CASE BASED DISCUSSION

ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI PARU
PERIODE 20 22 JANUARI 2014
Nama DM : Rista Agustin Margina (00!00"#!0$
Nama P%m&im&ing : 'r( Putu An'ri)a* S+(PD,KIC
IDENTITAS PASIEN
Nama : MIS
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 3 !a"un
A#ama : Islam
Pe$er%aan : I&u Ruma" 'an##a
Su$u : Ja(a
)an#sa : In*+nesia
S!a!us Per$a(inan : Su*a" Meni$a"
Alama! : )r, 'aman Sari Kelan 'u&an -eri.a Ku!a )a*un#
'an##al MRS : 1/ Januari 2014
'an##al Pemeri$saan : 20 Januari 2014
ANAMNESIS
K%-u.an utama : Sesa$ Na0as
Ri/a0at P%n0a)it S%)arang
Pasien *a!an# $e IRD RSUP SAN-1A2 *en#an $elu"an sesa$ na0as se%a$ 1
&ulan .an# lalu3 $elu"an ini *irasa$an !erus menerus *an mem&uru$ se%a$ 1
min##u SMRS, Kelu"an ini *i$a!a$an mem&ai$ *en#an peru&a"an p+sisi *u*u$
*an *irasa$an &er!am&a" &era! *en#an p+sisi !i*ur,
1
Pasien %u#a men#elu"$an &a!u$ se%a$ 1 min##u .an# lalu "ilan# !im&ul *an
*irasa$an &er!am&a" &era!, )a!u$ *irasa$an pasien !erus4menerus sepan%an# "ari
*en#an *a"a$ $en!al &er(arna $e$unin#an !anpa *ara", )a!u$ *en#an *a"a$
&er*ara" *isan#$al +le" pasien,
Pasien %u#a men#elu" *emam se%a$ 1 min##u SMRS, Demam !er%a*i
men*a*a$ *an *irasa$an nai$ !urun +le" pasien, Pasien men.an#$al a*an.a
$elu"an mual *an mun!a", Pasien men#a!a$an na0su ma$ann.a &er$uran# se%a$ 1
min##u SMRS, Pasien men#a$u a*an.a penurunan &era! &a*an,
Pasien men#a!a$an !er*apa! lu$a pa*a !elapa$ $a$in.a se%a$ 15 "ari SMRS,
1u$a ini !er%a*i !anpa *isa*ari +le" pasien, 1u$a ini *irasa$an ma$in lama ma$in
mem&era! "in##a $a$i pasien mem&en#$a$,
Ri/a0at P%n0a)it S%&%-umn0a
Pasien men#a$u memili$i ri(a.a! pen.a$i! ')6 3 !a"un .an# lalu *an !ela"
men%alani !erapi OA' selama 7 &ulan, Se%a$ saa! i!u *i$a!a$an su*a" !i*a$
memili$i $elu"an la#i, Ri(a.a! pen.a$i! lain3 .ai!u Dia&e!es Melli!us *i$e!a"ui
saa! pasien *i*ia#n+sis ')63 namun *i$a!a$an !i*a$ perna" ru!in $+n!r+l a!au
&er+&a! un!u$ *ia&e!esn.a, Ri(a.a! pen.a$i! lainn.a seper!i "iper!ensi3 pen.a$i!
%an!un#3 asma3 pen.a$i! #in%al3 *an .an# lainn.a *isan#$al +le" pasien,
Ri/a0at P%ng1&atan
Pasien &elum perna" memeri$sa$an *irin.a un!u$ $elu"ann.a .an# se$aran#,
Ri/a0at P%n0a)it K%-uarga
Ri(a.a! *en#an $elu"an .an# sama *en#an pasien pa*a $eluar#a pasien
*isan#$al, Ri(a.a! $eluar#a *en#an &a!u$ lama *isan#$al, Ri(a.a! "iper!ensi3
*ia&e!es meli!us3 asma3 aler#i +&a!3 pen.a$i! %an!un#3 *an #in%al pa*a $eluar#a
pasien %u#a *isan#$al,
2
Ri/a0at Pri&a'i 'an S1sia-
Pasien merupa$an se+ran# i&u ruma" !an##a, Ri(a.a! mer+$+$ *an minum
al$+"+l *isan#$al,
III( PEMERIKSAAN 2ISIK
Status Pr%s%nt :
Kea*aan umum : !ampa$ lema"
Kesa*aran : 8+mp+s men!is 9-6S : E
4
:
5
M
7
;
:AS : 0<10
'e$anan *ara" : 130<=0 mm2#
Na*i : == >< meni!
RR : 20 ><mn!
Su"u &a*an : 373? 6
'in##i &a*an : 170 8m
)era! &a*an : 50 $#
)MI : 1,5 $#<m
2
Status g%n%ra- :
Mata : Anemis

4<4 3 i$!erus 4<4
3
re0le$s pupil @<@ is+$+r
T3T
'elin#a : &en!u$ n+rmal3 !i*a$ a*a !an*a4!an*a ra*an#3 a!aupun &e$as
lu$a,
2i*un# : &en!u$ n+rmal3 !an*a4!an*a ra*an# 94;3 e$s$+riasi 94;
&e$uan4&e$uan *ara" 94;
'en##+r+$an : pem&esaran !+nsil 94;3 "iperemis 94;3 0arin# "iperemis 94;
1i*a" : a!r+pi papil li*a" 94;
L%.%r : J: P @ 2 8m2
2
O
Kelen%ar #e!a" &enin# : !i*a$ a*a pem&esaran
T.1ra4 : Sime!ris 9@;3 re!ra$si 94;
3
C1r
Inspe$si : 'i*a$ !ampa$ pulsasi i$!us 8+r*is
Palpasi : I$!us $+r*is !i*a$ !era&a
Per$usi : )a!as a!as %an!un# I6S II $iri
)a!as $anan %an!un# PS1 $anan
)a!as $iri %an!un# M61
Aus$ul!asi : S
1
S
2
!un##al3 re#ular3 murmur 94;
Pu-m1
Inspe$si : Sime!ris 9@; re!ra$si +!+! &an!u na0as 94;,
Palpasi : :+8al 0remi!us N N
N N
N N
Per$usi : S+n+r S+n+r
S+n+r Pe$a$
S+n+r S+n+r
Aus$ul!asi ::es :es3 R+n$"i 4 4 A"eeBin# 4 4
:es :es 4 @ 4 4
:es :es 4 4 4 4
A&'1m%n
Inspe$si : Dis!ensi 94;3 me!e+rismus 94;3 *en.u! epi#as!rial 94;
Aus$ul!asi : )isin# usus 9@; n+rmal
Palpasi : N.eri !e$an 94;3 &al+!emen! 94<4;3 n.eri $e!+$ 6:A 94<4;
2epar < lien !i*a$ !era&a
Per$usi : !impani 9@;3 as8i!es 94;
E)str%mitas:
a$ral "an#a! @ @ E*ema 4 4
@ @ 4 @ 91u$a u$uran 243 8m;
4
IV( PEMERIKSAAN PENUN5AN6
P%m%ri)saan Dara. L%ng)a+ (#7 5anuari !0#8$
Kimia Dara. (#7 5anuari !0#8$
Urina-isis (#7 5anuari !0#8$
P%m%ri)saan 3asi- Satuan Ni-ai N1rma- R%mar)s
p2 7 /3354/345 R%n'a.
1eu$+si! #00 (99$ leu8+<u1 Ne#a!i0
Pr+!ein 7" (99$ m#<*1 Ne#a!i0
5
P%m%ri)saan 3asi- Satuan N1rma- R%mar)s
A)6 17,/ 10
3
C1 4310411300 Tinggi
D NEU' =0,4 D 4/3004=0300 Tinggi
D 1EMP2 12,7 D 13300440300 R%n'a.
D MONO 5,77 D 2300411300
D EOS 03733 D 030045300
D )ASO 03/74 D 030042300
FNEU' 13,5 10
3
C1 23504/350 Tinggi
F1EMP2 2,11 10
3
C1 130044300
FMONO 0,4/ 10
3
C1 031041320
FEOS 03107 10
3
C1 030040350
F)ASO 0312= 10
3
C1 030040310
R)6 4303 10
7
C1 4300 5320
2em+#l+&in 11,0 #<*1 12300 4 17300 R%n'a.
2ema!+$ri! 33,/ D 37300 4 47300 R%n'a.
M6: =3,/ 01 =03004100300
M62 2/,3 P# 27300434300
M626 32,7 #<*1 31300437300
Pla!ele! 37 10
3
C1 1403004440300
P%m%ri)saan 3asi- Satuan Ni-ai N1rma- R%mar)s
S-O' 14,/ U<1 030042/300
S-P' 11,4 U<1 0300434300
)UN 300 m#<*1 =300423300
6rea!inin 0,/2 m#<*1 03514035
Al&umin 2,=3 #<*1 334443=
Asam ura! 337 m#<*1 234453/
-ula *ara" puasa 30 m#<*1 =0300 100300 Tinggi
2&A16 13,1/ D 047350 Tinggi
Ni!ri!e Ne#a!i0 Ne#a!i0
-lu$+sa #000 (89$ m#<*1 N+rmal
KE' 5@ Ne#a!i0
Ur+&ilin+#en N+rmal N+rmal
)iliru&in Ne#a!i0 m#<*1 Ne#a!i0
ERE !" (99$ Er.<u1 Ne#a!i0
6+l+ur P,.ell+( p,.ell+(4.ell+(
7
T3ORA: AP (#" 5anuari !0#8$
6+r : *alam &a!as n+rmal
Pulm+ :
- Dia0ra#ma mem+!+n# le&i" *ari I6S 7
- 6+ra$an &r+n$+Gas$uler !ampa$ n+rmal
- 'ampa$ in0il!ra! pa*a &a#ian peri$ar*ial
- Sinus pleura $anan *an $iri !a%am
- 'ulan# !ulan# : !i*a$ !ampa$ $elainan
K%san :
- Pneum+nia
V( DIA6NOSIS
Pneum+nia 96AP; PSI 6lass III
DM 'ipe II
DH Pe*is S Aar#ner II
/
VI( PENATALAKSANAAN
a, 'erapi
4 MRS
4 O2 nasal $anul 4 lpm
4 I:HD NS 20 !pm
4 Die! DM 1350 $$al
4 6e0+!a>ime 3>1 #ram I:
4 AB.!r+m.8in 1>500 m#
4 Husulin Aspar!ar! 3>4 uni! S6
4 Insulin De!emir 1>7 uni! S6 9pa#i;
4 Am&r+>+l s.rup 3 > 6I
4 Para8e!am+l 3>500 m# I,O
4 Ra(a! lu$a se!iap "ari *en#an Na6l 03D
&, Ren8ana Dia#n+s!i$
- )'A 3 $ali spu!um
- Pr+0il 1ipi*
- 1ED
- -lu$+sa 2 %am PP
8, Ren8ana M+ni!+rin#:
- :i!al Si#n
- Kelu"an
- -ula Dara"
=