Toxicologie clinica

curs nr. 3
DIAGNOSTICUL INTOXICATIILOR ACUTE
ISTORIC:
EXPUNEREA UNDE, CAND, DE CE , CAT ?
MARTORI AI EVENIMENTULUI;
CONTAINER
SIMPTOME-dupa ingestie pana la
prezentarea la spital; ex: VOMA, DISPNEE,
TUSE, MODIFICARI DE CONSTIENTA,
CONVULSII
CE TERAPIE S-A EFECTUAT


EXAMEN FIZIC
ALTERAREA STATUSULUI MENTAL
- PARAMETRI

SIMPTOMATOLOGIA RELEVANTA
TOXIDROAME

ALTE SIMPTOME FIZICE
COME TOXICE PARTICULARITATI

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Simptome relevante pt. dg. toxicologic
HIPER TERMIE
HIPOTERMIA
HIPOTENSIUNE
HIPERTENSIUNEA
BRADICARDIA
TAHICARDIA
DELIR, PSIHOZA
COMA
CONVULSII
MIOZA
MIDRIAZA
NISTAGMUS
NEVRITA OPTICA
HEMORAGIE
RETINIANA
OFTALMOPLEGIA

Simptome relevante pt. dg. toxicologic
PIELE: CIANOZA, ERITEM, DIAFOREZA,
ACNEE, PIELE USCATA
TULBURARI DE GUST SI MIROS
RABDOMIOLIZA
SIMPT. MUSCULARE
NEUROPATIE PERIFERICA
HEPATOTOXICITATE
NEFROTOXICITATE
SIMPT. PULMONARE
HIPOTENSIUNEA

ASOCIATA SAU NU CU HIPOPERFUZIE TISULARA

DEPRIMAREA CONSTIENTEI
VASOCONSTRICTIE PERIFERICA
ACIDOZA METABOLICA
OLIGURIE
MECANISMELE HIPOPERFUZIEI
PRESARCINA: NITRITI, NITRATI
HIPOVOLEMIE: METALE GRELE, COLCHICINA, INTOX ALIMEN
POSTSARCINA
CONTRACTILITATEA: CLONIDINA, BARBITURICE,
ALTE HIPNOTICE, NARCOTICE, ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
60/min
FRECVENTA CARDIACA DEBIT CARDIAC
150/min
DISRITMII: SOLVENTI, FENOL, FLUOROACETAT
TULBURARI DE CONDUCERE: DINITROFENOL, As,
P, OP, CARBAMATI, Li, CO, CN, H2S,
CLORALHIDRAT, ANTIDEP.TRICICLICE, CHINIDIN,
FENOTIAZINE, SUCCINILCOLINA, COCAINA,
DIGITALICE, -BLOCANTE, TEOFILINA,
HIDANTOINA, VERAPAMIL

ARITMIA CARDIACA DE ORIGINE TOXICA
ANTID. TRICICLICE
CHININA
FENOTIAZINE
CLOROCHIN
MONOXID CARBON
CLORALHIDRAT
CIANURI
FENOL
COCAINA
ARSENIC
DIGITALICE
DINITROFENOL
CALCIU BLOCANTE
FLUOROACETAT
BLOCANTE
SUCCINILCOLINA
CLONIDINA
ETANOL
COMPUSI CONVULSIVANTI

Ag CONTRAST iodati
AC. NALIDIXIC
ORGANOFOSFORICE
STRICNINA
ANTIHISTAMINICE
ANTIDEPRESIVE


ANTIPSIHOTICE
Ag HIPOGLICEMIANTI
OXIGEN HIPERBAR
IZONIAZIDA
COCAINA
CO, Pb, Li
NEUROPATII TOXICE
NEUROPATIE SENZORIALA
ETIONAMIDA
PARESTEZII
STREPTOMICIN
ACID NALIDIXIC
NEUROPATIE MIXTA (S-M)
IZONIAZIDA
ETAMBUTOL
PREDOMINANT MOTOR
SULFAMIDE
NEVRITA OPTICA
METANOL, ARSENIC ORGANIC, ETAMBUTOL,
HIN, Pb, SULFAMIDE

COMPUSI MIOTICI
A. CENTRAL LOCUS COERULEUS
- scade tonus simpatic central
1. agonisti : CLONIDINA
2. receptori opiacei: MORFINA, HEROINA
3. coma profunda: DEPRIMANTE, BARBITURICE,
BENZODIAZEPINE, ETANOL
4. hemoragia pontina
B. EFECTE PE REC. PERIFERICI
5. blocare: PRAZOSIN, FENOTIAZINE
6. anticolinesterazice: CARBAMATI, OF, FENCICLIDINA
7. stimulare muscarinica: AMANITA MUSCARIA
C . EFECTE GANGLIONARE
8. stimulare nicotinica: NICOTINA

COMPUSI MIOTICI
D. EFECTE LOCALE: PILOCARPINA
MIOTICE
DIVERSE: BROMURA

CAI REZISTENTE LA AGRESIUNEA TOXICO-METABOLICA

CONSERVAREA RASPUNSULUI FOTO-MOTOR
(DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU COMA STRUCTURALA)

EXCEPTIE: ANTICOLINERGICE, GLUTETIMIDA






MIDRIAZA MEDICAMENTOASA
ANTICOLINERGICE:
Atropina Cocaina Pralidoxima
Ciclopentolat Etanol Chinina
Glicopirolat Etoclorovinal Rezerpina
Antihistaminice Eter Succinimide
Aminofilina Glutetimid Efedrina
Bariu (compusi) LSD Adrenalina
Carbamazepina Mescalina Fenilefrina
Cimetidina Nicotina Antidepresive tricic
Barbiturice (coma) Fenitoina Amfetamine
Fenfluramida
MIDRIAZA TOXICA
ACONITINA FLUORURI
BENZEN FLUOROACETAT
TOXINA BOTULINICA LOBELINA
CAMFOR ALCOOL METILIC
DIOXID CARBON BROMURA de METIL
MONOXID CARBON PSILOCIBINA
CLOROFORM SOLAMINA
CIANURI TALIU
BROMURA de ETIL TOLUEN
ETILENGLICOL

HEPATOTOXICE (exemple)
INDUSTRIALE MEDICAMENTE
(doze terapeutice)
BENZEN NARCOTICE
HALOTAN
BROMOFORM HIPOGLICEMIANTE orale
CBr4 ANTIMICROBIENE
HIN, RIFAMPICINA
CCL4 PARACETAMOL
CLOROFORM
ETANOL
HIDRAZINA
TETRACLORETAN
NEFROTOXICE (exemple)
INDUSTRIALE MEDICAMENTE (doze terap)
METALE: Pb, Cr, As, Cd, Bi, Fe,
Ag, Mn, Be
PROTEINURIE: penicilina, EDTA,
captopril
SOLVENTI: metanol,
tricloretan, CCl
4
, metilceluloza
TUB PROXIMAL: salicilati,
aminoglicozide
TETRACLORETAN NECROZA PAPILARA:
analgezice
ALTE SUBSTANTE NEFRITA INTERSTITIALA
sulfamide
TOXICE DIN MEDIU:
Ciuperci, CO
INSUF. RENALA ACUTA
analgezice, aspirina, EAC
indometacin, fenilbutazona
aminoglicozide, cefalosporine
HEMATURIE: cefalosporine, peniciline,
ciclofosfamida
COMPUSI care genereaza FEBRA
AMFOTERICINA B
ocazional
ANTIHISTAMINICE ALOPURINOL
BARBITURICE CEFALOSPORINE
BLEOMICINA CIMETIDINA
METILDOPA DERIV. COCAINA
PENICILINE HIDRALAZINA
FENITOINA IZONIAZIDA
PROCAINAMIDA IODURI
CHINIDINA NITROFURANTOIN
SALICILATI PAS
SULFONAMIDE RIFAMPICIN
STREPTOMICINA STREPTOKINAZA
MECANISME TOXICE HIPERTERMIZANTE
1. INTERFERENTA CU METABOLISMUL OXIDATIV: SALICILATI,
DINITROFENOL, SDR. INTRERUPERE, H. TIROIDIENI
2. CRESTEREA RIGIDITATII MUSCULARE: STRICNINA,
FENCICLIDINA
3. HIPERACTIVITATE: AMFETAMINE, LSD, COCAINA,
FENCICLIDINA, MESCALINA, IMAO, GLUTETIMIDA, TRICICLICE
4. IMPIEDICAREA TRANSPIRATIEI: ANTICOLINERGICE,
ANTIHISTAMINICE, ADT, FENOTIAZINE
5. HIPERTERMIA MALIGNA: RAR ASOCIERE HALOTAN
SUSCINILCOLINA
6. SDR. NEUROLEPTIC MALIGN: RAR, TERAPIA CU :
FENOTIAZINE, BUTIROFENONE, Li, TIOXANTENI, INTRERUPERE
L-DOPA
- hiperpirexie
- hipertonie musculara
- instabilitate vegetativa
- constienta fluctuanta
- fara corelatie cu durata sau doza
HIPERTERMIA MALIGNA
DEFECT CONGENITAL
DELANSARE : NARCOTICE (uzual)
DEBUT LENT
RAPID
EVOLUTIE DRAMATICA: 39 40 C
50 % PREDISPOZITIE /CPK
MEDICAMENTOASA
SDR. NEUROLEPTIC MALIGN
NARCOTICE INHALATORII:
ENFLURAN, ETER ETILIC, FLUOREXEN,
HALOTAN,
IZOFLURAN, METOXIFLURAN,
TRICLORETILEN
RELAXANTE MUSCULARE (CURARIZANTE)
DECAMETONIU, D-TUBOCURARINA,
SUCCINILCOLINA
CAUZE ASOCIATE
STRESS (EMOTIONAL, FIZIC)

HIPOTERMIA
REZISTENTA VASCULARA PERIFERICA CRESCUTA
INDEX CARDIAC SCAZUT

ETANOL NARCOTICE
NARCOTICE MORFINICE MONOXID CARBON
BARBITURICE INSULINA
(hipoglicemie)
CLORALHIDRAT GLUTETIMIDA

TULBURARI DIGESTIVE TOXICE
FIER
MERCUR
LITIU
FOSFOR
ARSENIC
CIUPERCI
TEOFILINA VOMA, DIAREE SAU AMBELE
COLCHICINA HEMORAGIE (Fe)
FLUORURI OP
MIROSURI SPECIFICE PTR. UNELE TOXICE
MIROS AGENT POTENTIAL sau circumstanta
ACETONA Alcool etilic, izopropilic, cloroform, cetoacidoza
ACRID (PERE) Cloralhidrat, paraldehida
AMONIACAL Uremie
MIGDALE Cianuri
OUA ALTERATE Hidrogen sulfurat, mercaptani, disulfiram
PESTE Insuficienta hepatica, fosfura de zinc
USTUROI Fosfor, telur, arsen, paration, malation, seleniu,
DMSO, taliu
TUTUN Nicotina
PERE Salicilat de metil
COMPUSI CARE COLOREAZA URINA
CULOARE AGENT POTENTIAL
GALBEN CHINACRINA, VITAMINA B2
GALBEN-ORANGE FLUORESCEINA
ORANGE-ROSU RIFAMPICINA
ROZ FENOTIAZINE, FENITOINA
ROSU DEFEROXAMINA, METILDOPA, FENITOINA
ROSU-PURPURIU FENACETINA
MARON L-DOPA, METRONIDAZOL, NITROFURANTOINA
ALBASTRU ALBASTRU DE METILEN, TRIAMTEREN
ALBASTRU-VERZUI AMITRIPTILINA
VERDE INDOMETACIN
NEGRU FIER, METILDOPA, CHININA
COMA
PENTRU DIAGNOSTICUL TOXICOLOGIC: NESPECIFIC
DEBUT RAPID: CIANURI, HIDROGEN SULFURAT,
MONOXID CARBON, OPIACEE, BARBITURICE
NIVEL FLUCTUANT AL CONSTIENTEI: FENCICLIDINA,
GLUTETIMIDA
SUBSTANTE DEPRIMANTE:
ETANOL, METANOL, ISOPROPANOL
SEDATIV-HIPNOTICE
BENZODIAZEPINE
ANTICOLINERGICE (delir)
ANTICONVULSIVANTE (FENITOIN, ACID VALPROIC)
ANTIDEPRESIVE (IMAO, TRICICLICE)
ANTIHISTAMINICE (DIFENHIDRAMINA)
BARBITURICE
BROMURI
OPIACEE
TRANCHILIZANTE: minore, majore

SCALA GLASGOW pentru COME (3 15 p)

OCHII
DESCHISI SPONTAN 4 p
LA COMANDA VERBALA 3p
LA DURERE 2 p
FARA RASPUNS 1 p

RASPUNS
MOTOR
COMANDA VERBALA RASPUNS 6 p
STIMUL LOCALIZARE 5 p
DUREROS - FLEXIE 4 p
- EXT. DECORTICARE 3 p
- EXT.DECEREBRARE 2 p
- FARA RASPUNS 1 p

RASPUNS
VERBAL
COERENT 5 p
DEZORIENTAT 4 p
CUVINTE INADECVATE 3 p
SUNETE ININTELIGIBILE 2 p
FARA RASPUNS 1 p
SCALA COME REED
Grad Nivel
constienta
Raspuns
verbal
Raspuns
durere
Reflex Respiratie Circulatie
0 stuporos pozitiv pozitiv intact normal normal
I comatos negativ pozitiv intact normal normal
II comatos negativ negativ intact normal normal
III comatos negativ negativ absent normal normal
IV comatos negativ negativ absent cianoza soc
HIATUS ANIONIC
ACIDOZA METABOLICA
a) INGESTIE b) EXCRETIE
PRODUCTIE PIERDERE ALCALINA
Hiatus anionic normal= [Na
+
]-([HCO
3
-
]+ [Cl
-
])=12 mEq/l
Hiatus anionic toxic = acumulare de acizi organici
ACID LACTIC (CO, CN
-
, HIN, Fe)
ACID FORMIC


ETANOL PARALDEHIDA
TOLUEN FIER
METANOL IZONIAZIDA
UREMIA ACIDOZA LACTICA
CETOACIDOZA ETILENGLICOL
SALICILATI STRICNINA

HIATUS ANIONIC
ACIDOZA LACTICA TOXICA:

COMPUSI HIPOTENSORI
COMPUSI CONVULSIVANTI
DEPRIMANTE RESPIRATORII
COMPUSI HEPATOTOXICI
COMPUSI NEFROTOXICI



HIATUS OSMOLAL
Hiatus osmolal= osmolalitate masurata-
osmolalitate calculata
Osmol. calculata = 2[Na
+
] + glucoza + BUN
18 2,8

VALOARE > 10 Mosm = anormal

MANITOL ETANOL
GLICEROL CLOROFORM
SORBITOL METANOL
ETILENGLICOL IZONIAZIDA
PARALDEHIDA ACETONA
TRICLORETAN ETER
Exemple TOXIDROAME mai frecvent intalnite
TOXIDROM SIMPTOME COMPUSI
IMPLICATI
COLINERGIC
MUSCARINIC
relaxare sfincteriana,
colici, hipersecretie
bronsica,bronhospasm
bradicardie, hTA,
emeza, mioza,
lacrimatie, salivatie
acetilcolina,
pilocarpina,
Amanita
muscaria,
carbamati,
organofosforice
COLINERGIC
NICOTINIC
tahicardie, HTA,
fasciculatii musculare,
paralizii musc. striata
nicotina,
anticolinestera
zice, vaduva
neagra
Exemple TOXIDROAME mai frecvent intalnite
TOXIDROM SIMPTOME COMPUSI
IMPLICATI
ANTICOLI
NERGIC
tahicardie, piele si mucoase
rosii si uscate, sete, disfagie,
midriaza, retentie, delir,
halucinatii, insuf.
respiratorie
alcaloizi din
belladona,
antihistamini
ce, antidepre
sive triciclice
NARCOTIC
(opioid)
deprimare centrala, hTA,
deprimarea centrului
resp,hipoventilatie, mioza
morfina,
heroina,
codeina,
pentazocina
Exemple TOXIDROAME mai frecvent intalnite
TOXIDROM SIMPTOME COMPUSI
IMPLICATI
SINDROM
INTRERUPERE
midriaza, diaree,
tahicardie,
lacrimatie, colici,
halucinatii
alcool,
barbiturice,
benzodiazepine,
opiacee,
cloralhidrat
SIMPATOMIMETIC
agitatie, convulsii,
halucinatii,
tremuraturi,
tahicardie, HTA,
diaforeza,
hiperreflexie
cocaina,
amfetamine,
teofilina, cofeina
fenciclidina
LSD