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ARTCULO DOCENTE
Cuad. Cir. 2000; 14: 90-99
Heridas. Conceptos generales
Christian Salem Z, Juan Antonio Prez P, Enrique Henning L, Fernando Uherek P,
Carlos Schultz O, Internos Jean Michel Butte B y Patricio Gonzlez F.
RESUMEN
En la actualidad existen muchas definiciones y conductas ante los diferentes tipos de heridas,
algunas con slidas bases cientficas y otras con arrastre histrico el cual, generalmente, es poco
fundamentado. El propsito de este artculo es proporcionar una visin global, escrita y fotogrfica
del tema, que permita al mdico general, evaluar y tipificar en forma expedita una determinada herida,
decidir su tratamiento de urgencia y su manejo futuro. (Palabras claves/Key words: Heridas/Wound;
Tratamiento/Treatment).
INTRODUCCIN
La literatura mdica reporta abundante
informacin sobre conceptos y normas con
relacin al tratami ento de l as heri das, si n
embargo muchas veces l as conductas son
discordantes e incluso constituyen un tema sobre
el cual no siempre existe acuerdo entre todos los
profesionales. En este artculo entregaremos
algunos conceptos generales sobre las heridas,
clasificaciones esquemticas, fotografas, normas
de manejo universalmente aceptadas y otras que
son di scuti bl es, tratando de apl i car estos
conceptos en cada caso en particular,
privilegiando siempre el buen criterio mdico.
CONCEPTO
Herida es una prdida de continuidad de la
piel o mucosa producida por algn agente fsico
o qumico.
CICATRIZACIN
1,2
Producida una herida, acontece un conjunto
de procesos biolgicos que utiliza el organismo
para recuperar su integridad y arquitectura, que
se conocen como proceso de cicatrizacin y que
involucra 3 fases:
1. Fase inflamatoria.
Entre el primer y segundo da. Se caracteriza
por una respuesta vascular y otra celular,
manifestadas por vasodilatacin, aumento
de la permeabilidad vascular y aparicin de
leucocitos, formndose una costra que sella
la herida. Durante este perodo, el tejido no
recupera una fuerza de tensin apreciable y
depende nicamente del material de sutura
para mantener su aposicin.
2. Fase de fibroplasia (o de migracin/
proliferacin).
Entre el tercer y dcimocuarto da. En este
perodo aparecen los fibroblastos (clulas
germinales del tejido fibroso) que van a
formar el tejido de granulacin, compuesto
por sustancia fundamental y colgeno.
Adems, ocurre recanalizacin de los vasos
linfticos y se forman capilares sanguneos.
3. Fase de maduracin.
Se extiende entre el 15 da hasta que se
logra la cicatrizacin completa (6 meses a
un ao). El principal evento fisiolgico es la
epitelizacin y el aumento progresivo de la
fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de
la fuerza original). Posteriormente ocurre la
remodelacin del colgeno y la regresin
endotelial, traducida clnicamente por
disminucin del color cicatrizal.
Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
Servicio de Ciruga, Hospital Clnico Regional de Valdivia.
91 Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.
TIPOS DE CICATRIZACIN 3. Cicatrizacin terciaria o por tercera
intencin (cierre primario diferido).
Existen 3 maneras de cicatrizacin segn Este es un mtodo seguro de reparacin en
el perodo y la forma en que sta ocurra. heridas muy contaminadas o en tejidos muy
traumatizados. El cirujano realiza un aseo
1. Cicatrizacin primaria o por primera prolijo de la lesin y difiere el cierre para un
intencin. perodo que va desde el tercer al sptimo
Es la ideal para cualquier cirujano. Los da de producida la herida, de acuerdo a la
tejidos cicatrizan por unin primaria, evolucin local, asegurando as un cierre
cumpliendo as las siguientes caractersticas: sin complicaciones.
mnimo edema, sin secrecin local, en un
tiempo breve, sin separacin de los bordes CLASIFICACIONES DE HERIDAS
3
de la herida y con mnima formacin de
cicatriz. A. Segn aspecto de herida.
2. Cicatrizacin secundaria o por segunda 1. Contusa: sin bordes netos (Figura 1).
intencin. 2. Cortante: con bordes netos (Figura 2).
Cuando la herida no se afronta por falta de 3. Contuso cortante (Figura 3).
una atencin oportuna o por indicacin 4. Punzante: arma blanca.
mdica (heridas muy sucias), se lleva a 5. Atricin: aplastamiento de un
cabo un proceso de cicatrizacin ms segmento corporal, habitualmente una
prolongado y ms complicado. La herida extremidad.
cicatriza desde las capas profundas y desde 6. Avulsin, arrancamiento o amputacin:
sus bordes. Habitualmente se forma tejido extirpacin de un segmento corporal
de granulacin que contiene miofibroblastos como es el caso de la prdida de una
y la herida cierra por contraccin. falange (Figura 4).
El proceso de ci catri zaci n es l ento y 7. A colgajo: tangencial a piel y unida a
generalmente deja una cicatriz inesttica. sta slo por su base (Figura 5).
FIGURA 1. Herida facial contusa con prdida de sustancia.
92 Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.
FIGURA 2. Herida cortante nasal complicada (lesin cartilaginosa).
FIGURA 3. Herida frontal contusocortante.


93 Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.
FIGURA 4. Herida de mano derecha con amputacin de D
2
y D
3
.
FIGURA 5. Herida de dedo ndice a colgajo (Ntese la base proximal estrecha).
94 Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.
8. Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin
epidermis, pero con conservacin del
resto de las capas de la piel.
9. Quemadura.
B. Segn mecanismo de accin.
1. Por arma blanca.
2. Por arma de fuego.
3. Por objeto contuso.
4. Por mordedura de animal.
5. Por agente qumico.
6. Por agente trmico.
C. Segn si existe compromete otras
estructuras no cutneas.
1. Simples.
2. Complicadas (complejas):
compromiso de vasos, nervios,
cartlagos y/o msculos (Figura 2).
D. Segn prdida de sustancia.
1. Sin prdida de sustancia.
2. Con prdida de sustancia (Figura 1).
E. Segn si penetra en alguna cavidad o
compartimiento.
1. No penetrante.
2. Penetrante: cervical, torcica,
abdominal, etc.
F. Segn grado de contaminacin
1. Limpias: menos de 6 h de evolucin,
con mnimo dao tisular y no
penetrantes.
2. Sucias: ms de 6 h de evolucin,
penetrantes o con mayor dao tisular.
Se debe precisar que las heridas
operatorias se incluyen en otra
clasificacin clnica, ms estricta, de
acuerdo a la estimacin de
contaminacin microbiana, en 4
grados: limpia, limpia contaminada,
contaminada y sucia. Esta
clasificacin se asocia con diferentes
porcentajes en la incidencia de
infeccin de la herida operatoria.
CONDUCTAS GENERALES
4
A) Cundo derivar a un paciente?
- Factores del medio ambiente. Carencia de
disponibilidad de sitios adecuados para su
manejo tales como sala de procedimientos
o de pabelln o falta de recursos materiales.
-
-
-
Factores del profesional. Falta de
experiencia necesaria para realizar un
manejo adecuado.
Factores del paciente. Lesiones graves
asociadas o patologas severas
concomitantes.
Factores de la herida. Heridas complicadas,
heridas con prdida de sustancia, heridas
penetrantes y heridas con alto grado de
contaminacin.
B) Cmo derivar a un paciente?
- Estabilizado hemodinmicamente.
- Va area permeable.
- Va venosa.
- Sin signos de sangrado activo.
- Inmovilizaciones necesarias.
- Profilaxis de acuerdo al tipo de herida:
antitetnica, antirrbica y/o antibitica.
- Avisado el centro de referencia.
C) Criterios de hospitalizacin
1) Factores del paciente:
- Edades extremas.
- Ruralidad.
- Lesiones graves asociadas.
- Patologas graves asociadas.
2) Factores de la herida:
- Heridas complejas.
- Prdida tisular.
- Heridas penetrantes.
- Heridas a colgajo.
- Alto grado de contaminacin.
CONDUCTAS ESPECFICAS
A)
a.
b.
Pautas bsicas de tratamiento:
Priorizar el tratamiento de las lesiones. El
cierre de las heridas, aunque stas resulten
llamativas, no es de urgencia vital.
Decidir el momento oportuno para el cierre
de las heridas. Para ello hay que considerar
los siguientes parmetros:
1. Prdida tisular importante. Si existe
una prdida de tejidos que dificulte un
cierre primario sin tensin y si
adems, no se cuenta con la
experiencia necesaria para realizar
tcni cas de ci ruga pl sti ca para
cobertura tisular, lo ms indicado es
95 Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.
realizar un aseo quirrgico y dejar esta
herida abierta para un cierre diferido.
2. Grado de contaminacin. Por norma
general una herida con ms de 6 h de
evolucin o hasta 24 h, si se trata de la
cara, no debiera cerrarse. Las heridas
que se consideran sucias tales como
heridas por arma de fuego, heridas por
mordedura de animal, heridas con
cuerpos extraos abundantes y heridas
secundarias a quemaduras, como
norma, no se cierran de inmediato. En
estos casos lo ms aceptado es dejar
las heridas abiertas para un cierre por
segunda intencin, pudindose tambin
realizar un cierre diferido entre 3 y 7
da o realizar un aseo quirrgico prolijo
y un afrontamiento mnimo, bajo
cobertura antibitica y observacin
clnica rigurosa.
c. Implementar la infraestructura adecuada
para el manejo de la herida, de acuerdo a
la complejidad del caso (sala de
procedimientos o pabelln y los materiales
necesarios).
d. Deci di r el t i po de anest esi a que sea
necesaria: local, regional o general.
e. Objetivar si la herida amerita slo de una
curacin, un cierre cutneo o un aseo
quirrgico.
El aseo quirrgico es un concepto muy
utilizado y no siempre bien comprendido. Se
refiere a la aseptizacin de la herida, lavado con
abundante suero fisiolgico, retiro de cuerpos
extraos y tejido desvitalizados. Est indicado,
por definicin, en heridas sucias, como por
ejemplo fracturas expuestas, heridas por atricin,
amputaciones traumticas, etc. En condiciones
ideales debe ser realizado en pabelln, con
buena iluminacin y con anestesia general,
regional o local segn sea el caso. En esta ltima
instancia, el anestsico debe ser infiltrado por los
mrgenes de la herida para no aumentar la
superficie de contaminacin.
La ciruga debe ser dividida en dos fases,
una sptica y la otra asptica. En la primera se
realiza un lavado profuso de la herida, con
antisptico ms suero fisiolgico, escobillonaje
local y retiro de cuerpos extraos. En la segunda,
se debe cambiar delantal, guantes y campos
quirrgicos. Se procede al retiro de cuerpos
extraos impactados o localizados en la
profundidad de la herida y que no hayan salido
con el primer aseo. Adems, se retiran los tejidos
desvitalizados, se realiza hemostasia prolija y
regularizan los bordes anfractuosos.
Es en este momento cuando las condiciones
de la herida y el buen criterio mdico, har decidir
sobre qu conducta adoptar: cerrar la herida,
afrontar sta con algunos puntos, dejarla abierta
para un cierre secundario o cerrarla con alguna
tcnica de ciruga plstica (injerto o colgajo), si es
que la herida lo permite y si se cuenta con la
experiencia necesaria para ello.
f. Decidir la tcnica de cierre de la herida,
respetando un orden lgico de simplicidad
a complejidad
5
.
- Cierre simple.
- Cierre simple con afrontamiento de
bordes (deslizamiento de colgajos
vecinos).
- Injertos de piel.
- Colgajos locales.
- Colgajos a distancia.
- Colgajos microquirrgicos.
Las dos primeras tcnicas son de manejo
del mdico general y el resto debe reservarse
para el cirujano.
Factores tcnicos a considerar para
lograr un mejor resultado esttico y funcional.
Al respecto se recomienda
6-7
.
a. Evitar tensin tisular. No realizar cierres
primarios a tensin, para lo cual deben
deslizarse los bordes de la herida o dejar
sta para un cierre secundario.
b. Suturar la herida por planos, para evitar as
invaginaciones u otras deformaciones.
c. Elegir adecuadamente el tipo y grosor del
material de sutura privilegiando el
reabsorbible para planos profundos y el
irreabsorbible para planos cutneos.
Suturas firmes para planos aponeurticos,
por ejemplo 1-0 y ms finos para la piel,
desde 3-0 hasta 6-0, segn l a regi n
cutnea (Tabla 1 y Figuras 6 y 7).
d. Decidir correctamente cundo realizar una
sutura cutnea continua o a puntos
separados. En esta decisin juegan varios
parmetros:
- Grado de contaminacin de la herida.
A mayor contaminacin, la tendencia
96 Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.
Tabla 1. Materiales de sutura segn su absorcin.
ABSORBIBLES NO REABSORBIBLES
Catgut simple (colgeno de oveja y bobinos) Seda (fibroina trenzada)
Catgut cromado Nylon (monofilamento, poliamida)
Monocryl (poliglecaprone) Prolene (monofilamento de polipropileno)
Vicryl o Dexn (poliglactina) Mersilene (poliester trenzado)
PDS (polidioxanona, polmero de polister) Ethibond (poliester trenzado recubierto)
Das post implante
FIGURA 6. Perfil de prdida de fuerza tensil de
materiales de sutura absorbibles.
es dejar la herida con puntos
separados, para un mejor manejo de
la posible infeccin, aunque ste es un
punto controversial, ya que muchos
aseveran que ante una infeccin la
herida debe abrirse completamente.
- Calidad y tranquilidad con la
hemostasia. Si se trata de regiones o
tejidos con alto sangrado, es preferible
la utilizacin de puntos separados,
que permitira un mejor manejo de un
posible sangrado o hematoma local.
- Importancia esttica. Obviamente que
una sutura corrida de tipo intradrmico
dejar menos secuela cicatrizal, pero
debe indicarse en casos bien
especficos, en que exista certeza del
mnimo grado de contaminacin y de
escasas posibilidades de sangrado
local.
B) Pautas especiales de tratamiento
- Heridas sucias faciales. Dada la existencia
de estructuras nobles y la alta importancia
esttica de esta regin, las heridas faciales
debieran recibir un trato especial. Es as
como heridas sucias y con ms de 24 h de
Das post implante
FIGURA 7. Perfil de absorcin de materiales de
sutura absorbibles.
evolucin, son susceptibles de realizar un
aseo qui rrgi co y un post eri or ci erre
primario o con alguna tcnica de cobertura
tisular, bajo un techo de cobertura
antibitica y un control clnico riguroso
4
.
- Heridas a colgajo. Son aquellas que se han
produci do en sent i do t angenci al a l a
superficie cutnea y, por tanto, tienen un
vrtice que se ha desprendi do de la
superficie corporal y una base que an la
mantiene unida a sta (Figura 5). En estos
casos la circulacin sangunea est
seriamente comprometida, ms an si la
base de la herida fuera distal y el vrtice
proximal. Es recomendable realizar un aseo
prol i j o de l a heri da y dej ar el col gaj o
cutneo sobrepuesto enci ma del rea
cruenta, con 2 3 puntos de afrontamiento
sin la ms mnima tensin o sin puntos. El
paciente debe mantenerse en observacin
clnica rigurosa, incluso hospitalizado en
casos de alto riesgo, dada la posibilidad de
sufrimiento del colgajo cutneo.
- Heridas cortopunzantes penetrantes. En estas
heridas se debe realizar un aseo y un cierre
97 Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.
precoz, aunque hayan transcurrido varias
horas de evolucin, para evitar una mayor
- Estn indicados en las heridas con ms de
6 a 8 h de exposicin, heridas contaminadas
contaminacin de estructuras profundas. Se o sucias y en aquellas con comunicacin con
debe hospitalizar al paciente para observacin
y posible exploracin quirrgica. -
la va area y/o digestiva.
Debe elegirse el antibitico profilctico de
- Heridas por arrancamiento y/o amputacin.
acuerdo a la flora bacteriana local y
modificarlo segn el resultado del cultivo si
En estos casos, se deben evaluar varios lo hubiese.
parmetros, principalmente: el segmento
amputado, el grado de contaminacin de la B) Profilaxis del ttanos
9
herida, las condiciones circulatorias locales
y la disponibilidad de microciruga. Lo
a) Evaluar si la herida es clnicamente limpia
o sucia.
habi tual es l a real i zaci n de un aseo - Limpia. Heridas con menos de 6 horas de
quirrgico, dejando la herida abierta para un
cierre diferido. En casos excepcionales, si
evolucin, no penetrantes y con escaso
dao tisular (erosiones, quemaduras
las condiciones locales y la experiencia lo
permi ten, podra real i zarse un ci erre
primario o un reimplante del segmento
8
.
superficiales no contaminadas).
- Sucia. Heridas con ms de 6 horas de
evolucin, independiente del agente
- Herida por quemadura trmica. La conducta
causal, localizacin y tipo de herida
(heridas por arma de fuego, heridas
que es preci so adoptar consti tuye un
captulo aparte. En trminos generales debe
por arma blanca profundas o
penetrantes, heridas punzantes,
realizarse slo una curacin con suero heridas por mordedura de animal,
fisiolgico. En quemaduras profundas, si se
cuenta con los recursos necesarios y con
heri das contami nadas con ti erra,
heridas abrasivas, quemaduras
la experiencia adecuada, podra realizarse
la escarectoma e injerto de piel inmediato,
profundas, quemaduras elctricas o
quemaduras sucias y heridas
siempre que las condiciones locales lo quirrgicas con ruptura de vsceras).
permiten.
b) Evaluar los antecedentes de vacunacin
- Herida por quemadura qumica. La
conduct a ms acept ada es el l avado
antitetnica previa.
- Categora 1. Paciente que recibi
profuso con suero fisiolgico y la algn tipo de vacunacin antitetnica
observacin clnica de su evolucin. dentro de los ltimos 5 aos.
- Categora 2. Paciente que recibi
- Herida por mordedura de animal. En general
por ser una herida sucia no debe cerrarse,
algn tipo de vacunacin antitetnica
entre 5 a 10 aos atrs.
salvo excepciones como es el caso de - Categora 3. Paciente que recibi
mordedura de la cara, en que se opta muchas
veces por realizar una aseo quirrgico y un
vacunacin antitetnica hace ms de
10 aos.
cierre primario no hermtico; o en heridas de
otra localizacin con mucha rea cruenta, en
- Categora 4. Paci ente que nunca
recibi una vacunacin antitetnica o
que tambin se realiza un aseo quirrgico y que su estado de inmunizacin es
un discreto afrontamiento de los bordes. En desconocido.
ambos casos la conducta depender del
criterio del mdico y el paciente deber
mantenerse bajo observacin.
c) Cruzando la informacin de los puntos a y
b, tenemos:
A)
-
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
Antibiticos
Profilcticos o teraputicos, de acuerdo a la
d) El esquema compl et o de vacunaci n
antitetnica, dependiendo de la edad del
paciente, comprende:
- Mayores de 6 aos: 3 dosis de toxoide
presencia de signos de infeccin, en cuyo (DT), separados por intervalos de 45
caso debe tomarse cultivo previo. das.
98 Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.
Tabla 2. Esquema de vacunacin antitetnica segn antigedad de ultima vacunacin.
CATEGORA 1 2 3 4
LTIMA VACUNA < 5 aos 5-10 aos > 10 aos Nunca o
desconocido
Herida limpia Nada Nada Refuerzo de Esquema completo
Toxoide
Herida sucia Nada Refuerzo de Refuerzo de Esquema completo ms
Toxoide Toxoide Ig antitetnica
* Ig = Inmunoglobulina
- Menores de 6 aos: 3 dosis de DPT, c. Contactos. Personas no mordidas pero que:
separadas por intervalos de 45 das. - Han recibido alimentos lamidos.
- Han manipulado muestras de
e) Existen varios medicamentos para animales rabiosos. La conducta es
vacunacin antitetnica. observar al animal durante 10 das
- Vacuna DPT, en nios menores de 6
aos, 0,5 cc va subcutnea. d. Mordedura por animal silvestre (mamfero
- Vacuna DT o toxoide diftrico tetnico, no perro ni gato): siempre administrar
en mayores de 6 aos, 0,5 cc va esquema completo.
subcutnea.
- Inmunoglobulina antitetnica o 2) Esquema de vacunacin:
gammaglobulina humana antitetnica: - Completo: 1 dosis diaria por 6 das y
250 U va intramuscular. otra dosis de refuerzo a los 21 y 90
das.
f) Cada establecimiento debe entregar al - Parcial: 3 dosis, administradas cada
paciente un carn de vacunacin y 48 horas. Est indicado en pacientes
advertirle que no debe recibir ningn tipo de con vacunacin reciente (menos de 1
vacuna en un perodo de 6 semanas. ao).
C) Profilaxis de la rabia
9.
3) Presentacin:
- Vacuna antirrbica, ampolla de 2 ml
1) Indicaciones: (2,5 UI)
a. Herida de cabeza o cuello: siempre. - Va de administracin: subcutnea, en
regin del toi dea, peri umbi l i cal o
b. Herida de tronco o extremidades: interescapular.
- Animal aparentemente normal:
observar animal 10 das. 3) Contraindicaciones:
- Animal sospechoso: 1 dosis / da de - No tiene contraindicaciones absolutas.
vacuna antirrbica por 6 das. - Ponderar su uso en pacientes
Observar al ani mal 10 das; si l a alrgicos.
observacin es positiva, administrar - Puede usarse en menores de 6 aos
una dosis de refuerzo al 21 y 90 da. y en embarazadas.
99 Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.
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Programa de Salud. Departamento de
Epidemiologa.