Bil :

Rujukan :
Tarikh :

Kepada,
Pegawai Jabatan Pendaftaran Negara
Cawangan UTC Perak
Bangunan Super Kinta
30200 Ipoh.

Tuan,

PENGESAHAN / MOHON DIKECUALIKAN SEBARANG BAYARAN / DENDA

Dengan segala hormatnya perkara diatas dirujuk.
Adalah dimaklumkan iaitu pada masa ini tinggal
di alamat _____________________________________________________________________
yang bernombor kad pengenalan ______________________ yang berada di dalam kariah ini.

Disahkan bahawa telah kehilangan My Kadnya adalah
lebih kurang ____________ dan laporan polis sudah di buat. Rujuk report polis ___________.
Jawatankuasa ini menyokong penuh kepada beliau untuk memperolehi My kad baru.
Sekian, terima kasih.


BERKHIDMAT UNTUK AGAMA BANGSA DAN NEGARA



ZUBIR BIN HJ ISMAIL,PPA
Ketua Kampung / Pengerusi
Jawatankuasa Kemajuan & Keselamatan Kampung
Kg. Tersusun Batu 6 & 5
Tambun, Perak Darul Ridzuan

s.k Penghulu Mukim Ulu Kinta
Kawasan Tanjung Rambutan

Di sertakan laporan polis.