Patologa Vestibular.

Sndrome Vertiginoso Perifrico y Central

DR. HCTOR RIVEROS
El odo interno tiene la asombrosa particularidad de poseer dos rganos sensoriales en un
mismo espacio:
Odo
Equilibrio

Respecto al primero, sabemos ya, que la audicin se transmite por una onda de propagacin
de presin sonora, que slo puede existir en la materia, no existe en el vaco.

Esta onda sonora en nuestro caso (especie humana), atraviesa el aire y:

En el odo
externo
--> es conducida
En el odo
medio
su presin sonora es amplificada.
En el odo
interno
es transformada de energa cintica a energa bioelctrica.
En la va neural
es propagada hacia la corteza temporal y parcialmente
decodificada.
En la corteza
temporal

la estimulacin elctrica es decodificada en un idioma y en
emociones.

Desde la corteza auditiva salen vas que informan al resto del cerebro, y se piensa que
tambin existe una va acstica eferente, de la cual slo se conoce su tramo olivococlear o
fascculo de Rasmussen.

El odo interno est ubicado en el hueso petroso o peasco, que es una parte del hueso
temporal, formando parte de la base del crneo y separando fosa media de fosa posterior del
crneo.



PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGA
El odo interno es parecido a una esfera, cuyas paredes son tres capas:


Capa
periostal
Cpsula
tica

Capa
encondral

Capa
endostal

La primera y la tercera son como una esfera chica rodeada de una ms grande; las dos, de
hueso muy compacto y osificadas y la segunda capa (encondral) es cartlago que une a las
dos capas anteriores, aportando flexibilidad al sistema rgido.

El odo interno tiene en su interior al llamado laberinto seo, coclear y vestibular y estos
ltimos contienen en su interior el laberinto membranoso.

Entre el laberinto seo y membranoso se ubica el lquido cefalorraqudeo que baa el odo
interno, a travs del acueducto coclear y que aqu recibe el nombre de perilinfa.

En el interior del laberinto membranoso se ubica el lquido llamado endolinfa, que es
producido en la estra vascular, que se ubica en la unin de la membrana basilar y el
ligamento espiral de la cclea (la estra vascular es una especie de nefrn auditivo) y es
reabsorbida en el saco endolinftico, despus de haber circulado por el interior del laberinto
membranoso coclear y vestibular. Ambos se unen por el acueducto de Hensen o Reuniens.



LABERINTO VESTIBULAR
Est compuesto por:
Superior
Tres canales
semicirculares
Posterior
Horizontal
Utrculo
Sculo

Los tres canales semicirculares nacen y vuelven al utrculo y en uno de sus extremos tienen
una dilatacin llamada ampolla, en donde, sobre la cresta ampular, se ubica el neuroepitelio
ciliado vestibular, cubierto por la cpula gelatinosa. Las clulas neuroepiteliales tienen cada
una un cilio alto, llamado kinocilio y 40 a 60 cilios bajos llamados estereocilios. Tambin
estas clulas contactan a travs de una sinapsis colinrgica con la primera neurona de la va
vestibular.



Los canales semicirculares detectan los cambios de posicin en sentido angular, es decir
detectan los giros, en los tres ejes del espacio. En cambio el utrculo y el sculo, como
tienen sus mculas (agrupacin de clulas neuroepiteliales) en el piso en el caso del
utrculo, y en la pared medial, en el caso del sculo, detectan los cambios de posicin o
aceleraciones lineales horizontales (utrculo) o verticales (sculo).

Estos tambin conectan el neuroepitelio de sus mculas, a travs de una sinapsis
colinrgica, con la primera neurona de la va vestibular, que tambin es bipolar.

Toda la informacin elctrica vestibular avanza por los nervios vestibulares superiores
(canales superior, horizontal y utrculo) y por los nervios vestibulares inferiores (canal
posterior y sculo). Atraviesan el ganglio de Scarpa y pasan por el canal auditivo interno (al
igual que el nervio coclear) hacia la fosa posterior del crneo, en donde las fibras
vestibulares y cocleares se unen en un tronco comn, atraviesan el ngulo pontocerebeloso
y las fibras vestibulares solas se dirigen al bulbo raqudeo al rea del piso del IV ventrculo,
llamada ala blanca externa, en donde se ubican los ncleos vestibulares ipsilateralmente
conectados.

Los ncleos vestibulares son muy voluminosos y constan de cuatro subncleos:
Superior o de Bechterew
Lateral o de Deiters
Medial o de Schwalbe
Inferior o descendente o de Roller.

En los ncleos vestibulares comienza la segunda neurona de la va vestibular, que tiene
entre otras, tres conexiones ms importantes:
Va vestbulo oculomotora
Va vestbulo cerebelosa (aferente y eferente)
Va vestbulo espinal (ipsilateral)

La va vestbulo oculomotora, es la responsable del nistagmo, es la que coordina o influye
entre los sistemas vestibulares y oculomotor (aporta tono vestibular a la musculatura
extrnseca ocular).

Esta va asciende por el fascculo medial longitudinal ascendente, por el piso del cuarto
ventrculo y conecta con el ncleo del VI par contralateral y con el ncleo del III par
craneano ipsilateral.

La va vestbulo cerebelosa es la responsable de informar al cerebelo sobre el acontecer
vestibular y el cerebelo modula y coordina las respuestas vestibulares. Es aferente y
eferente.

La va vestbulo espinal informa al aparato locomotor sobre la situacin vestibular
(equilibrio) y elabora respuestas y reflejos posturales, destinados a conservar la posicin del
cuerpo en el espacio.

El resto de la va vestibular no est descrita, pero se sabe que existen reas nistagmognicas
en la corteza cerebral.


CLNICA DEL VRTIGO

El vrtigo es el sntoma anamnstico que corresponde al nistagmo como signo del examen
fsico.

El vrtigo se define como la sensacin de rotacin de los objetos o del cuerpo en el espacio.
Muchas veces se presenta como sntoma aislado, pero tambin puede presentarse asociado
a hipoacusia, tinnitus, desequilibrio y otros signos de dficit neurolgico.

Enfrentamiento a un paciente con sndrome vertiginoso agudo.
1. Reposo absoluto y licencia prolongada por riesgo de fractura y TEC.
2. Hidratacin adecuada y reponer electrolitos perdidos por vmitos.
3. Examen fsico y aseo de odos si es necesario.
4. Descartar AVE o Tumor o Metstasis en fosa posterior, con RNM de encfalo.
5. Clorpromazina intramuscular 1/3 de ampolla cada 12 horas, para adultos de 70
kilos, o Izofran zydis sublingual de 4mg., una o dos veces al da en un adulto de 70
kilos por 1 da mximo.
6. Interconsulta a Otorrino.

CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES VESTIBULARES PERIFRICOS:
Enfermedad de Menire
Pseudo Menire:
Epilepsia
Menire inicial
Esclerosis mltiple
Neuronitis vestibular
Vrtigo postural paroxstico benigno
Parlisis vestibular sbita
Neurinoma del acstico
Ototoxicidad
Les laberntica.

Enfermedad de Menire

Es una hidropesa endolinftica recurrencial, de causa desconocida y generalmente
unilateral, que se presenta en adultos, con igual frecuencia en hombres que en mujeres. Se
postula que su causa puede ser una lesin a nivel del endotelio del saco endolinftico,
encargado de reabsorber la endolinfa producida en la estra vascular. La microscopa
electrnica confirma dichas alteraciones del endotelio en los pacientes con enfermedad de
Menire.

Sntomas: Se trata de una gran crisis de vrtigo de horas de duracin, a veces hasta dos
das, con nuseas, vmitos, signos neurovegetativos intensos, imposibilidad de deambular,
etc.; precedidos por varios das de sensacin de tener el odo enfermo abombado,
hipoacusia y tinnitus que van "in crescendo" al acercarse la crisis, algiacusia y diploacusia.
Todos estos sntomas son producidos por las alteraciones fsicas secundarias a la
sobredistensin de las membranas del laberinto membranoso, repletas de endolinfa. En el
momento de romperse la membrana de Reissner por distensin, se mezcla endolinfa y
perilinfa anulndose las concentraciones de electrolitos necesarias para la homeostasis del
odo interno. Esto equivale a "cortar la energa" para la funcin del odo interno con la
consiguiente mayor sordera, casi total, mayor tinnitus e inicio de la gran crisis de vrtigo
por asimetra en la llegada de impulsos nerviosos vestibulares al sistema nervioso central.
Estas crisis pueden repetirse o ceder.

Tratamiento: El 90% de los casos se maneja bien slo con tratamiento mdico.

1. Mdico: En la crisis: Clorpromazina i.m

Despus de la crisis:
Psicoterapia e informacin
Cinarizina, Difenidol, Betahistina, etc.
Difosfato de Histamina
Corticoides transtimpnicos
2. Quirrgico: Seccin de nervio vestibular
Laberintectoma

Pseudo Menire

Son crisis recurrenciales de vrtigo, pero sin tinnitus ni hipoacusia y corresponden a una
enfermedad de Menire de comienzo atpico, o a epilepsia sensorial o bien a esclerosis
mltiple. El examen de VIII par es normal.
Tratamiento: Dependiendo de la causa; ser el tratamiento de la Enfermedad de Menire, o
si es epilepsia anticonvulsivantes, o corticoides y cmara hiperbrica en caso de esclerosis
mltiple.

Neuronitis vestibular

Se trata de un cuadro descrito por Dix y Hallpike en 1952, en que una supuesta inflamacin
viral a nivel del ganglio de Scarpa de un nervio vestibular, provoca una crisis de vrtigo
repetida con intervalos libres de sntomas y en que no hay presencia de hipoacusia ni
tinnitus.

El examen de VIII par presenta como nica alteracin una paresia vestibular unilateral, en
la prueba calrica, y la sintomatologa cede en un plazo de 2 meses hasta 2 aos.

Tratamiento:
Drogas antivertiginosas de potencia mediana: Difenidol (Vontrol), Cinarizina, Flunarizina,
etc.


Vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB)

Son crisis cortas pero bastante intensas de vrtigo desencadenado por cambios de posicin
ceflicos.

Se caracterizan por ser agotables, es decir, al repetir el cambio de posicin no siguen
presentndose. Adems generan un nistagmo posicional, fcilmente observable, con
caractersticas de lesin perifrica (intratemporal), tales como: perodo de latencia,
nistagmo paroxstico, agotable y transitorio.

No presentan otras alteraciones sintomticas ni en el examen de VIII par generalmente.

Causas: Tratamiento:
Canalolitiasis espontnea? Maniobras de reposicin
Post TEC Reposo y antivertiginosos
Secundarias a stress intenso
Reposo, benzodiazepinas,
psicoterapia
Patologa de columna cervical y circulacin
vrtebro basilar
Aspirina y kinesioterapia de columna
cervical


Parlisis vestibular sbita

Es la causa de la crisis de vrtigo ms intensa, con profusos signos neurovegetativos
asociados a invalidez transitoria. Puede o no estar asociada a paresia o parlisis coclear
ipsilateral.

Presenta imposibilidad de deambular por lateropulsiones hacia el lado del odo paraltico,
Romberg positivo, marcha imposible, tanto con ojos abiertos como cerrados, nistagmo
espontneo unidireccional cuya fase rpida bate hacia el odo sano durante 3-4 semanas,
despus ocurre la compensacin.

La prueba calrica revela inexcitabilidad del odo afectado a la irrigacin a cualquier
temperatura, incluso extremas.

Tratamiento:
Reposo en cama por riesgo de fracturas Licencia prolongada
Corticoides, Clorpromazina, Cinarizina.
Kinesioterapia de apoyo
Psicoterapia.

Neurinoma del acstico

Es un tumor benigno de tipo Schwanoma, de las vainas de los nervios vestibulares
inicialmente, que generalmente nace en el interior del conducto auditivo interno, pero
tambin puede ser intralaberntico, o del ngulo pontocerebeloso, pero estas ltimas
localizaciones son raras como punto de partida.

Se ve ms en adultos que en nios y su crecimiento es lento en general.

El primer nervio que acusa la compresin es el coclear, entonces el tinnitus unilateral es el
primer sntoma, con hipoacusia unilateral leve, neurosensorial y en un 70% de los casos de
perfil descendente en el audiograma, Tone decay positivo y discriminacin alterada.

Como habitualmente el crecimiento es lento, comprime y destruye muy paulatinamente los
axones del VIII par y por lo tanto suele dar inestabilidad en la marcha, ms frecuente que
crisis de vrtigo. En el examen de VIII par aparte de la manifestacin audiomtrica, puede
haber alteracin del equilibrio, a veces, nistagmo espontneo y alteracin de la respuesta
calrica en el odo afectado, en forma de una paresia vestibular.

Hasta aqu es el perodo o etapa otolgica del neurinoma; si ste crece e invade el ngulo
pontocerebeloso, comprime al VI y VII pares craneanos ipsilaterales y despus al
troncoencfalo y hemisferio cerebeloso, agregando dficit neurolgico de mltiples nervios
craneanos y signos cerebelosos.

Si no se diagnostica entonces su crecimiento ulterior provocar un sndrome de
hipertensin endocraneana, enclavamiento y muerte eventual.

Hoy da se diagnostica en etapas relativamente precoces, gracias al aporte de la
neuroradiologa.

Tratamiento: Quirrgico si es mayor de 2cm. Y radiociruga u observacin si su dimetro
es menor a 2cm.

Ototoxicidad

En clnica las ms frecuentes drogas causantes de ototoxicidad son los aminoglicsidos; la
estreptomicina y gentamicina son preferentemente vestbulo txicas, en cambio, la
Kanamicina es preferentemente ccleotxica.

Pueden ser txicas en forma paulatina, dosis-dependiente; o en forma brusca por
idiosincrasia.

La furosemida, aspirina, quinidinas entre otros, como los solventes orgnicos son
potencialmente ototxicos.


Tratamiento:
Evitarlos en lo posible
Si ya hay dao, rehabilitacin kinsica del equilibrio
Audfonos si es necesario.

Les laberntica

Cuadro que es parte de la etapa terciaria de la sfilis, y que hoy da rara vez se ve, aunque
diez a quince aos atrs an era frecuente.

Se caracteriza por la formacin de gomas en el interior del odo interno y por el acmulo de
clulas inflamatorias en las vainas neurales del VIII nervio craneano y sus filetes nerviosos
menores.
Generalmente comprometa a ambos odos. Su evolucin era progresiva y absolutamente
desordenada, llevando generalmente a la sordera profunda y vrtigos persistentes.

Tratamiento:
Esquema de Pulec: Penicilina en dosis de veinte millones diarios ev por 10 das
Corticoides
Resultados: Transitorios en el mejor de los casos.

CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES VESTIBULARES CENTRALES:
Sndrome de ngulo pontocerebeloso (neurinoma en etapa neurolgica)
Sndrome de hemisferio cerebeloso (tumores o AVE cerebelosos)
Sndrome de lnea media de fosa posterior:
Intrnsecos: Lesiones tumorales, parasitarias o vasculares en bulbo o
protuberancia.
Extrnsecos: Lesiones de IV ventrculo y vermis cerebeloso

Sndrome de ngulo pontocerebeloso

El signo fundamental del sndrome de ngulo pontocerebeloso es la paresia coclear y/o
vestibular lentamente progresivo asociado despus a lesin de otros nervios craneanos: V,
VI, VII ipsilateral y dficit cerebeloso ipsilateral.

Sndrome de hemisferio cerebeloso

El patrn caracterstico del sndrome de hemisferio cerebeloso es la dismetra, disinergia,
hipotona, dismetra ocular e hiperexcitabilidad y disrritmia del nistagmo postcalrico.

Sndrome de lnea media de fosa posterior

En el sndrome de lnea media de fosa posterior intrnseco, hay disfuncin de la segunda
neurona de la va vestibular con nistagmo espontneo y/o posicional central y lesin de
algunos pares craneanos y vas motoras sensitivas o cerebelosas; no tiene, a diferencia de
todos los otros, hipertensin endocraneana y se ve frecuentemente en nios.

En el sndrome de lnea media de fosa posterior extrnseco puede encontrarse a veces
lesiones cerebelosas, nistagmo espontneo multidireccional y con frecuencia sndrome de
hipertensin endocraneana.

Atencin especial requiere un paciente peditrico con vrtigo o desequilibrio, por la mayor
incidencia de gliomas de fosa posterior en esa etapa de la vida. Y adems por la suma
importancia del diagnstico precoz, ya que son lesiones que rpidamente amenazan la vida
del paciente.





Contenidos a evaluar en el Examen Mdico Nacional

Situacin clnica Nivel de Nivel de Nivel de
Cdigo Situacin Diagnstico Tratamiento Seguimiento
6.03.1.029 Sndrome Vertiginoso Sospecha Inicial Derivar