BOLI CHIRURGICALE ALE COLONULUI SI RECTULUI

1.Megadolicocolonul

Reprezint o anomalie caracterizat prin alungirea segmentar sau total a
colonului (dolicocolonul) coexistnd deseori cu mrirea n diametru a acestuia
(megacolonul).
Megadolicocolonul poate fi :
A. Congenital
B. Dobndit

A. Megadolicocolonul congenital (boala Hirschprung)
Desi descoperita de H.Harald nc din 1887, abia in 1948 a fost stabilit
corelarea clinico-patologic dintre aganglionoz i obstructia colonica incomplet.
Megacolonul congenital este recunoscut azi ca o malformatie in care se
asociaza o forma de obstructie neurogenica intestinala cu absenta celulelor
ganglionare in plexul mienteric (Auerbach) si submucos (Meissner).
Maturarea neuroblastilor la celule ganglionare se petrece n perioada fetal,
dar se poate continua pina spre sfirsitul celui de-al II - lea an de via.
Plexurile nervoase sunt responsabile de faza de relaxare a peristalticii si
relaxarea sfincterului anal intern.
Studiile histopatologice au relevat o crestere de acetilcolinesteraz in colonul
aganglionar.
Incidena bolii este de 1 la 5000 de nasteri, nu depinde de ras, fiind de 4 ori
mai frecvent la sexul masculin dect la cel feminin.
De obicei este o boala singular a nou-nascutului, dar in 15% din cazuri se
poate asocia cu alte maladii, cum ar fi cele cardiace congenitale sau sindromul
Down.
Portiunea aganglionar variaz pornind de la sfincterul anal, putnd implica
numai rectul inferior, i mergnd pn la ntreg colonul i uneori chiar pe intestinul
subire.
S-a demonstrat ca asa-numitele zone normale ntre poriuni de aganglionoz
nu exist i c tranziia dintre zone este abrupt, ocazional putnd exista o poriune
de tranziie cu hipoganglionoz.
Extinderea ariei aganglionare este de :
76% sigmoid inferior
10% colon descendent
3% colon transvers
> 10% tot colonul +/- intestin subire

Tabloul clinic.
- majoritatea cazurilor sunt diagnosticate dup vrst de 2 ani.
- primul simptom este reprezentat de ntrzierea cu pn la 36 de ore a pasajului
spontan de meconiu.
- obstructia complet cu distensie abdominal i vom poate s apar rapid dup
nastere.
Alti pacieni pot avea episoade repetate de ocluzie, rezolvate fie spontan, fie
dup clisma, sau manifestari subocluzive timp de mai multe luni, urmate de
obstructie acut.
Se poate asocia cu perforatia diastazic de cec si apendicit acut.
Cea mai serioas complicaie a aganglionozei este enterocolita, care apare la
10-30% dintre pacienti, pus pe seama stazei cu proliferare bacterian, ducnd la
inflamarea mucoasei si eventual necroz transmural deasupra segmentului afectat, i
de obicei interesnd ntregul colon.
Ca agent patogen a fost incriminat clostridium difficile. Netratat, aceast
complicaie poate duce la perforaie, septicemie i chiar deces, mortalitatea asociat
fiind de 25%. Se impune un tratament precoce, prompt, cu antibiotice, reechilibrare
hidroelectrolitic i evacuare prin clisme.
Diagnosticul este clinico-paraclinic si histopatologic.

Investigaiile radiologice :

1. Radiografia abdominala simpla evidentiaza absenta aerului la nivelul rectului si
distensie colonic.
2. Irigografia cu bariu n past subire poate evidenia tranziia dintre segmentul
aganglionar ngustat i cel supraiacent, dilatat, precum i retenia bariului pentru 2-3
zile.
3. Diagnosticul maladiei Hirschprung este completat de biopsia de mucoas
rectal, unde se observ absena celulelor ganglionare i a plexurilor nervoase.
Biopsia trebuie facut la cel putin 2 cm. proximal de linia dinat.

Diagnosticul diferenial n aceast boal se face :
a. la nou-nscut cu :
- ileusul meconial
- atrezia ileal sau colonic
b. la copii cu :
- displaziile neuronale intestinale
- constipaie funcional, etc
Biopsia joac un rol important n aceast difereniere.
Tratament.

Dei uneori un pacient nediagnosticat cu aganglionoz poate ajunge la vrsta
adolescenei doar cu o constipaie cronic ca unic simptom, majoritatea cazurilor
necesita tratament chirurgical n primele luni-2 ani de la natere.
Tratamentul chirurgical la nou-nscut implic iniial efectuarea unei
colostomii si biopsii seriate pentru delimitarea zonei de aganglionoz, pentru ca n
timpul doi s se practice rezecia poriunii aganglionare, de obicei rectosigmoidiene
prin unul din cele trei mari procedee :
A. Endorectal (Soave)
B. Retrorectal (Duhamel-Martin)
C. Rectosigmoidectomie (Swenson)
Alegerea unuia sau altuia dintre procedee ine mai mult de experiena i
preferintele chirurgului dect de rezultatele (asemanatoare) postoperatorii.
Ca si complicaii postoperatorii notm :
1. fistulele si stenozele anastomotice
2. abcesul pelvic
3. enterocolita (cu o frecven de 15% din cazuri)

Rezultatele postoperatorii la 5 ani releva 80-90% de cazuri vindecate
chirurgical, indiferent de procedeul folosit.
Pe lng maladia Hirschprung, la copii s-au descris i alte 2 tipuri de
megacolon:

A. Megacolonul idiopatic
B. Megacolonul simptomatic

A. Megacolonul idiopatic, sau megarectul , este denumit astfel dupa dimensiunile
mari pe care le ia rectul n care stagneaz materiile fecale.

Studiile histologice au incercat sa individualizeze citeva cauze :
- o aganglionoz joas, pe canalul anorectal
- existenta unor fascicule fibroscleroase care disociaz musculatura canalului
anorectal
- tulburari psihice : schizofrenie, oligofrenie, debili mintali, care nu dau curs actului
defecaiei
Aceasta maladie este caracterizata printr-o frecventa mai mare ca boala
Hirschprung, i debut dupa vrsta de 1 an, prin constipaie.
n cazul prezenei aganglionozei joase, reflexul sfinctero-anal este absent iar
copilul nu are senzaie de defecaie, chiar dac tueul rectal evidentiaza ampula
rectala plina cu materii fecale. In cazul malformatiei prin prezena tracturilor
fibroscleroase, doar reflexul sfincterian este prezent, iar n cazurile psihogene exist
att senzaia de defecaie ct i reflexul sfinctero-anal.
Evolutia este frecvent spre instalarea encomprezisului, adic evacuarea pe
lnga fecalom, sub forma unei pseudodiarei, a materiilor fecale fermentate si
degradate.
Pe irigografie putem uneori observa o aganglionoz joas, pe canalul ano-
rectal, si o dilataie mare a rectului megarect.
Examenul clinic, tuseul rectal i irigografia pot, de cele mai multe ori, s
explice cauza megacolonului.
Diagnosticul diferential se face cu constipaiile habituale, megacolonul
Hirschprung si megacolonul simptomatic.
Ca tratament chirurgical se practica :
1. Sfinctero-recto-miotomia extramucoas Duhamel
2. Miotomia anorectala posterioara Betley
3. Miotomia Lynn
Tratamentul chirurgical nu da rezultate in megacolonul psihogen.


B. Megacolonul simptomatic.

Apare ca urmare a unor :
- malformaii anorectale (stenoza anorectal prin diafragm incomplet, cicatrici
postoperatorii dup malformatii anorectale operate)
- stenoze anorectale (dup procese inflamatorii vindecate prin scleroz sau dup
operaia Swenson)
- alte cauze, mai rare, sunt teratoamele sacroccigiene, meningocelele cu dezvoltare
anterioar, etc.
Scaunul este de calibru redus i puin cantitativ, tueul rectal evideniind zona de
stenoz, iar irigografia, dilataia rectului supraiacent.
Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de megacolon.
Tratamentul este chirurgical i const n ndepartarea obstacolului individualizat in
funcie de cauz.
Rezultatele funcionale sunt uneori nesatisfctoare, putnd aprea incontinen
anal pe fondul procesului de scleroz loco-regional.
2. Diverticuloza colic

Termenul de diverticul definete o formaiune sacular ce protruzioneaz prin
peretele unui organ cavitar cum este i colonul.
diverticuli adevrai - sacul conine toate straturile peretelui intestinal (foarte
rari)
diverticuli fali - le lipsete din constituie cel puin un strat (de obicei cel
muscular).
La nivel colonic diverticulii sunt de obicei fali, reprezentnd practic o
herniere a mucoasei printre fibrele musculare i protruzionnd sub seroasa
peritoneal.
Boala apare rar la tineri, fiind frecvent descoperit la vrstnici (pn la 75%).
Diverticulii sunt n general multipli, cu dimensiuni de la civa milimetri la civa
centimetri.

Etiopatogenia bolii este necunoscut, dar se evoc
slbirea musculaturii intestinale odat cu creterea
n vrst. Astfel, locul de predilecie n apariia
diverticulilor este cel n care arteriolele penetreaz
stratul muscular; de altfel aici arteriolele se i divid
astfel nct una din ramuri se poziioneaz pe
domul diverticulului, justificnd accidentele
hemoragice din aceast boal.
Ca localizare, mai mult de jumtate sunt
situai pe sigmoid.
Anatomopatologic, diverticulii apar ca nite
proeminene piriforme, sesile sau pediculate, la
nivelul seroasei colice. La nivelul mucoasei se
poate observa orificiul de comunicare, cu aspect de
caruncul mucos.

Dintre semnele clinice citm :
- dureri difuze abdominale predominent n fosa iliac stng
- constipaie, flatulen
- grea
- uneori scaun coninnd mucus sau striuri sangvine

Diagnosticul diverticulozei necomplicate sugerat de semnele clinice este precizat de:
- irigografie care evideniaz aspectul caracteristic de bile sau balonae
suspendate pe peretele colic
- fibrocolonoscopia, care poate decela prezena diverticulilor n diverse stadii
evolutive
- in cazurile cu sangerare este utila angiografia de artera mezenterica inferioara ce
poate preciza sediul hemoragiei si poate ajuta la oprirea ei (prin embolizarea
arteriala selectiva sau injectare locala de vasopresina)

n cazul apariiei complicaiilor inflamatorii :
- ecografia
- CT
pot preciza diagnosticul.
Simptomatologia este srac, boala evolund timp ndelungat asimptomatic

Imagini irigografice
Fig. 1 Diverticul gigant de unghi drept colic
Fig. 2 Diverticuloza pe toata intinderea colonului
Fig. 3 Diverticuloza cu localizare sigmoidiana
Fig. 4 Irigografie cu insuflatie
Complicaiile diverticulozei
A. Complicaii inflamatorii

Diverticulita
Inflamaia unuia sau mai multor diverticuli dintr-un segment al colonului (de
cele mai multe ori sigmoid) se poate prezenta fie ntr-o form simpl, procesul fiind
localizat doar la mucoas i submucoas, fr interesarea seroasei, fie, din contr,
poate evolua cu afectarea acesteia spre formarea unui abces sau unei peritonite
generalizate.

Simptomatologia clinic :

a. n diverticulita simpl, fr iritaie peritoneal
- criz dureroas n fosa iliac stng, iradiat hipogastric sau lombar
- vrsturi
- meteorism abdominal
- modificri de tranzit intestinal (constipaie)
Simptomatologia cedeaz dup cteva zile, de multe ori dup un debaclu diareic, cu
mucus i snge. Poate evolua n pusee repetate la interval de luni sau ani.
b. n diverticulita cu afectarea seroasei, la acestea se adaug :
- febr, frison, leucocitoz
- fenomene urinare (polakiurie, disurie)
- semne de iritaie peritoneal (Blumberg prezent n fosa iliac stng)
- palparea colonului ca o coard dur, dureroas
Repetarea unor astfel de pusee poate duce la formarea unui proces de
perisigmoidit, uneori cu aspect pseudotumoral, simulnd un cancer.
Tratament.
Depinde de stadiu i este de principiu medical.
n forma cu semne minime se recomand tratament ambulator, cu antibiotice cu
spectru larg 7-10 zile i diet de cruare, fr reziduuri celulozice.
Dac semnele devin mai zgomotoase, se impune internare, tratament antibiotic cu
spectru larg i.v., antialgic, antispastic i antiinflamator.
Sub tratament, evoluia este obinuit favorabil n 48-72 ore. Reluarea unei diete
normale i eventual completarea investigaiilor poate ncepe dup 2-3 sptmni.
n caz de recuren frecvent a unor astfel de episoade se poate pune n
discuie extirparea chirurgical a segmentului afectat, la 4-6 sptmni de la ultimul
episod.
Perforatia diverticulara

- poate sa apara in evolutia unui proces de divertculita acuta sau ca prima manifestare
clinica a bolii diverticulare.

Clasificarea Hinchey cuprinde patru stadii :

Stadiul I abces pericolic sau mezenteric

Stadiul II abces pelvin

Stadiul III peritonita purulenta generalizata

Stadiul IV peritonita fecaloida generalizata
c. diverticulita complicat cu peritonit localizat(abces)

Simptomatologia :
- durere cu semne de iritaie peritoneal n fosa iliac stng
- palparea unei mase tumorale sensibile la acest nivel
- sensibilitate la T.V. sau T.R. dac abcesul este situat n pelvis
- febr, leucocitoz

Examenele paraclinice :
- ecografia abdominal
- C.T. confirm diagnosticul, localiznd abcesul.

Tratamentul are tendina actual de a evita laparotomia, preferndu-se
drenajele percutane sau transrectale sub control ecografic sau C.T., combinate cu
tratament medical antibiotic, antalgic, antiinflamator i de reechilibrare.
Dup rezoluia procesului inflamator, se poate interveni practicndu-se
rezecia segmentar a poriunii afectate, de preferin cu restabilirea continuitii
intestinale n acelai timp.

d. diverticulita complicat cu peritonit generalizat.

Este reprezentat fie de o peritonit fecal produs prin perforaia colonului la
nivelul diverticulului inflamat, fie de o peritonit n 2 timpi, prin ruperea n marea
cavitate a unui abces peridiverticular (aceasta din urm poate s nu fie stercoral).
Perforaia intestinal se produce prin nsumarea mai multor factori :
- creterea presiunii intraluminale
- obstrucie la nivelul gtului diverticulului
- ischemierea mucoasei herniate
Simptomatologia este brutal cu :
- durere abdominal generalizat sever
- aprare sau contractur muscular generalizat
Paraclinic :
- hiperleucocitoz
- eventual pneumoperitoneu (absena sa nu infirm diagnosticul)
Sunt contraindicate investigaiile radiologice cu bariu, suprapunerea peritonitei
barice peste cea stercoral fiind extrem de grav.

Tratament
Se impune intervenia chirurgical de urgen, netratat, peritonita mai ales cea
stercoral fiind rapid fatal.
Se poate opta, pe lng lavajul i drenajul larg al cavitii peritoneale, pentru 2
atitudini :
- dac starea general a bolnavului o permite, se poate practica o operaie Hartmann,
cu rezecia segmentului afectat i anus iliac stng, urmat ntr-o etap ulterioar de
reintervenie pentru restabilirea continuitii (reintegrare).
- dac nu, se poate recurge la o colostomie temporar n continuitate la locul
perforaiei, urmnd ca dup rezoluia procesului septic s se practice rezecia zonei
afectate cu anastomoz.
Toate aceste eventualiti vor fi nsoite de susinere energic, antibiotic i de
reechilibrare.

e. diverticulita complicat cu fistula

Complicaie nu foarte rar, aceasta se produce prin deschiderea perforaiei,
direct, sau prin intermediul unui abces intr-un alt organ (fistul intern), fie la piele
(fistul extern).
Fistulele colo-vezicale din diverticulit apar mai frecvent dect n cancere ori
boala Crohn.

Simptomatologia combin semnele diverticulitei cu :
- infecii urinare repetate
- fecalurie
- pneumaturie
Paraclinic diagnosticul este susinut de :
- examenul C.T. ca metod de elecie
- examene radiologice cu substan de contrast
- cistoscopia, ce arat modificri de cistit i edemul din jurul orificiului fistulos

Tratament.
Dei drenajul natural oferit de fistul mbuntete pe moment starea bolnavului,
rezolvarea chirurgical se impune.
Ea trebuie precedat de antibioterapie i de investigaii care s fac distincia de un
cancer cu fistul colo-vezical.
Rezecia sigmoidian, ca loc de pornire a fistulei, este combinat cu nchiderea
defectului vezical ( dac acesta este important), ori doar cu meninerea unei sonde
vezicale, defectele mici nchizndu-se astfel spontan.

B. Complicatiile hemoragice

Apar relativ frecvent, sub form de HDI (rectoragii).
Atunci cnd se produc prin erodarea unui ram arterial (n special de la nivelul
domului diverticular) pot deveni hemoragii masive cu periclitarea vieii bolnavului.
De multe ori ns, mai ales la vrstnici se produc hemoragii medii i repetate,
cu anemie cronic secundar, impunnd diagnosticul diferenial cu un cancer colic.

Diagnosticul este fibrocolonoscopic i irigografic.

Tratamentul este iniial conservator, de suplinire a pierderilor, hemostatic i
beneficiind de ajutorul salazopirinei combinate cu metronidazol.
n caz de evoluie nefavorabil sau de hemoragii masive, intervenia
chirurgical se impune cu rezecia segmentului afectat.
C. Stenoza colica

- apare prin vindecarea prin fibroza a puseelor repetate de diverticulita acuta.

Clinic : semne de subocluzie sau ocluzie intestinala joasa.

Imagistic
radiografie abdominala simpla (ce evidentiaza prezenta de imagini hidroaerice),
irigografie si colonoscopie (care precizeaza diagnosticul de stenoza de colon).

Stenoza colica pune cele mai mari probleme de diagnostic diferential cu cancerul de
colon, in situatiile de dubiu interventia chirurgicala avand indicatie majora.

Tratamentul este medical si chirurgical.

3. Volvulusul colic

Volvulusul de colon este reprezentat de torsionarea unui segment de intestin
gros n jurul axului su mezenteric. Reprezint circa 10-20% din cauzele de ocluzie
intestinal.
El se produce pe segmente colice mobile, fie prevzute normal, anatomic cu
mezou (sigmoid, colon transvers), fie n caz de anomalii de fixaie ( cec, colon
ascendent sau descendent).
Apariia sa este favorizat pe de o parte de unele condiii anatomice (dolico
sau megadolicocolon, mezosigmoidite retractile, aderene postoperatorii), i pe de
alta, se pare, de regimurile alimntare bogate n reziduuri celulozice, fermentescibile.
Acestea ar provoca o distensie gazoas a unui segment colic care, contrabalansat de
un alt segment greu, cu materii fecale, are tendina de rsucire. n cazuri rare pot
apare prin acelai mecanism, volvulusuri complexe, ileo-colice, angrennd poriuni
importante din colon i intestinul subire.

A.Volvulusul de sigmoid
Reprezint circa 90% din volvulusurile de intestin gros, frecvent ca o complicaie a
dolicocolonului, mai ales n prezena unui mezosigmoid lung i cu inserie ngust.
S-a observat cu o mai mare frecven la vrstnici i la bolnavi cu tulburri
neurologice.


Mecanismul de producere pare a fi cel de mai sus, prin schimbarea centrului
de greutate datorit cderii segmentului cu materii fecale, n timp ce partea cu
coninut gazos are tendina de ridicare. Se produce astfel o torsionare cu 180 de
grade, pe care peristaltismul o poate completa uneori pn la 270-360 de grade.

Anatomie patologic.
n funcie de sensul torsionrii sunt descrise :
a. volvulus n sens antiorar (cu rectul nainte)
b. volvulus n sens orar ( cu rectul napoi)
n funcie de gradul compresiunii pe pediculii vasculari, se deosebesc :
- volvulusuri cu leziuni de mezenterit i evoluie spre necroz i sfacel n cteva
zile
- volvulusuri acute, cu alterri parietale rapide i gangren n cteva ore.
Aspectul ansei sigmoidiene volvulate este cel al unei dilataii enorme(ct o camer
de cauciuc), ocupnd uneori ntreg abdomenul i ducnd la dificulti de
exteriorizare, cu perete congestiv, rou-violaceu, pn la aspect de gangren, de
culoarea frunzei vetede.
Uneori se gsesc zone de perforaie cu peritonit stercoral.
Simptomatologie.

Depinde de gradul de torsiune al ansei i de timpul scurs de la producere:
- debutul este de multe ori brutal, cu oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze,
distensie abdominal marcat i dureri abdominale difuze.
- vrsturile sunt inconstante.
- la palpare se constat distensie abdominal uneori asimetric, predominent n
dreapta (acolo unde se orienteaz balonul de sigmoid volvulat), ori se evideniaz
cele dou proeminene paralele ale ramurilor ansei torsionate.
- la percuie se constat timpanism.
Tueul rectal sensibil poate evidenia tumefacia ansei destinse ori spira de torsiune a
mezoului.
Muli bolnavi relateaz episoade asemntoare (volvulus intermitent) finalizate
spontan printr-un debaclu abundent de fecale i gaze.

Hiperleucocitoza i febra ca i semnele de iritaie peritoneal sugereaz
gangrena cu sfacelare i perforaie.

Examenul radiologic abdominal simplu arat de obicei, o voluminoas
imagine aeric ocupnd ntreg abdomenul, cu 2-3 incizuri sau o imagine de U
inversat.
La bolnavii la care, rar, absena semnelor peritonitice permite o tentativ de
clism baritat, apare imaginea caracteristic de stop n cioc de pasre.

Tratament.

n cazurile recente, fr peritonit, i mai ales la cele repetitive, se poate tenta
o devolvulare printr-o rectosigmoido sau colonoscopie; uneori simpla clism poate
face acest serviciu.
n caz de eec ori n situaiile peritonitice, intervenia se impune.
Uneori devolvularea este suficient. n cazuri de megadolicocolon se poate
practica o sigmoidopexie pentru prevenirea recidivelor.
n cazurile de gangren-perforaie se impune rezecia sigmoidian fie cu anus
iliac stng, fie, cnd situaia o permite, cu anastomoz colo-colic.

B.Volvulusul de cec.

Cu frecven mai redus, sub 20% din volvulusurile colice, apare n special la tineri
i doar n condiii de fixare anormal a cecoascendentului, ducnd la o mobilitate
exagerat a cecului. Se pot produce astfel fie torsionri n jurul axului mezoului (n
acest caz, de multe ori ileocolice), fie plieri ale cecului pe ascendent.
Simptomatologia prezint multiple asemnri cu ocluzia pe intestin subire,
diagnosticul preoperator fiind dificil.
Bolnavii prezint :
- dureri abdominale
- grea, vrsturi
- constipaie sau uneori diaree
- distensie abdominal

Examenul radiologic poate arta imagini hidroaerice pe intestinul subire ce nu
orienteaz diagnosticul, sau, uneori, o imagine aeric reniform.

Tratamentul este chirurgical ( de altfel diagnosticul este practic intraoperator). n
unele cazuri se poate tenta devolvularea cu o cecopexie, dar numeroasele recidive
fac s fie preferat hemicolectomia dreapt.
C.Volvulusul de colon transvers.
Este rar i clar favorizat de anomalii anatomice cu dolicocolon i mezocolon
transvers lung i cu baz ngust de implantare.
Clinica este asemntoare volvulusului de sigmoid, doar irigografia putnd
preciza sediul obstacolului.

Tratament.
ncercrile de devolvulare prin colonoscopie au dat unele rezultate. n general
ns, intervenia precizeaz diagnosticul, iar simpla devolvulare fiind grevat de un
procent mare de recidive, se impune rezecia excesului colic.
Volvulusul de unghi splenic al colonului este excepional, i se datoreaz
aproape exclusiv absenei congenitale sau postoperatorii a ligamentelor gastrocolic,
splenocolic i frenocolic, ce creeaz fixitatea specific acestui segment colic.



Boli inflamatorii ale colonului

n cadrul bolilor inflamatorii ale colonului sunt cuprinse 2 entitti cu multe
elemente comune (etiopatogenice fenomene autoimune, clinice, histologice), dar si
cu multe deosebiri : colita ulceroas si boala Crohn.
Prefernd pentru prima, denumirea uzitat la noi de rectocolit
ulcerohemoragic, le vom prezenta separat.

A. Rectocolita hemoragic.

Entitate cuprins actual n grupul colitelor ulcerative, rectocolita hemoragic
(cu sinonimele rectocolit ulcerohemoragic sau rectocolit hemoragic i
purulent) este definit ca o boal colonic de lung durat, atingnd colonul parial
sau n totalitate, cu o predominen a leziunilor n suprafa, i prinznd practic
ntotdeauna poriunea sa terminal. Boala evolueaz n pusee, caracterizat de emisii
mucohemoragice ntrerupte de perioade de remisie.
Afecteaz mai frecvent populaiile anglo-saxone, dar este prezent i n rest,
cu precdere la tineri (16-40 ani), i cu uoar predominen la sexul feminin.
Etiopatogenic, boala (ca i celelalte colite ulcerative), este de cauz
necunoscut.
S-au incriminat factori infecioi i imunologici, fr a se putea trage o
concluzie ferm. Inconstant este prezent n declanarea afeciunii factorul psihic.

Anatomie patologic.
Leziunile ating rectul n mai mult de 95% din cazuri i, n scdere procentual,
afecteaz colonul de la stnga la dreapta. Ele cuprind circumferina colic simetric i
nu las zone sntoase.
Implicarea peretelui colic ncepe la nivelul mucoasei i se menine timp
ndelungat la acest nivel, fr a induce elemente de fibroz ci, din contr, evolund
cu o friabilitate crescut muco-submucoas.
Examinat macroscopic, mucoasa colic apare tears, acoperit cu granulaii,
ulceraii largi superficiale i confluente (n formele acute) i coexistnd cu
pseudocolite inflamatorii.
Clinic, maladia apare ca o suferin de lung durat, cu pusee acute i
ntrerupte de perioade de remisie, mai mult sau mai puin complete.

- debutul este de obicei brutal, de multe ori legat de un oc afectiv i caracterizat de
evacuri rectale imperioase de snge i glere, deseori afecale, alteori amestecate cu
fecale lichide sau pstoase.

- n funcie de importana puseului apar febr, astenie i alterarea strii generale.

- la palpare, abdomenul este suplu, dar dureros pe cadrul colic.

- tueul rectal nu remarc modificri de perete, dar arat ntotdeauna prezena
sngelui.

Diagnosticul, orientat de simptomatologia
clinic, este confirmat prin trei examene :

a. examenul materiilor fecale elimin din discuie
bacilul dizenteric i paraziii intestinali, evideniind
doar germeni de suprainfecie i testndu-le
sensibilitatea.

b. rectosigmoidoscopia, respectiv colonoscopia,
relev atingerea rectal i ntinderea leziunilor
colonice. Ele arat mucoasa roie, congestiv, cu
secreii sanvinolente i depozite purulente a cror
ndeprtare las s se vad ulceraii n numr i
ntindere variabil.n formele cu evoluie
ndelungat apar pseudopolipi burjeoni crnoi
cu aspect inflamator, nsoind scleroza peretelui
rectocolic i pierderea supleii acestuia.
Rectosigmoidoscopia repetat permite pe de o
parte, prin biopsie, diagnosticul anatomopatologic
al leziunii excluznd alte rectite - i pe de alta,
urmrirea evoluiei bolii, cu orinetarea atitudinii
terapeutice.

c. examenul baritat (irigografia) permit aprecierea
ntinderii atingerii colice, uneori n totalitate.
Dincolo valva ileocecal leziunile sunt ntlnite la
mai putin de 5% din cazuri.









Colonoscopie foto-
Imaginile radiologice arat n functie i de vechimea bolii :
- o disparitie parial sau total a haustraiei colice ;
- aspect tubular cu diminuarea calibrului si scurtarea zonelor afectate ;
- anomalii de contur cu disparitia lizereului de sigurant si aparitia de spiculi cu
aspect dantelat, reticular ;
- lipsa de omogenitate a colonului cu aspect marmorat sau pseudopolipoid.

Tratament.
a. Medical urmreste limitarea si rrirea puseelor de activitate prin viz local si
general. Local se utilizeaz pansamente intestinale,cicatrizante locale (vit. A) si
corticoizi.Tratamentul antiinfectios este bazat pe sulfamide(tip sulfasalazine-
salazopirin) si metronidazol. Corticoizii administrati per oral(cu precautia riscului
de perforatie si infectie) sau i.v. sunt de mare eficienta n formele severe.
Asocierea psihoterapiei si a medicatiei psihotrope pare necesar dat fiind
implicarea psihogen n debutul bolii.Combinatia de sulfamide,tranchilizante si
corticoizi n doze mici poate fi utilizat discontinuu ca tratament de ntretinere.
b. Chirurgical se adreseaz pe de o parte formelor supraacute ce nu rspund unei
reanimri sustinute si celor complicate cu perforatie si dilatatie acut de colon,si pe
de alt parte celor cronice cu resute din ce n ce mai frecvente si la care examenele
paraclinice indic o extindere permanent a leziunilor.
n aceste cazuri colectomia total reprezint metoda de electie.Nu este mai
putin adevrat ns c extirparea rectului-ntot-deauna atins-n cadrul unei colectomii
totale impune o ileostomie definitiv foarte greu de ngrijit si invalidant,practic,la
subiectii ndeobste tineri atinsi de aceast boal.
De aceea,pe lng diverse metode chirurgicale de obtinere a unui rezervor
ileal de contentie, unii autori recomand pstrarea rectului n circuit considernd
anastomoza ileo-rectal ca favoriznd vindecarea leziunilor rectale .
Exceptie fac cazurile de rect stenozat,cu fistule si dubii de malignizare ce
impun proctectomia total.
Combinarea tratamentului medical cu excluderea chirurgical a segmentului
afectat printr-o coloproctie situat deasupra acestuia a dat unele rezultate bune prin
punerea sa n repaus.

BOALA CROHN COLIC
Boal cu origine necunoscut,descris de Crohn n 1932 cu localizarea sa pe
intestinul subtire, a fost individualizat ulterior i la nivel colic trebuind difereniate
de rectocolit cu care au multe elemente asemntoare clinic, anatomopatologic,
radiologic si evolutiv.
Actualmente se cunoaste faptul c boala poate afecta orice segment al tubului
digestiv de la cavitatea bucal la rect.
Apare la subiecii tineri i se ntlneste mai frecvent la populatia anglo-
saxon.
Afectarea colic este gsit la circa din cazuri, asociate frecvent leziunilor
ileale, n 30% din cazuri afectat fiind colonul drept.
Leziunile colice segmentare sunt separate de potiuni de organ sntos,totusi n
jumtate din cazuri tot colonul putnd fi afectat. Formele rectale pure sunt foarte
rare ceea ce impune un control sistemic al ntregului colon.

Anatomopatologic, macroscopic peretele colic apare ngrosat, congestiv,
edematos, adesea fibros ducnd la stenoze si acompaniat de o sclerolipomatoz a
mezoului ca si o adenopatie regional.
La deschidere,mucoasa colic este sediul unor ulceratii desprite ntre ele de
mucoas, fie sntoas, fie edematoas sau hemoragic, realiznd un aspect de
pavaj; fisurile profunde pot duce la fistule.

Histologic, caracteristic sunt:
- granulomul epiteloid cu celule de tip histiocitar si celule
gigante predominent n submucoas;
- ulceratii evolund ctre submucoas si muscular;
- ganglioni hipertrofici regionali.

Clinic afectiunea poate debuta acut sau progresiv,
cu diaree deseori sngernd dar fr glere sau puroi-
dureri abdominale, stare general alterat cu febr, astenie-
toate cu att mai accentuate cu ct colonul este mai mult
atins.
Examenul clinic poate fi sugestiv sau poate
evidentia mas tumoral cu aspect inflamator, fistule
parietale si leziuni fistuloase ano-perianale ce pot fi i
primul semn.
Leziunile ano-perianale recidivante, cronice cu
aspect multilezional trebuind s indice practicarea unei
biopsii ce va descoperi boala.
Exist si manifestri asociate ca :
- articulare-artrite,sacroileite;
- cutanate-eritem nodos;
- oculare-irite,conjunctivite
Clasificarea Viena a bolii Crohn

Varsta la care a fost diagnosticat pacientul
A1 < 40 ani
A2 Peste 40 ani

Localizarea leziunii
L1 Ileonul terminal
L2 Colon
L3 Ileo-colonul
L4 Tract digestiv superior

Complicatii
B1 Fara stenoza, fara perforatie
B2 Stenoza
B3 perforatie
Imagistic

- irigografia relev leziuni discontinu etajate ce asociaz imagini lacunare si
ulceratii.Precoce,predomin imaginile lacunare marginale,n evolutie acestea lund
aspect de buton de cmas si apoi fistuloase.n stadii tardive apar stenoze ce pot
evolua spre obstacol.
- rectoscopia arat atingerile(inconstant) ale rectului cu ulceratii ovalare sau
neregulate pe mucoas sntoas.
- biopsia relev aspectele anatomopatologice caracteristice.
- colonoscopia descoper aspecte identice permitnd descoperirea leziunilor mici,la
debut.
Evolutia bolii este imprevizibil cu forme usoare,controlate medicamentos,dar
si forme acute,dramatice.
Ea este dominat de recidive ce pot apare la intervale variabile de timp.
Acestea apar deseori si dup tratamentul chirurgical, pe colonul rmas si
considerat indemn.

Incidene anteroposterioar (A) i lateral (B) ce arat fistule presacrate
EVOLUTIE SI COMPLICATII

Boala Crohn are evolutie cronica, progresiva, cu pusee de acutizare si
remisiuni aparente.

Complicatii:
- ocluzia intestinala apare mai frecvent in localizarea pe ileonul terminal.
- abcese intraabdominale apar prin extensia fisurilor prin peretele intestinal
- fistule interne entero-enterale, entero-colice, colo-vezicale, colo-vaginale.
- fistule externe entero-cutanate , mai frecvent in localizarile ileale
- cancerul colonic are o incidenta mai mare la pacientii cu boli inflamatorii cronice,
in formele extinse si cu evolutie indelungata (10 ani)
- colita fulminanta, megacolonul toxic, rectoragiile importante sunt posibile
complicatii dar apar mult mai rar decat in RCUH


Tratamentul medical asociaz alimentaie hipercaloric i srac n reziduuri
medicatiei antidiareice si antiinfectioase(salazopirin,metronidazol).

Tratamentul chirurgical se impune n faa ineficientei celui medical i n
prezen complicatiilor, i implic rezectii colice segmentare sau chiar totale.