Số:…

Phiếu điều tra bệnh nhân

Họ và tên:……………………………. Tuổi: …… Nam  Nữ 

Nghề nghiệp:………………………..
Địa chỉ………………………………………………………………………………
Ngày vào viện……………………………..Số nhập viện………………………….
Lý do vào viện………………………………………………………………………

Chẩn đoán:…………………………………………………………………………
Cân nặng:……..kg; Chiều cao:….……m
BMI=cân nặng/(chiều cao)2= ………….. kg/m2
Vòng bụng:………… cm. (Ngang rốn)
Vòng bụng:………….cm. (Ngang bờ dưới xương sườn XII)
Vòng bụng:………….cm. (Ngang mào chậu )
Vòng bụng:………….cm. (Ngang qua điểm giữa đường nối mào chậu với bờ
dưới xương sườn XII)
Vòng bụng:………….cm. (Ngang vị trí có chu vi nhỏ nhất)

Huế, ngày…tháng…năm200..

Người thu thập

Sv:Nguyễn Duy Thiết