Historia Natural, Prevencin, Diagnstico y Manejo

de la Infeccin en la Necrosis Pancretica

Dr. Enrique Luque-de-Len
Coordinador del Comit de Infecciones - Federacin Latinoamericana de Ciruga
Departamento de Ciruga General y Gastrointestinal
Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI
American British Cowdray Medical Center I.A.P.
Mxico, D.F.
INTRODUCCIN
Muchos han sido los intentos por detener la cascada inflamatoria con
liberacin de citocinas y sustancias vasoactivas que caracterizan la fase inicial
de la pancreatitis aguda (PA). Sin embargo, ninguno de estos ha logrado tener
repercusin clnica. As, nos hemos tenido que conformar con aprender a
identificar y tratar las consecuencias y desordenes causados por la
enfermedad. Los avances en cuidados intensivos han logrado que un alto
porcentaje de pacientes que antes fallecan durante la primera etapa de sta,
sobrevivan. Esto ha hecho que las complicaciones infecciosas, y en especial, la
infeccin de la necrosis pancretica (NP), sean las que provoquen la mayor
morbi-mortalidad en estos pacientes.
TERMINOLOGA
A pesar de que la clasificacin resultante del simposio de Atlanta se
encuentra actualmente en revisin, los trminos y criterios ah establecidos
permanecen vigentes. A continuacin describo los mas relevantes (con algunas
acotaciones), y algunos de los que seguramente sern considerados en la
nueva clasificacin.
La pancreatitis aguda severa (PAS) se asocia con falla orgnica (FO) y/o
complicaciones locales como NP, pseudoquiste (PsP) y absceso (AbP). La NP
es sin duda la que mayor repercusin clnica conlleva y de la que mayor
investigacin se ha realizado. Fue definida como la presencia de reas
glandulares desvitalizadas usualmente asociadas a necrosis peripancretica
(NPP), y ocasionalmente con necrosis de reas retroperitoneales mas remotas.
El estndar de oro en el diagnstico de la NP es la tomografa axial
computarizada (TAC) con refuerzo de contraste, tambin llamada
pancreatografa dinmica. El diagnstico tomogrfico de NP se realiza con la
identificacin de reas de parnquima pancretico sin reforzamiento por el
contraste de al menos 3 cms o que involucran > 33% del pncreas. Entre 15 a
20% de los casos de PA llegan a tener NP de extensin variable; el resto tiene
edema intersticial como alteracin morfolgica.
La tendencia en el manejo conservador para la mayora de estos
pacientes durante los ltimos 10 a 15 aos, ha permitido observar que despus
de varias semanas, la inflamacin peripancretica asociada a la NP va
cediendo, y la NP misma puede sufrir licuefaccin, formando una regin
encapsulada de fluido y tejido necrtico. La apariencia radiolgica puede
semejar a un PsP. Sin embargo, hace mas de una dcada, algunos
empezamos a llamarlas secuestros pancreticos. Mas recientemente a esto
mismo se le ha denominado necrosis organizada, en especial a una etapa
algo mas tarda, en la que se le encuentra bien delimitada a la coleccin. Estos
son trminos que seguramente sern considerados para la nueva calificacin
de PA.
Aunadas al edema intersticial o a la NP pueden formarse colecciones
liquidas agudas (CLA). Los sitios en donde estas pueden aparecer son
diversos, pero predominan los espacios pararrenales anteriores (en especial el
izquierdo). La resolucin espontnea es comn. Sin embargo, algunas pueden
encapsularse y convertirse en PsP, o infectarse y evolucionar a AbP.
Los PsP son colecciones locales de liquido, rodeadas por una pared no
epitelizada. Esta pared es resultado de la irritacin que el jugo pancretico
(contenido de los PsP), produce en los tejidos adyacentes. Su maduracin
requiere de ~ 4 a 6 semanas posterior al inicio de la PA. A diferencia del
secuestro o necrosis organizada, los PsP se localizan siempre adyacentes al
pncreas y no contienen tejido pancretico. Los AbP tambin son fenmenos
tardos que requieren de ~ 5 semanas despus del episodio inicial de PA para
su formacin. Son colecciones focales de pus desarrollada dentro de un rea
de mnima necrosis. Las necresectomas incompletas pueden tambin llevar al
desarrollo de estos AbP.
HISTORIA NATURAL DE LA NECROSIS PANCREATICA Y SU INFECCION
La NP y si infeccin secundaria son de los eventos mas importantes en
relacin al manejo de pacientes con PAS. As, para nuestra toma de
decisiones, es esencial que sepamos cuando se desarrollan estas
complicaciones, y cul es su evolucin y resultado final. Esta informacin nos
provee tambin de un grupo control terico contra el que podemos comparar
diversas opciones terapeticas. Todo esto fue posible solo desde que
empezamos a manejar en forma conservadora a un gran nmero de pacientes
con NP.
Necrosis Pancretica
El desarrollo de NP y/o NPP ocurre en hasta 20% de pacientes con PA.
La NP (de extensin variable) se asocia con el desarrollo de FO, y un aumento
significativo en la severidad y riesgo de mortalidad. Es tambin el principal
factor de riesgo para el desarrollo de la infeccin secundaria. De hecho, la
mayora de los autores coincide en que la frecuencia y severidad de stos
efectos deletreos estn directamente relacionados a la extensin de la NP.
Cundo se desarrolla la NP en PA? En el pasado, se asuma que los
cambios morfolgicos en la PA iniciaban con el edema, y que progresivamente
se llegaba a la NP. Estudios realizados en especimenes quirrgicos fueron los
primeros en sugerir que la NP ocurre desde las primeras horas de la
enfermedad. Con la ayuda de mtodos no invasivos para el diagnstico de la
NP, esto fue posteriormente corroborado y hoy sabemos que la NP se
desarrolla dentro de las primeras 48 hrs. de la enfermedad en la mayora de los
casos. Los pacientes que muestran solo edema intersticial por TAC con
refuerzo de contraste durante las primeras 48-72 hrs. difcilmente desarrollarn
NP. Sin embargo, cuando existe NP en ste lapso, sta puede progresar en su
extensin (en especial durante la primera semana). La NP es entonces un
evento frecuente, temprano y que incrementa en forma significativa la
incidencia de FO, infeccin secundaria y riesgo de morir.
Infeccin de la Necrosis Pancretica
La infeccin secundaria de la NP oscila entre 20% (en los estudios mas
recientes), y hasta 88%. Aunque esto representa solo el 5 10% de todos los
pacientes con PA, la infeccin est aceptada en la actualidad como la causa
mas frecuente de mortalidad, siendo responsable de ~ 80% de todas las
muertes por PA. La mayora de los estudios coinciden en que la frecuencia de
cultivos positivos aumenta proporcionalmente con la duracin y extensin de la
NP. De entre varias fuentes reconocidas de la infeccin, la translocacin
bacteriana se considera la mas importante.
Cundo se infecta la NP? Aunque se ha sugerido por mucho tiempo que
la NP y los tejidos pancreticos y peripancreticos se infectan en forma tarda,
estudios recientes han demostrado que la infeccin puede establecerse en las
etapas tempranas. Las bacterias pueden aislarse mediante aspiracin con
aguja fina (AAF) tan pronto como en el da 1 en el curso de la enfermedad.
Experimentalmente la incidencia de necrosis pancretica infectada (NPI) dentro
de las primeras 48 96 hrs. puede ser de hasta 83%. Rattner, et al.
demostraron la presencia de bacterias en 2 de los 3 pacientes que operaron
dentro de los das 0 7 en una serie publicada. Machado, et al. encontraron
NPI en 88% de sus pacientes; en forma interesante, todos aquellos operados
dentro de los primeros 5 das tenan NPI. En nuestro protocolo prospectivo que
compar ciruga temprana vs tarda en PAS con NP, encontramos cultivos
positivos en 60% de los pacientes operados dentro de las primeras 72 hrs.
corroborando as sta alta tasa de infeccin temprana.
Sin embargo, a pesar de esta informacin (relativamente nueva), la
nocin de que la NPI se desarrolla tardamente an prevalece. La mayora de
los autores establece que la incidencia de la infeccin es mas comn a partir de
la 3ra semana de la enfermedad, Estas observaciones, sin embargo, se basan
en estudios clnicos que se han realizado con cultivos obtenidos mediante AAF
o de especimenes quirrgicos. El momento de diagnstico de la infeccin
depende entonces de las indicaciones para realizar los procedimientos en
estos pacientes; por tanto, pueden existir periodos de tiempo entre la aparicin
de bacterias en el pncreas, el desarrollo de manifestaciones spticas locales y
sistmicas, y la demostracin de infeccin por stos medios. Widdison, et al,
han enfatizado la diferencia entre la colonizacin y la infeccin pancretica. La
primera solo implica el poder aislar bacterias del pncreas sin asumir nada
sobre sus efectos patolgicos. Tal parece que si ste evento es buscado
propositivamente en pacientes con NP documentada (independientemente de
su condicin clnica), se demostrara como un hallazgo frecuente y temprano.
La infeccin pancretica por otro lado, implica que existen cambios patolgicos
locales y sistmicos que resultan de la presencia y multiplicacin de bacterias y
hongos en el pncreas y/o los tejidos peripancreticos. Estas manifestaciones
usualmente aparecen alrededor de la 3ra semana de la enfermedad, despiertan
nuestras sospechas en relacin a la infeccin y nos llevan a realizar AAF, o en
el pasado incluso a operar a los pacientes.
Historia Natural por Fases
Una manera prctica (aunque algo simplista) de resumir la historia
natural de la NP y su infeccin dentro de las fases conocidas de la enfermedad
es la siguiente:
Fase temprana (1ra semana)
Esta es la fase activa de la NP dominada por el Sndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica en la que los efectos txico-enzimticos y sistmicos
mediados por cininas y otras aminas vasoactivas son los que estn presentes.
La NP puede ocurrir desde las primeras horas de la enfermedad y en general
est establecida a las 48 hrs en la mayora de los pacientes. Puede
desarrollarse entonces un crculo vicioso, con isquemia tisular y la secrecin
enzimtica continua que puede resultar en la progresin del proceso necrtico.
La necrosis puede eventualmente evolucionar hacia un material mas lquido. La
demostracin de bacterias de estos tejidos ha sido un hallazgo frecuente
durante esta etapa. El significado real de esta colonizacin bacteriana
temprana, sin embargo, es cuestionable ya que se han recuperado bacterias
incluso de pacientes con PA leve; por otro lado, sabemos que pacientes con
necrosis pancretica estril (NPE), pueden cursar con PA fulminante.
Fase intermedia (2da y 3ra semana)
El proceso necrtico puede continuar en algunos casos durante la 2da semana,
pero el tejido con dao irreversible puede demarcarse mas claramente,
haciendo mas fcil su diferenciacin del tejido viable. El proceso de licuefaccin
contina y resulta en reas de secuestro pancretico. De acuerdo a la
mayora de los autores, la incidencia de infeccin secundaria tiene su mxima
incidencia durante la semana 3. La fase txica-enzimtica, puede traslaparse
con la fase sptica, incrementando sustancialmente la severidad de la
enfermedad, haciendo adems muy difcil la diferenciacin entre la NPE y la
NPI.
Fase tarda (> 3ra semana)
La NP y NPP continan con su proceso de licuefaccin. La resolucin no
quirrgica de reas extensas de necrosis, est bien documentada. Cuando hay
infeccin, y sta es localizada, puede formarse un absceso. Esta coleccin
estar rodeada por una cpsula fibrosa, y tendr como contenido pus,y
cantidades variables de necrosis (dependiendo de la etapa en que sea
estudiado).
CONSECUENCIAS DE LA NECROSIS PANCREATICA Y SU INFECCIN
El riesgo de infeccin pancretica es nulo en la PA edematosa. Las CLA
y los PsP raramente se infectan (puede suceder sobretodo en forma
iatrognica, cuando son manipuladas). En ambos casos, el evento final es un
AbP, que en general es raro. As, trminos como PsP infectado estn en
desuso. Entonces, la infeccin pancretica como complicacin de PA
tpicamente ocurre en pacientes con NP y/o NPP. Los efectos deletreos
relacionados con el desarrollo de infeccin de la NP son evidentes. La
mortalidad global en pacientes con NPI vs NPE es ~ 30% vs 12%,
respectivamente. Alrededor de 50% de los pacientes con NP desarrollan FO,
comparados con < 10% de aquellos con edema intersticial. La prevalencia de
FO y la mortalidad es > en pacientes con NPI que en aquellos con NPE, y
tambin que en cualquiera de las formas infecciosas de colecciones
secundarias a PA (CLA, PsP, AbP). Esto enfatiza el hecho de que la
combinacin NP e infeccin de la misma es la que lleva al peor de los
escenarios.
MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES PANCREATICAS
Existen diversas vas a travs de las cuales los microorganismos pueden
penetrar al pncreas que incluyen diseminacin hematgena y linftica, reflujo
biliar y duodeno-pancretico, y translocacin bacteriana del intestino
(especficamente del colon). Estudios bsicos y clnicos han demostrado a esta
ultima va como la mas importante en enfermedades agudas como la PA.
Bacterias gram-negativas como Escherichia coli, Klebsiella y pseudomonas son
las mas comnmente encontradas en infecciones pancreticas; esto indica que
la barrera de la mucosa colnica podra estar comprometida en PAS
promoviendo la translocacin de organismos entricos. Gram positivos como
Staphylococcus aureus y enterococo tambin han sido encontrados en la NP
infectada. Cocos gram positivos resistentes y hongos son una de las
preocupaciones recientes en pacientes con NP y expuestos a antibiticos de
amplio espectro. Los cultivos revelan infecciones monomicrobianas en 66% a
88% de los pacientes con NPI. El tejido necrtico carece de los mecanismos
inmunolgicos para prevenir la proliferacin de bacterias y hongos. La
penetracin de antibiticos en el tejido necrtico tambin es limitada.
DIAGNOSTICO DE LA NECROSIS PANCRETICA INFECTADA
No existen parmetros clnicos confiables para distinguir la NPE de la
NPI. Los marcadores de inflamacin sistmica como fiebre y leucocitosis,
usualmente se elevan en la NPI, pero pueden tambin hacerlo en la misma
magnitud en la NPE. Niveles en plasma de protena C-reactiva > 120-150 mg/L
sugieren NP, pero no distinguen el estado microbiolgico de la misma. La
procalcitonina es secretada por la tiroides en estados de infeccin bacteriana y
sepsis. Esta ha sido propuesta como un marcador potencial para infeccin en
diversas condiciones mdico-quirrgicas, y la NP no es la excepcin. Se
requieren mas estudios clnicos para corroborar esto. Otros marcadores que se
encuentran bajo investigacin incluyen a la interleucina-6 y fosfolipasa A2, sin
embargo la evidencia disponible es limitada.
Los sistemas de evaluacin clnica-pronstica como Ranson y APACHE-
II, son tiles en la diferenciacin de la PA leve-moderada de la PAS y de hecho
fueron los propuestos en el simposio de Atlanta. Sin embargo, son incapaces
de distinguir entre NPE y NPI. A pesar de que la FO es mas comn en NPI,
pacientes con NPE tambin la presentan por lo que su presencia no es una
forma de distinguirlas.
Asi tenemos que la infeccin pancretica debe sospecharse en
pacientes con NP y que presentan fiebre, leucocitosis y sobretodo FO que
persiste por al menos 7 a 10 das posterior al inicio de la PA. Otro escenario
para su sospecha es en aquellos pacientes que desarrollan estos mismos
datos (fiebre, leucocitosis y FO), despus de algunas semanas de mejora
clnica aparente, o tambin en aquellos que se encuentran relativamente
estables, pero que continan con dolor abdominal e intolerancia a la va oral,
anorexia y adinamia despus de varias semanas con la enfermedad.
Hallazgos Radiolgicos
Como se mencion antes, la pancreatografa dinmica es el estudio
radiolgico de eleccin para identificar NP. La extensin de la misma puede ser
cuantificada mediante diversos ndices radiolgicos. La mayora de los autores
concuerdan en que mientras mayor es la extensin de la NP, mayor posibilidad
de infeccin existe, sin embargo ste parmetro no ha sido validado como un
predictor certero de infeccin. As, excepto la presencia de gas en la NP (que
en realidad es un evento poco comn), no existen otras caractersticas
radiolgicas que nos ayuden a distiguir la NPI de la NPE.
Aspiracin con Aguja Fina (AAF)
La AAF percutnea guiada ya sea por ultrasonido (US) o TAC se ha
convertido en el estndar de oro para el diagnstico de la NPI con reportes de
certeza diagnstica > 95% en algunos estudios. En manos expertas, el
procedimiento es seguro y preciso, y puede realizarse aun en pacientes que
estn siendo tratados en la unidad de cuidados intensivos por las diversas FO
caractersticas. El aspirado debe enviarse de inmediato para tincin de Gram y
cultivo. La correlacin entre estas pruebas es muy alta, y si la tincin de Gram
revela la presencia de microorganismos, el hallazgo puede ser suficiente para
la toma de decisiones. Esto puede implicar el inicio de antibiticos (si es que no
se haban iniciado en forma profilctica), o el realizar necresectoma en forma
semiurgente. El cultivo positivo es el estndar de oro para confirmar la NPI.
Cuando debe realizarse la AAF? La decisin varia segn diversos
autores. En general, no existe indicacin para hacerlo en aquellos pacientes
que presentan mejora clnica (y laboratorial) sostenida durante los primeros 7 a
10 das; esto se manifiesta con descensos en la fiebre y leucocitosis, y con la
desaparicin gradual de las FO. La AAF muy raramente se indica antes de los
primeros 7 a 10 das. Esto es porque el desarrollo de fiebre, leucocitosis y FO
(que podran interpretarse como datos de infeccin), son caractersticas de la
NP durante esta primera fase txico-sistmica y que independiente a su estado
microbiolgico. Por otro lado, a pesar de que puede existir colonizacin
temprana del tejido pancretico (como se ha demostrado en estudios bsicos),
la infeccin como concepto clnico, raramente ocurre durante los primeros 7 a
10 das de la enfermedad. Cerca de la mitad de los casos se documentan
durante las semanas 2 y 3, y el resto a intervalos variables ulteriores. Si el AAF
inicial es negativo, la realizacin de AAF subsecuentes se basan en la
evolucin clnico laboratorial del paciente. Por ejemplo, aquellos que
persisten con fiebre, leucocitosis o FO pueden someterse a AAF cada 5 a 7
das, hasta obtener positividad en alguno de los cultivos, o hasta la mejora del
paciente.
Existen algunos grupos que no utilizan la AAF para guiar el manejo de
pacientes con NP. Algunos de los argumentos que esgrimen son los siguientes:
1. Todos los pacientes con NP deben recibir antibiticos profilcticos.
2. En aquellos con NPI con falsas negativas en el cultivo, los antibiticos (y
el tratamiento de la NP) podran postergarse en forma inapropiada.
3. La identificacin temprana de infeccin mediante AAF no debe guiar el
manejo, ya que aun en los casos con NPI, la necresectomia debe
retardarse por varias semanas.
4. Pacientes con persistencia de la enfermedad a pesar de antibiticos
profilcticos deben ser sometidos a necresectomia independientemente
del estado microbiolgico de la NP.
Quienes si basan el manejo de estos pacientes en los resultados de la AAF,
establecen los siguientes puntos para hacerlo:
1. Las falsas negativas de la AAF son extremadamente bajas. As, los
resultados negativos deben ser interpretados como NPE y entonces
interrumpir la administracin de antibiticos innecesarios (si es que estos
haban sido iniciados). Si la sospecha clnica de infeccin persiste, la
AAF puede repetirse a los 5 7 das.
2. Los resultados microbiolgicos de la AAF ayudan en la seleccin
apropiada y mas especifica de los antibiticos. La utilizacin selectiva de
antibiticos puede limitar la multiresistencia y el desarrollo de infecciones
por organismos oportunistas como los hongos.
3. La tendencia mas reciente en relacin a los antibiticos profilcticos es a
no utilizarlos. Esto se basa en los ltimos estudios prospectivos,
controlados y doble ciego.
4. El beneficio clnico de la necresectomia parece reducirse solo a
pacientes con NPI
No existen estudios prospectivos que comparen el manejo con antibiticos
utilizados sin basarse en la AAF vs la utilizacin de antibiticos dirigidos y
guiados por la AAF. Uno de los grupos que considera mejor sta ltima opcin
es el de Banks y colaboradores. Ellos sostienen a la AAF como parte integral
en el manejo de la NP cuando existe sospecha de infeccin. La nica
excepcin es para aquel grupo de pacientes con dolor abdominal intratable,
intolerancia a la va oral y/o adinamia persistente, resultado usualmente de la
presencia de necrosis organizada (o secuestro pancretico). Estos pacientes
en general requieren necresectomia y drenaje independientemente del estado
microbiolgico de la NP.
ALTERNATIVAS EN LA UTILIZACIN DE ANTIMICROBIANOS EN
PANCREATITIS AGUDA NECRTICA
Antibiticoterapia Profilctica
Con el objetivo de prevenir la infeccin de la NP y su mortalidad
asociada, algunos autores han favorecido la utilizacin de antibiticos en todos
los pacientes en quienes se documenta NP. En 5 estudios prospectivos,
aleatorios (pero no doble ciego), se evalu si la administracin profilctica de
antibiticos podra reducir la incidencia de infeccin de la NP y la mortalidad.
En 4 se utilizaron antibiticos intravenosos, y en uno se evalu la
decontaminacin selectiva del tracto gastrointestinal. El antibitico utilizado fue
diferente e incluyo imipenem, ceftazidima, cefuroxima, amikacina, norfloxacina,
metronidazol, y colistina. Algunos reportaron disminucin significativa de la NPI,
pero otros no; la disminucin en la mortalidad en NP no fue significativamente
estadstica. Un meta-anlisis y una revisin de Cochrane analizaron grupos
diferentes pero que se traslapaban, y llegaron a conclusiones diferentes. El
meta-anlisis concluy que la profilaxis antibitica disminuy significativamente
la mortalidad, mientras la revisin de Cochrane concluy que se redujo la
prevalencia de la infeccin pancretica. Un ao despus de esta ltima, se
public un estudio multicntrico, prospectivo, aleatorio, doble-ciego, en el que
114 pacientes con NP fueron aleatorizados para recibir ciprofloxacino +
metronidazol vs placebo. No existieron diferencias significativas en relacin a la
infeccin de la NP y en mortalidad. Cabe mencionar que la prevalencia en la
infeccin de NP fue baja en ambos grupos (<20%).
No debe olvidarse el aumento en la prevalencia de infecciones por
organismos oportunistas como los hongos en la NP. Este riesgo parece
correlacionar con el uso prolongado de antibiticos potentes. A este mismo
respecto cabe decir que existe evidencia acerca de un > riesgo de mortalidad
con infecciones fngicas superimpuestas en la NP; sin embargo, se requiere de
mayor informacin para establecer esto. La profilxis antifngica era algo
impensable cuando solo se contaba con la anfotericina. La aparicin de otras
alternativas, y el riesgo aumentado para estas infecciones en pacientes con
antibiticos profilcticos en PAS han llevado a pensar a algunos investigadores
en esta posibilidad. Sin embargo, si existe controversia en relacin a los
antibiticos profilcticos, mucho mayor lo es para los antifngicos profilcticos.
Para llegar a conclusiones mas contundentes en relacin al papel que
los antibiticos profilcticos pueden tener en la NP, se requieren de muestras
mas grandes, con mejor control del resto de las variables del tratamiento, y
mejores diseos de los estudios. Esto requiere tambin de una mejor
estandarizacin de los criterios para evaluar la severidad de la PA, para
asegurar que pacientes con severidad similar sean incluidos en cada grupo de
estudio.
Existen autores no convencidos con el concepto de la profilxis
antibitica rutinaria. Sin embargo, algunos de ellos piensan que es difcil
detener la antibioticoterapia en pacientes con NP y con cuadros clnicos
spticos (fiebre, leucocitosis, FO). El uso selectivo de antibiticos profilcticos
en este escenario podra ser apropiado, mientras se lleva a cabo una
investigacin exhaustiva sobre las potenciales fuentes de infeccin. Esta debe
incluir cultivos de sangre, orina y esputo, as como AAF de la NP (usualmente
despus de 7-10 das). Si todo esto resulta negativo, entonces pueden
descontinuarse los antibiticos.
Antibioticoterapia Dirigida
Cuando la infeccin de la NP ha sido confirmada mediante cultivos de la
AAF, el antibiograma resultante gua el tratamiento. En general,
fluoroquinolonas y carbapenems tienen una excelente cobertura para gram
negativos y logran concentraciones tisulares adecuadas en el pncreas. La
ampicilina y gentamicina (utilizadas en PA en los 70s) no logran estas
concentraciones tisulares. El metronidazol tambien tiene buena penetracin al
pncreas, pero es apropiado solo como un agente adicional para la cobertura
de anaerobios. Debido a que la prevalencia de organismos gram-positivos
parece estar al alza (enterococo y S. Aureus sumaron 30% de los cultivos en
una revisin reciente de NPI), la cobertura apropiada para estos organismos,
incluyendo cepas resistentes, es de gran importancia.
La duracin de la antibioticoterapia despus de la intervencin para extraer la
NPI, usualmente se determina de acuerdo al juicio clnico.
Por otro lado, a pesar de que la NPI ha sido considerada por mucho
tiempo como invariablemente mortal sin ciruga, algunos reportes han apoyado
el concepto del manejo mdico (con antibiticos) nico, en algunos pacientes.
Este abordaje no ha sido validado en ensayos clnicos prospectivos y
controlados.
MANEJO INTERVENCIONISTA Y QUIRRGICO EN NECROSIS
PANCRETICA INFECTADA
Necresectomia Quirrgica
El estndar de manejo para la NPI, una vez que sta ha sido
corroborada mediante AAF, ha sido la necresectomia abierta en forma semi-
urgente (el retardo de 24-48 hrs puede ser incluso benfico en algunos
pacientes que an requieren de estabilizacin y resucitacin hidroelectroltica).
La parte tcnica de la necresectoma incluye la diseccin digital extensa de
todas las reas de tejido pancretico y peripancretico necrtico, drenaje del
fluido acumulado y lavado copioso. Una vez completada esta fase, que tiene
como meta principal la remocin completa de la mayor parte de tejido necrtico
con preservacin mxima del tejido viable, existen varias alternativas para el
manejo de la cavidad debridada. Estas incluyen, el drenaje cerrado, el manejo
abierto (mediante marsupializacin y empaquetamiento de la cavidad) con
reoperaciones planeadas o a demanda, el manejo semi-abierto con la ayuda de
un zipper para reoperar hasta lograr el control de la sepsis, y el manejo cerrado
con lavado retroperitoneal continuo. No existen ensayos prospectivos,
controlados que comparen a stas tcnicas.
Nuevas Alternativas de Manejo
El dictum quirrgico que ordenaba que la NPI deba ser operada al
momento de ser corroborada, ha ido cambiando en las ltimas 2 dcadas. La
posibilidad de observar a algunos pacientes con NPI pero con relativa
estabilidad clnica fue mencionada por algunos grupos a mediados de los 90s.
En nuestro estudio prospectivo, aleatorio de pacientes con PAS y NP, en el que
se demostr contundentemente que la ciruga tarda (> 12 das), era mejor que
la temprana (> 72 hrs), pudimos observar como el beneficio de esperar fue
incluso mas evidente para aquellos pacientes que demostraron infeccin de su
NP en los especimenes quirrgicos. Este abordaje ha permitido como
mencion antes, observar la historia natural de la NPI hasta llegar a
encapsularse y formar la necrosis organizada. Esta forma de NPI sin duda
puede ser extrada mas fcilmente y es aqu en donde se han podido
desarrollar mltiples abordajes nuevos que involucran una menor invasin para
los pacientes, como puede ser la necresectomia percutnea (guiada por
imagenologa), endoscpica, o laparoscpica.
RESUMEN
La NP y su infeccin revisten la mayor severidad en casos de PA. El
manejo de la NPI se basa en la mayora de los centros en la AAF guiada ya
sea por US o TAC. Existen diversas estrategias en relacin al manejo de
antimicrobianos, desde la profilxis rutinaria, hasta el tratamiento de la NPI slo
con antibiticos. A pesar de los mltiples estudios realizados a la fecha, an no
existe un consenso en relacin a la mejor alternativa. El manejo conservador
en la mayora de los casos de NPE, y algunos de NPI ha permitido identificar
formas relativamente nuevas en las alteraciones morfolgicas, que pueden ser
manejadas mediante abordajes de menor invasin. Se requiere sin embargo de
ensayos clnicos bien controlados, que incluyan pacientes de las mismas
caractersticas para determinar el manejo ptimo de pacientes con NPI.
ABREVIATURAS
PA: pancreatitis aguda NP: necrosis pancretica
PAS: pancreatitis aguda severa FO: falla orgnica
PsP: pseudoquiste pancretico AbP: absceso pancretico
TAC: tomografa axial computarizada CLA: colecciones liquidas agudas
NPP: necrosis peripancretica AAF: aspiracin con aguja fina
NPI: necrosis pancretica infectada NPE: necrosis pancretica estril
US: ultrasonido
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