Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr.

1 [ISSN 1584 9341]

ANATOMIA LAPAROSCOPIC A FICATULUI I
CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
E. Trcoveanu, C. Bradea, R. Moldovanu, G. Dimofte, Oana Epure
Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai,
Centrul de Cercetare n Chirurgia Clasic i Laparoscopic
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

LAPAROSCOPIC ANATOMY OF THE EXTRAHEPATIC BILIARY TRACT (Abstract):Development of mini-
invasive surgery determinates a rapid improvement in laparoscopic regional anatomy. As laparoscopy is becoming
common in most surgical departments, basic laparoscopic anatomy is mandatory for all residents in general surgery.
Successful general surgery starts in the anatomy laboratory. Successfully minim invasive surgery starts in the operative
theatre with laparoscopic exploration. The initial laparoscopic view of the right upper quadrant demonstrates primarily
the subphrenic spaces, abdominal surface of the diaphragm and diaphragmatic surface of the liver. The falciform
ligament is a prominent dividing point between the left subphrenic space and the right subphrenic space. The
ligamentum teres hepatis is seen in the free edge of the falciform. Upward traction on the gallbladder exposes the
structures of Calots triangle and the hepatoduodenal ligament. The liver is divided into anatomic segments based on
internal anatomy that is invisible to the laparoscopist. Surface landmarks include the falciform ligament and the
gallbladder fossa. The surgical procedures performed laparoscopically currently include liver biopsy, wedge resection,
fenestration of hepatic cysts, laparoscopic approach of the hidatid hepatic cyst, and atypical hepatectomy. We present
the laparoscopic anatomy of extrahepatic biliary tract. Once the gallbladder is elevated, inspection reveals Hartmanns
pouch and the cystic duct. The typical angular junction of the cystic duct on the common duct actually occurs in a
minority of patients and the length and course of the cystic duct are highly variable. The boundaries of Calots triangle
are often not well seen. The cystic artery is often visible under the peritoneum as it runs along the surface of the
gallbladder. The variations of the structures of the hepatoduodenal ligament may occur to injuries during laparoscopic
cholecystectomy. Cholangiography increases the safety of dissection of biliary tract by providing a road map and
generally precedes the dissection in cases of anatomical variations. Intraoperative evaluation represents a strong
argument for above dates.

KEY WORDS: LAPAROSCOPIC SURGERY, ANATOMY OF EXTRAHEPATIC BILIARY TRACT, CALOTS
TRIANGLE, BUDDE TRIANGLE
Correspondence: E. Trcoveanu, Clinica I Chirurgie I.Tnsescu Vl.Buureanu, B-dul Independentei, 1, Iasi 700111


Apariia i dezvoltarea chirurgiei miniminvazive a dus la conturarea anatomiei laparoscopice
prin inspecia cavitii peritoneale; aceste observaii pot fi completate cu aspectele imagistice
adiionale explorrii celioscopice (ecografie perlaparoscopic). Primul pas n chirurgia
laparoscopic este explorarea, exact ca i n chirurgia clasic. Pacientul i monitoarele trebuie
poziionate pentru procedura planificat i abordul leziunii. Alinierea ochi mn monitor
previne micrile paradoxale i crete dexteritatea n timpul procedurii. O explorare sistematic
previne omiterea unei eventuale leziuni sau unui alt diagnostic.
Etajul situat deasupra colonului transvers este mprit n spaiile subfrenice stng i drept i
n spaiul subhepatic, care comunic prin hiatusul Winslow cu bursa omental. Segmentele II i III
ale ficatului acoper mica curbur a stomacului i micul epiploon.
Ligamentul hepato-duodenal conine artera hepatic, vena port i calea biliar principal
(CBP), care formeaz marginea acestui hiatus. Ligamentul falciform cu ligamentul rotund sunt
repere clare ntre spaiul subfrenic stng i drept, ntre lobul drept voluminos i lobul stng (fig. 1).
n cadranul superior drept sunt, n general, vizibile ficatul, vezicula biliar, o poriune a colonului
transvers i epiploonul [1].
Explorarea laparoscopic iniial a hipocondrului drept evideniaz spaiile subfrenice,
suprafaa abdominal a diafragmului cu vasele diafragmatice i suprafaa diafragmatic a ficatului
(fig. 2).
Marginea liber a ficatului are raporturi cu stomacul, duodenul, marele epiploon i unghiul
drept al colonului. Vezicula biliar este parial vizibil. Ligamentul rotund se gsete n marginea
liber a ligamentului falciform. Expunerea este mbuntit prin plasarea pacientului n anti-
Trendelenburg. Gravitaia tracioneaz viscerele caudal deschiznd spaiile subfrenice. Este util un
laparoscop de 30 sau 45.
92
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]



Fig. 1: Anatomia laparoscopic a etajului superior
drept al cavitii peritoneale
Fig. 2: Spaiul subfrenic drept
Expunerea spaiului subhepatic (fig. 3) necesit ridicarea ficatului, care se poate realiza prin
traciunea cranial a veziculei biliare, ridicarea ligamentului falciform i folosirea diferitelor
retractoare. Ridicarea veziculei biliare (o pens este plasat pe fundusul veziculei biliare i apoi este
tracionat peste ficat) este metoda de elecie prin care se expune vezicula n cursul colecistectomiei
laparoscopice, dar trebuie evitat n alte circumstane deoarece traumatismul vezicular poate
impune colecistectomia neplanificat. Uneori, duodenul poate adera la infundibul i aceste aderene
trebuie secionate cu atenie, evitnd electrocoagularea pentru a preveni perforaiile duodenale
accidentale secundare (fig. 4).

O alt pens se plaseaz pe punga Hartmann tracionnd-o lateral pentru a expune structurile
triunghiului Calot i ligamentul hepato-duodenal [1].
Fig. 4: Aderene duodeno-colecistice
Seg. III
VB
duoden
Mascagni CBP
duoden
VB
Seg. V
Seg. III
Fig. 3: Spaiul subhepatic
Traciunea cranial a ligamentului rotund cu o pens atraumatic ridic ficatul i expune faa
sa inferioar i structurile spaiului subhepatic. A treia modalitate este folosirea unui retractor
laparoscopic, care, dup ce este trecut printr-un trocar, se deschide n evantai. Un astfel de retractor,
plasat corect, ofer expunerea cea mai stabil i, de aceea, se folosete n chirurgia stomacului,
regiunii hiatale i duodenului.
Suprafaa diafragmatic a ficatului este neted i acoperit de capsula Glisson. Ficatul ia,
parial, forma spaiului pe care l ocup, uneori pe suprafaa sa putnd fi observate structuri
mamelonare i lobulaii fetale. Uneori, ntre faa convex a ficatului i faa inferioar a diafragmului
se formeaz aderene n corzi de vioar, tipice pentru sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit
93
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
adeziv) (fig. 5). Cea mai mare parte a suprafeei ficatului este acoperit de peritoneu care formeaz
falduri la nivelul fixrilor anterioar i posterioar ale ficatului la peretele abdominal i la nivelul
ligamentului hepato-duodenal. Fixarea anterioar a ficatului include ligamentele rotund i falciform.
Posterior, ligamentele triunghiulare stng i drept se divid pentru a forma ligamentul coronar.
Aezat la extremitatea posterioar i complet extraperitoneal, faa posterioar a ficatului este
inaccesibil inspeciei laparoscopice.
Fig. 5: Sindrom Fitz-Hugh-Curtis
Ligamentul rotund se ntinde de la ombilic pn la inseria hepatic. Ligamentul falciform se
ntinde ca o pnz de la ligamentul rotund spre suprafaa inferioar a diafragmului, superior, pn la
domul lobului hepatic stng, inferior, i pn la vena cav inferioar, posterior. Este acoperit de
peritoneul parietal. La pacienii slabi este translucid i la nivelul su se pot evidenia uor vasele
mici; la obezi este ncrcat de grsime. Grosimea ligamentului falciform trebuie anticipat de
laparoscopist la introducerea trocarului pe linia median. Partea dreapt a ligamentului rotund este
evideniat ca fiind neted i alunecoas. Marginea liber conine vasele ombilicale obliterate care,
uneori, pot fi recanalizate la pacienii cu hipertensiune portal. n stnga ligamentului falciform,
suprafaa diafragmatic a segmentului lateral stng ia, de asemenea, forma spaiului n care se
gsete.
Ficatul este divizat n segmente anatomice avnd la baz anatomia intern, care este
invizibil laparoscopistului. Reperele de suprafa includ ligamentul falciform i foseta veziculei
biliare. Terminologia clasic se bazeaz pe repere de suprafa ce pot fi utile laparoscopistului, care
nu poate opera dect n spaii cu vizibilitate bun. Descrierea precis a localizrii anatomice a
leziunilor are o importan particular cnd laparoscopia este efectuat naintea unei rezecii
hepatice planificate sau cnd rezecia laparoscopic este luat n calcul. De aceea, este important ca
laparoscopistul s aib o imagine mental a localizrii segmentelor majore referitoare la reperele de
suprafa. Termenul de lob este folosit pentru cele patru entiti anatomice clasice distincte (lobul
drept, lobul stng, lobul ptrat i lobul caudat). Termenul de segment este folosit n terminologia
curent (Couinaud) bazat pe anatomia intern [2].

Seg. VIII
Seg. IV
Seg. V
Seg. III
Seg. II
Fig. 6: Faa diafragmatic a ficatului,
segmentele II i III
Fig. 7: Faa diafragmatic a ficatului,
segmentele IV, V i VIII
94
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Poriunea hepatic de la stnga ligamentului falciform este, uneori, numit lobul lateral
stng. Este alctuit din segmentele II (posterior) i III (anterior) (fig. 6). Lobul hepatic stng se
ntinde, de fapt, la dreapta ligamentului falciform, pe o linie imaginar trasat de la foseta veziculei
biliare la vena cav inferioar. Intrarea ligamentului rotund n ficat delimiteaz lobul ptrat,
localizat anterior i lobul caudat, profund (segmentul I sau lobul lui Spiegel). Lobul ptrat este uor
de vizualizat cnd ficatul este ridicat. Reperele care delimiteaz lobul ptrat pe suprafaa inferioar
a ficatului sunt vezicula biliar pe dreapta, ligamentul rotund pe stnga i incizura ombilical
inferior. Lobul caudat este delimitat de incizura ombilical i vena port superior i de vena cav
inferioar posterior (care nu este vizibil). Uneori, lobul caudat este vizibil printr-o poriune
transparent a micului epiploon, prin ridicarea lobului lateral stng hepatic sau cnd vezicula este
disecat din pat. Oricum, lobul caudat este vizualizat laparoscopic numai prin traciunea extrem a
ligamentului falciform i a lobului lateral stng al ficatului. Se ntlnete frecvent n timpul
tehnicilor laparoscopice n vecintatea hiatusului esofagian datorit expunerii excelente produse de
retractoarele de ficat [1]. Segmentele V-VIII cuprind lobul drept i nu exist repere externe vizibile
care s ajute laparoscopistul n delimitarea lor. Segmentul V este antero-median. Segmentul VI este
antero-lateral, segmentul VIII este postero-medial, iar segmentul VII este postero-lateral (fig. 7, 8).
Chirurgia laparoscopic a ficatului cuprinde, n mod curent, biopsia hepatic,
rezecia marginal, fenestrarea chisturilor seroase hepatice i abordul miniminvaziv al chistului
hidatic (fig. 9).
Fig. 8: Patul vezicular postcolecistectomie, segmente IV i V
Seg. IV
Seg. V
Rezecia hepatic major a fost comunicat doar n centrele specializate i nu se realizeaz,
n mod curent, pe cale laparoscopic. Biopsia hepatic poate fi realizat cu ajutorul unui ac special
sau a unei pense de biopsie. Acul de biopsie poate fi folosit prin ghidare laparoscopic pentru a
obine eantioane bioptice profunde. Pensa de biopsie se folosete pentru recoltarea leziunilor de
suprafa.
Fig. 9: Chist hidatic hepatic seg. III, situat la stnga ligamentului falciform, dezvoltat pe faa inferioar
i aderent la stomac; rezecie hepatic atipic cu Ligasure nglobnd perichistul
95
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
Rezecia marginal laparoscopic este rezervat leziunilor mici, localizate periferic. Aceast
rezecie minor este, n general, realizat n maniere atipice, care nu respect anatomia intern a
ficatului. Dac se planific o rezecie profund, este prudent s se foloseasc ecografia
perlaparoscopic deoarece reperele externe sunt dificil de interpretat laparoscopic. Pentru chisturile
seroase se practic fenestrarea laparoscopic. Leziunile pe domul ficatului pot fi deschise cu
electrocauterul fr riscul producerii de leziuni biliare. Cnd un chist se gsete pe faa inferioar a
ficatului, laparoscopistul trebuie s fie foarte prudent pentru a evita canalele i structurile hilare care
pot fi lezate. Informaii utile interveniei le ofer ecografia laparoscopic i colangiografia
laparoscopic [3].
Cile biliare extrahepatice
Vezicula biliar, piriform, lung de 8-10 cm, are capacitate de 40 cm
3
; este situat ntr-o
foset pe faa visceral a ficatului. Vezicula poate lipsi (excepional), poate fi ncastrat n ficat sau
se poate gsi la stnga ligamentului rotund (fig. 10). Ea prezint o zon mai dilatat, numit fundus,
care depete marginea inferioar a ficatului la nivelul incizurii veziculare, corpul veziculei i
infundibulul sau colul vezicular. ntre corp i col se afl o cudur puin adnc, marcat de un an,
iar ntre infundibul i cistic se gsete o zon mai ngustat. n unghiul dintre corp i col se
identific limfonodulul Mascagni (Calot) (fig. 3) [1].
Frecvent, n momentul ridicrii veziculei biliare mpreun cu ficatul se pun n eviden
aderenele dintre aceasta, marele epiploon i duoden (fig. 4). Datorit acestor aderene, duodenul
poate fi, de asemenea, tracionat, ceea ce face dificil explorarea pediculului biliar. Dac duodenul
i colonul transvers mpiedic explorarea, bolnavul se va poziiona n anti-Trendelenburg, stomacul
i duodenul se vor decomprima printr-o sond nazo-gastric, se va traciona fundusul vezicular n
afar i n sus i se va folosi un telescop de 30. Dup ce colecistul este eliberat de aderene i
mobilizat cranial mpreun cu ficatul, se va inspecta cu atenie suprafaa sa pentru a vedea dac
vezicula este ncastrat, dac are mezocist, se va aprecia forma (bonet frigian) i, mai ales, se
va stabili poziia pungii Hartmann (fig. 11), care va fi identificat i care, prin traciune, ne va
conduce la o structur tubular cu care se continu, reprezentat de canalul cistic. Un infundibul
vezicular voluminos acoper, deseori, canalul cistic i ligamentul hepato-duodenal. Plasarea atent a
penselor atraumatice, tracionarea fundusului i a infundibulului vor evidenia pediculul biliar.
Uneori, sunt dificil de identificat terminarea colului vezicular sau a pungii lui Hartmann i poriunea
iniial a canalului cistic. Un reper laparoscopic util ar fi modificarea culorii din albstrui spre
galben a jonciunii infundibulo-cistice, nivel la care poriunea rotunjit a infundibulului se continu
cu esutul grsos areolar galben ce acoper triunghiul Calot [1].
Fig. 10: Colecist la stnga ligamentului falciform
Fig. 11: Pung Hartmann voluminoas,
aderent la duoden
Canalul cistic, lung de 3-4 cm, se ntinde de la colul vezicular pn la canalul hepatic
comun, jonciune prin care se formeaz canalul coledoc. Unghiul tipic ascuit al jonciunii cistico-
coledociene, prin care cisticul se deschide pe flancul drept al cii biliare principale, este rar ntlnit
n practic i aceasta depinde de lungimea i traiectul canalului cistic (fig. 12). Canalul cistic se
poate deschide pe faa posterioar a coledocului sau chiar pe partea stng (fig. 13); uneori la
nivelul convergenei biliare sau n canalul hepatic drept sau stng. [1,4]
96
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]



Fig. 13: Variante de vrsare ale canalului cistic [3] Fig. 12: Cistic lung, implantat n CBP n eav de puc

n chirurgia laparoscopic, majoritatea chirurgilor prefer s aplice clipurile pe poriunea
iniial a canalului cistic, n apropierea infundibulului, pentru a nu angula coledocul prin traciune i
pentru a nu-l leza. Disecia joas a canalului cistic n vecintatea coledocului poate provoca o
sngerare din vasele mici coledociene, iar n momentul realizrii hemostazei se poate leza
coledocul. Cele mai periculoase sunt aderenele veziculei la coledoc (fig. 14) i sindromul Mirizzi;
leziunile termice cauzate de hook i de curentul monopolar, produc devascularizri i stenoze biliare
ce survin n evoluia postoperatorie.
Pentru a evita aceste accidente, se prefer lsarea unui bont cistic mai lung dect n chirurgia
convenional, care nu trebuie, ns, s conin calculi.
Fig. 14 Colecist aderent la calea biliar cu risc
major de leziune coledocian
Se impune o precizare: ntre canalul cistic, canalul hepatic comun i faa inferioar a
ficatului se formeaz un triunghi bilio-hepatic plasat n plan frontal triunghiul Budde; artera
cistic ptrunde profund n acest triunghi de sub canalul hepatic comun, formnd cu artera hepatic
dreapt n sus, i canalul cistic n jos, un alt mic triunghi bilio-vascular al lui Calot. Dei este
coninut ca proiecie n triunghiul Budde, triunghiul Calot se gsete n plan mai profund i este
oblic fa de primul. Deci triunghiul Budde este mai mult anatomic, iar triunghiul Calot este mai
mult chirurgical (fig. 15) [5].
97
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]


Limitele triunghiului lui Calot nu sunt ntotdeauna vizibile. Canalul hepatic comun, care
reprezint limita medial, este greu de evideniat. Traciunea n afar a infundibulului cu ajutorul
unei pense atraumatice i ridicarea fundusului deschid triunghiul Calot i fac disecia mai sigur.
Traciunea inadecvat pe infundibul nchide triunghiul Calot, duce infundibulul i vezicula spre hil
i crete riscul de lezare a coledocului, a hepaticului comun i a hepaticului drept.
Fig. 15: Triunghiurile Budde i Calot [5]
1. canalul cistic, 2. canalul hepatic comun, 3. punga Hartmann, 4. corpul vezicular, 5.
fundusul colecistic, 6. ram drept al arterei hepatice proprii, 7. artera cistic, 8. ramuri
anterioare ale arteri cistice, 9. ramuri posterioare ale arterei cistice, 10. triunghiul
Budde, 11. triunghiul Calot
Structurile anatomice din triunghiul Calot se vd mai bine cu ajutorul unui telescop de 30.
n cazurile n care anatomia este neclar, este indicat s se retrag laparoscopul pentru a avea o
imagine panoramic a pediculului hepatic, la nivelul cruia se pot vizualiza pulsaiile arterei
hepatice la stnga coledocului i se poate aprecia anatomia arborelui biliar.
Colecistul este vascularizat de artera cistic, care i are originea, obinuit, n ramura
dreapt a arterei hepatice. Merge iniial anterior, apoi trece superior de canalul cistic urmrind
marginea stng a acestuia pn la colul vezicular, unde se mparte ntr-o ramur anterioar
destinat feei peritoneale a veziculei i alta posterioar, care irig peretele colecistic din foseta
veziculei biliare. Artera cistic d i un ram descendent pentru canalul cistic. Vezicula mai primete
artere perforante din ficat, care pot fi lezate n cursul colecistectomiei i pot antrena hemoragii ce
necesit hemostaz atent. Artera cistic poate avea o origine foarte variabil, care va determina
modificri de traiect; poate proveni din artera lobului caudat, din artera hepatic proprie, din ramura
stng a acesteia, din artera hepatic comun, din artera gastro-duodenal, dintr-o arter hepatic
dreapt aberant (fig. 16). n 80% din cazuri, originea arterei cistice este n spatele canalului hepatic
drept. Artera cistic dubl apare n 10% din cazuri i are origine din artera hepatic dreapt sau,
deseori, un ram are origine normal, iar cellalt origine anormal. Laparoscopic, artera cistic este
vizibil sub peritoneu, la nivelul triunghiului Calot, pe peretele vezicular. Artera cistic este, adesea,
vizibil sub peritoneu n traiectul su de-a lungul veziculei biliare (fig. 17).
Uneori, cnd vasul nu poate fi vizualizat, o band de grsime marcheaz localizarea acestei
artere. Acest reper important ajut la confirmarea localizrii arterei cistice. Artera cistic ia natere
din artera hepatic, n triunghiul hepato-cistic i trece n sus spre stnga veziculei biliare. Aceast
configuraie este prezent la circa 80% din indivizi. Dac se observ aceast band de grsime pe
partea dreapt, putem presupune prezena unui ram arterial important. n 18% din cazuri, artera
cistic se gsete mai posterior sau inferior, lund natere din artera mezenteric superioar sau din
unul din ramurile sale. n 6% din cazuri se identific dou artere cistice, anterioar i posterioar.
Artera cistic posterioar se gsete mai aproape de laparoscop dect canalul cistic, putnd fi
98
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
confundat cu acesta; n general mai mic dect canalul cistic, prezint pulsaii vizibile cnd se
relaxeaz traciunea i se termin pe suprafaa veziculei [1].


Fig. 16: Variante de origine ale arterei cistice [3]

Fig. 17: Vezicula biliar, pediculul cistic i canalul coledoc
Pentru a expune terminarea infundibulului n canalul cistic, se va deschide peritoneul la
nivelul pungii Hartmann i se va diseca regiunea posterioar a veziculei biliare. O incizie larg n
form de V, realizat cranial de reflecia peritoneal a veziculei, pe ambele laturi, va permite
chirurgului s disece n spatele veziculei pentru a realiza o excelent expunere a originii canalului
cistic i a arterei cistice. n mod normal, artera cistic este vizualizat pe partea stng. Anterior de
artera cistic, se gsete un nodul limfatic situat n triunghiul Calot, ce constituie un reper important
pentru identificarea arterei. Uneori, este necesar s se disece acest limfonodul pentru a avea un
acces mai bun asupra structurilor din triunghiul Calot.
Artera cistic se mparte, n general, n ramurile superficial i profund i d natere la un
numr variabil de ramuri fine care irig canalul cistic, care pot fi smulse i vor sngera n cursul
diseciei planului dintre canalul cistic i artera cistic. Sngerarea se va opri dup cliparea canalului
99
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
cistic. Frecvent, laparoscopistul clipeaz i secioneaza artera cistic naintea bifurcrii i naintea
originii ramurilor ce irig canalul cistic. Artera cistic i canalul cistic sunt singurele structuri din
aceast regiune ce trebuie clipate sau ligaturate naintea secionrii.
Artera cistic are numeroase variante: de origine (din artera hepatic stng 5%, din
gastroduodenal 4%, din artera hepatic dreapt ram al mezentericei superioare 11% etc.),
variante de numr (artere cistice supranumerare) i, mai ales, variante de poziie ce creeaz
conflicte anatomice cu ductele biliare genernd dificulti de evacuare a colecistului (fig. 18) [5].
Fig. 18: Arter cistic ncrucind anterior coledocul
Disecia veziculei biliare din patul vezicular se realizeaz, de obicei, cu electrocauterul.
Vase mici sunt vizibile, n general, numai la nivelul refleciei peritoneale (lateral). Uneori, se poate
ntlni un canal biliar accesor ntr-un spectru larg de anomalii. Orice structur tubular care se
identific n patul vezicular trebuie prezervat, dac este posibil. Aceste canale segmentale mici,
denumite canalele lui Luschka sau canalele subvezicale, dreneaz regiuni subsegmentale ale
ficatului n sistemul canalar hepatic drept intraparenchimatos. Aceste canale din patul vezicular pot
fi lezate dac planul de disecie se face prea profund. Canalele cisto-veziculo-hepatice dreneaz
cantiti variabile de parenchim hepatic, vrsndu-se n canalul cistic sau canalul hepatic drept.
Acestea trebuie prezervate, dac este posibil. Structurile tubulare mici care se gsesc ntre ficat i
vezicula biliar trebuie clipate i secionate i nu cauterizate pentru a evita biliragiile postoperatorii.
Toate aceste structuri tubulare au dimensiuni mici. Dac laparoscopistul ntlnete structuri tubulare
de dimensiuni comparative cu artera cistic sau canalul cistic, care au fost deja clipate i secionate,
nseamn c ne aflm n faa unor anomalii anatomice sau c s-au identificat greit structurile vitale
(canalul coledoc, canalul hepatic drept), ce au fost luate drept canal sau arter (fig.19).
100
Fig. 19: Tipuri de leziuni biliare iatrogene
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

n acest caz, laparoscopistul trebuie s regndeasc anatomia regiunii. Colangiografia este
singura modalitate de a stabili anatomia biliar exact [6]. Dac anatomia este neclar, chirurgul
trebuie s apeleze la conversia la tehnica clasic, prevenind leziunile biliare uneori foarte grave,
care pot compromite avantajele laparoscopiei.
Embriogeneza frmntat a ficatului i a cilor biliare explic aceste numeroase variante
anatomice att ale arborelui biliar, ct i ale vaselor trunchiului celiac i mezenteric superior cu
repercusiuni chirurgicale directe. Aceste variante descrise pe larg n anatomia clasic revin n
actualitate odat cu dezvoltarea chirugiei laparoscopice. Astfel, variantele veziculei biliare i ale
canalului cistic se mpart n: variante numerice (vezicul absent, vezicul dubl sau tripl, canal
cistic dublu), variante de poziie (vezicul intrahepatic, vezicul mobil cu mezocist, vezicul
plasat la stnga ligamentului falciform sau n ligamentul falciform, vezicul plasat transversal n
faa hilului hepatic, vezicul para-cav, suprahepatic, cudat) i variante de form (vezicul
septat, biloculat, vezicul avnd canalicule Lushcka, n bonet frigian) [5,7-9].
n 1% din cazuri, artera hepatic dreapt trece foarte aproape de canalul cistic, iar n alte
10% din cazuri formeaz o bucl, aflat n vecintatea canalului. Acest model se ntlnete, n
general, n asociere cu prezena unor ramuri arteriale mici n locul existenei unei artere cistice
unice bine formate. Este necesar disecia independent a ramurilor mici i ligatura individual, cu
prezervarea arterei hepatice drepte [1].
Structura ligamentului hepato-duodenal
Implantarea cisticului n coledoc are o mare variabilitate. n general, lungimea cisticului
variaz ntre 1 i 3,5 cm. La 10% din cazuri, canalul cistic este mai scurt, n jur de 1 cm sau chiar
mai puin, fapt ce crete riscul leziunilor biliare n cursul colecistectomiei laparoscopice [1].
Sunt dou modaliti de a identifica laparoscopic coledocul: urmrind cisticul spre poriunea
distal, unde se anastomozeaz cu coledocul sau prin vizualizarea direct a coledocului n
ligamentul hepato-duodenal. Deoarece, n general, coledocotomia laparoscopic se efectueaz
mpreun cu colecistectomia, evidenierea coledocului se face urmnd cisticul spre regiunea sa
distal. Aceast metod este cea mai potrivit n identificarea coledocului atunci cnd acesta este
nconjurat de esut dens i inflamat. Colangiografia crete foarte mult sigurana diseciei permind
realizarea unei hri a cilor biliare, pe care trebuie s o cunoatem naintea efecturii diseciei.
Aproximativ 75% din indivizi au un cistic relativ lung, care se termin n unghi ascuit n calea
biliar principal. n 15-17% din cazuri, cisticul urmeaz un traiect paralel coledocului, n poriunea
sa terminal putnd avea chiar un perete comun cu acesta. n alte 8% cazuri, cisticul nconjoar n
spiral CBP, pentru a se vrsa n acesta pe marginea stng. Chirurgul trebuie s fie preocupat, n
special, de disecia suprafeei anterioare i nu de ptrunderea n planul din spatele CBP. O
alternativ este evidenierea coledocului direct n ligamentul hepato-duodenal. Vizualizarea
coledocului este facilitat de folosirea unui laparoscop cu vedere lateral (30). Ecografia
laparoscopic folosete, de asemenea, la definirea structurilor ascunse subperitoneal. Structurile
ligamentului hepato-duodenal sunt acoperite de o lam fin de peritoneu, care trebuie deschis
pentru a crete expunerea. Artera hepatic poate fi identificat prin pulsaiile sale evidente. Ea se
gsete, tipic, la stnga coledocului, care se evideniaz ca o structur albstruie. Vena port se
gsete posterior i, n general, nu poate fi evideniat.
Canalele hepatice drept i stng se unesc la nivelul hilului ficatului, n proporie de 57
72% din cazuri, pentru a forma calea biliar principal. Clasic, canalul hepatic drept are un traiect
extrahepatic mai lung dect cel stng. Exist, ns, mai multe variante, printre care i vrsarea n
cistic a unui canal hepatic drept anormal sau o convergen a canalelor hepatice stng i drept
dedesubtul vrsrii cisticului n canalul hepatic drept. Aceste anomalii sunt cel mai bine identificate
prin colangiografie sau sunt intuite intraoperator ori de cte ori sunt vizibile mai multe structuri
tubulare (una gsindu-se pe suprafaa veziculei i altele terminndu-se n punga Hartmann) la
nivelul triunghiului Calot [1].
Coledocul se gsete supraduodenal, la nivelul jumtii inferioare a marginii libere drepte a
ligamentului hepato-duodenal. Irigaia sanguin este axial, din ramurile arterelor regionale -
101
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]
retroduodenal, dreapt hepatic, cistic sau retroportal. Sunt evideniate, n mod caracteristic,
vase fine, cu un curs paralel cu calea principal la nivelul orei 3 i orei 9, din care 60% au origine
inferioar, iar 40% origine superioar. Prezena acestor vase este att de caracteristic, nct ori de
cte ori se evideniaz o structur tubular nsoit de dou vase paralele, laparoscopistul trebuie s
se gndeasc imediat la calea biliar principal [10]. Venele mici tributare formeaz un plex la
nivelul suprafeei adventiciale a coledocului i pot cauza sngerri suprtoare.
n circa 85% din cazuri, artera hepatic dreapt trece n spatele coledocului. n celelalte
cazuri, se evideniaz un curs anterior, de obicei cranial fa de jonciunea cistico-coledocian.
Uneori, artera hepatic dreapt se mparte ntr-un ram anterior i un ram posterior coledocului.
Aceast variant a arterei hepatice o expune la leziuni n timpul coledocotomiei laparoscopice. Sub
cmpul vizual mrit al laparoscopului, operatorul trebuie s evite lezarea acestui vas deoarece poate
s identifice uor pulsaiile evidente sau ngroarea esutului pe peretele anterior al cii biliare
principale.

CONCLUZII
Dei aparent mai dificil de interpretat, anatomia laparoscopic a ficatului i cilor biliare
beneficiaz de explorarea laparoscopic i magnificarea cmpului operator permis de
videolaparoscop.
Anatomia cilor biliare este dominat de prezena multiplelor variante bilio-vasculare care,
necunoscute i neidentificate, pot conduce la leziuni biliare grave n cursul colecistectomiei
laparoscopice. Pentru a clarifica harta anatomo-chirurgical a acestei regiuni sunt necesare disecia
atent, folosirea colangiografiei i ecografiei perlaparoscopice i, la nevoie, conversia la chirurgia
deschis.
Cunoaterea anatomiei normale, a variantelor i, mai ales, a modificrilor patologice din
cursul evoluiei litiazei biliare, constituie primul pas nainte de a ncepe interveniile laparoscopice
n acest teritoriu.


BIBLIOGRAFIE
1. Scott Conner C.E.H., Cuschieri A., Carter F.J: Minimal Access Surgical Anatomy. Lippincott Williams &
Wilkins, 2000, 101-137
2. Popescu I. (sub red.): Chirurgia ficatului. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2004
3. Trcoveanu E.: Elemente de chirurgie laparoscopic, Vol. 2. Ed. Polirom, Iai, 1998
4. Fujita N., Shirai Y., Ohtani T. et all.: Junction of the cystic duct with the left hepatic duct: report of a case
discovered during laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1996, vol. 6, no. 6,
445-447
5. uteu I.: Chirurgie general, vol. I, fascicula II, Litografia IMF Bucureti, 1983, 179
6. Hirono Y., Takita Y., Nitta N., Hashimoto H.: Double cystic duct found by intraoperative cholangiography in
laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1997, vol. 7, no. 3, 263-266
7. Yeung J., Ng G., Lee W., Tse S.: Isolated duplications of the cystic duct: case report and implications in
laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1996, vol. 6, no. 2, 310-314
8. Momiyana T., Souda S. , Yoshikawa Y., Kuratani T., Toda K., Koma M.: Injury to a duplicated cystic duct
during laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1996, vol. 6, no. 4, 315-317
9. Cumminskey R, Champagne L.: Duplicate gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surgical
Laparoscopy and Endoscopy. 1997, vol. 7, no. 3, 268-271
10. Kurumi Y., Tani T., Hanasawa K., Kodama M.: The prevention of bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy from the point of view of anatomic variation. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 2000,
vol. 10, no.4 ,192-199
102