You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN PARIGI
KEPALA DESA KARANGJALADRI
Jalan Raya Buniayu Nomor .... Tlp.... Fax.....
KARANGJALADRI
KDE P! " #$%&%
PAKTA INTEGRITASI/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BELANJA DANA APBD
'an( )*r+an,a +an(an ,i)a-a. ini "
Nama " DEDI KURNIADI !.Hu+
Ja)a+an " K*pala D*/a Karan(0ala,ri
Alama+ " Du/un Bo0on(/ala-* RT 12 R3 14 ,*/a Karan(0ala,ri
K*5ama+an Pari(i Ka)upa+*n Pan(an,aran
Nomor KTP "
Nomor HP " 126%7%#$2$$8
Nomor R*9*nin( " 111%268&76611
a:n P*m*rin+a. D*/a Karan(0ala,ri
D*n(an ini m*nya+a9an ,*n(an /*)*narnya )a.-a un+u9 m*m*nu.i +u0uan
+ran/paran/i ,an a9un+a)ili/ p*n((unaan ,ana )*lan0a APBD"
6. B*r+an((un( 0a-a) p*nu. )ai9 ;ormal maupun ma+*riil a+a/ p*n((unaan
)*lan0a APBD yan( ,i+*rima
7. A9an m*n((una9an )*lan0a APBD /*/uai ,*n(an r*n5ana p*n((unaan
propo/al yan( +*la. ,i/*+u0ui
%. M*nyampai9an Laporan P*n((unaan Dana APBD
#. B*r/*,ia ,iau,i+ in,*p*n,*n /*/uai p*ra+uran p*run,an(<un,an(an
D*mi9ian /ura+ p*rnya+aan ini ,i)ua+ ,*n(an p*nu. 9*/a,aran ,an ra/a
+an((un( 0a-a) /*r+a +i,a9 a,a un/ur pa9/aan ,ari pi.a9 manapun.
Karan(0ala,ri= 71 Januari 716#
PENERIMA BELANJA APBD
>$111?
DEDI KURNIADI S.Hut