Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr.

1 [ISSN 1584-9341]
OSTEOSINTEZA MINIM INVAZIV CU PLCI (MIPO) CU INCIZII PROXIMALE I
DISTALE N FRACTURILE COMPLEXE EXTRAARTICULARE
ALE FEMURULUI DISTAL
P. Srbu, D. Pencu, G. Ghionoiu, O. Cristea, R. Bruja, R. Asaftei, N. Georgescu
Spitalul Clinic de Urgene, Clinica de Ortopedie Traumatologie, Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr.T. Popa Iai,

MINIMALLY INVASIVE PLATE OSTEOSYNTHESIS (MIPO) IN COMMINUTED EXTRAARTICULAR
FRACTURES OF THE DISTAL FEMUR (Abstract): In order to limit the amount of both medial and lateral
dissection, the MIPO technique was developed for extraarticular fractures of the femur, whereas the transarticular
approach was designed for comminuted intraarticular fractures of the distal femur. Watching the Wenda and Krettek
works, I have introduced these techniques in the Orthopedic Department in Iasi, Emergency Hospital, for the first time
in Romania. Aims: The purpose of this prospective study is to evaluate the results of the treatment by MIPO with
exclusive proximal and distal incisions for the complex supracondylar fractures. Material and methods: The
investigated group of patients included 15 persons with 15 fractures, between January 2001 and October 2003. There
were 7 A2/AO fractures and 8 A3/AO fractures. According to Gustilo classification, the investigated group comprised 3
open fractures (I grade I, and 2 grade II), one of them being produced by gunshot with low velocity bullet. Surgical
techniques: The technique consisted in preoperative step, surgical technique itself and postoperative treatment. The
surgical technique consisted in: antero-lateral limited approach of the distal femur, the selection of the appropriate plate
by fluoroscopy, the plate insertion beneath the vastus lateralis, an additional minimal proximal incision which allows
plate positioning, distal fixation of the plate, after the limb axis, length and rotation are confirmed by reliable clinical
and radiological techniques, the plate was fixed to the shaft with 3, 4 or 5 screws placed divergently. Results: All
fractures healed within a mean time of 12 weeks (range 7-26 weeks) with no need for bone grafting. Two late implant
failures (plate screw breakage) did not required repeat fixation. At follow-up, there were 3 varus/valgus deformities of
about 4-5 degrees and the mean leg length discrepancies was of 1 cm (range 0-2.2 cm). According to the Neer score
there were 9 excellent, 5 satisfactory and 1 unsatisfactory result. Conclusions: The key to MIPO is the use of 2-part and
2-plane alignment achieved by a DCS inserted in a submuscular fashion. The MIPO technique with proximal and distal
incisions minimizes surgical trauma and has the advantages of a faster rate of union, with no need for bone grafting.
Care should be taken to ensure adequate axial and rotational alignment.

KEYWORDS: MINIMALLY INVASIVE PLATE OSTEOSYNTHESIS, MIPO, FRACTURES OF THE DISTAL
FEMUR
Correspondence: P. Srbu, Spitalul Clinic de Urgene Iai, Str. gen. Berthelot, nr.2, Iai, 700483

INTRODUCERE
Fracturile femurului distal sunt leziuni grave care au reprezentat muli ani o problem
nerezolvat n traumatologie. Complexitatea lor i dificultatea tratamentului fac ca prognosticul s
rmn sever, dominat de riscul de pseudartroz, redoare i calus vicios.
n ciuda faptului c se tie c esuturile moi ar trebui respectate n timpul reducerii
sngernde a fracturilor, chirurgii au avut ntotdeauna tendina de a atinge stabilitatea biomecanic
maxim, indiferent de impactul asupra vascularizaiei osului. Aceast abordare clasic a fost
responsabil de multe din problemele pentru care osteosinteza cu plci a fost blamat i mai trziu
abandonat n anumite tipuri de fracturi. Chiar i n urma dovezilor aprute recent privind
importana conservrii esuturilor moi, tratamentul nu s-a modificat semnificativ. Conflictul ntre
nevoia de reducere absolut anatomic a fracturii i dorina de a pstra vascularizaia tuturor
fragmentelor osoase este similar cu a spune spal-m, dar nu m uda. Evoluia tratamentului
fracturilor femurului distal se afl la ora actual n punctul n care se pune n discuie evaluarea
balanei ntre stabilitatea biomecanic i conservarea vascularizaiei la nivelul focarului de fractur.
Dezavantajele reducerii anatomice i fixrii rigide cu lame-plci sau uruburi-plci (cu
disecii largi ale esuturilor moi, ligatura arterelor perforante i deperiostri excesive) au dus la
apariia conceptului de osteosintez biologic. Prin introducerea unor noi tipuri de plci (Wave
plates i Bridge plates, Limited contact dynamic compression plate/LC-DCP, Point Contact
Fixator/PC-Fix) i dezvoltarea unor noi tehnici chirurgicale pentru fracturile femurului proximal i
distal (reducerea indirect i osteosinteza minim invaziv cu plci Minimally Invasive Plate
Osteosynthesis/MIPO), osteosinteza biologic contribuie la conservarea vascularizaiei osoase cu
mbuntirea consolidrii, scderea incidenei infeciilor, a fracturilor iterative i a necesitii
grefrii.
57
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]
Osteosinteza minim invaziv cu plci (MIPO) poate fi sistematizat n 4 etape sau tehnici:
A. Tehnica MIPO cu incizii proximale i distale. A fost descris de Wenda i colaboratorii
care au folosit un abord lateral limitat al femurului deasupra i dedesubtul focarului de fractur, cu
introducerea plcilor pe sub vastul lateral.
B. Osteosinteza minim invaziv percutanat cu plci (MIPPO). A fost dezvoltat pentru
fracturile extraarticulare ale femurului distal i proximal, cheia tehnicii fiind utilizarea unui implant
n dou pri tip Dynamic Condylar Screw / DCS [20].
C. Abordul transarticular i osteosinteza retrograd cu plci (Transarticular Approach and
Retrograde Plate Osteosynthesis TARPO). A fost dezvoltat de Krettek i colaboratorii [17,19]
pentru osteosinteza fracturilor intraarticulare ale femurului distal.
D. Tehnici care utilizeaz implante specifice pentru MIPO - Less Invazive Stabilisation
System-LISS [7,13-15,26,27]
Studiind cu atenie lucrrile lui Wenda i colab. [41], precum i cele ale lui Krettek i colab.
[19,20] am introdus n Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgene Iai, n
data de 16.12.1999, n premier naional, tehnica abordului transarticular i osteosintezei
retrograde cu plci (TARPO). Operaia a fost o reuit absolut, iar rezultatul excelent a
reprezentat nceputul unui studiu prospectiv privind rezultatele osteosintezei minim invazive cu
plci n fracturile complexe ale femurului distal [9,30-34.36]. Au urmat o serie de premiere
naionale pe care le-am realizat de-a lungul celor 3 ani ai studiului prospectiv:
- tehnica TARPO, utiliznd o plac premulat (27.06.2000)
- tehnica osteosintezei minim invazive cu plci/minimally invasive plate osteosynthesis
(MIPO), cu incizii proximale i distale[28,29,40] utiliznd un DCS (09.06.2001)
- tehnica MIPO, cu plac Chiron-Utheza (30.10.2003)
Pasiunea pentru osteosinteza minim invaziv cu plci ne-a determinat ca, n paralel cu
femurul distal, s realizm i alte 2 studii prospective privind:
- rezultatele tehnicii MIPO n fracturile subtrohanteriene (introdus n premier naional n
clinica noastr n 12.02.2000), utiliznd o lam plac condilian [31,35]
- rezultatele osteosintezei minim invazive percutanate cu plci (prin abord medial) n
fracturile tibiei proximale (introdus n premier naional n clinica noastr n
04.09.2000) [38,39].
Scopul studiului prospectiv prezentat n continuare este de a evalua rezultatele fracturilor
complexe extraarticulare ale femurului distal tratate de autori prin tehnica MIPO cu incizii
proximale i distale.

MATERIAL I METOD
Cazuistica
Lotul de studiu a cuprins un numr de 15 de pacieni cu 15 fracturi supracondiliene de femur
distal tratate prin osteosintez minim invaziv cu plci, cu incizii proximale i distale, n perioada
ianuarie 2001 octombrie 2003, n Clinica de OrtopedieTraumatologie a Spitalului de Urgene
Iai.
Criteriile de includere cuprind fracturi supracondiliene de femur tip A2-A3/AO, vrsta peste
18 ani. Criteriile de excludere au fost: fracturi deschise tip III B i tip III C Gustilo [10,11],
intervenii chirurgicale anterioare la nivelul genunchiului (artrotomii), artrite, osteoartrite i
osteomielite (sau antecedente cu aceste afeciuni).
Lotul cuprinde 10 brbai i 5 femei, cu vrsta medie de 52,5 ani (cu limite cuprinse ntre 24
i 84 de ani). Majoritatea fracturilor sunt produse prin traumatisme de mare intensitate (7 accidente
de circulaie, 2 cderi de la nlime i 2 accidente de munc), n timp ce 5 fracturi sunt produse prin
cdere de la acelai nivel, la pacieni cu vrste care depesc 60 de ani.
Conform clasificrii AO, lotul studiat a cuprins 7 fracturi tip A2, 8 fracturi tip A3.
Cele 3 fracturi deschise din grupul de studiu au fost clasificate dup Gustilo [10,11], fiind
studiate 1 fractur deschis tip I i 2 de tip II. Este de remarcat prezena n studiu a unei fracturi
deschise tip II, produs prin arm de foc.
58
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]
Toi pacienii au fost evaluai i resuscitai n triajul Spitalului de Urgene conform
principiilor ATLS (A-Airway, B-Breathing, C-Circulation), leziunile care puneau n pericol
viaa fiind depistate i tratate n urgen anterior evalurii i tratrii fracturilor.
Cei 10 pacieni politraumatizai au fost internai n serviciul de Terapie Intensiv,
tratamentul acestor pacieni (de la locul accidentului i pn la externare) fiind consemnat n fia de
evaluare a politraumatismelor Fia Politrauma.
n fracturile deschise s-a practicat prelucrarea chirurgical a plgilor cu sutura primar n
fracturile tip I Gustilo, profilaxia tetanosului i s-a nceput antibioterapia. S-a administrat n acest
scop o cefalosporin n fracturile tip I i o cefalosporin plus un aminoglicozid n fracturile de tip II.
Administrarea antibioticelor a continuat cel puin pn la 3 zile dup intervenia chirurgical.
Exceptnd 2 pacieni cu fracturi deschise tip II Gustilo (din care o plag mpucat) care au
fost operai n primele 6 ore de la internare, toi ceilali au fost imobilizai cu extensie continu
transtuberozitar.
Tromboprofilaxia cu o heparin cu greutate molecular mic (Nadroparin calcic/
FRAXIPARINE

sau Enoxoparin/ CLEXANE

) a fost nceput n ziua internrii. n cazul

pacienilor operai n primele ore de la internare, prima doz a fost administrat la 12-24 de ore
postoperator. Pentru pacienii operai la peste 24 ore de la internare, administrarea de heparin a fost
oprit cu 12 ore nainte de nceperea interveniei chirurgicale.
Tehnica chirurgical
Pentru scurtarea duratei interveniei chirurgicale i obinerea unor rezultate ct mai bune,
planning-ul preoperator s-a practicat n toate cazurile i a cuprins radiografii de calitate ale
femurului lezat i ale celui controlateral, msurarea clinic atent a femurului controlateral precum
i reproducerea pe hrtie a reducerii fracturii i osteosintezei.
Intervenia s-a practicat sub anestezie rahidian sau general, pe mas ortopedic, cu
utilizarea unui amplificator de imagine cu bra n C, toi pacienii fiind poziionai n decubit
dorsal (Fig. 1). Cmpurile sterile au fost aplicate pentru a permite intraoperator examinarea lungimii
comparative a femurului i poziia rotulei.

Fig. 1. Aspect intraoperator: poziia membrului inferior lezat pe masa ortopedic; se remarc
plaga suprarotulian (fractur tip A3/AO deschis tip II). Reducerea indirect prin traciune
(vizualizat fluoroscopic pe incidena de profil. Izolarea cu cmpurile de unic folosin. Membrul
controlateral este acoperit n totalitate n cmpuri permind ns msurarea clinic comparativ
intraoperatorie sau examinarea fluoroscopic cu amplificatorul de imagine.
n toate cazurile s-a utilizat abordul clasic antero-lateral al femurului distal (Fig. 2A). O
incizie curb de circa 6 cm lungime ncepe la 3-6 cm proximal de tuberculul anterior al tibiei i se
continu pn n poriunea mijlocie a feei laterale a femurului distal. Incizia rmne anterior de
ligamentul colateral extern. Dup incizia fasciei lata, vastul lateral se disec la nivelul septului
intermuscular i se retract anterior i medial.
59
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]


Fig. 2. A-F. Tehnica MIPO cu incizii proximale i distale. (A) Abordul antero-lateral; (B) Selectarea unei plci
sub control fluoroscopic; (C) Introducerea retrograd a plcii pe sub vastul extern, (D) Incizie proximal
adiional; (E) Fixarea adiional a plcii; (F) Fixarea proximal a plcii
S-a evitat disecia esuturilor moi mediale i nu s-a tentat vizualizarea componentei metafizare
a fracturii. Dei capsula poate rmne intact n cursul acestor fracturi supraarticulare, incizia ei i
vizualizarea feei anterioare a condilului femural extern a fost necesar n scopul unei bune
poziionri a implantului n fracturile supracondiliene joase. n cazul utilizrii DCS, primul pas a
constat n introducerea urubului conform tehnicii AO.
Pasul urmtor a constat n alegerea unei plci de lungime corespunztoare, sub control
fluoroscopic (Fig. 2B). n continuare, placa a fost introdus pe sub vastul extern, cu pontarea
cominuiei (Fig. 2C). O incizie adiional, longitudinal, de circa 4-6 cm s-a practicat proximal n
dreptul ultimelor guri ale plcii, permind astfel poziionarea adecvat a plcii pe diafiz (Fig.
2D). S-a utilizat o plac condilian de susinere (CBP) n 2 cazuri (Fig. 3), o plac din cadrul
sistemului DCS n 9 cazuri (Fig. 4,5,6), o plac premulat n 3 cazuri (Fig. 7), i o plac Chiron
Utheza ntr-un caz (Fig. 18,19).
Plcile au fost fixate iniial distal cu uruburi de spongie n cazul CBP i plcilor premulate i
prin conectarea plcii la urub (plus un urub adiional prin plac) n cazul sistemului DCS.
Dup restabilirea axului, rotaiei i lungimii membrului prin metode clinice i fluoroscopice,
plcile au fost fixate la diafiz cu 3, 4 sau 5 uruburi introduse perpendicular sau divergent prin
incizia minim adiional. Prin strngerea uruburilor s-a perfectat reducerea, fragmentul proximal
fiind tras la plac (Fig. 3). Nu au fost folosite distractoare sau grefe osoase. n 6 cazuri s-au utilizat
drenuri aspirative plasate distal. Durata medie a interveniei a fost de 91 minute (cu limite ntre 45 i
145 de minute), iar durata utilizrii amplificatorului de imagine a fost de 183 secunde (cu limite
ntre 121 i 276 secunde).
Restabilirea axului, rotaiei i lungimii membrului inferior
Alinierea n plan frontal a fost realizat prin tehnica cablului. Cu rotula orientat anterior,
centrul capului femural i al articulaiei gleznei au fost marcate (sub control Rx) pe cmpul
chirurgical. Un cablu lung de electrocauter a fost ntins apoi ntre aceste 2 puncte. Poziia cablului
fa de centrul articulaiei genunchiului (vizualizat fluoroscopic) a determinat dezaxarea n varus-
valgus.Alinierea sagital a fost realizat folosind imaginea fluoroscopic lateral, precum i cea
antero-posterioar (semnul recurvatum, cu verificarea dimensiunii incizurii intercondiliene).
Lungimea femurului a fost restabilit prin comparaie cu dimensiunea membrului inferior
controlateral, determinat clinic preoperator. Rotaia membrului a fost restabilit i verificat
folosind tehnica numit semnul formei micului trohanter [16]. Preoperator sau intraoperator (prin
60
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]
folosirea mesei ortopedice) imaginea micului trohanter a femurului controlateral (cu genunchiul n
extensie i rotula plasat anterior) este vizualizat fluoroscopic i pstrat n memoria aparatului.
Dup fixarea distal a plcii n blocul articular, cu rotula poziionat anterior, fragmentul proximal
s-a rotat cu un cui Steinmann sau Schanz pn cnd imaginea micului trohanter al femurului lezat a
fost similar cu cea a femurului controlateral. n 5 cazuri s-a practicat fixarea plcii proximal la
diafiz, meninnd o rotaie extern a piciorului de circa 15 (bazinul fiind corect poziionat pe masa
ortopedic). Verificarea formei micului trohanter s-a fcut comparativ cu membrul controlateral,
dup rotaia intern a piciorului.


Fig. 3. A-H. Pacienta R.A., 58 ani (A) Fractur a femurului distal stng tip A2/AO produs printr-un accident de
circulaie (fa i profil); (C-F) Imagini fluoroscopie intraoperatorii ale osteosintezei minim invazive cu CBP; (C)
Fixarea distal a plcii cu uruburi de spongie; (D) Primul urub proximal ncepe s trag diafiza la plac (E)
Diafiza a fost tras la plac; (F) ncheierea fixrii proximale (G-H) Control postoperator (fa i profil)



61
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]


Fig. 5. Pacientul P.D., 50 ani, victima unui accident rutier. (A)
Fractur supracondilian dreapt tip A3/AO, cu extensie diafizar,
fa ; (B) Osteosintez minim invaziv (tehnica MIPO) cu DCS;
aspect postoperator fa; (C-D) Control la 3 luni (fa i profil); se
remarc prezena calusului n focarul de fractur
Fig. 4. Pacientul V.G., 75 ani, victima unei
cderi de la acelai nivel, prezentnd o fractur
femur distal stng tip A2/AO cu extensie
diafizar; Osteosintez minim invaziv
(tehnica MIPO cu incizii proximale i distale)
cu DCS (premier naional); (A-B) Control la
2 ani (fa i profil); se remarc consolidarea
fracturii cu discret valgus i ruptura unui urub
proximal




Fig. 6. (A-B) Pacientul M.V., 85 ani, victim a unei cderi de la acelai nivel, prezint o fractur supracondilian
dreapt tip A2 cu extensie diafizar (fa i profil); (C-D) Osteosintez minim invaziv cu DCS, cu plasarea uor
proximal a implantului pentru a permite fixarea cu 4 uruburi proximale deasupra focarului de fractur, aspect
fluoroscopic intraoperator; (E-F) Control postoperator, (fa i profil)


62
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]

Fig.7. Pacientul (D)C., 67 ani, politraumatizat prin accident rutier (A) fractur a femurului distal drept tip A3/AO,
fa; (B-C) Osteosintez minim invaziv (MIPO) cu plac clasic premulat control fluoroscopic intraoperator;
(D) Control RX la 3 luni relev un discret varus pe incidena de fa; (E) Control RX la 3 luni, profil; se remarc
reducerea foarte bun a fracturii, cu calus unitiv evident
ngrijiri postoperatorii
Postoperator, pacienii (78,1%) au nceput reeducarea funcional tip continuous passive
motion pe aparat tip KINETEC (Fig. 8) i mobilizarea cu crje axilare fr sprijin pe membrul
inferior operat. Reeducarea a fost continuat cu mobilizarea activ sub supravegherea unui
kinetoterapeut. Sprijinul parial a fost autorizat la apariia radiologic a calusului i a continuat
progresiv pn la sprijinul total, odat cu evoluia radiologic semnificativ a consolidrii n
regiunea metafizo-diafizar.
La pacienii politraumatizai, ngrijirile postoperatorii au fost adaptate leziunilor asociate.
Nu au fost utilizate atele sau aparate ghipsate.
Fig. 8. Reeducare funcional tip continuous passive motion pe aparat tip KINETEK conform
unui program stabilit cu medicul curant i cu kinetoterapeutul, pacientul nsui (cu ajutorul unei
telecomenzi) poate opri sau porni aparatul. Modificarea progresiv a amplitudinii flexiei precum i
perioadele de meninere a extensiei i flexiei sunt programate zilnic

63
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]
n fracturile deschise, antibioterapia profilactic nceput din momentul internrii s-a
meninut n medie 4,5 zile postoperator, cu limite ntre 3 i 24 zile.
n fracturile nchise, perioada antibioterapiei profilactice a variat n funcie de preferinele
chirurgilor, durata interveniei i afeciunile asociate. Perioada minim a constat n administrarea
intraoperatorie a unei doze de cefalosporin (urmat de a doua doz la 8-12 ore postoperator), iar
perioada maxim a fost reprezentat de administrarea antibioticelor timp de 3 zile postoperator.
Tromboprofilaxia cu heparin cu mas molecular mic a fost continuat pe durata
spitalizrii i a fost recomandat la externare cel puin 10-14 zile postoperator. Conform rezultatelor
studiilor realizate n artroplastia oldului [8], tromboprofilaxia a fost recomandat pn la 30-35 zile
postoperator pentru pacienii cu risc (obezitate, insuficien venoas cronic, mobilizare dificil,
boli cardiovasculare emboligene, antecedente de tromboembolism venos).
Durata de spitalizare a fost n medie de 6 zile, cu limite ntre 4-12 zile.
Urmrirea postoperatorie
Unghiul distal femural (distal femoral angle-DFA) a fost msurat pe incidena de fa a
radiografiilor de control efectuate imediat postoperator i dup consolidare [5].
Angulaia femural lateral (lateral distal femoral angle-LFA) a fost msurat utiliznd
radiografiile corespunztoare de control, innd cont de corticalele anterioar i posterioar ale
femurului distal [24]. Toi pacienii au fost urmrii clinic i radiografic pe o perioad de minim 9
luni (n medie 13,5 luni), n primele 6 luni controalele succedndu-se la 4-6 sptmni interval.

REZULTATE
Toate fracturile au consolidat (conform criteriilor radiografice) dup un interval mediu de 12
sptmni (limite ntre 7 i 26 sptmni), fr a necesita grefare primar sau secundar. Sprijinul
total a fost reluat n medie la 10 sptmni (limite 6-24 sptmni).
Nici o fractur nu a necesitat grefare osoas primar sau secundar. Nu s-au nregistrat
infecii sau pseudartroze.
La cel mai recent control, unghiul distal femural (DFA) a fost n medie de 100, cu limite
88-115 (valoarea normal medie 99, cu limite 95-105).
Unghiul lateral femural distal (LFA) a fost n medie 2, cu limite ntre (-10) i 5 (valorile
negative reprezentnd dezaxarea n recurvatum). Aprecierea amplitudinii micrilor n articulaia
genunchiului (Range Of Motion ROM) s-a realizat utiliznd metoda AO Neutral 0 Method
[25].
Flexia medie a genunchiului a fost de 102 (cu limite ntre 85 i 145), iar extensia medie a
fost de 5 (cu limite ntre 0 i 10).
Diferena de rotaie ntre membrul inferior operat i cel contralateral a fost n medie de 5
(cu limite ntre 0 i 10).
Un numr de 5 pacieni au beneficiat de examinare CT a deficienei de rotaie folosind
metoda descris de Mesgarzadeh [22].
Inegalitile de lungime ale membrelor au fost n medie de 1 cm (cu limite ntre 0 cm i 2,2
cm), un pacient cu fractur tip A2/AO prezentnd o scurtare a membrului inferior operat cu 2,2 cm.
Rezultatele au fost apreciate dup scorul Neer, fiind excelente n 9 cazuri (60%),
satisfctoare n 5 cazuri (33,33%) i nesatisfctoare ntr-un caz (6,67%). Scorul Neer mediu a fost
87 (cu limite ntre 62 i 96).
Dintre complicaii, semnalm:
- 2 ntrzieri n consolidare
- 1 deviaie n varus peste 5
- 2 deviaii n valgus peste 5 (1 caz cu valgus de 15 - cazul nr. 4, Fig. 12,13).
- 2 cazuri cu rupturi ale uruburilor proximale (cazul nr. 3 i Fig. 4) fr repercusiuni asupra
consolidrii i n ciuda unei mobiliti excelente. Nu au necesitat intervenii chirurgicale
secundare.


64
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]

CAZURI SPECIALE
Cazul 6: Pacientul L.I. de 52 de ani, victim a unui accident rutier, prezint o fractur
supracondilian de femur drept tip A3/AO. Pacientul a fost operat, practicndu-se osteosintez
minim invaziv (MIPO cu incizii proximale i distale) cu CBP (Fig. 9,10)



Fig. 9. A-G. (A-B) Fractur supracondilian femur drept tip A3 (fa i profil); (C-D) Osteosintez minim invaziv
(MIPO) cu CBP (fa i profil) aspect postoperator; nu s-a tentat reducerea fragmentului; (E-F) Control RX la 2 ani
6 luni (fa i profil); se remarc un calus abundent n focarul de fractur, n ciuda reducerii neanatomice;
(G) Inciden axial (2 ani i 6 luni); nu se remarc modificri artrozice.



65
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]

Fig. 10. A-E. Controlul la 2 ani i 6 luni postoperator evideniaz o ROM a genunchiului de 0/0/130.
Rezultatul a fost excelent (scorul Neer 97)
Cazul 7: Pacientul G.F., 39 ani, victima unui accident rutier, prezint o fractur
supracondilian femur drept tip A3/AO cu extensie diafizar. A fost operat, practicndu-se
osteosintez minim invaziv (tehnica MIPO) utiliznd o plac premulat. Datorit cominuiei
extreme a fracturii, consolidarea radiologic s-a produs la 6 luni (Fig. 11).
Cazul 8: Pacienta CA., 63 ani (politraumatizat prin accident rutier), prezint o fractur tip
A3/AO cu extensie diafizar (cu o cominuie extrem) deschis tip II Gustilo. n urgen s-a
practicat osteosintez minim invaziv cu DCS; n ciuda unui rezultat intraoperator foarte bun (Fig.
12 C-D relev o axare perfect, pacienta fiind poziionat pe masa ortopedic), imediat postoperator
se remarc neparalelismul urubului DCS cu interliniul articular (cu valgus accentuat n focarul de
fractur). Aceast deplasare secundar poate avea trei explicaii: 1) cominuia extrem; 2)
osteoporoza avansat; 3) o posibil fractur fr deplasarea condilului extern, n plan frontal,
neevideniat radiologic i intraoperator. Evoluie cu ntrziere n consolidare. Calusul unitiv
radiologic s-a evideniat la 26 sptmni (Fig. 12,13).
Cazul 12: Pacienta T.R., 42 ani, politraumatizat prin accident rutier i prezentnd o fractur
supracondilian tip A3/AO pe partea dreapt i o fractur tip C2/AO cu extensie diafizar (traiect
intercondilian fr deplasare pe partea dreapt). S-a intervenit cu dou echipe chirurgicale,
practicndu-se osteosintez minim invaziv (MIPO) cu DCS pe partea dreapt i reducere indirect
i osteosintez cu DCS + plac pe partea stng (Fig. 14,15)
Cazul 14: Pacientul S.M., 78 ani, victim a unei cderi de la acelai nivel i prezentnd o
fractur supracondilian femur stng tip A2/AO. S-a practicat osteosintez minim invaziv (MIPO)
cu DCS, rezultatul fiind satisfctor n ciuda unei scurtri de 2,2 cm (Fig. 16,17).
Cazul 15: Pacienta I.E., 72 ani, prezint o fractur supracondilian femur drept tip A2/AO ca
urmare a unei cderi de la acelai nivel. Fractura este fixat cu plac Chiron-Utheza, introdus prin
tehnica MIPO (premier naional) (Fig. 18,19).

66
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]


Fig. 11. A-L. (A-B) Fractur SC femur drept tip A3 cu extensie diafizar (fa i profil); (C-D) Osteosintez minim
invaziv cu plac premulat nurubat, control postoperator (fa i profil); (E-F) Controlul la 3 luni (fa i profil),
relev un calus incipient n focarul de fractur; (G-H) Controlul la 6 luni, (fa i profil), relev accentuarea
calusului fa de controlul anterior; (I-J) Controlul la 12 luni (fa i profil) relev calusul unitiv; (K-L) Controlul la
2 ani 7 luni (fa i profil) demonstreaz consolidarea bun a fracturii (n ciuda cominuiei extreme) i accentueaz
avantajul osteosintezei minim invazive. Incidena de profil arat axarea fragmentelor principale proximale i distale,
cu o fals impresie de recurvatum, determinat de fragmentele intermediare.

DISCUII

Tehnicile chirurgicale ale osteosintezei biologice cu plci (reducerea indirect i
osteosinteza minim invaziv) sunt special concepute pentru limitarea diseciei prilor moi i
deperiostrilor considerabile, n vederea mbuntirii consolidrii [1,2,12,20,24,41]. Utilizate n
fracturile complexe ale femurului proximal i distal, aceste tehnici au dus cu succes la scderea
incidenei complicaiilor osteosintezei clasice cu plci metalice (infecii, ntrzieri n consolidare,
pseudartroze, spongiozarea corticalei, fracturi iterative); necesitatea grefrii primare i secundare s-
a redus considerabil. Dei reducerea indirect [12,24] limiteaz disecia medial (prin folosirea
distractorului i evitarea plasrii deprttoarelor), necesit totui o expunere lateral care poate
diminua circulaia periostal i medular prin leziunea perforantelor i a arterei nutritive [6].
67
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]

Fig.12. A-L. (A) Fractur supracondilian femur stng tip A3/AO cu extensie diafizar,
fa; (B) Aspect intraoperator (n traciune) imagine de profil; (C-D) Osteosinteza
minim invaziv cu DCS, aspect intraoperator, cu axarea fracturii; (E-F) Control
postoperator (fa i profil) care relev neparalelismul urubului DCS cu interliniul
articular i deviere n valgus; (G-H) Control la 3 luni postoperator, relev absena
calusului i valgizare accentuat (fa i profil); (I-J) Control la 5 luni; prezena
calusului n focarul de fractur (fa i profil); (K-L) Control la 26 sptmni,
consolidare n valgus, uruburi proximale rupte (fa i profil)


Fig. 13. Controlul la 1 an relev o deviere n valgus la nivelul membrului inferior stng cu o ROM a
genunchiului de 0/5/80. Dei rezultatul funcional este bun, rezultatul n ansamblu a fost
nesatisfctor (scorul Neer 56)



68
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]


Fig. 14. A-R. (A) Fractur supracondilian femur drept tip A3/AO cu extensie diafizar; (B) Fractur supra- i
ercondilian tip C2/AO, femur stng. (C-D) Osteosintez minim invaziv (MIPO) cu DCS pe partea dreapt aspe
fluoroscopic intraoperator; (E-G) Reducere indirect i osteosintez cu DCS + plac nurubat 3+3 suprapus, aspect
fluoroscopic intraoperator; (H-I) Control RX la 8 luni postoperator femur drept (fa i profil); (J-K); Control
postoperator la 8 luni, femur stng, fa; (L-M) Control RX la 1 an postoperator femur drept (fa i profil); (N-O).
Control postoperator la 1 an femur stng (imagine distal i proximal) de fa; (P-R) Control postoperator la 1 an
femur stng (imagine distal i proximal) de profil
int ct



69
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]
Fig. 15. A-H. Controlul la 1 an relev o ROM pe partea stng de 0/0/85. Rezultatul a fost
satisfctor (scor Neer 77). Pe partea dreapt (cu osteosinteza minim invaziv) ROM a fost de
0/0/95 iar rezultatul a fost satisfctor (scor Neer 79)
Fig. 16. A-F. (A) Fractur supracondilian femur stng tip A2/AO (fa i profil); (C-D) Osteosintez
minim invaziv (MIPO) cu DCS n care se remarc plasare divergent a uruburilor proximale imagine
fluoroscopic intraoperatorie; (E) Control RX la 10 luni postoperator (fa i profil)

Fig. 17. Controlul la 10 luni postoperator evideniaz scurtarea membrului inferior stng i o ROM a genunchiului
de 0/5/95. Rezultatul a fost satisfctor (scorul Neer 77)
70
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]


Fig. 18 A-L. (A) Fractur supracondilian dreapt tip A2/AO, fa; B-I. Imagini fluoroscopice intraoperatorii ale
tehnicii MIPO cu placa Chiron-Utheza (B-C) Imagini fluoroscopice preoperatorii n traciune care demonstreaz
extensia supracondilian a fracturii; (D) Selectarea lungimii plcii sub control fluoroscopic; (E) Alegerea locului
inciziei proximale adiionale sub control fluoroscopic; (F) Aspectul distal dup introducerea plcii control
fluoroscopic; (G) Aspect dup fixarea distal a plcii; fragmentul distal este tras la plac prin strngerea uruburilor;
(H-I) Aspect final intraoperator, fragmentul proximal este tras la plac prin strngerea uruburilor (J-K) Control
postoperator (fa i profil). (L) Control RX la 3 luni, se deceleaz consolidarea fracturii



Fig. 19. Reeducare postoperatorie tip CPM cu sistem Kinetec (A) Flexie; (B) Extensie



71
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]
Avnd n vedere neajunsurile abordului lateral, tehnica MIPO cu incizii proximale i distale
[41] i tehnica MIPPO [20] au fost concepute pentru evitarea att a disecia laterale, ct i a celei
mediale, n fracturile complexe extraarticulare ale femurului distal i proximal [18,20,41].
Cheia tehnicii MIPO n studiul nostru a fost reprezentat de utilizarea implantului n dou
pri tip DCS n 9 cazuri. Plasarea corect este necesar simultan n planul frontal i orizontal, dar
poziia plcii poate fi ajustat n planul sagital prin rotirea implantului [18,20].
Comparativ cu tehnica percutanat tip MIPPO [20], incizia proximal adiional de 4-6 cm
utilizat de noi (conform studiilor lui Wenda), are urmtoarele avantaje: 1. lungimea inciziei i
ridicarea atraumatic a vastului extern nu reprezint o agresiune considerabil asupra prilor
moi; 2. acest abord este situat proximal fa de focarul de fractur, deci nu implic devitalizri ale
fragmentelor fracturare (cu implicaii asupra consolidrii); 3. acest abord minim permite
tracionarea plcii n vederea stabilirii unui paralelism cu diafiza care s permit conectarea
umrului plcii la DCS (acest paralelism este i mai dificil de realizat n cazul lamei plac
condilian); n acelai timp, se poziioneaz placa corect pe diafiz; 4. avantajele 1 i 2 conduc la
scurtarea timpului operator necesar inciziei proximale, precum i la limitarea utilizrii
amplificatorului de imagine (aspect de loc de neglijat n condiiile unei iradieri tot mai accentuate a
chirurgilor n timpul interveniilor minim invazive cu implante intra- sau extramedulare).
Placa condilian de susinere a fost utilizat de noi numai n 2 cazuri; dei corect inserat
asigur o aliniere perfect cu tehnicile MIPO, din punct de vedere mecanic, implantul nu este att
de rezistent ca o lam plac sau sistem DCS (uruburile de spongie nefiind fixe). Cu tehnicile de
reducere minim invazive n fracturile cu cominuie diafizar important, uruburile se pot deplasa
fa de plac, producndu-se dezaxri n varus [23,44].
O problem major a tehnicilor chirurgicale minim invazive (MIPO i TARPO) este faptul
c implantele folosite (DCS i CBP) nu sunt special concepute pentru inseria percutanat i, din
acest motiv, procedurile sunt pretenioase. Recent a fost imaginat un implant performant pentru
inserie percutanat [7,18,26,27] denumit Less Invasive Stabilisation System (LISS); acesta
const dintr-o plac condilian perfect mulat tip butress, fixat cu uruburi monocorticale tip
self-drilling i self-tapping care se blocheaz n plac (plac blocat). Sistemul combin perfect
aspectul unei plci condiliene de susinere, cu avantajele unchiului fix ale unui sistem DCS i cu
caracteristicile unui PC-Fix [7].
n timp ce anumii pacieni din studiul nostru ar fi putut fi tratai cu un implant
centromedular, majoritatea prezentau fracturi cu fragment distal mic sau extensie articular, care ar
fi fost dificil de redus i stabilizat chiar i cu o tij retrograd.
n plus, cazurile speciale cu artroplastie total de old i fractur de femur distal ar risca
dezvoltarea unor fracturi de stress ntre coada protezei de old i vrful unei eventuale tije
centromedulare introduse retrograd [20]. n aceste cazuri, placa permite suprapunerea celor 2
implante i reduce riscul unor fracturi adiionale [20].
Desigur c n cazul fixrii extramedulare (comparativ cu cea centromedular) sprijinul total
nu este admis n majoritatea cazurilor, ceea ce reprezint un dezavantaj, mai ales pentru pacienii
necooperani sau vrstnici.
Dei studiile din literatur susin osteosinteza centromedular n fracturile deschise i, mai
ales, n cele produse prin arm de foc [3,4,42,43], noi am obinut rezultate bune ntr-o fractur
deschis tip II Gustilo produs prin arm de foc (glon tip low-velocity) [37].
Prin evitarea expunerii directe a focarului de fractur metafizo-diafizar, tehnicile MIPO sunt
pretenioase datorit dificultii restabilirii lungimii membrului, rotaiei, alinierii frontale i sagitale
[16,18-21].
Krettek i colab., [16] au descris o serie de tehnici simple i eficiente (clinice i radiologice)
pentru controlul intraoperator al axului, rotaiei i lungimii n fracturile complexe ale femurului,
operate prin reducerea indirect i osteosinteza minim invaziv. Acestea includ: 1. tehnica cablului
pentru determinarea dezaxrii n varus/valgus; 2. textul hiperextensiei (clinic), semnul
Blumensaats line (RX) i semnul recurvatum al femurului distal, pentru dezaxrile n plan
sagital; 3. msurarea clinic comparativ preoperatorie i meterstick technique pentru restabilirea
72
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]
lungimii; 4. hip rotation test, semnul formei micului trohanter, cortical step sign i diameter
difference sign pentru restabilirea rotaiei.
Rezultatele bune obinute cu osteosintez minim invaziv cu plci n fracturile complexe
ale femurului distal sunt datorate att unei consolidri rapide prin conservarea vascularizaiei, ct i
unei rezistene crescute a plcii la oboseal (stress-ul mecanic al plcii este mai sczut dac
poriunea de plac fr uruburi este mai lung). Astfel, detensionarea implantului la oboseal se va
produce mai trziu, fiind timp suficient pentru dezvoltarea efectului de biological buttress.

CONCLUZII
1. Dei lotul prezentat de noi este redus ca numr, considerm c fracturile alese pentru tehnica
MIPO sunt extrem de grave, iar tratamentul lor reprezint o provocare chiar i pentru un ortoped
experimentat.
2. Rezultatele studiului prezentat sunt comparabile cu datele din literatur i demonstreaz c
MIPO au avantaje incontestabile n comparaie cu tehnicile tradiionale: consolidare rapid cu
scderea incidenei complicaiilor i a necesitii grefrii osoase primare i secundare, scurtarea
timpului operator.
3. Osteosinteza minim invaziv cu plci este dificil din punct de vedere tehnic, necesitnd un
control atent intraoperator (clinic i fluoroscopic) pentru restabilirea axului, rotaiei i lungimii
membrului inferior.
4. Rezultatele bune obinute cu osteosinteza minim invaziv cu plci sunt datorate att unei
consolidri rapide prin conservarea vascularizaiei, ct i unei rezistene crescute a plcii la
solicitrile mecanice; fixarea cu plci lungi numai distal i proximal fa de focar menine exact
gradul de instabilitate care conduce la o bun consolidare.
5. Tehnicile de osteosintez minim invaziv cu plci sunt sigure; inseria atent a plcii pe sub
vastul extern nu a determinat n nici unul dintre cazuri complicaii vasculare sau sngerri
datorit lezrii perforantelor.

BIBLIOGRAFIE
1. Baumgaertel F., Buhl M., Rahn B.A. - Fracture healing in biological plate osteosynthesis, Injury, 1998, 29,
Suppl. 3, 3-6.
2. Bolhofner B.R., Carmen B, Clifford P. - The results of open reduction and internal fixation of distal femur
fractures using a biologic (indirect) reduction technique,J. Orthop. Trauma, 1996, 10, 372-377.
3. Brumback R.J., Ellison P.S., Poka A, Lakatos R. et al. Intramedullary nailing of open fractures of the
femoral shaft, J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1324-1331.
4. Chapman M. The role of intramedullary fixation in open fractures, Clin. Orthop., 1986, 212, 26-34.
5. Chiron H.S., Tremoulet J., Casey P., Mller M. - Fractures of the distal third of the femur treated by internal
fixation, Clin. Orthop., 1974, 100, 160-170.
6. Farouk O., Krettek C, Miclau T., Schandelmaier P., Guy P.- The topography of the perforators of the deep
femoral artery: a cadaver injection study, Orthopaedic Trauma Association, Annual Meeting Boston 1996;
Abstractbook, 133-134.
7. Frigg R., Appenzeller A, Christensen R., Frenk A, Gilbert S., Schavan R. The development of the distal
femur. Less Invasive Stabilization System (LISS), Injury, Int. J. Care Injured, 2001, 32, 24-31.
8. Geerts W.H., Heit J.A., Clagett G.P., Pineo G.F., Colwell C.W., Anderson F.A.Jr., Wheeler H.B. Prevention
of venous thromboembolism, Chest, 2001, 119, 132-175
9. Georgescu N., Srbu P., Stratan L., Pencu D, Chiri D. Abordul transarticular i osteosinteza minim
invaziv n fracturile femurului distal rezultate preliminare, Revista de Ortopedie i Traumatologie,
Bucureti, 2002, 12, 1, 65-71.
10. Gustilo R.B, Anderson J. Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long bones.
Retrospective and prospective analysis, J. Bone Joint Surg., 1976, 58A, 453-458.
11. Gustilo R.B, Mendoza R.M., Williams D.N. - Problems in the management of type III (severe) open fractures,
J. Trauma, 1984, 24, 742-746.
12. Johnson E.E. - Combined direct and indirect reduction of comminuted four-part intraarticular T - type fractures
of the distal femur; Clin. Orthop., 1988, 231, 154-162.
13. Kregor P.J. Introduction, Injury Int. J. Care Injured, 2001, 32, 1-2;
14. Kregor P.J., Hughes J.L., Cole P.A.- Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utilizing
the Less Invasive Stabilization System (LISS), Injury, 2001, 32, 64-75.
73
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]
15. Kregor P.J., Stannard J., Zlowodzki M., Cole P.A., Alonso J. - Distal femoral fracture fixation utilizing the
Less Invasive Stabilisation Sistem: The technique and early results., Injury Int. J. Care Injured, 2001, 32, 32-
47.
16. Krettek C, Miclau T. Grn O., Schandelmaier P., Tscherne H. - Intraoperative control of axes, rotation and
length in femoral and tibial fractures, Injury, 1998, 29, Suppl. 3, 29-39.
17. Krettek C, Miclau T., Stephan C, Tscherne H. Transarticular approach and retrograde plate osteosynthesis
(TARPO) for complex distal intraarticular femur fractures, Techniques Orthopaed,1999, 14,219-229.
18. Krettek C, Mller M., Miclau T. Evolution of Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPPO) in the
femur, Injury, Int. J. Care Injured, 2001, 32, 14-23.
19. Krettek C, Schandelmaier P., Miclau T., Bertram R., Holmes W., Tscherne H. - Transarticular joint
reconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fractures, Injury,
1997, vol. 28, Suppl. 1, 31-41.
20. Krettek C, Schandelmaier P., Miclau T., Tscherne H. - Minimally invasive percutaneous osteosynthesis
(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures, Injury, 1997, 28, Suppl. 1, 20-30.
21. Krettek C, Schandelmaier P., Tscherne H. Distal femoral fractures: transarticular reconstruction,
percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing, Unfallchirurgie, 1996; 99, 2-10.
22. Mesgarzadeh M., Revesz G., Bonakdarpour A. - Femoral neck torsion angle measurement by computed
tomography,J Comput Assist Tomogr ,1987 ;11 ,799-803.
23. Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H. - Manual of Internal fixation, Techniques
recommended by the AO-ASIF Group. Limited , 3
rd
edition, Berlin, Springer-Verlag, 1991.
24. Ostrum R.F., Geel C. - Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur fractures without bone
grafts, J. Orthop. Trauma, 1995, 9, 278-284.
25. Ryf C., Weymann A. - Range of Motion-AO Neutral-0 Method. Measurement and Documentation, Thieme,
Stuttgart-New York,1999.
26. Schandelmaier P., Partenheimer A., Koenemann B., Grn O.A., Krettek C.- Distal femoral fractures and LISS
stabilization , Injury, 2001, 32, 55-63.
27. Schtz M., Mller M., Krettek C., Hntzsch D., Regazzoni P., Ganz R., Haas N. - Minimally invasive fracture
stabilization of distal femoral fractures with the LISS: A prospective multicenter study. Results of a clinical
study with special emphasis on difficult cases, Injury, 2001, 32, 48-54.
28. Srbu P., Alexa O., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Asaftei R.-Osteosinteza minim invaziv cu plci n
fracturile complexe extraarticulare ale femurului distal, POSTER, Zilele Universitii de Medicin i Farmacie
Gr.T.Popa Iai, 25-29 noiembrie 2003.
29. Srbu P., Georgescu N., G, Ghionoiu, Cristea O., Bruja R., Asaftei R.-Minimally invasive plate osteosynthesis
advantages in supracondylar femoral fractures., Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iai, 2004, 108, 1, 1, 368-372.
30. Srbu P., Georgescu N., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R. - Abordul transarticular i osteosinteza
minim invaziv cu plci n fracturile complexe ale femurului distal, Culegere lucrri tiinifice, Al 10-lea
Congres Naional de Ortopedie i Traumatologie, Arad, 24-26 septembrie 2003, 45-46.
31. Srbu P., Georgescu N., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R. - Osteosinteza minim invaziva cu placi n
fracturile subtrohanteriene, Revista de ortopedie si Traumatologie Bucureti, 2002, 12, 4, 193-199.
32. Srbu P., Georgescu N., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Asaftei R. - Reconstrucia articular i
osteosinteza minim invaziv retrograd cu plci n fracturile supra- i intercondiliene ale femurului, Pagini
Medicale Brldene, 2003, 68-69, 34-35.
33. Srbu P., Georgescu N., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O.-Transarticular joint reconstruction an retrograde
plate osteosynthesis in distal femoral fractures, POSTER, The Spring Meeting of Austrian Trauma Society on
Innovations in Osteosynthesis, Portschach, Austria, 9-10 mai 2003.
34. Srbu P., Georgescu N., Stratan L., Cionca D., Chiri D., Pencu D. - Reconstrucia articular i osteosinteza
retrograd n fracturile femurului distal, Volum Lucrri, Al 9-lea Congres Naional de Ortopedie i
Traumatologie, Craiova, 9-12 octombrie 2001, 279-280.
35. Srbu P., Georgescu N., Stratan L., Pencu D., Ghionoiu G - Minimally invazive plate osteosynthesis (MIPO) in
subtrochanteric femoral fractures., Abstract book, The 6th Congress of the European Federation of National
Associations of Orthopedics and Traumatology (EFORT), Helsinki, Finlanda, 4-10 iunie 2003, O1146, 48.
36. Srbu P., Iancu C, Arvinte D, Cionca D, Chirita D, Pencu D. Transarticular joint reconstruction and
retrograde plate osteosynthesis in distal femoral fratures, poster on V
th
EFORT Congress, Rhodos, Greece, 3-7
June 2001, 26.
37. Srbu P., Moroanu C., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Asaftei R., Georgescu N. - Osteosinteza minim
invaziv cu Dynamic Condylar Screw (DCS) ntr-o fractur a femurului distal produs prin arm de foc. Caz
clinic, Revista de Ortopedie i Traumatologie Bucureti, 2003, 13, 3-4, 205-210.
38. Srbu P., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Asaftei R - Avantajele i limitele osteosintezei minim
invazive percutane cu plci n fracturile deschise ale tibiei proximale,. A XI-a Consftuire ATOM, Bacu, 13-
15 mai 2004.
39. Srbu P., Pencu D.. Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Georgescu N. - Abordul medial minim invaziv i
osteosinteza cu plci n fracturile complexe extraarticulare ale regiunii proximale a tibiei. Rezultate
preliminare, Revista de Ortopedie i Traumatologie, Bucureti, 13, 3-4, 2003, 127-133.
74
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]
40. Srbu P., Georgescu N., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Asaftei R., - Minimally invasive plate
osteosynthesis (MIPO) using a dynamic condylar screw (DCS) in proximal and distal femoral fractures,
Osteosynthese International Congress, Abstract book, Graz, Austria, 9-11 sept. 2004, 42.
41. Wenda K., Runkel M., Degreif J., Rudig L. - Minimally invasive plate fixation in femoral shaft fractures,
Injury, 1997, 28, Suppl. 1, 13-19.
42. Winquist R.A., Hansen S.T. Jr., Clawson D.K. - Closed intramedullary nailing of femoral fractures, J. Bone
Joint Surg., 1984, 66 A, 529-539.
43. Winquist R.A., Hansen S.T.Jr. Cominuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing,
Orthop. Clin. NA., 1980, 11, 633-648.
44. Wiss D.A., Watson J.T., Johnson E.E. - Fractures of the Knee, in Rockwood Jr. C.A., Greed D.P., Bucholz
R.W., Heckman J.D. (ed.) - Rockwood and Greens Fractures in Adults, Fourth Edition, Lippincott-Raven
Publishers, Philadelphia, New York, 1996, 1972-1994.

75