c l i n i c a l s u m m a r y o f e f -
f i c a c y a n d s a f e t y . R e v . I n f e c t . D i s . 4 ( S u p p l . ) : 7 1 2 - 7 1 9 .
8 9 . Ki r b y , B . D . , D . F . B u s c h , D . M . C i t r o n , a n d S . M . F i n e g o l d .
1 9 7 9 . C e f o x i t i n f o r t r e a t m e n t o f i n f e c t i o n s d u e t o a n a e r o b i c
b a c t e r i a . R e v . I n f e c t . D i s . 1 : 1 1 3 - 1 2 5 .
9 0 . Ki r b y , W . M . M . 1 9 4 4 . E x t r a c t i o n o f a h i g h l y p o t e n t p e n i c i l l i n
i n a c t i v a t o r f r o m p e n i c i l l i n - r e s i s t a n t s t a p h y l o c o c c i . S c i e n c e 9 9 :
4 5 2 - 4 5 3 .
9 1 . Ko b a y a s h i , G . S . , S . J . Tr a v i s , a n d G . M e d o f f . 1 9 8 7 . C o m p a r -
i s o n o f f l u c o n a z o l e a n d a m p h o t e r i c i n B i n t r e a t i n g h i s t o p l a s -
m o s i s i n i m m u n o s u p p r e s s e d m i c e . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e -
m o t h e r . 3 1 : 2 0 0 5 - 2 0 0 6 .
9 2 . L e p p e r , M . H. , H. F . D o wl i n g , G . G . J a c k s o n , a n d M . M .
Hi r s c h . 1 9 5 3 . E p i d e m i o l o g y o f p e n i c i l l i n a n d a u r e o m y c i n -
r e s i s t a n t s t a p h y l o c o c c i i n a h o s p i t a l p o p u l a t i o n . A r c h . I n t e r n .
M e d . 9 2 : 4 0 - 5 0 .
9 3 . L e p p e r , M . H. , B . M o u l t o n , H. F . D o wl i n g , G . G . J a c k s o n , a n d
S . Ko f m a n . 1 9 5 3 . E p i d e m i o l o g y o f e r y t h r o m y c i n - r e s i s t a n t
s t a p h y l o c o c c i i n a h o s p i t a l p o p u l a t i o n - e f f e c t o n t h e r a p e u t i c
a c t i v i t y o f e r y t h r o m y c i n . A n t i b i o t . A n n u . 1 9 5 3 - 1 9 5 4 : 3 0 8 - 3 1 3 .
9 4 . L i n d b e r g , F . , S . L i n d q u i s t , a n d S . N o r m a r k . 1 9 8 6 . I n d u c t i o n o f
c h r o m o s o m a l b e t a - l a c t a m a s e e x p r e s s i o n i n e n t e r o b a c t e r i a . J .
A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 1 8 ( S u p p l . C ) : 4 3 - 5 0 .
9 5 . L i n d b e r g , F . , a n d S . N o r m a r k . 1 9 8 6 . C o n t r i b u t i o n o f c h r o m o -
s o m a l b e t a - l a c t a m a s e s t o b e t a - l a c t a m r e s i s t a n c e i n e n t e r o b a c -
t e r i a . R e v . I n f e c t . D i s . 8 ( S u p p l . 3 ) : 2 9 2 - 3 0 4 .
9 6 . L y o n , B . R . , a n d R . S k u r r a y . 1 9 8 7 . A n t i m i c r o b i a l r e s i s t a n c e o f
S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s : g e n e t i c b a s i s . M i c r o b i o l . R e v . 5 1 :
8 8 - 1 3 4 .
9 7 . M a l p a r t i d a , F . , a n d D . A . Ho p wo o d . 1 9 8 4 . M o l e c u l a r c l o n i n g o f
t h e wh o l e b i o s y n t h e t i c p a t h wa y o f a S t r e p t o m y c e s a n t i b i o t i c
a n d i t s e x p r e s s i o n i n a h e t e r o l o g o u s h o s t . N a t u r e ( L o n d o n )
3 0 9 : 4 6 2 - 4 6 4 .
9 8 . M a n d e l l , L . A . 1 9 8 2 . E f f e c t s o f a n t i m i c r o b i a l a n d a n t i n e o p l a s t i c
d r u g s o n t h e p h a g o c y t i c a n d m i c r o b i c i d a l f u n c t i o n o f t h e
p o l y m o r p h o n u c l e a r l e u k o c y t e . R e v . I n f e c t . D i s . 4 : 6 8 3 - 6 9 7 .
9 9 . M a u r a , A . , a n d A . P i n o . 1 9 8 8 . E v a l u a t i o n o f t h e D N A -
d a m a g i n g a n d m u t a g e n i c a c t i v i t y o f o x o l i n i c a n d p i p e m i d i c
a c i d s b y t h e g r a n u l o m a p o u c h a s s a y . M u t a g e n e s i s 3 : 3 9 7 - 4 0 1 .
1 0 0 . M c A l p i n e , J . B . , J . S . Tu a n , D . P . B r o wn , K. D . G r e s n e r , D . N .
W h i t t e r n , A . B a k o , a n d L . Ka t z . 1 9 8 7 . N e w a n t i b i o t i c s f r o m
g e n e t i c a l l y e n g i n e e r e d a c t i n o m y c e t e s . I . 2 - N o r e r y t h r o m y c i n s ,
i s o l a t i o n a n d s t r u c t u r a l d e t e r m i n a t i o n s . J . A n t i b i o t . 4 0 : 1 1 1 5 -
1 1 2 0 .
1 0 1 . M c C h e s n e y , E . W . , E . J . F r o e l i c h , G . Y . L e s h e r , A . V . R .
C r a i n , a n d D . R o s i . 1 9 6 4 . A b s o r p t i o n , e x c r e t i o n a n d m e t a b o -
l i s m o f a n e w a n t i b a c t e r i a l a g e n t , n a l i d i x i c a c i d . To x i c o l . A p p l .
P h a r m a c o l . 6 : 2 9 2 - 3 0 9 .
1 0 2 . M c C o r m a c k , R . C . , D . Ka y e , a n d E . W . Ho o k . 1 9 6 2 . R e s i s -
t a n c e o f g r o u p A s t r e p t o c o c c i t o t e t r a c y c l i n e . N . E n g l . J . M e d .
2 6 7 : 3 2 3 - 3 2 6 .
1 0 3 . M e u l e m a n s , A . , P . V i c a r t , J . M o h l e r , M . V u l p i l l a t , a n d J . J .
P o c i d a l o . 1 9 8 6 . C o n t i n u o u s s a m p l i n g f o r d e t e r m i n a t i o n o f p h a r -
m a c o k i n e t i c s i n r a t c e r e b r o s p i n a l f l u i d . A n t i m i c r o b . A g e n t s
C h e m o t h e r . 3 0 : 8 8 8 - 8 9 1 .
1 0 4 . M i g d a l o f , B . H. 1 9 7 6 . M e t h o d s f o r o b t a i n i n g d r u g t i m e c o u r s e
d a t a f r o m i n d i v i d u a l s m a l l l a b o r a t o r y a n i m a l s : s e r i a l m i c r o -
b l o o d s a m p l i n g a n d a s s a y . D r u g M e t a b . R e v . 5 : 2 9 5 - 3 1 0 .
1 0 5 . M i z e n , L . , G . W o o d n u t t , I . Ke r n u t t , a n d E . J . C a t h e r a l l . 1 9 8 9 .
S i m u l a t i o n o f h u m a n s e r u m p h a r m a c o k i n e t i c s o f t i c a r c i l l i n -
c l a v u l a n i c a c i d a n d c e f t a z i d i m e i n r a b b i t s a n d e f f i c a c y a g a i n s t
e x p e r i m e n t a l Kl e b s i e l l a p n e u m o n i a e m e n i n g i t i s . A n t i m i c r o b .
A g e n t s C h e m o t h e r . 3 3 : 6 9 3 - 6 9 9 .
1 0 6 . M o e l l e r i n g , R . C . 1 9 8 3 . I n v i t r o a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y o f t h e
a m i n o g l y c o s i d e a n t i b i o t i c s . R e v . I n f e c t . D i s . 5 ( S u p p l . 2 ) : 2 1 2 -
2 3 0 .
1 0 7 . M o o d y , M . M . , C . A . d e J u n g h , S . C . S c h i m p f f , a n d G . L .
Ti l l m a n . 1 9 8 2 . L o n g - t e r m a m i k a c i n u s e . E f f e c t s o n a m i n o g l y -
c o s i d e s u s c e p t i b i l i t y p a t t e r n s o f g r a m - n e g a t i v e b a c i l l i . J . A m .
M e d . A s s o c . 2 4 8 : 1 1 9 9 - 1 2 0 2 .
1 0 8 . M o o d y , J . A . , L . R . P e t e r s o n , a n d D . N . G e r d i n g . 1 9 8 4 . I n v i t r o
a c t i v i t i e s o f u r e i d o p e n i c i l l i n s a l o n e a n d i n c o m b i n a t i o n wi t h
a m i k a c i n a n d t h r e e c e p h a l o s p o r i n a n t i b i o t i c s . A n t i m i c r o b .
1 0 9 . M o r d e n t i , J . 1 9 8 5 . F o r e c a s t i n g c e p h a l o s p o r i n a n d m o n o b a c t a m
a n t i b i o t i c h a l f - l i v e s i n h u m a n s f r o m d a t a c o l l e c t e d i n l a b o r a -
t o r y a n i m a l s . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 2 7 : 8 8 7 - 8 9 1 .
1 1 0 . M o r d e n t i , J . 1 9 8 5 . P h a r m a c o k i n e t i c s c a l e - u p : a c c u r a t e p r e d i c -
t i o n o f h u m a n p h a r m a c o k i n e t i c p r o f i l e s f r o m a n i m a l d a t a . J .
P h a r m . S c i . 7 4 : 1 0 9 7 - 1 0 9 9 .
1 1 1 . N a g a r a j a n , R . , L . D . B o e c k , M . G o r m a n , R . L . Ha m i l l , G . E .
Hi g g e n s , M . M . M o e h n , W . M . S t o r k , a n d J . G . W h i t n e y . 1 9 7 1 .
B e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s f r o m S t r e p t o m y c e s . J . A m . C h e m . S o c .
9 3 : 2 3 0 8 - 2 3 1 0 .
1 1 2 . N e i s s , E . S . , a n d T. A . B o y d . 1 9 8 4 . P h a r m a g e n o l o g y : t h e
i n d u s t r i a l n e w d r u g d e v e l o p m e n t p r o c e s s , p . 1 - 3 2 . I n G . M .
M a t o r e n ( e d . ) , Th e c l i n i c a l r e s e a r c h p r o c e s s i n t h e p h a r m a c e u -
t i c a l i n d u s t r y . M a r c e l D e k k e r , I n c . , N e w Y o r k .
1 1 3 . N e u , H. C . 1 9 7 9 . C o m p a r a t i v e s t u d i e s o f c e f o x i t i n a n d c e p h a -
l o t h i n : a n o v e r v i e w. R e v . I n f e c t . D i s . 1 : 1 4 4 - 1 5 0 .
1 1 4 . N e u , H. C . 1 9 7 9 . C e f o x i t i n : a n o v e r v i e w o f c l i n i c a l s t u d i e s i n
t h e Un i t e d S t a t e s . R e v . I n f e c t . D i s . 1 : 2 3 3 - 2 3 9 .
1 1 5 . N e u , H. C . 1 9 8 2 . M e c h a n i s m s o f b a c t e r i a l r e s i s t a n c e t o a n t i -
m i c r o b i a l a g e n t s , wi t h p a r t i c u l a r r e f e r e n c e t o c e f o t a x i m e a n d
o t h e r b e t a - l a c t a m c o m p o u n d s . R e v . I n f e c t . D i s . 4 ( S u p p l . ) :
2 8 8 - 2 9 9 .
1 1 6 . N e u , H. C . 1 9 8 3 . Th e e m e r g e n c e o f b a c t e r i a l r e s i s t a n c e a n d i t s
i n f l u e n c e o n e m p i r i c t h e r a p y . R e v . I n f e c t . D i s . 5 ( S u p p l ) : 9 - 2 0 .
1 1 7 . N e u , H. C . 1 9 8 3 . S t r u c t u r e - a c t i v i t y r e l a t i o n s h i p s o f n e w b e t a -
l a c t a m c o m p o u n d s a n d i n v i t r o a c t i v i t y a g a i n s t c o m m o n b a c -
t e r i a . R e v . I n f e c t . D i s . 5 ( S u p p l . 2 ) : 3 1 9 - 3 3 6 .
1 1 8 . N e u , H. C . 1 9 8 6 . B e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s : s t r u c t u r a l r e l a t i o n -
s h i p s a f f e c t i n g i n v i t r o a c t i v i t y a n d p h a r m a c o l o g i c p r o p e r t i e s .
R e v . I n f e c t . D i s . 8 ( S u p p l . 3 ) : 2 3 7 - 2 5 9 .
1 1 9 . N e u , H. C . , N . X . C h i n , a n d P . L a b t h a v i k u l . 1 9 8 5 . Th e i n v i t r o
a c t i v i t y o f a n o v e l p e n e m F C E 2 2 1 0 1 c o m p a r e d t o o t h e r
b e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s . J . A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 1 6 : 3 0 5 -
3 1 3 .
1 2 0 . N i s b e t , L . J . , a n d J . W . W e s t l e y . 1 9 8 6 . D e v e l o p m e n t s i n
m i c r o b i a l p r o d u c t s s c r e e n i n g . A n n u . R e p . M e d . C h e m . 2 1 :
1 4 9 - 1 5 7 .
1 2 1 . N o r r b y , S . R . 1 9 8 6 . E v a l u a t i o n o f n e w b e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s :
i n t r o d u c t i o n a n d s u m m a r y . R e v . I n f e c t . D i s . 8 ( S u p p l . 3 ) :
2 3 5 - 2 3 6 .
1 2 2 . N o r r b y , S . R . , a n d M . J o n s s o n . 1 9 8 5 . C o m p a r a t i v e i n v i t r o
a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y o f S C H 3 4 3 4 3 , a n o v e l p e n e m a n t i b i o t i c .
A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 2 7 : 1 2 8 - 1 3 1 .
1 2 3 . O m u r a , S . , C . Ki t a o , a n d N . S a d a k a n e . 1 9 8 0 . Th e m i c r o b i a l
t r a n s f o r m a t i o n o f t y l o s i n b y s p i r a m y c i n - p r o d u c i n g s t r a i n ,
S t r e p t o m y c e s a m b o f a c i e n s . J . A n t i b i o t . 3 3 : 9 1 1 - 9 1 2 .
1 2 4 . P f e i f f e r , R . R . 1 9 8 1 . S t r u c t u r a l f e a t u r e s o f v a n c o m y c i n . R e v .
I n f e c t . D i s . 3 ( S u p p l . ) : 2 0 5 - 2 0 9 .
1 2 5 . P h i l l i p s , I . , E . C u l e b r a s , F . M o r e n o , a n d F . B a q u e r o . 1 9 8 7 .
I n d u c t i o n o f t h e S O S r e s p o n s e b y n e w 4 - q u i n o l o n e s . J . A n t i -
m i c r o b . C h e m o t h e r . 2 0 : 6 3 1 - 6 3 8 .
1 2 6 . P r i c e , K. E . 1 9 8 6 . A m i n o g l y c o s i d e r e s e a r c h 1 9 7 5 - 1 9 8 5 : p r o s -
p e c t s f o r d e v e l o p m e n t o f i m p r o v e d a g e n t s . A n t i m i c r o b . A g e n t s
C h e m o t h e r . 2 9 : 5 4 3 - 5 4 8 .
1 2 7 . R a k e , J . B . , R . G e r b e r , R . J . M e h t a , D . J . N e wm a n , Y . K. O h ,
C . P h e l e n , M . C . S h e a r e r , R . D . S i t r i n , a n d L . J . N i s b e t . 1 9 8 6 .
G l y c o p e p t i d e a n t i b i o t i c s : a m e c h a n i s m - b a s e d s c r e e n e m p l o y -
i n g a b a c t e r i a l c e l l wa l l r e c e p t o r m i m i c . J . A n t i b i o t . 3 4 : 5 8 - 6 7 .
1 2 8 . R e e v e s , D . S . , M . J . B y wa t e r , a n d H. A . Ho l t . 1 9 8 2 . C o m p a r -
a t i v e i n v i t r o a c t i v i t y o f S C H 2 9 4 8 2 , a n e w p e n e m a n t i b i o t i c . J .
A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 9 ( S u p p l . C ) : 3 1 - 4 0 .
1 2 9 . R o b e r t s o n , M . H. 1 9 7 3 . Te t r a c y c l i n e - r e s i s t a n t b e t a - h a e m o l y t i c
s t r e p t o c o c c i i n S o u t h - we s t E s s e x : d e c l i n e a n d f a l l . B r . M e d . J .
4 : 8 4 - 8 5 .
1 3 0 . R o l i n s o n , G . N . 1 9 7 6 . N a t u r a l l y - o c c u r r i n g b e t a - l a c t a m a s e i n -
h i b i t o r s wi t h a n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y . J . A n t i b i o t . 2 4 : 6 6 8 - 6 6 9 .
1 3 1 . R o l i n s o n , G . N . 1 9 7 9 . 6 - A P A a n d t h e d e v e l o p m e n t o f t h e
b e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s . J . A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 5 : 7 - 1 4 .
1 3 2 . R o o s e n d a a l , R . , I . B a k k e r - W o u d e n b e r g , M . v a n d e n B e r g h e - v a n
R a f f e , a n d M . F . M i c h e l . 1 9 8 6 . C o n t i n u o u s v e r s u s i n t e r m i t t e n t
V O L . 3 , 1 9 9 0

o
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C L I N .
M I C R O B I O L .
R E V .
a d m i n i s t r a t i o n o f c e f t a z i d i m e i n e x p e r i m e n t a l Kl e b s i e l l a p n e u -
m o n i a e p n e u m o n i a i n n o r m a l a n d l e u k o p e n i c r a t s . A n t i m i c r o b .
1 3 3 . R o s i n , E . , S . E b e r t , T. S . Up h o f f , M . H. E v a n s , a n d N . J .
S c h u l t z - D a r k e n . 1 9 8 9 . P e n e t r a t i o n o f a n t i b i o t i c s i n t o t h e s u r g i -
c a l wo u n d i n a c a n i n e m o d e l . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r .
3 3 : 7 0 0 - 7 0 4 .
1 3 4 . S a l t z m a n , R . L . , a n d P . K. P e t e r s o n . 1 9 8 7 . I m m u n o d e f i c i e n c y
o f t h e e l d e r l y . R e v . I n f e c t . D i s . 9 : 1 1 2 7 - 1 1 3 9 .
1 3 5 . S a n d e r s , C . V . , R . N . G r e e n b e r g , a n d R . L . M a r i e r . 1 9 8 5 .
C e f a m a n d o l e a n d c e f o x i t i n . A n n . I n t e r n . M e d . 1 0 3 : 7 0 - 7 8 .
1 3 6 . S a n d e r s , C . C . , a n d W . E . S a n d e r s , J r . 1 9 8 3 . E m e r g e n c e o f
r e s i s t a n c e d u r i n g t h e r a p y wi t h t h e n e we r b e t a - l a c t a m a n t i b i o t -
i c s : r o l e o f i n d u c i b l e b e t a - l a c t a m a s e s a n d i m p l i c a t i o n s f o r t h e
f u t u r e . R e v . I n f e c t . D i s . 5 : 6 3 9 - 6 4 8 .
1 3 7 . S a n d e r s , C . C . , a n d W . E . S a n d e r s , J r . 1 9 8 6 . Th e c e p h a l o s p o -
r i n s a n d c e p h a m y c i n s . A n t i m i c r o b . A g e n t s A n n u . 1 : 6 6 - 9 0 .
1 3 8 . S a n d e r s , W . E . , J r . , a n d C . C . S a n d e r s . 1 9 8 0 . S i s o m i c i n : a
r e v i e w o f e i g h t y e a r s ' e x p e r i e n c e . R e v . I n f e c t . D i s . 2 : 1 8 2 - 1 9 5 .
1 3 9 . S a v a n i , D . V . , J . R . P e r f e c t , L . M . C o b o , a n d D . T. D u r a c k .
1 9 8 7 . P e n e t r a t i o n o f n e w a z o l e c o m p o u n d s i n t o t h e e y e a n d
e f f i c a c y i n e x p e r i m e n t a l C a n d i d a e n d o p h t h a l m i t i s . A n t i m i -
c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 3 1 : 6 - 1 0 .
1 4 0 . S a wa d a , Y . , M . Ha n a n o , Y . S u g i y a m a , a n d T. I g a . 1 9 8 4 .
P r e d i c t i o n o f t h e d i s p o s i t i o n o f b e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s i n
h u m a n s f r o m p h a r m a c o k i n e t i c p a r a m e t e r s i n a n i m a l s . J . P h a r -
m a c o k i n e t . B i o p h a r m . 1 2 : 2 4 1 - 2 6 1 .
1 4 1 . S a x o n , A . 1 9 8 3 . I m m e d i a t e h y p e r s e n s i t i v i t y r e a c t i o n s t o b e t a -
l a c t a m a n t i b i o t i c s . R e v . I n f e c t . D i s . 5 ( S u p p l . 2 ) : 3 6 8 - 3 7 8 .
1 4 2 . S c a n d a n a v i a n S t u d y G r o u p . 1 9 8 4 . I m i p e n e m / c i l a s t a t i n v e r s u s
g e n t a m i c i n / c l i n d a m y c i n f o r t r e a t m e n t o f s e r i o u s b a c t e r i a l i n -
f e c t i o n s . L a n c e t i : 8 6 8 - 8 7 1 .
1 4 3 . S c h i n d l e r , P . W . , W . Ko n i g , S . C h a t t e r j e e , a n d B . N . G a n g u l i .
1 9 8 6 . I m p r o v e d s c r e e n i n g f o r b e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s , a s e n s i -
t i v e , h i g h - t h r o u g h p u t a s s a y u s i n g D D - c a r b o x y p e p t i d a s e a n d a
n o v e l c h r o m o p h o r e - l a b e l e d s u b s t r a t e . J . A n t i b i o t . 3 4 : 5 3 - 5 7 .
1 4 4 . S c h wa r t z , R . , W . R o d r i g u e z , W . Kh a n , a n d S . R o s s . 1 9 7 8 . Th e
i n c r e a s i n g i n c i d e n c e o f a m p i c i l l i n - r e s i s t a n t Ha e m o p h i l u s i n f l u -
e n z a e . A c a u s e o f o t i t i s m e d i a . J . A m . M e d . A s s o c . 2 3 9 :
3 2 0 - 3 2 3 .
1 4 5 . S i m o n , H. J . , a n d E . J . Y i n . 1 9 7 0 . M i c r o b i o a s s a y o f a n t i m i c r o -
b i a l a g e n t s . A p p l . M i c r o b i o l . 1 9 : 5 7 3 - 5 7 9 .
1 4 6 . S j o v a l l , J . 1 9 7 9 . D o s e d e p e n d e n c e i n h u m a n a b s o r p t i o n o f
a m i n o p e n i c i l l i n s . I n f e c t i o n 7 ( S u p p l . 5 ) : 4 5 8 - 4 6 2 .
1 4 7 . S m i t h , C . R . , R . A m b i n d e r , J . J . L i p s k y , B . G . P e t t y , E . I s r a e l ,
R . L e v i t t , E . D . M e l l i t s , L . R o c c o , J . L o n g s t r e t h , a n d P . S .
L i e t m a n . 1 9 8 4 . C e f o t a x i m e c o m p a r e d wi t h n a f c i l l i n p l u s t o b r a -
m y c i n f o r s e r i o u s b a c t e r i a l i n f e c t i o n s . A n n . I n t e r n . M e d .
1 0 1 : 4 6 9 - 4 7 7 .
1 4 8 . S m i t h , J . T. 1 9 8 6 . Th e m o d e o f a c t i o n o f 4 - q u i n o l o n e s a n d
p o s s i b l e m e c h a n i s m s o f r e s i s t a n c e . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e -
m o t h e r . 2 0 : 6 3 1 - 6 3 8 .
1 4 9 . S m y t h , R . D . , a n d K. E . P r i c e . 1 9 8 3 . E v a l u a t i o n o f t h e
d i s p o s i t i o n a n d p h a r m a c o k i n e t i c s o f a n t i b i o t i c s i n l a b o r a t o r y
a n i m a l s , p . 4 1 1 - 4 3 3 . I n H. P . Ku e m m e r l e , C . G r a s s i , V .
L o r i a n , a n d J . D . W i l l i a m s ( e d . ) , C l i n i c a l c h e m o t h e r a p y , v o l .
1 . F u n d a m e n t a l s . Th i e m e - S t r a t t o n , I n c . , N e w Y o r k .
1 5 0 . S o u z a , N . J . , B . N . G a n g u l i , a n d J . R e d e n . 1 9 8 2 . S t r a t e g i e s i n
t h e d i s c o v e r y o f d r u g s f r o m n a t u r a l s o u r c e s . A n n u . R e p . M e d .
C h e m . 1 7 : 3 0 1 - 3 1 0 .
1 5 1 . S p r a t t , B . G . , V . J o b a n p u t r a , a n d W . Zi m m e r m a n . 1 9 7 7 .
B i n d i n g o f t h i e n a m y c i n a n d c l a v u l a n i c a c i d t o t h e p e n i c i l l i n -
b i n d i n g p r o t e i n s o f E s c h e r i c h i a c o l i K- 1 2 . A n t i m i c r o b . A g e n t s
C h e m o t h e r . 1 2 : 4 0 6 - 4 0 9 .
1 5 2 . S t a p l e y , E . O . , a n d J . B i r n b a u m . 1 9 8 1 . C h e m i s t r y a n d m i c r o -
b i o l o g i c a l p r o p e r t i e s o f t h e c e p h a m y c i n s , p . 3 2 7 - 3 5 1 . I n M .
S a l t o n a n d G . D . S h o c k m a n ( e d . ) , B e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s :
m o d e o f a c t i o n , n e w d e v e l o p m e n t s a n d f u t u r e p r o s p e c t s .
A c a d e m i c P r e s s , I n c . , N e w Y o r k .
1 5 3 . S t a p l e y , E . O . , J . B i r n b a u m , A . K. M i l l e r , H. W a l l i c k , D .
He n d l i n , a n d H. B . W o o d r u f f . 1 9 7 9 . C e f o x i t i n a n d c e p h a m y -
c i n s : m i c r o b i o l o g i c a l s t u d i e s . R e v . I n f e c t . D i s . 1 : 7 3 - 8 7 .
1 5 4 . S t a p l e y , E . O . , M . J a c k s o n , S . He r n a n d e z , S . B . Zi m m e r m a n ,
S . A . C u r r i e , S . M o c h a l e s , J . M . M a t a , H. B . W o o d r u f f , a n d D .
He n d l i n . 1 9 7 2 . C e p h a m y c i n s , a n e w f a m i l y o f b e t a - l a c t a m
a n t i b i o t i c s . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 2 : 1 2 2 - 1 3 1 .
1 5 5 . S wa b b , E . A . 1 9 8 5 . C l i n i c a l p h a r m a c o l o g y o f a z t r e o n a m i n
h e a l t h y r e c i p i e n t s a n d p a t i e n t s : a r e v i e w. R e v . I n f e c t . D i s .
7 ( S u p p l . 4 ) : 6 0 5 - 6 1 2 .
1 5 6 . S y k e s , R . B . , a n d D . P . B o n n e r . 1 9 8 5 . D i s c o v e r y a n d d e v e l o p -
m e n t o f t h e m o n o b a c t a m s . R e v . I n f e c t . D i s . 7 ( S u p p l . 4 ) :
5 7 9 - 5 9 3 .
1 5 7 . S y k e s , R . B . , D . P . B o n n e r , K. B u s h , a n d N . H. G e o r g o p a p a d a -
k o u . 1 9 8 2 . A z t h r e o n a m ( S Q 2 6 , 7 7 6 ) , a s y n t h e t i c m o n o b a c t a m
s p e c i f i c a l l y a c t i v e a g a i n s t a e r o b i c g r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a . A n -
t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 2 1 : 8 5 - 9 2 .
1 5 8 . S y k e s , R . B . , D . P . B o n n e r , a n d E . A . S wa b b . 1 9 8 6 . M o d e r n
b e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s . P h a r m a c o l . Th e r . 2 9 : 3 2 1 - 3 5 2 .
1 5 9 . S y k e s , R . B . , C . M . C i m a r u s t i , D . P . B o n n e r , K. B u s h , D . M .
F l o y d , N . H. G e o r g o p a p a d a k o u , W . H. Ko s t e r , W . C . L i u ,
W . L . P a r k e r , P . A . P r i n c i p e , M . L . R a t h n u m , W . A .
S l u s a r c h y k , W . H. Tr e j o , a n d J . S . W e l l s . 1 9 8 1 . M o n o c y c l i c
b e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s p r o d u c e d b y b a c t e r i a . N a t u r e ( L o n d o n )
2 9 1 : 4 8 9 - 4 9 1 .
1 6 0 . S y k e s , R . B . , a n d M . M a t t h e w. 1 9 7 6 . Th e b e t a - l a c t a m a s e s o f
g r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a a n d t h e i r r o l e i n r e s i s t a n c e t o b e t a -
l a c t a m a n t i b i o t i c s . J . A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 2 : 1 1 5 - 1 5 7 .
1 6 1 . S y k e s , R . B . , a n d J . S . W e l l s . 1 9 8 5 . S c r e e n i n g f o r b e t a - l a c t a m
a n t i b i o t i c s i n n a t u r e . J . A n t i b i o t . 3 8 : 1 1 9 - 1 2 1 .
1 6 2 . Th e E c o n o m i s t . 1 9 8 7 . M o l e c u l e s a n d m a r k e t s : a s u r v e y
o f
p h a r m a c e u t i c a l s . Th e E c o n o m i s t 3 0 3 : 3 - 1 4 .
1 6 3 . Th o r n s b e r r y , C . 1 9 8 8 . Th e d e v e l o p m e n t o f a n t i m i c r o b i a l r e s i s -
t a n c e i n s t a p h y l o c o c c i . J . A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 2 1 ( S u p p l .
C ) : 9 - 1 6 .
1 6 4 . Th o r n s b e r r y , C . , C . N . B a k e r , L . A . Ki r v e n , a n d J . M .
S we n s o n . 1 9 7 6 . S u s c e p t i b i l i t y o f a m p i c i l l i n - r e s i s t a n t Ha e m o p h -
i l u s i n f l u e n z a e t o s e v e n p e n i c i l l i n s . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e -
m o t h e r . 9 : 7 0 - 7 3 .
1 6 5 . Ut s u i , Y . , a n d T. Y o k o t a . 1 9 8 5 . R o l e o f a n a l t e r e d p e n i c i l l i n -
b i n d i n g p r o t e i n i n m e t h i c i l l i n - a n d c e p h e m - r e s i s t a n t S t a p h y l o -
c o c c u s a u r e u s . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 2 8 : 3 9 7 - 4 0 3 .
1 6 6 . V u , H. , a n d H. N i k a i d o . 1 9 8 5 . R o l e o f b e t a - l a c t a m h y d r o l y s i s
i n
t h e m e c h a n i s m o f r e s i s t a n c e o f a b e t a - l a c t a m a s e c o n s t i t u t i v e
E n t e r o b a c t e r c l o a c a e s t r a i n t o e x p a n d e d - s p e c t r u m b e t a - l a c -
t a m s . A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 2 7 : 3 9 3 - 3 9 8 .
1 6 7 . V u y e , A . 1 9 8 2 . I n v i t r o a c t i v i t y a n d b e t a - l a c t a m a s e s t a b i l i t y
o f
N - f o r m i m i d o y l t h i e n a m y c i n c o m p a r e d t o t h a t o f s e c o n d a n d
t h i r d g e n e r a t i o n c e p h a l o s p o r i n s . C h e m o t h e r a p y ( B a s e l )
2 8 :
2 6 7 - 2 7 5 .
1 6 8 . W a l s h , T. F . 1 9 8 8 . B e t a - l a c t a m a n t i b i o t i c s . A n n u . R e p . M e d .
C h e m . 2 3 : 1 2 1 - 1 3 1 .
1 6 9 . W a n g , C . , G . B . C a l a n d r a , M . A . A z i z , a n d K. R . B r o wn . 1 9 8 5 .
E f f i c a c y a n d s a f e t y o f i m i p e n e m / c i l a s t a t i n : a r e v i e w o f wo r l d -
wi d e c l i n i c a l e x p e r i e n c e . R e v . I n f e c t . D i s . 7 ( S u p p l . 3 ) : 5 2 8 - 5 3 6 .
1 7 0 . W a r r e n , J . W . , E . H. M i l l e r , J r . , B . F i t z p a t r i c k ,
D . E .
D i F r a n c o , E . S . C a p l a n , J . H.
Te n n e y ,
a n d W . C .
A n t h o n y .
1 9 8 3 . A r a n d o m i z e d , c o n t r o l l e d t r i a l o f
c e f o p e r a z o n e
v s .
c e f a m a n d o l e - t o b r a m y c i n
i n t h e t r e a t m e n t o f
p u t a t i v e ,
s e v e r e
i n f e c t i o n s wi t h g r a m - n e g a t i v e
b a c i l l i . R e v . I n f e c t . D i s .
5 ( S u p p l . ) : 1 7 3 - 1 8 0 .
1 7 1 . W e b s t e r , A . , a n d H. G a y a . 1 9 8 8 . Q u i n o l o n e s i n t h e t r e a t m e n t o f
s e r i o u s i n f e c t i o n s . R e v . I n f e c t . D i s .
1 0 ( S u p p l . 1 ) : 2 2 5 - 2 3 3 .
1 7 2 . W e i n s t e i n , M . J . , G . M . L u e d e m a n n ,
E . M .
O d e n ,
G . H.
W a g m a n , J . P . R o s s e l e t , J . A . M a r q u e z ,
C . T.
C o n i g l i o ,
W .
C h a r n e y , H. L .
He wr z o g ,
a n d J . B l a c k . 1 9 6 3 . G e n t a m i c i n , a
n e w a n t i b i o t i c c o m p l e x f r o m M i c r o m o n o s p o r a .
J . M e d . C h e m .
6 : 4 6 3 - 4 6 4 .
1 7 3 . W e l l s , J . S . , J . C . Hu n t e r , G . L .
A s t l e , J . C .
S h e r wo o d ,
C . M .
R i c c a , W . H. Tr e j o , D . P . B o n n e r , a n d R . B .
S y k e s .
1 9 8 2 .
D i s t r i b u t i o n o f b e t a - l a c t a m a n d b e t a - l a c t o n e
p r o d u c i n g
b a c t e -
r i a i n n a t u r e . J . A n t i b i o t . 3 5 : 8 1 4 - 8 2 1 .
1 7 4 . W i c k , W . E . , D . A . P r e s t o n ,
W . A .
W h i t e ,
a n d R . S . G o r d e e .
1 9 7 5 . C o m p o u n d 6 4 7 1 6 , a n e w s y n t h e t i c
a n t i b a c t e r i a l
a g e n t .
A n t i m i c r o b . A g e n t s C h e m o t h e r . 4 : 4 1 5 - 4 2 0 .
1 7 5 . W i l k i n s o n , A . E . 1 9 7 7 . Th e s e n s i t i v i t y o f g o n o c o c c i
t o
p e n i c i l -
l i n . J . A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 3 : 1 9 7 - 1 9 8 .
3 0 G O O TZ

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1 7 6 . W i s e , R . 1 9 8 4 . N o r f l o x a c i n - a r e v i e w o f p h a r m a c o l o g y a n d
t i s s u e p e n e t r a t i o n . J . A n t i m i c r o b . C h e m o t h e r . 1 3 ( S u p p l . B ) :
5 9 - 6 4 .
1 7 7 . W o l f s o n , J . S . , a n d D . C . Ho o p e r . 1 9 8 8 . N o r f l o x a c i n : a n e w
t a r g e t e d f l u o r o q u i n o l o n e a n t i m i c r o b i a l a g e n t . A n n . I n t e r n .
M e d . 1 0 8 : 2 3 8 - 2 5 1 .
1 7 8 . W o o d r u f f , H. B . , S . He r n a n d e z , a n d E . 0 . S t a p l e y . 1 9 7 9 .
E v a l u a t i o n o f a n a n t i b i o t i c s c r e e n i n g p r o g r a m m e . Hi n d . A n t i -
b i o t . B u l l . 2 1 : 7 1 - 8 4 .
1 7 9 . Y a o , R . C . , a n d D . F . M a h o n e y . 1 9 8 4 . E n z y m e - l i n k e d i m m u n o -
s o r b e n t a s s a y f o r t h e d e t e c t i o n o f f e r m e n t a t i o n m e t a b o l i t e s :
a m i n o g l y c o s i d e a n t i b i o t i c s . J . A n t i b i o t . 3 7 : 1 4 6 2 - 1 4 6 8 .
1 8 0 . Y o u n g , F . E . , a n d M . M . He c k l e r . 1 9 8 5 . N e w d r u g a n d
a n t i b i o t i c r e g u l a t i o n s . F e d . R e g i s t . 5 0 : 7 4 5 2 - 7 5 1 9 .
1 8 1 . Y o u n g , S . S . 1 9 8 8 . D o s h o r t - t e r m t e s t s p r e d i c t r o d e n t c a r c i n o -
g e n i c i t y ? S c i e n c e 2 4 1 : 1 2 3 2 - 1 2 3 3 .
1 8 2 . Za k , O . , M . L a n g , R . C o z e n s , E . A . Ko n o p k a , H. M e t t , P .
S c h n e i d e r , W . To s c h , a n d R . S c a r t a z z i n i . 1 9 8 8 . P e n e m s : i n v i t r o
a n d i n v i v o e x p e r i m e n t s . J . C l i n . P h a r m a c o l . 2 8 : 1 2 8 - 1 3 5 .
1 8 3 . Za k , O . , a n d M . A . S a n d e . 1 9 8 2 . C o r r e l a t i o n o f i n v i t r o
a n t i m i c r o b i a l a c t i v i t y o f a n t i b i o t i c s wi t h r e s u l t s o f t r e a t m e n t i n
e x p e r i m e n t a l a n i m a l m o d e l s a n d h u m a n i n f e c t i o n , p . 5 5 - 6 7 . I n
L . D . S a b a t h ( e d . ) , A c t i o n o f a n t i b i o t i c s i n p a t i e n t s . Ha n s
Hu b e r P u b l i s h e r s , B e r n , S wi t z e r l a n d .
V O L . 3 , 1 9 9 0

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1990, 3(1):13. DOI: 10.1128/CMR.3.1.13. Clin. Microbiol. Rev.

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