PMA-L1-03

DECLARAIE-TIP
pe propria rspundere privind obligaiile de plat a taxelor pentru vizele anuale




Subsemnatul ..................................... cetean ................ posesor al B.I.(C.I.), seria ......
nr. ............. eliberat() de .................., CNP ....................../paaport nr. .................., eliberat
de ........................., permis de edere nr. .............. n calitate de:

- persoan fizic autorizat ;
- reprezentant al intreprinderii individuale ;
- reprezentant al intreprinderii familiale ....;
- reprezentant al societii comerciale ;


cu domiciliul/reedina n: localitatea ..................., str. .................... nr. .............., bl. ....,
sc. ...., et. ...., ap. ...., judeul/sectorul ................, telefon .........../............., fax
............../.............., e-mail .......................,


declar pe propria rspundere, cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit de legea
penal, c am luat la cunotin faptul c am obligaia de a plti anual taxa de viz pe
autorizaia de funcionare/autorizaia privind desfurarea activitii de alimentaie public
/avizul pentru orarul de funcionare, prevzute de ctre HCLM nr. 187/2006, chiar dac
aceasta mi-a fost suspendat la alte instituii, sau nu am desfurat activitate economic cu
ajutorul ei, pe tot parcursul anului. De asemenea am luat la cunotin faptul c plata vizei
pe autorizaia de funcionare/autorizaia privind desfurarea activitii de alimentaie
public /avizul pentru orarul de funcionare se pltete anual pn la data de 30 aprilie a
anului imediat urmtor eliberrii autorizaiei, termen dup care se aplic penaliti
ntrziere, conform prevederilor legale n vigoare.
Am luat la cunotin de faptul c acest document devine titlu executoriu n cazul
neachitrii la scaden a obligaiilor.



Data Semntura
.................. ..................................