UNIVERZITET U PRITINI

MEDICINSKI FAKULTET-KOSOVSKA MITROVICA

SEMINARSKI RAD

Tema: Dinamski testovi plune funkcije
analiza krivulja FVC i FEV1 u opstruktivnim i restriktivnim promenama
analiza protok-volumen krivulje uz grafiki prikaz



Mentor: Studenti:
prof.dr Mira Miri Nenad ivkovi 430/11
Biljana Zogovi 457/11
Aleksandar Stevanovi 436/11
Aleksandra Janievi 449/11
Biljana Trajkovi 546/11
Aleksandra Petrovi 461/11
Marija Milenkovi 460/11
Petar Dulovi 513/11
Mimar Salihamidi 851/13

Kosovska Mitrovica, maj 2014.
Sadraj:
Uvod.
Pluni volumeni i kapaciteti..
.
..
Merenje forsiranog vitalnog kapaciteta...
Dinamike plune zapremine i protoci
Dinamika svojstva plua...
Zakljuak..
Literatura.....

















UVOD

Plua predstavljaju najvaniji organ za disanje kod kimenjaka koji udiu vazduh.
Glavna funkcija im je sprovoenje kiseonika iz atmosfere u krvotok, a eliminisanje ugljen-
dioksida iz krvotoka u spoljnu sredinu (atmosferu). Plua se sastoje od levog i desnog plunog
krila, a titi ih grudni ko sastavljen od rebara i meurebarnih miia. Sa donje strane grudna
upljina odvojena je od trbune dijafragmom. Svako pluno krilo obavijeno je plunom
maramicom (pleura), koja se sastoji od spoljanjeg i unutranjeg lista. Izmeu njih nalazi se
tanak sloj pleuralne tenosti. Alveole (pluni mehurii) funkcionalno su najbitniji deo plua.
One su obavijene jednoslojnim epitelom i proete mreom kapilara, na nivou kojih se obavlja
razmena gasova izmeu alveola i kapilara.
Pod ventilacijom se podrazumeva razmena gasova izmeu spoljne sredine i alveolarnih
prostora. Kada se inspiratorni miii kontrahuju, zapremina grudnog koa se poveava
poveavanjem anterioposteriornog, transverzalnog, i vertikalnog dijametra. Pluno tkivo sledi
irenje grudnog koa zbog dejstva sile pleuralnog pritiska, kojim se u alveolarnom prostoru i
vazdunim putevima stvara stvara pritisak koji je nii od atmosverskog, to uslovljava ulazak
vazduha iz spoljne sredine u alveolarni prostor sve dok se pritisci ne izjednae. Vreme koje je
potrebno da se pritisci izjednae odgovara vremenu trajanja udisaja (inspiratorno vreme).
Kada se inspiratorni miii oputaju, grudni ko i plua vraaju se u svoj prvobitni poloaj
ravnotee, ime se ostvaruje izdisaj. Za ponovno vraanje u ravnoteni poloaj dovoljna je
elastinost grudnog koa plua. Vreme vraanja iz inspiratornog u ravnoteni poloaj sve do
narednog inspirijuma odgovara vremenu izdisaja (ekspiratorno vreme).
Broj disajnih pokreta kod oveka iznosi 16-18 u minuti, a menja se zavisno od aktivnosti,
zdravstvenog stanja i sl. Za vreme normalnog disanja ovek udahne oko 0,5L vazduha, a pri
napornim fizikim aktivnostima moe iznositi i 3,5L.
Ukupna ventilacija predstavlja ventilaciju mrtvog i alveolarnog prostora. Gas mrtvog
prostora ne uestvuje u gasnoj razmeni. Alveolarna ventilacija iznosi preko 70% od ukupne
ventilacije. Ako ovaj odnos padne na 50%, polovina inspiratornog vazduha nee uestvovati u
razmeni, to e prouzrokovati poremeaje respiratornih gasova u arterijskoj krvi, poveani
disajni rad i oseaj dispneje.













FORSIRANO DISANJE

Za normalne aktivnosti neophodna je i sposobnost organizma da brzo die. Poremeaj
mogunosti brze ventilacije plua vodi znatnom ograniavanju fizikih aktivnosti, a u
ekstremnim sluajevima i najneophodnijih pokreta (premetanje u krevetu, umivanje i sl.)
Najei uzrok su opstruktivne bolesti plua, a ree druga akutna i hronina oboljenja plunog
parenhima, plune fibroze, nekongestivni edem plua. Uzrok u limitiranju breg ventilisanja
plua moe biti i u nervnom, skeletno-miinom sistemu, koi i potkonom tkivu. Forsirani
izdah i udah (koji su od vanosti za dinamske testove plune funkcije), pod uslovom da se
postigne odgovarajui napon disajnih miia, zavise od mehanizama koji se uspostavljaju u
disajnim putevima.

Forsirani izdah

U mnogim respiratornim bolestima (posebno u astmi), otpor protoku vazduha kroz
disajne puteve postaje izrazito veliki tokom ekspiracije, tako da ponekad izaziva ogromne
tekoe pri disanju. To je dovelo do koncepta maksimalnog ekspiratornog protoka, koji se
moe objasniti na sledei nain: kada osoba snano (forsirano) izdie, ekspiratorni protok
dostie svoj maksimum koji se ne moe poveati ak i kada osoba ekspirie dodatnom
snagom. To je maksimalni ekspiratorni protok. Maksimalni ekspiratorni protok je mnogo vei
kada su plua napunjena velikom zapreminom vazduha, nego kada su skoro prazna.


Slika
Na slici se moe videti dejstvo pritiska izazvano spoljanjom kompresijom grudnog
koa na alveole i provodne disajne puteve. Isti spoljanji pritisak deluje kako na alveole, tako i
na bronhiole. Pri tom, on tei da izazove izlazak vazduha iz alveola u bronhiole, ali i da
istovremeno kolabira bronhiole, spreavajui kretanje vazduha napolje. Kada bronhiole
jednom kolabiraju, skoro u potpunosti, dalje poveane snage ekspirijuma moe jo vie
poveati alveolarni pritisak, ali e i u istoj meri poveati i stepen kolapsa bronhiola i otpor
strujanju vazduha u disajnim putevima, to spreava dalji porast protoka. Dakle, maksimalni
ekspiratorni protok se postie pre nego to ekspiratorna snaga, dostigne kritini nivo.

Pokrenutoj struji vazduha u disajnim putevima suprostavljaju se pritisci frikcionih
otpora-Pfr (najvie u malim disajnim putevima laminarnog toka vazduha) i otpori nastali zbog
ubrzanja vazduha-Pca (pritisak konvektivne akceleracije- u velikim disajnim putevima
turbulentnog toka vazduha, tzv. Bernulijev efekat). U traheji i bronhima nastaje 9/10 ukupnog
otpora strujanja vazduha. Mali disajni putevi normalno uestvuju samo u malom procentu
ukupnog otpora. Moe postojati proirena bolest perifernih disajnih puteva, pre nego se to
odrazi na poveanje ukupnog otpora. Od nekoliko miliona disajnih puteva u pluima oveka,
samo oko 500 ima unutranji prenik vei od 2 mm, dok su svi ostali manji. Mali disajni
putevi se obino definiu kao oni < 2 mm prenika i priblino se nalaze distalno od 9.
generacije grananja bronha.

Slika

Pri totalnom plunom kapacitetu proireni su disajni putevi tako da vazduh lako poinje da
struji pod uticajem PA-alveolski pritisak koji je odreen zbirom pritiska elastinosti plua
(EPS) i pleuralnog pritiska (Ppl): PA = EPS + Ppl. Izuzetak su mlade, zdrave osobe gde je u
velikom delu forsiranog ekspirijuma bitan samo EPS. Potisni pritisak se u vidu talasa iri iz
alveola prema ustima. irenje talasa pritiska u cevima elastinih zidova odreeno je
poprenim presekom i komplijansom zida cevi i stalno je za cev odreenih kvaliteta. Ovome
znatno doprinosi i brzina protoka vazduha. Posledica oblika i grananja disajnih puteva
(tzv. "obrnuti levak"), rezultira u razliitoj brzini protoka vazduha u pojedinim njihovim
delovima: od 4 m/sec u traheji i bronhima, do 80 m/sec u alveolarnim duktusima i
sakulusima. U serijski povezanim cevima, irenje talasa pritiska limitirae cev koja ima
najmanju brzinu propustljivost talasa pritiska. Kada su disajni putevi u pitanju to je obino
predeo glavne karine ili glavnih bronha, tako da se tu obino limitira brzina rasprostiranja
talasa pritiska. Sledi da je maksimalni protok kod zdravih osoba odreen svojstvima velikih
disajnih puteva, pod uslovom da je postignut dovoljno veliki pritisak dejstvom elastinosti i
disajnih miia.

U toku nastavka forsiranog izdaha suavaju se periferni disajni putevi i u njima raste
otpor strujanju vazduha, tako da manji disajni putevi preuzimaju ulogu u limitiranju
forsiranog protoka. Kako je PA razlika pritiska izmeu alveola i atmosferskog pritiska
(nultog), sledi da se u jednoj taki disajnih puteva, kada se PA smanji za Pel, intrabronhijalni
boni pritisak na zid disajnog puta postaje jednak intrapleuralnom pritisku. Prema teoriji
limitiranog protoka, taka u kojoj su spoljni (intrapleuralni pritisak) i unutranji pritisak (u
bronhu) na zid disajnog puta izjednaeni naziva se taka jednakih pritisaka (eng. equal
pressure point, EPP). EPP dele integralne disajne puteve na dva dela, uzvodni prema
alveolama i nizvodni prema ustima. Pri odreenom plunom volumenu, nizvodno (prema
ustima) od EPP, dolazi do dinamike kompresije bronha te protok ostaje nepromenjen uprkos
poveavanju intrapleuralnog pritiska. Kako se i u nizvodnom segmentu smanjuju unutranji
pritisci, a Ppl ostaje ouvan, nizvodno od EPP formira se segment disajnog puta na koji deluje
vei spoljni pritisak.im Ppl poraste iznad atmosferskog pritiska formiraju se EPP. Uzvodno
od EPP (prema alveolama) deluje pritisak koji predstavlja razliku alveolarnog pritiska minus
pleuralni pritisak, a to je elastina povratna sila plua (EPS). Ukoliko se ekspirijum
pojaava, EPP se pomera uzvodno, ka periferiji plua, radi opadanja EPS i porasta otpora
disajnih puteva (posledica smanjenja plunog volumena). EPS zavisi samo od plunog
volumena i komplijanse (compliance ili rastegljivost: promena volumena vazduha u pluima
na jedinicu promene pritiska u litri/cm H2O) i nezavisna je od ekspiratornog napora. Kada se
tokom forsiranog izdaha plua dovoljno skupe, uspostavljaju se EPP u malim disajnim
putevima, koji nemajui vrstih struktura u potpunosti zavise od odnosa unutranjih i okolnih
pritisaka. Po uspostavljanju stalnog poloaja EPP, protok u ushodnom segmentu upravo je
srazmeran elastinosti, a obrnuto srazmeran otporu strujanja vazduha prema njemu. Kako su
ushodni i nishodni segment postavljeni jedan za drugim, protok nishodnog segmenta odreen
je protokom ushodnog. Nishodni segment utie na protoke samo tako to uestvuje u
odreivanju mesta EPP.
Protok postaje limitiranim u taki disajnih puteva koja se naziva taka priguenja
(eng.choke point, CP) na kojoj se brzina ekspiratornog protoka izjednaava s brzinom irenja
talasa pritiska unutar bronha. Brzina talasa se smanjuje sa smanjenjem povrine, a raste
poveavanjem gustoe i komplijanse. Kako se elastina svojstva i geometrija disajnih puteva
mogu nepravilno menjati du traheobronhalnog stabla, CP moe menjati mesto zavisno od
pada EPS-a. Pri svim volumenima plua po postizanju kritinog potisnog pritiska dalje
poveavanje snage miia ne ubrzava protoke.


Slika
Na slici se moe videti dejstvo razliitog stepena kolapsa plua (a takoe i kolapsa
bronhiola) na maksimalni ekspiratorni protok. Krivulja registrovana u ovom delu pokazuje
maksimalni ekspiratorni protok pri svim vrednostima volumena plua, kada zdrava osoba
prvo maksimalno udahne, a potom forsirano ekspirie dok samog kraja ekspirijuma. Osoba
brzo dostie maksimalni ekspiratorni protok vazduha od preko 400 L/min. Meutim, bez
obzira na veliinu dodatnog ekspiratornog napora koji osoba pokazuje, to je maksimalni
protok koji se moe ostvariti. Takoe, to je manji volumen plua, manji je i maksimalni
ekspiratorni protok.
Na nivou totalnog plunog kapaciteta (TLC) dovoljno je samo opustiti inspirijumske
miie i retraktilnost plua (EPS) poveae alveolske pritiske (PA) u dovoljnoj meri da se
plue relativno brzo isprazni do nivoa funkcionog rezidualnog kapaciteta (FRC). U samom
poetku, dok su plua maksimalno rairena, postiu se najvei protoci, da bi se sa skupljanjem
plua smanjivali i protoci. Kod mladih osoba s ouvanom elastinou plua dovoljno brzo
oputanje miia omoguie i najbri mogui forsirani izdah. Kod starijih ili kod osoba s
patolokim promenama u disajnom sistemu ekspirijumski miii moraju aktivno da se ukljue
u cilju postizanja forsiranog izdaha. Ispod nivoa FRC-a uvek je potrebno dejstvo
ekspirijumskih miia da bi dolo do forsiranog izdaha. Mada forsirani izdah, posebno poetni
deo, bitno zavisi od saradnje ispitanika, bilo da se radi o vrlo brzom oputanju inspirijumskih
miia kod zdravih mladih osoba, ili o dodatnom maksimalnom naporu ekspirijumskih miia
kod ostalih ispitanika, limitirajui inioci unutar samih plua odreuju maksimalne protoke,
koji su od vani pri korienju dinamskih testova u odreivanju plune funkcije.

Forsirani udah

Kontrakcija inspirijumskih miia prenosi se u alveole umanjena za pritisak
retraktilnosti plua. Pri poinjanju forsiranog udaha od nivoa rezidualnog volumena (RV),
miii moraju da savladaju znatni otpor koji pruaju sueni disajni putevi. U daljem toku
udaha komplijansa pla nalazi se na strmom kraku krivulje protok-volumen, tako da je
olakano irenje plua i forsirani inspirijumski protok dostie maksimalne vrednosti. Pri kraju
udaha plua postaju rigidnija, a i grudni ko poinje da se suprostavlja irenju, tako da se
protoci smanjuju. Rezultanta je da krivulja protoka forsiranog inspirijuma ima polukruni
oblik s najveim vrednostima na polovini udaha. Predpostavlja se da bi i maksimalni, vrni
inspirijumski protok mogao biti odreen takama priguenja. Patoloka izmenjenost disajnih
puteva, elastinosti parenhima, pleure, disajnih miia i grudnog koa menjaju forsirani
inspirijum.



Forsirani udah: U zdravih, mladih osoba kada se posmatraju protoci pri razliitim volumenima plua,
jasno se vidi mesto kada EPP preuzimaju ulogu limitirajueg inioca. Promena nagiba na krivulji forsiranog
protoka u toku izdaha naziva se ,,koleno. Mesto formiranja EPP neposredno zavisi od Ppl i otpora u disajnim
putevima. to su vei otpori disajnih puteva ili to je manja elastinost plua EPP e pre zato preuzeti
limitirajuu ulogu. Ve procesi starenja u pluima dovoljni su da se vie ne vidi ,,koleno. Do ovoga dolazi to
se CP postupno pomeraju ka prerifernijim disajnim putevima, ili ee to EPP preuzimaju ulogu neposredno po
uspostavljanju CP. Ve blage opstrukcijske smetnje, kao to je to na primer u asimptomatskih puaa to jo vie
potcenjuju. U osoba s velikim otporima disajnih puteva ili malom potisnom silom, limitiranje forsiranih
ekspirijumskih protoka postaje znatno.

Forsirani izdah:Otpori u disajnim putevima zdravih osoba manje ograniavaju forsirani udah jer se disajni
putevi sve vreme nalaze pod uticajem distendirajueg, negativnog intratoraksnog pritiska. S poveanjem otpora
disajnih puteva podjednako e se smanjivati protoci pri svim volumenima plua. Poveana negativnost
pleuralnog pritiska moe delimino da kompenzuje i porast otpora disajnih puteva. Najvee ogranienje
forsiranog inspirijuma obino nastaje u funkcijski vangrudnim disajnim putevima zato to se poremeaji u njima
ne mogu kompenzovati poveanjem okolnog pritiska. Larinks se refleksno iri na poetku udaha tako da u
zdravih ne ometa forsirani inspirijum. U patolokim stanjima, zbog paraliza glasnica ili tumora moe da ometa
forsirani udah. Sve dok je ouvan integritet prednjeg zida traheje, funkcijskii traheja pripada unutragrudnim
disajnim putevima. Tek kada se oteti hrskaviava potpora traheje, dolazi do dominantnog ogranienja
forsiranog udaha. Razlozi za oteenje zida traheje su traheostome, intubacije, kompresije velikom strumom ili
zapaljenja. Tumori unutar lumena traheje bitno ometaju i udah i izdah.
PLUNI VOLUMENI I KAPACITETI

Volumeni plua predstavljaju osnovne plune zapremine.Volumen gasa u pluima
odreen je:

a. osobinama plunog parenhima i toraksa (ukljuujui dijafragmu i trbuni zid)
b. snagom respiracijskih miia
c. plunim refleksima
d. osobinama disajnih puteva
Veliina normalnih plua zavisi od razliitih faktora, kao to su: stas (konstitucija), ivotno
doba, pol, telesna masa, nadmorska visina prebivalita, poloaj tela i svakodnevne aktivnosti.
Nivo maksimalne inspiracije odreuju: snaga inspirijumskih miia, sila elastine
retraktilnosti plua i elastina svojstva toraksa. Nivo maksimalne ekspiracije zavisi od: snage
ekspirijumskih miia, stanja disajnih puteva (u smislu poremeaja otpora strujanju vazduha)
kao i mehanikih svojstava plua i toraksa.
Ispitivanje funkcije plua predstavlja sloeni postupak koji obuhvata ispitivanje
razliitih komponenti ove funkcije: ventilacija, distribucija, difuzija, perfuzija plua i
utilizacija (iskoristljivost) kiseonika u tkivima. Merenje plunih volumena i protoka vazduha
predstavlja deo ispitivanja plune funkcije koji slui za procenu ventilacijske sposobnosti
plua tj. sposobnosti prenoenja vazduha iz atmosfere do alveola i obrnuto. Ovim ispitivanjem
poznatim kao spirometrija, uvek zapoinje analiza plune funkcije. Spirometrija je merenje
zapremine (volumena) vazduha koji plua udiu i izdiu. Spirometrijom moemo meriti:

1. statike plune volumene- ukoliko se registruju nezavisno od vremenskog faktora. Oni
predstavljaju anatomske mere plunih prostora.
2. dinamike plune volumene- registruju se u strogoj korelaciji s vremenom i
predstavljaju indirektne pokazatelje prohodnosti vazdunih puteva.
3. pluni kapaciteti- koji se, bilo da su statiki ili dinamiki, sastoje od dva ili vie
volumena.

DINAMSKI TESTOVI
Za otkrivanje poremeene funkcije plua koriste se razliiti testovi. Njihova promiljena
upotreba je osnov za procenjivanje stanja bolesnika sa respiratornim tegobama. Testovi se
znatno razlikuju u stepenu pouzdanosti i sloenosti, ali se mogu svrstati u dve velike grupe:
1. za utvrivanje ventilacione funkcije plua i grudnog koa
2. za procenjivanje razmene gasova
Ventilaciona funkcija se procenjuje odreivanjem statikih volumena plua, koji su uglavnom
odraz elastinog otpora ili rastegljivosti plua i grudnog koa, i dinamikih volumena i
kapaciteta plua uslovljenih neelastinim otporom.
Najjednostavnije sticanje uvida u dinamika svojstva plua omoguava merenje
dinamskih plunih volumena, inspirijumskog i ekspirijumskog forsiranog vitalnog kapaciteta
(FVC) i njihovih delova, maksimalna brzina protoka vazduha pri forsiranom ekspirijumu, kao
i brzina protoka pri razliitim volumenima izraunatim iz protok-volumen krive. Za razliku od
merenja standardnog, sporog vitalnog kapaciteta (VC), pri ovim merenjima od ispitanika se
zahteva da uz maksimalno naprezanje disajnih miia manevar merenja obavi i to bre
(forsirano). Forsiranim disajnim postupkom procenjuju se razlike izmeu bolesnog i zdravog
ispitanika, a esto se i otkriva mesto gde je dolo do poremeaja ventilacije plua.



Forsirani vitalni kapacitet (FVC) jeste ukupan volumen vazduha izdahnut u toku
snanog, brzog i potpunog ekspirijuma, nakon maksimalnog inspirijuma. Pored zavisnosti od
snage miia, sila elastinosti plua i grudnog koa (koje odreuju i VC), veliina FVC zavisi
i od otpora i kolapsibilnosti disajnih puteva. Dakle FVC, mada ga oznaavamo u litrima, u
svojoj sutini bitno zavisi od protoka vazduha u disajnim putevima i ekscesnih promena
pritiska u grudima. Kod zdravih, mladih osoba ne razlikuje se bitno od VC. Starenjem nastaju
promene u pluima koje ga smanjuju, tako da je kod starijih osoba FVC manji od VC. Kod
opstruktivnih smetnji u disajnim putevima, a jo vie kod onih gde dominira izrazita
komplijantnost plua, FVC moe biti i znatno manji od VC. Uobiajeno se meri
spirometrijom, gde se na ordinati belei promena volumena, a na apscisi promena vremena.
Na taj nain dobija se krivulja volumen-vreme.

Forsirani ekspiracijski volumen (FEV) je volumen vazduha izdahnut forsiranom
ekspiracijom, nakon maksimalnog inspirijuma. Moe se meriti u: 0,5 sekundi, prvoj, drugoj ili
treoj sekundi. Obino se meri u prvoj sekundi (FEV1), odnosno deo FVC koji se izduva u
prvoj sekundi, jer je poetni deo krivulje zavisan od napora i saradnje ispitanika, a kraj vie
izraava promene kapaciteta. FEV1 ukazuje na mogunosti plua da obezbede adekvatnu
ventilaciju, posebno u toku fizikog naprezanja. Vrednosti FEV1 preko 2 L/s, nezavisno od
godina ispitanika oznaavaju jo uvek relativno zadovoljavajue stanje ventilacije plua, dok
vrednosti FEV1 manje od 1,2 L/s ukazuju na poremeaj ventilacije plua tekog stepena.
Opstrukcija vazduha u disajnim putevima znai smanjenje protoka vazduha u disajnim
putevima za dati volumen plua. Iz tih razloga, odreivanje FEV1 jedan je od vanih testova
za otkrivanje opstruktivnih promena u veim disajnim putevima, ali odraava i promene u
malim disajnim putevima. Normalno iznosi oko 80% FVC.


Slika
Tifno-ov (Tiffeneau) indeks je odnos FEV1100 prema VC (tj. %FEV1 od VC).
Mlade osobe u prvoj sekundi izduvaju oko 83 % VC, stariji oko 70 %. Manji procenti od
predvienih za ivotno doba oznaavaju opstrukciju ventilacije plua. U sluaju restrikcijskih
bolesti plua Tifnoov indeks moe biti i povean. Normalne vrednosti ovog indeksa su iznad
80%. Manje je pouzdano i nije uporedivo s Tifnoovim indeksom, praenje odnosa
100 FEV1 /FVC jer su oba pokazatelja protoci. Koristi se iz praktinih razloga jer je za
njegovo registrovanje dovoljan samo forsirani izdah. Granica sigurno patolokih vrednosti je
70%. S obzirom na mala rasipanja nalaza pri merenjima, FEV1 se od svih testova za
ispitivanje ventilacije plua najvie koristi u longitudinalnom praenju bolesnika. Najbolje
pokazuje promene u toku bronhodilatacijskih i bronhoprovokacijskih testiranja.


Slika

Temeljni uzrok smanjenju FEV1 je otpor strujanju vazduha u disajnim putevima, bilo kojeg
mehanizma nastanka. Ukoliko je istovremeno VC normalan, radi se o opstruktivnim
smetnjama ventilacije. Kada je uz Tiffeneau indeks smanjen i VC, smetnje su meovitog,
opstruktivno-restriktivnog tipa. Poveana vrednost volumena, uz istovremeno smanjenje VC,
ukazuje na hiperinflaciju plua. Smanjen VC ukazuje na restriktivne smetnje ventilacije,
odnosno kada postoji redukcija respiratorne povrine i/ili smanjeno irenje i skupljanje
plunog tkiva. Prihvatajui 20% od predviene vrednosti kao prihvatljiv nivo normalnih
vrednosti, spirometrijski nalazi se mogu prikazati za VC, FEV1 i FEV1/VC, na sledei nain:

normalne vrednosti: sve vrednosti 80% od predvienih;
opstruktivni poremeaj: FEV1 <80% predvienih vrednosti, FEV1/FVC smanjen; VC
moe i ne mora biti normalan.
restriktivni poremeaj: VC i FEV1 < 80% predvienih vrednosti, ali FEV1/VC odnos
normalan, nekad i povean;

Navedeni testovi su valjani ukoliko se postupak punog inspirijuma prema ekspirijumu izvede
s maksimalnom snagom, to zahteva saradnju ispitanika. Stoga nisu primenljivi kod bolesnika
bez svesti, dementnih ili nekooperabilnih. Veoma mlade i veoma stare osobe, imaju potekoa
u izvoenju ovih testova zbog jo nedovoljno razvijene, ili zbog gubitka snage voljne
kontrakcije respiratorne muskulature. Radi jednostavnosti izvoenja u svakodnevnom radu se
najee koristi grupa testova nazvana "mala spirometrija": VC ili FVC, FEV1, FEV1/FVC%.
Dodatni testovi (tzv."velika spirometrija") bolje definiu poetne promene funkcije disajnih
puteva, a sadre, pored testova "male spirometrije" jo i: FRC, RV, TLC, RV/TLC%.
Krivulja protok-volumen ispituje se na aparatu koji istovremeno meri protok i
volumen vazduha. Na X-osi belei se volumen (u Lit.), a na Y-osi protok vazduha (u L/sek).
Krivulja protok-volumen neposredno pokazuje protoke pri odreenim volumenima plua.
Svako ljudsko bie ima svoju posebnu protok-volumen krivulju. Statistike vrednosti ovde
znatno variraju.


Slika

Ispitanik najpre treba da maksimalno udahne, a potom to potpunije i bre, forsirano izdahne
(kao kada se izvodi spirometrijski test forsiranog ekspirijuma). Krivulja koja se dobije
pokazuje na horizontalnoj osi ukupni volumen vazduha izdahnut tokom testa (forsirani vitalni
kapacitet-FVC). Meri se najvei ekspiratorni protok (PEF) koji se javlja u poetnom delu
ekspirijuma, a potom forsirani ekspiratorni protok pri 75% FVC (FEF75), 50% FVC (FEF50)
i 25% FVC (FEF25). Na inspiratornom delu krivulje mere se identini parametri: najvei
inspiracijski protok (PIF), forsirani inspiratorni protok pri 25, 50 i 75% udahnutog vitalnog
kapaciteta (FIF25, FIF50 i FIF75). Krivulja protok-volumen svojim oblikom ukazuje da li se
radi o ventilaciji plua primerenoj ivotnom dobu ispitanika ili postoji poremeaj ventilacije.

Oblik krivulje menja se u dve dimenzije:
na volumen osi - X osi,
na protok osi - Y osi.

Slika
Samo maksimalna forsirana ekspiracija iz maksimalne inspiratorne pozicije (TLC)
moe osigurati adekvatan oblik krivulje. Kao direktna posledica forsiranog ekspirijuma,
posebno pri nadraaju na kaalj, test se moe pogorati zbog porasta bronhospazma u
iritabilnim bronhima, to treba imati na umu prilikom izvoenja merenja. Procena promene
krivulje na X-osi je jednostavna: redukovani volumen je patoloki, upuujui na obe
opstruktivne i restriktivne smetnje. U proceni promena amplitude na osi ekspiratornog
protoka (Y-osi), korisno je volumen osovinu podeliti u tri dela:

1. PEF do FEF75 (TLC - 25% VC). Ovaj deo zavisi od pacijentove saradnje bez ega je
bilo kakva procena relativno nepouzdana. Nizak PEF i FEF75 dobijaju se kod
ekstratorakalne stenoze. U jakoj plunoj opstrukciji, PEF je znatno vii nego FEF50
Oblik prvog dela ekspiratorne krivulje protok-volumen najveim delom zavisi od sile
pacijenta. Procena o opstrukciji na ovom delu krivulje je loa.
2. Srednji deo ekspiratorne krivulje protee se od FEF75 do FEF25. Ovaj deo samo malo
zavisi od pacijentove saradnje i karakterie se izmerenom vrednou FEF50(50% VC).
Protona krivulja ispod nivoa normalnog disanja zavisi od pacijentove saradnje, sve
dok on nastavlja da izdie malom snagom. Amplituda protoka u ovom delu plunog
volumena je gotovo iskljuivo zavisna od elastine sile plua. to se kasnije u
ekspiraciji meri protok, to u veoj meri dobijeni nalazi odraavaju otpore u veoma
malim disajnim putevima. Neke su studije pokazale poremeaje u nalazima FEF25
kada su ostali parametri forsirane ekspiracije, kao FEV1 i FEF25-75, bili normalni.
Takav funkcionalni nalaz ukazuje na postojanje opstruktivnih poremeaja
lokalizovanih u perifernim delovima bronhijalnog stabla, tj. u malim disajnim
putevima (<2 mm). Tako beleenje krivulje protok-volumen i njena analiza moe biti
test osetljiviji i od spirometrije telesne pletizmografije za otkrivanje poetnih
opstruktivnih promena u malim disajnim putevima. Zbog tekoa za bolesnika da
izdie due od 10 sekundi, prevremeni zavretak ekspirijuma jedan je od razloga zato
je FVC uvek manji od inspiracijskog vitalnog kapaciteta (IVC).
3. Evaluacija treeg dela ekspiratorne krivulje moe se nadopuniti uporeivanjem FVC i
IVC. FVC je nii od IVC, dok forsirani rezidualni volumen raste. Ukoliko je samo
trei deo protok-volumen krivulje promenjen, mora se uzeti u obzir bolest malih
disajnih puteva. Inspiratorni protok na krivulji protok-volumen nije zahvaen
dinamikom kompresijom disajnih puteva, jer se tokom inspirijuma bronhije uvek ire
(intrapulmonalni pritisak nii od pritisaka unutar disajnih puteva). Inspiratorni deo
krivulje koristan je u otkrivanju opstrukcije gornjih disajnih puteva koja uzrokuje plato
na tom delu krivulje zbog ograniavanja maksimalnog protoka (npr. suenja u predelu
glotisa i trahealna stenoza). Ina ekspiratornom delu krivulje uoava se plato kod
fiksirane opstrukcije gornjih disajnih puteva.

ANALIZA KRIVULJE PROTOK-VOLUMEN


Slika
Normalno. Sledei zakonitosti forsiranog disanja, na poetku forsiranog izdaha
formira se vrni ekspiratorni protok (eng. peak expiratory flow, PEF). Posle PEF-a dolazi do
potpunog smanjenja forsiranih ekspirijumskih protoka u skladu sa stanjem disajnih struktura,
tako da je ekspiratorni deo krivulje krivolinijski i oblikom podsea na trougao. U inspirijumu
prirataj i smanjenje forsiranih protoka su postupni s dostizanjem vrnih vrednosti protoka u
sredini udaha, tako da je inspiratorni deo krivulje simetrian i konveksan i ima oblik
polukruga. Protok na sredini inspiratornog kapaciteta i protok vazduha na sredini
ekspiratornog kapaciteta esto se, iz praktinih razloga, mere i uporedjuju. Maksimalni
inspiratorni protok vazduha na 50% forsiranog vitalnog kapaciteta (MIF50% FVC) je vei od
maksimalnog ekspiratornog protoka vazduha na 50% FVC (MEF50% FVC), jer dolazi do
dinamike kompresije disajnih puteva za vreme izdaha. Dakle, na krivulji protok-volumen
registruju se i numeriki parametri tj. maksimalni protoci pri razliitim volumenima plua.
Kod zdravih osoba PEF odraava prohodnost veih disajnih puteva, retraktilnost plua i snagu
disajnih miia, u suprotnom nalazi se pod dominantim uticajem perifernih disajnih puteva.
iroko se koristi u praenju promenljivih opstrukcija disajnih puteva, posebno kod
astmatiara. Mali, jeftini merai vrnog protoka omoguavaju registrovanje PEF-a i u kunim
uslovima, nezavisno od registrovanja krivulje protok-volumen. Svakodnevno merenje PEF-a,
obino ujutru i uvee, bitno olakava dijagnostiku i omoguava adekvatne terapijske postupke
kod obolelih od bronhijalne astme. Protoci pri 50% (MEF50%) i posebno pri 25% (MEF 25%)
forsiranog vitalnog kapaciteta treba da ukau na promene malih disajnih puteva.

Opstruktivni poremeaji (npr. emfizem, astma). Kada je u pluima dominantno
poveanje kolapsibilnosti disajnih puteva (emfizem), posle vrtlonog ekspirijumskog protoka
sledi nagli pad protoka i zatim postupno smanjivanje protoka ka vrlo malim vrednostima.
Ovakvu ekspirijumsku krivulju prati ouvanost inspirijumskih protoka ili nagliji porast
protoka na poetku forsiranog udaha. Iako su svi protoci smanjeni, ekspiratorno produavanje
dominira, pa je MEF<MIF. PEF se ponekad koristi za procenu stepena opstrukcije disajnih
puteva, ali zavisi od saradnje pacijenta.

Slika
Restriktivni poremeaji (npr. intersticijumske bolesti plua, kifoskolioza). U osnovi je
samo smanjenje statikih volumena plua, pa krivulja protok-volumen poprima konkavan
oblik, dok je inspirijumski podjednako smanjen pri svim volumenima plua, tako da zadrava
polukrunost oblika. Krivulja je suena usled smanjenih plunih volumena. Protok je vei
nego to je normalno u poreenju sa odgovarajuim plunim volumenima, zbog poveane
elastine povratne sile plua koja dri disajne puteve otvorenim.

Fiksne opstrukcije gornjih disajnih puteva (npr. stenoza traheje, struma). U sluaju
rigidnih opstrukcija velikih disajnih puteva, koje podjednako remete inspirijum i ekspirijum,
plato se pojavljuje u obe faze disajnog ciklusa. Na vrhu i dnu krivulje su spljotene, tako da
oblik priblian pravougaoniku. Fiksne opstrukcije ograniavaju protoke jednako tokom
inspiracije i ekspiracije, tj. MEF = MIF.


Slika
Razne ekstratorakalne opstrukcije (npr. jednostrano paraliza glasnih ica, disfunkcija
glasnih ica). Ako je dominantna opstrukcija vangrudnih disajnih puteva, plato protoka
registruje se u inspirijumu. Kada je paraliza jednostrana, vazduh se kree pasivno du
gradijenata pritiska preko glotisa. Tokom forsiranog inspirijuma, vazduh biva povuen ka
strani, to uslovljava nastanak platoa smanjenog inspiratornog protoka. Tokom forsiranog
ekspirijuma, vazduh se pasivno izduvava u stranu, pa je ekspiratorni protok nepromenjen.
Stoga, MIF50% FVC < MEF50% FVC.

Razne intratorakalne opstrukcije (npr. traheomalacija). Ako je dominantna
opstrukcija velikih unutragrudnih puteva plato protoka se pojavljuje u ekspirijumu. Tokom
forsiranog inspirijuma, negativni intrapleuralni pritisak dri labavu traheju otvorenom.
Meutim, sa forsiranim ekspirijumom, usled gubitka strukturne potpore dolazi do suavanja
traheje i platoa smanjenog protoka. Protok vazduha se odrava kratko pre nego to doe do
kompresije disajnih puteva.

OPSTRUKTIVNE I RESTRIKTIVNE PLUNE BOLESTI

Respiracija je najneposrednije zavisna od odgovarajue ventilacije plua. Ali, u mnogim
bolestima organa za disanje, naroito oboljenjima bronha, plunog parenhima i pleure,
ventilacija plua moe biti poremeena (privremeno ili trajno), u manjoj ili veoj meri.
Ispitivanje respiratornih funkcija, u principu, pokazuje samo efekat bolesti na funkciju, a ne
moe dati patoloko-anatomsku dijagnozu bolesti. Pomou ispitivanja respiratorne funkcije
plua otkrivaju se tri tipa poremeaja plune ventilacije: restriktivni, opstruktivni i meoviti
oblik.

Slika

Opstruktivni oblik oteenja ventilacije. Ventilatorne smetnje opstruktivnog tipa
oznaavaju oteenje ventilacije koje nastaju usled suenja traheobronhijalnog stabla i
smanjenja provodljivosti vazdunih puteva, pogotovu u ekspirijumu. Opstruktivne smetnje
najee se sreu kod hroninog opstruktivnog bronhitisa, plunog emfizema i bronhijalne
astme u fazi pogoranja. Osnovna spirografska karakteristika ovog oblika ventilatornog
oteenja je znatno vee smanjenje dinamikih plunih volumena nego statikih.

Restriktivni oblik oteenja ventilacije. Ovaj oblik oteenja javlja se kod jednog
broja vanplunih i plunih oboljenja u kojima je ogranieno normalno irenje ili skupljanje
plunog tkiva zbog obimnih promena u samom plunom parenhimu, na pleuri ili u zidu
grudnog koa. Pri tom, provodljivost vazdunih puteva je normalna. Ovaj oblik poremeaja
ventilacije se sree kada postoji:
povean elastini otpor, smanjena rastegljivost ili ogranieno irenje plua (fibroza
plua, obimni TBC procesi, veliki zastoj krvi u pluima, pleuralni izlivi, pneumotoraks i
sl.)
redukcije plune mase (kongenitalni poremeaji u razvoju plua ili hirurko
odstranjenje) i
bolesti respiratornih miia (neuromiino oboljenje ili paraliza) i njihova neefikasnost
da proizvodi snagu dovoljnu za normalno irenje grudnog koa(kod kifoskolioze).
Osnovni spirografski pokazatelj ventilatorne insuficijencije restriktivnog tipa je redukcija
vitalnog kapaciteta, kao i smanjenje rezidualnog volumena, funkcionalno rezidualnog i
totalnog plunog kapaciteta.
Meoviti oblik oteenja ventilacije. U klinikoj praksi esto se sree kombinacija
restriktivnog i opstruktivnog oblika oteenja plune ventilacije, koja se oznaava kao
meoviti tip ventilatorne insuficijencije. U bolestima koje prouzrokuju restriktivne promene u
odmaklim stadijumima moe doi do opstruktivnih poremeaja koji nastaju usled oteanog
pranjenja sekreta, estih infekcija, zapaljenja vazdunih puteva i razvoja opstruktivnog
bronhitisa. Slino tome, kod bolesnika sa opstruktivnm poremeajima, zbog zatvaranja jednog
broja malih vazdunih puteva i sekundarnog razvoja fibroznih promena, opstruktivnim
smetnjama pridruuju se i restriktivni poremeaji. Prema tome da li je izraenija restriktivna
ili opstruktivna komponenta, ventilatorna insuficijencija meovitog oblika moe biti
restriktivno-opstruktivnog ili opstruktivno-restriktivnog tipa. Teina oteenja ventilacije
odreuje se prema stepenu restriktivnih i opstruktivnih poremeaja.

Tabela
PARAMETAR OPSTRUKCIJA RESTRIKCIJA MEOVITO

FVC

FEV
1


FEV
1
/FVC

TLC

RV















ZAKLJUAK
LITERATURA
8. Gibson GJ. Clinical tests of respiratory function. Second edition. London: Chapman & Hall Medical, 1996.
7. Slavkovi V. Pluna funkcija. U: Stefanovi S. Interna medicina. VI izdanje: Beograd-Zagreb, Medicinska knjiga, 1986: 457-73.


Milenkovi Pavle, Patoloka fiziologija, Beograd: Univerzitet, 2003, igoja
tampa.
Tader Isak, Specijalna patoloka fiziologija, Beograd- Zagreb 1985.