Otitis externa.

Este trmino denota el conjunto de enfermedades que afectan principalmente al

conducto auditivo. La otitis externa suele ser producto de una combinacin de factores como calor,
retencin de humedad y descamacin y maceracin del epitelio del conducto externo. La enfermedad se
manifiesta en diversas formas que se identifican en: circunscrita, difusa, crnica o invasiva. Su origen es
predominantemente bacteriano y los patgenos.
En el tercio externo del conducto auditivo puede surgir otitis externa circunscrita aguda (furunculosis) y
en ese sitio la piel cubre el cartlago y abundan los folculos pilosos. Al igual que ocurre con la
furunculosis en cualquier otro sitio, el patgeno comn es S. aureus y el tratamiento consiste, de
manera tpica, en la administracin oral de una penicilina antiestafi loccica (como la
dicloxacilina), e incisin y drenaje si se formaron abscesos.
La otitis externa difusa y aguda, conocida tambin como odo del nadador, puede surgir aun cuando la
persona no nade. El calor, la humedad y la prdida del cerumen protector culminan en exceso de
humedad y alcalinizacin (Mayor pH) en el conducto auditivo, lo cual a su vez macera e irrita la piel. En
esta situacin surge la infeccin; el patgeno predominante es P. aeruginosa, si bien se han identificado
otros gramnegativos y grampositivos en individuos con este problema. El cuadro suele comenzar con
prurito y evoluciona hasta el dolor intenso desencadenado a menudo por cualquier manipulacin del
pabelln o del trago. El comienzo del dolor suele acompaarse de la aparicin de eritema e hinchazn
del conducto auditivo, a menudo con secrecin escasa, blanquecina y espesa. El tratamiento comprende
la limpieza del conducto para eliminar restos e intensificar la actividad de productos tpicos, como
seran solucin salina hipertnica o mezclas de alcohol y cido actico. La inflamacin tambin se puede
aplacar por la adicin de glucocorticoides al rgimen teraputico o por el empleo de solucin de Burow
(acetato de aluminio en agua). Los antibiticos son ms efi caces si se administran por va tpica. Las
mezclas ticas permiten combatir adecuadamente al patgeno; por lo comn comprenden
combinaciones de neomicina y polimixina, con glucocorticoides o sin ellos.
La otitis crnica externa suele resultar de la irritacin local repetitiva que surge con mayor frecuencia de
la expulsin persistente de material de drenaje de una infeccin crnica del odo medio. Otras causas de
irritacin repetitiva como la introduccin de aplicadores (bastoncillos de algodn) u otros objetos
extraos en el conducto auditivo, tambin originan el problema, y lo causan, asimismo, infecciones
crnicas raras como la sfilis, la tuberculosis o la lepra.
En forma tpica, el cuadro inicial de la otitis crnica externa incluye una dermatitis exfoliativa
eritematosa en donde el sntoma predominante es el prurito y no el dolor; habr que diferenciar este
estado de otros que producen un cuadro clnico similar, como las formas atpica y seborreica de la
dermatitis, la psoriasis y la dermatomicosis. El tratamiento consiste en identificar y tratar o eliminar el
agente o situacin anormal, si bien la resolucin satisfactoria suele ser difcil.
La otitis externa invasiva, conocida tambin como la forma maligna o necrosante del trastorno es una
enfermedad agresiva que puede causar la muerte y afecta predominantemente a diabticos ancianos y
otros sujetos inmunodeficientes. El trastorno comienza en el conducto auditivo externo, evoluciona de
manera lenta en semanas o meses y, a veces, es difcil diferenciarla de un caso grave de otitis crnica
externa, por la presencia de otorrea purulenta y el eritema y la hinchazn del odo y del conducto
auditivo externo. A menudo surge otalgia intensa y profunda, y es posible usarla para diferenciar el
trastorno invasivo de la otitis crnica externa. El signo caracterstico en la exploracin es la presencia de
tejido de granulacin en la cara posteroinferior del conducto externo, cerca de la unin del hueso y el
cartlago. Si no es tratada y frenada la infeccin puede propagarse a la base del crneo (Y causar
osteomielitis de dicha estructura) y de ah a las meninges y el encfalo, con una tasa muy grande de
mortalidad. A veces se afectan los pares craneales, en primer lugar y con mayor frecuencia el nervio
facial. Si la infeccin se extiende a esa zona habr trombosis de la porcin mastoidea del seno
transverso. Cabe recurrir a la tomografa computadorizada en la cual se observa erosin del hueso
temporal y la base del crneo, para evaluar la
magnitud del ataque, y tambin a las gammagrafas con galio y tecnecio-99.
El patgeno ms frecuente es P. aeruginosa, aunque en algunos casos la enfermedad
ha sido causada por S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Aspergillus,
Actinomyces y algunas bacterias gramnegativas. Es importante en todos los
pacientes limpiar el conducto auditivo externo y obtener fragmentos del tejido
de granulacin dentro de esa regin (o de tejidos ms profundos) para
biopsia y tambin para identifi car el microorganismo patgeno en cultivo.
La antibioticoterapia intravenosa se orienta contra el patgeno identifi cado.
En el caso de P. aeruginosa en forma tpica el rgimen incluye una penicilina
o una cefalosporina contra seudomonas (como piperacilina o ceft azidima)
con un aminoglucsido. A menudo se utiliza un antibitico del tipo de las
fl uoroquinolonas en vez del aminoglucsido, que se puede incluso ingerir
por la excelente biodisponibilidad de esta clase de frmacos. Adems, por lo
comn se aplican gotas con un antibitico que sea activo contra Pseudomonas
(como ciprofl oxacina) y se combina con glucocorticoides para aplacar la
infl amacin. En ocasiones se pueden tratar slo con fl uoroquinolonas por va
oral y tica algunos casos de otitis externa invasora por Pseudomonas en sus
etapas incipientes, aunque con vigilancia muy minuciosa. En la actualidad
rara vez conviene el desbridamiento quirrgico intenso que alguna vez fue
componente importante del tratamiento.
INFECCIONES DE ESTRUCTURAS DEL ODO MEDIO
La otitis media es un cuadro infl amatorio del odo medio a consecuencia de disfuncin
de la trompa de Eustaquio y que acompaa a diversas enfermedades,
incluidas las URI y la rinosinusitis crnica. La reaccin infl amatoria en dichos
cuadros permite que se genere trasudado estril dentro de las cavidades del
odo medio y la apfi sis mastoides. Si tal lquido es contaminado por bacterias
o virus de la nasofaringe, surgir infeccin que producir un cuadro agudo (o
a veces crnico).
Otitis media aguda. La otitis media aguda surge cuando patgenos provenientes
de la nasofaringe contaminan el lquido infl amatorio acumulado en
el odo medio, por ejemplo, cuando la persona se suena la nariz durante una
URI. La proliferacin de estos patgenos en el sitio mencionado hace que
surjan los signos y sntomas tpicos de infeccin aguda del odo medio. Para
diagnosticar otitis media aguda se necesita demostrar la presencia de lquido
en el odo medio (con inmovilidad del tmpano) y los signos o sntomas concurrentes
del trastorno local o generalizado (cuadro 31-2).
ETIOLOGA. En forma tpica la otitis media aguda surge despus de una URI
vrica. Por s mismos, los virus patgenos (muy a menudo el sincitial respiratorio,
el de la infl uenza, el rinovirus y los enterovirus) originan otitis media
aguda; muy a menudo tambin predisponen a la aparicin de otitis media bacteriana.
En estudios realizados mediante timpanocentesis se ha observado de
manera constante que S. pneumoniae constituye la bacteria ms importante,
aislada incluso en 35% de los pacientes. H. infl uenzae (cepas no tipifi cables) y
M. catarrhalis tambin son causas bacterianas comunes de otitis media aguda,
y cada vez resultan ms problemticas las cepas extrahospitalarias de MRSA
como un agente etiolgico emergente. Los virus como los mencionados en
prrafos anteriores se han aislado solos o con bacterias en 17 a 40% de los
casos.
MANIFESTACIONES CLNICAS. De forma caracterstica, la presencia de lquido en
el odo medio se demuestra o confi rma por medio de otoscopia neumtica. Si
no aparece el lquido, la membrana timpnica se desplaza visiblemente con la
aplicacin de presiones positiva y negativa, pero este movimiento es casi nulo
cuando existe lquido. En el caso de una infeccin bacteriana la membrana
mencionada tambin puede mostrar eritema, estar abombada o retrada o a
veces mostrar perforacin espontnea. Los signos y los sntomas que acompaan
a la infeccin pueden ser locales o generales, e incluyen otalgia, otorrea,
hipoacusia, fi ebre o irritabilidad. Por lo comn se advierte eritema del tmpano,
pero es un signo inespecfi co porque a menudo se le observa en casos de
infl amacin de la mucosa de vas respiratorias superiores (p. ej., en la exploracin
de nios de corta edad). Otros signos y sntomas sealados en ocasiones
son vrtigo, nistagmo y acfenos.
OTITIS MEDIA AGUDA
La utilidad de los antibiticos para tratar la otitis media aguda es controvertida. La
mayor parte de los casos muestra resolucin espontnea una semana despus de que
comenz la enfermedad, pero al parecer se obtiene algn benefi cio con los antibiticos,
y una mayor proporcin de sujetos tratados, en comparacin con pacientes no
tratados, quedan asintomticos, es decir, sin la enfermedad, tres a cinco das despus
del diagnstico. La difi cultad de saber anticipadamente qu pacientes se benefi ciarn
de la antibioticoterapia ha permitido seguir estrategias diferentes. Por ejemplo, en los
Pases Bajos, los mdicos tratan la otitis media aguda con un lapso de observacin
inicial y medidas intensivas contra el dolor, que incluyen antiinfl amatorios, y reservan
los antibiticos para pacientes de alto riesgo, para los que tienen enfermedad complicada
o los que no mejoran despus de 48 a 72 h. En cambio, muchos expertos de
Estados Unidos siguen recomendando la antibioticoterapia en nios menores de seis
meses, por la mayor frecuencia de complicaciones secundarias en esta poblacin de
pequeos que desde el punto de vista funcional son inmunoinmaduros. Sin embargo,
en la actualidad suele considerarse al tratamiento antimicrobiano como una opcin
razonable en Estados Unidos para la afeccin leve a moderada en nios de seis meses
a dos aos de edad con un diagnstico dudoso y en nios de dos aos de edad o ms media aguda, que
corroboran de manera constante perfi les similares de patgenos, el
tratamiento suele ser emprico, excepto en los escasos pacientes en que est justifi cada
la timpanocentesis (neonatos, casos de resistencia al tratamiento o situaciones en que
el enfermo est muy grave o tiene una inmunodefi ciencia). A pesar de que en 25%,
aproximadamente, de las cepas de S. pneumoniae aisladas se advierte resistencia a
la penicilina y la amoxicilina, resistencia que tambin comparten 33% de cepas de H.
infl uenzae y casi todas las cepas de M. catarrhalis, los estudios de resultados siempre
detectan que la amoxicilina genera los mismos resultados satisfactorios que cualquier
otro agente, razn por la cual sigue siendo el frmaco de primera lnea en las recomendaciones
hechas en mltiples fuentes (cuadro 31-2). El tratamiento de la otitis media
aguda sin complicaciones tpicamente se administra durante cinco a siete das a los
enfermos de seis aos de edad o ms; los esquemas ms prolongados (p. ej., 10 das)
se reservan para los nios menores de seis y para los pacientes con enfermedad grave
en quienes el tratamiento con un esquema breve resulta inadecuado.
Se recomienda cambiar el rgimen si no mejora el cuadro clnico a las 72 h de
emprender el tratamiento, ante la posibilidad de que la infeccin se deba a una cepa
de H. infl uenzae o M. catarrhalis productora de lactamasa beta o con una cepa de S.
pneumoniae resistente a la penicilina. Los descongestionantes y los antihistamnicos
suelen utilizarse como elementos coadyuvantes o complementarios para aplacar la
congestin y aliviar la obstruccin de la trompa de Eustaquio, pero en investigaciones
clnicas no se han obtenido pruebas notables de benefi cio con ninguno de estos tipos
de frmacos.
Otitis media aguda recurrente. El trastorno en cuestin (que incluye ms de
tres episodios en un lapso de seis meses o cuatro episodios en 12 meses) suele
ser causado por recidiva o infeccin, aunque los datos indican que la mayor
parte de las recidivas tempranas son infecciones nuevas.
En trminos generales, los mismos patgenos que originan
la otitis media aguda causan la forma recurrente;
incluso en estos casos, el tratamiento recomendado
incluye antibiticos que son activos contra microorganismos
productores de lactamasa beta. La profi laxis con
antibiticos en individuos con otitis media aguda recurrente
(como sera la que se hace con trimetoprim-sulfametoxazol
[TMP-SMX] o amoxicilina) puede disminuir
las recurrencias en un promedio de un episodio por ao,
pero dicho benefi cio es pequeo en comparacin con el
costo del frmaco y la enorme posibilidad de colonizacin
con patgenos resistentes a antibiticos. Tienen utilidad
global cuestionable otras medidas como seran la
colocacin de sondas de timpanostoma, la adenoidectoma
y la amigdalectoma junto con adenoidectoma,
ante el benefi cio relativamente pequeo que conllevan,
en comparacin con la posibilidad de que surjan complicaciones.
Otitis media serosa. La otitis media serosa u otitis
media con derrame aparece cuando se acumula lquido
en el odo medio durante un lapso prolongado y no
existen signos ni sntomas de infeccin. En trminos
generales, los derrames agudos ceden espontneamente,
la mayor parte en dos a cuatro semanas. Sin embargo,
en algunos casos (en particular despus de un
episodio de otitis media aguda) los derrames persisten
durante meses. Estos derrames crnicos o a largo plazo
se acompaan a menudo de hipoacusia notable en
el odo afectado. En nios de corta edad, los derrames
persistentes y la hipoacusia tambin deterioran la capacidad
de formacin del habla. La mayor parte de los
nios con otitis media y derrame muestran resolucin
espontnea en 90 das sin antibioticoterapia. En general,
la antibioticoterapia o la miringotoma con colocacin
de sondas de timpanostoma se reservan para
pacientes en quienes el derrame en ambos odos: 1) ha
persistido 90 das por lo menos y 2) se ha acompaado
de notable hipoacusia bilateral. Con esta estrategia
conservadora y la aplicacin de criterios estrictos de
diagnstico de las otitis media aguda y media con derrame,
se ha calculado que cada ao se evita en Estados
Unidos la prctica de seis a ocho millones de ciclos
de antibitico.
Otitis media crnica. La otitis media crnica supurada
se caracteriza por la otorrea purulenta persistente o recurrente, junto con
perforacin del tmpano. Por lo comn se advierte cierto grado de hipoacusia
conductiva. El cuadro a veces se ha dividido en dos subcategoras: activa
e inactiva. La enfermedad inactiva se caracteriza por perforacin central del
tmpano que permite la salida del lquido purulento desde el odo medio. Si la
perforacin es ms perifrica, el epitelio pavimentoso del conducto auditivo
puede invadir el odo medio a travs de la perforacin y se forma as una masa
de restos queratinceos (colesteatoma) en el sitio de la invasin. La masa se
agranda y puede erosionar el hueso y estimular la aparicin de nuevas infecciones,
lo cual puede culminar en meningitis, absceso enceflico o parlisis
del sptimo par craneal. El tratamiento de la otitis media activa crnica es quirrgico
y se pueden realizar mastoidectoma, miringoplastia y timpanoplastia
como mtodos extranosocomiales, con una cifra global de buenos resultados
cercana a 80%. Es ms difcil curar la otitis media inactiva crnica, porque
obliga a usar ciclos repetitivos de antibiticos tpicos en gotas ticas durante
los periodos de drenaje. Con los antibiticos sistmicos se obtienen cifras
mayores de curacin, pero no se ha precisado su utilidad en el tratamiento de
este trastorno.