Sim No NA

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EPI para Executar a atividade:
Na necessidade de iamento manual de ferramentas e materiais existem suporte independente do
andaime para instalao de roldanas?
Quando so utilizadas pranchas metlicas, as mesmas so inspecionadas verificando as hastes de encaixe, pontos de
amassamento e trincas?
A passagem de pedestre sob o andaime com travesso posicionado numa altura menor que dois metros possui placa nos
dois lados da passagem informando da limitao?
Possui dispositivo de fechamento do acesso plataforma de trabalho recompondo o guarda-corpo ao redor de toda a
plataforma?
O andaime possui indicao da carga mxima de trabalho?
Possui sinalizao indicando Liberado ou No Liberado; com registro dos responsveis pela
montagem e liberao?
O acesso ser com cinto de segurana tipo pra-quedista, com talabarte duplo e absorvedor de
energia, devidamente inspecionado?
As tbuas preenchem totalmente a rea de trabalho?
O andaime est no prumo, montado sobre piso firme, nivelado e sobre sapatas?
O andaime est ancorado firmemente em no mnimo em trs pontos?
O guarda-corpo possui altura mnima de: 1.20 m, travessa a 0.70 m e rodap de 0.20 m?
Foi verificado se existe risco de contado do andaime com rede eltrica ou outros equipamentos energizados?
No local da atividade a iluminao suficiente para execuo da tarefa e permite visualizao das recomendaes das
placas de sinalizao?
As pranchas dos andaimes esto isentas de ns, sem frestas e presas ao andaime?
O balano das pranchas de madeira tem no mnimo 100 mm e no mximo 200 mm de balano?
Pg.: 1
Rev. 01 - 29/08/2012
N:PTE 05 TA
Classificao: Uso
interno
Executante: Matricula: Matricula: Assinatura:
ANEXO 5_PRO 013835_PERMISSO PARA TRABALHO ESPECIAL
EM ANDAIMES
Os empregados realizaram os exames de sade pr-tarefa (APTS) e foram questionados com relao as suas condies
fsicas e emocionais?
Os empregados para trabalho em altura esto com suas identificaes com validade no prazo?
A ART- Anlise de Risco da Tarefa contm assinatura de todos os empregados envolvidos?
Lista de Verificao de Andaimes
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Foi avaliada a possibilidade do uso de plataforma elevatria para execuo da tarefa?
O Andaime est protegido contra colises de veculos automotores ou equipamentos mveis?
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C A rea ao redor do andaime est isolada e devidamente sinalizada?
Foi realizado DSS com todos participantes da tarefa.
Os empregados possuem todos EPIs necessrios para realizao das atividades em altura?
Os EPI's e EPC's foram inspecionados com relao a sua condio de uso?
Todos empregados envolvidos na tarefa tm total conhecimento dos riscos descritos na ART?
Hora:
Contratada:
Trabalho a ser Executado:
RECOMENDAES:
1) Havendo uma resposta No, somente executar o servio com uma avaliao pela Superviso;
2) Esta PT vlida somente quando preenchida no local de trabalho e assinada pelo Responsvel;
3) A toda mudana de equipe de trabalho deve ser emitida uma nova PTE
Executante: Assinatura:
Vale: Gerncia: Data:
DIPE DIRETORIA DE PELOTIZAO
Foi dado cincia a todos os executantes para que parem imediatamente as atividades em caso possibilidade de descargas
atmosfricas, ventos fortes, chuva, iluminao inadequada, poeira e rudo intenso?
Local/Equipamento:
Assinatura e Matricula Assinatura e Matricula
Responsvel pela Execuo Responsvel pela rea ou Servio
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