Mu n khiu ni

CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp-T do-Hnh phc
, ngy thng.nm
N KHIU NI
Knh gi: (1)
H v tn: (2); m s h s.(3)
a ch: ..
Khiu ni: (4)
Ni dung khiu ni: .(5)
.
(Ti liu, chng c km theo-nu c)
Ngi khiu ni
(k v ghi r h tn)
(1) Tn c quan, t chc, c nhn c thm quyn gii quyt khiu ni
(2) H tn ca ngi khiu ni.
- Nu l i din khiu ni cho c quan, t chc th ghi r chc danh, tn c quan, t chc
m mnh i din.
- Nu l ngi c y quyn khiu ni th ghi r theo y quyn ca c quan, t chc, c
nhn no.
(3) Ni dung ny do c quan gii quyt khiu ni ghi.
(4) Khiu ni ln u (hoc ln 2) i vi quyt nh, hnh vi hnh chnh ca ai?
(5) Ni dung khiu ni
- Ghi tm tt s vic n khiu ni;
- Yu cu ( ngh) ca ngu khiu ni (nu c);