Derma - Pautas Diagnosticas Terapeuricas Rondon

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Temas Dermatolgicos: Pautas Diagnsticas y Teraputicas

Dr. Antonio J. Rondn Lugo
Examen Dermatolgico y Funciones de la Piel
Dr. Antonio Jos Rondn Lugo
Jefe de la Ctedra de Dermatologa - Escuela J. M. Vargas, Facultad de Medicina, Universidad Central
de Venezuela - Director del Curso de Postgrado de Dermatologa - Instituto de Biomedicina - U.C.V.
Dra. Margarita Oliver Llul - Dermatloga - Dermatopatloga
Adjunta del Servicio de Dermatologa - Hospital Vargas - Instituto de Biomedicina
Dr. Flix Jacobo Tapia
Jefe Laboratorio Biologa Molecular, Instituto de Biomedicina, Universidad Central de Venezuela
Eczemas Infantiles
Dr. Hctor Cceres Ros
Mdico Dermatlogo Peditrico, Asistente del Servicio de Dermatologa, Instituto de Salud del Nio,
Lima, Per - Profesor de Dermatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
Oscar Tincopa Wong
Mdico Dermatlogo, Asistente del Servicio de Dermatologa, Hospital Vctor Lazarte Echegaray, Essalud,
Trujillo, Per - Profesor de Dermatologa, Facultad de Medicina, Universidad Particular Antenor Orrego, Trujillo - Per
Dra. Mnica Rueda Alvarez
Mdico Dermatlogo, Asistente del Servicio de Dermatologa, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Per
Tutor de 2 Especialidad, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima - Per
Emolientes y Jabones
Antonio Rondn Lugo
Director Curso de Postgrado de Dermatologa - Instituto de Biomedicina (U.C.V.)
Jefe de la Ctedra de Dermatologa. Escuela J.M. Vargas
Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela (U.C.V.)
Nahil F. Cabrera
Dermatloga. Puerto La Cruz - Venezuela.
Piodermitis
Dr. Mario Bruno Sosa
Dermatlogo - Santa Cruz de la Sierra - Bolivia
Dermatofitosis
Prof. Dr. Ricardo Luis Galimberti
Jefe Servicio de Dermatologa. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina
Dra. Mara del Carmen Gonzlez Ramos
Mdica Dermatloga del Servicio de Dermatologa.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.
Micosis Superficiales Propiamente Dichas y Candidiasis
Clarisse Zaitz
Profesora Adjunta de la Disciplina de Dermatologia
Facultad de Ciencias Mdicas de la Santa Casa de So Paulo - Brasil.
Corticoides Tpicos - De la molcula a la accin
Prof. Dr. Miguel A. J. Allevato
Profesor Titular de Dermatologa Facultad de Medicina Fundacin Barcel.
Subjefe Divisin Dermatologa Hospital de Clnicas Jos de San Martn (UBA) - Argentina.
Dr. Mario Abbruzzese
Mdico dermatlogo. Divisin Dermatologa. Hospital de Clnicas Jos de San Martn. U.B.A. - Argentina.
Eczemas
Dr. Francisco Camacho
Catedrtico y Jefe del Departamento de Dermatologa Mdico Quirrgica y Venereologa
del Hospital Virgen Macarena de la Universidad de Sevilla-Espaa
Acn
Autores: Jaime Piquero-Martn * Vanesa Piquero-Casals ** Jaime Piquero-Casals **
* Profesor de Dermatologa del Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela. Coordinador
de Consulta Externa. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Dermatologa. Vicepresidente
del Colegio Iberolatinoamericano de Dermatologa (1996-2000, 2000-2004).
** Mdicos residentes del postgrado de Dermatologa (Estagiario) del Hospital das Clinicas. Facultad
de Medicina Universidad de Sao Paulo, Brasil.
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Dermatitis Seborreica
Roscea
Dra. Ana Kaminsky
Profesora Titular de Dermatologa. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Directora de la Carrera de Mdicos Especialistas en Dermatologa.
Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Directora del Departamento de Educacin Mdica. Sociedad Argentina de Dermatologa.
Miembro Regular del International Committee of Dermatology (ICD), Internacional League of Dermatological Societies (ILDS)
(1992-2007) (por votacin en la Asamblea de Delegados realizada en New York, USA, 1992).
Dermatologa Cosmtica
Dr. Reynaldo Arosemena S. - Dra. Deyla Rodrguez de Vergara
Clnica Dermatolgica Arosemena - Panam
Piel y Sol La Cara Oscura del sol
Mara del Rosario Ruiz T.
Dermatloga. Maracay - Venezuela
Antonio J. Rondn Lugo
Jefe de la Ctedra de Dermatlogia. Facultad de Medicina - UCV - Caracas.
Director del Curso de Postgrado de Dermatolgia. Instituto de Biomedicina - UCV - Caracas - Venezuela
David Castillo
Dermatlogo. Cartagena - Colombia
Enfermedades Frecuentes de las Uas
Jefe de la Ctedra de Dermatologa - Facultad de Medicina - Escuela J. M. Vargas - U.C.V.
Director de Postgrado de Dermatologa - Instituto de Biomedicina - U.C.V.
B. Natilse Rondn Lrez
Estudiante de Medicina Facultad de Medicina Escuela J. M. Vargas - U. C. V.
Lupus Eritematoso Cutneo
Espectro clnico, inmunolgico y teraputico
* Dr. Ricardo Prez Alfonzo ** Dra. Elda Giansante
* Adjunto del Servicio de Dermatologa del Instituto de Biomedicina (IB) UCV.
Coordinador de Postgrado de Dermatologa, I.B. Coordinador de la Consulta de Lupus I.B.
** Adjunto del Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario de Caracas.
UCV. Coordinador de Postgrado de Dermatologa. Coordinadora de la Consulta de Lupus.
Psoriasis
Juan Ferrando - Profesor titular
Gerardo A. Moreno Arias - Dermatlogo Becario
Departamento de Dermatologa, Hospital Clinic, Universidad de Barcelona, Espaa
Correspondencia: Dr. Juan Ferrando
Departamento de Dermatologa - Hospital Clnic, C / Villarroel, 170 - 08036 Barcelona
Telfono: +34-93-227-5400 Ext. 2224 - Fax: +34-93-227-5438 - E-mail: gmoreno@medicina.ub.es
Evaluacin Prctica de las Eritrodermias
Dr. Adolfo Del Cristo Gmez Agmez (Colombia)
Docente de la Facultad de Medicina, Corporacin Universitaria de Simu,
Montera, Crdoba, Colombia
Dra. Alessandra B. Ali S. (Venezuela)
Dermatloga. Caracas.
Dr. Antonio J. Rondn Lugo (Venezuela)
Jefe de la Ctedra de Dermatologa - Escuela J. M. Vargas - Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela (U.C.V.) - Director Curso de Postgrado
de Dermatologa - Instituto de Biomedicina, U.C.V.
Enfermedades de la Piel con Manifestaciones en la Cavidad Bucal:
LIQUEN PLANO, ERITEMA MULTIFORME, PNFIGO, PENFIGOIDES.
Dra. Magdalena Mata de Henning: Prof. Asociado Ctedra Clnica Estomatolgica
Facultad de Odontologa. U.C.V. Fundadora de la Maestra en Medicina Estomatolgica.
Directora del Instituto de Investigaciones Odontolgica Ral Vincentelli U.C.V.
3
Dr. Antonio Rondn Lugo: Profesor jefe de la Ctedra de Dermatologa
de la Escuela de Medicina Jos Mara Vargas. Director del Posgrado de Dermatologa
del Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela.
Dra. Sandra Valecillos: Dermatopatloga - Maracaibo - Venezuela.
Enfermedades Ampollares
Iphis Campbell - Dermatologista
Hospital Universitario - Universidad de Brasilia, Brasilia - DF Brasil
Manejo prctico de las lceras de los miembros inferiores
Dr. Antonio Rondn Lugo
Jefe de la Ctedra de Dermatologa - Escuela J. M. Vargas - Facultad de Medicina - U.C.V.
Director Curso de Postgrado de Dermatologa - Instituto de Biomedicina - U.C.V.
Dra. Mara Esther Chirinos
Dermatloga - Punto Fijo - Venezuela
Dra. Mara Alejandra Sarabia Delgado
Dermatloga - Valencia - Venezuela
Aspectos Generales en Lepra y Leishmaniasis
Jefe de la Catedra de Dermatologia Escuela J. M. Vargas Facultad de Medicina
Universidad Central de Venezuela - Director Curso Postgrado Instituto de Biomedicina U. C. V.
Leishmaniasis Tegumentaria Americana
Enfermedad de Hansen
*Dra. Nacarid Aranzazu H., **Dra. Olga Zerpa R., *** Dra Leticia Acosta
*Profesora Ctedra de Dermatologa Escuela J.M. Vargas - Facultad de Medicina - UCV.
Mdico Jefe Servicio Central Dermatologa Sanitaria, Ministerio Salvo y Desarrollo Social, Venezuela
** Adjunto al Servicio Central MSDS *** Mdico
Farmacodermias
Dr. Mario Alfredo Abbruzzese
Mdico Dermatlogo - Mdico de Planta
Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Buenos Aires - Argentina
Adscrito a la Ctedra de Dermatologa. Universidad de Buenos Aires
Prof. Dr. Len Jaimovich
Maestro de la Dermatologa - Argentina
Ex profesor titular de Dermatologa de la Universidad de Buenos Aires
Editor de Actualizaciones Teraputicas Dermatolgicas
Viejas Drogas y Procedimientos
con nuevos usos en Dermatologa
Dr. Harry Hidalgo
Jefe del Servicio de Dermatologa, Hospital San Juan de Dios
Catedrtico de la Universidad de Ciencias Mdicas. San Jos de Costa Rica
Jefe de Ctedra de Dermatologa - Facultad de Medicina - Escuela J. M. Vargas - U.C.V.
Director Curso de Postgrado de Dermatologa Instituto de Biomedicina U.C.V. - Caracas
Dra. Nahir Loyo
Residente del Curso de Postgrado de Dermatologa
Instituto de Biomedicina - U.C.V. - Caracas
Nevos
Prof. Dr. Hugo N. Cabrera
Jefe y Profesor Titular Hospital A. Posadas
Facultad de Medicina de Buenos Aires - Argentina
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Tumores Malignos
Carcinomas Basocelulares y Carcinomas Espinocelulares
Prof. Enrique Herrera Ceballos - Catedrtico y Jefe de Servicio
Facultad de Medicina y Hospital Clnico Universitario, Malaga - Espaa
Dermatologa Quirrgica Prctica
Dr. Julio Manuel Barba Gmez
Cirujano Plstico. Jefe del Departamento de Ciruga Dermatolgica.
Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba Rubio. Guadalajara, Jalisco. Mxico.
Dra. Berta Anglica Huerta Franco
Dermatlogo. Cirujano Dermatlogo. Adscrita al Departamento de Ciruga Dermatolgica.
Dr. Jos Fernando Barba Gmez
Dermatlogo. Jefe de Enseanza e Investigacin del Instituto Dermatolgico de Jalisco.
Dra. Alba Gabriela Quiones Fernndez
Dermatlogo. Residente en la especialidad de Ciruga Dermatolgica.
Enfermedades Graves en la Infancia
Dr. Ramn Ruiz-Maldonado
Profesor Titular de Dermatologa y Dermatologa Peditrica
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Instituto Nacional de Pediatra - Mxico, D.F.
Dra. Ma. de la Luz Orozco-Covarrubias
Investigador Nacional Nivel I del Sistema Nacional de Investigadores
Urgencias en Dermatologa
Dr. Juan Guillermo Chalela Mantilla
Jefe de Dermatologa Universidad El Bosque, Bogot D.C. Colombia
Nuevos Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Dermatologa
Dr. Juan Honeyman * Dra. Mara Elsa Maira **
* Profesor Titular de Dermatologa. Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
** Profesor Asistente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Internet y Dermatologa
Dr. Ramn Grimalt
Servicio de Dermatologa, Hospital Clnic, Universidad de Barcelona.
Villarroel 170 - 08036 Barcelona
E-mail: rgrimalt@medicina.ub.es / Internet: http://www.comb.es/dermacat/ubderm
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Temas Dermatolgicos:
Pautas Diagnsticas y Teraputicas
2
Temas Dermatolgicos:
Pautas Diagnsticas y Teraputicas
AUTOR: Dr. Antonio Jos Rondn Lugo
TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS POR EL AUTOR
Impreso en Caracas - Venezuela 2001
Esta publicacin no podr ser total
o parcialmente reproducida, almacenada
en dispositivos, transmitida en forma alguna,
por medios mecnicos, electrnicos o cualquier
otro; sin la autorizacin escrita del autor.
I.S.B.N. 980-07-7643-5
Depsito Legal: LF 25220016101422
Diseo de Portada: Mario Flora
Diagramacin y Montaje: Yubisay Rodrguez
Codibar Servicios, C.A.
Impresin: Tipografa Olympia, C.A.
PUBLICACIONES DEL AUTOR
Temas Dermatolgicos REFOLIT 1978 - Caracas
Pautas Dermatolgicas GRAFITEXTO 1980 - Caracas
Manual del Dermatlogo EDITORIAL ARTE 1983 - Caracas
Manual de Dermatologa EDITORIAL DISINLIMET 1987 - Caracas
Teraputica Dermatolgica EDITORIAL DISINLIMET 1989 - Caracas
Dermatologa Rondn Lugo EDITORIAL REINALDO GODOY 1995 - Caracas
Atlas de Coleccin en Dermatologa EDITORIAL FEIMPRES 2001 - Caracas
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Prlogo
Este libro tiene como objetivo, hacer una actualizacin en diferentes
enfermedades dermatolgicas, para lo cual invit a distinguidos profesores,
con extensos conocimientos dentro de los temas referidos, y esperamos
sea de utilidad y gua en el diagnstico y tratamiento de las afecciones
estudiadas.
A ellos les manifiesto mi eterno agradecimiento por tan oportuna y
destacada colaboracin.
Aprovecho esta oportunidad, para rendir un homenaje pstumo a la
Dra. Mara Mlida Durn, mi gran amiga bogotana, quien embelleci
con sus destacados conocimientos la Dermatologa Mundial, y haba
aceptado escribir este prlogo.
A mi hija Mlida, mi agradecimiento especial, ya quien fu, la que
manej la parte informtica.
Tambin con gran orgullo, a mi hija Natty, en el umbral de su grado
de mdico, esperando que por su sensibilidad, destacada mstica y sus
estudios, sea una exitosa profesional.
A Natilse, mi compaera, a mis otros hijos, Antonio Jos, Paul
Eduardo y Oscar Antonio (el nieto).
Para esta primera edicin, agradezco al Laboratorios Galderma, el
financiamiento, en especial al Lic. Pedro Angulo por el inters demostrado.
A la empresa Codibar Servicios, en las personas de su Presidente
Alvaro Ruiz, su Gerente de Ventas Yumira Prez, y a Yubisay Rodrguez
por el esmero en la diagramacin.
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Examen Dermatolgico y Funciones de la Piel
Dr. Antonio Jos Rondn Lugo - Jefe de la Ctedra de Dermatologa. Escuela J.M. Vargas - Facultad de Medicina - UCV
Director del Curso de Postgrado de Dermatologa - Instituto de Biomedicina - UCV
Dra. Margarita Oliver Llul - Dermatloga - Dermatopatloga - Instituto de Biomedicina
Dr. Flix Jacobo Tapia - Jefe Laboratorio Biologa Molecular,
Instituto de Biomedicina, Universidad Central de Venezuela ................................................................................................................................................... 7-22
Eczemas Infantiles
Dr. Hctor Cceres Ros - Mdico Dermatlogo Peditrico
Oscar Tincopa Wong - Mdico Dermatlogo
Dra. Mnica Rueda Alvarez - Mdico Dermatlogo
Instituto de Salud del Nio. Lima Vctor Lazarte E. Trujillo - Per ................................................................................................................................................. 23-42
Jefe de la Ctedra de Dermatlogia. Escuela J.M. Vargas. Facultad de Medicina - UCV
Nahil F. Cabrera
Dermatloga. Puerto La Cruz - Venezuela. ............................................................................................................................................................................ 43-49
Piodermitis
Dermatlogo - Santa Cruz de la Sierra - Bolivia ........................................................................................................................................................................ 50-64
Dermatofitosis
Jefe Servicio de Dermatologa. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina
Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina. ............................................................................................................................................................................................. 65-70
Micosis Superficiales Propiamente Dichas y Candidiasis
Clarisse Zaitz - Profesora Adjunta de la Disciplina de Dermatologia - Facultad de la Santa Casa, Sao Paulo, Brasil. ................. 71-76
Corticoides Tpicos - De la molcula a la accin
Profesor Titular de Dermatologa Facultad de Medicina Fundacin Barcel, Buenos Aires - Argentina
Dr. Mario Abbruzzese - Mdico Dermatlogo - Buenos Aires - Argentina ......................................................................................................... 77-88
Eczemas
Hospital Virgen Macarena, Universidad Sevilla - Espaa ................................................................................................................................................. 89-112
Acn
Dres. Jaime Piquero-Martn * Vanesa Piquero-Casals ** Jaime Piquero-Casals **
* Profesor de Dermatologa del Instituto de Biomedicina. U.C.V.
** Mdicos residentes del postgrado de Dermatologa (Estagiario) del Hospital das Clinicas. Brasil. ................................. 113-123
Dermatitis Seborreica - Roscea
Dra. Ana Kaminsky
Profesora Titular de Dermatologa. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Argentina. ................................................................ 124-135
Dr. Reynaldo Arosemena S. - Dra. Deyla Rodrguez de Vergara
Clnica Dermatolgica Arosemena - Panam ..................................................................................................................................................................... 136-143
Conteni do
Pgs.
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Piel y Sol
La Cara Oscura del sol
Mara del Rosario Ruiz T. - Dermatloga. Maracay - Venezuela
Antonio J. Rondn Lugo - Jefe de la Ctedra de Dermatlogia. Escuela J.M. Vargas. Facultad de Medicina - U.C.V.
David Castillo - Dermatlogo. Cartagena - Colombia ............................................................................................................................................. 144-156
Claves Diagnsticas y Teraputicas en Alopecias
Jefe de la Ctedra de Dermatologa. Escuela J.M. Vargas. Facultad de Medicina - U.C.V.
Dr. Javier Ortega
Cursante de Postgrado de Dermatologa - Instituto de Biomedicina
Br. Natilse Rondn Lrez
Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Escuela J. M. Vargas - U. C. V. ................................................................................................ 157-174
Enfermedades Frecuentes de las Uas
Jefe de la Ctedra de Dermatlogia. Facultad de Medicina - U.C.V.
B. Natilse Rondn Lrez
Estudiante de Medicina Facultad de Medicina Escuela J. M. Vargas - U. C. V. ................................................................................................. 175-184
* Dr. Ricardo Prez Alfonzo ** Dra. Elda Giansante
** Adjunto del Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario de Caracas. .................................................................................... 185-204
Psoriasis
Juan Ferrando - Profesor titular
Gerardo A. Moreno Arias - Dermatlogo Becario
Correspondencia: Dr. Juan Ferrando
Departamento de Dermatologa - Hospital Clnic, C / Villarroel, 170 - 08036 Barcelona - Espaa ..................................... 205-215
Evaluacin Prctica de las Eritrodermias
Dr. Adolfo Del Cristo Gmez Agmez
Docente de la Facultad de Medicina, Corporacin Universitaria de Simu, Montera, Crdoba, Colombia
Dra. Alessandra B. Ali S.
Dermatloga. Caracas - Venezuela
Jefe de la Ctedra de Dermatologa. Facultad de Medicina - U.C.V. ..................................................................................................................... 216-221
Enfermedades de la Piel con Manifestaciones en la Cavidad Bucal:
Dra. Magdalena Mata de Henning: Prof. Asociado Ctedra Clnica Estomatolgica - F. Odontologa - U.C.V.
Dr. Antonio Rondn Lugo: Jefe de la Ctedra de Dermatlogia. Facultad de Medicina - U.C.V.
Dra. Sandra Valecillos: Dermatloga - Dermatopatloga - Maracaibo - Venezuela ........................................................................... 222-236
Iphis Campbell - Dermatologista - Universidad de Brasilia, Brasil .................................................................................................................. 237-245
Manejo prctico de las lceras de los miembros inferiores
Jefe de la Ctedra de Dermatologa. Escuela J.M. Vargas. Facultad de Medicina - U.C.V.
Dermatloga - Valencia - Venezuela ....................................................................................................................................................................................................... 246-261
Leishmaniasis
Jefe de la Catedra de Dermatologa. Escuela J. M. Vargas. Facultad de Medicina - U. C. V. ..................................................................... 262-269
6
*Profesora Ctedra de Dermatologa Escuela J.M. Vargas - Facultad de Medicina - UCV.
**Adjunto al Servicio Central MSDS *** Mdico ........................................................................................................................................................... 269-276
Farmacodermias
Dr. Mario Alfredo Abbruzzese - Mdico Dermatlogo - Mdico de Planta. Hosp. de Clnicas. Bs As Argentina
Prof. Dr. Len Jaimovich - Maestro de la Dermatologa - Argentina ........................................................................................................... 277-291
Viejas Drogas y Procedimientos
con nuevos usos en Dermatologa
Dr. Harry Hidalgo - Jefe del Servicio de Dermatologa, Hospital San Juan de Dios
Dr. Antonio J. Rondn Lugo - Jefe de Ctedra de Dermatologa - Escuela J. M. Vargas - Facultad de Medicina - U.C.V.
Escuela J. M. Vargas - U.C.V. - Director Curso de Postgrado de Dermatologa Instituto de Biomedicina U.C.V.
Dra. Nahir Loyo - Residente del Curso de Postgrado de Dermatologa. IB. U.C.V. .................................................................................. 292-303
Nevos
Jefe y Profesor Titular Hospital A. Posadas - Argentina ............................................................................................................................................ 304-311
Tumores Malignos
Prof. Enrique Herrera Ceballos - Catedrtico y Jefe de Servicio
Facultad de Medicina y Hospital Clnico - Univ. Malaga - Espaa ........................................................................................................................ 312-332
Dermatlogo. Cirujano Dermatlogo.
Dermatlogo. Residente en la especialidad de Ciruga Dermatolgica, Guadalajara - Mxico ............................................................ 333-344
Instituto Nacional de Pediatra - Mxico, D.F. ...................................................................................................................................................................... 345-351
Jefe de Dermatologa Universidad El Bosque, Bogot D.C. Colombia .................................................................................................................. 352-359
Nuevos Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Dermatologa
Dr. Juan Honeyman * Dra. Mara Elsa Maira **
** Profesor Asistente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. ........................................................................................................... 360-391
Dr. Ramn Grimalt
Servicio de Dermatologa, Hospital Clnic, Universidad de Barcelona - Espaa ............................................................................................. 392-405
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Examen Dermatolgico
y Funciones de la Piel
Dr. Antonio Jos Rondn Lugo
Jefe de la Ctedra de Dermatologa - Escuela J. M. Vargas, Facultad de Medicina, Universidad Central
de Venezuela - Director del Curso de Postgrado de Dermatologa - Instituto de Biomedicina - U.C.V.
Dra. Margarita Oliver Llul
Dermatloga - Dermatopatloga
Adjunta del Servicio de Dermatologa - Hospital Vargas
Instituto de Biomedicina
Dr. Flix Jacobo Tapia
Jefe Laboratorio Biologa Molecular,
Instituto de Biomedicina, Universidad Central de Venezuela
El interrogatorio es importante; anotar los puntos bsicos sobre el motivo de consulta para luego detallarlos y
precisarlos con preguntas: el comienzo, si la evolucin ha sido progresiva o no, hechos que la relacionan, por ejemplo:
exposicin solar, medicamentos, etc., si hay varias lesiones tratar de asociarlas o si se trata de diferentes entidades,
sntomas locales agravantes, atenuantes, sntomas generales. La consulta hospitalaria tiene variantes en las salas de
hospitalizacin, donde exponen la historia clnica y detalles. El dermatlogo debe al final reformar con preguntas
precisas, algn detalle importante. Algunos especialistas acostumbran examinar primero y luego hacen la historia.
Antecedentes familiares
Hay enfermedades, por ej. atopia, ictiosis, psoriasis, etc., que tienen una incidencia familiar importante
que debe investigarse; enfermedades sistmicas como asma, diabetes, Hansen, tambin deben ser procesadas.
Tambin el estado actual de la familia cuando se piensa en enfermedades infecciosas, ejemplo: escabiosis.
Antecedentes personales
Enfermedades de la piel, enfermedades sistmicas, hepatitis, asma, gonorrea, etc., trabajos, hbitos, hobbies,
antecedentes de contacto con nuevos materiales, antecedentes epidemiolgicos habituales y ocasionales.
La piel debe ser examinada en su totalidad, el paciente debe estar completamente desvestido y puede
repreguntarse sobre cambios especficos, en reas determinadas, tiempo de evolucin, crecimiento, etc.
El examen fsico depende en gran medida de la inspeccin, pero debe tambin palparse la piel. Los objetivos
principales de esta maniobra son:
a) evaluar la textura y consistencia de las lesiones cutneas determinando caractersticas tales como la
firmeza, fluctuacin, dureza, ej.: aumento de consistencia en la esclerodermia,
b) determinar si la lesin es dolorosa y
c) tranquilizar al paciente.
La piel es el rgano que ofrece mayor accesibilidad para su examen. Permite a travs de su observacin
estudiar las diferentes fases por las que pasa la enfermedad. Con estas fases debe familiarizarse el
dermatlogo hasta lograr su reconocimiento, de forma tal que una misma enfermedad segn el tiempo
de su evolucin, segn la edad del paciente o segn el tipo de tratamientos aplicados, entre otros
factores, puede ofrecer diferentes tipos de lesiones primarias y/o secundarias, que deben ser reconocidas
ya que pueden observarse en una amplia variedad de sndromes y enfermedades.
8
Color
Hay diferentes razas y cada una tiene un color caractersticos: raza negra, raza blanca y raza amarilla. Pero
en nuestra civilizacin, lo que se tiene es un mestizaje con predominio de una de ellas.
La melanina contenida en los melanocitos proporciona el color oscuro (marrn-negro). El tejido conectivo
da la blancura. En la dermis se logra el color rojo por la oxihemoglobina y el azul por la hemoglobina reducida. En
las mucosas no hay capa crnea y el tinte rojo se debe a la mayor vascularidad.
El color amarillo es debido a los carotenos. Adems interviene la cantidad total de hemoglobina, y los
fenmenos de vasoconstriccin y vasodilatacin dando tonos de palidez a rubicundez.
Humedad
Puede estar aumentada por los ejercicios fsicos, emocionales, fiebre, o disminuida como se ve en los
viejos, por mixedema, ictiosis. Puede haber hiperhidrosis o anhidrosis. Observar adems si la piel es grasosa como
en la dermatitis seborreica y Parkinson, o seca como en la ictiosis.
Turgencia
Est condicionada por la proteinemia y la hidratacin de la piel.
Pelo
Examinar la distribucin, caractersticas del pelo; anotar si hay alopecia, hirsutismo, calvicie, etc. Alteracin
de la forma del pelo, o de la superficie.
Uas
Todas deben ser examinadas, ver la lmina ungueal, su color ncar, su superficie, forma, cutcula, regin
subungueal y periungueal. Las uas pueden afectarse individualmente o en la totalidad por enfermedades localizadas
(tia) o por enfermedades sistmicas (psoriasis).
Regin anogenital
Pueden verse ulceraciones (chancro), secreciones (gonorrea), eritema (intertrigo), tumoraciones (condilomas
acuminados), etc.
Mucosas
Las mucosas bucal y genital deben examinarse; en algunas enfermedades sistmicas como en el liquen
plano pueden verse lesiones, o en enfermedades localizadas como leucoplasia, moniliasis.
La descripcin de las lesiones se puede hacer de manera global cuando no existe una variedad sustancial en
las diferentes partes del cuerpo o en casos contrarios debe hacerse por regiones determinadas. Es til hacer un dibujo
descriptivo donde se recoge en forma esquemtica la descripcin realizada, es tambin necesario hacer mediciones
de la mayora de las lesiones principalmente tumorales y ulcerosas, para as tener mayor precisin en cuanto a su
crecimiento o involucin; en casos de lceras se aconseja un dibujo, calcando la forma y el tamao, para as lograr un
fiel control cuando se realizan pruebas de medicamentos, donde se requiere medir la eficacia de manera significativa.
El papel usado para este dibujo puede ser de un peso constante y calcular el rea total de la lcera.
Se debe examinar la lesin inicialmente y las subsiguientes. Lo primero que debe hacerse es sealar la
localizacin de las lesiones, es decir, su topografa.
Topografa de las lesiones:
Localizadas o generalizadas
Simtricas o asimtricas
Discreta o confluente
Monomorfa o polimorfa
Unica o mltiple
Circunscrita o no
Aislada o en grupos
Segmentaria
Zosteriforme
Movible o fija
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Luego ver qu partes estn afectadas:
Piel
Mucosas
Uas
Pelos
reas flexoras
reas extensoras
Palmas - plantas
Folicular
reas expuestas - reas cubiertas
Periorificiales
Intertriginosas
Adyacentes a las articulaciones
Ejemplo: La localizacin puede ser como en algunos nevus; fenmenos de Kebner; pueden estar en sitios
expuestos a la luz solar: ej. fotodermatosis, pelagra en los pliegues: intertrigo, dermatitis por contacto tener predileccin
por determinadas zonas, ej.: psoriasis; codos, rodillas, cuero cabelludo. Dermatitis atpica: pliegues flexurales.
Los signos ms referidos en dermatologa son:
Fenmeno de Kebner: es la aparicin de lesiones semejantes a las lesiones primarias, cuando se producen
traumas. Se observa en psoriasis, liquen plano, verrugas planas, vitiligo.
Signo de Auzpitz: Se ve en la psoriasis cuando se desprende una escama, se observa un sangrado en
forma de rocio hemorrgico; esto se explica por la histologa de la enfermedad, ya que existe una papilomatosis y
estas se encuentran muy cerca de la superficie. Adems hay neoformacin vascular.
Signo de Darier: En la mastocitosis cuando se frotan las lesiones se produce enrojecimiento de ellas.
Signo de Nicolsky: Haciendo presin en reas prximas a las ampollas; en el pnfigo se produce
despegamiento de la epidermis (epidermis-dermis).
Mtodos de Diagnstico:
Tcnicas Especiales
Las tcnicas de laboratorio son herramientas importantes como auxiliares del diagnstico. La piel, como
rgano sumamente accesible, se presta a exmenes de laboratorio. La recoleccin del espcimen es fcil, puede
efectuarse en el consultorio y los resultados se obtienen de inmediato.
A) Uso de lentes de aumento:
Para analizar la presencia de detalles morfolgicos finos, generalmente se usan lupas de 2X a 7X. Su uso es
efectivo, por ejemplo, en el diagnstico de lupus eritematoso (tapones foliculares), liquen plano (estras de Wickham),
carcinomas (telangiectasias) y melanoma maligno (cambios de color).
Lentes con magnificacin de 10 x a 30 x estn ahora disponibles y permiten la observacin de las lesiones
cubiertas con una gota de aceite (efecto de inmersin) y as permite la inspeccin de capas ms profundas de la piel.
Este es llamado microscopio epiluminiscente y permite la distincin de patrones de crecimiento benignos de los
malignos, particularmente en lesiones pigmentarias.
B) Fuentes de luz oblicuas sobre la piel
Permite detectar pequeas elevaciones o depresiones y la configuracin de las lesiones.
C) Examen con luz de Wood (luz negra, luz ultravioleta de onda larga)
Util en el diagnstico de ciertas enfermedades de la piel, el pelo y la porfiria. Se usan lmparas de emisin
en el rango de 360 nm, la cual al llegar a la piel y en un cuarto oscuro produce una fluorescencia visible. Generalmente
debe aproximarse la luz a una distancia de 2 a 4 cm. Particularmente til en:
Las lesiones pueden tener diferente configuracin:
Acuminada Cncava
Angular Cnica
Anular Convexa
Cerebriforme Crateriforme
Circinada Dentada
Deprimida Cupuliforme
Excavada Geogrfica
Hemisfrica Iris
Irregular Arrionada
Lineal Numular
Oval Papilomatosa
Paralela Pedunculada
Plana Policclica
Puntiforme Reticular
Redondeada Serpinginosa
Verrugosa
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a) Dermatofitosis en la vaina pilosa (verde azulada) al ser causada por Microsporum sp pero no dando
fluorescencia si es causada por otros agentes.
b) Eritrasma (rojo coral).
c) Las infecciones por Pseudomonas aeruginosas (amarillo verdosa).
d) Un diagnstico presuntivo de porfiria puede hacerse si se demuestra fluorescencia rojo-rosada en la
orina; la adicin de cido hidroclorhdrico intensifica la fluorescencia.
e) Lesiones hipopigmentadas de pitiriasis versicolor, vitiligo y las manchas en hoja de fresno de la esclerosis
tuberosa no muestran fluorescencia, pero con la luz de Wood aparecen ms claras y distintas de la piel no afectada.
Una fuente de error lo constituye el uso de cosmticos y frmacos tpicos los cuales pueden ser fluorescentes.
D) Diascopia
Consiste en presionar firmemente un portaobjeto sobre las lesiones en la piel. til en determinar si el color
rojo de una mcula o ppula es debido a dilatacin capilar (eritema) o a extravasacin de glbulos rojos (prpura).
Tambin para la deteccin de coloraciones amarillo-marrones en sarcoidosis, tuberculosis, linfoma y granuloma anular.
E) Blanqueamiento con acetona:
Facilita la deteccin de verrugas genitales subclnicas. Se usa una gasa saturada con cido actico al 5%
(vinagre blanco); despus de 5 a 10 minutos se observa la zona evidencindose ppulas blancas en caso de infeccin
por el Virus del Papiloma Humano (VPH).
La apreciacin visual de la piel es el sine qua non del diagnstico dermatolgico; el ojo examinador es
indudablemente el instrumento mas importante para este propsito.
Cuando se examina a un paciente hay que dedicarle tiempo. Examinar toda la piel, uas, pelo y mucosas;
debe haber buena iluminacin con luz natural y artificial. Examinar primero a distancia y luego cerca como se
observan las obras de arte. Este examen general inicial debe incluir la apreciacin del color, grado de humedad,
turgor y la textura de la piel. Examinar despus por regiones. Cuando todas las lesiones son ms o menos similares
se describen todas al mismo tiempo; cuando son distintas se describirn por separado, ejemplo: en cara hay tales
tipos de lesiones.
A pesar de esto, en muchas enfermedades de la piel el diagnstico definitivo no puede alcanzarse sin el
beneficio de la observacin en ms de una ocasin, y el diagnstico definitivo puede requerir la informacin
complementada por la historia completa, el examen fsico, los exmenes de laboratorio y el anlisis histopatolgico.
Las lesiones bsicas de la piel, mculas, ppulas, vesculas, placas, etc., son elementos esenciales sobre los
cuales descansa el diagnstico clnico.
A. Lesiones primarias:
1. MCULAS O MANCHAS
Cualquier cambio del color de la piel sin alteracin del grosor, ni de la consistencia, varan de tamao o
forma; pueden ser el resultado de hiperpigmentacin, hipopigmentacin, o causas vasculares, dilatacin capilar,
ej.: eritema o prpura por extravasacin de glbulos rojos. Petequias: son pequeas y puntuales mculas purpricas
que se observan en enfermedades trompocitopnicas. Equimosis: son lesiones purpreas mayores.
De tal forma que las mculas por su origen pueden clasificarse como:
a) MELANGENO:
Si la mancha es marrn hipercrmica se denomina HIPERPIGMENTADA. Generalmente cuando es en
sitios expuestos al sol como en la cara, pensar en melasma.
Cuando es confluente: melanodermia
Cuando es difusa: enfermedad de Addison.
Si la mancha tiene disminucin de la pigmentacin al compararla con la piel normal es HIPOPIGMENTADA;
debe pensarse en lepra, carare, o hipopigmentacin secundaria a inflamacin previa.
Si la mancha es totalmente blanca es una MANCHA ACRMICA, y pueden plantearse, de ser de causa
primaria, enfermedades como el vitiligo y nevus acrmico. De ser secundaria plantear acromia post traumtica.
b) HEMATGENAS
O por excesiva produccin de glbulos rojos, produciendo infiltracin de pigmento. Dermatitis ocre, ej.:
paludismo, intoxicacin por medicamentos, hemocromatosis.
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2. PPULAS
Son elevaciones circunscritas de la piel, de consistencia slida, curan sin dejar cicatriz, de tamao hasta
10mm. Pueden ser acuminadas (miliaria rubra), redondeadas (adenoma sebceo, amiloidosis), cnicas, planas
(liquen plano), umbilicadas (molusco contagioso). El color puede variar: blancas, rojas (psoriasis), amarillentas
(xantomatosis), negras (nevus azul, melanoma, angioqueratoma o sarcoma de Kaposi), eritemato-violceas (vasculitis,
meningococcemia). Las ppulas que se asocian a descamacin son referidas como lesiones ppulo escamosas
(psoriasis). Las ppulas pndulas pueden observarse en la neurofibromatosis y fibromas pndulos. Pueden ser
foliculares o perifoliculares como en acn, foliculitis o enfermedad de Darier. En nmero pueden ser nicas o
mltiples, aisladas o confluentes.
La elevacin puede ser el resultado de un depsito metablico, hiperplasia localizada de un componente
celular de la epidermis o dermis.
a. Por aumento de la epidermis: verrugas planas
b. Por aumento de la dermis: lues secundaria
c. Mixtos: liquen plano
3. NDULOS
Son lesiones slidas que tienen conexin con la hipodermis. Crecen hacia arriba y hacia abajo, pueden
involucionar espontneamente, ulcerarse. En casos con ndulos tumorales, duros, eritematosos y compromiso
epitelial de superficie lisa o verrugosa, cuya parte central puede ser hiperqueratsica, ulcerada o con costra indicativo
de carcinoma espinocelular vs queratoacantoma.
Lesiones nodulares profundas sin compromiso epidrmico sugieren patologas profundas; en los casos
localizados en miembros inferiores sugieren el diagnstico de eritema nodoso. Aquellos localizados en prominencias
seas en miembros superiores sugieren ndulos reumatoides vs xantoma tuberoso. En otras localizaciones sin o con
compromiso epidrmico pensar en quistes foliculares, hemangiomas, dermatofibromas, queloide, lipoma, neurofibroma.
4. RONCHAS Y HABONES
Al presentarse edema drmico agudo se producen lesiones caractersticas de urticaria que consisten en
elevaciones evanescentes, edematosas de forma y tamao variable, a menudo con un centro plido y bordes
eritematosos, con frecuencia adoptan formas geogrficas. Generalmente acompaadas de prurito. El diagnstico
diferencial se establece con eritema multiforme, artritis reumatoidea juvenil, y eritema marginado.
5. VESCULAS
Paciente con elevaciones circunscritas de contenido lquido y no mayor de 5 mm agrupadas en localizacin
perioral o genital son sugestivas de herpes simple. Cuando presentan distribucin dermatomrica sugieren herpes
zoster. Cuando muestran polimorfismo con mculas, ppulas, vesculas y pstulas, pensar en varicela. Cuando se
rodean de costras circulares amarillas y el contenido es purulento, pensar en imptigo ampollar. Cuando las ppulo
vesculas siguen un rea de contacto con bordes bien limitados, pensar en dermatitis por contacto. Cuando son
pequeas, en grupos, muy pruriginosas, localizadas ms frecuentemente en regin lumbar y/o codos, pensar en
dermatitis herpetiforme.
6. AMPOLLAS:
En pacientes con elevaciones circunscritas de contenido lquido, mayor de 5 mm de contenido claro o
hemorrgico, flcidas, que se rompen rpidamente, apareciendo sobre piel normal, localizadas tanto en piel como
en mucosas, pensar en pnfigo vulgar.
En pacientes con lesiones en ingles, axilas y reas de flexin, con o sin compromiso bucal, con lesiones
ampollares grandes y tensas sobre piel normal o eritematosa, pensar en penfigoide ampollar.
7. FLICTENAS:
Se reserva este nombre a las ampollas que se producen en las quemaduras.
8. PSTULAS
Son ampollas de contenido purulento. Ej: imptigo.
B. LESIONES SECUNDARIAS
Son lesiones que surgen por modificacin de las lesiones primarias.
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1. ESCAMAS
Son laminillas crneas, producidas por alteracin del cuerpo mucoso de malpighy. Si se observan finas se
denominan pitirisicas como en la pitiriasis alba. Si se observan gruesas son micceas, por ejemplo en la psoriasis.
Si se desprenden son llamadas en oblea como en la parapsoriasis.
2. COSTRA
Desecacin de suero por sangre y restos epiteliales. Al predominar la primera se denominan hemticas
como en el ectima o cuando son por suero y restos epiteliales se denominan mielicricas como en la piodermitis.
3. SOLUCIN DE CONTINUIDAD
Recibe esta denominacin todo lo que rompa la continuidad de la piel y segn como se produzca pueden ser:
Si son superficiales, lineales, no alcanzan la basal y se localizan en sitios de mayor tensin se denominan
fisuras.
Si se realiza por abrasin de una medio mecnico se denomina excoriacin.
Si se produce prdida de sustancia en toda la dermis, sin compromiso epidrmico, se produce la erosin
o exulceracin.
Si la prdida de sustancia alcanza la dermis y deja cicatriz al restaurar la integridad de la piel, se denomina
lcera.
Si se presenta un trayecto de apariencia fibrosa con aspecto de conducto, se llama fstula y puede ser
ciega o abierta.
4. VEGETACIONES
Proliferacin exagerada de papilas. Producen levantamiento en forma de masa lobulada.
5. ESCARAS
Tejido muerto o necrtico que tiene que ser eliminado.
6. ATROFIA
Disminucin del espesor y consistencia de la piel, que pierde su elasticidad. Puede ser primaria: anetodermia.
Secundaria: fisiolgica, senil. Exgena: post-radiacin solar. La presencia de atrofia con eritema, descamacin,
cambios pigmentarios y tapones foliculares pueden sugerir el diagnstico de lupus eritematoso.
7. ESCLEROSIS
Condensacin de la dermis, resultando la piel menos plegada, ms adherida a los planos profundos. Primaria:
esclerodermia. Secundaria: dermatoesclerosis.
8. LIQUENIFICACIN
La agresin prolongada a la piel produce engrosamiento con hiperpigmentacin y acentuacin del
cuadriculado de la piel. Ej: neurodermatitis, dermatitis crnicas.
9. CICATRICES
Neoformacin de tejido fibroso que repara la prdida de sustancias. Pueden ser de color hiperpigmentadas
o hipopigmentadas. Elevadas o deprimidas.
10. PLACAS
Formada por la confluencia de ppulas como en la psoriasis, pueden ser de tipo hipertrfico o atrfico.
FISIOLOGA
En el ser humano la piel es una membrana fuerte pero flexible y autorreparable que envuelve los contenidos
del cuerpo. Un ropaje vivo que cubre, contiene y protege porque la naturaleza no quiere dejar el mesnquima
al descubierto.
3,4,5,6,7,8,9,10,11,12
La piel es el rgano ms grande del cuerpo, pesa de 3 a 4 Kg. y constituye aproximadamente el 6% del peso
corporal. La piel tiene un espesor variable en diferentes regiones del cuerpo, es ms gruesa en palmas y plantas; ms
fina en pliegues y ms gruesa en el hombre que en la mujer.
La piel est constituida por varios componentes tisulares que se interconectan anatmicamente e interactan
funcionalmente; estos son epiteliales, mesenquimticos, glandulares y neurovasculares, por lo que la piel es mucho
ms que una envoltura inerte del cuerpo. Puede impedir que se produzca dao en los tejidos subyacentes causado
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por estmulos externos como las radiaciones ultravioleta en virtud del pigmento que contiene, melanina, as como
de fuerzas mecnicas, por el tejido adiposo y conectivo que acta como una almohadilla sobre los msculos y
huesos. La piel humana no es homognea y est formada por capas, la ms externa y visible la epidermis, la dermis
y el panculo adiposo.
Entre sus funciones la piel debe proteger contra traumas, penetracin de microbios, agentes txicos,
radiaciones electromagnticas, fluctuaciones de temperatura y prdida de fluidos, adems del importante papel de
comunicacin con otros organismos a travs del aspecto. As tenemos:
A) Funcin protectora
B) Funcin queratopoytica
C) Funcin de impermeabilidad
D) Equilibrio hidroelectroltico
E) Funcin termorreguladora
F) Proteccin contra la invasin de microorganismos
G) Funcin melanoctica
H) Funcin de comunicacin.
I) Funcin endocrina
J) Funcin inmunolgica
Funcin protectora
La epidermis es un epitelio estratificado, formado por queratinocitos, melanocitos, clulas de Langerhans y
clulas de Merkel. La epidermis forma la capa barrera de la piel que impide la entrada de sustancias txicas y
microorganismos, y la prdida de agua y electrolitos. Est formada por dos capas principales, un estrato laminar
externo de clulas cornificadas anucleadas (estrato crneo) y las capas de clulas internas viables en las que se
originan por diferenciacin celular las cornificadas superficiales. La epidermis se desarrolla a partir de la capa
germinativa basal. Tienen especial importancia las interacciones dermoepidrmicas en lo que se refiere a la regulacin
de la epidermis.
La epidermis, es una poblacin celular en continua renovacin. El estrato crneo superficial de la epidermis
se descama en el medio externo, para ser reemplazado por nuevas clulas que se forman constantemente por
mitosis en la capa basal denominada funcin queratopoytica. La epidermis puede dividirse en tres compartimientos:
germinativo, diferenciado y cornificado. Por encima del componente celular germinativo se encuentran las clulas
diferenciadas viables que forman la capa espinosa y la capa granulosa ms superficial. El tamao de estos
compartimientos vara segn la localizacin en el cuerpo y el estado de normalidad de los tejidos. La capa granulosa
contiene una o dos hileras de clulas ovaladas, orientadas en sentido horizontal que tienen grnulos citoplasmticos
de queratohialina, basoflicos, los cuales se tien intensamente; en su citoplasma existe otra organela, los
queratinosomas o cuerpos laminados de Odlan, que se adhieren a la membrana y vuelcan su contenido de
glucoesfingolpidos y enzimas en el espacio intercorneocitario de la capa crnea. El tercer componente es el estrato
crneo que recubre al estrato granuloso. Se diferencia por la prdida del detalle celular, la falta de ncleos y las
clulas aplanadas. El tiempo promedio de recambio del estrato crneo normal es de aproximadamente 15 das. Con
un tiempo de recambio total de 45 das. En ciertas enfermedades como la psoriasis se observa un recambio rpido
no slo por una mayor poblacin de clulas germinativas por unidad de rea, sino tambin por un rpido ndice de
reproduccin de las clulas individuales en comparacin con la piel normal.
Se estima que el contenido de lpidos de la epidermis es de alrededor del 10%. En la superficie de la piel los
lpidos se encuentran en cantidad y contenido variables, segn la cantidad de sebo de las glndulas sebceas y el
nmero de clulas epidrmicas en vas de descamacin. La epidermis contiene esteroles libres, ceramida y
flucoesfingolpidos. La mayor parte del esterol es colesterol. Los lpidos del estrato crneo difieren de los de la
epidermis viviente por su mayor contenido de steres de esterol y la falta de fosfolpidos. Se han observado anomalas
del metabolismo lipdico epidrmico en enfermedades que se caracterizan por estados hiperproliferativos e
hiperqueratsicos produciendo anomalas de la queratinizacin y la integridad de la funcin de barrera como la
deficiencia de cidos grasos esenciales, la enfermedad de Refsum y la psoriasis.
Podemos dividir las protenas epidrmicas en dos grupos: las protenas estructurales fibrosas, que son el
principal componente de la queratina y las protenas no fibrosas, las enzimas epidrmicas, las cuales incluyen a las
enzimas oxidativas del ciclo del cido ctrico, las enzimas que intervienen en la sntesis del glucgeno, entre otras.
La sntesis de protenas epidrmicas tiene lugar en el citoplasma de las clulas basales. La protena fibrosa queratina
est organizada en filamentos en forma de hlice alfa con una vuelta de 5,14 . Los filamentos corren a lo largo de
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las clulas epidrmicas y se adhieren a la pared celular en reas que forman parte del complejo desmosoma que
conecta las clulas adyacentes. En la capa superficial de la epidermis, donde se observan los grnulos de
queratohialina, estn compuestos por dos clases de protenas, una rica en histidina y la otra con abundante cistina.
Los fenmenos finales de la queratinizacin tienen lugar en el estrato crneo, los filamentos se alinean paralelamente
a la superficie de la piel y desaparecen las organelas celulares.
Uniones intercelulares e interfase dermo epidrmica
La interfase dermo-epidrmica tiene un sistema organizado de estructuras fibrilares y laminares. Existen
cuatro tipos de uniones intercelulares: las brechas que son canales de protenas; las conexinas, permiten el pasaje
instantneo de informacin directa entre los citosoles celulares. Los desmosomas, complejas estructuras formadas
por dos protenas, la desmoplaquina y la placaglobina. Las uniones de adhesin son estructuras parecidas a
desmosomas pero con protenas especficas: la vinculina y la actina. Las uniones ocluyentes son estructuras
rudimentarias, no funcionales.
En el lmite entre la dermis y la epidermis se observa la membrana basal, estructura compleja cuyos
componente pueden estudiarse a travs de la microscopa electrnica donde se observan tres zonas: la lmina
lcida que contiene los hemidesmosomas de las clulas basales, la lmina densa y la sublmina densa que se
contina con la porcin superior de la dermis papilar.
Las clulas basales descansan en la lmina basal, que es una banda electrondensa orientada paralelamente
al curso ondulante de las membranas citoplasmticas de las clulas basales. La lmina lcida, es un espacio intermedio
electronlcido que se contina en los espacios intercelulares epidrmicos, separa la lmina densa y las membranas
de las clulas basales; estas ltimas contienen hemidesmosomas que estn conectados a la lmina basal por medio
de finas fibrillas que se originan en ellos. Es la zona ms dbil de la unin dermo epidrmica, se separa fcilmente
por calor, succin, solucin salina, enzimas proteolticas etc. Se encuentra atravesada por delgados filamentos de
anclaje que sirven para asegurar las clulas epiteliales a la lmina densa, donde se insertan.
La lmina densa est formada por una red de colgeno tipo IV, ocupada por la laminina 1, proteoglicanos. La
sublmina densa est formada por las fibrillas de anclaje, constituidas por colgeno tipo VII el cual une firmemente la
lmina densa con las fibras de colgeno de la dermis papilar. La alteracin de las fibrillas de anclaje constituye la patogenia
de enfermedades ampollares tales como la epidermolisis, ampolla hereditaria distrfica (dominante y recesiva) en que
estn malformadas o ausentes y en la epidermolisis ampollar adquirida, en la que el colgeno VII constituye el autoantgeno.
Las alteraciones de la interfase dermo epidrmica pueden producir cavidades que contienen lquido y se
denominan, como ya se seal, vesculas cuando son pequeas y ampollas cuando son grandes. Como lo determinan
los estudios con el microscopio electrnico, el sitio de clivaje puede estar dentro de la lmina lcida o en la lmina
basal y el tejido conectivo sublaminar. Por ejemplo en el penfigoide ampollar el dao se produce a nivel de la
lmina lcida. En la forma recesiva de la epidermolisis ampollar distrfica, enfermedad congnita en la que se
producen ampollas sobre las reas de presin, se observa alteracin de las fibrillas de anclaje.
En condiciones normales, la unin entre los queratinocitos se realiza a travs de las protenas pertenecientes
a la familia de las caderinas o glucoprotenas transmembranosas asociadas a dos tipos de uniones. Puede ocurrir la
separacin dentro de la epidermis por prdida de adherencia de las clulas, acantolisis, como ocurre en el pnfigo
vulgar, donde su antgeno: la desmoglena 3, se expresa exclusivamente en la parte inferior de la epidermis suprabasal,
mientras que otras caderinas como la desmoglena, el antgeno del pnfigo foliceo, se ubica superficialmente. Por
edema en los espacios intercelulares, espongiosis, la cual constituye la causa ms frecuente de vesiculacin, o por
citlisis, en la cual la separacin de la epidermis est relacionada con la ruptura y la muerte de clulas epidrmicas.
La IMPERMEABILIDAD es una propiedad fundamental de la piel; sin embargo la toxicologa y la teraputica
invierten esta propiedad para centrarse en el estudio de la permeabilidad o ciencia de la absorcin percutnea. La
principal va y barrera de absorcin es el estrato crneo.
El estrato crneo acta como membrana limitante en la prevencin de la entrada de sustancias que se
encuentran en el ambiente. Todas las molculas son capaces de difundirse en la piel, pero algunas lo hacen mucho
ms rpido que otras. El estrato crneo es una estructura rica en lpidos por lo que mientras ms lipoflica sea una
sustancia ms rpido difundir a travs de la piel.
No son bien conocidos los componentes especficos del estrato crneo responsables de las cualidades de
barrera de difusin de la membrana, pero los lpidos intercelulares deben ser considerados ya que juegan el papel
ms importante. Los diferentes estudios indican que las molculas difunden alrededor de las clulas cornificadas
ms que a su travs.
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Existe considerable variacin en la velocidad de penetracin de sustancias en diferentes partes del cuerpo.
Esta variacin es debida en parte al diferente grosor del estrato crneo y al tamao de los corneocitos que es distinto
de un lugar a otro. La humedad de las diferentes partes del cuerpo tambin afecta la velocidad de penetracin, un
estrato crneo hmedo es una barrera menos eficiente. Tambin se considera que puede haber diferencias,
relacionadas con la composicin bioqumica del cemento intercelular. La regin inguinal, el rea genital y la regin
retroauricular son ms fcilmente penetradas que otras reas del cuerpo; en contraste la piel del tronco lejana a los
sitios de flexin constituye el rea de penetracin ms difcil.
Las molculas difunden a travs del estrato crneo pasivamente, no existe ningn transporte activo a travs
de la piel. El proceso de difusin pasiva se produce siguiendo la ley de Fick, en la cual: Flujo = KD C/ delta.
Donde K= es el coeficiente de particin (describe la facilidad con la cual una sustancia entra al estrato
corneo, es decir, relacin entre la solubilidad de la sustancia en la piel relativa a su solubilidad en el solvente en el
cual es presentada a la piel). D = constante de difusin, delta = es el grosor de la capa crnea y C= diferencia de
concentracin de la sustancia a ambos lados de la capa crnea. En general se considera que molculas con peso
molecular sobre 500 encuentran difcil su difusin a travs del estrato crneo.
Una serie de causas pueden producir un aumento de la difusin como las alteraciones en la queratinizacin;
se observan en enfermedades como la psoriasis y la eritrodermia. La oclusin de la superficie de la piel. El uso de
sustancias queratolticas como la urea, el cido saliclico o solventes orgnicos como el dimetilsulfoxido.
Prdida de agua transepidrmica
La difusin pasiva de agua desde la epidermis hacia el ambiente es definida como perdida transepidrmica
y es equivalente a 0,5 lt de agua al da. En ciertas enfermedades de la piel tales como la eritrodermia donde se
produce una alteracin en la diferenciacin epidrmica, con un estrato crneo ineficiente y anormal que permite
un mayor paso de agua de 10 a 12 veces mayor al normal, pudiendo conducir a severa deshidratacin.
Proteccin contra la invasin de microorganismos
La piel es colonizada por varios microorganismos comensales, los cuales generalmente no invaden y no
causan enfermedad, como son:
Bacterias gram positivas (Propionibacterium acnes)
Cocos gram positivos (Staphylococcus epidermidis)
Levaduras (Pityrosporum ovale)
Parsitos (Demodex folliculorum)
La superficie de la piel intacta es hostil a los microbios, los cuales logran penetrar slo cuando la superficie es
rota o fisurada debido a lesin o enfermedad. La secrecin de sebo por las glndulas sebceas en el folculo piloso
puede proveer del correcto microambiente en el cual microorganismos parasitarios puedan proliferar e invadir. La piel
hmeda es ms fcilmente alterada y los microorganismos crecen ms en este ambiente que en la piel seca.
Glndulas sudorparas y termorregulacin
El ser humano posee de dos a cuatro millones de glndulas sudorparas ecrinas distribuidas en casi toda la
superficie del cuerpo, ms numerosas en la planta del pie. Las glndulas sudorparas ecrinas producen un lquido
superficial hipotnico con funcin de rgano excretor de agua, electrolitos, metales pesados, compuestos orgnicos y
macromolculas. Las glndulas sudorparas ecrinas son del tipo merocrino, es decir producen la secrecin sin daar
el citoplasma de la clula. Estn compuestas por dos segmentos: una espiral secretora y un conducto. La espiral
secretora est formada por tres tipos de clulas: secretoras claras, mucoides oscuras y mioepiteliales. Las clulas ms
oscuras bordean la superficie luminal y las clulas claras se apoyan en la membrana basal de la espiral secretora. La
clula clara es la responsable de la secrecin de agua y electrolitos, y las clulas oscuras contribuyen con la sustancia
mucosa del sudor. Las clulas mioepiteliales tambin descansan en la membrana basal y contienen una cantidad
considerable de miofilamentos. El conducto est formado por una capa externa de clulas perifricas que se apoyan
en la membrana basal y una capa interna de clulas luminales que tienen un borde formado por tonofilamentos.
El control de la sudoracin se encuentra en el hipotlamo que regula la temperatura del cuerpo. Los estmulos
aferentes que influyen sobre el centro hipotalmico del sudor son el impulso neuromuscular y la temperatura del
interior del cuerpo, la piel, los msculos y las reas subdrmicas. Los nervios que rodean a las glndulas sudorparas
estn compuestos por fibras amielnicas de la clase C del sistema simptico; sin embargo, desde el punto de vista
fisiolgico, la glndula responde a estmulos parasimpticos o colinrgicos. Dado que las glndulas sudorparas
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ecrinas responden a la inyeccin intradrmica de acetilcolina y en grado mnimo a la adrenalina, y son inhibidas
por la administracin previa de atropina, se concluye que nicamente fibras colinrgicas controlan la secrecin de
sudor ecrino. Las glndulas de toda la superficie de la piel responden predominantemente a estmulos trmicos y
tambin a la tensin emocional, pero la sudoracin inducida emocionalmente est circunscrita por lo comn a la
frente, las axilas, las palmas y las plantas.
La secrecin del sudor es estimulada principalmente por agentes beta-adrenrgicos y en menor grado por
agentes alfa-adrenrgicos, as como por ionforos de calcio, prostagladina E1 y teofilina. No obstante, los niveles
celulares de AMP cclico no aumentan luego de la estimulacin con acetilcolina.
El ndice de sudor vara de un rea del cuerpo a otra segn factores tales como la densidad de glndulas
sudorparas, la edad, la ingesta de agua, la temperatura de la piel, la irrigacin vascular y la aclimatacin. La
espiral secretora secreta un ultrafiltrado de lquido precursor isotnico parecido al plasma. Al pasar este lquido
precursor por el conducto ms que el agua produciendo el sudor superficial de la piel hiposmtico. Los niveles de
sodio y cloruro en el sudor son bajos cuando el ndice de sudoracin es lento pero aumentan con la mayor
secrecin. Las concentraciones nunca llegan al nivel isotnico, a menos que exista un defecto como en el caso de
la fibrosis qustica. El contenido de potasio es superior al del plasma. Cuando el ndice de secrecin de sudor es
lento de pH es bajo; el pH se eleva cuando aumenta el sudor. Los compuestos orgnicos que se encuentran en el
sudor comprenden lactato, urea, amonaco, aminocidos, especialmente serina, ornitina, citrulina y cido asprtico,
glucoprotena y glucosaminoglicanos cidos. La IgG es la principal inmunoglobulina del sudor, aun cuando tambin
se encuentran IgA e IgD.
El ser humano es capaz de mantener una temperatura interna del cuerpo relativamente constante a pesar de
grandes variaciones de la temperatura de la piel y del medio ambiente. La temperatura superficial vara en diferentes
partes de la piel; pero, en condiciones normales, se encuentra entre la del interior del cuerpo y la del medio. Puede
fluctuar entre 20C y 40C sin riesgos. Por medio de cambios de la temperatura de la piel, el cuerpo siente las
temperaturas ambientales. Ciertas clulas del cerebro y posiblemente de otros sitios son capaces de responder
directamente a seales provenientes de los termorreceptores de la piel. Estos termorreceptores se hallan distribuidos
sobre la piel a la manera de puntos y son de dos tipos: los que responden al aumento de la temperatura y los que lo
hacen al descenso de la misma. La piel influye en el ndice del metabolismo basal nicamente a temperaturas
hipotalmicas por debajo de 37C. No se produce sudoracin a menos que la temperatura hipotalmica exceda de
37C cualquiera que sea la temperatura de la piel. A temperaturas hipotalmicas de ms de 37C, el aumento de la
temperatura de la piel aumenta la sudoracin. Temperaturas de la piel de ms de 31C impiden el aumento de
produccin de calor, mientras que una temperatura cutnea de menos de 29C bloquea la sudoracin. El calor que
llega a la superficie de la piel es transferido al medio ambiente por radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin.
La prdida de calor hacia el medio ambiente depende sobre todo de la temperatura de la piel y del rea cutnea. La
piel humana puede irradiar y absorber calor por radiaciones infrarrojas con gran eficiencia pero excepto cuando un
rea grande de piel desnuda se pone en contacto con un buen conductor y baja temperatura la conduccin no tiene
un papel predominante en la termorregulacin. La evaporacin rpida del sudor puede hacer descender la temperatura
de la piel. La regulacin del calor es la funcin primaria de la rica circulacin de la piel. El flujo sanguneo necesario
para la nutricin de la piel es escaso y la irrigacin sangunea de la piel es de diez a veinte veces superior a la
necesaria para suministrar metabolitos y oxgeno a los tejidos.
Las glndulas apocrinas tienen un conducto que desemboca en el folculo piloso. En el ser humano las
glndulas estn circunscritas a las regiones de la axila y el perin y no entran en funcionamiento hasta la pubertad.
Se cree que su desarrollo pero no su mantenimiento depende de las hormonas sexuales.
Se describe el sudor apocrino humano como un lquido lechoso y viscoso y sin olor cuando es secretado.
Los estudios en el ser humano son limitados, dado que la secrecin de las glndulas sudorparas apocrinas est
mezclada con sebo. La secrecin es pulstil. Solo responden a estmulos despus de la pubertad. Pueden ser
estimuladas por la adrenalina o noradrenalina; no es posible anular la respuesta mediante desnervacin. Las drogas
que afectan los sistemas adrenrgicos tienen efecto tambin sobre las glndulas sudorparas apocrinas. Se emplea el
trmino hiperhiorosis cuando hay aumento de la sudoracin; anhidrosis cuando no se produce; bromohidrosis, el
sudor tiene mal olor; clorhidrosis, el sudor tiene color.
Sistema pigmentario de la piel
Las variaciones en el color de la piel dependen exclusivamente de la unidad epidrmico melnica, unidad
funcional y estructural compuesta por clulas especializadas productoras de pigmento, con prolongaciones
citoplasmticas, los melanocitos, los cuales estn asociados a un grupo de queratinocitos que son suplidos de
partculas de pigmento en organelas denominadas melanosomas por el melanocito. En promedio se intercalan entre
17
las clulas basales 1 melanocito por cada 10 queratinocitos conectndose con 35 a 40 queratinocitos para constituir
la unidad, ms funcional que anatmica. Este proceso, aparentemente nico en toda la biologa, en el cual una
clula secreta en otra clula se denomina citocrina.
En el pelo y la piel del hombre la coloracin caracterstica est determinada no por variaciones en la
cantidad de melanocitos, sino por el nmero de melanosomas y su contenido de melanina que se encuentra en los
queratinocitos. La melanina se forma a partir de la tirosina por la accin de la enzima tirosinasa y es depositada en
los melanosomas que se encuentran dentro del melanocito. El color de la piel desde el punto de vista clnico est
relacionado con el nmero de melanosomas melanizados que se encuentran en los queratinocitos.
Tres factores determinan el nivel de pigmentacin en el ser humano: los genes, la exposicin a los rayos solares
y las hormonas hipofisarias (hormona estimulante del melanocito, MSH y ACTH). En la pigmentacin normal nicamente
son determinantes importantes los genes y la luz solar. Los factores genticos fijan el nivel bsico del color de la piel en
las regiones habitualmente protegidas del sol; es el llamado color constitutivo de la piel y el principal factor de la
pigmentacin racial. Cuando se expone la piel a los rayos solares o cuando hay niveles elevados de MSH o ACTH
(como ocurre en la enfermedad de Addison), aumenta el nivel mximo del color de la piel y se observa el conocido
bronceado. Este es el llamado color facultativo y tambin est bajo control gentico, ya que existen considerables
variaciones en la profundidad del bronceado que pueden obtener diferentes personas de raza blanca.
Como vemos, la funcin del melanocito consiste en fabricar un pigmento color castao negro denominado
melanina, que tienen la accin de dispersar y absorber las radiaciones provenientes de los efectos dainos del sol,
es decir, tienen una accin fotoprotectora.
Los melanocitos se derivan de los melanoblastos provenientes del neuroectodermo en la cresta neural, los
cuales durante la vida embrionaria migran a travs del mesnquima hasta ubicarse en la piel, a nivel de la capa de
clulas basales y matriz del folculo piloso, ojos, en el tracto uveal, sistema nervioso central a nivel de las leptomeninges
y en otras localizaciones menos usuales como odo interno, mesenterio, etc.
La melanognesis es el proceso a travs del cual dentro de una organela citoplasmtica, el melanosoma,
que contiene la enzima tirosinasa; se sintetiza la melanina.
El color de la piel humana est relacionado fundamentalmente con el tamao, el tipo, el color y la distribucin
de estas organelas citoplasmticas. Los melanosomas son elipsoidales altamente organizados y contienen melanina
en el interior de una unidad de membrana, estando depositada sobre una matriz filamentosa interna. La melanina es
un polmero denso, prcticamente insoluble, de alto peso molecular y siempre est adherido a una protena. La
melanina en los mamferos tiene una de dos composiciones qumicas: La de color negro castao, eumelanina, un
polmero derivado de la conversin del aminocido tirosina a una cromoprotena de color castao insoluble en
lcali. Y los pigmentos macromoleculares castao rojizo tambin producidos en melanocitos denominndose
feomelanina, es soluble en lcali y uno de los intermediarios en la va tirosina-melanina (dopaquinona) se combina
con cistena para formar 5-S-cisteinildopa.
Una vez que los melanosomas han sido transferidos a los queratinocitos de la epidermis, se agregan y se
rodean de una membrana y estas estructuras semejantes a un lisosoma se denominan complejo melanosoma.
Dentro de estos complejos, el melanosoma se fragmenta y quedan nicamente pequeas partculas amorfas de
melanina o polvillo melnico que tiende a cubrir la parte superior del ncleo a modo de paraguas con la finalidad
de proteger el delicado material gentico (ADN) de los queratinocitos, de las radiaciones ultravioleta. En la piel
blanca, los complejos de melanosomas en los queratinocitos son el mtodo habitual de distribucin de los
melanosomas. Sin embargo, en la piel negra y en el cabello oscuro, los melanosomas tienen mayor longitud y un
dimetro ms grande y cuando son transferidos a queratinocitos permanecen no agregados (dispersos aisladamente).
Al perderse el estrato crneo se elimina la melanina y se completa el ciclo de recambio de la melanina.
Funcin endocrina
Ejercida por su intervencin en el metabolismo de la vitamina D y en el pool andrognico.
El papel de la piel en el metabolismo de la vitamina D se produce por la absorcin de las radiaciones con
longitud de onda menores a los 320 nm que convierte al 7-dehidrocolesterol en provitamina D
3
, para posteriormente
seguir su va metablica en el hgado donde la provitamina se isomeriza para formar la vitamina D
3
o colecalciferol,
y por ltimo en el rin donde se hidroxila para transformarse en 1,25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol, el compuesto
biolgicamente activo que ejercer sus accin sobre los rganos efectores: intestino y hueso, al garantizar la absorcin
de calcio y fsforo.
Contribuye con el pool andrognico indudablemente tiene un efecto sobre la produccin de estrgenos
a travs del metabolismo del tejido adiposo subcutneo.
18
Funcin de comunicacin
Como seala Cordero, la piel es la antena del cuerpo, rgano sensorial compuesto por terminaciones
nerviosas libres y especializadas que conducen impulsos al sistema nerviosos central para ser integrados.
Los nervios conducen impulsos desde diversos receptores perifricos, y los nervios motores autnomos
actan sobre vasos sanguneos, glndulas y los msculos erectores del pelo.
La va sensitiva de la piel en el ser humano puede dividirse en tres clases: 1) terminaciones nerviosas libres;
2) terminaciones encapsuladas; ej. Corpsculos de Meissner. Las fibras nerviosas sensitivas cutneas pueden
clasificarse sobre la base de su dimetro, grado de mielinizacin y velocidad de conduccin.
Clase A: fibras beta. Gruesas, densamente mielinizadas, de gran velocidad (30 a 60 m/seg). Intervienen en
el sentido de vibracin, tacto y discriminacin de dos puntos.
Clase B: fibras gamma y delta. Ms finas, con velocidades de conduccin de 20 a 10 m/seg. Intervienen en
el tacto y la presin (fibras gamma) o el dolor por pinchazo de alfiler, la temperatura y la picazn fisiolgica
espontnea, bien localizada (fibras delta).
Clase C: Fibras delgadas, amielnicas de conduccin muy lenta (1m/seg) intervienen en el prurito patolgico,
muy desagradable y poco localizado. Los haces de fibras que intervienen en el prurito entran en el ncleo ventrolateral
posterior del tlamo y se dirigen por la cpsula interna hacia el rea secundaria de la circunvolucin parietal
ascendente de la corteza.
PRURITO
Prurito deriva del latn y significa picazn; el verbo en latn, es prurio, picar. El prurito es una de las
sensaciones ms molestias para el ser humano. El tratamiento del prurito severo es uno de los problemas ms
urgentes de la farmacologa. Cualquier persona normal, por un estmulo adecuado, puede experimentar la sensacin
de picazn; por lo tanto, esta es una sensacin normal exagerada. Las personas normales experimentan prurito
pasajero de corta duracin que a veces ni siguiera es consciente. El prurito patolgico es de tal gravedad y persistencia
que puede causar la prdida de sueo y hasta conducir al suicidio.
Se define el prurito como una sensacin desagradable que provoca el deseo de rascarse. Puede haber
prurito en cualquier rea de la piel, pero algunas zonas tienen mayor susceptibilidad, como la regin anogenital, los
conductos auditivos, los prpados y las narinas.
Muchas enfermedades de la piel, al daar las clulas causan intenso prurito; stas incluyen la sarna, la
dermatitis eccematosa atpica, miliaria y pediculosis. Son ms importantes para el paciente las enfermedades
clnicas que estn acompaadas de prurito general intenso sin compromiso directo de la piel. Por ejemplo, el
prurito que produce la enfermedad biliar obstructiva (cirrosis biliar primaria, obstruccin biliar extraheptica y
colestasis intraheptica del embarazo).
Funcin de comunicacin, desde el punto de vista social
La piel es por excelencia el rgano de comunicacin y modulacin social y sexual, al grado que podemos
sealar que la piel es un lenguaje sin palabras.
Los anexos sebceos parecen haber estado relacionados con la funcin termorreguladora del pelo y su
evolucin ha permitido que se perdiera el pelo, al comparar al hombre con otros primates. La consecuencia de esta
muestra de planificacin biolgica es el acn que se produce cuando han remitido los folculos pero no las glndulas
sebceas. En roedores y primates las glndulas sebceas evolucionaron a una funcin feromonal con profundos
efectos sobre el comportamiento social y sexual. El olor de la piel, su color y aspecto pueden indicar el estado
sexual, el temor o la clera.
1. EL SISTEMA INMUNITARIO CUTNEO.
Los eventos ms importantes de la defensa inmunolgica ocurren en la red perifrica constituida por los
tegumentos y los rganos linfoides secundarios. La importancia inmunolgica de estos tegumentos, es conferida
por la participacin de las clulas epiteliales como clulas inmunocompetentes y por las clulas dendrticas,
protagonistas esenciales de las fases inmunoestimuladora y efectora de la respuesta inmunolgica.
En la piel, el microambiente de defensa perifrica recibe el nombre de Sistema Inmunitario Cutneo (SIC)
13
.
El SIC incluye inmunocitos como clulas de Langerhans, queratinocitos, dendrocitos drmicos y linfocitos T cutneo-
especficos, la unidad perivascular drmica, ganglios linfticos circunvecinos, factores solubles como citocinas y
quimiocinas, y los componentes de la matriz extracelular. La unidad perivascular drmica incluye al endotelio
vascular alto, mastocitos, dendrocitos drmicos, pericitos y linfocitos T
14
. Las clulas de Langerhans son las CPA
19
profesionales de la epidermis. Por su parte, los queratinocitos actan como clulas inmunocompetentes al recibir
un estmulo antignico.
15,16
2. PROCESOS DE REGULACIN INMUNITARIA EN PIEL.
Los procesos de inmunoregulacin en piel pueden dividirse en las siguientes fases: Desafo/Activacin,
Captura de antgeno/Procesamiento, Migracin, Inmunoestimulacin/Fase efectora, Reclutamiento, Retencin/
Proliferacin, y Supresin.
17,18
2.1. DESAFO/ACTIVACIN.
Una vez que sucede un desafo antignico en la piel, la barrera epitelial se activa y esta a su vez activa al
endotelio vascular mediante la produccin de citocinas, neuropptidos y otros mediadores.
El insulto antignico puede provenir del ambiente externo interno de la piel, pudiendo ser el primero un
agente patgeno, hipoxia, sustancia qumica o radiacin ultravioleta;
19,20
y el segundo una clula daada o tumoral
capaz de enviar seales de peligro al sistema inmunolgico.
21
Por su parte, el endotelio vascular se activa expresando
en su superficie molculas de adhesin capaces de frenar a leucocitos polimorfonucleares y otros leucocitos
protagonistas de la primera lnea de defensa inmunolgica.
2.2. CAPTURA/PROCESAMIENTO DE ANTGENOS.
Las clulas dendrticas participan en la inmunidad natural al reconocer y destruir sustancias nocivas en
forma no especfica. Al igual que los macrfagos, las clulas dendrticas fagocitan partculas o glucoconjugados
solubles capturados por el receptor de manosa, el cual es una lectina tipo-C con promiscua afinidad hacia
carbohidratos. Las partculas son endocitadas en vesculas recubiertas y transportadas a los lisosomas donde son
digeridas. En ratones, el anticuerpo NLDC-145 permiti identificar a un segundo receptor recolector, homlogo al
receptor de manosa, denominado DEC-205
22,23
ms de la captura y destruccin de agentes nocivos por estos
receptores. Se ha podido demostrar que antgenos capturados por los receptores de manosa y DEC-205 pueden ser
presentados eficientemente por las clulas dendrticas.
24
Al activarse las clulas dendrticas epidrmicas por contacto directo con el antgeno, o indirectamente al
recibir seales no especficas (citocinas, quimiocinas, componentes del complemento y productos de la matriz
extracelular)
25
por la sola irrupcin de la barrera epitelial por el antgeno, se aumenta la capacidad para capturar
antgenos de las clulas dendrticas. Este efecto es transitorio y permite restringir la toma de antgeno al sitio y
momento de entrada del agente invasor. Al mismo tiempo, clulas dendrticas activadas se dirigen a los ganglios
linfticos circunvecinos, sobre-regulando seales de activacin que permitirn la estimulacin de los linfocitos T
vrgenes.
26,27
2.3. MIGRACIN.
La migracin de las clulas dendrticas se realiza a travs del endotelio vascular. La misma se desencadena
por la captura del antgeno y es modulada por diversas citocinas y quimiocinas liberadas en la piel y en los ganglios
linfticos.
17
Las clulas dendrticas epidrmicas y los queratinocitos producen citocinas como IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF,
TNF-a y TNF-b. La IL-1 es liberada por los queratinocitos y las clulas de Langerhans, y acta en forma autocrina y
paracrina, induciendo la expresin de receptores para IL-1 por estas mismas clulas.
28
La IL-1a estimula al
queratinocito a producir IL-1a y TGFa, promoviendo este ltimo su migracin.
29
Adems, los queratinocitos activados
producen GM-CSF, el cual promueve la expresin de receptores del GM-CSF en las clulas epidrmicas. El TNF-a
y el GM-CSF inducen a las clulas de Langerhans a migrar a los ganglios linfticos circunvecinos.
2.4. INMUNOESTIMULACIN/FASE EFECTORA.
Las clulas dendrticas activadas se acumulan en la zona de linfocitos T o paracorteza del ganglio linftico
y participan en la presentacin de antgenos a linfocitos T vrgenes circulantes transformndolos en linfocitos T
memoria.
30,31
Estos linfocitos T memoria efectores, sensibilizados con un antgeno de procedencia cutnea, expresan
en su superficie la molcula de anidamiento CLA, la cual es un ligando natural para la E-selectina expresada por las
clulas endoteliales activadas.
32
En el ganglio linftico, las clulas dendrticas en su funcin como CPA profesionales, proveen tres seales
a los linfocitos T vrgenes.
33,34
Estas seales son, inicialmente, gestadas en la piel despus del desafo antignico. La
seal 1 depende del reconocimiento especfico de un pptido derivado del antgeno unido a molculas del complejo
principal de histocompatibilidad y estimula los linfocitos T. La seal 2 es de coestimulacin e involucra pares de
20
molculas de adhesin celular (CD80/CD28, CD86/CD28, ICAM-1/LFA-1, CD40/CD40L, etc.). La seal 3 es de
direccionalidad e incluye mediadores que determinan el tipo de respuesta linfocitaria (citocinas Th1, Th2 o Th3;
componentes de la matriz extracelular, etc.). Los linfocitos Th1 secretan IL-2, TNF-b e IFN-g, y median respuestas de
inmunidad celular tales como hipersensibilidad tarda y activacin macrofgica; los linfocitos Th2 secretan IL-4, IL-
5, IL-6 e IL-10, y contribuyen en la produccin de anticuerpos para la inmunidad humoral.
35,36
La seal 1 informa
sobre la naturaleza molecular del antgeno, la seal 2 sobre el potencial proliferativo, y la seal 3 sobre el curso de
la respuesta inmunitaria.
33,34
2.5. RECLUTAMIENTO.
La fase de reclutamiento involucra la extravasacin de leucocitos, incluyendo a los linfocitos T memoria
especficas de piel, a travs del endotelio vascular, y la subsiguiente migracin de stas clulas hacia la epidermis.
La extravasacin de leucocitos en el sitio donde ocurre el insulto antignico cutneo, es un proceso escalonado que
requiere de interacciones secuenciales entre los leucocitos y el endotelio, las cuales son dirigidas por una cascada
de adhesin.
37,38
La secuencia de eventos se puede dividir en adhesin primaria (unin y frenado), adhesin firme (activacin
y fijacin) y diapdesis. En la adhesin primaria, los leucocitos circulantes son atrados al endotelio donde se frenan
y unen a la membrana de la clula endotelial por medio de molculas de adhesin denominadas selectinas.
39
Las L-
selectina y P-selectina actan en la fase de unin, P-selectina y E-selectina durante el frenado, y la E-selectina y las
integrinas ICAM-1 y VCAM-1 durante la adhesin firme. La interaccin entre pares de molculas de adhesin,
expresadas en el leucocito y en su contraparte en la clula endotelial, y la participacin de citocinas que inmovilizan
la membrana endotelial son necesarias para que se consolide la adhesin firme.
Las quimiocinas producidas por las clulas epidrmicas generan un gradiente que promueve la diapdesis.
De igual forma, las clulas endoteliales producen y expresan quimiocinas en la membrana para optimizar la unin
a los leucocitos.
40,41
El linfocito extravasado responde al gradiente de quimiocinas migrando a la epidermis. Entre
los factores quimiotcticos producidos por la epidermis se han identificado prostaglandina E2, leucotrieno B4,
sustancia P e IL-8.
17
2.6. RETENCIN/PROLIFERACIN.
En la epidermis, las clulas de Langerhans y los queratinocitos activados proveen adhesin adicional,
permitiendo la unin con los leucocitos extravasados. Esta unin es esencial para determinar la especificidad de la
localizacin leucocitaria y el anidamiento necesario para establecer la respuesta inflamatoria.
42,44
En la epidermis, las clulas de Langerhans y los queratinocitos participan en la generacin del proceso
inflamatorio expresando MHC-II y molculas de adhesin (ICAM-1, CD44), ambas necesarias para promover el
anidamiento (migracin) y el contacto (fase de retencin) de las clulas inflamatorias.
15,16,43,44
Adems, se establece
un mecanismo control de retroalimentacin entre la respuesta epidrmica y los infiltrados drmicos con la
participacin de citocinas. Las clulas de Langerhans y los queratinocitos producen citocinas como IL-1, IL-6, IL-8,
GM-CSF, TNF-a y TNF-b.
17
El infiltrado drmico puede tener una configuracin microanatmica particular, con linfocitos T citotxicos
CD8+ y clulas de Langerhans CD1a+ distribuidas en la periferia del infiltrado, y linfocitos T cooperadores CD4+ y
clulas epitelioides localizadas en el centro. Esta organizacin ha sido observada en respuestas de hipersensibilidad
tarda y granulomas tipo tuberculoide.
42,45,48
En relacin con el patrn de citocinas producido, la respuesta inmunitaria
puede ser del tipo Th1 o del tipo Th2
23
. Otros fenotipos incluyen a los linfocitos T vrgenes y T memoria los cuales
producen IL-2
23
y los linfocitos Th3 productores de TGF-b.
35
El tipo de respuesta inmunitaria cutnea puede tambin ser influido por el microambiente de citocinas en
la dermis, as IFN-g e IL-12 inducen respuestas tipo Th1, y la IL-4 promueve respuestas tipo Th2.
49
Adems del
microambiente de citocinas, la inclinacin hacia una respuesta Th1 o Th2 puede depender de la concentracin y
tipo de antgeno, y quizs del tipo de CPA presente.
50
2.7. SUPRESIN.
Una vez eliminado el antgeno, la inflamacin debe desaparecer por mecanismos de inmunosupresin que
implican la generacin de vas opuestas a los procesos de induccin. En la piel, el proceso de eliminacin del
insulto antignico comienza con la bajo-regulacin de seales accesorias por parte de las clulas de Langerhans y
los queratinocitos, lo cual promueve la eliminacin o retorno a la circulacin de las clulas inflamatorias.
15
Estos
mecanismos de inmunosupresin son complejos e involucran un escenario de interacciones celulares y actuacin
de pptidos bioactivos como citocinas y neuropptidos.
21
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23
Eczemas Infantiles
Dr. Hctor Cceres Ros
Mdico Dermatlogo Peditrico, Asistente del Servicio de Dermatologa, Instituto de Salud del Nio,
Lima, Per - Profesor de Dermatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
Oscar Tincopa Wong
Mdico Dermatlogo, Asistente del Servicio de Dermatologa, Hospital Vctor Lazarte Echegaray, Essalud,
Trujillo, Per - Profesor de Dermatologa, Facultad de Medicina, Universidad Particular Antenor Orrego, Trujillo - Per
Dra. Mnica Rueda Alvarez
Mdico Dermatlogo, Asistente del Servicio de Dermatologa, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Per
Tutor de 2 Especialidad, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima - Per
DERMATITIS ATPICA
DEFINICIN
La DA, pese a su frecuencia, se presenta como una entidad de nomenclatura y diagnstico bastante confusos. En
las definiciones que presentamos a continuacin enfatizamos trminos conocidos, y proponemos algunos nuevos conceptos.
Atopa. Define una tendencia genticamente predispuesta a reaccionar exageradamente ante ciertos estmulos
ambientales. Los sntomas y signos dependen del rgano de choque involucrado.
Atopa cutnea. Es un estado de hiper-reactividad que ocurre en una piel seca e irritable, (piel atpica), que
ante ciertos factores externos manifiesta sntomas y signos de inflamacin. La atopa cutnea tiene diferentes formas
de presentacin que determinan cuadros clnicos definidos, uno de los cuales es la DA.
Dermatitis atpica: Dermatitis pruriginosa, crnica y recidivante que ocurre sobre una piel atpica. Es una
forma de atopa cutnea que cumple con criterios diagnsticos preestablecidos, y en la mayora de los casos asociada
a otras manifestaciones de atopa.
La mayora de estudios muestran un incremento sustancial en la frecuencia de DA a nivel mundial, de 2 a
5 veces en los ltimos 20 aos;
1
estimndose una prevalencia del 15% al 20% para la poblacin general.
2-6
En
nios la prevalencia alcanza cifras del 10%,
7, 8
y a nivel de hospitales peditricos se estima entre el 6% y 8%.
9
En el Instituto de Salud del Nio, Lima-Per, la DA es una de las diez dermatosis ms frecuentes; un estudio
descriptivo realizado en el perodo Julio 1994 - Junio 1998, mostr una prevalencia de 9%.
10
Otro trabajo nacional,
realizado en la ciudad de Trujillo, ha estimado una prevalencia en poblacin escolar de 16,7%.
11
ETIOPATOGENIA
En la DA hay evidencia de disregulacin inmune, encontrndose anormalidades en las sub-poblaciones de
linfocitos T, eosinfilos y clulas de Langerhans, asi como incremento de la produccin de inmunoglobulina E (IgE),
interleuquina 4 (IL-4) y prostaglandina E2 (PGE2).
12-21
El infiltrado inflamatorio de la DA revela predominio de linfocitos T ayudadores CD4+, y una relacin CD4+/
CD8+ incrementada a 7:1.
16
Los linfocitos CD4+ pueden clasificarse en Th1 y Th2 de acuerdo a su capacidad para
secretar linfoquinas, las clulas Th1 producen interfern gamma (IFN-g) e IL-2, mientras que las clulas Th2 secretan
IL-4, IL-5, IL-6, y IL-10. La IL-4 induce al linfocito B a sintetizar IgE, la IL-5 aumenta la sntesis de IgE inducida por IL-
El trmino dermatitis o eczema es usado indistintamente en dermatologa para referirse a un proceso
inflamatorio de la epidermis y dermis superficial, caracterizado por alteracin de la superficie cutnea y
que se manifiesta con exudacin, excoriacin y costrificacin.
Los eczemas infantiles ms frecuentes son la Dermatitis Atpica (DA), la Dermatitis Seborreica Infantil
(DSI) y la Dermatitis del rea del paal (DP); adicionalmente debido a su alta frecuencia trataremos el
Prrigo Infantil (PI)
24
4 y la IL-6 potencia la produccin espontnea de IgE. Existen mecanismos de retroalimentacin negativo entre ambas
subpoblaciones, as el IFN-g inhibe la generacin de IL-4 e IgE, y la IL-10 inhibe la generacin de IL-2 e IFN-g.
21
Una hiptesis que intenta explicar los defectos en la DA, se relaciona con isoformas hiperrreactivas
genticamente determinadas de fosfodiesterasa del AMPc, que aumentan la hidrlisis del AMPc, causando una
disminucin intracelular de sus niveles;
21
esta alteracin lleva a una reduccin de IFN-g, con el consiguiente
incremento de IL-4 y la estimulacin de produccin de IgE.
17,18,22,23
Los monocitos de sangre perifrica en pacientes
con DA generan niveles elevados de PGE2 como consecuencia de la disminucin del AMPc, la PGE2 inhibe la
produccin del IFN-g, que conlleva a una estimulacin no regulada de IgE por IL-4.
21
Otro hallazgo es la eosinofilia perifrica que guarda relacin con la severidad de la dermatitis y con los
antecedentes personales y familiares de asma. La participacin de los eosinfilos est mediada por la protena
catinica eosinoflica y la protena granular eosinoflica, cuyos niveles se encuentran elevados.
20,21,24
Las clulas de Langerhans estn incrementadas en las lesiones de DA crnica, y portan en su superficie
receptores para IgE, comportndose como reclutadores y presentadores de alergenos.
21
Los mastocitos, que tambin
estn incrementados en las lesiones crnicas de DA, tienen capacidad de producir y liberar IL-4; as mismo, su
degranulacin intermitente lleva a la liberacin de TNF-a, que puede bloquear el crecimiento de clonas Th1.
21
El Staphylococcus aureus, que se encuentra incrementado en la piel de los pacientes con DA, funciona como
un desencadenante, el cido teicoico, peptidoglucan y enterotoxina B de su pared celular, actan como superantgenos,
y pueden activar directamente al linfocito T liberando citoquinas y mediadores de la inflamacin.
21,24
Tambin se ha correlacionado la DA con el estrs emocional, aparentemente mediado por neuroptidos
como la sustancia P, el pptido relacionado con el gen que codifica para la calcitonina, pptido intestinal vasoactivo,
neuropptido de las terminaciones nerviosas de la piel, endorfina y somastostatina.
25
DIAGNSTICO CLNICO
La dermatitis atpica no tiene signos cutneos, histopatolgicos, ni pruebas de laboratorio patognomnicos.
Hanifin y Rajka en 1980,
26
establecieron parmetros diagnsticos definiendo criterios mayores y menores. (Tabla 1).
Tabla N 1: Criterios diagnsticos de Hanifin y Rajka
Criterios mayores
Prurito Curso crnico recurrente
Morfologa y distribucin caractersticas Antecedentes personales o familiares de atopa
Nios: Facial, extensora
Adultos: Flexural
Criterios menores
Xerosis o piel seca
Ictiosis
Queratosis pilar
Hiperlinearidad palmar
Reactividad cutnea tipo I
Elevacin de IgE srica
Inicio a edad temprana
Tendencia a infecciones cutneas
Alteracin en inmunidad celular
Dermatitis de palmas y plantas
Eccema del pezn
Conjuntivitis
Pliegue de Dennie-Morgan
Queratocono
Catarata subcapsular anterior
Oscurecimiento periorbitario
Palidez facial
DIAGNSTICO: 3 criterios mayores y 3 criterios menores
Pitiriasis alba
Dermatitis de la piel cabelluda
Pliegues cervicales anteriores
Prurito asociado a sudoracin
Intolerancia a lana y solventes de lpidos
Acentuacin perifolicular
Intolerancia alimentaria
Curso influenciado por factores
ambientales y/o emocionales
Dermografismo blanco
Blanqueamiento retardado
Fisuras infraauriculares
Test cutneos para alergenos positivos
Cambios en la temperatura de los dedos
Disminucin de la actividad de glndulas sebceas
Personalidad atpica
25
Cabe mencionar que los denominados criterios menores han sido objeto de revisiones que cuestionan su
especificidad y consistencia.
27-30
Esto ha dado lugar a nuevas propuestas como la de Williams y el Grupo de trabajo
del Reino Unido, que simplifica los criterios, hacindolos ms aplicables.
31
(Tabla 2).
Tabla N 2: Criterios diagnsticos del Reino Unido
Criterio mayor nico
Prurito
Criterios menores
Historia de compromiso flexural
Historia de asma o fiebre del heno
Historia de piel seca generalizada
Inicio del cuadro desde los dos aos de edad
Compromiso flexural visible
DIAGNSTICO: Criterio mayor y 3 criterios menores
Proponemos el termino de atopia cutnea para designar a todos los estados caracterizados por hiperreactividad
cutnea. Este proceso ocurre en una piel genticamente predispuesta, seca e irritable -piel atpica-, que ante ciertos
factores externos e internos manifiesta sntomas y signos polimorfos de inflamacin. Dentro de la atopa cutnea se
incluyen las siguientes entidades (Tabla 3):
Tabla N 3: Formas de atopia cutnea
Eccema folicular
Dermatosis palmo-plantar juvenil
Dermatitis del cuero cabelludo
Eccematide
Eccema numular
Liquen simple crnico
DIAGNSTICO: Criterio mayor y 3 criterios menores
1. DERMATITIS ATPICA:
Dermatosis pruriginosa, crnica y recidivante que ocurre sobre
piel atpica. Es la forma clsica de atopa cutnea que cumple con criterios
diagnsticos preestablecidos.
26,31
El sntoma cardinal de la DA es el prurito,
siendo considerado como nico criterio mayor por el grupo britnico;
31
y
es caractersticamente constante, persistiendo inclusive durante el sueo.
32
Consideramos que la lesin elemental primaria es la ppula
folicular, que tiende a agruparse formando placas eritematosas, que con
el rascado presentan vesiculacin, exudacin, formacin de costras y/o
liquenificacin. La distribucin de las lesiones vara con la edad del
paciente, de acuerdo a la cual se reconocen tres formas clnicas:
a) Dermatits atpica del lactante o eccema infantil: Se presenta
desde los 2-3 meses hasta los 2 aos de vida y se caracteriza por placas
eritemato-escamosas muy pruriginosas y recurrentes que evolucionan a
lesiones erosivas, exudativas y costrosas. En estadios iniciales las lesiones
se localizan simtricamente en mejillas, sin comprometer reas
periorificiales; sin embargo, al evolucionar pueden extenderse a toda la
cara, respetando caractersticamente slo la nariz. Puede afectar las zonas
extensoras de las extremidades y el tronco; y en casos severos generalizarse
a toda la superficie cutnea hacindose eritrodrmica. Una localizacin
Lesiones eczematosas en la cara.
26
generalmente no tomada en cuenta es el cuero cabelludo, donde
se observan lesiones eritemato-escamosas que pueden llegar a
eccematizarse.
El estado general es bueno, pero el nio se vuelve irritable
e insomne, lo que consideramos una manifestacin de prurito ya
que el reflejo del rascado en el lactante no madura hasta el final
del primer trimestre. Cuando se establece el reflejo coordinado
del rascado y el nio es capaz de frotarse, aparecen las tpicas
lesiones exudativas y excoriadas de la DA. Al final del segundo
ao de vida, por lo general el cuadro tiende a mejorar espon-
tneamente, sin embargo se describe que entre el 40 y 80%
pueden continuar como dermatitis atpica de la niez.
b) Dermatits atpica de la niez: Inicia a los 2 aos de
vida y se extiende hasta los 12 aos; puede ser la continuacin
de la forma infantil o aparecer de nuevo. Esta forma de DA se
presenta como brotes de mltiples ppulas eritematosas
localizadas en tronco y extremidades. Las lesiones suelen estar
erosionadas, e inicialmente adquieren un aspecto exudativo
costroso; los brotes sucesivos y la larga duracin de la enfermedad
conllevan a la liquenificacin de las lesiones, que muchas veces
confluyen en placas. En general, el compromiso facial es mnimo,
especialmente a nivel de mejillas, pero s se afectan con relativa
frecuencia los labios, zona perioral y prpados. El cuadro puede
remitir espontneamente a cualquier edad, principalmente entre
los 8 y 12 aos. Una minora de casos se mantienen ininte-
rrumpidamente hasta la adultez.
c) Dermatitis atpica del adolescente y adulto: Inicia despus de los 12 aos, caracterizndose por placas
liquenificadas que comprometen superficies flexoras, especialmente regiones antecubital y popltea. Es frecuente la
localizacin en cara, sobre todo prpados y frente; puede comprometer tambin el cuero cabelludo, cuello, trax,
codos, dorso de manos y pies. En la mayora de pacientes se ve resolucin espontnea despus de los 20 aos; sin
embargo la piel mantiene sus caractersticas atpicas, mostrando tendencia a desarrollar variantes eccematosas
como dermatitis palmar, liquen simple crnico y eccema dishidrtico.
2. ECCEMA FOLICULAR:
Es una forma relativamente frecuente pero poco definida de atopia cutnea. Algunos autores lo describen como
dermatitis atpica folicular, y otros como dermatitis atpica papular.
33
Se caracteriza por la presencia de ppulas o
microppulas pruriginosas de localizacin folicular siguiendo un patrn invertido en reas extensoras de las extremidades,
muecas, tobillos, y menos frecuentemente en zonas laterales de cara, o regiones antecubital y popltea. Pueden confluir
y llegar a formar las caractersticas placas eccematosas de la dermatitis atpica o permanecer con el aspecto folicular. Se
presenta entre los 2 a 14 aos, especialmente en orientales, negros y mestizos; raramente se ve en la raza blanca.
33-35
3. DERMATOSIS PALMO-PLANTAR JUVENIL:
Afeccin crnica que ocurre en sujetos atpicos, de inicio antes de la pubertad, definida por algunos
autores como Dermatitis Plantar Juvenil;
33,34
sin embargo suele asociarse a compromiso palmar importante, por lo
que proponemos denominarla Dermatosis Palmo Plantar Juvenil (DPPJ). Se caracteriza por presentar placas
eritematosas brillantes de aspecto seco, escamoso y muchas veces fisurado, localizadas en palmas y plantas, pudiendo
extenderse al dorso de los dedos sin comprometer los espacios interdigitales. Las lesiones usualmente no son
pruriginosas y en ocasiones pueden presentar fisuras dolorosas.
Fisiopatognicamente se le considera una dermatitis de contacto friccional debido al constante roce y la
alternancia entre un microclima seco y otro caliente y hmedo, producido por el uso de calcetines o calzado
oclusivos, pudiendo intervenir los productos de fabricacin de los mismos.
36,37
No se ha encontrado evidencia de
infeccin mictica en la patognesis de esta entidad.
38
La DPPJ ha sido considerada como un criterio diagnstico menor
26
y por otros como una forma localizada
de DA;
33
sin embargo consideramos que existen razones suficientes para considerarla como una entidad nosolgica
propia, dentro del espectro de la atopa cutnea. La DPPJ debe diferenciarse de la dermatitis de contacto alrgica y
de la tia plantar.
Lesiones en cara y cuero cabelludo.
27
4. DERMATITIS DEL CUERO CABELLUDO:
Es una afeccin pruriginosa crnica del cuero cabelludo que ocurre aisladamente o formando parte del
espectro clnico de la DA; se caracteriza por presentar placas eritematosas, inicialmente secas con escamas finas
pulverulentas o compactas; las que por el rascado presentan
exudacin y formacin de costras malolientes que pueden llegar
a cubrir todo el cuero cabelludo.
La presencia de escamas y costras en el cuero cabelludo
suele ser considerada representativa de la DSI; sin embargo es
necesario tener en cuenta que a diferencia de esta, la dermatitis
del cuero cabelludo de la atopia cutnea cursa con prurito severo,
escamas secas no grasientas, y con historia personal o familiar de
atopia. Observaciones personales nos hacen suponer que la costra
lctea, considerada como una manifestacin exclusiva de la DSI,
puede ser la manifestacin inicial de atopia cutnea en cuero
cabelludo. De hecho, 2/3 de los lactantes presentan costra lctea
durante los primeros meses; al final del primer trimestre, parte de
ellos persisten con lesiones que han perdido su aspecto grasiento
y se tornan secas y pruriginosas, apareciendo posteriormente
vesculas que pueden evolucionar a una dermatitis de cuero
cabelludo exudativa, que consideramos una manifestacin de
atopa cutnea.
5. ECCEMATIDE:
Conocida en la literatura como pitiriasis alba.
33,34,39
Ha sido
considerado uno de los criterios menores de DA;
26
sin embargo existen
trabajos que indican su carcter inespecfico y no significativo.
40
Consideramos que la consistencia de su presentacin justifica definirla
como una entidad nosolgica que forma parte del espectro de la
atopa cutnea. Es bastante comn en nuestra poblacin, y se
caracteriza por mculas inicialmente hipocrmicas que luego pueden
tornarse eritematosas o hipercrmicas,
41
finamente descamativas, de
forma redondeada, bordes difusos; localizadas preferentemente en
cara y superficie extensora de los brazos y antebrazos; pero que
tambin pueden presentarse en tronco y cuello. No se ha encontrado
una etiologa que explique el cuadro, no hay agentes infecciosos
asociados
41
y la radiacin solar slo hace ms evidentes las lesiones
preexistentes. Por el hecho de tener un espectro clnico que va desde
lesiones totalmente maculares hipocrmicas de tono blanquecino
hasta lesiones eritematosas descamativas, que pueden llegar a formar
placas eccematosas o dejar pigmentacin residual, preferimos usar
el trmino eccematide en reemplazo de pitiriasis alba, denominndola
eccematide hipocromiante, eritematosa o pigmentante segn sea el
caso. Las lesiones crnicas pueden progresar al eccema numular o a
la DA. Histolgicamente los cambios ms consistente son espongiosis
epidermal y folicular, acantosis y paraqueratosis focal.
42
6. ECCEMA NUMULAR:
Considerado por algunos autores como variante de DA,
34
se caracteriza por placas pruriginosas eritematosas
exudativas, rezumantes cubiertas por costras, en forma de moneda, localizadas en tronco y extremidades, las que pueden
aparecer aisladas o en brotes; el curso es crnico con exacerbaciones peridicas y se presenta en nios y adolescentes.
Lesiones descamativas - costrosas
en cuero cabelludo.
Pitiriasis Alba.
28
7. LIQUEN SIMPLE CRNICO:
Al igual que el eczema numular es considerada una forma localizada de DA.
34
Se presenta como placas
redondeadas, de piel seca, liquenificadas, muy pruriginosas localizadas preferentemente en la nuca, dorso de manos,
pies y genitales externos; es de curso crnico con brotes peridicos y se presenta mayormente en adolescentes y adultos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es necesario diferenciar la DA de otros cuadros eczematosos infantiles, entre ellos:
DERMATITIS SEBORREICA INFANTIL. Erupcin eritemato-escamosa autolimitada que ocurre en los primeros
meses de vida. La diferenciacin con DA no siempre es fcil, ya que en la prctica clnica ambos cuadros pueden
superponerse en algn momento de su evolucin; por lo que surge la interrogante si la DSI no es ms que la forma
inicial de la DA.
ESCABIOSIS. Ectoparasitosis caracterizada por intenso prurito de predominio nocturno, que cursa con lesiones
papulosas en axilas, antebrazos, muecas, abdomen y genitales. En lactantes es frecuente observar lesiones vesico-
pustulosas palmo-plantares. Debido al constante rascado puede presentar cambios eccematosos semejantes a los de la
DA. Se diferencia de DA por la presencia de las mismas manifestaciones en otros miembros de la familia, el prurito que
es predominantemente nocturno y la distribucin de las lesiones; el hallazgo de los surcos acarinos ayuda al diagnstico.
SNDROME DE WISKOTT-ALDRICH. Desorden recesivo ligado a X, con manifestaciones cutneas indistinguibles
de DA, que cursa adems con prpura trombocitopnica megacarioctica y susceptibilidad a infecciones cutneas.
SNDROME DE HIPERINMUNOGLOBULINEMIA E. Inmunodeficiencia primaria que cursa con marcado
incremento de la IgE srica (>10.000 UI). Clnicamente se caracteriza por una erupcin tipo DA e infecciones cutneas
crnicas recurrentes tales como abscesos fros, estafilococcias, infecciones respiratorias y candidiasis crnica. Aunque
el mecanismo de produccin no est del todo aclarado, se han encontrado defectos en funcin de clulas T y quimiotaxis.
SNDROME DE NETHERTON. Desorden autosmico recesivo caracterizado por ictiosis, anomalas del
tallo piloso y dermatitis tipo atpica. En la infancia temprana puede cursar con eritrodermia exfoliativa semejante a
la eritrodermia atpica.
PRRIGO INFANTIL O URTICARIA PAPULOSA. Es una erupcin papular urticariforme recurrente de curso
crnico, pruriginosa que ocurre con mayor frecuencia en nios de 2 a 7 aos, como resultado de una reaccin de
hipersensibilidad a mordedura o picadura de artrpodos. Las lesiones de prrigo pueden coexistir con lesiones de DA.
TRATAMIENTO
El manejo de la DA comprende un variado espectro de posibilidades que van desde medidas generales
hasta el uso de molculas dirigidas a corregir las alteraciones inmunolgicas que causan la DA. Es necesario planificar
la actitud teraputica para cada caso en particular y para ello debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Diagnstico correcto: Debemos respetar cuidadosamente los criterios diagnsticos propuestos para tal fin,
ya que existe una tendencia a sobrediagnosticar DA ante cualquier cuadro eccematoso infantil; por otro lado hay
que tener en cuenta cuadros que simulan DA como algunas inmunodeficiencias primarias o enfermedades metablicas
que requieren un manejo diferente.
Explicar a los padres: Es necesario hacer entender a los padres la naturaleza de la DA, enfatizando su
carcter crnico y recidivante; es mejor inculcarles la idea de un estado de hiper-reactividad cutnea y no la de una
enfermedad crnica curable.
Cooperacin familiar: Todos los miembros de la familia deben de estar involucrados en el manejo ya que el
nio con DA necesita cuidados especiales que pueden llegar a cambiar los hbitos de vida del entorno familiar.
Folletos instructivos: Es de mucho valor entregar folletos explicativos acerca de la enfermedad, cuidados
generales y medidas teraputicas especficas, ya que los padres confunden fcilmente lo indicado durante la consulta.
No ser agresivos: Un principio importante en el manejo de la DA, es no usar de primera lnea drogas con
efectos colaterales importantes; es mejor planificar gradualmente un protocolo especfico para cada caso de acuerdo
a la severidad, iniciando con alternativas de poco riesgo.
Medidas Generales
Alimentacin: El papel de la dieta es controversial; sin embargo, existen algunos puntos de consenso:
La lactancia materna exclusiva no reduce el riesgo de desarrollar DA;
43
por otro lado se ha demostrado que
exposicin neonatal breve y temprana a leche de vaca no incrementa el riesgo de desarrollar DA en los primeros
aos de vida.
44
En un pequeo porcentaje de pacientes la alergia o intolerancia alimentaria puede desencadenar DA.
Hasta un 95% de nios con DA severa son alrgicos a los alimentos y mejora al suspender su ingesta.
9
29
Algunos casos de dermatitis de contacto irritativa perioral causados por restos de alimentos pueden
desencadenar DA, por lo que es recomendable limpiar la zona despus de cada ingesta.
Ropa: Se recomienda el uso de vestimenta de algodn holgada, de trama fina y de colores claros; para el
lavado de las prendas es preferible el uso de jabones blancos, evitndose el uso de detergentes, suavizantes y
blanqueadores. No debe utilizarse ropa de lana, seda, o materiales sintticos.
Medio ambiente: Es recomendable mantener al paciente en ambientes ventilados evitando los cambios
bruscos de temperatura, por cuanto el sudor es uno de los factores ms importantes para desencadenar prurito en
los atpicos. El uso de aire acondicionado puede ser perjudicial para el paciente, ya que por un lado seca el
ambiente y por otro lo expone a cambios bruscos de temperatura. En los casos con compromiso severo, es necesario
el uso de purificadores de aire, sobre todo en aquellos nios con susceptibilidad a reaccionar a los aero-alergenos,
entre ellos los caros ambientales, tales como el Dermatophagoides pteronyssinus y el Dermatophagoides farinae.
Altas concentraciones de polvo de caro en la cama de los pacientes atpicos aumentan el riesgo de desencadenar
dermatitis.
45
Se ha ensayado con buenos resultados el uso de ropa de cama impregnada con permetrina para
reducir esta reactividad.
46
Aspectos psicolgicos: Aunque las bases cientficas para aceptar que los factores psicolgicos desencadenen
DA no son concluyentes, en la prctica este efecto es bien conocido, por lo que se le debe tomar en cuenta en la
planificacin del manejo.
En el paciente con DA el rascado no solo es la consecuencia del prurito, sino tambin una forma de
comunicacin con su entorno, por lo que no es conveniente adoptar actitudes punitivas; se ha intentado el uso de
ansiolticos y sedantes para reducir el rascado nocturno sin mayores resultados.
32
La apariencia de los infantes con eczema severo, especialmente el facial, puede llegar a limitar las expresiones
de afecto de los padres, actitud que influye en el estado emocional del paciente. Los nios preescolares tienden a
esconder sus lesiones usando prendas largas y evitan participar en actividades al aire libre, actitudes que van
contribuyendo a formar una personalidad particular; frente a esta situacin es frecuente que los padres adopten
posturas de sobreproteccin que pueden ser contraproducentes, ya que los nios aprenden fcilmente a manipular
al padre sobreprotector.
Un reciente trabajo demuestra el beneficio que brinda el contacto fsico afectuoso a travs de masajes
corporales; 20 pacientes con DA que recibieron masajes adems de tratamiento tpico estandard con emolientes y
corticoides de baja potencia, tuvieron una mejora clnica y afectiva superior a la del grupo control que recibi solo
tratamiento tpico estndar.
47
Cuidados de la piel: Por lo general las madres adoptan una actitud obsesiva con respecto al aseo, recurriendo
al uso de productos que pueden resultar perjudiciales; por lo que se debe explicar a la madre que la piel de su nio
carece de lpidos y es especialmente seca, recomendando baos cortos y limitando el uso de jabn a las flexuras; el
uso de sustitutos del jabn (syndets) tiene la ventaja de hidratar la piel, adems de limpiarla. Los hidratantes y
emolientes aplicados inmediatamente despus del bao, permiten retener el agua. El uso de esponjas, talcos, perfumes,
lociones, y el secado por friccin debern estar proscritos.
Compresas Hmedas: Para el manejo de las reas eczematosas exudativas o impetiginizadas puede usarse
compresas hmedas con antispticos tpicos; su utilidad no slo se debe a su efecto antibacteriano y antinflamatorio,
sino tambin a su efecto astringente secando las lesiones. El sulfato de cobre y el sulfato de zinc al 1/1000 son tiles
en las lesiones costrosas periorificiales; el permanganato de potasio al 1/10000 acta mejor en zonas maceradas con
presencia de detritus y la solucin de Burow, que contiene diacetato de aluminio al 5%, est indicada en lesiones exu-
dativas. El empleo de infusin de manzanilla estril como solvente, provee propiedades antiinflamatorias, antibacterianas
y astringentes adicionales. Las compresas pueden aplicarse preferentemente tibias en forma abierta o bajo oclusin.
Corticoides tpicos:
Los corticoides siguen siendo la piedra angular de la terapia tpica en DA y constituyen la primera lnea en el
esquema teraputico. Debemos tener en cuenta que su uso en nios tiene el riesgo de una considerable absorcin por
la mayor superficie corporal en relacin al peso y por el menor grosor del estrato crneo. Debemos tambin considerar
la localizacin de la lesin, ya que en algunas zonas como en cara o escroto, el corticoide se absorbe ms que en otras
como espalda o palmas; tampoco se debe usar corticoides cuando hay lesiones exudativas o sobreinfectadas.
En estados agudos es mejor usar corticoides de potencia baja como la hidrocortisona 0.5-1%; cuando las le-
siones son crnicas es mejor empezar con corticoides de potencia intermedia tales como betametasona valerato, mo-
metasona furoato o fluticasona propionato, por pocos das; al obtener mejora se puede pasar a un corticoide de menor
potencia como hidrocortisona aceponato o metilprednisolona aceponato, los que se pueden usar por perodos ms
largos e ir retirndolos gradualmente para reemplazarlos por emolientes que funcionan como ahorradores de corticoides.
48
30
Para calcular la cantidad de corticoide a aplicar existe una gua prctica que usa la punta del dedo de un adulto
como unidad, teniendo en cuenta la regin corporal a tratar y la edad del paciente, segn se detalla en la Tabla N 4.
49
Tabla N 4: Gua prctica para corticoterapia en nios segn
Unidad Punta de Dedo adulto (UPD)
EDAD
LOCALIZACION
Cara Miembro superior
Miembro inferior
Pecho Espalda
3 - 6 m 1 1 1.5 1 1.5
1 - 2 a 1.5 1.5 2 2 3
3 - 5 a 1.5 2 3 3 3.5
6 - 10 a 2 2.5 4.5 3.5 5
Long CC, Mills CM, Finlay AY. Br J Dermatol. 1998; 138:293-96
Antihistamnicos
Los antihistamnicos por va oral, conforman la segunda lnea del esquema teraputico en DA; aunque su
uso esta ampliamente difundido, no son lo suficientemente efectivos para suprimir el prurito, probablemente debido
a que la histamina no es el principal mediador del prurito de la DA, existiendo otras aminas y citoquinas que
participan en la patognesis.
En los infantes se prefieren los antihistamnicos de primera generacin como la clorfeniramina a razn de
0.35 a 0.5 mg/Kg/da o la hidroxicina a razn de 0.5 a 2 mg/Kg/dosis, tres a cuatro veces al da; la sedacin que
puedan producir es mnima y en todo caso contribuye a tranquilizar al paciente atpico que por naturaleza es
hiperquintico. En los nios mayores de 2 aos o con ms de 12 kilos se puede usar los antihistamnicos de segunda
generacin tales como cetirizina 0.25 mg/Kg/dosis dos veces por da o loratadina 0.2 mg/Kg/da. Las asociaciones de
antihistamnicos, como clorfeniramina ms cetirizina loratadina, pueden mejorar la respuesta en los casos refractarios.
El concepto de inflamacin persistente mnima que define el incremento basal mnimo y permanente de
mediadores inflamatorios como PGE2, leucotrienos, histamina y algunas citoquinas en pacientes con DA; ha dado
lugar a estudios como el denominado ETAC, (siglas en ingls para Tratamiento Precoz del Nio Atpico), trabajo
multicntrico, doble ciego, randomizado, con 817 nios entre 1 y 2 aos de edad con DA moderada a severa,
utilizando cetirizina 0.25 mg/Kg/dosis dos veces al da durante 18 meses comparado con placebo; los resultados
muestran que la cetirizina es bien tolerada a largo plazo
50
y logra reducir en 50% la progresin al asma en los
pacientes con DA con niveles altos de IgE total o IgE especifica al polvo de caro domstico.
51
Antibiticos
El uso de antibiticos sistmicos esta indicado en las lesiones eczematosas impetiginizadas, asi como en
aquellas clnicamente no infectadas y resistentes al tratamiento convencional, ya que se consideran colonizadas
por Staphylococcus aureus hasta en un 90%.
52
Se recomienda el uso de cefadroxilo 40-50 mg/kg/da (BID) por 7 a
10 das, por tener pocos problemas de resistencia y ser mejor tolerada que la dicloxacilina. Otra alternativa es la
eritromicina a dosis de 30-50 mg/kg/da por 7 das. Cuando no mejoran con este tratamiento debe considerarse el
estado de portador asintomtico, ya que el estafilococo puede colonizar narinas, regin perianal y manos tanto en
el paciente como en los padres; en estos casos es conveniente usar la combinacin de dicloxacilina a 50 mg/k/da
ms rifampicina de 10 a 15 mg/kg/da durante 10 das adems de mupirocin tpico.
Corticoides Sistmicos
Su uso es controversial, sin embargo en los casos refractarios que no responden a las medidas convencionales
puede darse prednisona por va oral en forma de pulso a 2 mg/kg/da durante 3 a 5 das; tambin se puede usar dosis
menores como 1 mg/kg/da hasta la mejora y luego ir reduciendo gradualmente cada tercer da. Existen reportes
aislados del uso de bolos de metilprednisolona 20 mg/kg/da EV durante 3 das en casos de DA muy severa, refractarias
al tratamiento convencional, logrndose remisin clnica duradera.
53
Inmunosupresores
Constituyen el 3 nivel del esquema teraputico de la DA; estn indicados en casos seleccionados de gran
severidad, eritrodrmicos, y cuando no responden al tratamiento previo. En este nivel tenemos la fototerapia en
todas sus modalidades como PUVA y UVB, ciclosporina A, metotrexate, azatioprina y la inmunoglobulina humana.
Debido a la severidad de los efectos colaterales de estas alternativas, su uso en nios es bastante restringido. La
droga mejor estudiada es la ciclosporina, que ejerce su efecto inmunomodulador sobre el linfocito T, y puede
31
administrarse con dosis de inicio de 2 a 3 mg/k/da, aumentando gradualmente hasta 5 mg/k/da durante un mes, y
luego disminuir 1 mg/k/da cada mes en los siguientes 5 meses.
54
Terapia fisiopatognica
La terapia actual est ms dirigida a regular los mecanismos fisiopatognicos de la DA, intentando actuar a
nivel de las anomalas de la fosfodiesterasa del AMPc, o regulando la sobreestimulacin alrgica.
22
La hiptesis de isoformas hiperreactivas de fosfodiesterasa que llevaran a una disminucin del AMPc
intracelular, intenta explicar la disregulacin de la respuesta inflamatoria e inmune en la DA, por lo que se est
estudiando el beneficio de los inhibidores de la fosfodiesterasa. La teofilina utilizada en asma bronquial tiene poco
efecto en DA y presenta reacciones adversas importantes a mayores dosis;
55
la cafena tpica ha probado ser poco
efectiva y no cosmtica,
56
ms bien se estn trabajando con nuevas molculas como Ro20-1724 CP-80633; esta
ltima en forma de crema al 0.5%, resulta tres veces ms potente que la teofilina, su efecto es rpido y duradero y
no ha causado reacciones adversas de consideracin.
57
Entre los inmunomoduladores que regulan la sobreestimulacin alrgica, se encuentra el interfern gamma
que ha sido utilizado en DA por su efecto regulador de IL-4, a razn de 50 ug/m2/da SC durante dos aos, con
mejora de los parmetros clnicos y disminucin significativa del recuento de eosinfilos; sin embargo
paradjicamente produce incremento de los niveles de IgE, cuestionando el carcter protagnico de la IL-4 en la
fisiopatogenia de la DA.
58
Otro inmunomodulador, es el tacrolimus FK-506, 10 a 100 veces ms potente que la ciclosporina-A en
inhibir al linfocito T; usado en forma de ungento ha demostrado efectividad en adultos.
59
Un trabajo reciente con
180 nios con DA moderada a severa, usando ungento al 0.03, 0.1 y 0.3 % dos veces al da por ms de 22 das,
comparados con placebo, demostr marcada mejora hasta en el 89% de los casos sin evidencia de absorcin ni
efectos sistmicos de consideracin.
60
Una nueva molcula que inhibe la produccin de citoquinas inflamatorias, tan potente como el clobetasol
sin sus efectos colaterales, es la ascomicina o SDZ ASM 981. Se presenta en crema al 1% usndose dos veces al da
con buena tolerancia.
61
Un reciente reporte con 7 nios con DA extensa tratados con crema al 1% dos veces al da
por 21 das, mostr efectividad sin efectos sistmicos.
62
DERMATITIS SEBORREICA INFANTIL
DEFINICIN
La Dermatitis Seborrica Infantil (DSI) es una erupcin eritematoescamosa autolimitada no pruriginosa que
ocurre durante los primeros meses de vida y compromete principalmente cuero cabelludo y flexuras.
Algunos autores la consideran como un sndrome y no como una enfermedad propiamente dicha;
1
y existen
trabajos que cuestionan su carcter independiente, considerndola parte del espectro clnico de otras entidades
tales como dermatitis atpica o psoriasis.
1-4
ETIOLOGA
Aunque la etiologa de la DSI es desconocida, se considera que intervienen factores fisiolgicos, infecciosos,
inflamatorios e inmunolgicos.
An cuando es controversial, las evidencias muestran que la secrecin sebcea juega algn papel en la
etiopatogenia; el pasaje de andrgenos maternos in tero determina una pubertad en miniatura que puede extenderse
hasta los 6 meses de vida causando una alteracin en la composicin del sebo, con incremento de colesterol, triglicridos
y parafinas y disminucin de escualenos, ceras y cidos grasos;
5,6
esta disregulacin lipdica produce una elevacin
del pH cutneo favoreciendo la proliferacin de Pytirosporum ovale
7
; los metabolitos de est levadura activan la va
alterna del complemento desencadenando una respuesta inflamatoria
8
que conlleva a una proliferacin de queratinocitos.
Microorganismos como Candida albicans y Staphylococcus aureus, as como factores nutricionales tales
como biotina, zinc y cidos grasos esenciales han sido tambin implicados en la etiopatogenia de la DSI.
9
DIAGNSTICO CLNICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico en base a criterios establecidos por Beare y Rook en 1979, que
considera: inicio temprano, compromiso de cuero cabelludo y flexuras, lesiones eritemato-escamosas y ausencia
de prurito.
10
El cuadro clnico se caracteriza por lesiones eritemotoescamosas de aspecto grasiento, aparentemente
poco pruriginosas sobre todo en cuero cabelludo y cara; mientras que en los pliegues predominan las lesiones
finamente escamosas blanquecinas sobre una base eritematosa. La DSI inicialmente compromete la lnea de insercin
32
de la cabellera, progresando luego al cuero cabelludo; en cara toma preferentemente la frente, cejas, prpados,
surcos nasogenianos conducto auditivo externo y rea retroauricular;
9
otras reas comprometidas son las flexuras
tales como cuello, axilas y rea del paal; menos frecuentemente puede tomar todo el tronco y generalizarse hasta
una forma eritrodrmica.
Formas clnicas:
Consideramos cuatro formas clnicas de DSI: la costra lctea, la DSI del rea del paal, la psoriasiforme, y
la generalizada o eritrodrmica:
Dermatitis seborreica del cuero cabelludo. Se caracteriza por placas untuosas, amarillentas bien definidas
y adheridas al cuero cabelludo, que se presentan durante los primeros 3 meses de vida. Si aplicamos los criterios
diagnsticos de Beare y Rook, debe adems tener el compromiso por lo menos de alguna flexura para ser considerada
como DSI, mientras que si se limita solo al cuero cabelludo es mejor denominarla costra lctea.
Dermatitis seborreica del rea del paal. Es una forma de DSI de localizacin preferentemente flexural, que
se presenta en lactantes durante los 2 3 primeros meses de vida comprometiendo el rea del paal; las lesiones
iniciales semejan una dermatitis del paal irritativa, de aspecto marcadamente eritematoso, a veces exudativo,
afectando incluso los pliegues, luego aparecen placas eritematoescamosas redondeadas bien definidas fuera del
rea del paal, tomando grandes flexuras como cuello y axilas, adems de cuero cabelludo.
Dermatitis seborreica psoriasiforme. Es una variedad poco precisa ya que no existe una diferencia clara
entre trminos como dermatitis del paal psoriasiforme, psoriasis del rea del paal y DS psoriasiforme. La inclusin
de esta entidad dentro del espectro de la DSI, probablemente se deba al compromiso de flexuras, sobre todo del
rea del paal; an cuando no existen criterios slidos para considerarla como una forma de DSI, ya que la DSI
psoriasiforme se describe en lactantes mayores, perodo en el cual la verdadera DSI se ha resuelto espontneamente.
Nosotros mantendremos esta denominacin para referir la DSI de evolucin crnica y aspecto psoriasiforme.
Dermatitis seborreica generalizada o eritrodrmica: La forma limitada a las flexuras puede bruscamente
generalizarse, apareciendo placas diseminadas en tronco y extremidades, que van confluyendo hasta llegar a la
eritrodermia; sin embargo esta variedad es poco frecuente.
11
En un estudio descriptivo realizado con infantes atendidos en el Servicio de Dermatologa del Instituto de
Salud del Nio, en Lima-Per, que tuvieron diagnstico de DSI; el compromiso de cuero cabelludo se present en
todos los casos, seguido en frecuencia por la localizacin en rea del paal y otras flexuras; el compromiso de
tronco y la forma diseminada fueron infrecuentes.
DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
Los hallazgos histopatolgicos son inespecficos, y consisten en paraqueratosis focal, espongiosis, acantosis
leve a moderada, con papilomatosis irregular; infiltrado drmico perivascular, congestin capilar y exocitosis. Puede
verse tambin agrandamiento de glndulas sebceas.
DERMATITIS ATPICA. La DA inicia entre los 2 y 3 meses de vida justo cuando la DSI comienza a autolimitarse,
existiendo en este perodo casos donde es difcil la diferenciacin entre ambas entidades, ms an si consideramos
que comprometen las mismas regiones topogrficas. La observacin repetida de lactantes con cuadros de DSI
persistentes, precediendo o superponindose a lesiones tpicas de DA, ha dado lugar a que algunos autores cuestionen
el carcter independiente de ambas entidades y consideren que la DSI no es ms que una forma clnica previa que
precede el desarrollo de una DA tpica; sin embargo existen pocos estudios que confirmen esta hiptesis.
2-4,12
Un
estudio an no publicado, realizado por nosotros en el Instituto de Salud del Nio de Lima-Per, con 96 nios
menores de un ao con diagnstico de DA, mostr que el 49% de ellos haba presentado DSI en los primeros meses
de vida; mientras que el grupo control, conformado por nios sin DA, tuvo este antecedente solo en 17%; esta
diferencia, altamente significativa, sugiere una asociacin entre estas dos entidades.
Observaciones personales nos hacen suponer que la costra lctea, considerada como una manifestacin
exclusiva de la DSI, puede ser la manifestacin inicial de atopia cutnea en el cuero cabelludo. De hecho 2/3 de los
lactantes presentan costra lctea durante los primeros meses; al final del primer trimestre parte de ellos persisten
con lesiones que han perdido su aspecto grasiento y se han tornado secas y pruriginosas, apareciendo posteriormente
vesculas que pueden evolucionar a una dermatitis de cuero cabelludo exudativa, a la que consideramos una
manifestacin de atopia cutnea.
Para algunos autores, la DSI no sera ms que una DA atenuada por la lubricacin natural del sebo;
1
tan
pronto como la secrecin sebcea disminuye y va madurando el reflejo del rascado, aparecen las tpicas lesiones
exudativas de la DA.
33
DERMATITIS DEL PAAL: La DSI que compromete rea del paal, es difcil de diferenciar de otros cuadros
que ocurren en esa rea, sobre todo cuando estos tienden a comprometer zonas diferentes a la del paal (ver
descripcin en este mismo captulo). Para establecer el diagnstico correcto, debe considerarse la presencia de
escamas oleosas en cuero cabelludo y otras flexuras propias de la DSI.
PSORIASIS: Puede presentarse desde el nacimiento o en los primeros meses de vida comprometiendo las
mismas reas de la DSI, siendo muy poco frecuentes las formas eritrodrmicas. Los antecedentes familiares, la
evolucin crnica y la pobre respuesta al manejo teraputico de la psoriasis ayudan al diagnstico; sin embargo
sern necesarios estudios histopatolgicos para establecer la diferencia.
ENFERMEDAD DE LEINER. Por mucho tiempo fue considerada como una forma clnica de DSI; sin embargo
actualmente se le clasifica dentro de las inmunodeficiencias primarias. Se presentan lesiones eritematodescamativas
que confluyen hasta la eritrodermia, en un lactante severamente enfermo, con anemia, diarrea severa e infecciones lo-
cales y sistmicas recurrentes. Se ha encontrado defectos en la funcin leucocitaria de quimiotaxis e inhibidor de C5.
13
TRATAMIENTO
El tratamiento esta en funcin de la severidad y localizacin de la lesin. En la dermatitis del cuero cabelludo
leve a moderada, se debern emplear shampoos suaves, pueden ser de ayuda los que contienen piritionato de zinc
o ketoconazol; los corticoides tpicos de baja y mediana potencia son tiles por pocos das cuando predomina el
eritema. Existen reportes de tratamiento exitoso con imidazlicos tpicos.
1
Cuando la escama es extremadamente gruesa y adherente se recomienda ablandarla con compresas tibias
de aceite mineral o de oliva y soluciones de cido saliclico al 3 5% por 8 a 12 horas, seguido de masaje o
cepillado suave para desprender las costras.
Las lesiones en otras localizaciones son manejadas con el uso de jabones suaves o syndets y la aplicacin
de corticoides tpicos de baja potencia como la hidrocortisona por perodos cortos; sin embargo no debemos ser
agresivos en el manejo y extremar los cuidados toda vez que un porcentaje importante de estos pacientes acabar
haciendo una DA.
DERMATITIS DEL PAAL
DEFINICIN
La Dermatitis del Paal (DP) es un trmino inespecfico que incluye una serie de trastornos inflamatorios
que ocurren en el rea cubierta por el paal. En un sentido ms estricto es una dermatitis de contacto irritativa
causada por el uso prolongado de paales. Es bastante comn en la infancia, constituyendo la tercera causa de
consulta en el Servicio de Dermatologa del Instituto de Salud del Nio, Lima-Per; el mayor pico de incidencia se
presenta entre los 9-12 meses de edad.
1
La DP aparece con la difusin del uso de los paales de tela en reemplazo de los taparrabos y calzones, que
an tienen amplio uso en pases pobres; sin embargo en la actualidad estn siendo gradualmente remplazados por
los paales desechables, manufacturados con tecnologa cada vez mas sofisticada. En 1986 un estudio con 1089
infantes, mostr que el 65% presentaba algn grado de DP y slo el 5% tena compromiso severo;
1
nueve aos
despus, otro estudio mostr la misma frecuencia de DP, pero slo el 2% de ellos tena compromiso moderado a
severo.
2
Los infantes que usan paales desechables, tienen DP menos severa y menos frecuente que los que usan
paales de tela y la severidad del eritema es menor si los cambios de paal son ms de 8 veces al da.
3
ETIOLOGA
Como consecuencia de extensas investigaciones se ha cambiado el antiguo concepto del rol inductor del
amoniaco en la patognesis de la DP.
4
Hoy se conoce que los factores desencadenantes claves son la humedad
permanente de la piel cubierta del rea del paal, el cambio del pH cutneo y la accin de las enzimas fecales.
La piel de la zona del paal est frecuentemente hidratada en exceso por el contacto con la orina, situacin
que se exacerba con la oclusin producida por los paales. Esta prolongada sobrehidratacin trae como consecuencia
un incremento del coeficiente de friccin y mayor permeabilidad que tornan la piel ms susceptible a cualquier
abrasin, permitiendo la penetracin de sustancias potencialmente irritantes y facilitando el desarrollo de
microorganismos tales como Cndida, estreptococos y enterobacterias. La oclusin prolongada por los paales, as
como el contacto prolongado con la orina y las heces, llevan a un aumento del pH cutneo que normalmente es de
5.5. La ureasa fecal producida por la flora intestinal, degrada la urea presente en la orina y la convierte en amonaco,
con lo que el pH se alcaliniza, favoreciendo a que las lipasas y proteasas de la materia fecal aumenten su actividad.
Adicionalmente los productos de la microflora fecal y desechos de la digestin, contribuyen an ms a la irritacin
de la piel cubierta por el paal.
5-7
La presencia de heces lquidas contribuye a una mayor irritacin sobre todo por
la mayor frecuencia de limpieza a que es sometida dicha rea.
34
Infantes con lactancia materna exclusiva, tienen menor proporcin de lipasas, proteasas y ureasa fecal, con
un pH ms cido por lo que tienen menor incidencia de DP que los infantes que usan frmulas maternizadas.
3
DIAGNSTICO CLNICO
Si restringimos el concepto de DP slo a los cuadros relacionados con el uso del paal, alrededor del 80%
obedecen a una causa irritativa, mientras que el porcentaje restante se debe mayormente a Cndida.
1. Dermatitis del paal irritativa. Es la forma ms comn de DP y representa una dermatits de contacto
irritativa, la que dependiendo de la cronicidad y severidad de la irritacin, determinar varios subtipos clnicos:
Escaldadura: Es la forma ms leve de DP; se caracteriza por presentar eritema de aspecto vidrioso, que
puede tornarse seco con superficie arrugada o evolucionar a formas severas francamente exudativas. Compromete las
superficies convexas contra las cuales frota el paal, tales como la zona pbica, cara interna superior de los muslos,
genitales y glteos, respetando los pliegues,
8
adoptando forma de W en el sexo femenino o de H en los varones.
Dermatitis ppulo-pustulosa del paal: Es una forma moderada de DP, que presenta lesiones ppulo-
pustulosas en las reas convexas que pueden evolucionar a la maceracin o a lesiones erosivas superficiales.
Dermatitis erosiva de Jacquet: Se presentan en las formas severas, especialmente en lactantes mayores
con procesos crnicos de incontinencia urinaria o fecal.
9
Las lesiones se caracterizan por ser lceras profundas, de
bordes elevados bien definidos que producen dolor e irritabilidad; se localizan preferentemente en las zonas ms
convexas como labios mayores o escroto y pene.
Granuloma glteo infantum: Son ppulas y ndulos indurados, elevados, eritemato-violceos, que se
presentan en cara interna de muslos y rea perineal en las formas crnicas. Se postula que puede deberse a un
proceso reactivo a la presencia de Cndida sp secundario al uso de corticoides potentes.
10
2. Dermatitis del paal candidisica. Los infantes son particularmente susceptibles a la infeccin por Cndida,
actualmente mejor reconocida debido a la mayor comprensin de las variantes clnicas de la DP. Los subtipos
morfolgicos de la DP candidisica son:
Dermatitis del paal candidisica primaria: Se presenta como un intertrigo en los pliegues inguinales y
perianal siguiendo a procesos diarreicos o al uso de antibiticos orales. Las lesiones son caractersticamente de un
color rojo brillante ajamonado, a veces exudativo, con papulo-vesculas y pstulas satlites que se rompen
facilmente por el centro dejando collaretes de escamas blanquecinas.
Dermatitis del paal candidisica psoriasiforme: Es una dermatitis del paal candidisica crnica que al
resolver deja placas eritematoescamosas aisladas y bien demarcadas que se extienden a lo largo y fuera del rea del
paal pudiendo afectar tronco, axilas, extremidades y cuero cabelludo. Algunos autores lo consideran como una
reaccin ide y otros como una verdadera psoriasis del paal
11,12
Candidiasis secundaria: La DP severa con ms de tres das de evolucin, es facilmente contaminada por
Cndida, causando infeccin secundaria agregada.
En la dermatitis irritativa no complicada, el cuadro histolgico es la de una dermatitis de contacto irritativa
primaria con paraqueratosis, espongiosis y un infiltrado linfohistiocitario en dermis superior; si hay infeccin
candidisica agregada, se ve un infiltrado neutroflico y pstulas subcrneas.
13
En el granuloma glteo infantum se ve un masivo infiltrado dermal de neutrfilos, histiocitos linfocitos y
eosinfilos.
LABORATORIO
En los casos donde se sospecha infeccin por Cndida se puede realizar un examen directo con hidrxido
de potasio de las ppulas o pstulas recientes; en los casos crnicos el examen directo puede ser negativo por lo
que ser necesario solicitar cultivos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe realizarse con todos los cuadros que ocurren en el rea del paal, debiendo
diferenciarse entre las dermatosis agravadas por el uso del paal y las que no se modifican por este uso:
1. Dermatosis agravadas por el uso del paal:
Dermatitis seborreica infantil: las formas difusas pueden comprometer el rea del paal y son susceptibles
de sufrir maceracin con el uso de paales oclusivos; se debe tener en cuenta la presencia de lesiones eritematosas
descamativas grasientas en otras zonas como el cuero cabelludo y flexuras. Usualmente se presenta a la 3-4 semana
de vida y se resuelve espontneamente, si no recibe tratamiento, alrededor del 4 mes.
35
Dermatitis atpica: Aunque en la mayora de los casos, no compromete el rea del paal; las formas
severas pueden producir lesiones agudas exudativas que evolucionan a la liquenificacin; es necesario investigar
otras lesiones en el resto del cuerpo que cumplan con los criterios diagnsticos establecidos.
Psoriasis: puede aparecer primariamente en el rea del paal o ser la consecuencia de una DP crnica;
usualmente involucra los pliegues y son placas bien demarcadas eritematoescamosas que no responden al tratamiento
convencional de DP. A veces se encuentran lesiones en otras reas y antecedentes familiares positivos.
Miliaria: Ocurre como extensin de una miliaria rubra del tronco o puede iniciar en la zona del paal
sobre todo en los infantes que usan paales de tela con calzones plsticos oclusivos.
2. Dermatosis que no se modifican por el uso del paal. Histiocitosis de clulas de Langerhans: Se presentan
ppulas o placas eritematoviolceas induradas, lceras, petequias y atrofia. Las lesiones no se modifican por el uso
del paal, tendiendo a persistir. Una biopsia ayudar a definir el diagnstico.
Enfermedades metablicas: La acrodermatitis enteroptica por deficiencia de zinc, la deficiencia de carboxilasa,
fibrosis qustica y enfermedad de Leiner, frecuentemente asociados a otras manifestaciones como dermatitis perioral,
diarrea, acidosis, dificultad para ganar peso, infecciones a repeticin que ayudan a establecer el diagnstico correcto
Infecciones: En el area del paal pueden asentar diferentes infecciones tales como el imptigo ampollar,
enfermedad mano-pie-boca, molusco contagioso, verrugas virales y escabiosis, entre otras.
TRATAMIENTO:
Es importante tomar medidas preventivas antes que ocurra la DP, la clave de la prevencin es mantener la
piel del rea del paal limpia y seca; esto se logra con cambios frecuentes de paal y una limpieza adecuada de la
piel. De manera ideal, el paal debera ser cambiado inmediatamente despus que el infante orine o defeque; esto
significa un promedio de 12 veces al da cuando se trata de paales de tela; sin embargo actualmente existen
paales desechables que cuentan con una tecnologa tal que prcticamente no deberan producir irritacin,
disminuyendo la frecuencia de cambios. Ha sido demostrado que el uso de paales desechables produce DP
menos severa y con menor frecuencia que los paales de tela; por otro lado se ha visto que la intensidad del eritema
es menor si se realizan cambios de paal frecuentes exponiendo la piel a la desecacin natural del aire.
3
La piel debe lavarse con agua tibia, pudiendo usarse para remover las heces, jabones suaves o sustitutos de
jabn sin aditivos irritantes y debe secarse sin frotar usando toallas suaves de algodn; es mejor evitar el uso de las
toallas prehumedecidas que existen en el mercado. El uso de cremas, pastas o ungentos en base a xido de zinc o
petrolato puede ayudar a prevenir la irritacin; pero no deben utilizarse si ya existe eritema. Los talcos, si se aplican,
deben ponerse sobre piel normal y en pequea cantidad, por el peligro de neumonitis por aspiracin.
Cuando estamos frente a una dermatitis irritativa leve a moderada sin erosin ni exudacin, se puede usar
hidrocortisona 1% en ungento dos veces al da por perodos cortos; si ya hay erosiones, maceracin o exudacin,
es mejor aplicar compresas con solucin de Burow al 5% diluidas en agua de manzanilla durante 10 minutos tres
veces al da, manteniendo descubierta el rea del paal por el mayor tiempo posible hasta secar las lesiones.
En la dermatitis del paal candidisica, puede utilizarse imidazlicos tpicos como miconazol, tioconazol
o bifonazol. La nistatina por va oral puede se de utilidad para reducir la carga candidisica gastrointestinal.
CLASIFICACIN DE LAS DERMATOSIS DEL REA DEL PAAL
1. Dermatosis relacionadas al uso del paal:
(Dermatitis del paal)
Dermatitis del paal irritativa
Escaldadura
Dermatitis ppulo-pustulosa del paal
Dermatitis erosiva de Jacquet
Granuloma gluteo infantum
Dermatitis del paal candidisica
Dermatitis del paal candidisica primaria
Dermatitis del paal candidisica psoriasiforme
Dermatitis del paal candidisica secundaria
PRURIGO POR INSECTOS
DEFINICIN
El prurigo por insectos (PI), conocido tambin como prurigo infantil, prurigo estrfulo o urticaria papular; es
una erupcin estacional crnica autolimitada muy pruriginosa debida a una reaccin de hipersensiblidad a picadura
2. Dermatosis agravadas por el uso del paal:
Dermatitis seborreica infantil
Dermatitis atpica
Psoriasis
Miliaria
Intertrigo
3. Dermatosis no relacionadas al uso del paal
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Enfermedades metablicas
Infecciones
36
o mordedura de artrpodos. Se presenta con mayor frecuencia en la poca infantil, sobre todo entre los 2 y 7 aos;
es ms comn en varones con una relacin masculino/femenino de 3:2 y ocurre preferentemente en estratos
socioeconmicos deprimidos.
1
La mayor incidencia entre los 2 y 7 aos de edad, se debe a que durante esta etapa
los nios estn ms expuestos a los insectos;
1
los lactantes menores gracias al cuidado materno tienen menos
probabilidades de contactar con los insectos, mientras que los nios mayores de 7 aos generalmente ya han
desarrollado una desensibilizacin espontnea.
2
ETIOLOGA
El PI se considera una reaccin de hipersensibilidad a picadura o mordeduras de artrpodos. Las pulgas y
mosquitos son la causa ms frecuente,
1,2,3
pero en cuadros atpicos deben considerarse otras causas, incluyendo
diversas especies de piojos, caros y garrapatas.
Tabla N 1: Artrpodos relacionados con PI
Tipo Clase Orden Familia

Artropoda
Insecta
Dptera Culicidae Mosquitos, zancudos
Siphonaptera Pulgas
Anoplura Piojos
Arcnida Acarina caros, garrapatas
La reaccin inicial a la picadura o mordedura es mediada por mecanismos de hipersensibilidad inmediata
del tipo I, clnicamente evidenciada por habones minutos despus de la picadura; posteriormente, el contenido en
toxinas y alrgenos
4
de la saliva del insecto genera una respuesta humoral tarda compleja con anticuerpos especficos,
que se manifiesta como ppulas en un lapso de 24 a 48 horas.
5
Se han demostrado anticuerpos sricos especficos
a antgenos proticos de glndulas salivales para especies de mosquitos del grupo aedes, culex y anfeles,
4
por lo
cual es poco probable que la desensibilizacin a un inmungeno especfico confiera proteccin a otras especies.
6
En ocasiones la reaccin de hipersensibilidad puede tener manifestaciones sistmicas severas, con
hipertermia, linfadenopata, y hepatoesplenomegalia.
7
La exposicin repetida por tiempo prolongado origina una desensibilizacin espontnea, con desaparicin
de respuesta tarda al inicio, y de la respuesta inmediata posteriormente.
No se ha confirmado el rol de ciertos alimentos, parsitos e infecciones bacterianas en la gnesis del PI.
2
DIAGNSTICO
El diagnstico del PI es eminentemente clnico, siendo importante tener en cuenta la edad del paciente y la
presencia de lesiones pruriginosas que evolucionan por brotes. Caractersticamente se encuentran ppulas urticariformes
de 2-5 mm. con una pequea coleccin serosa en su porcin superior, muchas veces excoriadas y cubiertas de
costras;
1,2,8
que tienden a presentarse agrupadas. La localizacin vara de acuerdo al tipo de insecto agresor; generalmente
en reas cubiertas y ajustadas por la ropa como cintura y tobillos cuando se trata de pulgas y en zonas descubiertas
como cara y extremidades si son mosquitos;
1
sin embargo podemos encontrar lesiones en cualquier segmento corporal.
De acuerdo a la intensidad de la hipersensibilidad pueden desarrollarse lesiones ampollares grandes; en
ocasiones pueden verse erupciones papulovesiculares generalizadas debidas a respuesta anamnsica que incluso
ocasiona reactivacin de lesiones antiguas. El rascado prolongado puede llevar a la eccematizacin o a la infeccin
bacteriana sobreagregada de las lesiones.
Las ppulas urticariformes demoran varias semanas, y se resuelven dejando mculas brunas persistentes; el
curso es recurrente por brotes, a intervalos variables.
1
Durante el verano usualmente son producidos por picadura
de mosquitos, mientras que, en invierno son ms frecuentes las picaduras por pulgas. El prurito puede ser tan severo
que torna al nio irritable, insomne e hiporxico.
2
Debe diferenciarse de las lesiones agudas por picadura, que segn la intensidad se manifiestan por habones
con punto central hemorrgico, o vesculas y ampollas tensas y persistentes hasta de 1 a 2 cm.; cualquiera de estas
lesiones tienden a disponerse linealmente y por pares, reflejando las costumbres alimentarias del insecto.
La epidermis muestra edema intercelular e intracelular a nivel del estrato de Malpighi, que llega a la
vesiculacin espongitica; en dermis se observa infiltrado inflamatorio crnico perivascular mixto a predominio de
linfocitos y eosinfilos.
9
37
Escabiosis. Ectoparasitosis causada por el Sarcoptes scabiei hominis, cursa con prurito caractersticamente
nocturno y lesiones papulares persistentes distribuidas en pliegues interdigitales, codos, rodillas, abdomen, genitales
y glteos. En infantes menores compromete palmas, plantas y cuero cabelludo; pudiendo observarse el surco acarino.
El antecedente epidemiolgico de otros miembros de la familia con lesiones similares ayuda al diagnstico.
Otras condiciones a tenerse en cuenta son la urticaria, varicela en estadios tempranos, sndrome de Giannoti-
Crosti, excoriaciones neurticas, pityriasis liquenoide y varioliforme aguda y papulosis linfomatoide.
TRATAMIENTO
Lo ms importante en el manejo del PI es lograr que los padres tomen conciencia de la naturaleza de la
enfermedad; se deben adoptar medidas especficas de control ambiental, orientadas a la identificacin y erradicacin
de la fuente infestante, lo que requiere una investigacin exhaustiva y un entendimiento de los ciclos de vida y
conducta de los ectoparsitos.
Control ambiental
Medidas de prevencin. Se recomienda reducir al mximo el contacto con mascotas y otros animales
domsticos, promover el uso de prendas largas cuando el nio se desplace por jardines o parques, instalar mosquiteros
y telas de alambre fino en ventanas, y el uso de insecticidas y repelentes en forma peridica, teniendo en consideracin
el riesgo de toxicidad.
Ha sido reportado la utilidad de la tiamina administrada por va oral en dosis de 200 a 600 mg. da, la que
se excreta por el sudor y tendra efecto repelente de insectos, por lo que podra ser de utilidad en algunos pacientes.
2
Eliminacin de la fuente de ectoparsitos. Viene a ser el tratamiento definitivo de la urticaria papular,
pero puede ser muy difcil de lograr.
La eliminacin de la infestacin de pulgas es laboriosa. Por una parte incluye el tratamiento de las mascotas
con shampoos insecticidas y el cuidado general del pelaje, y por otra el control ambiental. Para ello se requiere el
uso conjunto de insecticidas y reguladores del crecimiento de los insectos, como fenoxicarb y metopreno,
3
luego de
la aspiracin meticulosa y aplicacin de shampoo en pisos, alfombras, tapetes, tapiz de muebles, grietas y fisuras, y
cualquier otra rea frecuentada por la mascota. En algunos casos es necesario recurrir a las compaas fumigadoras,
y a la opinin de los veterinarios.
Se debe inspeccionar la casa y alrededores para eliminar y tratar las reas favorables al desarrollo de
mosquitos, como las aguas estancadas.
En la prctica diaria, sin embargo, el aspecto ms dificil en el manejo de estos pacientes, es convencer a los
padres que su nio tiene una alergia a la pcadura de insectos.
Tratamiento sintomtico:
Antihistamnicos. Los antihistamnicos como la clorofeniramina, hidroxicina y difenhidramina administrados
oralmente a dosis convencionales son efectivos para aliviar el prurito y disminur la respuesta anamnstica. La
cetirizina ha demostrado disminuir las respuestas inmediatas y tardas a picadura o mordedura de insectos.
10
Corticoides sistmicos. En casos severos y generalizados, con presencia de ampollas y prurito intenso
puede indicarse prednisona oral de 1-2 mg/kg/da por pocos das.
Antibiticos sistmicos. Cuando las lesiones de PI estn sobreinfectadas es necesario dar antibiticos
sistmicos tales como cefadroxilo o eritromicina en caso de nios alrgicos a penicilina y/o cefalosporinas.
Terapia tpica. La terapia tpica es de limitada utilidad. Los corticoides de alta potencia, aun cuando estn
indicados, han demostrado efectos inconsistentes e impredecibles. La doxepina, til para el manejo del prurito en
adultos, no ha sido aprobada en nios. Los preparados que contienen alcanfor, mentol o pramoxina, as como el fro
local y la calamina, tienen valor en algunos pacientes. Los baos con agua templada pueden aliviar el malestar de
los pacientes con lesiones diseminadas.
No es recomendable el uso de anestsicos y antihistamnicos tpicos, de uso externo, por el peligro de
sensibilizacin.
38
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43
Antonio Rondn Lugo
Director Curso de Postgrado de Dermatologa - Instituto de Biomedicina (U.C.V.)
Jefe de la Ctedra de Dermatologa. Escuela J.M. Vargas
Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela (U.C.V.)
Nahil F. Cabrera
Dermatloga. Puerto La Cruz - Venezuela.
Definicin de Emoliente:
Los emolientes son sustancias que aumentan la cantidad de agua en el estrato crneo de la piel, por lo que
le dan suavidad a la misma. El trmino emoliente viene del latn enmolier que significa ablandar. Sus principales
componentes son los lpidos; son oclusivos en mayor menor grado dependiendo de la cantidad de los mismos que
contengan. En algunos textos a veces se usan trminos como: hidratantes, cremas evanescentes, lubricantes, bases
o vehculos para referirse a los emolientes.
(2,3)
Composicin:
Si nos remitimos al tringulo de Polano (figura 1) vemos que los emolientes son preparados bifsicos, es
decir son el resultado una mezcla de dos preparados monofsicos como son aceite y agua.
(1)
Son sustancias
inmiscibles y para que se puedan mezclar necesitan una
sustancia emulsificante (tabla I).
Esta sustancia emulsificante se une por un lado de
su molcula al agua y por el otro lado al aceite logrando
entonces una emulsin aceite en agua o agua en aceite, y
dependiendo de cul predomine, sern: cremas aceite en
agua cremas agua en aceite.
(2,3)
Polano lo describi
como gotas de una sustancia llamada fase dispersa
suspendida en otra sustancia lquida o semislida llamada
fase continua, por ejemplo en una crema aceite en agua,
la fase dispersa es el aceite y la continua es el agua.
(1)
Las emulsiones aceite en agua son conocidas como
cremas evanescentes, lociones o leche, y las emulsiones
agua en aceite como crema fra o lubricantes.
(1,4)
Existe
una manera fcil de conocer de qu tipo es una emulsin: se coloca una gota de la misma en un papel filtro entre
una gota de agua y una gota de aceite: aproximadamente a los 15 minutos aparece un anillo de lquido alrededor de
la emulsin que es la fase continua. Si esta fase es agua, se mezclar fcilmente con la gota de agua del papel, y si
es aceite difundir en sentido contrario.
(1)
Los lpidos contenidos en los emolientes pueden ser de origen animal (ej.: lanolina derivada de aceite de
lana de oveja); de origen vegetal (ej. aceite de coco, de nueces, de semilla de algodn de palma, etc.); de origen
mineral (ej.: aceites parafinados) sintticos (ej.: aceites siliconados sintticos). Algunos emolientes contienen
ceras (ej.: cera de abejas, ceras parafinadas).
(3)
Debido a que el agua contenida en los emolientes favorece la colonizacin por bacterias, se deben agregar
preservativos activos contra una gran cantidad de bacterias y hongos (ver tabla II).
(3)
Historia de los Emolientes:
La primera emulsin dermatolgica fue descrita por Galeno y la denomin Ceratum Humidum.
Muchos aos despus, en 1900 aparecieron sus primeros rivales: la lanolina y la eucerina (aquaphor). Es a partir
de 1930 cuando comienza a aparecer una gran cantidad de emulsiones (1).
44
Existen alcoholes alifticos que tienen propiedades emolientes,
son grasosos como el alcohol cetlico y el esterico.
Los emolientes contienen sustancias hidratantes, que son aquellas
capaces de donar agua al estrato crneo de la piel (ej.: glicerina, sorbitol,
rea y algunos aminocidos bsicos).
(3,5,6,7,8)
Otras sustancias contenidas en los emolientes son los colorantes,
las fragancias y protectores solares.
(9)
Mecanismo de accin:
Impiden la desecacin de la epidermis por 2 mecanismos: 1)
Aportan agua al estrato crneo y 2) Retardan la evaporacin del agua de
la superficie cutnea ya que forman una capa ms o menos impermeable
sobre la piel.
(2,3,10)
El petrolato es el principal ingrediente utilizado en
formulaciones oclusivas.
(9)
Se cree que el agua aportada por los hidratantes es atrapada en
el cemento intercelular y no dentro de los queratinocitos de la capa crnea. Al alterar las propiedades biofsicas de
la piel la hacen ms els-
tica y evitan la formacin
de fisuras. Adems, los
emolientes disminuyen la
descamacin de la piel por
un mecanismo no muy
bien conocido.
En estudios rea-
lizados se ha comprobado
que su accin se inicia a los
30-60 minutos despus de
aplicados y su efecto se
mantiene alredodor de 4
horas.
(7)
Los emolientes
tienen cierto efecto anti-
inflamatorio; se cree que
por inhibicin de sus-
tancias proinflamatorias y
por su efecto como pro-
tectores fsicos ante irritan-
tes ambientales.
(11,12,13,
14)
En cuanto a la protec-
cin fsica contra el fro,
parece no ser efectiva.
(15)
Los emolientes
tambin pueden actuar
como antiprurticos mode-
rados debido a su efecto
antiinflamatorio y a su
efecto refrescante al eva-
porarse de la piel parte del
agua que contienen.
(16)
Algunos productos agre-
gados a los emolientes no
tienen un efecto cierto
como es el caso de la
vitamina E. Diferentes
estudios con vitamina E
45
tpica han demostrado que su efecto es slo emoliente. Existen algunos que contienen colgeno y se comercializan
diciendo que van a sustituir o aumentar el colgeno de la piel lo cual no es cierto; la molcula de colgeno es
demasiado grande para penetrar la capa crnea, su peso molecular es de 15.000 a 50.000 daltons y para permear
la capa crnea una molcula debe tener alrededor de 5.000 daltons.
(9)
Evaluacin de los emolientes:
Existen varias pruebas para evaluar la eficacia de los emolientes:
(3,17,18)
Profilometra: mide el cambio en el contorno de la piel.
Mtodos elctricos: basados en que la hidratacin del estrato
crneo cambia las propiedades elctricas de la piel.
Test de estandarizacin clnica.
Tambin se deben realizar pruebas de irritacin. Para esto se usan de 12 hasta 200 individuos, se aplica el
emoliente en la espalda y se ocluye por 48 horas; esto se repite 2 a 3 veces por semana por 2 a 3 semanas. Las
pruebas para fotosensibilidad son ms complicadas pero necesarias en vista de que son productos que se aplican en
reas foto expuestas.
(3)
En realidad, la mayora de los estudios se hacen mediante observacin clnica y son estudios
comparativos doble ciego.
Uso de los emolientes:
Los emolientes sirven como vehculos de principios activos; es necesario conocer las posibles interacciones
que pudieran existir entre ambos para lograr efectividad. Se debe saber escoger el tipo de emoliente de acuerdo a
la patologa: en las dermatosis crnicas donde existe engrosamiento o liquenificacin de la piel es preferible el uso
de cremas agua en aceite; en cambio en los eccemas agudos se deben usar preferentemente las cremas evanescentes.
En caso de xerosis severa, ictiosis o condiciones hiper-queratticas, las mezclas con alfahidroxicidos/lactatos son
ideales para el tratamiento diario.
(9)
Se usan como barrera para evitar la paalitis y para prevenir la irritacin por ciertos lcalis a nivel
industrial.
(19)
Algunos autores han documentado que el uso de emolientes ayuda en el proceso de cicatrizacin.
(20)
Dentro de las patologas dermatolgicas son de gran utilidad en la ictiosis, psoriasis, dermatitis atpica, eccema
crnico de las manos, eccema numular y prcticamente todas las dermatosis que cursen con xerosis y prurito.
(3,21)
La ictiosis lamelar es una genodermatosis donde existe una descamacin generalizada, eritema y sequedad
intensa de la piel. Al menos tres regiones cromo-smicas se han implicado, pero hasta ahora slo se ha identificado
una anomala en el gen de la transglutaminasa que codifica para una enzima que interviene en el entrecruzamiento
o cross-links de protenas en la envoltura de las clulas crneas. Los pilares fundamentales en el tratamiento de la
ictiosis son retinoides orales y una gran variedad de emolientes. Los emolientes usados en ictiosis contienen hidratantes
y agentes queratolticos como urea, propilenglicol, cido saliclico y alfahidroxicidos. En estudios recientes se ha
demostrado que el uso de algunos emolientes que contienen cido lctico mejoran la ictiosis a tal punto que se
convierten en ahorradores de retinoides orales.
(21,22)
En la dermatitis atpica se ha encontrado un defecto en la funcin de barrera de la piel: hay un aumento de
la prdida de agua transepidrmica tanto en la piel afectada como en la no afectada. Esto facilita la penetracin de
irritantes y alergenos, lo que desencadena nuevas lesiones y predispone a dermatits por contacto. En estos casos los
46
emolientes no slo son tiles por su efecto hidratante y antiprurtico, sino que adems son antibacterianos, reduciendo
la escoriacin. Adems los lpidos contenidos en los emolientes pueden penetrar en la piel daada favoreciendo la
recuperacin de la funcin de barrera.
(23)
La psoriasis es una dermatosis crnica donde existe una alteracin de la cintica celular y en la produccin
de los diferentes tipos de queratinas; se producen como consecuencia placas engrosadas en la piel de aspecto
descamativo y xeroso. Dentro de la terapia de la psoriasis los emolientes juegan un papel fundamental, no slo por
su propiedad hidratante, suavizante y antiprurtica, sino como adyudantes en la fototerapia. La aplicacin de
ingredientes lipoflicos en las placas psoriticas disminuyen la interfase agua-queratina, actuando como un
condensador de la luz ultravioleta, evitando su reflexin, permitindole alcanzar cierta profundidad en la
epidermis.
(24)
Sin embargo se debe tener cierta precaucin al elegir el emoliente a utilizar conjuntamente con la
fototerapia, ya que algunos tienen efecto fotoprotector como los que contienen cido saliclico y pueden disminuir
la efectividad de la fototerapia.
(25)
Efectos adversos:
Irritacin de la piel, particularmente frecuente en dermatitis atpica. Ciertos emulsificantes como el
lauril sulfato de sodio son irritantes sobre todo en concentraciones mayores a 1-2%.
Dermatitis por contacto alrgica: generalmente a un ingrediente nico; los ms frecuentemente implicados
son la lanolina y los parabenos. (Ver tabla III).
Dermatitis fotoalrgica: ms frecuente por preservativos antibacterianos como salicilanilidas halogenadas
(ej.: hexaclorofeno). Tambin protectores solares includos en el emoliente como las benzofenonas.
Acn cosmtico.
Miliaria.
Historia del jabn:
En el antiguo testamento se mencionan agentes purificantes que no eran verdaderos jabones, sino un
producto hecho con cenizas de corteza de rbol. En el siglo I DC el historiador romano Plinio el viejo, describi las
diferentes formas de jabones duros y blandos que contenan colorantes, conocidos como rutilandis capilli; las
mujeres lo utilizaban para limpiar sus cabellos y teirlos de colores brillantes.La produccin de jabones era comn
en Italia y en Espaa durante el siglo VIII; alrededor del siglo XIII cuando la industria del jabn lleg a Francia desde
Italia, la mayora de los jabones se producan a partir de sebo de cabra con semilla de haya que proporcionaba el
lcali.Los franceses desarrollaron un mtodo para la fabricacin del jabn utilizando aceite de oliva en lugar de
grasa de animales y alrededor de 1500 introdujeron sus descubrimientos en Inglaterra; esta industria creci
rpidamente en ese pas y en 1622 el rey Jacobo I le concedi privilegios especiales. En 1783 el qumico sueco Carl
Wilhelm Scheele simul de forma accidental la reaccin que se produce hoy en el proceso de hervido de la
fabricacin del jabn , cuando el aceite de oliva hervido con xido de plomo produce una sustancia dulce que l
denomin Olsus, pero que hoy se conoce como glicerina. El qumico francs Michele Eugne Chevreul descubri
en 1823 que las grasas simples no se combinaban con el lcali para formar el jabn, sino que se descomponen
antes para formar cidos grasos y glicerina.Mientras tanto en 1791, el qumico francs Nicolas Leblanc invent un
proceso para la obtencin de carbonato de sodio o sosa utilizando sal ordinaria, que revolucion la fabricacin del
jabn. En Amrica el jabn se haca principalmente en el mbito domstico utilizando grasas animales derretidas.
Definicin de Jabn:
Los jabones son productos obtenidos por la saponificacin de cidos grasos de alto peso molecular con
lcalis que por lo general son sdicas, potsicas, trietanolamina amonio.
Mecanismo de accin de los jabones:
Tienen efecto detergente debido a que disminuyen la tensin superficial del agua, permitiendo la emulsin
de la suciedad; por otro lado aumenta la viscosidad del sucio y lo mantiene en suspensin para ser luego arrastrada
por el lavado. Este efecto detergente hace que barra el manto lipdico de la piel resecndola e irritndola.
Componentes de un Jabn:
Agentes tensoactivos, aditivos y agua. Los agentes tensoactivos pueden ser inicos, no inicos protectores
hidroflicos coloidales.
INICOS: se ionizan en agua, son detergentes y espumantes.
Se clasifican en: Aninicos (ej: laurilsulfato de amonio)
Catinicos (ej: sales de amonio cuaternario)
Anfotricos (ej: betanas)
47
NO INICOS: no ionizan en solucin acuosa y corresponden a los emulsificantes (ej.: ceteareth 20) y
agentes viscosantes (ej.: cocamide).
PROTECTORES HIDROFLICOS COLOIDALES: corresponden a otro tipo de emulsificantes utilizados
como auxiliares. En este grupo estn: gomas (ej.: alginatos), espesantes (ej.: alcoholes polivinlicos),
protectores (ej.: arcillas), suspensores (ej.: acrilatos, copolmeros), etc.
Los tensoactivos aninicos poseen buen poder detergente, son insensibles a las aguas duras, tienen buen
poder espumante, pero son algo costosos y son irritantes de la conjuntiva ocular. Corresponden a los jabones tipo
cera de abejas y calcio, estearato de trietanolamina, polioles de cidos grasos, laurilsulfato, etc.
Con los tensoactivos catinicos se obtienen emulsiones de pH cido, poseen mediano poder germicida y
elevado poder irritante de la conjuntiva ocular. Poseen menor poder espumante y detergente que los tensoactivos
aninicos. Entre ellos, las sales de amonio cuaternario como: cloruro de N-piridinio, N-soja, etilmorfolinium,
etilsulfato, cloruro de cetilpiridinio, cloruro de alquildimetil bencilamonio, etc.
Los tensoactivos anfotricos son suceptibles de comportarse como aninicos o catinicos, de acuerdo al
pH del medio. Poseen buen poder detergente, elevado poder germicida, tienen sustantividad con la piel y la
conjuntiva ocular, son de bajo poder espumante y tambin son costosos. Entre ellos tenemos a las N-alquilamino-
betanas, alquilaminopropionatos, etc.
Los aditivos mas frecuentes encontrados en los jabones se enumeran en la tabla IV. Existen otro tipo de
aditivos como sustancias antispticas y desodorantes, sustancias antiacn, emolientes y antiirritantes. En la tabla V
se muestra la clasificacin de los jabones de acuerdo a su fabricacin, su forma cosmtica de presentacin y de
acuerdo a su formulacin.
Los jabones de tocador pueden presentarse en forma de pastilla barra (que corresponden a jabones
sdicos de espuma gruesa) y tambin lquidos (con mezclas de detergentes variadas). La seleccin del consumidor
se especfica de acuerdo a la fragancia, el color y la textura.
Los jabones para las manos tambin
se presentan en la misma forma que los de
tocador, pero la seleccin del consumidor
y del dermatlogo se basa en la capacidad
antiirritante, la textura, la fragancia y el
color.
Los jabones de afeitar se presentan
en pastilla barra, tarro y espumas en
aerosol. Por lo general corresponden a
jabones potsicos de espuma suave y deben
contener sustancias antiirritantes (residuos
lipdicos de la cebada, manzanilla, etc.) y
sustancias antispticas. El consumidor y el
dermatlogo los seleccionan por la
capacidad antiirritante del producto.
Los jabones corporales pueden
presentarse en forma de barras o geles. Los
que se presentan en forma de barra pastilla
corresponden a jabones sdicos de espuma
gruesa, mientras que los geles contienen
mezclas de detergentes variadas. El consumidor los prefiere por su fragancia, el color y la textura.
Los jabones para nios se presentan en forma de barra pastilla (jabones potsicos sdicos) y lquidos.
Son mezclas balanceadas de detergentes anfotricos y aninicos. Deben contener sustancias antispticas,
humectantes, antiirritantes, tales como el resduo lipdico de la cebada, manzanilla, aloe, glicerina, aceite mineral,
lanolina, etc. El consumidor (las madres) los prefieren por la fragancia y el dermatlogo por su capacidad antiirritante,
la humectacin, el pH neutro y la textura.
Los jabones para pieles delicadas y sensibles se presentan en cualquier forma cosmtica, bien sea pastilla,
geles lquidos. Deben contener tensoactivos del tipo sulfosuccinatos, anfotricos y antiirritantes como el resduo
lipdico de la cebada, manzanilla, aloe, glicerina, alantona y aditivos especiales. El dermatlogo los recomienda al
comprobar su eficacia.
48
Efectos adversos del uso de jabones:
Irritacin
Dermatitis por contacto
Resequedad
Prurito
Exacerbacin de dermatosis crnicas, ej.: dermatitis atpica.
Las posibles causas de estos efectos adversos son: alcalinidad, deficiente control de calidad en la manufactura
y almacenaje, mal enjuagado, presencia de fragancias, de carbanilidas, de salicilanilidas, ciertos tipos de surfactantes,
el uso de jabones para lavar ropa en lugar del uso de jabones de tocador y la falta de incorporacin de emolientes
en las frmulas de los jabones.
(26,27,28)
El potencial irritante de un jabn depender principalmente de factores como: estructura qumica, pH y
capacidad limpiadora. El pH indica la concentracin de iones libres en solucin, el pH de la piel es cido oscilando
entre 3,5 y 5,5 y cualquier cambio que un jabn u otra sustancia produzca en ella alterar su flora, por lo que se
recomienda el uso de jabones neutros.
(29)
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50
Piodermitis
Dermatlogo - Santa Cruz de la Sierra - Bolivia
Desde el punto de vista didctico, siempre se han separado los grmenes grampositivos en Estafilococos y
Estreptococos (en la prctica es imposible). Los autores siempre se esfuerzan por diferenciarlos, pero se debe entender
que slo es para su mejor comprensin. Es muy raro encontrarlos en forma pura. El predominio de uno o del otro,
est dado por muchos factores como el clima, la alimentacin, la higiene, etc. La enseanza de los viejos maestros,
diferenciaban a las infecciones; por estreptococo, se extienden en superficie, y por el estafilococo en profundidad.
La infeccin se produce cuando las bacterias logran implantarse, de manera que se reproducen para producir
signos y sntomas fsicos, lo que significa que vencen todas las defensas de la piel produciendo destruccin celular
que se manifiesta por sensibilidad localizada y eritema.
La humedad que rodea la piel y penetra en ella es el factor ms importante que permite que las bacterias
patgenas se multipliquen e invadan: mientras ms hmeda la piel del nio, ms colonizada.
El nio en el vientre materno es estril y contina as al nacer por cesrea o de lo contrario recibe los
primeros grmenes en el canal del parto y posteriormente de las personas que lo rodean. Por ello es importante la
colonizacin bacteriana que puedan tener las enfermeras o familiares en los primeros 10 das de vida.
En la piel de los nios, tienen ms actividad las glndulas ecrinas; por en de el contenido de agua es mayor
que en los adultos, y muestran una mayor variacin de flora en su piel que stos, revelando a menudo las bacterias
del tipo del suelo debido a que estn en contacto con ste.
El nmero y el tipo de bacterias vara con la edad de las personas, la piel se coloniza principalmente por
grampositivos y los intestinos con gramnegativos.
Los grmenes que forman la flora cutnea pueden ser:
1. Saprfita o residente. Son aquellos con los que vive normalmente en equilibrio y an le sirven de defensa.
2. Transitorios. Son aquellos que por ciertas causas estn habitando por un tiempo determinado sin causar
desequilibrio o infeccin.
3. Temporales transitorios. Son bacterias patgenas que se reproducen en forma limitada sin producir
enfermedad.
4. Patgenos. Grmenes dainos a la piel, producen desequilibrio, vencen todas
las barreras cutneas, producen supuracin (infeccin).
5. Oportunistas. Son colonias residentes, qu por fallas generales del organismo disminuyen las defensas
inmunolgicas, y dejan a la persona con un terreno frtil para cualquier enfermedad.
FLORA NORMAL: La colonizacin bacteriana vara de una persona a otra, en la misma persona y en las
distintas zonas del cuerpo. Hay que tomar en cuenta que la baja humedad ambiental o la piel seca tiene poca
colonizacin. En contraposicin, reas hmedas o alta humedad y zonas de abundantes glndulas sebaceas estn
densamente pobladas por grmenes, los cuales residen en el estrato crneo, fisuras entre las escamas, pero, no
estn distribuidos en forma uniforme, sino en pequeas colonias. La parte profunda del folculo piloso, est colonizada
por grmenes anaerbicos (propionibacterium spp). En los nios, el tamao miniatura y la funcin de la unidad
hasta la pubertad influyen en su poco contenido bacteriano; en la pubertad, los lpidos de las glndulas sebceas
ayudan a establecer la flora de la piel adulta y su flora residente aerbica.
DEFENSA DE LA PIEL: La mejor defensa que posee la piel contra los grmenes, es la descamacin y
mantenerse seca pues permite la eliminacin de las bacterias en forma mecnica.
El manto cido, que se preconiz por mucho tiempo como barrera cutnea, en estudios de aos ha
demostrado su completa ineficacia. La interferencia bacteriana, la cual impide la proliferacin de grmenes que
Definicin: La Piodermitis, segn la definicin del diccionario mdico: INFECCIN
SUPURADA DE LA PIEL, son inflamaciones agudas de la piel con pus. Piodermitis implica
presuncin de pus.
51
puedan producir un desequilibrio, es otra de las defensas, y algunos autores sostienen que en un 20% de la poblacin,
su piel es capaz de producir antibiticos.
El estreptococo coloniza la piel intacta, lo que explica la influencia de la higiene personal, y no es parte de
la flora residente, aunque no resulta raro en la boca despus de los 3 aos. En los lactantes menores de 1 ao no se
adhieren a la mucosa orofarngea, lo que explica la rareza de la fiebre reumtica a esta edad.
Los estreptococos se subdividen en alfa, beta y gamma; y los beta en A y D. Las enfermedades cutneas son
producidas, en su mayora, por estreptococos beta hemoltico del grupo A, los que son raros en la piel normal.
Los estafilococos, peligrosos para el hombre, son coagulasa positivos, tal como el estafilococo aureus que
tiene afinidad por el folculo piloso que suele ser transitorio en las regiones, nasal y perineal. La colonizacin nasal
es ms alta en los nios que en los adultos.
TCNICAS DE DIAGNSTICO: Por la superficialidad de las lesiones, es muy fcil tomar muestras para
examen directo al microscopio, cultivo y antibiograma, que nos dar el antibitico al cual es sensible el germen. Y
para las lesiones no supuradas y profundas como celulitis o erisipela, la tcnica es muy sencilla: se aplican unas
gotas de solucin salina estril y sin conservante con una jeringa, y sin retirarla se aspira material para el microscopio
o cultivo. Las biopsias (no necesarias) deben partirse en dos muestras; una se coloca en solucin de formalina, para
la biopsia propiamente dicha, y la otra en un frasco estril para el cultivo y antibiograma.
ESTAFILOCOCIAS:
Osteofoliculitis y Foliculitis
AGUDAS Fornculo y Forunculosis
Antrax
Sicosis vulgar o simple
Foliculitis hipertrfica de la nuca
FOLCULO CRNICAS Foliculitis decalvante
PILOSEBCEO Celulitis disecante del C. cabelludo
Acn conglobata
GLANDULA Periporitis
SUDORPARA Absceso mltiple del lactante
Hidrosadenitis
UAS Oniquias y Perioniquias pigenas
EXTRA Imptigo estafiloccico
ANEXIALES AGUDA Sndrome de la piel escaldada
CRNICAS
Granuloma pigeno
ESTAFILOCOCIA: En los neonatos, se presenta en un 5%
por ao. Son infecciones leves, responden a la doxiciclina 50 mg/
kg/p/da, en dos tomas la primera semana y luego cada 8 horas.
Pasado el perodo neonatal y antes del ao, predominan
las infecciones supuradas y de las glndulas sudorparas ecrinas
(periporitis).
HISTOLOGA: Al examen directo se presentan como
diplococos o en series de 3 4; y en los cultivos, en racimos.
FOLCULO PILOSEBCEO:
OSTEOFOLICULITIS O IMPTIGO DE BOCKHARDT:
Es producida por el estafilococo Aureus. Es una afeccin
muy comn, con predileccin en los nios sobre procesos pruri-
ginosos. Como complicacin se localiza en extremidades y el cuero
cabelludo. Por causas diversas, el estafilococo aureus, que es habitan-
te normal del ostium folicular, exacerba su virulencia y se multiplica.
Osteofoliculitis
52
HISTOLOGA: Las defensas leucocitarias y la exocitosis resultante provocan la distensin del cuerpo mucoso
y de la capa crnea del embudo folicular.
CLNICA: Son pstulas foliculares, superficiales, de paredes delgadas, frgiles, cupuliforme y color blanco
amarillento, centradas o no por un pelo y rodeadas de un halo rojo, de 3 a 5 mm de dimetro. Se desarrollan en
brotes y curan en unos das. Forman una costra que, al caer, deja una mcula eritematosa y un collarete epidrmico.
Se localiza con preferencia en las extremidades, cara, cuero cabelludo, nuca, regin retroauricular y cuello;
casi siempre se presentan sobre otras afecciones pruriginosas.
TRATAMIENTO: El tratamiento es simple por la poca profundidad de las lesiones: una limpieza a fondo,
con agua y jabn, agua Ictiolada, suero fisiolgico con aplicacin de cloramfenicol u otro antibitico local, de
amplio espectro. Si es necesario, eritromicina oral; posteriormente tratamiento de la lesin en la cual asienta.
FOLICULITIS:
De localizacin ms profunda que el anterior, puede producir la cada del pelo. Los lugares de predileccin
son cuero cabelludo y extremidades.
La repeticin de los brotes de Osteofoliculitis y Foliculitis, originan un proceso crnico de sicosis vulgar o
simple que, paradjicamente, es crnica en su evolucin pero aguda en su expresin signolgica.
La sintomatologa es muy semejante a la osteofoliculitis, con pstulas ms pequeas y ppulas, con dolor y
prurito. Se presentan comnmente en zonas de roce como nuca, cabeza, nalgas, muslos, etc. No deja cicatriz.
TRATAMIENTO: Similar a la osteofoliculitis, pero es largo y tedioso. Se puede usar como tratamiento local
el perxido de benzoilo.
FORNCULO Y FORNCULOSIS:
El fornculo es una foliculitis profunda, con necrosis del folculo piloso y del tejido perifolicular, formando
un secuestro llamado vulgarmente semilla o clavo; es la ms tpica de las lesiones producidas por el estafilococo.
Esta afeccin microbiana la puede producir cualquier individuo; en cambio, la Forunculosis es una enfermedad,
pues la repeticin de los fornculos indica que existe un proceso general como la diabetes o disminucin de las
defensas inmunolgicas.
Es imprescindible, para la formacin del fornculo, el folculo piloso. Las regiones de predileccin son la
nuca y las nalgas. En el conducto auditivo externo es muy doloroso por la falta de tejido celular subcutneo que no
permite la distensin de la lesin. Son peligrosos cuando la afeccin se ubica en el tringulo nosogeniano por la
proximidad de los senos venosos cerebrales por cuyo interior pasa el nervio ptico.
En la Forunculosis se debe investigar la diabetes melitus o la causa que est produciendo la disminucin
inmunolgica, la que se debe indagar minuciosamente o en su defecto reforzar con inyecciones mensuales de
gammaglobulinas (personalmente nunca la he usado); pero se debe tener presente, por algn caso difcil.
CLNICA: Es un absceso perifolicular, doloroso a la presin, agudo, rojo, duro, con necrosis central y
supuracin. Puede presentarse con edema, fiebre y malestar, centrada por un pelo o el folculo vaco; su centro es
pustuloso, violceo. Se reblandece y deja escapar un pus y luego el clavo de tejido esfacelo (si no se elimina el
clavo, hay recadas). Nunca se debe apretar para sacar la semilla si previamente no est cubierto el paciente con
antibitico sensible ya que el proceso inflamatorio es la defensa del organismo y, al romperlo, permite su diseminacin
transformndose en flemn o septicemia.
El ANTRAX es una agrupacin de fornculos separados por trabculas fibrosas; se acompaa de fiebre,
anorexia, adinamia, intenso dolor, fenmeno txico-infeccioso que habla por s mismo de la importancia del proceso.
No tiene curacin espontnea y puede llevar a la septicemia. Su evolucin es de ms de un mes, puede producir
necrosis hipodrmica difusa; zona de predileccin: nuca y espalda superior. Ataca casi siempre a diabticos, obesos
y mayores de 40 aos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El fornculo y la denominacin de ntrax, deben diferenciarse del carbunclo
o pstula maligna producida por el bacilo anthracis (ya que esta afeccin se presenta en personas que trabajan con
animales y sobre zonas descubiertas), la sicosis tricoftica supurada o querion de Celso y la miasis forunculoides,
que presenta prurito y dolor terebrante, antes de estar presente el orificio, por donde respira la larva.
TRATAMIENTO: Por lo general, el fornculo no necesita tratamiento si la persona es sana. Slo el drenaje
en el momento oportuno. El ANTRAX es muy grave. Drenar en cruz y cefalosporinas, doxiciclina, clindamicina,
vancomicina y otros antibiticos.
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SICOSIS VULGAR O SIMPLE:
Se inicia como una osteofoliculitis de los pelos gruesos y resistentes, por lo que se observa slo en la barba
y el bigote del hombre adulto, y es producida por el estafilococo aureus.
La lesin papilar y pustulosa est centrada por un pelo el cual se extrae con mucha facilidad a la traccin
envuelto en un manguito purulento de consistencia gelatinosa. Al no lesionar el bulbo piloso, no deja cicatriz; es un
proceso lento y desesperante.
CLNICA: Empieza con eritema y sensacin de prurito y quemadura; en 1 2 das se desarrollan las pstulas
del tamao de la cabeza de un alfiler, se rompen y aparecen otras hasta llegar al perodo de estado donde se forman
placas rojas, elevadas, infiltradas, de bordes netos, que crecen lentamente a pesar del tratamiento. Presenta prurito,
ardor y dolor.
Las lesiones del bigote son desencadenadas por rinitis, y en la zona de la barba por el afeitado, la brocha o
el jabn, o algn irritante externo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con la sicosis tricoftica, respeta el bigote, es ms inflamatoria y el examen
micolgico positivo. Con el acn, siempre est presente el comedn. Con el lupus eritematoso, el cual carece de
pstulas, puede ser hiperqueratsico, congestivo con telangestacias y atrfico. Con la dermatitis de contacto, eritema
superficial y pruriginoso.
TRATAMIENTO: Limpieza a base de lavados con agua Ictiolada, suero fisiolgico. No usar el agua de
Alibour porque produce ardor. Antibiticos locales y generales. Su evolucin es larga como todas las foliculitis, ya
que no tiene buena irrigacin sangunea para el tratamiento general y es muy difcil llegar con tratamiento local.
FOLICULITIS
HIPERTRFICA DE LA NUCA:
Es una foliculitis y perifoliculitis
pustulosa crnica que se observa en la nuca,
la zona pilosa, con predileccin en varones
de la tercera dcada; puede presentarse en
otras zonas, pero esto es muy raro.
Es una predisposicin especial del
paciente que responde as ante una in-
feccin bacteriana folicular, con forma-
ciones fibrosas exuberantes.
CLNICA: Se presenta con tumo-
raciones que recuerdan a un queloide, cuyo
tamao est en relacin con el tiempo de
evolucin. No hay destruccin del folculo
piloso, por lo que se observa, como signo
patognomnico, la salida de varios pelos por
un solo orificio, signo del pincel. El ancho
de la banda est en relacin con el tiempo de evolucin: mientras ms aos, la lesin es ms grande en tamao y
volumen de sus queloides. Es raro encontrar pstulas.
ETIOLOGA: No se ha precisado con certeza; se cree que es por el estafilococo solo o con otras bacterias
como el estreptococo; pero se est de acuerdo en que hay un terreno especial.
HISTOLOGA: El acn queloide es una foliculitis del folculo piloso, que evoluciona a una perifoliculitis,
formando un infiltrado constituido por polinucleares, linfocitos, plasmocitos, mastocitos e incluso clulas gigantes
de cuerpo extrao. Se forma un tejido hipertrfico que se transforma en esclertico, formando as la cicatriz hipertrfica.
TRATAMIENTO: Antibiticos generales, tetraciclinas o sus derivados, por tiempo prolongado, infiltracin
de las lesiones con triancinolona 10 mg por cc al 50% con lidocana al 2% o electrocoagulacin. Est descrito la
eliminacin total por ciruga y radiociruga.
FOLICULITIS DECALVANTE:
Es una foliculitis profunda cicatricial, poco frecuente. Se localiza principalmente en el vrtice del crneo,
pero puede hacerlo en otros sitios, como axila o ingle.
CLNICA: La lesin original en una ppula o papu-lapstula pequea, del tamao de una cabeza de alfiler
que pasa desapercibida; se expande por su periferia con la aparicin de mltiples elementos y prurito en los mo-
Foliculitis Hipertrfica de la Nuca
54
mentos de mxima actividad. Despus de apro-
ximadamente 15 das se deseca, se desprende y deja
una lesin descamativa y alopcica y en su co-
mienzo ligeramente eritematosa.
Las placas pueden ser nicas o mltiples,
formando figuras caprichosas.
ETIOLOGA: Bacteriano, posiblemente es-
tafilococo.
HISTOLOGA: Lesiones inflamatorias con
infiltracin perifolicular de plasmocitos princi-
palmente, destruyendo los folculos pilosos y las
glndulas sebceas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Pelada
areata, la cual es limpia y deprimida en su totalidad;
con el lupus eritematoso, con sus tapones crneos e
hiperqueratosis folicular. La seudopelada no presenta pstulas perifricas, pero s lesiones alopcicas en forma de
lanza alrededor de la lesin muy caracterstica; pero al final, con el tiempo, ambas lesiones son muy semejante.
CELULITIS DISECANTE DEL CUERO CABELLUDO:
Predomina en nios, es una enfermedad crnica y poco frecuente; se caracteriza por una inflamacin
folicular y perifolicular que lleva a la formacin de ndulos y abscesos que desprenden el cuero cabelludo de la
calota; de ah el nombre de celulitis disecante. Los abscesos son pequeos, se comunican entre s por trayectos
profundos que levantan la piel dando el aspecto abollonado en el que alternan focos de supuracin, abscesos
cerrados fluctuantes y placas alopcicas. Deja una cicatriz extensa en la que emergen en forma aislada penachos o
manojos de pelos indemnes.
Por los trayectos profundos, hace que, al presionar una placa, salga pus por otros lados.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con el acn conglobata o la Hidrosadenitis, cuando toman estas zonas.
ETIOLOGA: Estafilococo aureus y albus. Intervienen en esta infeccin las glndulas apcrinas que son
abundantes. Unos autores aislaron un tricofito; por lo tanto aseguran que esta afeccin puede ser bacteriana o micolgica.
TRATAMIENTO: En esta afeccin es muy importante el drenaje, lavado con antibiticos local y general.
ACN CONGLOBATA:
Su posicin nosolgica es discutida; muchos autores lo incluyen dentro del acn como una forma profunda
y grave. Personalmente coincido con estos autores.
Tiene todos los elementos del acn, como ppulas, pstulas, quistes y comedones, pero aumentada en su
tamao y gravedad.
PERIPORITIS:
CLNICA: Es la infeccin y posterior supuracin de la glndula sudorpara ecrina. A diferencia del fornculo,
no est centrado por un pelo y no tiene pstula central; ms bien es redondeado, bien eritematoso, duro y fluctuante
cuando est para drenar.
Es ms comn en el recin nacido o nios muy pequeos por ser los orificios de las glndulas sudorparas
ms grandes y activas, mayor hidratacin de la piel, y casi siempre es complicacin de la sudamina.
HISTOLOGA: Se presenta como una vescula intraepidrmica situada en la desembocadura de la glndula
sudorpara; ms tarde se forma un absceso intradrmico dentro y alrededor de la glndula sudorpara, con destruccin
parcial e infiltracin linfocitaria.
TRATAMIENTO: Lavados secantes con sulfato de cobre al 2 % o para combatir la sudamina. Evitar el uso
del jabn para no hidratar ms la piel. Eritromicina 50 mg/k/p., cefalosporinas de 1 generacin o rifampicina.
Drenar para dejar cicatriz esttica.
ABCESOS MLTIPLES DEL LACTANTE:
Son poco frecuentes, no afecta el estado general, ni tiene fiebre, la causa es desconocida. Son bebs bien
alimentados y sanos; y cuando algo se ignora, hablamos de deficiencia inmunitaria.
Foliculitis Decalvante
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Se observan en cabeza y cuello, son ndulos de distinto tamao, no dejan alopecia, se reblandecen y
deben ser drenados para evitar cicatriz. Dentro de este cuadro tambin est incluida la periporitis generalizada.
TRATAMIENTO: Estos abscesos son ndice de precarias defensas, por lo que se requieren antibiticos
generales, medicamentos para aumentar las defensas orgnicas, vitaminas y drenaje.
HIDROSADENITIS:
DEFINICIN: Son ms frecuentes en las axilas, pero pueden observarse en cualquier lugar donde haya
glndulas apcrinas como las areolas mamarias, regin periumbilical, pubis, labios mayores, perineo y cuero
cabelludo. Est favorecido por la obesidad, hiperhidrosis, intertrigos, depilacin y falta de higiene.
CLNICA: Se inicia con un discreto ndulo doloroso y ligera inflamacin del pliegue; corresponde a una
periporitis de la glndula apcrina; evoluciona con aumento de tamao, dolor y eritema. Ndulos de 0,5 a 5 cm.
de dimetro, adheridos a los planos superficiales, fluctan y finalmente drenan un pus amarillento, pegajoso y en
poca cantidad.
Los abscesos profundos estn unidos entre s por trayectos sinuosos, formando placas salientes, irregulares
y muy sensibles.
El proceso adquiere un curso crnico que requiere de un tratamiento enrgico y an as es muy difcil.
Algunos autores preconizan el uso del (isotretinoina) Roaccutan. Los pocos casos que he tratado han respondido
muy bien.
Esta infeccin estafiloccica es ms comn en las mujeres que en el hombre. No se observan en nios por
falta de desarrollo de las glndulas.
HISTOLOGA: Existe una inflamacin periglandular compuesta por neutrfilos y formacin de abscesos.
Posteriormente se constituye un granuloma inespecfico con linfocitos, plasmocitos y clulas gigantes tipo cuerpo
extrao.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con el fornculo que es ms grande y doloroso y al drenarlo presenta el
clsico clavo; la escrofuloderma es crnica, no dolorosa; actinomicosis, es una induracin leosa; granuloma
venreo, afeccin rara y ms an en axila, poco dolor, crnica y serpiginosa.
TRATAMIENTO: Lavados desinfectantes, no irritantes, antibiticos orales, rifampicina, cefalosporinas,
inhibidores de las beta lactamasas, drenaje y Roaccutan
1 mg/k/p/d.
ANTIBITICOTERAPIA: Estreptococo pyogeno; antibitico 1 eleccin, penicilina G, 2 eleccin,
eritromicina y 3 eleccin, cefalosporinas o clindamicina.
Estafilococo aureus, no productor de penicilinasa, 1 eleccin, penicilina G; 2 eleccin cefalosporinas; 3
eleccin, clindamicina, vancomocina.
Productores de penicilamina, 1 eleccin doxiciclina, oxaciclina; 2 eleccin, cefalosporinas; 3 eleccin,
clindamicina y vancomicina.
ONIQUIAS Y PERIONIQUIAS PIGENAS:
Afeccin muy frecuente, sobre todo en las manos; se inicia por el reborde cutneo periungueal, por
despegamiento o arrancado de pequeos trozos de piel, llamados padrastros, que actan como puerta de entrada
(en los nios por chuparse los dedos).
CLNICA: Es una afeccin aguda, con eritema, dolor muy molesto y supuracin; puede propagarse la
infeccin a la ua, formando en su lecho abscesos que la desprenden (onicolisis), (no es comn). Rara vez es
crnica y se presenta mayormente en gente con trabajos manuales.
ETIOLOGA: Estafilococo, puede estar asociado al estreptococo otros grmenes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Candidiasis, es menos inflamatoria, poco dolorosa y sobre todo se presenta
en la parte proximal de la ua; puede sobre infectarse.
TRATAMIENTO: Un buen drenaje y limpieza con antispticos es suficiente; si hay infeccin por pseudomonas
aeruginosa, (coloracin verdosa, subungueal) lavajes con cido actico (vinagre) al 1 2%
EXTRA ANEXIALES:
AGUDAS: IMPTIGO AMPOLLOSO:
Es una infeccin cutnea pigena superficial y contagiosa.
ETIOLOGA: Se acepta que el imptigo ampolloso es producido por el estafilococo aureus fago del grupo
2. En el imptigo no ampolloso o imptigo contagioso de Tilbury-Fox, se ha encontrado tambin el estreptococo, en
56
forma combinada o pura. La confusin epidemiolgica puede ser explicada por el predominio del germen que
existe segn las regiones geogrficas y la temperatura ambiente, pues por ella predomina un tipo de germen otro,
y el momento de la toma de la muestra, ya que al pasar el tiempo se sobreinfecta. Parece que en Inglaterra y Europa
predomina el estafilococo y en los estados calientes de Estados Unidos, Centroamrica y Sudamrica predomina el
estreptococo. Se sigue investigando, pero an no est del todo definido. Esto tiene importancia prctica, aunque los
dos grupos son nocivos; no olvidemos las complicaciones que acarrea el estreptococo, como la glomerulonefritis
o su profundizacin.
En clima templado, es ms comn el imptigo estafiloccico y en zonas calientes y hmedas el imptigo
estreptoccico; por ello es que en nuestro medio estas infecciones cutneas predominan en el verano, y las infecciones
agregadas a una dermatosis preexistente se denominan impetiginizacin.
ANATOMA PATOLGICA: En el imptigo ampolloso, la hendidura es por debajo del estrato granuloso
formando grandes vesculas; hay migracin de neutrfilos a la luz de la ampolla por la epidermis espongitica.
En el imptigo no ampolloso, similar al anterior, excepto que las vesculas son pequeas y transitorias.
CLNICA: El imptigo no ampolloso, la lesin inicial es una vescula de paredes delgadas, base eritematosa;
se rompen con facilidad; el exudado presenta una costra pardo amarillenta - costra melisrica - que se considera
como signo patognomnico de una estreptococia y, al caer sta, no deja cicatriz; las zonas de predileccin son la
cara, alrededor de la nariz y de la boca, y las extremidades.
El imptigo ampolloso, las ampollas son grandes de 1 2 cm., su pared ms gruesa, su contenido es
transparente y posteriormente se vuelve turbio y, despus de la rotura, forma una costra delgada, plana y pardusca,
con curacin central y extensin perifrica, que da aspecto circinado y se puede confundir clnicamente con el
imptigo no ampolloso infeccioso. Su
localizacin es semejante al anterior, con la
diferencia de que puede tomar palmas de
manos y plantas de los pies.
COMPLICACIONES: El imptigo no
ampolloso, estreptoccico, es el que pre-
senta ms complicaciones por su profun-
dizacin para formar celulitis o erisipela; y
la glomerulonefritis, por su toxina, afecta al
25% de las afecciones producidas por el es-
treptococo pyogenes tipo M 49.
TRATAMIENTO: Para las lesiones
leve y localizada con tratamiento local es
suficiente. En el imptigo no ampuloso, re-
cordemos que puede ser de origen es-
treptococo pyogenes o estafilococo aureus;
por lo tanto se debe aplicar medicamentos
para ambos grupos de bacterias, en forma
local y general.
SNDROME DE LA PIEL ESCALDADA O ENFERMEDAD DE RITTER:
Afeccin descrita en 1878, pero hace poco tiempo atrs se la asocia con el estafilococo aureus grupo 2,
fago tipo 71.
ETIOLOGA: Las lesiones ampollares son producidas por una exotoxina (exfoliatina o epidermolisina); an
se desconoce el punto donde acta esta toxina, (el punto diana), para producir despegamiento en el espacio intercelular
(desmosomas y cemento intercelular).
ANATOMA PATOLGICA: Presenta una hendidura intraepidrmica por debajo del estrato granuloso; puede
observarse acantolisis, pero no presenta necrosis epidrmica.
CLNICA: Comienza bruscamente con fiebre, dolor a la presin y eritema que afecta el cuello, las ingles y
axilas; estn indemnes las palmas de las manos y las plantas de los pies; Nikolsky positivo.
Es una enfermedad exfoliativa superficial, generalizada y confluente, que se presenta con predominio en
los recin nacidos o nios de corta edad; es una enfermedad infecciosa febril, de rpida evolucin, con exfoliacin
en lminas.
Imptigo Ampolloso
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El cultivo de las muestras cutneas y del lquido de las ampollas no suele encontrar estafilococos ya que
ste est en lugares remotos como la faringe, nariz, odo o conjuntiva. Existe una mortalidad del 2 al 3 %.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con quemaduras de contacto, trmicas o qumicas como el querosn u
otras substancias que aplican a los nios, por distintas enfermedades o dolencias (por ignorancia).
Con la necrolisis epidrmica txica, es muy rara en el nio, y la estafiloccica es rara en el adulto; por lo
tanto, ante la duda hacer cultivos seriados, biopsia. Recordar que la piel escaldada es por grmenes y la necrolisis
epidrmica txica es una reaccin medicamentosa generalmente y se trata como a un gran quemado con cuidados
del medio interno; y en ambas afecciones no se debe dar corticoides: en la primera porque no se sabe si el antibitico
es efectivo, y en la segunda, porque no responde a l.
TRATAMIENTO: Buen cuidado de enfermera, mantener el equilibrio hidroelectroltico, antibiticos; por
va general como la doxiciclina, y localmente sulfadiacina argntica.
GRANULOMA PIGENO:
Es una formacin benigna de crecimiento rpido que aparece en sitios de traumatismos, piel y mucosas.
Simula un angioma y sangra con facilidad, llamado tambin granuloma telangestsico.
Probablemente sea producido por el estafilococo, en un terreno propicio y una neoformacin vascular.
CLNICA: Aparece sobre una pequea herida, generalmente nico como un tumor esfrico, de pequeo
tamao, superficie roja y hmeda, que emerge de la piel a travs de un anillo que lo circunda, con un pedculo; no
es cecil como indican algunos autores. Las tumoraciones pediculadas son benignas
Se localiza en manos, pies, cara, labio o lengua; casi siempre existe el antecedente de un traumatismo un
pinchazo.
HISTOLOGA: Gran proliferacin de capilares neoformados que hacen parecer un angioma capilar que
asienta en un estroma gelatinoso, relativamente rico en mucina; rodeando este angioma hay linfocitos, plasmocitos,
mastocitos, fibroblastos y polimorfonucleares neutrfilos.
DIAGNSTICO: Tumoracin de rpida evolucin, sangrante, rojo brillante, hmedo y pediculado, de
diagnstico fcil.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con el sarcoma de Kaposi, por su coloracin y es raro encontrarlo solo;
con melanoma, nevo de Spitz, clnicamente muy distintos, ceciles y la histologa caracterstica de cada uno.
TRATAMIENTO: Electrocoagulacin con eliminacin completa, sobre todo su base, y antibitico local para
evitar recidivas
ESTREPTOCOCIAS:
AMPOLLARES IMPTIGO
ERISIPELA
AGUDA ERITEMATOSAS
LINFANGITIS
ULCEROSAS ECTIMA
CELULITIS
IMPTIGO SECO
CRNICO
FALSA TIA AMIENTCEA
ESTREPTOCOCIAS: Es muy difcil distinguir en una infeccin cutnea entre el estafilococo y el estreptococo.
Desde el punto de vista didctico se los trata de encasillar de la siguiente manera:
ESTREPTOCOCO. En picadas de insectos, traumatismos, heridas y rascados. En las se encuentra en
extremidades, en verano, y nios menores de 5 aos, hay higiene deficiente. Se colonizan en la garganta en un 10
% y se presenta con vesculas, pstulas y lceras.
ESTAFILOCOCO. En el ducto del pelo o glndula sudorpara, se instalan en cara y cuello, en verano; en
neonatos, atpicos, coloniza la nariz del 7 al 70 % y se presenta con vesculas, pstulas y ampollas.
58
IMPTIGO DE TILBURY FOX:
CLNICA: El nombre viene de ad impetu, de impetuosos, brusco en su aparicin; son lesiones ampollares
(ampollas de paredes delgadas), pruriginosas, con un lquido mbar, no tensas, flcidas y pndulas; al secarse
forman costras amarillentas melicricas muy adherentes: al desprenderlas, dejan una superficie eritematosa y
secretante; no deja cicatriz.
Los lugares de predileccin son la cara, cerca de los orificios naturales, boca, narinas y ojos.
Es frecuente que la infeccin estafiloccica se asocie con el estreptococo variando el contenido de la
ampolla a purulento por aflujo de leucocitos; a su alrededor se puede observar pstulas foliculares y el estreptococo
puede desaparecer de las lesiones.
El estreptococo se presenta al microscopio como cadenas flexuosas, ms o menos largas, y tiene la particularidad
de atacar la piel lampia, sin invadir el folculo piloso. La separacin entre imptigo estreptoccico y estafiloccico es
ms ficticia que real y predominan las infecciones a estreptococo, y se sobreinfecta por el estafilococo.
TRATAMIENTO: La droga de 1 eleccin es la penicilina, pero el 10% de la poblacin se sensibiliza a ella.
No dar penicilina oral ya que la cantidad que se absorbe es muy baja y no es curativa en estas dosis.
Droga de 2 eleccin, la eritromicina; no dar esta droga a nios de menos de 1 mes por falta de madurez del
hgado; siempre se deber acompaar con un antibitico local, como el cloranfenicol o el cido fucidnico, mupiracin.
ERISIPELA:
Esta afeccin es provocada por el estreptococo beta hemoltico del grupo A de lancefield o estreptococo
pyogeno; la penetracin del germen se produce a travs de una efraccin cutnea, a veces inadvertida, como
intertrigo, conducto auditivo externo o fosas nasales. La mayora de las veces, la erisipela se presenta cuando las
lesiones cutneas estn cicatrizando.
CLNICA: El tiempo de incubacin puede ser horas o das; presenta sintomatologa general, como fiebre de
39 o 40 C.; cefalea, dolores, escalofros y reaccin ganglionar.
Es una placa unilateral de color rojo intenso o plido (en su comienzo), sobresaliente y brillante, caliente,
dolorosa al tacto, rodeada por un rodete elevado, palpable, muy descrito, pero poco observado; puede presentar
ampolla, ulceraciones y abscesos profundos. Cuando se profundiza (celulitis) hay que drenar.
Con leucocitosis, que puede llegar a 20.000/mm
2
con predominio de polimorfonucleres, hasta un 80 a 95%.
La localizacin ms frecuente es en miembros inferiores, en cabeza y cuello, tan descritas, son raras; llama la
atencin en la erisipela que en el momento que se presenta, las lesiones cutneas estn cicatrizando. Es muy importante
comunicar al paciente y sus familiares que el dolor al pararse y el edema al deambular pueden persistir 3 meses ms.
Las recidivas son muy frecuentes y en cada brote va aumentando el dimetro del miembro por el bloqueo
de los linfticos y, por tal motivo, la retencin de lquidos nos lleva a un miembro elefantisico; no todas las
personas hacen erisipela, lo que nos indica que se necesita un terreno especial.
PATOGENIA: El germen productor es el estreptococo, pero se sobre infecta con mucha facilidad, sobre
todo con el estafilococo. Tomarlo en cuenta para el tratamiento.
PRONSTICO: No tiene la gravedad que tuvo en otras pocas, pero se debe cuidar, no llegar a un miembro
elenfatisico, y cada brote inhabilita al paciente para el trabajo y debe estar en cama.
HISTOLOGA: Edema intenso de la dermis que puede producir el despegamiento dermo epidrmico con
formacin de ampollas serosas o hemorrgicas, gran vasodilatacin e infiltracin celular a polimorfonucleres, linfocitos
y estreptococos.
DIAGNSTICO: No ofrece dificultad: placa eritematosa, fiebre, escalofros y dolor, hacen el diagnstico.
TRATAMIENTO: Penicilina + doxiciclina otra mezcla o antibitico que cubra el estrepto y el estfilo; para
evitar las recidivas, cuidados higinicos y penicilina benzatnica cada 4 semanas (28 das).
ECTIMA:
Es una estreptodermia pustuloulcerosa, aguda y dolorosa, con localizacin electiva en piernas; constituye
la variedad profunda del imptigo.
HISTOLOGA: Cuadro de inflamacin profunda debida a cocos pigenos, con una infiltracin acentuada
de polimorfocelulares y formacin de abscesos alrededor de los folculos pilosebceos.
CLNICA: Se inicia como vescula o vesicopstula una ampolla cuyo contenido se torna purulento
(estafilococo). Nace sobre una base inflamatoria y dolorosa, se ulcera rpidamente y elimina un tejido necrosado
con pus y sangre; es muy dolorosa, forma costra gruesa bien adherida en forma de platillo y deja cicatriz discreta.
TRATAMIENTO: Antibiticos locales y generales; recordar que las lesiones puras son raras.
59
CELULITIS:
Es una inflamacin aguda de la hipodermis producida por el estafilococo pyogenes, y pueden agregarse otros
grmenes como el estafilococo aureus. Se conoce tambin como flemn difuso; la piel est infiltrada, dura eritematosa,
con los folculos deprimidos como pequeos hoyos y profunda (que la diferencia de la erisipela), fiebre y puerta de
entrada cutnea, por una complicacin de Piodermitis cutnea de una herida o traumatismo, o sin lesin aparente.
TRATAMIENTO: Igual a la erisipela.
IMPTIGO SECO:
Es comn en los nios de piel morena, sobre la piel lampia de la cara, mejillas, cuello y miembros superiores.
Se presenta como unas placas redondeadas u ovales, con descamacin furfurcea. Su etiologa estreptoccica
no ha sido demostrada, y se le atribuye tambin a infecciones micticas o una reaccin de contacto en el nio, de
fondo alrgico a los grmenes del medio ambiente.
FALSA TIA AMIANTCEA O DE ALIBERT:
Afeccin que se presenta en nios en edad escolar; corresponde a una lesin estreptoccica que se caracteriza
por placas descamativas gruesas, blanquecinas, semejantes a la plancha de amianto, del cual toma el nombre. Es
una afeccin superficial del cuero cabelludo, no produce alopecia (falsa tia).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con la psoriasis y la dermatitis seborreica, ambas tienen lesiones tpicas en
otras zonas del cuerpo.
TRATAMIENTO: Local, se limpia bien con aceite mineral desodorizado para ablandar y quitar las placas;
deja una lesin eritematosa secretante. Lavar con agua y jabn para retirar el aceite y aplicar antibitico local.
60
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65
Dermatofitosis
Jefe Servicio de Dermatologa. Hospital Italiano
de Buenos Aires. Argentina
Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.
Las dermatofitosis o tias son micosis superficiales producidas por alguno de los tres generos de dermatofitos tales
como Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Afectan la capa cornea de la piel y los anexos cutaneos (pelo y ua)
del hombre y de otras especies animales.
Los agentes etiologicos ms comunes son el Epidermophyton floccosum, Trichophyton rubrum, Trichophyton
mentagrophytes var. mentagrophytes, Trichophyton mentagrophytes var interdigitale, Trichophyton tonsurans,
Trichophyton violaceum, Trichophyton verrucosum, Microsporum canis, Microsporum gypseum, Microsporum nanum.
Poseen una distribucion geogrfica universal, pero su frecuencia sufre variaciones regionales importantes. Las especies
de dermatofitos, Trichophyton megninii se observa en Portugal y Galicia, el M. audouinii en el norte de frica.
El T. rubrum es el que se presenta con mayor frecuencia en todo el mundo. Tambin se presentan con una
alta incidencia el M. canis y el T. tonsurans.
Los dermatofitos se dividen en antropfilos, zofilos y gefilos de acuerdo a su capacidad de parasitismo
humano o animal o sobre restos crneos en la tierra. Los primeros mantienen su ciclo vital por contagio interhumano
a travs de la piel o indirecto a traves de alfombras, pisos hmedos, peines, ropa interior. En general ocasionan una
respuesta inflamatoria leve y son de evolucin crnica. Las especies ms comunes son: T. rubrum, T. tonsurans, T
mentagrophytes var interdigitale, T. violaceum, M audouinii, E. floccosum. Los zofilos parasitan el cuero de los
animales, a veces sin producir lesin. La transmision de las dermatofitosis de los animales al hombre es comn, en
tanto que la situacin inversa es poco comn.
Las especies zofilas de mayor incidencia son: M. canis, M. nanum, T. verrucosum y T. mentagrophytes var
mentagrophytes. Finalmente, el M. gypseum es un dermatofito gefilo distribuido ampliamente en todo el mundo.
Tanto los dermatofitos zofilos como los gefilos producen una fuerte respuesta inflamatoria cuando parasitan al ser
humano, son de evolucin aguda, a veces supurativa. Despus de semanas a meses tienden a curar espontneamente
y dejan un cierto grado de inmunidad a las reinfecciones.
La frecuencia global de las dermatofitosis es muy alta. La OMS considera que entre el 20% y 25% de la
poblacion mundial padece micosis superficiales y las dermatofitosis representan por lo menos una tercera parte de
ellas.
Son queratinoflicos, presentan queratinasas que hidrolizan la queratina de la piel y anexos y la utilizan
como fuente de alimentacin. Estas especies tienen la capacidad de estimular una respuesta inmune de tipo celular,
originando un proceso inflamatorio local dermo epidrmico que en casos extremos llega a producirse necrosis del
tejido y supuracin.
La capacidad de ataque a la estructura crnea no es igual en todos los gneros de dermatofitos.
Epidermophyton compromete la piel lampia y raro las uas. Microsporum compromete la piel lampia y los
foliculos pilosos y Trichophyton la epidermis cutnea, las uas y los folculos pilosos. Estos microorganismos cuando
invaden el pelo lo hacen a traves del orificio del folculo, penetran la corteza del tallo y desarrollan sus filamentos
o artroconidios hasta el lmite de tejido queratinizado.
La aparicin de estas micosis depende de factores tales como el calor, la humedad, la maceracin, los
microtraumatismos cutneos, y otros de orden general como la gentica, edad, raza, sexo, profesin e inmunidad
mediada por clulas. Las dermatofitosis son ms frecuentes en hombres que en mujeres con una relacin 3:1.Las
tias de cuero cabelludo son ms frecuentes en la infancia y muy raras en la edad adulta. Al contrario, la dermatofitosis
de pies se inicia en la pubertad y aumenta su incidencia hasta los treinta o cuarenta aos. Las enfermedades que
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alteran la inmunidad celular como los linfomas, SIDA, corticoterapia oral y local en forma prolongada y extensa,
antineoplsicos, diabetes etc. favorecen la extensin de las dermatofitosis y las tornan ms crnicas en su evolucin.
Solo por excepcin, la diseminacin de dermatofitos pasa la capa basal epidrmica y origina lesiones profundas y
a veces diseminadas, es la enfermedad dermatoftica. La tinea pedis hiperqueratsica en mocasn y la onicomicosis
por T. rubrum han demostrado la existencia de un factor gentico predisponente, posiblemente vinculado a un
defecto especfico de la inmunidad. Esto hace que a pesar de la alta incidencia de las micosis superficiales en todo
el mundo, no afecten por igual a todas las personas.
La inyeccin intradrmica de antgenos metablicos de los dermatofitos, conocidos como tricofitinas
producen una reaccin a los 15 minutos y una ppula eritematosa a las 48 hs. Esta reaccin se positiviza a los siete
u ocho das de producida la infeccin y se mantiene positiva por aos. En algunos casos, su realizacin se acompaa
de fenmenos inflamatorios locales, hipertermia, cefalea y ligera esplenomegalia, y puede ocasionar la aparicin
de lesiones deshabitadas sin dermatofitos, de tipo papulovesiculoso, liquenoide o que simula eritema polimorfo.
Estas lesiones conocidas como reacciones secundarias o dermatofitides, aparecen tambin espontneamente cuando
la dermatofitosis es muy inflamatoria o se irrita por la aplicacin de tratamientos locales no adecuados.
La positivizacin de la tricofitina no se produce en igual medida en todas las dermatofitosis. Como regla
general las micosis de origen zofilo o gefilo son muy inflamatorias y presentan una fuerte reaccin con estos
antgenos, en tanto que las producidas por dermatofitos antropfilos, en especial las ocasionadas por T. rubrum son
poco inflamatorias y se acompaan de pruebas cutneas especficas negativas.
Se ha demostrado la presencia de anticuerpos contra dermatofitos en suero de pacientes con dermatofitosis
por medio de reacciones de fijacin de complemento, ELISA, contrainmunoelectroforesis. Estos anticuerpos son en
general de tipo IgG y con menor frecuencia de tipo Ig M o Ig E. Su presencia es ms constante en los casos
supurativos, acompaados de dermatofitides y de evolucin crnica.
Tinea capitis o Tia del cuero cabelludo
Su frecuencia es mxima en la infancia, decrece a los 10 11 aos y es excepcional en la edad adulta.
Afecta por igual a ambos sexos, pero los casos en adultos son todos casi femeninos. Su desaparicin en la pubertad
ha sido vinculada con la presencia de cidos grasos no saturados como el cido undecilnico de conocida accin
fungosttica.
Es causada por las especies Trichophyton y Microsporum. M. canis es frecuente en Europa occidental, pero
T. violaceum es frecuente en el sud y este europeo, y norte de Africa. T. tonsurans predomina en Amrica del norte.
Desde el punto de vista clnico la tia puede ser tonsurante, supurativa o fvica.
La primera, cuando es producida por Microsporum, determina la aparicin de pocas placas, habitualmente
una o dos, de cuatro a cinco cm de dimetro (a grandes placas pequeos esporos). Todos los pelos de las placas son
ralos, cortados a tres o cuatro mm de su emergencia, grisceos, despulidos y se desprenden con facilidad sin
provocar dolor. Sobre la superficie del pelo extrado se observa una vaina blanco griscea y opaca que rodea a la
raz. La superficie del cuero cabelludo es escamocostrosa y de color grisceo. La tia tonsurante de origen tricoftico
se caracteriza por la aparicin de mltiples placas, de pocos milmetros de dimetro, donde alternan pelos parasitados
y pelos sanos; los primeros se encuentran engastados en una zona de hiperqueratosis perifolicular, se hallan doblados
en forma de Z o M y no emergen a la superficie, presentando el aspecto de puntos negros. El cuero cabelludo es
descamativo y cuando las placas son muy pequeas pueden pasar inadvertidas confundindose con una dermatitis
seborreica. Persiste en la edad adulta con mayor frecuencia que la tia microsprica.
A las tias supurativas se las conoce con el nombre de Kerion de Celsi. Puede ser ocasionada por M.
canis, M. gypseum, T. verrucosum y T. mentagrophytes var mentagrophytes. Se presenta habitualmente como una
placa nica que se torna saliente en casquete de esfera. Es blanda al tacto y al hacer presin sobre la misma elimina
pus por los orificios foliculares. Los cabellos son expulsados con facilidad, a veces se encuentran adheridos entre si
por costras y se acompaa de adenopatas occipitales. Raras veces se acompaa de fiebre o de alteracin del estado
general. La supuracin es producida por fenmenos de hipersensibilidad y no por sobreinfeccin bacteriana.
La tia fvica inicia como una ppula folicular rojiza que luego se transforma en papulopstula, con el
tiempo esta pstula intraepidrmica se deseca y produce un botn hiperqueratsico perifolicular. Esta lesin es
tpica, de color amarillento, el centro se deprime y al ser rascado descama. Se la conoce como escudete o cazoleta
fvica. Con el tiempo confluyen entre s formando placas de gran extensin que al caer dejan ver un cuero cabelludo
atrfico con destruccin de los folculos pilosos.
Los pelos son largos, despulidos, se extraen fcilmente y cuando se los comprime entre dos portaobjetos se
tienden longitudinalmente. Esta tia no cura espontneamente al llegar la pubertad y puede dejar alopecia cicatrizal.
Su agente causal es el T. schoenleinii.
67
Las tias de origen antropfilo pueden
causar epidemias familiares, en asilos o colegios.
Las de origen zofilo producen infecciones en los
humanos que estuvieron en contacto con el animal
infectado, y las producidas por dermatofitos gefilos
son de presentacin aislada.
Tinea corporis o dermatofitia de la piel lisa
Se incluye en esta denominacin a las
dermatofitosis cutneas del trax, abdomen y
miembros. Se observan tanto en la infancia como
en la edad adulta. Los nios presentan habitualmente
lesiones producidas por M. canis, debido al contacto
con perros o gatos. En los adultos son habitualmente
producidas por T. rubrum y con menor frecuencia
por E. floccosum y T. tonsurans. Tambin pueden observarse dermatofitias por especies zofilas como T. verrucosum
y T. mentagrophytes var mentagrophytes.
Se presentan como lesiones de aspecto circinado, nicas o mltiples, de crecimiento excntrico y cuya
mxima actividad se sita en los bordes de la lesin. All podemos observar la presencia de eritema, ppulas,
microvesculas, escamas y con menor frecuencia pstulas y costras. La dermatofitia tpica posee un caracterstico
borde papuloso continuo con microvesculas de difcil visualizacin. La zona central de la placa es ligeramente
escamosa, de color pardo y aspecto involutivo. La confluencia de las lesiones puede originar una placa mayor y de
bordes policclicos. En muchos casos, las microsporias cutneas presentan los caracteres de un herpes circinado, con
dos arcos concntricos formados por vesculas y
eritema dando aspecto semejante a la escarapela.
En la piel de las piernas de mujeres que
se depilan el vello, puede observarse un granuloma
tricoftico caracterizado por una foliculitis con
perifoliculitis producida por T. rubrum. Se inicia
con la presencia de pstulas foliculares, luego se
observan ndulos rojizos, fros e indoloros en las
piernas. Es de evolucin crnica. Suelen coexistir
con dermatofitosis de los pies y fueron descritas
como foliculitis con perifoliculitis de Cremer o
granuloma tricoftico de Wilson.
Tinea cruris o Eccema marginado de Hebra
Es una afeccin comn en el adulto joven y con mayor frecuencia en el sexo masculino. Es excepcional en
los nios y rara despus de los 60 aos.
Sus agentes causales son E. floccosum, T rubrum y menos comnmente el T. mentagrophytes var interdigitale.
Se localiza en la cara interna de la raz de los muslos, regin suprapbica, zona perianal, y en los casos ms
extendidos a nalgas. Con menor frecuencia, este intertigo dermatoftico puede observarse en pliegues axilar y submamario.
Se caracteriza por la presencia de una placa de bordes continuos, policclicos, ppulo eritemato vesiculosos
y centro escamoso parduzco. Produce prurito y puede sobreinfectarse secundariamente por rascado y tambin
liquenificarse. Cuando son tratados en forma incompleta se presentan como placas eritematoescamosas de bordes
ntidos con un aspecto semejante al eritrasma.
El contagio a travs de fomites contaminados suele ser comn en colegios, gimnasios y piscinas.
Tinea pedis. Dermatofitosis de los pies o Pie de atleta
Es frecuente en la edad adulta, ligeramente ms comn en el hombre que en la mujer (2-1) y rara en los
nios de 7 a 13 aos.
Tia de cuero cabelludo.
Tia corporis.
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Los agentes causales son dermatofitos antropfilos tales como T. rubrum, T. mentagrophytes var interdigitale
y E. floccosum.
La transmisin de la infeccin se realiza a travs del contacto de piel a piel o por fomites contaminados en
colegios, asilos, gimnasios y clubes deportivos. La hiperhidrosis, el calor, la maceracin y el uso de calzado cerrado
y con suela de goma favorecen su desarrollo.
Se inicia con una lesin descamativa en el tercero o cuarto espacio interdigital de los pies, luego se
origina una fisura en la parte ms profunda del pliegue. Estas lesiones pueden ser asintomticas o cursar con
prurito. En las formas crnicas, habitualmente ocasionadas por T. rubrum, las micosis se extienden hacia la
planta del pie y en muchos casos hasta los bordes laterales del mismo, respetando el dorso. Su aspecto clnico es
descamativo de variable intensidad. Produce prurito aunque en muchos casos es asintomtico. El proceso puede
durar aos y es comn el compromiso simultneo de uas. Esta dermatosis crnica hiperqueratsica llamada
en mocasn puede en los casos ms graves comprometer ambas plantas y una palma, siendo esta una distribucin
caracterstica que orienta al diagnstico.
Se describen formas clnicas vesiculosas en planta
de pies que se destechan, luego descaman, dando un
aspecto idntico al eccema. Pueden sufrir una infeccin
bacteriana secundaria al rascado. Es frecuente que se
acompae de eccema dishidrtico en manos.
Tinea manuum
Es una micosis superficial caracterizada clni-
camente por formas descamativas hiperqueratsicas de
localizacin palmar habitualmente producidas por T.
rubrum, formas dishidrticas con la presencia de vesculas
de distribucin anular o segmentaria y lesiones
intertriginosas descamativas. Es de localizacin unilateral,
puede ser bilateral en los casos ms graves. Es ms comn
en la edad adulta. Los agentes causales son dermatofitos
antropfilos T. rubrum, T. mentagrophytes var interdigitales y E. floccosum. Por excepcin se observan formas
agudas supurativas ocasionadas por especies zofilas o gefilas.
Tinea facei o Dermatofitosis de la cara
Se caracteriza por presentar lesiones de
tipo eritematoescamosas de borde definido. Su
aspecto es poco caracterstico ya que se la
confunde con el lupus eritematoso, eccematide
figurada o roscea. Es una afeccin comn en el
adulto. Los agentes etiolgicos ms comunes son
T. rubrum y T. tonsurans.
Tinea barbae o Sicosis tricoftica
Se llama as a la parasitacin de los pelos
de la barba y el bigote por dermatofitos, casi
siempre zofilos tales como T. verrucosum, T.
mentagrophytes var mentagrophytes y rara vez
M. canis. Los pacientes son adultos jvenes, trabajadores rurales, cuidadores o criadores de animales domsticos
como bovinos, perros, conejos y animales de laboratorio. Las lesiones son semejantes a las tias supurativas de cuero
cabelludo o Kerion celsi, osteofoliculitis purulenta de la barba y bigote estafilocccica, y lesiones nodulares. Con
menor frecuencia los dermatofitos responsables son especies antropfilas como el T. rubrum y T. violaceum que
producen foliculitis de aspecto rosaceiforme.
Tia pedis
Tia de la ua
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Tinea unguium u onicomicosis por dermatofitos
Es una afeccin crnica de las uas, rara en la infancia y muy frecuente en la edad adulta. Las especies
causales son los mismos dermatofitos vinculados al pie de atleta: T. rubrum, T, mentagrophytes var interdigitale y E.
floccosum.
Puede presentar tres aspectos clnicos que son la distal subungueal, la leuconiquia proximal subungueal y
la leuconiquia superficial.
La forma distal subungueal comienza con una hiperqueratosis subungueal distal que progresa lentamente
hacia proximal. La ua se torna opaca, amarillenta y engrosada. Ataca con mayor frecuencia a las uas de los pies,
especialmente la de los halluces. Es asintomtica y de evolucin crnica. Su agente causal mas comn es el T. rubrum.
La leuconiquia proximal profunda o subungueal, afecta la zona de la matriz ungueal. Suele observarse en
pacientes inmunosuprimidos por Sida, transplantados, linfomas, etc. Clnicamente se presenta como una mancha blanca
y opaca en la zona de la matriz; la tabla ungueal suele estar respetada. Su agente causal es tambin el T. rubrum
La leuconiquia superficial se caracteriza por la presencia de puntos blancos y opacos o placas del mismo
aspecto en la superficie ungueal que se desprenden fcilmente al escarificarlas con bistur. Se la observa casi
exclusivamente en los pies y su agente causal es el T. mentagrophytes var interdigitale.
Terapetica
Tia del cuero cabelludo:
La griseofulvina es la droga de eleccin a dosis de 10 mg-kg-da para los nios, dividido en dos tomas y
acompandolo de la ingesta de grasas como manteca, leche para favorecer su absorcin. El tiempo de tratamiento
es de aproximadamente tres meses. Los efectos secundarios ms frecuentes son: cefalea, intolerancia gstrica y
fotosensibilizacin. Est contraindicada en pacientes con porfirias o enfermedades hepticas graves. Interacciona
con los anticoagulantes cumarnicos disminuyendo su accin.
Itraconazol ha demostrado buena actividad en tias por T. violaceum, T. schoenleinii y menos efectividad
frente al M. canis.
Terbinafina: 125-250 mg-da durante tres meses.
Depilacin manual de la zona afectada para desprender los pelos parasitados sin dolor y disminuir la
cantidad de esporos infectantes.
Tinea corporis, cruris, manum, pedis
Tratamiento local a base de crema o soluciones con: clotrimazol, terbinafina, bifonazol, amorolfina,
miconazol, econazol, ketoconazol, isoconazol, oxiconazol, triconazol, ciclopiroxolamina.
Los tratamiento sistmicos deben tenerse en cuenta para aquellos casos de lesiones muy diseminadas o
de recidiva frecuente y en los casos que compromete las palmas y plantas porque se agrega como resistencia el
espesor cutneo.
Terbinafina: 250 mg-da.
Itraconazol:200 mg-da. Contraindicaciones: cisapride, lovastatina, sinvastatina, terfenadina, astemizol
Fluconazol: 150 mg-semana. Contraindicaciones: cisapride, astemizol, terfenadina.
Tinea facei, tinea barbae.
Terbinafina 250 mg-da
Itraconazol 200 mg-da
Griseofulvina 500 mg a 1 g-da
Onicomicosis por dermatofitos
Amorolfina y ciclopiroxolamina-laca: efectividad de hasta el 50%.
Bifonazol-urea: efectividad de hasta el 70%, especialmente indicado ante el compromiso de una o dos
uas afectadas y a predominio distal.
Terbinafina: 250 mg-da durante dos meses para onicomicosis de manos y tres meses de duracin para
onicomicosis de pies.
Itraconazol: 400 mg-da-1 semana por 2 3 meses.
Fluconazol: 150 mg-semanal durante 2 meses para onicomicosis de manos y tres para pies.
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1. Negroni R, Galimberti R. Clnica de las micosis superficiales y oportunistas. Edit. Sandoz Argentina.
2. Negroni R, Galimberti R. Tratamiento de las micosis superficiales y oportunistas. Edit. Sandoz Argentina.
3. Galimberti R. Micosis superficiales. En: Woscoff A, Cabrera H, Kaminsky A. Orientacin Dermatolgica en
medicina interna. Lpez Editores, pag. 87-95. 1995.
4. Richardson M, Warnock D. Fungal infection. Diagnosis and management Second Edition. Blackwell
Science.1997.
5. Kwon- Chung, K J.& Bennett J E. Medical Mycology, 4 Edn. Lea & Febiger Philadelphia 1992.
6. Rippon JW. Medical Mycology. The Pathogenic Fungi and The Pathogenic Actinomyces. 3 Edn. WB Saunders,
Philadelphia.
7. Arenas R. Micologa Mdica Ilustrada. Mxico. Interamericana Mc Graw-Hill, 1993.
71
Micosis Superficiales Propiamente
Dichas y Candidiasis
Clarisse Zaitz
Profesora Adjunta de la Disciplina de Dermatologia
Facultad de Ciencias Mdicas de la Santa Casa de So Paulo - Brasil.
Las Micosis Superficiales propiamente dichas incluyen enfermedades donde la respuesta celular del husped
est generalmente ausente. La presencia del hongo en la capa crnea de la piel, o en la cutcula del pelo, raras
veces es sintomtica, por lo que la infeccin se torna crnica. En los pacientes inmunosuprimidos, las micosis
superficiales pueden ser graves, llevando a fungemia y comprometiendo los rganos internos. Incluyen la Pitirasis
Versicolor, Piedra Blanca, Piedra Negra y Tia Negra.
PITIRIASIS VERSICOLOR
DEFINICIN
Infeccin crnica de la capa crnea causada por la Malassezia furfur. Asintomtica la mayora de las veces,
puede ser causa de fungemia adquirida a travs de la introduccin del hongo por catteres, tanto en adultos como,
especialmente, en recin nacidos que reciben alimentacin parenteral rica en lpidos.
ETIOLOGA
Malassezia furfur es una levadura blanca lipoflica. Saprfita endgena obligatoria, que est en la flora normal
de la piel, principalmente del folculo piloso. Crece a temperatura de 37
o
C. Pityrosporum ovale y Pityrosporum orbiculare
son considerados sinnimos de Malassezia furfur. A la forma patognica con pseudo-hifas corresponde la M. fufur, en
cuanto la forma saproftica levaduriforme corresponde al P. ovale y al P. orbiculare.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Lesiones maculares mltiples,
muchas veces de inicio perifoliculares, con
descamacin fina y coloracin variable de
blanco a parduzco, justifican la denominacin
pitirasis versicolor. Las lesiones crecen y
coalescen hasta afectar grandes reas.
Comprometen principalmente tronco, dorso,
hombros, parte superior de los brazos, cuello,
cara y pliegues de flexin. En la mayora de
los casos son asintomticas, excepcin hecha
de las lesiones eritematosas que, en general,
son pruriginosas. (Fig. 1). Una variante clnica
con intensa despigmentacin cutnea puede
ocurrir en individuos de piel oscura, y es
llamada acromia parasitaria.
El estiramiento de la piel afectada puede facilitar la visualizacin de la descamacin. Esta maniobra es conocida
como signo de Zileri. El signo de la ua, consiste en pasar la ua sobre la lesin, con la misma finalidad: observar la
descamacin.
Varios estudios dan explicaciones para la variacin de las tonalidades en las lesiones, en la mayora de las
veces en un mismo paciente. Las lesiones hiperpigmentadas parecen ser debidas tanto al aumento del tamao de
los melanosomas y la migracin en su distribucin en la epidermis, en cuanto al aumento del recambio de las
clulas de la capa crnea en las lesiones. Lesiones hipopigmentadas, pueden ser resultantes de la inhibicin de la
reaccin dopa-tirosinasa por fracciones lipdicas (cidos dicarboxlicos) producidas por el hongo cuando est en
medio oleoso, determinando la disminucin de la pigmentacin.
Fig.1. Pitirasis versicolor. Lesiones maculosas mltiples algunas
perifoliculares, descamativas y blancas, en el cuello y tronco
72
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Examen micolgico
El examen directo, realizado a partir del material obtenido, a travs del raspado de la lesin con cinta durex
(signo de Porto), muestra clulas levaduriformes agrupadas, semejando los racimos de uvas y fragmentos de
pseudo-hifas cortas y gruesas. El material puede ser apenas clarificado con KOH, el coloreado con tinta lavable azul
o coloracin de PAS.
El aislamiento en cultivo slo es posible en medios ricos en grasa (ej.: aceite de oliva), incubados a 37
o
C por
1 a 2 semanas. La colonia es levaduriforme blanco-amarillenta. El estudio microscpico del cultivo muestra clulas
levaduriformes donde la brotacin es nica.
Lmpara de Wood
El examen con la luz de Wood revela fluorescencia caracterstica amarillenta, que permite evaluar la extensin
del compromiso cutneo.
Histopatologa
Clulas redondeadas y pseudo-hifas cortas pueden ser observadas en la capa crnea que presenta discreta
hiperqueratosis. En la dermis de lesiones eritematosas y pruriginosas, puede ser observado infiltrado perivascular
rico en linfocitos.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Siendo la Malassezia furfur un componente normal de la flora de la piel, el paciente con pitirasis versicolor
debe ser orientado para que colabore en el sentido de tratar de evitar hbitos que puedan transformar el hongo de
saprfito a patgeno (utilizacin de lubricantes en la piel, higiene adecuada, etc.).
El tratamiento tpico puede ser hecho con agentes queratolticos, hiposulfito de sodio al 20%, sulfato de
selenio, derivados imidazlicos, alilaminas o derivados morfolnicos. El tratamiento sistmico es posible, tanto con
derivados azlicos (ketoconazol 200 mg/da, durante 10 das), como derivados triazlicos: itraconazol 200 mg/da
durante 5 das o dosis nica de 400 mg y fluconazol 300 mg a dosis nica. La enfermedad es recurrente, muchas
veces necesitando esquema de mantenimiento, tpico o sistmico. La exposicin al sol debe ser recomendada para
acelerar la repigmentacin de la frecuente hipocromia residual.
PIEDRA BLANCA
Definicin
Infeccin fngica crnica y asintomtica de la cutcula del pelo, caracterizada por la presencia de ndulos
firmes e irregulares de coloracin blanca o parduzca causados por el Trichosporon beigelli. En inmunocomprometidos
el hongo puede ser responsable de infeccin sistmica.
La enfermedad fue descrita por Beigel en 1865, que jams
admiti su naturaleza fngica.
Ndulos de coloracin variable de blanco a
castao claro, blandas, de varias formas y tamaos en los
pelos del rea genital (Fig. 2), barba y bigote. Puede afectar
el cuero cabelludo con menor frecuencia. El folculo
piloso no es afectado, pero la piel subyacente puede estar
comprometida. Los pelos, a veces, son clnicamente
normales, presentando aspecto rugoso a la palpacin.
Examen micolgico
El examen directo del pelo impregnado con KOH
permite la visualizacin de elementos miscelneos perpendiculares a la superficie del pelo, formando ndulos.
El cultivo es levaduriforme blanco-amarillento y, en la micromorfologia, se visualizan artroconidias.
Fig. 2. Piedra blanca. Ndulos blanqueados, moles, en los pelos
pubianos. Colaboracin de los Profesores Arival Cardoso de
Brito y Mario Fernando Ribeiro de Miranda.
73
TRATAMIENTO
Cortar o afeitar el rea enferma puede solucionar la enfermedad, pero debido a frecuente recurrencia,
antifngicos de uso tpico pueden ser indicados.
PIEDRA NEGRA
Definicin
Infeccin fngica crnica y asintomtica de la cutcula del pelo, caracterizada por la presencia de ndulos
firmes irregulares de coloracin negra causados por la Piedraia hortae. La enfermedad fue descrita por Malgoi-Hoes
en 1901. Parreiras Horta, en 1911, diferenci clnicamente las dos piedras. En 1913, Brumpt denomin el hongo de
Trichosporon hortai. Fonseca y Ara Leo, en 1928, comenzaron a denominarlo el hongo de Piedraia hortae,
debido al reconocimiento de la reproduccin sexuada y su relacin con la subdivisin Ascomycotina.
Ndulos de coloracin ennegrecida, firmes, de varias formas y tamaos, encontrados slo en el cuero
cabelludo. Muchas veces los pelos son clnicamente normales, presentando aspecto rugoso o granular a la palpacin.
Los folculos pilosos no son afectados y la infeccin es asintomtica, siendo la enfermedad de inters cosmtico.
Examen micolgico
El examen directo del pelo impregnado con KOH permite la visualizacin de ndulos negros firmes y adheridos,
compuestos de clulas fngicas. Los ndulos muestran varios ascos, que contienen de 2 a 8 ascoporos fusiformes y
encurvados. El cultivo oscurecido es de crecimiento muy lento.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la piedra negra consiste en el corte de los cabellos. Antimicticos de uso tpico asociados
al corte pueden evitar las recurrencias frecuentes.
TIA NEGRA
DEFINICIN
Infeccin fngica crnica y asintomtica de la capa crnea, caracterizada por manchas parduzcas u obscuras,
de bordes bien definidos, causadas por el Phaeoannellomyces werneckii.
La Tia negra fue primeramente observada en Brasil (Baha) por Alexandre Cerqueira, en 1891. Su hijo,
Castro Pinto Cerqueira, en 1916, en su tesis de doctorado, relata el caso descrito en 1891, junto con ms de ocho
casos de su propia observacin. En 1921, Joo Ramos y Silva, y Jos Torres observan el primer caso en Ro de
Janeiro; y Parreiras Horta, en el mismo ao, asla el hongo de este caso, denominndolo Cladosporium werneckii
en homenaje a Werneck Machado, jefe de la clnica dermatolgica de la Policlnica de Ro de Janeiro. Basado en
estudios de conidiognesis, Von Arx, en 1970,
cambi el nombre del hongo por Exophiala
werneckii. McGinnis y col., en 1985, propusieron
un nuevo gnero al hongo, que pas a denominarse
Phaeoannellomyces werneckii.
Manchas asintomticas, parduzcas, de
crecimiento centrfugo y oscurecimiento progresivo.
Afecta principalmente la superficie palmar, pero
puede ocurrir en la regin plantar (Fig. 3), cuello y
trax. La importancia de la tia negra es su
diagnstico diferencial con nevos y melanoma
maligno.
Fig. 3. Tia negra. Mancha pardusca en la superficie plantar.
74
Examen micolgico
Al examen directo, clarificado con KOH, se observan hifas demacias septadas y ramificadas. En el cultivo las
hifas son filamentosas, de coloracin variable de castao-verdoso a negro.
Histopatologa
Los elementos fngicos son vistos en la capa crnea, que contienen hifas demacias septadas y ramificadas.
Hiperqueratosis puede ser evidente, no habiendo otras alteraciones epidrmicas o drmicas.
TRATAMIENTO
La Tia negra responde a agentes queratolticos y antimicticos de uso tpico. No hay tendencia a recidivas,
excepto si hubiera reexposicin a materiales contaminados.
CANDIDIASIS
Definicin
CANDIDIASIS o Candidosis son micosis oportunistas causadas por levaduras del gnero Candida, que hacen
parte de la microflora normal del hombre.
ETIOLOGIA
Candida albicans es el principal agente de las candidiasis; sin embargo otras especies han sido aisladas
como: Candida tropicalis, Candida glabata, Candida kruseei, Candida parapsilosis, Candida guilliermondii y otras.
PATOGNESIS Y MANIFESTACIONES CLNICAS
La candidiasis expresa muy bien una variedad completa de relacin que ocurre entre el husped y la microflora
autctona, esto es, de comensalismo a enfermedad sistmica fatal. DROUHET, en 1972, estableci que las
manifestaciones de virulencia de los hongos oportunistas estn ntimamente relacionadas con la presencia de factores
conocidos como predisponentes, intrnsecos (vejez, gravidez, prematuridad, neoplasias, hemopatias, endocrinopatias,
avitaminosis, tuberculosis, SIDA) y extrnsecos (antibacterianos, corticoides, agentes anti-neoplsicos, intervenciones
quirrgicas, agentes fsicos y qumicos).
En contrapartida, se debe tener en consideracin los factores de virulencia de las levaduras, tales como el
fenmeno de adherencia, la forma micelnea, la variabilidad fenotpica, la produccin de enzimas extracelulares
(proteasas y fosfolipasas), las toxinas y el poder de nitrosacin, entre otros. Propiedades especficas de ciertas cepas
favorecen la colonizacin e invasin de los tejidos.
Tenemos, por lo tanto, candidiasis superficiales (mucosa oral y vaginal, oniquias y paraoniquias, lesiones de
pliegues de piel) y candidiasis profundas (tracto urinario y digestivo, pulmonar, renal, cerebral, septicemias y
endocarditis).
La candidiasis de la mucosa oral es tambin llamada
estomatitis cremosa, y se caracteriza por presentar placas
blancas, de aspecto cremoso, aisladas o confluentes y,
fcilmente visibles. La pseudomembranosa puede cubrir la
lengua, el paladar y la mucosa bucal (Fig. 4).
La candiadiasis bucal es frecuente entre los recin
nacidos, en adultos diabticos, debilitados, o en aquellos
sometidos a la adaptacin de dentaduras. La candidiasis
oral puede ser un indicador de SIDA. La infeccin oral puede
propagarse a faringe, laringe, esfago y diseminarse por va
hematgena.
La vulvovaginitis por Candida es una manifestacin
clnica muy comn, particularmente en mujeres embara-
zadas y diabticas en aquellas que se someten a trata-
mientos por antibiticos. Las lesiones se asemejan a las de
la boca y los pacientes presentan corrimiento y prurito.
Fig. 4. Candidiasis.
75
La candidiasis cutnea crnica es generalmente generalizada y observada en pacientes inmunodeprimidos o
con deficiencias nutricionales.
Pueden ocurrir tambin lesiones alrgicas, distantes de los focos primarios activos, siendo estriles y
denominadas candidides; uretritis, gastritis, balanitis, rinosinusitis y cefalea pueden ser consecuencia de estas
manifestaciones alrgicas.
La candidiasis sistmica, profunda, es grave; el diagnstico puede ser difcil, ocurre gran variabilidad de
sntomas no especficos, son muy raras, pudiendo afectar una sola vscera o diseminarse.
Una vez que las levaduras del gnero Cndida hacen parte de la microflora normal del propio humano, su
presencia debe ser adecuadamente evaluada, y el diagnstico de laboratorio sigue la secuencia clsica de un
examen micolgico.
EL examen directo del material clnico puede ser realizado con KOH o coloracin de Gram, donde se observan
levaduras pequeas ovaladas redondeadas, de paredes finas, con brotamento nico o mltiples, en base estrecha,
midiendo de 02 a 03 m de dimetro. Estas levaduras son Gram positivas.
La observacin de filamentos, de modo general, indica la forma invasiva del hongo, donde se observa
pseudohifas y blastoconidias.
Con relacin al cultivo de varias especies de Candida crecen bien en gar Sabouraud dextrosa, enriquecido
de antibacterianos, y se presentan como colonias con coloracin blanca a crema, de consistencia cremosa.
Para la identificacin de C. albicans se puede utilizar dos pruebas morfolgicas:
La formacin de tubo germinativo (efecto Reynolds-Braude), que es una tcnica simple, rpida (02 a 03
horas) y realizado en suero fetal bovino.
La formacin de clamidoconidios, esporas redondeadas, de doble pared, aislados o agrupados en
extremidades de las pseudohifas. Son formados en medios de cultivo ricos en amido, como por ejemplo gar fub
acrecido de tween 80.
Para la identificacin de las otras especies de Cndida de importancia mdica, se utilizan pruebas bioqumicas
como la asimilacin de carbono y nitrogenio (auxanograma) y de fermentacin de azcares (zimograma).
Adems de estas pruebas, para la diferenciacin de las varias cepas aisladas y de una misma especie, se
puede emplear la susceptibilidad de estas cepas a las toxinas de otras levaduras (toxinas killer); la tcnica de
morfotipage (anlisis de las franjas y topografa de las colonias); biotipage de Odds & Abbott (pruebas bioqumicas
y de resistencia) y anlisis de DNA, despus del tratamiento con enzimas de restriccin.
Estos fenotipos y genotipos encontrados son, muchas veces, importantes para la dilucidacin de brotes
hospitalarios de infeccin por levaduras.
TRATAMIENTO
Existen varios medicamentos que pueden ser empleados en las diferentes manifestaciones clnicas de la
candidiasis.
En las candidiasis superficiales se deben suprimir los factores que favorecen la patogenicidad de la levadura
y utilizar frmacos, generalmente de uso tpico que, casi siempre, dan buenos resultados. Existen en la actualidad
agentes orales muy bien absorbidos y que son empleados en la candidasis oral y vaginal. En los procesos sistmicos
se utiliza medicacin oral o parenteral.
En la candidiasis superficial se puede emplear solucin de violeta de genciana, de bicarbonato o borato de
sodio, compuestos yodados, derivados imidazlicos, como clotrimazol, miconazol, ketoconazol, oxiconazol,
terconazol, itraconazol y derivados polinicos como la nistatina.
En la candidiasis sistmica, la anfotericina B es uno de los frmacos de eleccin, siendo tambin empleados
la 5-fluorocitosina y los varios derivados imidazlicos como el itraconazol y el fluconazol.
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Corticoides Tpicos
De la molcula a la accin
Profesor Titular de Dermatologa Facultad de Medicina Fundacin Barcel.
Subjefe Divisin Dermatologa Hospital de Clnicas Jos de San Martn (UBA) - Argentina.
Dr. Mario Abbruzzese
Mdico dermatlogo. Divisin Dermatologa. Hospital de Clnicas Jos de San Martn. U.B.A. - Argentina.
Los glucocorticoides (GC) tpicos son anlogos sintticos del cortisol (hidrocortisona), un compuesto qumico
que se produce naturalmente en el cuerpo, primariamente en la glndula adrenal, y que influencia el balance
hidroelectroltico y el metabolismo de los hidratos de carbono, los lpidos y las protenas. Tpicamente los GC
tambin previenen o suprimen el desarrollo de eritema y edema en la respuesta inflamatoria y la hiperproliferacin,
siendo estos efectos la base de su amplio uso en medicina dermatolgica.
En 1952, Sulzberger y Witten introducen la hidrocortisona como el primer GC de uso tpico (1). En 1954 se
presenta el primer esteroide halogenado, la acetonida de triamcinolona (2). Desde entonces se sucede la aparicin
de GC progresivamente ms potentes, en general con un aumento paralelo en sus efectos adversos.
CLASIFICACIN
Existen varias clasificaciones de los GC tpicos en relacin a su potencia. Una de las ms empleadas los
categoriza en 7 grupos o clases segn sus potencias relativas (CUADRO N1). El grupo I corresponde a los llamados
GC muy potentes o superpotentes, y el grupo VII, que incluye el acetato de hidrocortisona, a los de menor potencia
(3). Con excepcin de los agentes del grupo I, donde el halobetasol y el clobetasol son ms potentes que los
compuestos de betametasona, no hay diferencias significativas entre los esteroides de una misma clase. Varios GC
se encuentran en diferentes grupos, dependiendo de su concentracin en la preparacin y del tipo de vehculo (3).
Tomando como referencia la hidrocortisona, los GC de moderada potencia son de 2 a 25 veces ms potentes, los
potentes de 100 a 150 veces ms, y los superpotentes unas 600 veces ms.
CUADRO N1: Clasificacin de los principales GC de uso tpico por su nivel de potencia
GRUPO I: SUPERPOTENTES
Propionato de clobetasol (crema o ungento 0,05%)
Propionato de halobetasol (ungento 0,05%)
Diacetato de diflorasona (ungento 0,05%)
Dipropionato de betametasona (crema o ungento 0,05%)
GRUPO II: ALTA POTENCIA
Amcinonide (ungento 0,1%)
Furoato de mometasona (ungento 0,1%)
Diacetato de dif 3rasona (crema 0,05%)
Halcinonide (crema 0,1%)
Fluocinonide (crema, ungento o gel 0,05%)
Desoximetasona (crema 0,25%)
Desoximetasona (ungento 0,025%)
GRUPO III: ALTA POTENCIA
Acetonide de triamcinolona (ungento 0,1%)
17-benzoato de betametasona (gel 0,025%)
Dipropionato de betametasona (crema 0,05%)
17-valerato de betametasona (ungento 0,1%)
Diacetato de diflorasone (crema 0,05%)
Furoato de mometasona (ungento 0,1%)
78
GRUPO IV: MODERADA POTENCIA
- Propionato de fluticasona (crema 0,05%)
- Furoato de mometasona (crema 0,1%)
- Halcinonide (ungento 0,025%)
- Acetonide de triamcinolona (crema 0,1%)
- Acetonide de fluocinolona (crema 0,2%)
- Acetonide de fluocinolona (ungento 0,025%)
- Valerato de hidrocortisona (ungento 0,2%)
GRUPO V: MODERADA POTENCIA
- Dipropionato de betametasona (locin 0,05%)
- Acetonide de triamcinolona (locin 0,1%)
- Butirato de hidrocortisona (crema 0,1%)
- Acetonide de fluocinolona (crema 0,025%)
- Benzoato de betametasona (crema 0,025%)
- Valerato de betametasona (crema 0,1%)
- Valerato de hidrocortisona (crema 0,2%)
- Dipropionato de aclometasona (ungento 0,05%)
GRUPO VI: BAJA POTENCIA
Acetonide de fluocinolona (solucin 0,05%)
Desonide (crema 0,05%)
Valerato de betametasona (locin 0,05%)
GRUPO VII: BAJA POTENCIA
Hidrocortisona (crema 1%)
Son varios los mtodos utilizados para determinar la potencia clnica de un GC tpico. El ms empleado es la
prueba de vasoconstriccin o de blanqueo cutneo de McKenzie-Stoughton (4) o sus variantes (4,5). Este mtodo
consiste en la aplicacin de una nica dosis de la formulacin de la droga (1 a 5 mg/cm
2
de piel) en la cara ventral
del antebrazo, en humanos, por 16 horas; luego se remueve y se valora el grado de blanqueamiento a las 2 horas.
Tambin se emplean el mtodo de supresin del ndice mittico y la prueba del potencial atrofognico (6), as como
otros modelos en animales y humanos usados para evaluar potencia, efectos teraputicos y adversos (5,7). Kukutsch
y cols. demostraron que al aplicar tpicamente un GC se produce una reduccin en la expresin del ARNm de la E-
selectina endotelial inducida por irritacin local; este efecto es dependiente de la potencia del esteroide y podra ser
til para estudios farmacuticos comparando los efectos antiinflamatorios de diferentes compuestos (8).
La aparicin de nuevos GC, potentes, pero con menor incidencia de efectos adversos, hara necesario un
nuevo sistema de clasificacin, que no slo tenga en cuenta la potencia, sino tambin la relacin riesgo/beneficio,
para guiar su uso clnico en Dermatologa (9).
MECANISMO DE ACCIN:
Los mecanismos de accin de los GC tpicos son tan complejos como los muchos sistemas que ellos afectan.
Podemos resumir las principales acciones a nivel de la piel como antiinflamatoria, vasoconstrictora, antiproliferativa,
antisinttica e inmunosupresora.
Tienen dos tipos principales de efectos:
1. Efectos inmediatos: Seran mediados principalmente por la incorporacin directa del esteroide a las
membranas biolgicas (5,10). Esta va sera responsable de acciones tales como:
a. Estabilizacin de membranas celulares y lisosomales
b. Potenciacin de la respuesta vascular a las catecolaminas
c. Inhibicin de la sensibilizacin de los mastocitos a la IgE
d. Reduccin de la sensibilidad del msculo liso vascular a la histamina y la bradiquinina.
2. Efectos tardos: Representaran la mayora de los efectos de estos agentes, y estn mediados por la interaccin
con receptores citoplasmticos especficos (5,10,11).
La presencia de estos receptores de GC (RG) ha sido establecida en casi todos, sino todos, los tejidos del
organismo, incluyendo las clulas de la piel. Los RG se encuentran en el citoplasma y tienen dos dominios o puntos
79
de unin, uno para el GC y otro para el ADN celular
(11). De esta forma el RG se activa y el complejo GC-
RG activado atraviesa la membrana nuclear. El RG
activado se une al ADN a nivel de sitios especficos
denominados elementos respondedores a GC (ERGs),
dando lugar a una modulacin (induccin o represin),
en la transcripcin de genes especficos, que codifican
protenas que son responsables de los efectos biolgicos
del GC (FIGURA N1) (5,10,11,12). La unin del GC al
receptor puede ser ms o menos persistente en el tiempo,
y ms o menos efectiva en funcin de la afinidad y
concentracin de los diferentes esteroides (11).
Distintos tipos celulares pueden responder de
manera desigual a la administracin de un mismo GC,
proceso en el que influiran mltiples factores, adems
de la interaccin GC-RG (10,12). La actividad de los genes
en respuesta a los GC es especfica del tipo celular, con
induccin o represin de ciertos sets de genes en relacin
al tipo celular en el que el GC est actuando (5).
La accin antiinflamatoria se ejercera a travs
de ambos tipos de efectos, ejerciendo acciones en la
funcin y liberacin de mediadores, en la funcin de
las clulas inflamatorias y en la liberacin de enzimas
lisosomales (5,6,13).
Las acciones antiproliferativas seran el resultado
de efectos directos e indirectos. Los principales son (5):
A. En epidermis:
Reduccin del grosor del estrato crneo
Capa granulosa reducida o ausente
Reduccin del nmero de mitosis
Aplanamiento de la capa basal
Inhibicin de la produccin
de pigmento por el melanocito
Ultraestructura del queratinocito normal
Membrana basal sin cambios
B. En dermis:
a. Atrofia precoz:
Disminucin del volumen drmico por reduccin del contenido de agua y glucosaminoglucanos (GAGs)
Fibroblastos hipoactivos (los GC inhiben la proliferacin, migracin, quimiotaxis y sntesis de protenas)
Sin cambios en fibras elsticas o colgenas
b. Atrofia tarda:
Volumen drmico reducido
Fibras elsticas y colgenas disminuidas y anormalmente agregadas
Fibroblastos hipoactivos
Fragilidad de vasos drmicos (por prdida del soporte drmico de fibras y sustancia fundamental)
Los GC causan una reduccin en la sntesis de todos los componentes mayores de la dermis, pero la principal
causa de la atrofia drmica precoz es la prdida de GAGs. Este hecho es explicado por las diferencias en el tiempo
de recambio de los GAGs (2 a 18 das) y el de las fibras (meses a aos). Por lo tanto, una disminucin evidente de
fibras requiere en general de meses de tratamiento con GC tpicos (5)
80
QUMICA:
Todos los esteroides que exhiben actividad glucocorticoide (o mineralocorticoide) son derivados de una
molcula madre pregnano de 21 carbonos, y todos tienen una doble ligadura en posicin 4 (10). A partir de esta
estructura bsica se han introducido modificaciones en la molcula que originan cambios en la farmacocintica, en
la farmacodinmica, y en la afinidad por el receptor de GC. Su potencia depende de la naturaleza y del tipo de
sustitucin en el esqueleto bsico (10). Los sustituyentes pueden incrementar la potencia al aumentar las propiedades
lipoflicas de la molcula, hacindola ms permeable en las membranas biolgicas (mayor penetracin), al acentuar
la afinidad corticoide-receptor (actividad intrnseca), al retardar el metabolismo de la molcula una vez absorbida,
y/o al prolongar su permanencia en la piel (5,10).
La hidrocortisona (cortisol- FIGURA N2) es el compuesto madre de los GC modernos. Tiene un ciclo
pentanofenantreno de 21 carbonos, al que se le suman 2 grupos cetona (C-3, C-20) y 3 grupos hidroxilo (C-11, C-
17, C-21), que son importantes para la actividad glucocorticoide. Sin embargo, su potencia es relativamente baja y
tiene una corta duracin de accin (5,10). Esta molcula ha sido modificada a lo largo de los aos para aumentar su
actividad glucocorticoide y minimizar sus efectos mineralocorticoides (5). La introduccin de una doble ligadura
en C-1 cumple dicho objetivo (10). La lipofilia, la duracin de accin, y la afinidad por el RG son claramente
incrementados por la halogenacin (usualmente fluorinacin) del anillo B, a nivel de C-6, C-9, o ambos (5,10).
Cada fluorinacin o clorinacin adicional produce un aumento adicional en la actividad glucocorticoide. Los
derivados halogenados requieren la adicin de un grupo 16-alpha-OH, alpha metilo o beta-metilo para contrarrestar
una acentuacin concomitante en el efecto mineralocorticoide (5). La lipofilia, la resistencia al metabolismo, y la
afinidad por el RG, son tambin acentuados por el agregado de un grupo ster o acetaldehdo al anillo D. Los
grupos ms frecuentemente empleados con este propsito son los steres acetato, propionato, butirato, valerato y
pivalato, o el grupo acetal acetonide (10).
El 17-propionato de clobetasol, un anlogo de la prednisolona, ejemplo de un GC muy potente, tiene una
frmula emprica de C25 H32 O5 Cl F, con un peso molecular de 467 (FIGURA N3) (4). Presenta, como otros
corticoides potentes o muy potentes, modificaciones que aumentan su actividad y biodisponibilidad, tales como
una doble ligadura en posicin 1-2, una fluorinacin en posicin 9, y una esterificacin en la posicin 17 (propionato).
Sin embargo difiere del resto por una halogenacin en el carbono 21, la cual parece inhibir la desesterificacin en
posicin 17. La epidermis tiene enzimas que desactivan los GC, y la desesterificacin es uno de los mecanismos por
los cuales estos compuestos son convertidos en metabolitos inactivos. La resistencia a la desesterificacin permite
al clobetasol permanecer en su estado activo por un mayor perodo de tiempo, lo cual amplia su actividad biolgica
(5). El CUADRO N2 resume las modificaciones en la molcula de clobetasol y sus principales efectos (10,14).
CUADRO N2: Modificaciones en la molcula de clobetasol y sus principales efectos
Doble ligadura en posicin C1-C2:
afinidad por RG
efecto mineralocorticoide
vida media biolgica
81
Fluorinacin en posicin 9:
afinidad por el RG
biotransformacin
lipofilia
Metilacin en posicin 16:
Contrarresta aumento en actividad mineralocorticoide
Remocin de grupo hidroflico 16-alpha-hidroxi:
lipofilia
Esterificacin en posicin 17:
lipofilia
biotransformacin
afinidad a RG
Clorinacin en posicin 21:
afinidad a RG
biotransformacin (inhibe desesterificacin)
lipofilia
La relacin entre los efectos deseados y los no deseados (relacin beneficio / riesgo) determina la utilidad de
un determinado compuesto. Diferentes estudios apuntan a mejorar esta relacin en el caso de los GC tpicos. Hay
toda una serie de nuevos agentes en los que se ha logrado reducir los efectos adversos locales y/o sistmicos en
relacin a su potencia, como por ejemplo el budesonide, el prednicarbato, la mometasona, y otros.
El budesonide es un 16-17 acetaldehdo no fluorinado con mayor afinidad por el RG que el acetonide de
triamcinolona. Muestra una escasa biotransformacin en la piel, pero tiene una rpida metabolizacin en el hgado
(efecto de primer paso del 90%), hecho que limitara el riesgo de manifestaciones sistmicas (15,16,17).
El prednicarbato es un ster doble no fluorinado, derivado de la prednisolona, con la cadena lateral
convencional en posicin 17, pero con un 17a-etilcarbonato y un ster 21-propionato (15,16). Tiene una actividad
antiinflamatoria potente, comparable al valerato de betametasona 0,1% (15). Estudios in vitro e in vivo evidencian
un menor potencial atrofognico en relacin a sus otras actividades esteroideas (15,18,19).
La mometasona es un 16-alpha-metil anlogo sinttico de la beclometasona. Se clasifica como un GC potente
para uso dermatolgico. Aunque demostr una mayor actividad antiinflamatoria y una mayor duracin de accin
que la betametasona, tiene un bajo riesgo de efectos adversos sistmicos y su potencial atrofognico local es bajo y
no mayor al de otros agentes de su clase, como el valerato de betametasona (20).
FARMACOLOGA:
El efecto final de un GC tpico depende no slo de la afinidad del GC por su receptor, sino tambin de la
cantidad de droga que alcanza la clula blanco, lo que a su vez es condicionado por la composicin de la formulacin
y por la estructura del esteroide.
Para que una medicacin tpica produzca su efecto, primero debe atravesar la barrera epidrmica. Los pasos
incluyen:
1. Difusin desde la superficie cutnea a travs del estrato crneo,
2. Particin desde la capa crnea dentro del ambiente mucho ms acuoso de las clulas epidrmicas viables,
3. Difusin a travs de la epidermis hacia la dermis (5). La cantidad de droga absorbida por la piel depende de
varios factores, como ser: la condicin de la piel en el momento de la aplicacin, la cantidad de droga aplicada, el
tiempo que la droga permanece en contacto con la piel, y el rea de superficie a tratar (5). En general, el grosor del
estrato crneo se correlaciona inversamente con la penetracin de la droga aplicada. La piel inflamada o enferma,
por lo comn, tiene una barrera epidrmica defectuosa, permitiendo un mayor ingreso de droga al rgano cutneo
(5). Existira un efecto reservorio en la capa crnea (5,21).
En la potencia tambin influye el vehculo o el sistema de liberacin de droga. Un GC particular tendr
mayor potencia cuando se presenta en forma de ungento, comparado con una crema, o en una solucin alcohlica
comparada con una locin (10). Los GC aplicados en la piel con oclusin plstica muestran un aumento de 10 a 100
82
veces en su absorcin (10). El tratamiento previo de la piel con queratolticos (urea, ac. saliclico), o disolventes de
grasas como la acetona, disrrupcionan la barrera epidrmica, aumentando la penetracin (5). La humedad y
temperatura ambiente afectan la hidratacin del estrato crneo, y por lo tanto la absorcin del esteroide. Cuando
ambas son altas, la capa crnea est ms hidratada, aumentando la penetracin (5).
La medicin de la excrecin urinaria de corticoides radiomarcados, aplicados tpicamente en sujetos con
piel normal, ha evidenciado una marcada variacin interindividual en la cintica de absorcin (22).
Los esteroides se absorben en grado diferente en las diversas partes del cuerpo. Un compuesto efectivo en la
cara puede no serlo en las palmas. Inversamente, un GC que acta bien en las palmas seguramente causar efectos
adversos en la cara. Por ejemplo, para la absorcin del 1% de un GC en antebrazo, en axila la misma es del 4%, en
cara del 7%, en genitales y prpados del 30%, en palmas del 0,1%, y en plantas del 0,05%. El CUADRO N3
expone las diferencias regionales en la penetracin de los GC tpicos.
CUADRO N3: Diferencias regionales en la penetracin de GC tpicos
Ordenados de mayor a menor penetracin:
1. Mucosas
2. Escroto
3. Prpados
4. Cara
5. Trax y dorso
6. Brazos y muslos
7. Antebrazos y piernas
8. Dorso de manos y pies
9. Palmas y plantas
10. Uas
Los efectos de los GC tpicos tendran una actividad circadiana, coincidiendo el perodo de mxima actividad
con el momento en que las concentraciones de cortisol plasmtico son menores (20.00 a 04.00 horas). Por lo tanto,
con la administracin del esteroide al finalizar la tarde, se producira una respuesta mxima a la medianoche (23).
La biotransformacin del GC en metabolitos inactivos tiene lugar en parte en la piel (vara con cada compuesto),
pero fundamentalmente se produce en el hgado. La rpida y completa metabolizacin heptica protege contra los
efectos adversos sistmicos. Los corticoides naturales y sintticos son biotransformados en metabolitos ms polares para
su excrecin en orina o bilis (5,16). Varias vas enzimticas, localizadas en el citosol y en los microsomas, son utilizadas
para la biotransformacin de los GC (ej.: metabolitos cidos hidroxilados, conjugados con cido glucurnico) (5).
Los GC sistmicos pueden detectarse en pequeas cantidades en la leche materna, pudiendo causar efectos
adversos en el lactante (ej.: supresin del crecimiento).
En resumen, el efecto teraputico final de un GC aplicado tpicamente depende de un nmero de procesos
que tienen lugar luego de su administracin:
1. De su permanencia y de su velocidad de penetracin a travs del estrato crneo.
2. Del ingreso a la clula y de la afinidad del RG por un GC particular.
3. De su biotransformacin e inactivacin dentro de la piel.
4. De los procesos que tienen lugar luego de la unin del GC al RG.
TAQUIFILAXIA: es la prdida de efecto clnico que se puede ver con el uso prolongado de un GC tpico (24).
La misma puede ser minimizada con la aplicacin del agente por perodos cortos o en forma intermitente (3).
La ocurrencia de este fenmeno de taquifilaxia ha sido investigada por medio de diferentes tcnicas
experimentales y bajo condiciones estandarizadas (25). No est claro hasta donde estos hallazgos predicen respuestas
clnicas, y algunos estudios ponen en duda la relevancia clnica real de este proceso (26).
EFECTOS ADVERSOS:
Los efectos adversos de los GC tpicos pueden ser tanto sistmicos como locales (27). Cuando se usan por
perodos breves, en reas limitadas, y sin oclusin, en general son altamente efectivos y relativamente libres de
complicaciones (28). El riesgo de efectos indeseables depende de la potencia del esteroide, de la duracin de la
terapia, del sitio tratado, y de la naturaleza de la dermatosis. Si se usa un GC potente en crema en la cara, se pueden
evidenciar efectos adversos locales en pocas semanas, mientras que si se usa una crema de hidrocortisona 1% en
las palmas, pueden transcurrir aos sin problemas.
83
EFECTOS ADVERSOS SISTMICOS:
Los efectos adversos sistmicos son raros con el uso de GC locales. Su aparicin depende de la duracin de
la aplicacin, del rea y de la potencia del producto. Como regla general, hasta 100 g semanales de un agente de
potencia leve a moderada o hasta 45 g de uno muy potente, sin oclusin, pueden ser empleados sin un efecto en el
cortisol plasmtico. (27)
El uso de grandes cantidades de GC potentes debera limitarse a 3-4 semanas. Perodos ms prolongados
implican el peligro de una insuficiencia adrenal crnica, con una respuesta inadecuada del eje hipotlamo-hipofiso-
adrenal (HHA) a situaciones de stress, tales como infecciones o ciruga. (27)
Adems se debe tener en cuenta el rea de aplicacin (sitios de piel fina, pliegues), la edad de los pacientes
(mayores riesgos en nios y ancianos), la forma de aplicacin (oclusin), la adicin de sustancias que aumentan la
penetracin (propilenglicol, ac. saliclico, urea), y las condiciones de la piel (normal o sana). Factores generales,
tales como una insuficiencia heptica, favorecen los efectos sistmicos de esta medicacin. (27)
Otros efectos adversos sistmicos que se han descripto son: edema por retencin hidrosalina, hiperglucemia,
glucosuria, hipertensin, sndrome de Cushing, hirsutismo, hipokalemia, e induccin de lcera pptica. (29)
Se ha descrito un retardo del crecimiento en infantes y nios pequeos, con un catch-up del crecimiento al
suspender el GC tpico. Se sugiere que los tratamientos continuos y prolongados cerca de la pubertad deberan
evitarse, ya que si se detiene el crecimiento durante el estirn prepuberal normal, las epfisis podran cerrarse
durante la pubertad, sin que se pueda alcanzar el catch-up del crecimiento. (24)
EFECTOS ADVERSOS LOCALES:
Los efectos adversos locales de los GC tpicos no son
raros. (5,24,27) Prcticamente todos, a excepcin de las estras, son
reversibles con la suspensin del tratamiento:
Estras de distensin en adultos y jvenes (en especial en
reas de flexin).
Atrofia cutnea (epidermis y dermis), envejecimiento
acelerado y pseudocicatrices (son ms susceptibles la piel con
fotodao, anciana, la de pliegues y de la cara). Se ha propuesto la
combinacin del GC con cido retinoico (30,31) o con cido lctico
(32) para reducir la atrofia inducida por estos agentes. La piel se muestra
fina, brillante, arrugada, translcida, con vasculatura prominente.
Prpura por disminucin del tejido conectivo de sostn de
los vasos sanguneos.
Rubor esteroideo facial
Roscea esteroidea
Dermatitis perioral o periocular
Glaucoma o cataratas
Granulomas glteos en el curso del tratamiento de una dermatitis del paal
Hipertricosis
Eritema y telangiectasias
Acn esteroideo, incluyendo foliculitis
Enmascaramiento (tia incgnito) o agravamiento de una dermatoficia
Piel corticodaada. Paciente que durante 10 aos se
aplic esteroide tpico, que inicialmente le indicara un
mdico por una erupcin. Obsrvese el rubor esteroideo
facial y atrofia cutnea en el sitio de la aplicacin.
Vista a mayor aumento, se puede observar una importante atrofia cutnea
con visualizacin de los vasos sanguneos dilatados.
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Infeccin secundaria o agravamiento de una infeccin preexistente (candidiasis, imptigo, herpes, otras)
Retardo de la cicatrizacin de heridas
Fenmeno de rebote: puede observarse al finalizar la aplicacin de un GC, y clnicamente se presenta
con eritema, escamas y pstulas. El examen histolgico de la piel revela una hiperplasia epidrmica con
notoria hiperqueratosis, vasos drmicos dilatados y fibroblastos prominentes. Ultraestructuralmente los
queratinocitos y los fibroblastos aparecen metablicamente activos, con un retculo endoplsmico y
mitocondrias prominentes. Generalmente la inflamacin de rebote, la hiperplasia epidrmica, y la reparacin
de la atrofia, se completan dentro de los 14 das, con restauracin de la apariencia normal de la piel (5).
Dermatitis de contacto:
El primero en reportar una reaccin de contacto por GC tpicos fue Burckhard en 1959 (33). En la actualidad
estos agentes deben considerarse como un alergeno de contacto no infrecuente (34). La prevalencia en
mujeres duplicara a la de los hombres (34).
Puede tener 2 causas (24):
1. Los preservantes u otros ingredientes del vehculo.
2. La molcula esteroide, en cuyo caso pueden originar reacciones cruzadas con otras molculas de similar
estructura.
En los pacientes expuestos a las pruebas cutneas de alergia, entre 2 y 5 % evidencian una reaccin de
contacto a los GC tpicos (27,35). La hidrocortisona mostr ser el 3er alergeno ms comn en individuos con
dermatitis de stasis, y el 8 en aquellos con eccema de manos (35). Es importante leer las pruebas de parches no
slo a las 24 y 48 hs., sino tambin luego de 6-7 y an 10 das, debido a que el efecto antiinflamatorio de los GC
puede suprimir la reaccin cutnea positiva por un cierto tiempo (35,36).
Coopman y cols. (37) analizaron los patrones de reacciones cruzadas en los reportes de reacciones a GC, y
propusieron que las mismas ocurren ms frecuentemente dentro de 4 grupos bien definidos: clase A o tipo hidrocortisona,
clase B o tipo acetonide de triamcinolona, clase C o tipo betametasona y clase D o tipo 17-butirato de hidrocortisona.
El budesonide es uno de los compuestos con los que ms frecuentemente se reportan reacciones de contacto, y dara
reacciones cruzadas no slo con compuestos de su clase, la B, sino tambin con steres de la clase D (38). Las
reacciones a GC no fluorinados tendran mayor prevalencia que las originadas por los compuestos halogenados (36).
La alergia de contacto a los GC tpicos tiene algunas caractersticas tpicas (27,35):
En general son pacientes que sufren una dermatitis de larga data, en especial una dermatitis de stasis en
piernas, un eccema crnico de manos o una dermatitis atpica
Es comn la asociacin con alergia de contacto a varias sustancias
El curso clnico es anmalo pero no espectacular. Habitualmente se presenta como una dermatitis crnica
que reacciona poco, o no en el grado esperado, a la terapia esteroidea local.
Aunque la hipersensibilidad se observa principalmente a nivel cutneo, tambin se puede ver en superficies
mucosas y siguiendo a la administracin sistmica.
INDICACIONES. USO ADECUADO
Las enfermedades cutneas susceptibles a los efectos de los GC tpicos estn generalmente caracterizadas
por inflamacin, hiperproliferacin y/o fenmenos inmunolgicos. Tambin pueden ser efectivos en la teraputica
de sntomas, como ardor y prurito.
Las dermatosis pueden ser clasificadas segn su sensibilidad al tratamiento con GC tpicos (CUADRO N4 )
(29). Se pueden dividir en resistentes, moderadamente resistentes, y sensibles. Las dermatosis resistentes requieren el
uso de corticoides superpotentes, o de otros de menor potencia bajo oclusin; las enfermedades cutneas moderadamente
resistentes responden a formulaciones de mediana potencia, mientras que las sensibles lo hacen a las de baja.
CUADRO N4: Clasificacin de algunas dermatosis segn su sensibilidad al tratamiento con GC tpicos
RESISTENTES:
Psoriasis en placas y palmoplantar
Eccema dishidrtico
Liquen simple crnico
Granuloma anular
Sarcoidosis
MODERADAMENTE RESISTENTES:
Eccema atpico
Eccema numular
Dermatitis de contacto alrgica e irritativa
Lupus discoide
SENSIBLES:
Psoriasis intertriginosa
Eccema atpico infantil
Dermatitis seborreica
Pitirasis rosada
Prurito genital
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Recomendaciones (en su mayora corresponden a las guas de la Academia Americana de Dermatologa para
el uso adecuado de los GC tpicos) (24):
A. Criterios de seleccin del GC adecuado:
La seleccin del GC tpico en trminos de potencia y vehculo depende de la naturaleza, localizacin y
extensin de la lesin cutnea, de la edad del paciente y de la duracin del tratamiento:
1. Vehculo:
a. Ungentos:
Son generalmente el vehculo ms efectivo para el tratamiento de lesiones gruesas, fisuradas, liquenificadas.
Su naturaleza oclusiva aumenta la penetracin del GC. Los pacientes pueden considerarlo estticamente
indeseable.
b. Cremas:
Son comnmente el vehculo de eleccin para dermatosis agudas y subagudas. Pueden emplearse en piel
hmeda y en reas intertriginosas y son estticamente aceptables para el paciente. Pueden ser secantes, y
muchos pacientes podran beneficiarse con la adicin de un humectante. Las cremas requieren preservantes
que pueden ser sensibilizantes.
c. Soluciones, geles y sprays:
Son el vehculo ms aceptable para usar en el cuero cabelludo, y en aquellas situaciones en que por
razones estticas o mdicas es deseable un vehculo libre de grasas. Frecuentemente contienen alcohol o
propilenglicol, que pueden causar irritacin o ardor si se aplican en dermatosis agudas, erosiones o fisuras.
2. Naturaleza de la lesin cutnea a tratar:
a. Las lesiones cutneas finas, agudas, inflamatorias, en general responden bien a GC tpicos de baja a
mediana potencia.
b. Las lesiones crnicas, hiperqueratsicas, liquenificadas, o induradas, podran responder slo a preparaciones
de alta o muy alta potencia
3. Localizacin de la dermatosis:
a. Cara y reas intertriginosas (axilas, ingles, perin, inframamaria). Debido al estrato crneo fino y posiblemente
a la naturaleza de las estructuras pilosebceas en el rea, la cara es particularmente susceptible a efectos
adversos locales. En reas intertriginosas, el calor, la humedad, el estrato crneo fino, y la autooclusin,
incrementan la penetracin del corticoide, pudiendo causar efectos adversos locales y potencialmente
sistmicos, debido a una absorcin aumentada. La accin oclusiva de los paales incrementa la penetracin
an en mayor proporcin.
I. Son preferibles preparaciones de baja potencia para la cara y pliegues.
II. Ocasionalmente se requiere el empleo de agentes ms potentes por perodos cortos (generalmente 2
semanas). Slo en raras ocasiones, si las hay, estos agentes deben ser usados en el rea del paal.
III. Lesiones recalcitrantes de cara o pliegues, como el lupus discoide o el liquen escleroso, pueden requerir
esteroides ms potentes o una mayor duracin de tratamiento.
b. Las lesiones en reas cutneas con un grueso estrato crneo, como palmas y plantas, suelen necesitar
compuestos potentes o muy potentes.
4. Extensin de la superficie corporal en la que va a ser aplicado el corticoide:
Debido a la posibilidad de absorcin sistmica, cuando se van a tratar reas amplias, se prefieren los GC de
baja o mediana potencia.
5. Edad:
Es de particular importancia en nios y ancianos, debido a la relacin entre superficie corporal y peso en
infantes, y a la delgadez y fragilidad de la piel en prematuros y ancianos.
6. Duracin del tratamiento:
a. Cuando sea posible, la aplicacin diaria de un GC tpico de muy alta potencia no debe exceder de 3
semanas. Lesiones recalcitrantes, en superficies limitadas, podran ser tratadas por perodos ms prolongados.
86
b. Los GC de mediana y alta potencia rara vez producen efectos adversos cuando se los emplea por 3 meses
o menos. Para terapias ms prolongadas, puede ser preferible la aplicacin intermitente a la continua.
c. Los efectos adversos son raros con los preparados de baja potencia. Sin embargo, an con estos agentes, se
prefieren las terapias intermitentes a las continuas, en especial cuando se los va a emplear en dermatosis
crnicas, por largos perodos, y en superficies amplias.
d. El GC tpico debe ser discontinuado cuando la dermatosis ha resuelto. Las terapias prolongadas se usan en en-
fermedades cutneas crnicas que estn respondiendo a la medicacin. Si se necesita de un tratamiento continuo,
prolongado, los pacientes deben ser monitorizados para detectar el desarrollo de efectos adversos y taquifilaxis.
B. Frecuencia de aplicacin:
La frecuencia de aplicacin recomendada vara dependiendo del GC seleccionado y del sitio en que va a ser
aplicado.
1. Se recomiendan una o dos aplicaciones diarias para la mayora de las preparaciones. Ocasionalmente son
necesarias ms aplicaciones.
2. La piel con una capa crnea gruesa, de la cual la medicacin es fcilmente removida durante la actividad
normal, tal como la de palmas y plantas, puede requerir un empleo ms frecuente.
3. Otros regmenes, como el de das alternos, o el de los fines de semana (terapia en pulsos), pueden ser tiles
en condiciones crnicas, en casos selectos.
C. Consideraciones especiales:
1. Usar el GC de menor potencia que sea efectivo, en especial en nios e infantes.
2. El empleo de GC tpicos bajo oclusin con plstico, ropas ajustadas o bajo el paal, puede aumentar
varias veces su absorcin.
3. La aplicacin prolongada debe evitarse en el rea periorbital, cara y pliegues.
4. Uso en el embarazo.
Los GC tpicos pueden causar anomalas fetales en animales, si se emplean en grandes cantidades, con
oclusin, por perodos prolongados, o se usan los productos ms potentes. Estas alteraciones no se han
documentado en humanos.
5. Lactancia
a. No es bien conocido si los GC tpicos se excretan en la leche materna.
b. Los esteroides no deberan aplicarse en el pezn antes de la lactancia.
6. Debe evitarse la discontinuacin sbita del tratamiento con GC tpicos para prevenir un fenmeno de
rebote.
CUADRO N5: Errores ms frecuentes en el uso de GC tpicos:
Diagnstico incorrecto de la dermatosis
Condicin no respondedora a esteroides
Seleccin de potencia inapropiada
Seleccin de vehculo inapropiado
Prescripcin de cantidad incorrecta
Uso continuo del GC tpico por un tiempo prolongado
Falla en el reconocimiento de efectos adversos
Sobreuso de la oclusin
Elevada potencia en relacin al rea de piel tratada
87
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89
Eczemas
Definicin
Epidermodermitis causada por una reaccin inmunolgica tipo IV que clnicamente presenta: 1. eritema; 2.
vesiculacin; 3. secrecin; 4. costra, y 5. descamacin en fases sucesivas, aunque, segn zonas, algunas de ellas
pueden pasar desapercibidas debido a la rapidez con que se realiza el paso de una a otra.
Este trmino proviene del griego y significa ebullicin hacia fuera (ec = fuera; zema = ebullicin), describiendo
los elementos fundamentales de la dermatosis en la superficie cutnea, las vesculas, comparables al agua en
ebullicin. El diccionario de la lengua castellana utiliza el trmino eccema para definir esta dermatosis; sin
embargo, seguiremos utilizando el trmino griego por estar aceptado internacionalmente.
* Otras consideraciones sobre su denominacin
Es lo primero que debe quedar claro a toda persona que se dedica al estudio de este tema. El eczema, segn
la definicin antes indicada, puede tambin denominarse DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO pues supone
una reaccin de inmunidad celular demorada entre un antgeno que proviene del exterior (exgeno) o del interior
(endgeno) y anticuerpos celulares (linfocitos T). Hay otros cuadros que se han llamado eczemas y que consideraremos
en esta tema aunque bajo otra denominacin, como el eczema constitucional al que preferimos llamar dermatitis
atpica pues su mecanismo de induccin es una reaccin de inmunidad tipo I, aunque al final acabe eczematizndose.
Otros llaman a la dermatitis irritativa, eczema de contacto no alrgico, trmino que nos parece inadecuado por
cuanto hemos admitido en la definicin de eczema la presencia de un mecanismo inmunolgico. Por ltimo, algunos
autores llaman eczema seborreico a la dermatitis seborreica o eczematides, denominacin que tampoco nos
parece adecuada por la misma razon anterior. No es suficiente que clnicamente se parezca al eczema para que se le
denomine as. No obstante, la consideraremos tambin dentro del gran grupo de los ECZEMAS. Por tanto, desarrollaremos
a continuacin la DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO, despus la DERMATITIS ATPICA y, por ltimo,
brevemente, ECZEMATIDES DEL ADULTO. Aclaro que slo me referir a estas manifestaciones en el adulto porque
en otro captulo se estudian los eczemas del nio con estos mismos apartados.
I. ECZEMA PROPIAMENTE DICHO o DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO
* CUADROS CLNICO Y DERMATOPATOLGICO
Clnicamente, como indicamos en la definicin, hay cinco etapas o perodos que se relacionan claramente
con las modificaciones que suceden a nivel de dermis y epidermis.
* Como consecuencia de la reaccin entre el antgeno y linfocito T se produce congestin y vasodilatacin
del plexo papilar, que clnicamente corresponde a un eritema muy pruriginoso.
* En una segunda etapa se produce edema por salida de plasma desde los vasos y exoserosis epitelial con edema
intercelular, que determina separacin celular con distensin de los desmosomas; sera el cuadro dermatopatolgico
tpico del eczema, la espongiosis. Al aumentar el edema se produce la ruptura de los desmosomas y presencia de
vesculas intersticiales, cuyo contenido sern clulas malpighianas y linfocitos que han llegado all por exocitosis, ya
que conforme se desarrolla el proceso surge un infiltrado linfocitario perivascular en dermis. En la exploracin,
dependiendo de la zona, como despus veremos, se observan vesculas ms o menos resistentes a Ios traumatismos.
* Posteriormente se rompen las vesculas y su contenido es eliminado al exterior por una especie dc conductos
a los que Devergie denomin pozos eczemticos. Clnicamente se observa secrecin, a veces abundante.
* Todo este fenmeno que sucede a nivel del epitelio acelera la epidermopoyesis, por lo que llega a observarse
paraqueratosis, que, junto a la secrecin de las vesculas, forma costras, al principio adherentes, que al secarse
constituyen escamas que se desprenden.
* En resumen, clnicamente observaremos los perodos eritematoso, vesiculoso, secretante, costroso y
descamativo, e histolgicamente vasodilatacin, congestin, edema e infiltrados lintocitarios perivasculares en
del Hospital Virgen Macarena de la Universidad de Sevilla-Espaa
90
dermis, con exoserosis, exocitosis, espongiosis, paraqueratosis y acantosis en la epidermis. Este ltimo dato lo
observaremos fundamentalmente en el eczema crnico y no slo es consecuencia de la reaccin inmunolgica,
sino tambin del prurito, rascado y liquenificacin consecutiva.
* Variaciones regionales: Ya indicamos que no
siempre se observan todas las fases clinico-histolgicas,
pues dependiendo de la textura epidrmica propia de
cada regin, destacarn algunas de ellas. Por ejemplo,
en cara y genitales, la distensibilidad de los tejidos hace
que domine el eritema y edema drmico, y, como el
epitelio es delgado y hay escasa capa crnea, las
vesculas se rompern rpidamente, apareciendo la
secrecin; a este eczema rojo, edematoso y secretante
se le conoce con el nombre de eczema rubrum. Sin
embargo, en palmas y plantas, donde hay estrato lcido
y gran capa crnea, las vesculas quedan engastadas
bajo la capa crnea y pueden alcanzar gran tamao,
adoptando en ocasiones apariencia de ppulas, pues
es imposible observar su contenido lquido. Despus, cuando la capa crnea se fisura, hay muchas escamas, y
muchas ms si el eczema es crnico y, por tanto, existe acantosis con hiperqueratosis paraqueratsica; sera el
eczema crneo.
* ETIOPATOGENIA
Este tipo de respuesta inmunitaria, conocida como de mediacin celular o demorada, se provoca por la
reaccin de los linfocitos T con el antigeno. En el caso del eczema exgeno, el antigeno es un complejo especfico
hapteno-protena, donde el hapteno es un antgeno incompleto que necesita unirse a protenas cutneas para que
se produzca la reaccin. En el endgeno, el antgeno es completo y reacciona con los linfocitos a nivel de dermis
papilar, produciendo reaccin similar al exgeno. De modo que la reaccin se producir siempre en dermis y la
respuesta es similar en los dos tipos de eczema. Esto, que en lneas generales es verdad, tiene sus matizaciones, pues
hoy sabemos que la ruta percutnea tiende a intensificar la induccin del eczema, mientras que las vas oral,
intravenosa e intramuscular ayudaran a una tolerancia inmunolgica, pues se evita la actuacin de las clulas de
Langerhans.
TABLA I
ECZEMA
* Eczema exgeno:
- Eczema de contacto de origen qumico.
- Eczema de contacto de origen fsico.
- Diseminacin del eczema de contacto (reacciones ides).
* Eczema endgeno:
- Eczema numular.
- Generalizacin del eczema endgeno (eczema eritrodrmico).
- Eczema autoltico.
* FORMAS CLNICAS DEL ECZEMA
Dividiremos esta epidermodermitis en dos grandes grupos segn proceda el alergeno del exterior (eczema
exgeno) o del interior (eczema endgeno), y en cada uno de ellos estudiaremos diversos cuadros (Tabla I).
A. ECZEMA EXGENO
A.1. Eczema o dermatitis alrgica de contacto de origen qumico
* Etiopatogenia del eczema de contacto.
Para que se produzca esta reaccin inmunolgica de hipersensibilidad demorada (tipo IV) son necesarios
Fig.1. Eczema crneo. Gran hiperqueratosis en toda la
superficie plantar en mocasn.
91
cuatro factores: 1. Haptenos. 2. Clulas epidrmicas, especialmente queratinocitos, y clulas de Langerhans.
Representan el primer estado de la respuesta inmunolgica. 3. Clulas T, CD4+ que entran en contacto con las
clulas de Langerhans. 4. Clulas reactivadas como monocitos, macrfagos y neutrficos.
Hay dos fases, la aferente o de sensibilizacin y la eferente o de provocacin. En la de
sensibilizacin, cuando el hapteno penetra en la piel se liga a proteinas cutneas que tienen grupos nuclefilos,
como los grupos aminos (NH2) o sulfidrilos (SH), formando el antgeno completo, que es captado por las clulas de
Langerhans y presentado, para darle informacin de su constitucin, a los linfocitos T ya sea en el sitio de la
agresin (sensibilizacin perifrica) o en el ganglio (sensibilizacin central). Esta informacin a los linfocitos T se
realiza a travs de los antgenos de histocopatibilidad mayor (MHC) clase II que se expresan en la superficie de las
clulas presentadoras de antgenos; es decir, de las clulas de Langerhans. Estos linfocitos T informados o
estimulados van por los vasos linfticos aferentes al rea paracortical de los ganglios donde se desarrollan
inmunoblastos que a su vez originan pequeos linfocitos con funcin efectora o memoria. Los linfocitos T efectores
pasan a los vasos linfticos eferentes y a los sanguneos, distribuyndose por los plexos cutneos, pudiendo desde
ese momento reaccionar con el antgeno si lo encuentran. En esta reaccin, los linfocitos liberan linfocinas
responsables de las lesiones del eczema. Las clulas memoria no participan en la reaccin, pero cuando hay un
nuevo contacto con el alergeno proliferan y producen una nueva poblacin de pequeos linfocitos sensibilizados.
La linfocina que liberan los linfocitos T es la interleucina-2, que estimula la proliferacin de los linfocitos T y
produce gamma-interfern, que a su vez inhibe la migracin de los macrfagos y los activa, aumenta la actividad
citotxica de los linfocitos T, inhibe la PCE2, etctera, mientras que las clulas de Langerhans liberan interleucina-1
o LAF (Leucocite antibody factor).
* Nuevas aportaciones sobre los mecanismos inmunolgicos del eczema de contacto. Las clulas de
Langerhans (CL) o clulas presentadoras de antgenos derivan de los promonocitos y son clulas dendrticas que
se encuentran entre los queratinocitos representando el 2-4% de ellos. Siempre expresan CD1a y antgenos de
superficie clase II (HLA-DR), tienen una elevada actividad ATPasa y en su citoplasma unas organelas conocidas
como grnulos de Birbeck. Las CL son indispensables en la iniciacin de la respuesta inmune pues, junto al
sistema HLA-DR, llevan a cabo el proceso de presentacin de antgenos a los linfocitos T. Recientes trabajos han
demostrado que los queratinocitos tambin pueden expresar antgenos HLA clase II en varias enfermedades,
incluyendo la dermatitis de contacto, pero estos queratinocitos no son capaces de inducir proliferacin de linfocitos
alognicos aunque s pueden mantener lineas celulares linfoides establecidas. Asmismo, los queratinocitos producen
citocinas que son capaces de atraer al foco de reaccin clulas inflamatorias y linfocitos, adems de que influyen la
funcin de las clulas de Langerhans.
Las CL hacen la presentacin mediante la endocitosis o activacin endocelular de molculas MHC
clase II; este mecanismo se basa en que el procesamiento del hapteno y la ligadura del antgeno resultante a las
molculas clase II ocurre en compartimentos celulares internos acdicos (endosomas); por tanto, las molculas de
membrana clase II son transportadas por las clulas presentadoras de antgenos va receptores de endocitosis.
Parece ser que mediante esta va o proceso, las CL tambin transportan el marcador de superficie CD1a y el
antgeno que han de presentar. Aunque el papel de los grnulos de Birbeck no se conoce an con exactitud, por
su situacin contigua a los endosomas parecera que juegan un importante papel en el trfico intracelular de CD1a,
hecho que ha quedado demostrado recientemente en animales de experimentacin.
La presentacin del antgeno procesado por las CL a las clulas T CD4+ requiere contacto entre estas dos clulas
que se produce gracias a las molculas de adhesin que ambas liberan; los linfocitos T producen LAF-1 y CD2, las CL
liberan ICAM-1 y LAF-3. La interaccin entre estas molculas determina anclajes estables entre el receptor de las clulas
T y el complejo antgeno-MHC que ponen en funcionamiento la activacin de los linfocitos T. Como indicamos antes,
esta activacion puede ser central o perifrica. La activacin de los linfocitos se intensifica por un mediador soluble, la IL-
1, que producen tanto las CL como los queratinocitos. Las clulas T sensibilizadas producen otro mediador, la IL-2, que
estimula su propio crecimiento y proliferacin. Este proceso da lugar a subpoblaciones de clulas T memoria, supresoras
y citotxicas. El hecho de que muchas personas no alrgicas tengan subpoblaciones de clulas T inductoras de sensibilidad
al nquel, sugiere que el eczema de contacto se produzca no slo por un proceso de sensibilizacin activa sino tambin
por la desaparicin de un fenmeno de tolerancia especfico.
En el proceso de reaccin, las citocinas que producen las clulas T atraen a las clulas responsables de la
respuesta inflamatoria: mastocitos, macrfagos, basfilos, linfocitos T y, al contrario que en la dermatitis atpica,
pocos eosinfilos. Las clulas reactivadas, y las citocinas que producen, son tambin responsables de la vasodilatacin,
edema y reacciones inflamatorias que se producen entre las 18-48 horas despus del contacto.
92
* De lo anterior se comprende por qu se llam reaccin de inmunidad demorada a este proceso: 1.
Tienen que pasar una serie de das desde que el hapteno se ha puesto en contacto con las protenas epidrmicas
para formar el antgeno hasta que se produce la reaccin. A este perodo se le llama de latencia o de sensibilizacin,
de induccin o de incubacin, y puede durar desde cinco-diez das a varias semanas. 2. Una vez superado este
perodo, es decir, cuando el individuo est sensibilizado frente a una sustancia, puesto en contacto nuevamente con
ella desarrollar eczema en ocho-cuarenta y ocho horas; sera el tiempo de reaccin. Estos datos son trascendentales
en Dermatologa laboral pues no cabe la posibilidad de que un obrero desarrolle eczema en los primeros das de
estar en contacto con determinado producto; de suceder es que tena sensibilizacin previa.
* Sustancias eczematosas. Cada da se incorporan nuevos posibles haptenos y stos pueden ser cosmticos, alimentos,
medicamentos, metales, pesticidas, plantas, maderas, plsticos, preservativos y antibacterianos, gomas, etc. En general,
sern ms potentes los de gran reactividad qumica, mayor solubilidad lipdica y menor peso molecular.
* Sensibilizaciones mltiples: Es muy frecuente observar que la persona con eczema est sensibilizada a
varias sustancias, o al menos lo parece. Hay varias posibilidades:
a) Sensibilidad mltiple especfica: No cabe duda que cuando una persona est sensibilizada a un alergeno
tiene mayor posibilidad de sensibilizarse a otros que un sujeto no eczematoso.
b) Sensibilidad cruzada: Cuando en una persona sensible a una sustancia (alergeno primario) ocurren nuevas
sensibilizaciones a otros compuestos distintos (alergeno secundario); puede suceder porque haya estrecha relacin con
el alergeno primario o bien porque, aunque primitivamente no se parezcan, en la transformacin que se produce en el
organismo resulte una sustancia prxima desde el punto de vista inmunolgico. Lo observamos, por ejemplo, con la
neomicina y estreptomicina, con los grupo para (parafenilendiamina, sulfonamidas, procana, benzocana), etc.
c) Sensibilizacin cruzada falsa: Hay sustancias, como nquel y cobalto, que son difciles de separar, por lo
que cuando se investiga la sensibilidad de una de ellas y la prueba es positiva pudiera ser que en realidad lo fuera
a las pequeas porciones de la segunda.
* Localizaciones habituales del eczema de contacto.
Sea de un modo accidental o por contacto profesional, lo habitual es que el enfermo no relacione la erupcin con
el alergeno y, consecuentemente, siga ponindose en contacto con l llegando al eczema crnico. Aunque la localizacin
ms habitual son las manos, apareciendo el cuadro del eczema crneo, pueden observarse mltiples localizaciones
por muchsimos alergenos. Veremos algunos ejemplos:
En cuero cabelludo, los alergenos ms frecuentes fueron los tintes para el cabello que eran de parafenilendiamina,
la primera sustancia descrita como responsable de eczemas de contacto en cuero cabelludo en Espaa (Azua, 1910);
sin embargo, en la actualidad hay muchas otras sustancias responsables, algunas de indicacin teraputica como el
minoxidil; en frente, los colorantes de las bandas de los sombreros; en regin palpebral, los colirios y lacas de uas; en
mejillas, los cosmticos, jabones, lociones de afeitado y depilatorios, es decir componentes de perfumes que son uno de
los mayores problemas actuales destacando los aceites de bergamota, lavanda, canela o ciprs; en labios, las bases
cosmtico-decorativas, como en el anterior, y pastas dentfricas; en pabellones auriculares, los tintes del cabello, perfumes
y pendientes; en cuello, los cosmticos, pieles teidas y collares; en tronco, los colorantes y las resinas finales textiles,
destacando entre los primeros la parafenilendiamina, antiperspirantes, sustancias empleadas para lavar ropas interiores,
metales de ciertas prendas (sujetador, botn de cobre de los pantalones vaqueros), goma de elsticos, etc.; en muslos, las
sustancias de lavados e incluso artculos que se llevan en los bolsillos del pantaln; en manos, las correas de los relojes de
pulsera, jabones, barnices, lacas y un largo etctera, pues todas las sustancias profesionales pueden provocarlos, hasta los
guantes de goma que algunos utilizan para protegerse; en piernas y pies, los colorantes de calcetines o medias, caucho de
los zapatos, fungicidas, y en genitales, productos higinicos, preservativos o cualquier sustancia que pueda ser trasladada
all con las manos, principalmente en el varn, donde los eczemas con localizaciones manos-cara-pene son frecuentes.
Hay algunas sustancias sensibilizantes que pueden aparecer en cualquier localizacin como los perfumes que
pueden afectar las manos con que se extienden o las zonas donde se aplican. Tambin sucede los mismo con medicamentos,
incluyendo los corticoides, especialmente budesonida, y con los apsitos como los muy frecuentes eczema por esparadrapo.
* Eczemas profesionales. Prcticamente no existe profesin exenta del riesgo de eczema, aunque son ms
habituales en algunas, como industrias qumicas (colorantes sintticos), albailera (cemento por el cromo que
contiene), jardinera (insecticidas), oficinistas (papel carbn), mdicos, enfermeras, dentistas (diversos medicamentos,
especialmente anestsicos tpicos), etc. Las nicas estadsticas fiables que tenemos de eczemas profesionales
son las de EE.UU. En ellas se puede comprobar que teniendo en cuenta que hay una prdida de unos 11 das de
trabajo por cada obrero con eczema, las prdidas al cabo del ao son de un billn de dlares.
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* Factores predisponentes del eczema de contacto. Hay una serie de factores dependientes del alergeno y
otros del individuo. Estos ltimos podrn ser generales y locales:
1. Dependientes del alergeno. a) Peso molecular.- Cuanto ms bajo peso molecular mayor posibilidad de
sensibilizacin; as las resinas epoxi de PM 340 son capaces de sensibilizar al 100% de los que las utilizan, mioentras
que las de PM 1000 no tienen capacidad de sensibilizacin. b) Capacidad de penetracin. - Las sustancias que
penetran con facilidad la capa crnea suelen ser potentes sensibilizantes, como sucede con el DNCB. c) Otros factores.-
Liposolubilidad, vehculo y posibilidad de combinarse con diversas estructuras de la piel forman complejos estables.
2. Dependientes del individuo. a) Generales: Claramente en relacin con la calidad del manto cido cutneo
lipidico y la integridad de la epidermis, tanto uno como otra modificados con la edad, lo que justifica la presencia
de eczemas en obreros que durante muchos aos estuvieron en contacto con esas mismas sustancias: eczema de
los obreros de ms de cincuenta aos.
Tambin sabemos que el edema cutneo favorece claramente la eczematizacin. Suele comprobarse en
personas con regmenes hipoproteicos, que generalmente son ancianos con dificultades masticatorias o en niveles
sociales donde la mayor parte de su alimentacin es hidrocarbonada.
Tambin ciertas enfermedades que afectan al sistema inmunitario, y en especial a la inmunidad retardada,
pueden modificar la capacidad de sensibilizacin, como ocurre con los linfomas.
b) Locales: Todas aquellas situaciones que modifican la estructura cutnea de la zona que se pone en contacto
con el hapteno van a favorecer la presencia de eczema. Por ejemplo, la piel rugosa o seca, con escamas, permite
que haya mayores posibilidades de contacto y persistencia de la sustancia potencialmente eczematosa; pero tambin
en el caso contrario, como sera la piel macerada por humedad excesiva o hiperhidrosis palmar, pues los antgenos
solubles en sudor o agua alcanzan ms fcilmente las clulas malpighianas. Y, lgicamente, si hay procesos patolgicos
con vesculas o ampollas intraepiteliales, como pueden ser imptigo, herpes simple o el mismo eczema, que al
romperse dejan epidermis denudada, se facilita el contacto del hapteno con las protenas epidrmicas. Esto justifica
que pacientes con lceras de piernas y dermatitis de estasis tengan con mayor frecuencia eczema y no slo a
alergenos potentes, como antibitics, sino incluso a excipientes de bajo poder sensibilizante como lanolina.
* Dermatitis simple, dermatitis de contacto irritativa o dermatitis ortorgica.
Es necesario separar este proceso irritativo, accidental y de respuesta obligada en todos los sujetos, del
eczema que es de causa inmunolgica; sin embargo, hay que aclarar que con frecuencia la dermatitis irritativa
puede ser un factor favorecedor del eczema y, por tanto, lo precedera.
La dermatitis de contacto irritativa depende de las propiedades farmacolgicas y concentracin de las sustancias
responsables, relacionndose la intensidad de la reaccin con la duracin del contacto. Una vez que desaparece
ste, tiende a curar la dermatosis y se puede lograr la falta de respuesta cutnea en el acostumbramiento de la piel
a esa sustancia en dosis progresivamente ms elevadas; sera lo que conocemos por endurecimiento.
Son responsables de este proceso los cidos o lcalis fuertes y disolventes, y adems de observarse con gran
frecuencia en diversas profesiones industriales, era tpica del ama de casa, especialmente mujeres jvenes con
nios pequeos que se ponan en contacto con los detergentes y las orinas cidas de los nios, proceso que cada da
vemos menos en base al empleo de lavadoras y paales de un solo uso. Y hay que insistir en lo sealado anteriormente,
que la dermatitis irritativa predispone al eczema.
Histolgicamente tambin hay diferencias entre este proceso y el eczema. Como la agresion viene del exterior,
se observa erosin, necrosis e incluso ampollas de contenido polinuclear en las capas ms altas de la epidermis.
El conjunto de las diferencias entre dermatitis ortorgica y dermatitis alrgica de contacto las resumimos en la tabla II.
TABLA II
Diferencia entre dermatitis ortorgica y eczema
DERMATITIS ORTORGICA
Reaccin colectiva.
Localizada en el punto de contacto.
Manifestaciones clnicas polimorfas.
Pruebas epicutneas:
Respuesta rpida con ampollas, necrosis y dolor. Cont.
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Reaccin proporcional a la concentracin.
Dermatopatologa: Necrosis epidrmica. Ampollas superficiales. Polinucleares.
DERMATITIS ALRGICA (eczema)
Reaccin individual.
Desborda el punto de contacto, a veces generaliza.
Monomorfismo clnico.
Pruebas epicutneas:
Respuesta tarda con eritema, vesculas y prurito.
Reaccin independiente de la concentracin.
Dermatopatologa: Hiperqueratosis. Vesculas intersticiales. Linfocitos.
A.2. Eczema de causa fsica. Eczema de fotocontacto (fotoeczema).
Las radiaciones UV, al actuar sobre determinadas sustancias qumicas (sulfamidas, fenotiacinas, prometacina,
hexaclorofeno, benzofenonas) que se encuentran en la superficie cutnea, las convierten en haptenos inestables que
se unen a las proteinas epidrmicas, originando antgenos completos. Excepto esta formacin del hapteno, el resto
del mecanismo es exactamente igual que el de causa qumica. Tambin pueden producirse dermatitis irritativas por
fotocontacto o fototoxias locales, que habr que distinguir de los verdaderos eczemas o fotoalergias locales.
A.3. Diseminacin del eczema de contacto (reacciones ides)
Es frecuente que existan reas de eczemas en otras partes del cuerpo que no se han puesto en contacto con el alergeno
original. Algunos podran considerar que significara la entrada del alergeno en otra rea cutnea y, como los linfocitos T efectores
estn circulando por el sistema vascular, se producira la reaccin en zonas distantes de la primitiva. Esto no sera una reaccin
ide, sino un eczema de contacto normal, y es la base de las pruebas de contacto o patch-test que veremos en el diagnstico.
Las reacciones ides suponen que pequeas cantidades del agente sensibilizante, que penetr va percutnea,
pasan al sistema circulatorio y van circulando por l hasta que en una zona del tegumento se pongan en contacto
con los linfocito T efectores, que tambin estn circulando, causando la reaccin. El cuadro clinico e histolgico es
similar a los del eczema endgeno, por lo que procede comentarlo aqui previamente al otro gran grupo del eczema.
B. ECZEMA ENDGENO
Se produce por un mecanismo idntico al eczema de contacto (exgeno), con la diferencia de que el alergeno
procede del interior del organismo y, por tanto, no sera un hapteno que precise unirse a protenas epidrmicas. Est
ms que comprobado que determinados medicamentos, alimentos y hongos que los parasitan, focos spticos e
incluso productos metablicos cutneos (eczema autoltico) pueden causar este tipo de eczema.
* Factores predisponentes del eczema endgeno
Si bien los factores locales no tienen importancia en este tipo de eczema, los generales tienen mucha, especialmente
en relacin con el sistema neurovegetativo. Intervienen las alteraciones del balance endocrinometablico apoyndose
en la cantidad de eczemas endgens que se observan en la pubertad femenina y las formas geritricas por
hipoproteinemia. Tambin pueden intervenir enfermedades generales como trastornos gastrointestinales, vasculares
perifricos, renales, diabetes, etc., aunque su valoracin como agentes causales no es clara. Tampoco est suficientemente
aclarada la actuacin de ciertos factores psquicos, como tensin o emociones, si bien este tipo de eczemas se ve con
mucha frecuencia en personas sometidas a gran tensin nerviosa, hasta el punto de que clsicamente se le conocia con
el nombre de eczema neurodrmico. Por ltimo, es seguro que interviene el sistema neurovegetativo en base a la
distribucin generalmente simtrica del proceso; sin embargo, tampoco puede precisarse ms.
B.1. Eczema numular.
Contrariamente a lo que sucede con los tipos de eczema exgeno, que cada uno de ellos supone un mecanismo
patognico diferente teniendo en comn la va de entrada, en el endgeno la patogenia siempre es la misma y la
verdad no muy clara, y las formas que se describen se fundamentan en su aspecto clnico. En efecto, el eczema
numular supone la presencia de elementos papulovesiculosos en forma de placas redondas u ovales (numulares)
con fondo eritematoso que habitualmente localizan en dorso de manos y pies, y superficie de extensin de
extremidades, especialmente antebrazos y brazos, y a veces tambin en espalda y glteos.
Estos elementos tienden a crecer perifricamente y, aunque disminuya el eritema central, persisten las vesculas
en toda la superficie. Como es muy pruriginoso, el rascado motiva ruptura de las vesculas y presencia de secrecin,
costra, descamacin y liquenificacin. Con frecuencia se observa exudado purulento.
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Hay coincidencia en que lo agravan diversos mecanismos, como irritantes primarios (lana, aceites minerales,
detergentes sintticos, lcalis...), algunos alimentos y medicamentos, focos spticos de infecciones bacterianas
crnicas e incluso la piel seca (xerosis) propia del invierno y de las personas de edad avanzada. La incidencia de
cada uno de estos factores en el empeoramiento del eczema no est aclarada, aunque muchos autores insisten en
la gran importancia de los focos spticos.
* Otras formas clnicas de eczema endgeno
En algunas clasificaciones se le concede autonoma al an mal definido eczema dishidrosiforme o
dishidrtico. Este tipo de eczema est caracterizado por la presencia de elementos vesiculosos duros, que se
diagnostican ms por tacto que a la inspeccin, y se localizan en superficies laterales de los dedos, llegando a
afectar la superficie palmar y/o plantar, y antebrazos. Las vesculas pueden crecer, formando ampollas, y entonces
se observa su contenido, que con frecuencia se enturbia y al romperse producen una descamacin de las manos
en reas. Como, en ocasiones, la afeccin evoluciona por brotes estacionales, a esta queratolisis exfoliativa se la
conoce tambin como descamacin estival en reas de las manos de Dubreuilh. Debe distinguirse de las formas
de eczema de contacto atpicas; es decir, de las que no muestran el cuadro tpico del eczema crneo; pero
generalmente, en esos casos, las vesculas efmeras y descemacin suelen producirse en las zonas donde habitualmente
se produce el contacto, la punta de los dedos, y conocemos a esta forma de eczema como pulpitis de contacto,
muy frecuente en administrativos, cocineros y otras profesiones manuales. Tambin debe distinguirse de las pustulosis
palmoplantares persistentes (PPPP) y reacciones ides en esa localizacin.
Se considera una forma de eczema endogeno porque guarda relacin con factores psquicos (inestabilidad
neurovegetativa, emociones, tensin), trastornos endocrinos e ingestin de ciertos alimentos o drogas, todas ellas
con clara relacin con el funcionamiento de las glndulas sudorparas ecrinas, y a veces coincide con el cuadro del
eczema numular. El principal responsable parece ser el nquel que se desprende de las cacerolas de acero inoxidable
en las que se cocinan alimentos cidos o muy salados.
B.2. Eczema eritrodrmico o generalizacin del eczema endgeno
Es un cuadro extenso y grave, caracterizado por eritrodermia vesculo-edematosa, que afortunadamente escasea
en la actualidad pero que era muy frecuente cuando en el tratamiento de la sfilis nicamente tenamos los arsenobenzoles.
Hoy slo lo vemos en sensibilizaciones a sales de oro, bromuros, arsenicales pentavalentes, mercuriales, etc.
B.3. Eczema autoltico
Cuestin previa, no debemos confundir el eczema autoltico o autoeczematizacin con el eczema de contacto
sobre dermatitis de estasis, aunque con frecuencia aparecen a la vez.
El eczema de contacto de las piernas sobre dermatitis de estasis, en personas de edad, suele ser una sensibilizacin
a medicamentos que se han puesto sobre esa piel alterada. Sin embargo, la autoeczematizacin se debera a una
sensibilizacin a las propias protenas epidrmicas o sus productos de autolisis. Lo que no est claro es si esas protenas
actan como antgenos completos o como haptenos, necesitando entonces unirse a otras protenas cutneas con grupos
nuclefilos, y esto es importante aclararlo porque en el primer caso sera un eczema endgeno y en el segundo
exgeno; pero preferimos dejarlo incluido aqu por ser ms didctico y porque lo diferenciamos as claramente de
los autnticos eczemas por contacto por medicamentos sobre piel alterada, especialmente en dermatitis de estasis.
* DIAGNSTICO DEL ECZEMA
1 . Historia clnica
Como en todo proceso mdico, la historia es fundamental, especialmente para los eczemas endgenos, pues a
veces el paciente relaciona los brotes con algn ingestante, situaciones de tensin emocional, alteraciones digestivas,
etc. Respecto al eczema exgeno, a veces es ms fcil, como en los profesionales y cosmticos; pero otras, en que la
dermatosis se produce ante sustancias con las que el paciente ha estado en contacto durante mucho tiempo y, por
tanto, no las sabe relacionar, es muy difcil.
Adems de la anamnesis, en la historia clnica tiene especial importancia la exploracin, pues por las caracteristicas
clnicas, localizacin y curso de la dermatosis puede valorarse qu tipo de eczema es y a qu se debe.
2. Reexposicin al posible agente responsable
Mientras que en la urticaria no somos partidarios de esta prueba, por los peligros que conlleva, en el eczema
la consideramos indispensable. En algunos eczemas endgenos la eliminacin de todas aquellas sustancias
posiblemente relacionadas y reexposicin paulatina a ellas por vas diferentes a la cutnea permite en ocasiones
demostrar su responsabilidad. Destacamos lo de por vas diferentes a la cutnea porque la respuesta a las pruebas
de contacto en individuos con eczema endgeno son muy variables y muestran gran porcentaje de respuestas
anmalas; sin embargo, esta prueba es definitiva en el eczema de contacto.
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* Pruebas de contacto o epicutneas (prueba del parche o patch-test)
Descritas por Jadassohn en 1896, han sido perfeccionadas por diversos autores, destacando Sulzberger, que
en 1931 detall la tcnica de patch-test que hoy utilizamos.
La prueba consiste en impregnar con una solucin de la sustancia sospechosa un trozo de batista o de tela de lino de 1
cm2. En caso de que la sustancia sea slida se aplica directamente, o mezclada con grasa si es pulverulenta. Despus se cubre
con papel de celofn de 2,5 cm2 de lado y todo ello con esparadrapo o tela adhesiva de 5 cm2 de lado (Fig.2).
Hoy, como lo que hacemos es verificar la posible sensibilizacin
a una serie de sustancias, existen tiras de parches, que conocemos
como Al-test, u otras marcas comerciales segn pases, que son discos
de 0,8 cm. de dimetro de papel de celulosa pura, material no irritante
ni alrgico, fijados por calor a laminillas de aluminio cuadradas (Finn
Chamber) y despues fijamos estas tiras con adhesivos hiporgicos que
no slo mantienen en su sitio los test, sino que tambin producen oclusin
con hidratacin de la capa crnea, que favorecer la penetracin de la
sustancia responsable.
Las sustancias que testamos en la actualidad, de acuerdo con el
Grupo Espaol de Investigacin sobre Dermatitis de Contacto, las
referimos en la tabla III y se prueban con las concentraciones y vehculos
internacionalmente aceptados. No se parchean las mismas sustancias
en todos los pases sino aquellas que suponen un mayor porcentaje de
reacciones; as, en EE.UU se investigan 20 sustancias mientras que en
Espaa investigamos 32.
* Mtodo. Colocadas en espalda las 32 pruebas que investigamos, por ser una zona apropiada para adaptar este
nmero de parches y, si resultara insuficiente, tambin en superficie de flexin de antebrazos y anterior de muslos, las
mantendremos en esta situacin durante cuarenta y ocho horas, pues la reaccin suele producirse entre las doce y las
cuarente y ocho horas, que es el tiempo de reaccin, al que hicimos referencia en la patogenia.
Durante ese tiempo, el investigado no debe retirar las pruebas, y si alguna se desprendiera deber fijarla de
nuevo inmediatamente; no har ejercicio para no sudar, no se rascar y no debe ducharse. Transcurridas las cuarenta y
ocho horas se marcan con rotulador los lugares de cada parche y se levantan stos, esperando una hora aproximadamente
para realizar la lectura, porque as evitaremos que el eritema traumtico del arrancamiento desfigure algn resultado.
TABLA III
SUSTANCIAS HABITUALMENTE INVESTIGADAS
Dicromato potsico.
Blsamo del Per.
Formaldehido.
Parafenilenodiamina.
Cloruro de cobalto.
Trementina.
Neomicina.
Parabenes.
Quinoformo.
Nquel.
Colofonia.
Butilfenolformaldehidoresina.
Alcoholes de la lana.
Fig.2. Pruebas de contacto (Grupo Espaol de Investigacin sobre
Dermatitis de Contacto) en espalda de un paciente en el que se
intenta demostrar su sensibilizacin.
Cont.
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Resina epoxi.
Mercapto Mix.
Thiuram Mix.
PPD Mix.
Nafta Mix.
Carba Mix.
Etilendiamina.
Mercurio.
Benzocana.
Paraminoazobenceno.
DPG
Caina Mix.
Cloruro de benzalconio.
Sulfamida.
Thiomersal.
Aldehido cinmico.
Procana.
Mezcla de perfumes.
Mercaptobenzotiazol.
En la lectura valoraremos si existe alguna reaccin, si es irritativa o si es eczematosa; esta ltima puede ser
ms o menos intensa segn aparezcan los elementos ms precoces o tardos del eczema.
Las pruebas positivas intensas (+++), adems de mostrar grandes vesculas o ampollas, tienden a sobrepasar
los lmites del parche formando pseudpodos, persisten varios dias y son muy pruriginosas; mientras que las irritativas
son eritematosas, no pruriginosas y desaparen en horas. No obstante, hay ocasiones en las que es difcil valorar si se
trata de una reaccin eczematosa o irritativa por lo que a veces es necesaria la biopsia para discernir y aun as
puede existir dificultad. Por ello, recientemente se ha propuesto el empleo del microscopio confocal de reflectancia,
cercano al infrarojo, que permite obtener imgenes definitorias sin necesidad de usar una tcnica invasiva como la
biopsia (Gonzlez y cols, 1999).
* En la ltima dcada se vienen empleando sistemas de patch test de rpido uso conocidos como TRUE TEST
(Thin layer Rapid Use Epicutaneous) elaborados por Lab.Pharmacia de Suecia compuestos por dobles tiras de 6 alergenos
con lo que en cada tira se pueden investigar 12 alergenos, y en una sesin 24 que son los que componen las dos dobles
tiras de este test, y que corresponden a los que recomienda el International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG).
* En los eczemas de causa fsica se utiliza el fotopatch test o prueba de fotocontacto. Consiste en hacer la
prueba del parche por duplicado irradiando a las veinticuatro horas, con UV entre 320 y 440 nm., una de las tiras y
leyendo ambas a las cuarenta y ocho horas, cuatro y siete dias ms tarde, pues las reacciones retardadas son aqui
frecuentes. Si hay clinica en el parche irradiado incluso si es mayor la respuesta en el irradiado, debe considerarse
positiva la exploracin.
* Hay otras pruebas como las intradrmicas, abiertas, sobre mucosas, alcalinos, Chamber-test, con papel
cromatogrfico, etc., que no explicaremos.
Demostrada la/s sustancia/s sensibilizante/s han de darse instrucciones al paciente para que evite los futuros
contactos con ellas y tambin con las que puedan dar reacciones cruzadas.
* TRATAMIENTO
a) Higinico-diettico. El paciente ha de someterse a una teraputica deshidratante que, en casos agudos, le
har permanecer en cama, pues favorece la diuresis. Adems, siempre es conveniente una dieta hipoclorurada,
pobre en carbohidratos y rica en protenas.
b) Medicamentoso. Variar dependiendo de que el brote sea agudo o crnico:
1. Forma aguda: Han de utilizarse, va general: diurticos, antipruriginosos, sedantes y antiinflamatorios
corticoideos. Las pautas a las que se emplean los corticoides en un eczema agudo son variables. Nosotros utilizamos
prednisona a la dosis de 20-30 mg/da reduciendo 5 mg. cada cuatro das. Otros autores prefieren utilizar la pauta
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de 21 das de tratamiento que se hace de la siguiente forma: 4 das a 60 mg/d., 4 das a 40 mg/d., 4 das a 20mg/d.
y 10 das a 10 mg/d. En la actualidad utilizamos ms el deflazacort a la dosis equivalente.
El tratamiento local, importantsimo, se efectuar de acuerdo con los elementos que en ese momento caractericen
la erupcin. Como en fase aguda hay abundantes vesculas y secrecin, ha de empezarse con cura hmeda continua
a base de compresas de suero fisiolgico, que se cambiarn antes de que se desequen, o lociones calmantes como las
de sulfato magnsico o calamina. Ms adelante se emplearn cremas o/A, a las que puede asociarse hidrocortisona.
2. Forma crnica: En primer lugar ha de eliminarse la causa o los posibles agentes sospechosos y actuar sobre
los factores predisponentes y perpetuantes como piel seca, hiperhidrosis, etctera.
El tratamiento general ha de ser tambin corticoideo, con dosis inicial de 20 mg/da de prednisona, reduciendo
5 mg. cada cuatro das. Y adems, segn clinica, a veces tendrn que utilizarse antihistamnicos, anticolinrgicos
(eczemas en regiones corporales con gran secrecin sudoral), diurticos, etc.
Localmente pueden emplearse cremas A/o pastas, generalmente con hidrocortisona o un corticoide fluorado,
y en muchas ocasiones son necesarios queratolticos e hidratantes, segn aspecto y tipo de eczema. En cualquier
caso, siempre es necesario el tratamiento corticoideo local pues no hay duda que de su uso se mejora la calidad de
vida (Badia y cols, 1999).
Las desensibilizaciones especficas efectuadas en Centros hospitalarios con paciente bien controlado, pueden
dar buenos resultados. Han de efectuarse administrando el medicamento o sustancia productora por una va diferente
a la cutnea y en altas diluciones. Se han empleado en eczemas debidos a penicilina, estreptomicina o alimentos.
Los eczemas de causa fsica se tratan igual que los qumicos o endgenos, pero debe recordarse que
posteriormente se emplearn sustancias protectoras frente a la luz solar.
II. DERMATITIS ATPICA
* CONCEPTO
La dermatitis atopica (DA) es la manifestacin cutnea de la diatesis atpica, estado constitucional heredofamiliar
una de cuyas peculiaridades es la sensibilidad frente a protenas heterlogas. Estas protenas, que actan como antgenos
y se conocen con el nombre de atopenos, pueden llegar a nuestro organismo va cutnea, respiratoria o digestiva.
Cuando los atopenos llegan a la dermis reaccionan con los anticuerpos, que son inmunoglobulinas conocidas
como reaginas, sobre la membrana de los mastocitos. Como consecuencia de esta reaccin se liberan histamina,
leucotrienos, prostaglandinas, proteasas, etc., dando lugar a una reaccin de hipersensibilidad tipo I. Posteriormente,
debido al rascado o aplicacin de teraputicas inadecuadas, el atpico puede eczematizarse, lo que justifica
estudiemos aqu este cuadro. Por tanto, la dermatitis atpica es un proceso inmunolgico tipo I que predispone a
que el individuo desarrolle ms adelante otra reaccin inmunolgica, en este caso tipo IV. Podra resumirse esta
situacin con una frase ya clsica: la dermatitis atpica es al eczema como el asma a la bronquitis consecutiva. Y
la definiramos como dermatitis especfica de la piel del atpico que reacciona de modo anormal determinando
prurito y sus secuelas, entre las que destaca la inflamacin eczematosa.
La inflamacin atpica se caracteriza por repetidos episodios agudos, de rpido comienzo, seguidos de una
fase subaguda de lenta resolucin. Este mecanismo inmunolgico, que parece tan sencillo, es la punta de un iceberg
de lo que supone la etiologa y patogenia de la DA.
* Manifestaciones clnicas de la atopia. Los nicos tres signos que se han podido constatar son asma,
rinoconjuntivitis alrgica y dermatitis atpica. La inflamacin gastroentrica no est admitida definitivamente como
sntoma de atopia, y menos la jaqueca, las crisis vesiculares y los brotes epileptiformes. No obstante, no debemos
olvidar estas otras posibles manifestaciones de atopia pues muchas veces aparecen tambin en el paciente o en los
familiares, especialmente la alteracin gastrointestinal.
* ETIOPATOGENIA
La DA puede considerarse un error gentico de la maduracin de los epitelios, tanto cutneo como respiratorio,
que afecta tambin a la inmunidad celular siendo claro que hay una prdida del equilibrio entre Th1 y Th2 al
elevarse los Th2 y disminuir los Th1 junto al interfern-gamma (Abeck y Strom, 2000). Con el paso del tiempo llega
a corregirse el sistema inmunolgico, lo que justifica que la mayora de las DA desaparezcan despus de la pubertad;
sin embargo, aun se mantiene cierta capacidad de induccin a la inflamacin. Por tanto, la piel del atpico presenta
unos factores intrnsecos necesarios para que pueda desarrollarse la enfermedad, que se desencadenar como
consecuencia de la actuacin de factores extrnsecos.
99
1. Factores intrnsecos:
1.1. Predisposicin gentica. Hoy no existe duda de que la ditesis atpica, especialmente la coexistencia de
DA y atopia respiratoria, est determinada genticamente; el problema es el modo de herencia. Usando el registro
de gemelos daneses, primero que se estableci en el mundo, e investigando en ellos los tipos de HLA, ttulos de IgE
y caractersticas de los linfocitos, se lleg a la conclusin de que los factores genticos juegan un papel decisivo en
el desarrollo de la DA aunque no existe relacin con el sistema de histocompatibilidad HLA.
La DA tiene una gran prevalencia en hijos de atpicos. Si uno de los padres no tena historia de DA ni de
atopia respiratoria, slo se desarroll en el 56%; cuando haba antecedentes de DA, sta surgi en el 81%; y si slo
haba antecedentes de atopia respiratoria, presentaron DA el 59%. Estos datos indican que la DA se hereda de
modo autosmico dominante y que los antecedentes de la DA no son idnticos a los de la atopia respiratoria. Hoy
se sabe que hay una predisposicin gentica a la atopia con un claro fenotipo paterno y una influencia materna
sobre la atopia localizada en el cromosoma 11q13, demostrada por el marcador D11S97 (pms51).
1.2. Tipo de piel en la DA. El atpico tiene una caracterstica piel seca, aunque clnicamente no lo parezca,
demostrada por distintas mediciones. Junto a otros factores relacionados con la inflamacin de la piel atpica, sera
responsable del prurito, sntoma fundamental, y me atrevera a decir exclusivo, de esta dermatosis.
a) Los pacientes con DA tienen pocos corneocitos y una importante acantosis justificando una alteracin de la
funcin barrera. Con microscopio electrnico se ha demostrado que los cuerpos de Odland estn aumentados en los
estratos superiores de la piel seca atpica lo que indica un defecto de maduracin o modificaciones en la produccin
lipdica epitelial que tambin afectar la funcin barrera epidrmica. Como consecuencia de estos fallos en la funcin
barrera, es ms frecuente la colonizacin estafiloccica y la presencia de dermatitis irritativa en la piel atpica.
b) Tambin en la DA hay alteraciones del intercambio acuoso a travs de la piel, ya sea en forma de
sudoracin o perspiracin. Para medir la secrecin sudoral se estimula farmacolgicamente administrando
pequeas cantidades de acetilcolina, o metacolina, en inyeccin subcutnea. Cuando se quiere medir la prdida
transepidrmica de agua (transepidermal water loss - TEWL) es necesario bloquear la sudoracin con drogas
anticolinrgicas. La TEWL se mide entonces mediante diversos mtodos entre los que preferimos el evapormetro
que determina el flujo de vapor de agua existente en el sitio investigado. El contenido acuoso del estrato crneo es
independiente de la TEWL. Puede estudiarse por varios mtodos como espectroscopia, anlisis del contorno de la
superficie o medidas de las propiedades elctricas cutneas.
b.1. Secrecin sudoral. Es habitual que el atpico exprese en la historia que su prurito aparece o se exacerba
cuando aumenta la sudoracin como consecuencia de elevadas temperaturas o excitacin importante. Se debera
a que la sudoracin trmica se produce en todas las glndulas de la superficie cutnea mientras que la emocional
determina sudoracin unicamente en las glndulas de axilas, palmoplantares y frontales, necesitando un importante
estmulo para que la sudoracin sea generalizada. Ha habido muchos intentos de explicar la relacin sudor-piel
seca-prurito, especialmente por Sulzberger y su escuela. La teora que proponan es la siguiente: Se sabe que en la
DA hay un dficit de la actividad de las glndulas sebceas por lo que habr pocos lpidos sebceos en la superficie
cutnea seca del atpico. Cuando ste suda, las gotas de sudor son captadas rpidamente por el estrato crneo
(pseudoanhidrosis) determinando edema periostal y tambin tapones crneos paraqueratsicos en el poro sudorparo.
La oclusin del poro impide la evaporacin sudoral y consecuentemente hay una minscula inyecccin de sudor a
travs del acrosiringio y del conducto excretor drmico en la epidermis y dermis perifrica que, unido a las sustancias
irritantes o alergenos que puede tener el sudor, sera la causa del prurito, urticaria o una afeccin similar a la
miliar con el consiguiente sndrome de retencin sudoral.
b.2. Prdida transepidrmica de agua. Desde que Blank demostr en 1952 que la causa de la piel seca y
quebradiza en el atpico no era la disminucin de los lpidos sino la baja humedad, se han efectuado numerosas
investigaciones sobre el intercambio acuoso en el estrato crneo. Usando el evapormetro se ha demostrado que en
la piel seca de los atpicos est aumentada la TEWL si bien se encontr reducida la resistencia elctrica. Las
investigaciones ms recientes con Cornemetro CM 420 han determinado que el contenido acuoso de las capas
ms profundas del estrato crneo de la piel afectada de los atpicos es menor que la de la piel asintomtica.
b.3. Excrecin de sebo. La piel seca del atpico se hace ms evidente cuando se asocia xerosis, lo que es
bastante frecuente, especialmente en el anciano (eczema asteatsico). Se debe a que no slo hay disminucin de la
100
secrecin sudoral sino a que hay menor produccin sebcea y a que se ha reducido el nmero de clulas secretoras
en estas glndulas en la DA infantil. Con diferentes mtodos como papel absorbente, analizadores de lpidos de
superficie, lipmetros o sebmetros se ha demostrado que hay una importante reduccin de la cantidad de
secrecin sebcea. Rajka demostr mediante la tcnica de absorcin que en la piel asintomtica de espalda y
manos de pacientes con DA estn disminuidos los lpidos sebceos (steres creos, triglicridos y escualeno) mientras
que aumentan los lpidos epidrmicos.
c) Respuesta vascular paradjica. La piel del atpico est plida, especialmente en la cara, lo que se
interpreta como evidencia de la tendencia paradjica a la vasoconstriccin existente en esta enfermedad. No obstante,
aun no est claro si la palidez se debe atribuir a la vasoconstriccin perifrica o al engrosamiento epitelial. Hay una
serie de fenmenos vasculares en la DA que son atribuibles al comportamiento de los pequeos vasos sanguneos
donde, con toda probabilidad, el sistema nervioso autonmico tiene un importante papel:
c.1. Dermografismo blanco. Cuando a un individuo le efectuamos una estimulacin mecnica lineal surge
en unos 20 segundos una linea roja; sin embargo, en la piel afecta del atpico, especialmente en la fase activa de la
DA, se produce un raya blanca sin eritema perifrico que es ms evidente a los diez minutos y se mantiene algunos
ms. Se considera que es un signo de mal pronstico pues seala el empeoramiento de la enfermedad. La reaccin
es ms evidente en brazos, piernas y cuello. Est determinada por un mecanismo no neurolgico por lo que la
procana, adrenolticos o atropina no interfieren la reaccin. Con corticoterapia este signo desaparece transformndose
en dermografismo rojo de corta duracin por lo que en la actualidad se piensa que se trata de un epifenmeno
postinflamatorio ms que una consecuencia de la alteracin subyacente en la atopia.
d.2. Reaccin al cido nicotnico. La aplicacin en la piel de pomada o solucin de un ster del cido
nicotnico al 5% provoca en sujetos normales un enrojecimiento caracterstico en pocos minutos, mientras que en
atpicos hay un empalidecimiento paradjico que conocemos como dermografismo blanco qumico. Como este
fenmeno puede bloquearse por la dihidroergotoxina (Hidergina) pero no por anestsicos locales, que es un fenmeno
caracterstico del efecto nicotnico de la acetilcolina, se asume que representa una vasoconstriccin.
d.3. Fenmeno blanco demorado. La inyeccin intracutnea de cloruro de acetilcolina al 5% en un individuo
normal provoca un eritema reflejo de unos 20-30 mm. de dimetro, mientras que en los atpicos surge en unos 3-
30 minutos un halo blanco en torno a la ppula de inyeccin que se mantiene algo ms de una hora. Como no es
abolido por anestsicos locales pero s por atropina, se acepta que la acetilcolina tiene un efecto muscarnico.
d.4. Otras modificaciones vasculares. Los pacientes con DA suelen tener la manos y pies fros como
consecuencia de que hay un enlentecimiento del flujo vascular perifrico cutneo; sin embargo, el flujo vascular
por los capilares de la musculatura de las extremidades es normal. Este fenmeno se explica porque en los vasos
sanguineos cutneos slo hay alfa-receptores mientras que en los musculares casi todos son beta-receptores.
Otro fenmeno vascular que debemos destacar en el atpico es la alteracin que muestra al reaccionar con
los cambios ambientales. As, por ejemplo, en una habitacin fra el atpico tiene una mayor vasoconstriccin en
los dedos de los pies y manos, y menor en las fosas antecubitales y poplteas que una persona normal, mientras que
en una habitacin caliente hay una mayor vasodilatacin demorada en los dedos y muchsimo ms en las flexuras;
esto indica que los atpicos tienen una tendencia a la vasconstriccin excepto en las flexuras. Todo esto se ha
comprobado recientemente con medicin pletismogrfica y fluvogrfica.
* CUADRO CLNICO
Para comentar la clnica vamos a partir de la definicin del Comit de la Academia Americana de Dermatologa
que elabor las Normas para atender pacientes con DA: La dermatitis atpica es una dermatosis pruriginosa
aguda, subaguda o crnica, con otras manifestaciones cutneas como xerosis, escoriaciones y liquenificacin, que
sucede con frecuencia en personas con asma, rinoconjuntivitis alrgica, urticaria de contacto, o con historia familiar
de ellas. Este prurito causa sufrimiento fsico tanto en el paciente como en los familiares. El diagnstico se basa en
la clnica que siempre estar representada por el prurito y sus manifestaciones secundarias, rascado, prurigo,
liquenificacin y elementos eczematosos, asentando en diferentes zonas segn edad de presentacin. Por ello,
conocer su clnica en las distintas etapas de la vida es importantsimo.
Los elementos de prurigo son pequeas ppulas en forma de cpula, erosionadas y cubiertas de costras como
consecuencia de la ruptura por el rascado de las vesculas que surgen en su parte superior (ppula con sombrero).
Dermatopatolgicamente se observa acantosis y edema intercelular que puede llevar a vesiculacin en la epidermis eczematosa.
101
La liquenificacin se caracteriza por placas mal
delimitadas que acentan los pliegues cutneos (Fig.3).
Se trata de un engrosamiento grisceo de la piel que suele
asentar en fosa antecubital y hueco poplteo, aunque
tambin pueden surgir en cara, dorso de manos y de los
pies.
Los elementos eczematosos son la manifestacin
ms tpica de la DA aunque no tan frecuente como las
dos anteriores. Si bien el eczema numular es una
entidad independiente, puede observarse un patrn
numular en la DA, especialmente en nios.
La DA se divide en base a su diferente clnica en
precoz y tarda entendindose por precoz aquella
forma que se presenta en la primera infancia, por lo que
tambin se denomina DA infantil, mientras que la tar-
da comienza en la segunda infancia, es decir desde los dos aos, y comprende los periodos de la niez o juvenil,
desde los dos a los doce aos, y del adolescente adulto joven entre los doce y ventitrs aos. Lgicamente hay
DA posteriores a esta edad; sin embargo, habrn tenido su forma de comienzo en alguno de estos perodos. Como
hay un captulo dedicado a eczemas infantiles, donde se trata la dermatitis atpica slo nos referiremos a la forma
que se presenta en el adulto.
* Dermatitis atpica del adolescente o adulto joven
Comprende desde los doce a los ventitrs aos y se caracteriza por intenso prurito y presencia de liquenificacin
en las mismas localizaciones que en la fase anterior aunque afecta con mayor intensidad cara, cuello, flexuras y
parte superior del tronco. Esta liquenificacin suele ser de tono grisaceo ms que eritematoso proporcionando la
localizacin periocular un aspecto de mirada profunda y cansada y desborda ampliamente los huecos poplteos
y fosas antecubitales. Tambin son frecuentes los elementos de eczema numular diseminados por tronco, incluyendo
los pezones, y de eczema crneo en manos, localizacin que puede ser la primera manifestaciones de DA en
jvenes madres de alrededor de 20 aos. En esta poca de la vida es cuando consideramos debe denominarse a los
elementos de prurigo, e incluso eczematosos, en superficie posterior de muslos y en nalgas, como dermatitis del
bid. La alopecia de la cola de la ceja, conocida como signo de Hertoghe, puede acompaar a esta sintomatologa.
La lnea de implantacin frontal y temporal puede ser ms baja en estos pacientes. Tambin se ha descrito una
hiperpigmentacin en cuello, conocida como cuello sucio, que se relaciona con el rascado crnico, exposicin
a radiacin ultravioleta incluso con la aplicacin de productos fotosensibilizantes.
En los adultos puede presentarse como nica expresin de la enfermedad el eczema de manos en relacin
con los irritantes, con los que contactan en el trabajo, especialmente en peluqueras, enfermera, etc. Tambin
pueden producirse en ellos urticarias de contacto y dermatitis de contacto a protenas, especialmente de los
alimentos, como fennemos de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE. Se ha descrito a los guantes de ltex,
cobalto y a un amplio grupo de alimentos como lechugas y endivias.
Las caractersticas psicolgicas de los atpicos pueden tener un efecto negativo sobre la enfermedad que se
reflejan en picos de ingresos hospitalarios. Tambin puede influir negativamente en el curso de la enfermedad la
presencia de asma que suele evolucionar independientemente. Otros factores como estrs, matrimonio, servicio
militar, embarazo, etc., propios de esta etapa de la vida, tambien influyen negativamente en el curso de la enfermedad.
Sin embargo, la ansiedad y agresividad que con frecuencia muestran estos pacientes las utilizan para obtener lo
que desean de los dems.
* Otras caractersticas del atpico:
a) Piel seca. Es un rasgo esencial pero inespecfico de la DA. El trmino xerosis (piel spera) se utiliza para
definir una forma leve de ictiosis vulgar aunque hace referencia a la sequedad de la piel. Clnicamente se manifiesta
por agrietamiento, fragilidad, formacin de escamas y un efecto negativo del invierno sobre el proceso, en parte
debido al fro pero tambin por la disminucin de la humedad y por ser la poca en la que las personas estn
trabajando, ya sea en casa en la industria, y por tanto contactando con sustancias resecantes o detergentes
potentes. La sequedad se acenta despus del bao y tambin por la friccin.
b) DA y exposicin solar. Hasta el 10% de los atpicos empeoran con la exposicin solar. Segn Rajka estos
casos han de ser diferenciados con mucho cuidado y hay que considerar varias posibilidades. 1. La mayora de los
Fig.3. Liquenificacin y eritrodermia atpica.
Dermografismo blanco positivo.
102
casos se debe al efecto de los infrarrojos solares que producen alteracin de la eliminacin del sudor. 2. Algunos
casos presentan fototoxicidad a UV-B, especialmente en pieles tipo I y II. 3. Puede observarse coexistencia de DA y
erupcin solar polimorfa crnica. 4. El prurigo estival (Summer prurigo), que suele observarse en nias, puede
confundirse con la DA. 5. Son muy raros los casos de fotoalergia. 6. Algunos pacientes confunden la falta de mejora
despus de la exposicin solar con sntomas producidos por la radiacin actnica. Resumiendo, podemos asegurar
que el sol es bueno para la DA pero no el calor (Krafchik, 1999).
c) Formas mnimas. Hay variantes foliculares en placas del tipo de la queratosis folicular que localizan
fundamentalmente en espalda y superficie de extensin de miembros y que los pacientes refieren como piel de
gallina o, en Andaluca, como empeine y los ms refinados como hongos. La placa suele ser depigmentada
por lo que se relaciona con la pitiriasis alba o dartros cuando no son muy evidente los elementos foliculares,
especialmente si localizan en cara. Suele observarse en invierno.
La variante papulosa suele encontrarse en codos, rodillas y dorso de manos. El cuadro clnico se corresponde
con el de la dermatosis papular infantil, erupcin liquenoide friccional en nios, o dermatitis del tobogn. Al
contrario de la variedad citada anteriormente, sta suele ser ms frecuente en primavera y verano.
Hay tambin una serie de variantes mnimas que se definen por una especfica y nica localizacin. Destacan
la queilitis exfoliatriz con perleche, intrtrigo retroauricular, ragades de los orificios nasales con frecuencia
asociada a obstruccin nasal crnica como expresin de rinitis alrgica, eczema del labio inferior especialmente
en primavera como un equivalente de polinosis, eczema del pezn, pulpitis digital queratsica fisurada
recidivante, tanto de los dedos de manos como de pies, equivalente de la dermatosis plantar juvenil de los
nios. Recordamos en este apartado, otra vez, que hay tendencia a considerar la fisura retroauricular e infraauricular
como un criterio diagnstico.
* COMPLICACIONES
Slo consideraremos impetiginizacin, eczematizacin y eritrodermia.
a) Impetiginizacin. La infeccin en el atpico es muy frecuente en base a su alteracin inmunolgica o a su
defectuosa funcin barrera cutnea. La impetiginizacin suele estar producida por el S.aureus y frecuentemente lo hace
en piel previamente infectada por virus del herpes.
b) Eczematizacin. Recordamos que la piel del atpico est predispuesta a eczematizarse por lo que es
frecuentsimo comprobar el eczema, tanto exgeno como endgeno, en los pacientes con dermatitis atpica tarda.
c) Eritrodermia atpica. Slo mencionaremos la eritrodermia exfoliativa del adulto con enrojecimiento, infiltracin
y descamacin que se acompaa de adenopatas, fiebre y afectacin de uas y pelo. Con frecuencia se comprueba
elevada eosinofilia. Puede ser grave debido a fallo cardiaco, infeccin sistmica, prdida de calor, deplecin proteica, etc.
* Patologa asociadas
Las asociaciones ms importantes a la DA son las otras propias de la atopia como asma, rinoconjutivitis
atpica y enteritis. Otra asociacin que se debe tener en cuenta, pero de la que tambin se comunican menos casos
en la actualidad, es la alteracin oftalmolgica con queratoconjuntivitis atpica, blefaroconjuntivitis, queratocono,
uveitis, catarata subcapsular anterior o posterior (catarata dermatgena de Andogsky), pigmentacin retiniana y
herpes simple ocular. Tambin se asocia con frecuencia la ictiosis vulgar y la urticaria atpica. En cuanto a la
jaqueca puede ser tambin un marcador de atopia aunque ltimamente se le preste menos atencin, quizs por
el elevado nmero de pacientes con DA y con jaquecas lo que hace que esta asociacin sea relativamente frecuente.
La lengua geogrfica tambin ha sido incriminada por algunos como marcador de DA si bien puede aparecer en
otros procesos como psoriasis pustuloso o en la neutropenia cclica. Por ltimo, no queremos dejar de mencionar
otros dos procesos dermatolgicos claramente relacionados: la alopecia areata y el vitiligo.
Hay otras asociaciones, especialmente sndromes con inmunodeficiencia primaria. Son muchos cuadros por
lo que slo mencionaremos: la displasia ectodrmica anhidrtica, sndrome de Netherton, fenilcetonuria, enteropata
gluten-sensible, sndrome de Wiscott-Aldrich, sndrome de la hiperIgE, sndrome de Job, enfermedad granulomatosa
crnica, sndrome de Louis-Bar, agammaglobulinemia ligada al sexo (Enf. de Bruton), inmunodeficiencia ligada al
sexo con hiperIgM, deficiencia selectiva de IgA y sndrome de Down.
* Dermatopatologa
La biopsia cutnea muestra un espectro similar al eczema de contacto, dermatitis seborreica e incluso eczema endgeno.
Se comprueba espongiosis y microvesculas en la fase aguda, y ms adelante, acantosis e incluso paraqueratosis por incremento
de la proliferacin celular. Tambin se observa hipertrofia de las clulas endoteliales en los vasos drmicos que, adems, muestran
a su alrededor importante infiltrado linfocitario, y un nmero muy elevado de mastocitos, el doble que en piel normal.
103
* Consideraciones inmunolgicas
Los linfocitos del infiltrado son T de fenotipo CD4 (T-helper) y en sangre perifrica el cociente CD4/CD8 es el
doble que en no atpicos. El 85% de los linfocitos T expresan antgenos de clase II que tambin se encuentran en las
clulas interdigitadas de la dermis implicadas en la activacin inmunolgica. Hay pocos linfocitos B y clulas NK.
Recientemente se ha comprobado la presencia de anticuerpos IgE en la superficie de las clulas de Langerhans
(CL) de la piel de los atpicos. Esto puede ser importante para la activacin de los linfocitos a travs de la unin de
los alergenos a la IgE sobre la CL.
Todas las modificaciones dermatopatolgicas indican una activacin de los linfocitos T en la piel. El problema
es si tiene lugar una reaccin inmunolgica especfica de mediacin celular o si las modificaciones son consecuencia
de una inflamacin inmunolgica inducida por factores inespecficos.
Recientemente se ha demostrado con estudios de produccin de IgE in vitro que, despus de estimulacin
mitognica, los CD4 pueden liberar ciertos factores que acrecentaran o suprimiran la respuesta de IgE policlonal. Ms
recientemente se ha focalizado el inters en la interleucina-4 (IL-4) que es un producto de los linfocitos T que afecta la
expresin de varios genes y consecuentemente la activacin, proliferacin y diferenciacin de las clulas linfoides y
precursoras hematopoyticas. Tambin se ha comprobado que la IL-4 induce in vitro aumento de liberacin de IgE de
linfocitos B normales en algunas personas, y que este aumento de IgE puede inhibirse con pequeas cantidades de alfa-
IFN, gamma-IFN, prota-glandina-E2 anticuerpos anti-CD23 que son los que reaccionan con los linfocitos B. Adems,
se ha observado un aumento de la IL-5 (factor quimiotctico de los eosinfilos) cuando se liberan CD23 solubles.
Adems, tambin se ha comprobado que IL-4 puede aumentar la produccin contnua de IgE por los linfocitos B de
pacientes atpicos, que igualmente puede bloquearse con IFNs. Estos hallazgos, as como los ms recientes sobre
niveles de mRNA en varias linfocinas, abren una nueva era para el estudio de la liberacin de IgE en DA.
Otro aspecto de inters en la DA es la intervencin de las IgG, especialmente la IgG4 que, como la IgE, es
otro isotipo dependiente de los linfocitos T. Los anticuerpos IgG4 estn aumentados en la DA, de forma paralela al
aumento de IgE, generalmente en atpicos con hipersensibilidad a los alimentos en los que pueden encontrarse
niveles elevados incluso cuando estn asintomticos. No se ha encontrado relacin entre la liberacin de anticuerpos
IgE e IgG4 a un mismo alimento. Sin embargo, los anticuerpos IgG a los alergenos inhalantes no son de la subclase
IgG4 sino IgG1 y esta diferencia, cuantititiva, s que ha demostrado relacin en cuanto a la liberacin de IgE e IgG1
a un mismo aereoalergeno.
Datos que justifican la alteracin de la inmunidad celular en atpicos:
a) Con frecuencia se asocian algunos sndromes de inmunodeficiencia primaria como el sndrome de Wiscott-Aldrich,
deficiencia selectiva de IgA y sndrome de Hiper-IgE, pero no es marcador de sndromes de inmunodeficiencia adquirida.
b) Poseen una menor capacidad para desarrollar respuestas de hipersensibilidad demorada frente a antgenos
proteicos y respuestas del tipo de la hipersensibilidad por contacto frente a haptenos. Hay disminucin de la
respuesta de hipersensibilidad demorada frente a diversos antgenos microbianos, incluyendo PPD y candidina, y
de la hipersensibilidad por contacto frente a DNCB, como ya sealamos.
c) Disminuye primariamente el nmero de linfocitos T CD8+. Adems, la citotoxicidad de mediacin celular
y la quimiotaxis de neutrfilos y monocitos est deprimida en pacientes con DA activa, normalizndose al mejorar
la afeccin cutnea. La citotoxicidad de mediacin celular y quimiotaxis de neutrfilos y monocitos pueden inhibirse
con anticuerpos anti-IgE y con mediadores de la inflamacin como histamina, prostaglandinas y leucotrienos que
estn notablemente aumentados en la piel y sangre de los pacientes con DA.
* Hasta hace poco se crea que los pacientes con DA tenan menor resistencia a infecciones virales cutneas,
como verrugas vulgares y molluscum contagiosum, y dermatofitosis, y una propensin a presentar infecciones
cutneas virales graves como la erupcin variceliforme de Kaposi o recidivas herpticas; mientras que no
presentaban mayor tendencia a infecciones virales como sarampin ni a infecciones oportunistas o tumores. Por
tanto, se pensaba que la alteracin de la inmunidad celular slo era evidente en la piel y a ciertos virus o dermatofitos.
Hoy sabemos que no tienen mayor propensin a padecer verrugas.
2. Factores extrnsecos
En la DA y atopia respiratoria est comprabada la reactividad frente a un tipo de anticuerpo especial, la
reagina atpica, inofensivo para la mayora de las personas. Ciertas sustancias ambientales, que incluyen inhalantes,
comidas y microorganismos, actan como alergenos; es decir, son capaces de inducir la produccin de reaginas.
Conviene diferenciar los trminos antgeno y alergeno. Un antgeno es cualquier sustancia capaz de producir
104
anticuerpos; un alergeno es cualquier sustancia capaz de inducir una reaccin alrgica. En el caso de los alergenos
atpicos, generalmente protenas o glucoprotenas, el anticuerpo es la IgE.
Los atpicos pueden reaccionar a varios alergenos existentes en microorganismos, sustancias inhalantes o
alimentos. Esta reactividad puede comprobarse mediante test cutneos o RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test). De los
cientos de alergenos posibles, menos de 10 son capaces de inducir el 96% de la reacciones comprobadas en Europa.
Aunque entre los factores extrnsecos destacan los infecciosos, solamente vamos a referirnos, por su actualidad,
a los aereoalergenos y trofoalergenos:
a) Aereoalergenos. Entre los diversos aereoalergenos destacan los plenes, pelo de animales, caspa humana,
polvo de casa y caros del polvo de casa, hongos (mohos) y otros. Los plenes son alergenos importantes en la
rinitis atpica y asma pero no parecen tanto en la DA. El pelo de animales y plumas son alergnicos pero se
sospecha que, en realidad, la alergenicidad est provocada por su contenido en el polvo domstico. La caspa
humana y de caballo tienen propiedades alergnicas, adems de haberse demostrado reactividad cruzada entre
polvo de casa y caspa humana. El polvo de casa no es alergnico a pesar de que con frecuencia los test de provocacin
resulten positivos; sin embargo, es frecuente que pacientes con estos test positivos tengan liberacibn de IgE normal
o discretamente elevada y empeoren en invierno. Frente a estos datos negativos, han de valorarse en sentido contrario
la mejora que tienen muchos pacientes con DA cuando van a vivir a casa aireadas, libres de polvo, o la presencia
de habn en el sitio donde se efectu test al polvo casero coincidiendo con exacerbacin de la DA. Al demostrarse
que el principal alergeno del polvo casero son los caros que contiene, especialmente Dermatophagoides
pteronyssinus en Europa y Japn, y D.farinae en otras partes del mundo, se abri un interesantsimo campo de
investigacin (Hanifin, 1997). Los hongos responsables sueler ser Alternaria, Cladosporium y Aspergillus que pueden
encontrarse en el polvo de casa.
b) Trofoalergenos. Algunos alimentos como leche de vaca, huevos, pescados, cacahuetes, soja y trigo producen
reacciones cutneas como prurito y urticaria, y sntomas gastrointestinales, bronquiales e incluso nasales (Hanifin
1997). El problema que plantean los alimentos es que probablemente el verdadero alergeno no sea el propio alimento,
por lo que los extractos alimenticios comerciales tienen poco valor para test cutneos, sino los productos de la degradacin
de stos en el tracto gastrointestinal. Las reacciones alrgicas alimenticias aparecen generalmente en la infancia como
consecuencia de la falta de madurez e incremento de vulnerabilidad del tracto gastrointestinal y del sistema inmune
del nio a los alimentos que le introducen en cantidades y frecuencia diferentes. La leche de vaca es el principal
atopeno digestivo siendo sus principales alergenos la Beta-lactoglobulina y lactoalbmina pero se sospecha que pueden
existir otros alergenos e incluso factores no inmunolgicos. La reactividad a la albmina del huevo es muy frecuente en
la infancia y se ha demostrado que la alergia al huevo se desarrolla antes de la introduccin de ste en la dieta ya sea
por exposicin durante el embarazo o por paso a travs de la leche materna. Los pescados frecuentemente determinan
asma y urticaria, pero, en ocasiones, se han relacionado con DA. Otros alimentos como trigo, cacahuetes, nueces, soja
y pollo, tambin se han considerado responsables. Y en los ltimos aos se les est dando mucha importancia a los
ingredientes alimenticios de bajo peso molecular como colorantes y conservantes.
* PRONSTICO
Es difcil dar un pronstico aunque pueden orientar la intensidad de los primeros brotes, la historia natural de la
enfermedad en otros miembros de la misma familia, factores ambientales, etc. Para valorar la gravedad del brote,
Hanifin y Rajka han establecido una graduacin segn extensin, evolucin e intensidad que sumadas permiten considerar
el cuadro como leve, moderado o grave. La extensin se valora segn la clsica regla de los 9 de Wallace.
TABLA IV
VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE UN BROTE DE ATOPIA
I.- EXTENSION
A.- FASE JUVENIL Y DEL ADULTO
- Afectacin de menos del 9% ................................................... 1
- Afectacin entre 9 y 36% ........................................................ 2
- Afectacin de ms del 36% ..................................................... 3
B.- FASE INFANTIL
- Afectacin de menos del 18% ................................................. 1
- Afectacin entre el 18 y 54%................................................... 2
- Afectacin de ms del 54% ..................................................... 3
Cont.
105
II.- EVOLUCIN
- Ms de 3 meses de remisin al ao ........................................ 1
- Menos de 3 meses de remisin al ao .................................... 2
- Continua, sin remisiones ........................................................ 3
III.- INTENSIDAD
- Prurito leve que no afecta sueo............................................ 1
- Prurito nocturno que a veces afecta sueo............................. 2
- Prurito intenso que siempre afecta sueo............................... 3
La suma de las puntuaciones permite valorar la gravedad del brote de la siguiente
forma:
Leve: De 3-4
Moderada: De 3,5-7,5
Grave: De 8-9
* Ante la duda se pueden utilizar puntuaciones de 0,5 y 1,5
* DIAGNSTICO. Hay una serie de CRITERIOS DIAGNSTICOS aceptados por todo el mundo
en la actualidad, que tambin fueron propuestos por Hanifin y Rajka (TABLA V). En una reciente revisin
se ha comprobado que el 72% de los paciente con DA presentan los 4 criterios mayores de Hanifin y
Rajka, y el 96% al menos seis criterios menores (Tabla V).
TABLA V
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DA
* Ha de cumplir tres o ms caractersticas bsicas y tres o ms criterios menores. Siempre ha de
influenciarse su curso por ambiente y factores emocionales.
A. CARACTERSTICAS BSICAS:
* PRURITO
* MORFOLOGA Y DISTRIBUCIN TPICAS:
Dermatitis eczematosa
Liquenificacin flexural o linearidad en adultos
Afectacin facial y superf. extensin nios y jovenes
Combinacin de estos patrones en nios y adultos
* DERMATITIS CRNICA O RECIDIVANTE CRNICAMENTE
* ANTECEDENTES PERSONALES O FAMILIARES DE ATOPIA:
Asma, rinitis alrgica, DA.
B. CARACTERSTICAS MENORES
I. SIGNOS CLNICOS:
* EDAD DE COMIENZO PRECOZ
* XEROSIS, ICTIOSIS, HIPERLINEARIDAD PALMAR,
QUERATOSIS PILAR.
* PLIEGUE de DENNIE-MORGAN.
* DERMATITIS INESPECFICAS DE MANOS Y PIES.
* QUEILITIS. DERMATITIS DEL PEZN.
* OSCURECIMIENTO PERIORBITARIO.
ACENTUACION PERIFOLICULAR.
* CATARATA SUBCAPSULAR ANTERIOR. QUERATOCONO.
* ERITRODERMIA.
* PITIRIASIS ALBA. PLIEGUES SUPERFICIE ANTERIOR CUELLO.
II. SIGNOS INMUNOLOGICOS:
* REACTIVIDAD INMEDIATA A LOS TEST CUTNEOS.
* IgE SRICA ELEVADA.
* CONJUNTIVITIS ALRGICA.
* INTOLERANCIA ALIMENTICIA.
106
* TENDENCIA A INFECCIONES CUTNEAS:
Staphylococcus aureus
Virus, especialmente herpes simple.
Molluscum contagiosum.
III. SIGNOS FISIOPATOLGICOS:
* PRURITO CON EL SUDOR.
* INTOLERANCIA A SOLVENTES LIPDICOS Y LANA.
* PALIDEZ FACIAL/ERITEMA FACIAL.
* DERMOGRAFISMO BLANCO/FENMENO BLANCO DEMORADO.
* Exploracin clnico-analtica. Algunos casos de DA requieren una serie de datos analticos como hemograma
completo, especialmente buscando la eosinofilia, dosificacin de IgE y niveles sricos de IgE antiestafiloccica,
extensiones para agentes infecciosos e inmunofluorescencia, cultivos bacterianos con antibiograma, virales y
micolgicos, biopsia cutnea, test intradrmicos o por escarificacin, RAST (Radio Alergo Sorbent Test), eliminacin
de ciertos alimentos y evaluacin psicolgica pues se sabe que el atpico, si se encuentra en estrs, como seran los
estados de ansiedad, depresin, enojo, confusin, vergenza y resentimiento, responden con un enrojecimiento.
Si con el RAST podemos medir IgE especficas frente a determinados alergenos, tambin es posible, y as
venimos haciendo desde hace ms de 15 aos, medir la liberacin de histamina frente a distintas sustancias
inhalantes e ingestantes. Siempre que sta sea superior al 10% debe considerarse este alergeno positivo y hay que
eliminarlo de la dieta por un tiempo variable casi nunca inferior al ao.
Recientemente se ha comprobado que con un nuevo patch test, consistente en una mezcla de caros
adultos purificados de Dermatophagoides pteronyssinus y D.farinae (Allergopharma-Bracco), da respuestas positivas
en un alto nmero de pacientes con DA donde incluso el prick test haba sido negativo.
* TRATAMIENTO
Hay que atender una serie de factores que influyen en la evolucin de la dermatosis y el tratamiento propiamente
dicho, tanto local como general.
Vamos igualmente a centrarnos en el tratamiento para el adulto por lo que slo comentaremos algunos
aspectos de la hidratacin de la piel.
En efecto, aunque en los nios se ha demostrado que ms que baar es necesario aplicar emolientes tantas
veces como se quiera al da a fin de que la piel quede suave.
Sin embargo, las medidas higinicas generales hay que tenerlas en cuenta en el atpico. Como nota mucho
el calor ambiental y el producido por el ejercicio fsico, y adems suda mal, hay que recomendarle que reduzca sus
ejercicios fsicos y que si desea efectuarlos sea en pocas de poco calor y a las horas del da con temperatura ms
fresca o en locales con temperatura y grado de humedad adecuados como seran 18 C y humedad relativa del
50%. El deporte ms recomendable es la natacin a pesar de que los derivados clorados de las piscinas pueden ser
irritantes. Hay que reducir la ingesta de alimentos calientes y especias. La ropa de diario debe ser ligera y hay que
evitar el uso de lana. Se recomiendan prendas de algodn y lino.
Tambin hay que evitar el estrs, estados de angustia o ansiedad, y la tensin emocional. Adems, un cambio
de ambiente suele ser beneficioso tanto para nios como adultos, pues entre otros factores cambia el ambiente que
le rodea y los posibles alergenos digestivos o aereoalergenos con los que se est relacionando a diario.
* Hay que evitar los alergenos de contacto, especialmente los vehculos contenidos en frmacos de aplicacin
tpica que pueden ser irritantes o sensibilizar. Cuando el eczema, lejos de mejorar empeora, hay que pensar que se ha
aadido un factor desestabilizador en el frmaco que se est empleando tpicamente y que puede ser un antihistamnico,
neomicina, sulfamidas, corticoides tpicos, antibacterianos, perfumes e incluso estabilizantes de los frmacos.
* Tambin hay que evitar los alergenos ingestantes y aereoalergenos. No cabe duda que un atpico empeora
a veces en un brote agudo, cuando se pone en contacto con el aereoalergeno o el ingestante desencadenante de su
proceso. Aunque es ms frecuente en nios que en adultos, en stos suele ser ms demostrativo pues la agudeza del
paciente les hace recordar que han empeorado porque han vuelto a tomar determinado alimento o han acudido a
cierto sitio donde existe un aereoalergeno. Por ello, es recomendable una serie de medidas dietticas como evitar
los alimentos liberadores de histamina (fresas, pltanos, mariscos) y aquellos con los que los test de liberacin de
histamina dieron porcentajes superiores a 10%.
* Otro tema, en el que el dermatlogo habitualmente no se desenvuelve a gusto, es el de los aereoalergenos.
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No hay duda de que determinados pacientes hacen brotes agudos cuando se ponen en contacto con determinados
aereoalergenos como caspas de animales, especialmente caballos, perros o gatos, plenes o polvo domstico. Los
tratamientos desensibilizantes determinan en relativamente poco tiempo una importante mejora.
* Teraputica medicamentosa.
El mejor parmetro para valorar la actuacin teraputica en la DA es el empleo de los criterios mayores y
menores de Rajka y Hanifin ya que son conocidos por todos. La aplicacin de la tcnica ADSI (Atopic Dermatitis
Severity Index), similar al PASI en el psoriasis, que evala el prurito, eritema, escoriacin, exudacin y liquenificacin
en el paciente atpico, con una graduacin de 1 a 5, y de la tcnica ADASI (Atopic Dermatitis Area Severity Index),
que punta los mismos parmetros pero por reas determinadas, aunque interesantes y ms objetivos que el criterios
mayores y menores, no han tenido demasiada aceptacin.
Dividiremos este apartado en teraputica local, idntica para la dermatitis atpica precoz y tarda; y teraputica
general en la que, sin duda, hay claras diferencias entre las medicaciones que utilizamos en razn de la edad,
especialmente las que podramos llamar nuevas teraputicas inmunolgicas. Por ello, comentaremos a continuacin
la teraputica local y despus estudiaremos las teraputicas sistmicas en el adulto.
1. Teraputica tpica
Se pueden emplear compresas hmedas, baos y emolientes en forma de cremas, pomadas y ungentos. a)
Como compresas hmedas suelen emplearse las de suero fisiolgico, cido brico al 1/20 y permanganato potsico
a 1/10.000 o 1/20.000, de dos a cuatro veces al da. b) Los baos, preferiblemente en baera completa y con
inmersin total durante 20 minutos, son eficaces para la piel seca y como calmantes del prurito. Son de mucha
utilidad los coloides de avena o ciertos alquitranes para disolver en el agua. c) Los emolientes son el complemento
ideal para despus del bao aunque pueden emplearse tambin sin l; es decir, en vez del bao. Su funcin es
humedificar la piel, pero hay que cuidar no utilizarla en la piel eczematosa sino en la piel sana ms o menos
asteatsica. De todas las frmulas galnicas que pueden encontrarse en farmacias, son especialmente beneficiosas
las emulsiones W/O aplicadas despus del bao con la piel an hmeda, en los 3 primeros minutos despus del
beo para prevenir la evaporacin del estrato crneo. Son prometedoras las cremas que contienen urea, acidos
grasos del tipo gamma-linolnico y antioxidantes como el acetato de tocoferol, aunque hay que recordar que los
nios menores de 5 aos no suelen tolerar la urea (Abeck y Strom, 2000). d) Alquitranes. Cuando hay zonas con
eczematizacin crnica o muy secas suelen ir bien las cremas o pomadas de coaltar del 2 al 5%. e) Corticoides
tpicos. A pesar de que hay intentos para buscar nuevas medicacionmes que mejoren el efecto de los corticoides sin
sus complicaciones, sin duda son los mejores medicamentos locales, que tenemos en la actualidad, para tratar la
dermatitis atpica. Debe tenerse en cuenta el principio bsico de evitar los posibles efectos secundarios por la
absorcin de estos corticoides, por lo que debern utilizarse de pequea (hidrocortisona al 1%, dexametasona al
0,01%,...), mediana (flumetasona al 0,02%, halcinonido al 0,1%,...), gran potencia (propionato de clobetasol al
0,05%, fluocinolona al 0,2%,...), dependiendo de las zonas y, en algn caso, en excipientes tipo lactato amnico al
12% para evitar estrias. Adems, es util su combinacin con antibiticos tipo gentamicina, gramicidina y neomicina.
Si es un corticoide de gran potencia, no debe sobrepasar su uso ms de 21 das. f) Inhibidores de la fosfodiesterasa,
como la cafena anhidra, se ha utilizado con buenos resultados, especialmente en la dermatitis palmar y planar
juvenil (Krafchik, 1999) g) Tacrolimo. Es un inmunosupresor tpico que utilizado en crema al 0,03-0,3% se ha
mostrado muy eficaz en el tratamiento de la DA, especialmente en las localizaciones faciales y del cuello, con
escasos efectos secundarios; no obstante, son necesarias ms experiencias y valoraciones de eficacia especialmente
frente a los costicosteroides (Ruzicha y cols, 1999).
2. Teraputica sistmica
* Medicacin frente a los atopenos: Cuando los atopenos son digestivos habremos de impedir o limitar su absorcin
para lo que utilizaremos el cromoglicato disdico; en caso de que sean respiratorios, emplearemos estabilizadores de membrana
de los mastocitos como es el ketotifeno. Su empleo desde hace muchos aos, nos viene dando unos resultados esperanzadores.
* Antiinflamatorios. Aunque no deben emplearse durante mucho tiempo, los corticosteroides son los medicamentos
de eleccin. Preferimos la prednisona a dosis de 1 mg/kg/da que reduciremos paulatinamente. Desde que empleamos
el deflazacort a dosis de 1 mg/kg/da, igualmente reduciendo progresivamente, tenemos menos efectos secundarios.
* Antihistamnicos. No se puede hablar de tratamiento de la DA sin referirnos a ellos. Su empleo tiene dos
vertientes: a) Mejorar los sntomas acompaantes de rinoconjuntivitis, urticaria de contacto y alergia alimenticia. Se
emplean tanto los antiH1 y H2 clsicos como los nuevos tipo loratadina o citerizina. b) Para sedar y facilitar el
sueo al hacer el prurito ms llevadero, sigue siendo, a nuestro juicio, muy til el clorhidrato de hidroxicina y la
difenilhidramina (Sidbury y Hanifin, 2000).
108
* Medicaciones inmunolgicas. Hay varios intentos, especialmente con timopentina e interferones; slo nos
referiremos al medicamento que en la actualidad tenemos aprobado para el tratamiento de la eritrodermia atpica,
la ciclosporina A, y a un nuevo y prometedor medicamento, el mofetil micofenolato.
Ciclosporina A. Su empleo est justificado porque inhibe la funcin de las clulas de Langerhans,
especficamente la presentacin antignica a la clulas CD4, y reduce los linfocitos T activados, los macrfagos y la
IgE transportada por las CL. Es el mejor tratamiento que existe para los casos de eritrodermia atpica y DA que no
respondan a otros tratamientos. Las dosis que se deben emplear al principio son de 5 mg/kg/da y, una vez conseguido
el control del cuadro, que suele ser a las 6 semanas, se reducirn a 3 mg./kg./da. Como hay que hacer teraputica
de mantenimiento durante mucho tiempo, aunque sea a la dosis mnima de 0,5-0,7 mg./kg, es conveniente que los
pacientes tengan un control hospitalario. Parece que es tan eficaz como dosis de mantenimiento la de 1 mg/kg
administrada a diario que la de 5 mg/kg administrada cada 5 das (Camacho y Moreno, 2000).
Mofetil micofenolato. Se trata de un ster del cido micofenlico que se emplea para evitar el rechazo de
trasplante renal, en enfermedades ampollosas autoinmunes y en pioderma gangrenoso. Es un inhibidor no competitivo
de la inosina-monofosfato deshi-drogenasa que, va inhibicin de la sntesis de las purinas, acta sobre la funcin
linfocitaria. La dosis, como monoterapia, es de 1 g. dos veces al da, comprobndose sus efectos beneficiosos en
dos semanas. Lo ms importante es que la relacin riesgo/beneficio parece ser mejor que la obtenida con corticoides
y ciclosporina (Grundmann-Kollmann y cols, 1999).
* Tratamiento ultravioleta. La combinacin de UVA y UVB parece ser idnea en el tratamiento de DA moderadas
y graves. Cuando se emplea slo UVA con psoralenos, administramos 0,6 mg/kg. de 8-MOP dos horas antes de la
exposicin y comenzamos por 1 J/cm2 aumentando 1 J/cm2 por semana, si lo tolera. El blanqueamiento suele
comprobarse a las 9 semanas (media de 6-28 semanas) con una dosis acumulada de 360 J/cm2 (media de 180-470 J/
cm2). Si se emplea terapia combinada se empezar con 5 J de Uv.A y 50 mJ de UV.B dos a tres veces por semana. La
dosis se incrementar 0,5 J de UV.A y 10 mJ de UV.B, segn tolerancia (Sidbury y Hanifin, 2000). Actualmente estn
siendo evaluadas la fotoquimioterapia extracorprea y el empleo de UV.B de banda estrecha (311 nm).
* Otras medicaciones:
Slo una mencin, en base a que es un tratamiento que siempre se refiere cuando se habla de DA, al t
chino. Desde 1990 se viene empleando en el tratamiento de la DA, parece que con xito, una coccin de planta
china compuesta por diez principios activos: Radix ledbouriella, Radix paeonae rubra, Fructus tribuli, Radix
rehmannia, Cort. dictamni radicis, Cort. moutan radicis, Herb. lophatheri, Caulis akebiae, Radix glycyrrhiza y
Herba viola. La medicin del cortisol permiti demostrar la presencia de una sustancia de actividad glucocorticoide.
Esta sustancia es el paenol (2'-hidroxi-4'-metoxiacetofenona), aislado de varias plantas, de propiedades
antiagregantes plaquetarias, analgsicas y antipirticas. Se ha efectuado y se estn desarrollando mltiples
investigaciones para comprobar cmo actan estas plantas pues an se desconoce si es por sus efectos
inmunosupresores, antiinflamatorios, antibiticos o sedativos, aunque parece que lo que sucede es que reducen las
clulas CD23. Lo nico que hay claro es que ha producido una muerte y una cardiopata reversible, lo que hace
que este tratamiento sea cuestionado en la actualidad (Sidbury y Hanifin, 2000).
III. DERMATITIS SEBORREICA o ECZEMTIDES
* Terreno seborreico y eczemtides
Con gran frecuencia se observa que personas con pitiriasis esteatoide refieren presencia de elementos
eritematoescamosos a nivel de la lnea de implantacin o pliegues retroauriculares. Otros seborreicos, con pitiriasis
bien controlada, consultan por la presencia de elementos eritematoescamosos diseminados por cuerpo. A veces
pueden comprobarse en lactantes, con dieta inadecuada, elementos eritematoescamosos en cuero cabelludo, regin
gltea o diseminados. A estos procesos se les conoce como dermatitis seborreica o eczemtides y representan
una infeccin sobre un terreno seborreica.
Si atendemos a las escassimas publicaciones que existen sobre este tema, especialmente en el adulto, parecera
que es un sndrome sin importancia o definitivamente resuelto; nada ms lejos, sobre todo en lo que respecta a su
trascendencia social en adultos, especialmente en su localizacin inguinal, por el prurito que suele acompaar, y
en cuero cabelludo por la constante descamacin sobre los vestidos (Camacho y Armijo, 1999).
* Definicin.
Son dermatosis eritematoescamosas que se producen como consecuencia de una infeccin en una superficie
cutnea predispuesta, como es la piel seborreica. Algunos autores prefieren denominarla eczema seborreico,
otros eczema microbiano e incluso unos pocos paraqueratosis infecciosa, en base a que el cuadro clnico
109
recuerda al eczema, est producido por una infeccin y dermatopatolgicamente siempre hay paraqueratosis.
Nosotros preferimos seguir llamndole eczemtides que, aunque la terminacin ides puede confundir, siempre
ha venido a significar parecido, y, en efecto, este cuadro se parace clnica e histolgicamente al eczema.
* Formas clnicas de la eczemtides del adulto
Probablemente supongan slo diferentes formas de presentacin del mismo proceso. Siempre est afecto el
cuero cabelludo aunque las manifestaciones acompaantes, o forma de presentacin, pueden ser variables.
Hay tres formas clnicas muy bien definidas; una que se presenta en el tronco en forma de placa mediotorcica
o interescapular, y a veces con elementos puntiformes foliculares, que pueden coincidir o presentarse como nica
manifestacin; otra que recuerda los elementos y forma de distribucin de la pitiriasis rosada; y una tercera que
sera superponible al psoriasis en gotas y con el que con frecuencia hay que realizar el diagnstico diferencial,
muy difcil, sobre todo cuando hay placa nica y/o coincide con psoriasis oculto propio de la dermatitis atpica,
con la que no es infrecuente tambin se asocie.
1. Eczemtides figurada mediotorcica de Brocq
Est representada por elementos mediotorcicos preesternales, o
interescapulares, de borde eritematoescamoso tambin definido que parece
como si estuviera pintado a plumilla por lo que tambin se le ha
denominado eczemtides petaloidea de Unna (Fig.4). Al evolucionar
progresa en perifera mientras que el centro de la placa adopta un tono
amarillento. Suele ser pruriginoso, causando el rascado, motivo por el que
el paciente puede consultar.
Por su aspecto circinado suele ser malinterpretado por muchos
pacientes, y algunos mdicos, como una micosis; diagnstico que
tampoco hay que despreciar pues, sobre todo en espalda, puede confundirse
por lo que el signo de la uada y el examen bajo luz de Wood siempre
debe realizarse. Generalmente, los pacientes no suelen darle importancia;
entonces habr que preguntar por esta manifestacin ante toda persona
que consulte por pitiriasis y eczemtides en otra localizacin.
* Como hemos sealado en la introduccin, hay una forma mnima
con elementos slo sobre los ostium foliculares, que se denomina
eczemtides folicular y que debe pensarse en ella, cosa que no se hace
con frecuencia; no obstante, como acostumbra a acompaarse de elementos
de las otras formas de eczemtides, se facilita el diagnstico.
2. Eczemtides pitiriasiforme
Elementos eritematoescamosos sonrosados, en nmero y tamao variable, que recuerdan la pitiriasis rosada
de Gibert, localizados en cara, cuello, extremidades y, sobre todo, tronco.
Hasta hace pocos aos, se consideraba una forma infantil, denominada dartros o pitiriasis alba representada
por elementos numulares eritematoescamosos, localizados en cara y superficie de extensin de extremidades, que, en
verano, al no permitir las escamas la pigmentacin de la placa, adopta un tono blanco que le hace confundirlo con
micosis y que en muchas regiones le llaman empeines. Hoy sabemos que es una manifestacin ms de la dermatitis
atpica que se comprueba en verano sobre la caracterstica piel seca de estos nios.
La forma tpica de la eczemtides pitiriasiforme debe plantear el diagnstico diferencial con la pitiriasis rosada
de Gibert, dermatosis que teniendo el mismo tipo de elementos cutneos, suele respetar la cara y cuello, lo que no hace
la eczemtides. Adems, casi siempre hay otros elementos tpicos acompaantes, especialmente en cuero cabelludo.
3. Eczemtides psoriasiforme
Pequeos elementos cubiertos de escamas muy adherentes que localizan en cuero cabelludo, cuello, tronco,
pliegues y, con menor frecuencia, extremidades. En los pliegues y cuello puede formar una placa de grandes
dimensiones; sin embargo, cuando localiza en tronco lo hace en forma de numerosos elementos en gotas. Adems,
Fig.4. Eczemtides figurada
mediotorcica petaloidea de Unna.
110
en grandes pliegues, cuero cabelludo y regiones periorificiales son frecuentes las impetiginizaciones. Nunca afecta
a las uas por lo que, ante dudas diagnsticas, debe comprobarse la presencia de depresiones cupuliformes e
hiperqueratosis sugungueal con oniclisis propias del psoriasis.
Para diferenciar las formas corporales del psoriasis en gotas habr que realizar el raspado metdico de Brocq
para comprobar la presencia de secrecin serosa, que impregnar con facilidad un papel de fumar o algodn, en vez
del roco hemorrgico de Auspitz. Las formas de cuero cabelludo, cuando no se acompaan de la tpica corona
seborreica o de otras formas de eczemtides, son muy difciles de diferenciar de los psoriasis de cuero cabelludo.
* Sntomas acompaantes:
Independientemente de la forma de eczemtides, el cuero cabelludo puede estar afecto y ser el marcador
que ayude al diagnstico diferencial. En segn qu individuos puede encontrarse uno o varios de los procesos que
describimos a continuacin:
a) Pitiriasis simple. Pequeas escamas que caen constantemente sobre los vestidos manchndolos.
b) Pitiriasis esteatoide. Escamas aglutinadas por la secrecin sebcea que se desprenden con dificultad y, a
veces, cuando se arrancan llevan adheridos cabellos.
c) Falsa tia amiantcea. Acmulos de escamas aglutinadas sobre cuero cabelludo formando extensas costras
que recuerdan las tias de cuero cabelludo. Si frotamos con la punta de los dedos saltan escamas brillantes,
como el amianto por lo que se les ha dado este nombre.
d) Corona seborreica. Ceneralmente se observa franja eritematoescamosa en la zona de implantacin de
cuero cabelludo, e incluso elementos de pitiriasis simple en cejas, pestaas y hasta en pelo de barba y bigote.
e) Intrtrigo seborreico. La secrecin sebcea facilita que exista impetiginizacin en los grandes y medianos
pliegues por lo que no es infrecuente el intrtrigo retroauricular comprobandose como las costras melicricas se
extienden hacia cuello y sobre el pabelln auricular afectando incluso el conducto auditivo externo. Otro intrtrigo
muy frecuente es el nasogeniano que se extiende hasta mentn y se acompaa casi siempre de elementos pustulosos.
Tambin es frecuente, especialmente en varones, el intrtrigo inguinal que en verano es una de las manifestaciones
ms penosas para los pacientes.
f) Blefaritis. Prpados inflamados con pequeas costras a los largo de los bordes palpebrales, que aglutinan y
hacen que se eliminen algunas pestaas.
g) Dermatitis de la barba. Es una dermatitis seborreica localizada en mejillas de personas que tienen la
costumbre de dejarse la barba. Se acompaa de eritema, prurito y abundantes escamas grasas en mejillas.
* Dermatopatologa
En dermis hay vasodilatacin, edema e infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular. En epidermis, focos de
espongiosis, exocitosis linfocitaria y formacin de diminutas vesculas que no tienen repercusin clnica. A diferencia
del eczema agudo, hay acantosis y paraqueratosis lo que motiva, junto a serosidad, seborrea, clulas descamadas y
linfocitos, la presencia de escamocostra, que es el elemento clinicopatolgico de mayor representatividad.
* Etiologa general
Estos procesos estn causados por un fenmeno infeccioso desarrollado sobre una piel seborreica, mantenindose
normal la proporcin de los lpidos cutneos. Por tanto, la influencia de los andrgenos en el desarrollo y secrecin
sebcea debe ser considerada y explica el que a partir de la pubertad sujan las formas del adulto.
Pero adems, diversos factores pueden provocar una acentuacin temporal de los fenmenos descritos. En
los adultos hay una clara relacin con situaciones de tensin emocional o de fatiga que determinan una mayor
respuesta hipofisaria con eliminacin de ACTH, que provocar secrecin andrognica por suprarrenales. Y tambin
pueden relacionarse estos procesos con las irregularidades dietticas, hipovitaminosis y alteraciones digestivas o
metablicas por lo que el adulto debe recibir una dieta hiperproteica carente de todo tipo de alimentos que lleven
al edema cutneo y favorezcan la tensin nerviosa.
Por ultimo, hoy es evidente el papel del pityrosporum ovale que siempre se encuentra en gran nmero en
la piel de personas con dermatitis seborreica debido a la alteracin de la inmunidad celular inducida por un
aumento de la secrecin de IL.10 (Woscoff y Gruber, 2000).
* Diagnstico
Pueden presentar problemas diagnsticos variados; por ejemplo, las eczemtides figuradas con el imptigo
circinado, siflides de igual morfologa o el lupus discoide crnico; las pitiriasiformes con la pitiriasis rosada y pitiriasis
111
liquenoide crnica; y las psoriasiformes con el psoriasis en gotas. Algunas formas exclusivas de cuero cabelludo son tan
difciles de dintiguir que algunos autores prefieren considerar que son formas intermedias y denominarlas seborriasis.
El principal problema de diagnstico diferencial que puede plantearse en la actualidad es con el SIDA, ya
que la dermatitis seborreica es la afeccin cutnea que con mayor frecuencia se encuentra en estos pacientes
aunque es tal la intensidad con que se produce que sta permitir sospechar su etiologa. Adems, en el SIDA, la
dermatopatologa permite comprobar un patrn tipo enfermedad injerto contra husped con necrosis de
queratinocitos, exocitosis leucocitaria e infiltrado perivascular de plasmocitos.
Tambin se puede comprobar un cuadro similar despus de un rgimen deficitario en vitaminas y en algunas
toxicodermias como las posturicas.
* Tratamiento de la eczemtides del adulto
Hay una serie de medidas generales higinicas, como evitar prendas de algodn, lana y nylon, y procurar
hacer ejercicio, preferiblemente al aire libre y al sol, que determinar sudoracin y eliminacin sebcea cuando se
desee y no ante situaciones de mayor estrs.
Otras medidas son dietticas, restringiendo los alimentos que tienden al edema cutneo, por lo que deben
evitarse los hidrocarbonados (patatas, miga de pan, dulces, etc), salados, sazonados y picantes, frutos secos, bebidas
carbnicas, te y caf con cafeina. Tambin deben evitarse situaciones de tensin emocional y fatiga, que produciran
aumento de la secrecin sebcea, y descartar infecciones focales y enfermedades metablicas como diabetes.
Como medicacin general sirven el cido retinoico a la dosis de 2-5 mg. en ayunas durante 7-12 semanas,
y los antibiticos reductores de la secrecin sebcea, fundamentalmente tetraciclinas que empleamos durante
tres meses a la siguientes dosis: 15 das a 750 mg (una gragea o cpsula de 250 mg. una hora antes de cada comida
y sin leche); 15 das a 500 mg. y 60 das a 250 mg. Despus, incluso, podemos mantener varios meses como dosis
de mantenimiento 250 mg. a das alternos.
En cuanto al tratamiento local debe procederse al uso de jabones hidratantes con pH neutro, y en las
formas corporales proceder a continuacin a la aplicacin de cremas o lociones de corticoide y neomicina pues
es la nica dermatosis donde la combinacin corticoide-antibitico est indicada. Tambin van bien las lociones
de corticoides con eritromicina. E igualmente son recomendables las soluciones hidroalcohlicas de 8% de succinato
de litio y 0,05% de sulfato de cinc.
En las formas intertriginosas hay que procurar que siempre estn secas y aadir cremas, pomadas e incluso
pastas o polvos de ketoconazol al 1%. Tambin pueden ser tiles las cremas o soluciones de undecilinato de
imidazol al 1% y de undecilinato de neomicina.
En las formas de cuero cabelludo hay que emplear detergentes sulfonados suaves con piritiona sdica al
1% o perxido de benzoilo al 2,5%, acompaado o no de cido saliclico al 2,5%. En las formas ms intensas habr
que usar detergentes por la maana para eliminar las cremas que se han de poner por la noche, bajo un gorro de
plstico, a base de piritiona sdica, 5-10% de cido saliclico, 6% de resorcina, 5% de perxido de benzoilo e
incluso a veces 2% de alquitrn de hulla. Adems, para la inflamacin de la eczemtides, aumentada por la que
pueden producir estos productos, no hay problema con la aplicacin del corticoides que se desee pues en cuero
cabelludo nunca se ha podido comprobar atrofia corticoidea probablemente porque la alta tasa mittica de la
matriz pilosa contribuya a la rpida regeneracin epidrmica. Preferimos las cremas de hidrocortisona al 0,5% o
1%. En cuanto al empleo de champs de ketoconazol al 1%, que no despreciamos, nos parecen poco tiles ya que
se mantienen poco tiempo para que hagan efecto.
En la blefaritis seborreica debe utilizarse 2-3 veces al da una suspensin de sulfacetamida al 10%, que a
veces puede combinarse con 0,2% deprednisolona y 0,12% de fenilefedrina (Camacho y Armijo, 1999).
112
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113
Incidencia: Tiende a desarrollarse ms temprano en las mujeres que en los varones y algunas nias muestran
lesiones tan tempranas como los 8 a 9 aos. El pico de incidencia y severidad es entre los 14 a 17 aos en las
mujeres y entre los varones el pico es entre los 16 a 19 aos. Mientras la mayora de afectados se resuelven al
finalizar la adolescencia, puede haber acn en hombres a los 40 aos (1%) y en las mujeres (5%). El acn infantil se
presenta alrededor de los 3 meses de edad y puede durar hasta los 5 aos. (3)
ETIOPATOGENIA
* Profesor de Dermatologa del Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela. Coordinador
de Consulta Externa. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Dermatologa. Vicepresidente del
Colegio Iberolatinoamericano de Dermatologa (1996-2000, 2000-2004).
** Mdicos residentes del postgrado de Dermatologa (Estagiario) del Hospital das Clinicas. Facultad
de Medicina Universidad de Sao Paulo, Brasil.
Acn
Autores: Jaime Piquero-Martn *
Vanesa Piquero-Casals **
Jaime Piquero-Casals **
El flujograma anterior resume los factores involucrados en la etiopatogenia del acn.
Definicin: El acn es una enfermedad de la unidad pilosebcea que se caracteriza por la formacin de comedones,
ppulas eritematosas, pstulas, menos frecuentemente quistes y en algunos casos, cicatrices e hiperpigmentacin.
El inicio puede ser insidioso o agudo, el curso clnico variable y puede persistir durante muchos aos. Podramos
decir que es una foliculosis predominantemente no inflamatoria, que evoluciona focal o multifocalmente a estadios
inflamatorios de severidad variable. (1,2)
Andrgenos
Hiper-respuesta en el rgano blanco
Grandes glndulas
sebceas
Retinoides
Citoquinas
Hiperproliferacin
ductal
Cambios en el microambiente ductal
Colonizacin con P. Acn
Inflamacin
Resolucin

114
Como trasfondo del cuadro anterior existe una tendencia hereditaria al acn vulgaris, transmitida por genes
autosmicos dominantes. Los datos epidemiolgicos y familiares sugieren una base polignica. Cuando ambos
padres tienen acn, la posibilidad de que un descendiente tenga acn es de 50%.
Andrgenos. Hiper-respuesta del rgano blanco: La unidad pilosebcea est influenciada por la accin
hormonal, especialmente por los andrgenos circulantes, los cuales van a estimular la produccin de sebocitos en
el folculo pilo-sebceo incluso de queratinocitos en el canal folicular. Estas hormonas pueden influenciar el acn
por dos mecanismos: El primero, cuando est aumentada la produccin del eje hipotlamo-hipofisiario estimulando
las gnadas y glndulas suprarrenales o por hiperandrogenismo primario de las suprarrenales o de las gnadas o por
alteracin del transporte sanguneo hormonal. Todo ello producira una mayor oferta de andrgenos a la unidad
pilosebcea y por ende una hiperplasia glandular sebcea. El segundo mecanismo implicado sera cuando la captacin
andrognica tisular est aumentada debido a un aumento de la 5a reductasa tipo 1 otras isoenzimas expresadas
en las glndulas sebceas, la cual transforma los andrgenos tisulares (testosterona) en metabolitos ms potentes
como lo es la Dihidrotestosterona.
Cuando los andrgenos circulantes aumentan, se producen sndromes como: el Sndrome SAHA (Seborrea
- Acn - Hirsutismo - Alopecia), Sind. Virilizantes, Sind. Cushing iatrognico a terapias hormonales. (2,8,9,19,20)
Glndulas sebceas. El estmulo andrognico sobre el sebocito, ocasiona un aumento de la replicacin
celular y al ser sta un glndula holocrina se produce una mayor produccin de sebo, requisito indispensable para
que ocurra el acn, pero el problema del acn en este punto no solo es de hipersecrecin; tambin existen cambios
en la calidad de sebo y por ende anormalidades lipdicas. Entre ellos cabe destacar una dilucin de los esteroles
libres por secrecin aumentada de las glndulas sebceas as como perxido de escualeno aumentado en la
composicin lipdica, y niveles bajos de cido linoleico por deficiencia de cidos grasos esenciales en las clulas
foliculares epiteliales. (4,5,6,10,11,18)
Disturbios en la queratinizacin folicular: Existen evidencias clnicas e histolgicas de que el comedn
esta asociado a hiperqueratinizacin folicular. Al producirse retencin de los queratinocitos hiperproliferantes,
ocurre la obstruccin del conducto pilosebceo y la consecuente formacin del comedn. Al inicio se presenta el
microcomedn, invisible clnicamente; l esta constituido por corneocitos aumulados en el infrainfundbulo. El
aumento continuo de los corneocitos determina la formacin del comedn o punto blanco, ppula pequea con un
orificio central imperceptible, el cual puede o no transformarse en comedn abierto o punto negro. Las modificaciones
en la calidad de sebo producido, los cambios en la microflora bacteriana, probablemente la incidencia directa de
las hormonas sobre el queratinocito del canal folicular y las modificaciones inmunolgicas tambin inciden de una
otra manera para que ocurra la anormal queratinizacin folicular. (7,12,13)
Bacterias: En la porcin profunda del folculo pilosebceo se encuentra el Propionibacterium acnes, bacilo
microaerfilo que juega un papel importante en el acn. En ese magma de sebo y queratina este organismo prolifera
y produce lipasas que liberan, a partir de triglicridos, cidos grasos libres que son irritantes para la pared folicular
induciendo su queratinizacin. La presin del sebo acumulado puede romper el epitelio folicular desencadenndo
un proceso inflamatorio local. (14,15)
Inflamacin: Los mecanismos inflamatorios del acn son: inmunolgicos y no inmunolgicos; es as como
tanto la comedognesis como el incremento del sebo estn implicados. Es posible que cuando la glndula sebcea
se encuentra ms activa libere sustancias activadoras de la inflamacin o facilite que factores del medio ambiente
glandular como la flora bacteriana se activen para iniciar el proceso. Adems los comedones por si mismos pueden
iniciar la inflamacin al atraer clulas inflamatorias mononucleares.
Por otro lado, los cidos grasos libres son citotxicos para mononucleares y neutrfilos. La flora bacteriana
participa en la respuesta inmunolgica especfica e inespecifica. Es as como el P. acnes puede desencadenar
reacciones inmunolgicas al actuar como antgeno y es capaz de activar el complemento por va inmunolgica o
mediante la activacin inespecfica de la va alterna. En general el P. acnes es capaz de activar mastocitos y basfilos,
inducir reacciones tipo inmediata liberando histamina, adems de desencadenar una reaccin de hipersensibilidad
retardada tipo IV liberndo IL-1a, la cual inicia reacciones inmunes celular con linfocitos T CD4+. (15,5,26)
Factores concomitantes
Dieta: No hay evidencias cientficas que comprueben que la alimentacin pueda de una u otra forma
actuar en la produccin del acn. (16,17)
Cosmticos: No se ha encontrado que produzcan acn vulgar, pero s comedones o lesiones semejantes al
acn (acn cosmtica); ste es el acn exgeno.
Brote pre-menstrual: Alrededor de 70% de las mujeres con acn se quejan 2 a 7 das antes de la menstruacin
de un brote de lesiones de acn.
115
Radiacin Ultravioleta: La luz natural, mejora inicialmente las lesiones, aunque posteriormente stas
reaparecen, por lo que la mejora por luz UV no tiene influencias comprobadas que la corroboren.
Estrs: Aunque hay poca evidencia de su influencia, este puede alterar el eje hipotlamo-hipofisiario, llevando
a cambios hormonales y modificaciones inmunes.
Tipo de trabajo: Una hidratacin excesiva puede alterar el orificio ductal y exacerbar el acn, como es el
caso de trabajadores de la minera y servicios de comida. Adems, la exposicin a compuestos aromticos
halogenados puede producir el cloracn, el cual se caracteriza por comedones sin inflamacin.
Medicamentos: Las drogas asociadas a acn o erupciones acneiformes son: hormonas, halgenos, antiepilpticos,
anti-Tuberculosos, psoralenos, cianocobalamina, azufre, Thiourea, Thiouracilo, Hidrato de cloral, litio etc. (26)
CLNICA (29)
El acn es una afeccin polimorfa que se localiza en los sitios en donde hay gran cantidad de unidades
pilosebceas, especialmente el rostro, la parte alta del trax y espalda.
El elemento clnico caracterstico es el comedn el cual tiene dos caractersticas: una de ellas el comedn
cerrado, que se caracteriza como ppulas blanquecinas, a veces difcil de observar sin estirar la piel previamente.
La otra forma es el comedn abierto o punto negro: se observa como una ppula coronada por un punto negro o
filamento sebceo oscurecido por la melanina del epitelio ductal. A partir del microcomedn o el comedn cerrado
aparecen las lesiones inflamatorias, ya que el comedn abierto es una lesin inerte incapaz de producir inflamacin.
La Ppula inflamatoria se caracteriza por una lesin elevada, eritematosa, la cual aparece directamente o a
partir de una pstula, lesin elemental fugaz; en su centro hay una elevacin de contenido amarillo-verdoso.
Los quistes o ndulos son lesiones inflamatorias que acompaan las formas ms importantes de acn; son
en realidad elementos profundos blandos bien delimitados, dolorosos a la presin, que al desaparecer dejan cicatriz.
La cicatriz es la complicacin mas importante del acn, tienen diversas formas de presentacin, aunque
todas ellas son especficas y patognomnicas del cuadro clnico. (21)
Clasificacin del acn vulgar: (22)
Son muchas las clasificaciones propuestas para el acn; quizs esto se debe a la dificultad de la enfermedad
en ser gradada. El acn es una enfermedad con un espectro morfolgico, evolutivo y psicosocial muy variable de un
individuo a otro, a la vez que subjetivo de un mdico examinador a otro.
De las mltiples clasificaciones que se han querido introducir utilizaremos la clasificacin propuesta por la
Conferencia de Consenso de 1990 de la Academia Americana de Dermatologa, pues es la ms prctica y aceptada.
El consenso de la AAD concluy que el acn debe dividirse en dos formas:
1) No inflamatorias
2) Inflamatorias.
No Inflamatorias: Las formas no inflamatorias consisten en lesiones tipo comedones cerrados y abiertos.
Este tipo de acn rara vez es considerado severo, a menos que el nmero, tamao y extensin de tales lesiones fuese
tan importante que justificara esta designacin, como es el caso del cloracn.
Acn no inflamatorio.
116
Inflamatorio: Est caracterizado por la presencia de una o ms
de las siguientes lesiones: ppulas, pstulas y ndulos.
De la cantidad de lesiones pre-sentes se subclasifica en leve,
moderado y severo.
1) Leve: Pocas o varias ppulas y pstulas, ningn ndulo.
2) Moderado: Varias o muchas ppulas y pstulas,
pocos o varios ndulos.
4) Severo: Numerosas y/o
extensas ppulas y pstulas,
muchos ndulos.
Acn inflamatorio leve.
Acn inflamatorio moderado.
Acn andrognico
constitucional.
117
Este grupo propone dentro de las formas inflamatorias el acn conglobata que se producira debido a la
expansin del infiltrado inflamatorio a reas perifoliculares y los folculos vecinos, lo cual puede llevar a rupturas
recurrentes y reepitelizacin con la formacin de fstulas epiteliales lineales y cicatrices desfigurantes.
Las formas ms severas y destructivas, con ulceracin y acompaadas, a veces, de fiebre y artralgias
configuraran la forma clnica denominada acn fulminans.
Tambin se incluye en la clasificacin la distribucin corporal del acn, y proponen un sistema de gradacin
que incluye: nmero y tamao de las lesiones, intensidad de la inflamacin, formacin de cicatriz (atrficas o
hipertrficas) y presencia de fstulas.
Finalmente, el panel de consenso acuerda un sistema de patrones diagnsticos que incluyen:
a) Evaluacin global de las lesiones y sus complicaciones (fstulas, hemorragias, dolor).
b) Impacto laboral y psicosocial que provoque la enfermedad.
c) Refractariedad a tratamientos convencionales.
Siguiendo entonces estos criterios, por ejemplo, un acn clnicamente inflamatorio leve, de aos de evolucin,
resistente al tratamiento y que produce una afeccin psicolgica importante puede considerarse como un acn
moderado a severo, y necesitar conductas teraputicas ms agresivas.
Otras formas clnicas de acn (26)
Acn inverso: Se trata de una alteracin inflamatoria crnica de los folculos pilosebceos terminales que
clnicamente dan lugar a un acn conglobata, hidradenitis supurativa perineogltea y/o axilar, foliculitis disecante del
cuero cabelludo y el sinus pilonidal. A los tres primeros o a los cuatro, se les llama trada o ttrada de oclusin folicular.
Todos ellos representan una perifoliculitis con infiltrado mixto que evoluciona a la destruccin del folculo
y de las glndulas con cicatrices hipertrficas y queloideas residuales:
Acn Conglobata.
Acn Fulminans o acn conglobata agudo febril ulcerativo con poliartralgias.
Trada de oclusin folicular de Lever: acn conglobata + hidradenitis supurativa en axilas e ingles +
foliculitis disecante de cuero cabelludo y a veces sinus pilonidal.
Sndrome SAPHO: Sinovitis, Acn grave, Pustulosis palmoplantar, hiperostosis, Osteoartropata
seronegativa. Hoy en da se clasifica dentro de la Psoriasis.
Hidradenitis supurativa de axilas y perineogltea.
Perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens (Hoffman) o Celulitis disecante de cuero cabelludo.
Sinus pilonidal.
Acn neonatorum e infantil
El acn neonatorum se presenta en las primeras semanas de vida, ms frecuente en los varones; parece
relacionarse con la glndula adrenal fetal, la cual al encontrarse aumentada produce ms cantidad de DHEA
(dehidroepiandrostendiona). Clnicamente son comedones cerrados, aunque puede haber comedones abiertos,
ppulas y pstulas en mejillas y frente.
El acn infantil aparece entre el 3ro. y el 6to. mes de edad y desaparece a los 3 a 4 aos. No se conoce la
etiopatogenia, aunque se relaciona con secrecin precoz de andrgenos o anormalidad hipotalmica, por lo que
podra ser necesario una evaluacin hormonal completa. (20)
Acn andrognico
Es el acn con gran influencia andrognica, frecuentemente representado dentro del sndrome SAHA (seborrea,
acn, hirsutismo, alopecia). Es debido a la produccin excesiva de andrgenos por los ovarios poliqusticos (sndrome
de Stein-Leventhal), o otras alteraciones endocrinas (sndrome adrenogenital o Cushing). El diagnstico se confirma
por exmenes hormonales (testosterona plasmtica total y libre, androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEA-S), hormona folculo estimulante y prolactina, adems de ultrasonografa ovrica. (19)
Acn excoriado
Denominado por los franceses acne excorie des jeunes-filles, cuadro casi exclusivo de mujeres y
caracterizado por excoriaciones y cicatrices en rostro. Hay comedones y ppulas que el paciente traumatiza
constantemente. Es fundamentalmente inducido por neurosis o psicosis. (26)
118
Dermatosis acneiformes
Son afecciones que se asemejan al acn por presentar ppulas y pstulas foliculares con o sin comedones.
Se diferencian del acn vulgar porque no aparecen en sus localizaciones habituales e inciden fuera de la adolescencia.
Etiopatognicamente, existen condiciones propias del individuo predisponentes como la existencia previa
o actual de seborrea y/o acn que son desencadenadas por substancias externas o internas. Las Dermatosis acneiformes
por induccin externa o por contacto (acn venenata) son: Acn cosmtica, ocupacional (cloracn, por pesticidas,
elaioconosis), pomada, mecnica, por detergentes, estival (en verano por el uso de cremas o fotoprotectores). Las
dermatosis acneiformes por induccin interna sistmica puede ser medicamentosa endocrina. Los medicamentos
que con mayor frecuencia inducen este tipo de erupcin acneiforme son los corticoides sistmicos ACTH, andrgenos
y ACO, vitamina B12, B6, B1, D2 y elementos halognicos (iodo, cloro, bromo, flor). Con menos frecuencia:
hidrazida del cido isonicotnico, hidantona, rifampicina, tiouracil, carbonato de litio, hidrato de cloral, ciclosporina,
fenobarbitricos, disulfiran, ciclosporina y otros. (26)
TRATAMIENTO DEL ACN
El enfoque del tratamiento del acn, se centra alrededor de tres mecanismos patognicos relacionados con
la funcin de las glndulas sebceas: La queratinizacin de la piel, la produccin de aceite/sebo y la flora bacte-
riana. (23,24,25,26)
Alternativas Teraputicas
El xito para el control y la cura del acn esta en la constancia del paciente en la realizacin del tratamiento
adecuado, indicado por el especialista. Para esto, es esencial explicar y aclarar las dudas del paciente, a fin de
obtener paciencia y confianza.
Se debe enfocar la terapia del acn bajo dos preceptos: una terapia que el paciente debe realizar diariamente
en su domicilio y una terapia que se realizar en el consultorio.
Terapia en Domicilio:
Sistmica: Isotretinoina, Antiandrgenos, Antibiticos, Esteroides.
Tpica: Adapaleno, Tretinona, Ant. Tpicos, Perxido de Benzoil, Ac. Azelaico, Agentes Queratolticos.
Terapia en el Consultorio: Extraccin de comedones, Infiltracin de Triamcinolona, Crioterapia, Exfoliacin.
Dentro de los medicamentos de uso tpico contamos con:
Jabones: Su utilizacin tiene como fundamento la eliminacin del sebo de superficie, los detritos celulares
y la contaminacin ambiental. Su uso debe ser planteado como un agente coadyuvante; los mejor tolerados son los
llamados neutros o cidos. En casos especficos, en los que el paciente tenga intolerancia al uso de jabones, se
pueden emplear geles limpiadores.
Queratolticos: Azufre: Tiene un efecto queratoltico entre el 3 y el 12%; aunque actualmente ha sido
desplazado por los nuevos agentes tpicos, an tiene una efectividad antiirritante. Es frecuente la utilizacin en
forma de lociones bases o en compresas (Vleminckx).
Resorcina: Este derivado fenlico se emplea combinado con el azufre en cremas y jabones. A altas
concentraciones se utiliza en Peelings superficiales y medios.
cido Saliclico: Es queratoltico en frmulas por encima del 5%; su accin la hace al disminuir la adhesin
del queratinocito.
Antibiticos Tpicos: Se utilizan a fin de minimizar al P. Acn en el infrainfundbulo. Los agentes ms
utilizados son la Clindamicina y la Eritromicina que con la optimizacin de los vehculos han podido ser
comercializados con buena aceptacin dentro de la llamada terapia tpica combinada. Ellos reducen el porcentaje
de cidos grasos libres producidos a travs de una reaccin de hidrolizacin sobre los triglicridos del sebo por las
lipasas del P. Acnes.
Con el aumento de la resistencia bacteriana a los antibiticos de uso frecuente, se estn desarrollando
nuevos antimicrobianos como la Nadifloxacina, fluoroquinolona tpica con accin especfica contra Gram (-). (26)
Retinoides Tpicos: El tratamiento local con retinoides tpicos, constituye una de las ms poderosas
herramientas para el tratamiento del acn. Es comedoltico por excelencia, y debe ser empleado en casos especficos,
como acn no inflamatorio o inflamatorio leve, con ppulo-pstulas y comedones.
119
Entre los mecanismos de accin principales est el de disminuir la adhesin de las clulas queratinizadas;
acelerar la proliferacin celular, ayudando en la expulsin de comedones; y estimular el flujo sanguneo ayudando
a la resolucin de ppulo-pstulas.
Entre los retinoides tpicos, los ms utilizados son la tretinona, especialmente la micronizada al 0.025%,
0.05% y 0.1%, y el Adapalene en gel y crema al 0,1% (Differn); este ltimo es un retinoide de tercera generacin
con mejor tolerancia que la tretinona ya que produce menos eritema, descamacin y sensacin de ardor, adems
de no producir aumento de la sensibilidad a la luz solar como s lo hace la tretinona.
Perxido de Benzoilo: Constituye uno de los tratamientos tpicos de eleccin para las formas de acn leve
y moderado, estando principalmente indicado en acn inflamatorio, micropustuloso, con retencin sebcea. En
casos de acn severo, se deben utilizar en combinacin con antibiticos orales. Las presentaciones principales son
al 2.5, 5 y 10%, y las frmulas con el producto micronizado son las de mejor tolerancia. El perxido de benzoilo
tiene un gran efecto antinflamatorio y comedoltico; adems, como perxido que es, descompone la accin de la
cisteina en la piel liberando oxigeno, con capacidad para oxidar las protenas bacterianas de los folculos pilosebceos
inihibiendo la cantidad de propionibacterium acnes.
Entre los efectos secundarios estn la dermatitis irritativa con prurito e intolerancia en pacientes sensibilizados;
adems puede observarse blanqueamiento de la piel y del cabello con la exposicin solar. (57)
cido Azelaico: El cido azelaico es un cido dicarboxlico, que retarda la conversin de la testosterona a
dihidrotestosterona por inhibicin sobre la 5-a-reductasa en la glndula sebcea. Tiene buena indicacin en el acn
asociado a hiperpigmentaciones residuales; es atxico, bien tolerado y su absorcin sistmica es mnima.
(28,29,30,31,32,1)
Tratamiento Sistmico
Antibiticos Sistmicos: Las tetraciclinas y las eritromicinas son los agentes de eleccin en la antibioticoterapia
del acn, aunque nuevas cepas resistentes a ellos han minimizado su efectividad. (50,58,60,61)
Son antimicrobianos con accin antiinflamatoria, disminuyendo la quimiotaxis hacia el P.acnes y modificando
la va alterna y clsica del complemento.
Las Tetraciclinas, Oxitetraciclina, Cloruro de Tetraciclina, y Doxiciclina, deben tomarse una hora antes de
las comidas con agua para una absorcin ptima. Otras tetraciclinas, como la Minociclina y la Limeciclina pueden
tomarse junto con los alimentos, aunque resultan ms efectivas 30 minutos antes de stos.
La dosis inicial de Tetraciclina es de un gramo diario, posteriormente se reduce a 500 mg una vez obtenida
mejora. No debe administrarse despus del tercer mes de embarazo ya que afecta los dientes de un feto en desarrollo.
Tampoco debe administrarse en madres lactando, o en nios menores de 10 aos. La Tetraciclina, es la droga que
ha generado mayor resistencia bacteriana, pero an constituye el medicamento de eleccin por su bajo costo y
buena respuesta.
La Doxiciclina, a dosis de 100 a 200 mg de inicio con 50 mg como dosis de mantenimiento, es una
excelente alternativa; su posible efecto secundario es la fotosensibilidad.
La Minociclina es el antibitico de eleccin para casos difciles, la dosis inicial es de 50 mg dos veces al
da, pudiendo ser disminuida al lograrse el control.
La Limeciclina a dosis inicial de 300 mg y 150 mg despus de 2 semanas, tiene excelente tolerancia sin
riesgo de hiperpigmentacin o desrdenes vestibulares.
Las Sulfas, como el Trimetoprim-Sulfametoxasol y la Dapsona, tambin se ha demostrado tener efectividad
por su efecto antimicrobiano, antiquimotctico e inmunomodulador. Adems pueden emplearse por perodos
prolongados, con control renal y hemograma peridico.
Los antibiticos y antimicrobianos deben administrarse por un perodo no menor de 8 semanas.
(33,34,35,36,37,38,39,40)
Antiandrgenos: La finalidad es detener la influencia hormonal sobre la unidad pilosebcea. Pueden ser:
Estrgenos
Antiandrgenos propiamente dichos
Corticoides. (41,42)
Estrgenos: Acta mediante dos mecanismos: accin frenadora de la secrecin ovrica de andrgenos, y
aumento de la GTHS con consiguiente reduccin de andrgenos potencialmente libres. Es discutida su accin
sobre la actividad de la 5-a-reductasa.
120
La combinacin de 0,035 mg de etinil-estradiol y 2 mg de acetato de ciproterona ha demostrado evidentes
descensos en sangre de gonadotropinas, testosterona y androstenediona. Logrndose despus de tres meses de
tratamiento el control de la seborrea y el acn.
Antiandrgenos: Inhiben la actividad de los andrgenos a diferentes niveles. Entre los medicamentos que
tienen accin antiandrognica tenemos: acetato de ciproterona, espironolactona Flutamida y Finasterida.
El ms utilizado es el acetato de ciproterona, que acta disminuyendo el tamao y los niveles de secrecin
de las glndulas sebceas. Debe usarse en forma exclusiva en la mujer y asociado a etinilestradiol para evitar
problemas en el ciclo menstrual.
La espironolactona, bloquea los receptores para los dehidrotestosterona y disminuye la produccin de
esteroides al eliminar al citocromo P-450, y consecuentemente las enzimas cuya accin depende de ste. Su accin
ms importante es diurtica, y su empleo en dermatologa est ms enfocado al tratamiento de hirsutismo, pero
tambin se puede utilizar en el acn. Se administra por va oral a la dosis de 100-200 mg/da. (51,53,54)
La Flutamida inhibe competitivamente los receptores andrognicos de los folculos pilosebceos. En el acn
se emplea a dosis 250 mg / 2 veces al da durante 6 meses; debe hacerse control heptico de laboratorio. (43,44)
Corticoides: Detienen la liberacin de andrgenos en las suprarrenales, por lo que se indican en pacientes
con acn y valores aumentados de sulfato de dehidroepiandrosterona. Se emplea dosis bajas de prednisona,
prednisolona, dexametasona o deflazacort.
Tambin se utilizan excepcionalmente en las formas graves de acn por su accin inflamatoria importante.
En el acn conglobata se utiliza la dosis de ataque de prednisona de 1mg/kg/da. (45)
Isotretinona oral: La isotretinona es el cido 13.cis.retinoico, derivado del retinol (Vit.A). Acta
selectivamente sobre la glndula sebcea, disminuyendo la sebognesis y normalizando la queratinizacin folicular
alterada; desaparecen as las condiciones para la proliferacin bacteriana con la consecuente resolucin del acn.
La normalizacin del folculo pilosebceo se mantiene despus del tratamiento. (46,47,48,49,56,59,62,63,64)
La isotretinona se administra no solamente para los pacientes con acn que tengan ndulos y abscesos,
sino tambin para aquellos pacientes con acn ppulo-pustuloso moderado, que no responden a la terapia
convencional o con tendencia a dejar cicatrices fsicas o psquicas.
En forma convencional, la isotretinona oral debe ser empleada en los siguientes casos:
1) Pacientes con acn severo.
2) Pacientes que tienen una respuesta inicial buena, pero an tienen acn significativo despus de varias
alternativas teraputicas adecuadas.
3) Pacientes con depresin profunda, con cualquier grado de acn.
4) Pacientes con buena respuesta a tres cursos de terapia convencional, pero que rpidamente tuvieron
recada.
5) Pacientes con foliculitis por gram negativos.
6) Pacientes que hacen cicatrices de acn.
7) Pacientes con acne fulminans.
La dosis total acumulada durante el curso del tratamiento es de 120 - 150 mg/kg de peso corporal. Se
requiere una dosis diaria mnima de 0.5 mg/kg de peso corporal. La sumatoria entre dosis diaria y dosis acumulada
nos dar el tiempo de tratamiento, el cual no debe ser menor a cinco meses.
Al inicio del tratamiento puede ocurrir una exacerbacin del cuadro; cuando la respuesta inflamatoria es
muy intensa est indicado asociar prednisona.
El efecto secundario mas importantes es su teratogenicidad (slo puede administrarse cuando est excluido
el embarazo y al iniciar un efectivo mtodo anticonceptivo); otros efectos secundarios son las reacciones cutneas,
tales como sequedad de labios, queilitis angular, sequedad de mucosa nasal, ocular, epistaxis, cefaleas, artralgias y
la hipertensin intracraneana benigna.
Los controles de laboratorio que se deben realizar son: Hemograma y transaminasas (si son normales al
inicio no necesitan ser repetidos), Colesterol y Triglicridos (deben ser repetidos al 2do. y 4to. mes de tratamiento).
En caso de haber incremento, se debe indicar una dieta; y si el colesterol y los triglicridos son mayores a 300 mg
por 100 ml, es conveniente reducir la dosis. Cuando exceden de 400 mg interrumpir el medicamento y readministrar
cuando vuelvan a la normalidad.
Isotretinona a bajas dosis. La isotretinoina a baja dosis puede controlar el acn efectivamente y ser costo-
efectivo . Sin embargo, la dosis diaria es demasiado baja para que la dosis acumulativa que se obtiene sea curativa.
121
Aunque las investigaciones se han centrado en el uso de baja dosis slo en pacientes mayores con piel
excepcionalmente grasa o en acn que se ha mantenido durante muchos aos, en la prctica algunos investigadores
hemos tenido resultados satisfactorios utilizndola en acn puberal con tendencia a inflamarse o en acn moderado,
como remplazo a los antibiticos sistmicos. En el conocimiento de que muchos adolescentes presentan en algn
momento un cuadro de acn inflamatorio como nica crisis de su edad, pretendemos controlarla efectivamente a
fin de prevenir la inflamacin y sus eventuales cicatrices. El planteamiento que se persigue es el de control y no el
de resolucin absoluta. Su uso debe hacerse bajo el esquema de minidosis no solo diaria sino tambin acumulativa,
ello con el fin de evitar la hipervitaminosis aguda y crnica, y con el apoyo de una buena terapia tpica. Como un
buen porcentaje de los pacientes a tratar con minidosis son mujeres, ellas deben comprender que el riesgo de
teratognesis es el mismo que con la dosis completa. Los efectos secundarios con estas dosis bajas son mnimos o
no existen. (65,66,67,68,69,70,71,72,73,74)
Terapia en Consultorio
Dermoexfoliacin: Indicada en las cicatrices superficiales o como resolutivo a las lesiones inflamatorias.
Los diversos tipos de exfoliacin qumica peelings utilizando cido saliclico y resorcina posibilitan una discreta
mejora.
La utilizacin de la crioterapia en forma de slush de nieve carbnica o utilizando nitrgeno lquido es de
uso comn dentro de la terapia activa de consultorio.
Se pueden hacer exfoliaciones ms profundas con cido gliclico al 70% o despus de 3 meses con cido
tricloroactico al 35%.
Dermoabrasin: Indicada en cicatrices ms profundas en pacientes de pieles claras, posibilitando una
mejora del 30-50%. Debe ser efectuado en un centro quirrgico con anestesia local en paciente sedado. El post-
operatorio es de 3-4 semanas y debe evitarse la exposicin solar por 3 meses.
Tcnicas de relleno: Los materiales de relleno se utilizan generalmente para arrugas o cicatrices. Se emplean
materiales drmicos como el colgeno, silicones, cido hialurnico y el polimetilmetacrilato; y materiales subdrmicos
como el Gore-tex, y la grasa autloga. (26)
Esquemas teraputicos
Acn leve: En el acn leve, con pocas lesiones, la terapia inicial se centra alrededor de los medicamentos
tpicos. Si hay comedones se utilizan los retinoides como el adapalene y la tretinona. Si hay lesiones inflamatorias
utilizamos el perxido de benzoilo; ste es una herramienta til en el acn, complementando el efecto de los
retinoides. Los antibiticos tpicos tienen un efecto dual: antimicrobiano y antinflamatorio, por lo que lo utilizamos
frecuentemente asociado a la terapia con retinoides tpicos o perxido de Benzoil.
Debemos tomar en cuenta aquellos pacientes con ezcema atpico coexistente y aquellos con tendencia a
hiperpigmentacin postinflamatoria, en los cuales puede haber necesidad de considerar terapias alternativas como
lo es el cido azelaico solo o asociado a antibiticos tpicos.
Acn inflamatorio moderado: El tratamiento del acn moderado prcticamente siempre incluye un antibitico
oral. Los antibiticos sistmicos para el acn generalmente se centran en el grupo de las Tetraciclinas, los Macrlidos
y las Sulfas. El tratamiento ms efectivo costo-beneficio es el uso de Tetraciclina o Eritromicina. La dosis inicial de
estas drogas va de 0,5 a 1,5 gramos durante las primeras seis semanas de terapia. Entre los antibiticos de segunda
lnea se encuentran la Doxicilina, la Minociclina y la Limeciclina.
Desde hace un tiempo, uno de los autores de este captulo est utilizando la minidosis de Isotretinona en
remplazo de los antibiticos sistmicos. Se utiliza una dosis de inicio, segn peso del paciente, de 10-20 mgr diario
por un perodo de cuatro meses, luego se baja a 10-20 mg tres veces por semana por tres o cuatro meses y luego 10-
20 mg dos veces por semana por tres o cuatro meses. Los resultados a la fecha son alentadores.
Acn inflamatorio severo. El acn severo es generalmente aquel que no responde a la terapia tpica y tiene
una respuesta pobre a los antibiticos sistmicos durante varios meses. Estos pacientes continan teniendo enfermedad
activa con ndulo-quistes profundos formadores de tneles en la cara y espalda con comedones dobles, triples y
extensa inflamacin con cicatrices significativas. Slo con la llegada de los retinoides sistmicos se dispuso de una
terapia consistentemente efectiva. En estos pacientes la terapia se centra en el uso de Isotretinona a dosis diaria y
acumulada total con una efectiva terapia anticonceptiva si es mujer, preferiblemente la combinacin etinil-estradiol
+acetato de Ciproterona. La utilizacin de prednisona se har en dosis de ataque para lograr la remisin de la
inflamacin en el comienzo del tratamiento o cuando ocurre el flare-up. (26)
122
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124
Dermatitis Seborreica
Dra. Ana Kaminsky
Profesora Titular de Dermatologa. Facultad de Medicina.
Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Directora de la Carrera de Mdicos Especialistas en Dermatologa.
Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Directora del Departamento de Educacin Mdica. Sociedad Argentina de Dermatologa.
Miembro Regular del International Committee of Dermatology (ICD), Internacional League
of Dermatological Societies (ILDS) (1992-2007) (por votacin en la Asamblea de Delegados
realizada en New York, USA, 1992).
Epidemiologa
Afecta al 1% a 3% de la poblacin general. Se observa en los nios, en ambos sexos, y es rara despus de
los 6 meses de vida. Es ms frecuente en los adultos jvenes, en una proporcin de 3% a 6%, con predominio en el
sexo masculino.
Puede comenzar en la pubertad, pero es ms frecuente en la tercera dcada de la vida.
En los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) la incidencia muy elevada vara
entre un 30% a un 80%, segn la intensidad del sndrome.
Etiopatogenia
La etiopatogenia es dudosa. Como afecta las reas pilosebceas, se supone que las glndulas sebceas
estn involucradas en forma directa o indirecta en este proceso. Esta teora del sebo se basa en que la distribucin
de la enfermedad en el nio coincide con perodos de actividad sebcea; adems, la presencia de DS en la enfermedad
de Parkinson -en la que se demostr un aumento en la tasa de secrecin de sebo
1
- es otro apoyo, aunque relativo.
La teora de la levadura considera que Pityrosporum ovale, hongo levaduriforme, lipfilo, se encuentra en
la piel normal y en mayor cantidad en las reas afectadas.
Algunas hiptesis avalan esta relacin; una se vincula con la mayor presencia de este hongo en la piel
seborreica y en las escamas de la DS
2
. Otra se basa en que la DS mejora con los tratamientos con frmacos que
inhiben el crecimiento de P. ovale, como sulfuro de selenio, cinc, piritiona, nistatina y keteconazol. La gran cantidad
de P. ovale ocasionara un proceso inflamatorio mediado por los productos metablicos de la levadura o por su
presencia en la superficie cutnea. P. ovale o sus productos desencadenaran el mecanismo inflamatorio a travs de
las clulas de Langerhans y la activacin de linfocitos T.
Otra teora propone, por su similitud clnica con la psoriasis, que la DS es una enfermedad caracterizada
por un trastorno epidrmico (teora hiperproliferativa epidrmica)
.3
Otros integrantes de los mecanismos patognicos propuestos son Candida albicans y Staphylococcus aureus
4
,
aunque con un sustrato menor que P. ovale; tambin el metabolismo anormal de los cidos grasos y la deficiencia
de biotina
5
(tabla 1).
La dermatitis seborreica (DS) es una afeccin crnica, de origen desconocido, que afecta las reas ricas en glndulas
sebceas, cabeza, tronco y, en forma excepcional, las zonas intertriginosas.
Se caracteriza por la presencia de placas eritematosas con bordes marginados, cubiertas por escamas secas u oleosas.
125
TABLA 1
Patogenia
Teora del sebo
Teora hiperproliferativa
Teora de la levadura: Pityrosporum ovale
Otras: Candida albicans, Staphylococcus aureus
Metabolismo anormal de cidos grasos
Deficiencia de biotina
En relacin con la mayor frecuencia de DS en pacientes HIV+, se considera que la inmunodepresin
permitira un mayor crecimiento de P. ovale. Sin embargo, esta presuncin no concuerda con lo que se observa en
otros pacientes inmunocomprometidos.
Clnica
La DS infantil comienza entre la segunda semana de vida y el sexto mes, con lesiones en el cuero cabelludo y
la zona del paal que, en ocasiones, se extienden al tronco. En la cara, las reas seborreicas son las ms afectadas:
frente, cejas, prpados, pliegues, nasolabiales y retroauriculares; se puede extender al cuello y tambin comprometer las
axilas. Son placas de borde bien delineado y color amarillento rosado, cubiertas por escamas finas, adherentes y grasosas.
En el cuero cabelludo, estas placas -que a veces son gruesas- adquieren una disposicin en gorro de dormir. En los
pliegues y en el rea del paal el color es eritematoso rosado y no se observa escamas en la zona central probablemente
por la humedad pero s alrededor, con formas de placas pequeas y redondas. No hay alteracin del estado general.
En forma excepcional, en el nio puede extenderse hasta constituir una dermatitis exfoliativa generalizada,
acompaada con diarrea, infecciones bacterianas agregadas e importantes sintomatologa general. Este cuadro,
denominado sndrome de Leiner, en algunos casos se asocia con deficiencia familiar de C5.
En el adulto la primera manifestacin de dermatitis seborreica se da en el cuero cabelludo. Comienza con
la presencia de escamas pequeas y pitiriasis seca (caspa), sigue un eritema con descamacin en los bordes del
cuero cabelludo que se extiende a las superficies cutneas adyacentes y forma la corona seborreica.
En la cara las zonas ms afectadas son los surcos nasogenianos, las cejas y el entrecejo, a lo que se agrega
blefaroconjuntivitis en los casos ms severos. Es frecuente el compromiso del surco retroauricular y del conducto
auditivo externo. Tambin se observa en los pacientes que usan bigote y barba. En el tronco se localiza en la regin
preesternal y en el dorso. Pueden estar compremetidas otras zonas intertriginosas, como la axila, el pliegue
submamario, el ombligo y con menos frecuencia, la ingle.
La DS en la cara se presenta como placas de bordes netos, de color rosado y cubiertos de escamas pulverulentas.
En el tronco las placas tienen bordes ntidos, arciformes, con escamas de fcil desprendimiento o de aspecto graso;
sta ltima configura la seborrea petaloide. Las formas muy extendidas, que involucran el tronco con mltiples placas
y los miembros, es la llamada DS tipo pitiriasiforme. En cuanto a los sntomas, es frecuente el prurito en el cuero
cabelludo; el paciente se queja por una sensacin de quemazn o ardor en la cara, y de prurito en el tronco.
La evolucin es crnica con tendencia a la recidiva. En ocasiones y en las formas muy extendidas es
posible la evolucin a la eritrodermia.
La DS que se observa en el Sida es mucho ms severa y extendida, y muy refractaria a los tratamientos
6.
Cuando la DS se asocia con atopia puede ser difcil de diagnosticar, ms an si se asocia a psoriasis, por lo
que algunos autores denominan este cuadro sebopsoriasis (tabla 2).
TABLA 2
Formas clnicas
Infantil Cuero cabelludo
rea del paal
Tronco
Dermatitis exfoliativa generalizada
Adulto Cuero cabelludo
Cara, surcos nasogenianos
Cejas
Entrecejo
Blefaroconjuntivitis
Zona del bigote y de la barba
Surco retroauricular
Conducto auditivo externo
Tronco, Preesternal
Dorso
Zonas intertriginosas Axilas
Pliegue submamario
Ombligo
Eritrodrmica
126
Diagnstico
La histopatologa no es tpica. A menudo
se asocian caractersticas de psoriasis y de der-
matitis crnica. Hay acantosis leve a moderada,
con alguna elongacin de las papilas drmicas,
espongiosis leves y focos de paraqueratosis en el
estrato crneo; a veces hay unos pocos neutrfilos
picnticos, similares a los microabscesos de
Munro y Sabourad de la psoriasis. En la dermis
se observa un infiltrado inflamatorio crnico. La
diferencia ms importante entre la DS y la pso-
riasis es la presencia de espongiosis en la primera.
Diagnstico diferencial
El diagnstico en el nio no presenta dificultades, teniendo en cuenta
la edad, la localizacin y las caractersticas clnicas. Los diagnsticos
diferenciales ms importantes son con la atopia y la psoriasis. El signo ms
evidente en la atopia es el prurito y la irritabilidad que ste condiciona;
tambin el eritema, que es ms intenso, y con frecuencia la liquenificacin.
La psoriasis infantil puede ser difcil de diagnosticar.
Hay que tener en cuenta las caractersticas diferentes de las placas
y las escamas, y la posibilidad de hoyuelos en las uas. La histiocitosis a
clulas de Langerhans (enfermedad de Letterer-siwe) se presenta como
una erupcin con distribucin semejante a la DS, presencia de vesculas,
petequias en las reas de descamacin y el acompaamiento de
hepatoesplenomegalia, entre otros sntomas.
La acrodermatitis enteroptica es periorificial y erosiva; la tinea
capitis es excepcional entre los lactantes. La dermatitis del paal por Can-
dida albicans o por irritantes debe considerarse.
La dificultad existe en las formas eritrodrmicas, que aunque son
raras hay que diferenciar de la psoriasis, la atopia y la reaccin medicamentosa.
En el adulto el diagnstico diferencial es ms fcil. En el cuero ca-
belludo, con psoriasis, atopia, pitiriasis seca (caspa) y enfermedad de Darier;
en la cara, con dermatitis perioral y atopia; en el tronco, con dermatoficia,
psoriasis, dermatitis atpica, dermatitis por contacto, pitiriasis rubra pilar y
parapsoriasis en placas, y en los pliegues, con la candidiasis (tabla 3).
TABLA 3: Diagnstico Diferencial
En el nio Atopia
Psoriasis
Enfermedad de Letterer-siwe
Acrodermatitis enteroptica
Dermatitis del paal por Candida albicans
En el adulto Cuero cabelludo: Psoriasis
Atopia
Pitiriasis seca
Enfermedad de Darier
Cara: Dermatitis perioral
Atopia
Tronco: Dermatoficia
Dermatitis atpica
Pitiriasis rubra pilar
Parapsoriasis en placas
Pliegues: Candidiasis
Dermatitis seborreica en el lactante.
Dermatitis seborreica.
127
Tratamiento
En el cuero cabelludo se indica el uso de champ con sulfuro de selenio (1% - 2,5%), ketoconazol (2%),
cinc piritiona (1%) y diversos compuestos de coltar; en presencia de escamas gruesas y adherentes se puede
emplear cido saliclico (2% - 3%).
En ocasiones se aplican emulsiones o geles que contienen alguno de estos frmacos y se dejan por varias
horas.
En la cara son efectivos los corticoides de potencia baja o moderada, como la hidro-cortisona (0,5% - 1%),
sola o asociada con azufre (0,5%). El ketoconazol (2%) es til, en especial como teraputica de mantenimiento en
zonas como pliegues y cara, donde los corticoides pueden provocar efectos colaterales indeseables; de todos
modos, algunas veces es irritante. El lavado frecuente de la cara con agua y jabn puede ser beneficioso. Si la
respuesta es muy pobre, se puede indicar ketoconazol por va oral, 200 mg/da durante 10 das, o itraconazol, 100
mg/da durante 3 semanas. En el tronco la medicacin es similar (tabla 4).
TABLA 4
Tratamiento
Nios
1) Lavado diario con champ para nios
Escamas gruesas:
Champ:
Azufre
Acido saliclico
2) Corticosteroides de baja potencia:
Hidrocortisona 1%
Adultos
Tratamiento local
1) Champ
Cinc piritiona 1-2%
Sulfuro de selenio 1-2%
Acido saliclico 2%-4%
Ketoconazol 2%
Coltar 5%-10%
Hexaclorofeno 2%
2) Escamas gruesas:
Lociones, emulsiones coltar 5%-10%
cido saliclico 5%
3) Cremas Ketoconazol 2%
4) Corticosteroides tpicos
a) Cuero cabelludo (soluciones):
Hidrocortisona 1%-2%
Furoato de mometasona 0,1%
Otros
b) Tronco:
Idem a)
Corticosteroides de mayor potencia
Tratamiento sistmico
Ketoconazol 200 mg/da = 14 das
Itraconazol 100 mg/da = 21 das
Corticosteroides sistmicos
Otros: UVB
128
1. Cowley NC, Farr PM, Shuster S. The permissive effect of sebum in seborrheic dermatitis: An explanation of the
rash in neurological disorders. Br J Dermatol 1990; 122: 1-6.
2. McGinley KJ, Leyden JJ, Marples RR, et al. Quantitative microbiology of the scalp in non-dandruff, dandruff and
seborrheic dermatitis. J Invest Dermatol 1975; 64: 401.
3. McGinley KJ, Kligman AM. A method for visulizing and quantitating the desquamating portion of the stratum
corneum. J Invest Dermatol 1969; 53: 107-111.
4. Tager A, Berlin Cschen RJ. Seborrheic dermatitis in acute cardias disease. Br J Dermatol 1964; 76: 367-369.
5. Tolleson A, Frithz A, Berg A, et al. Essential fatty acids in infantile seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol
1993; 28: 957-961.
6. Mathes BM, Douglass MC. Seborrheic dermatitis in patients in with acquired immunodeficiency syndrome. L
Am Acad Dermatol 1985; 13: 947-951.
129
Roscea
Dra. Ana Kaminsky *
La roscea es una enfermedad crnica de la piel caracterizada por la presencia de eritema, telangiectasias,
lesiones papulopustulosas o seudoacneicas y, eventualmente, hiperplasia fibrosas o glandular (firmas). Se
localiza en las reas convexas de la cara.
Etiopatogenia
La etiologa se desconoce; no hay una asociacin significativa con la seborrea, no afecta en forma primaria
el folculo piloso como lo hace el acn ni tampoco presenta comedones.
Tampoco se ha demostrado predisposicin gentica, ni algn papel del estrs o los trastornos psicgenos.
Las alteraciones gstricas, como la dispepsia hipoclorhdrica e hiperclorhdrica, y su falta de asociacin con los
sntomas cutneos de la roscea no son significativos. Se atribuy un papel patognico al Demodex folliculorum y
ltimamente a la infeccin por Helicobacter pylori, bacteria microaerfila gramnegativa entre otros factores,
pero esto tampoco ha sido confirmado. Las bebidas y las comidas calientes, el alcohol, los condimentos picantes y
la exposicin al sol se consideran agravantes. Los corticosteroides tpicos, en especial los potentes, contribuyen a
empeorar la roscea y en muchos casos a desencadenarla.
1
El flushing, si es recurrente, tiene un importante valor
patognico. Adems, los pacientes con roscea estn ms predispuestos constitucionalmente a flushing y blushing
(ditesis de roscea).
En estos pacientes se ha observado una mayor reactividad que en los individuos sanos a una serie de
mediadores qumicos desencadenados por diversos estmulos. En la actualidad se considera que el flushing en la
roscea se debe a la liberacin de sustancias vasoactivas, ms que a mecanismos nerviosos reflejos.
En unos pocos casos, los niveles del pptido neurotransmisor sustancia P estaban elevados.
2
Tambin se
describieron otros mediadores qumicos, como histamina, serotonina y prostaglandinas, as como mecanismos
inmunopatognicos, depsito de inmunoglobulinas en la unin dermoepidrmica,
3
y anticuerpos antinucleares
4
y
antidemdex en piel. Sin embargo, se trata de hallazgos de estudios aislados que por s solos no alcanzan para
confirmar esas hiptesis. Una de los teoras ms atractivas es la de Marks, segn la cual en individuos genticamente
susceptibles ciertos factores extrnsecos vientos fros, radiacin ultravioleta B, calor y algn dao tisular cierto en
personas que han padecido acn ocasionara en la dermis una distrofia con elastosis solar mayor que la de
individuos sin esos factores predisponentes, y adems edema, desorganizacin de las fibras del tejido conectivo y
vasos capilares con paredes endoteliales ms gruesas. Estos cambios seran la causa de las telangiectasias, del
edema persistente y de la reacciones de flushing. Los vasos dilatados se tornaran incompetentes, con insuficiente
sostn conjuntivo perivascular, y por lo tanto ms susceptibles a sustancias potencialmente inflamatorias.
El linfedema crnico facial, complicacin poco frecuente pero posible en pacientes con roscea de larga
evolucin, podra deberse a una alteracin de la trasudacin vascular y del drenaje linftico.
5
Clnica
Es una afeccin que aparece entre los 30 y los 60 aos, con ms frecuencia en mujeres que en hombres
(3:1). Afecta preferentemente a individuos de piel clara; se puede observar en pieles ms oscuras pero en negros es
excepcional. Es una patologa bastante frecuente que genera del 1% al 3% de las consultas hospitalarias.
Compromete la cara (nariz, frente, mejillas, mentn y glabela) y tambin suele involucrar otras reas (roscea
extrafacial o diseminada) como cuero cabelludo, parte superior del tronco, cuello, y muy pocas veces los miembros
superiores y el abdomen. Hay tambin formas unilaterales, quiz como forma de comienzo.
En la evolucin o progresin clnica se consideran tres estadios (tabla 1).
* Profesora Titular de Dermatologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
130
TABLA 1
Evolucin o progresin clnica
Estadio 1: Flushing episdico
Telangiectasias moderadas
Edema transitorio
Estadio 2: Ppulas
Pstulas
Edema persistente
Telangiectasias extensas
Estadio 3: Nodular
Tuberoso
Rinofima (hipertrofia glandular y fibrosa)
Estadio 1: eritematotelangiectsico.
Comienza con eritema, precedido por episodios de flushing que pueden ser desencadenados por diversos
estmulos: calor, comidas o bebidas calientes, sol, estrs y alcohol. El eritema se acompaa con sensacin de calor
y algunas veces de quemazn; su frecuencia creciente determina la dilatacin persistente de los vasos y, en
consecuencia, la aparicin de telangiectasias.
Estadio 2: papulopustuloso.
Se caracteriza por la aparicin de ppulas foliculares y extrafoliculares, sin comedones, y lesiones
papulopustulosas. Las pstulas son aspticas y la flora bacteriana es la normal del folculo piloso. En general no
dejan cicatrices y si lo hacen, son pequeas y superficiales.
En pacientes de larga evolucin es posible observar edema y dilatacin de los poros. En los de piel muy
clara e historia de exposicin al sol se pueden observar estigmas de fotodao, elastosis y comedones.
Estadio 3: nodular, tuberoso, y de hipertrofia glandular y fibrosa.
Los ndulos inflamatorios se localizan principalmente en las mejillas, aunque tambin se pueden observar
en la frente y el mentn. El engrosamiento de la piel de la cara, el edema y la dilatacin de los poros dan el aspecto
de piel de naranja. La hiperproliferacin del tejido conectivo y la hiperplasia difusa de las glndulas sebceas
produce deformidades denominadas fimas, de las cuales la ms frecuente es el rinofima.
Roscea con afectacin del cuero cabelludo. Roscea papulopustulosa.
131
La clasificacin que proponemos se basa en las caractersticas clnicas y evolutivas de la enfermedad (tabla 2).
TABLA 2
Clasificacin
Roscea papulopustulosa
Roscea granulomatosa
Roscea conglobata
Fimas
Rinofima
Gnatofima
Metofima
Otofima
Blefarofima
Roscea papulopustulosa: es la forma clnica ms frecuente. Se caracteriza por ppulas, papulopstulas y
pstulas que se asientan principalmente en las mejillas, la frente y el mentn, por lo general sobre una base eritematosa.
Roscea granulomatosa
Es poco frecuente, de curso crnico, que se presenta principalmente en mujeres, que se caracteriza por la
presencia de lesiones papulosas pequeas, de color pardo-rojizo, o ndulos pequeos. Se lo distingue por la presencia
de granulomas epitelioides no caseosos, perifoliculares o perivasculares. La roscea granulomatosa corresponde al
cuadro descripto como tuberclide rosaceiforme de Lewandowsky.
Roscea conglobata
Plewig describe con este nombre la roscea que imita al acn conglobata, por presentar placas induradas,
ndulos, as como lesiones abscedadas e incluso hemorrgicas. No es frecuente, se observa principalmente en
mujeres y su curso es crnico
Fimas
La palabra griega phyma significa edema o masa. Esta lesin se presenta en distintas partes de la cara, con
ms frecuencia en la nariz.
El rinofima es poco frecuente, se presenta en formas severas de roscea, predomina en el hombre y consiste
en un agrandamiento, lento y progresivo, de la punta de la nariz que llega a provocar deformaciones significativas.
Hay cuatro formas de presentacin: glandular, fibrosa, fibroangiomatosa y actnica.
Forma glandular: hay gran hiperplasia de las glndulas sebceas, los lbulos glandulares, frecuentemente
asimtricos, agrandan y deforman la nariz a veces en forma grotesca. La superficie de la piel, por lo general gruesa,
presenta hoyuelos que corresponden a los orificios ostiofoliculares, por los cuales la presin hace fluir un material
de aspecto untuoso, formado por sebo, detritos celulares, bacterias y Demodex folliculorum.
Forma fibrosa: predomina la hiperplasia difusa del tejido conectivo sobre una hiperplasia moderada de las
glndulas sebceas.
Forma fibroangiomatosa: la nariz est agrandada; la piel presenta un color rojizo, de intensidad variable, y
est cubierta por dilataciones venosas.
Forma actnica: es una variedad muy especial en la que predomina el material elasttico.
Las otras variedades de fimas poco frecuentes reciben su nombre de acuerdo con las reas comprometidas:
Gnatofima: mentn
Metofima: frente
Otofima: lbulo de la oreja
Blefarofima: prpados, en los que adems se suma la hiperplasia sebcea.
TABLA 3
Complicaciones de la roscea
Edema persistente de la roscea
Roscea ocular (cuando aparece despus de la lesiones cutneas)
Roscea por corticosteroides
Roscea por gramnegativos
132
Edema persistente. No es frecuente. Se observa en la parte superior de la cara. Es de consistencia dura, el
rea no queda deprimida tras la presin y es asintomtico, el paciente se queja por la deformacin de la cara. Se
debe a la inflamacin crnica.
Roscea ocular
La complicacin ocular, que es la ms frecuente, puede ser crnica y progresiva. Se observa entre un 3% y
un 60%. Las manifestaciones oculares pueden presentarse al comienzo y con frecuencia se las diagnostica como
blefaroconjuntivitis; meses o aos ms tarde aparecen las lesiones cutneas. Los signos son: blefaritis, conjuntivitis,
epiescleritis, iritis, iridociclitis y queratitis. Los sntomas ms frecuentes son sensacin de quemazn y de cuerpo
extrao. El compromiso de la crnea es el ms importante y puede ser causa de ulceraciones y opacidad.
Roscea y corticosteroides
Se deben distinguir dos cuadros:
Roscea agravada por corticoides. Se produce por la aplicacin de corticoides potentes o fluorados por
tiempo prolongado. El efecto vasoconstrictor de los corticoides tpicos mejora la roscea en los primeros tiempos,
pero su aplicacin constante empeora las lesiones papulopustulosas, adems de generar un enrojecimiento ms
intenso, telangiectasias y signos de atrofia cutnea. La supresin del frmaco agrava aun ms esta situacin al
acentuar el eritema, a lo que se suma descamacin y sequedad de la piel ms una importante carga emocional. Este
ltimo cuadro, que se podra considerar un sndrome de abstinencia al corticoide, es evitable.
Roscea inducida por corticoides. Se debe a la utilizacin de corticosteroides tpicos potentes o fluorados
por tiempo prolongado, que desencadena un cuadro semejante a la roscea. La piel es ms sensible a los agentes
irritantes y se agrega sensacin de quemadura, prurito y ardor.
Roscea por gramnegativos. Es semejante a la foliculitis por gramnegativos que aparece en el acn tratado por
tiempo prolongado con antibiticos orales. Se presenta con mltiples pstulas pequeas de color amarillento o ndulosde
tamao variable, alrededor de la boca y la nariz. Aparece despus de tratamientos prolongados con antibiticos.
Una variedad llamada roscea fulminans, descrita con el nombre de pioderma faciale es considerada
por Plewig una variedad de comienzo brusco en mujeres que han pasado la adolescencia. stas desarrollan signos
semejantes a la roscea y suelen tener episodios frecuentes de flushing o blushing. Por su semejanza con el
acn fulminans, la denomin roscea fulminans. El pronstico es bueno y no es recurrente. Su existencia como
entidad es bastante discutida y no existe evidencia de que sea un verdadero pioderma ni tampoco acn conglobata.
Otra variante muy especial es la forma actnica, en la que predomina el material elasttico.
Con la denominacin variantes de roscea (tabla 4), Plewig
6
incluye algunos de los cuadros que nosotros
consideramos complicaciones de la afeccin.
TABLA 4
Roscea-Variantes (Plewig)
Edema persistente
Roscea ocular
Roscea lupoide o granulomatosa
Roscea esteroidea
Roscea gramnegativa
Roscea conglobata
Roscea fulminans (pioderma faciale)
Fimas en roscea
Rinofima
Gnatofima
Metofima
Otofima
Blefarofima
Histopatologa
Los hallazgos histopatolgicos no son especficos y varan segn la clnica. En el estadio 1 predominan las
telangiectasias y se observa edema, infiltrado linfocitario perivascular moderado e hiperplasia regular de tejido con
fibras elsticas engrosadas. En el estadio 2 el infiltrado linfohistiocitario es perivascular y perifolicular, los neutrfilos
133
intrafoliculares caracterizan las pstulas. El infiltrado drmico se extiende y rodea las glndulas y ductos sebceos.
La elastosis es ms evidente. En el estadio 3 la roscea compromete toda la dermis; hay hiperplasia de folculos
sebceos, con cinos irregulares y canales foliculares deformados. La elastosis es ms intensa y se observan masas
elastticas amorfas.
En la roscea granulomatosa se observan granulomas epitelioides no caseosos por cuerpo extrao, con
mltiples clulas multinucleadas.
Se debe efectuar con acn, dermatitis seborreica, lupus eritematoso, dermatitis perioral, dermatomiositis,
sarcoidosis nasal y erupcin polimorfa lumnica. Los episodios de flushing deben diferenciarse del sndrome carcinoide.
TABLA 5
Diagnstico Diferencial
Lupus eritematoso
Acn vulgar
Dermatitis perioral
Dermatomiositis
Erupcin polimorfa lumnica
Sarcoidosis nasal
Tratamiento
El tratamiento depende del estadio y la severidad del cuadro. El compromiso psquico es muy importante,
ya que el trastorno muchas veces inhabilita a los pacientes en su vida de relacin.
Es una entidad difcil de tratar pero controlable.
TABLA 6
Tratamiento
Tpico
Antibiticos: Eritromicina 2%-4%
Clindamicina 1%-2%
Metronidazol: 75%
Protectores solares UVA-UVB
Sistmico
Antibiticos: Clorhidrato de tetraciclina 500-1.500 mg/da
Oxitetraciclina 500-1.500 mg/da
Minociclina 50-100 mg/da
Doxiciclina 50-100 mg/da
Isotretinona: 0,5-1 mg/kg/da (igual al acn)
Metronidazol: 500-1.000 mg/da
Tratamiento tpico
Antibiticos. Se utiliza la eritromicina en concentraciones que varan del 2% al 4%, la clindamicina al 1%
o 2% tambin puede ser efectiva. Ambos frmacos inhibiran la quimiotaxis o ejerceran un efecto directo sobre el
endotelio vascular.
Metronidazol. Al 0,75% en vehculos crema o gel, aplicado 2 veces por da, es til en la roscea
papulopustulosa. Su eficacia parece deberse a una accin antiinflamatoria o inmunosupresora.
Retinoides. La tretinona al 0,025% en crema, aplicada durante varios meses, reduce el eritema despus de
un perodo de exacerbacin. En nuestra experiencia los pacientes abandonan este tratamiento debido a la
exacerbacin de los sntomas.
Otros frmacos. Se utiliz la isotretinona tpica al 0,2% en crema, el cido azelaico al 20% en crema y
tambin se efectuaron algunos ensayos con imidazlicos con resultados variables.
Protectores solares. Es muy importante la aplicacin de protectores solares UVB-UVA.
134
Limpieza de la piel. Se puede llevar a cabo con jabones muy suaves; en mujeres recomendamos emulsiones
de limpieza.
Los corticosteroides tpicos no deben indicarse.
Tratamiento sistmico
Los antibiticos ocupan el primer lugar en el tratamiento de la roscea. Los ms efectivos son el clorhidrato
de tetraciclina, la oxitetraciclina, la doxiciclina y la minociclina. La dosis diaria de tetraciclina y oxitetraciclina es
de 1g a 1,5 g, en tomas de 500 mg cada 8 12 horas. La minociclina y la doxiciclina se prescriben en dosis de 50
mg 2 veces al da.
La eritromicina puede emplearse en caso de intolerancia a los antibiticos ya citados.
Una vez controlado el brote papulopustuloso, las dosis se reducen hasta la suspensin total con la remisin
de la afeccin. En cada brote se puede repetir el tratamiento. La roscea ocular debe tratarse con tetraciclinas,
adems de la teraputica especfica. Los antibiticos deben monitorearse en forma habitual.
La isotretinona es de gran utilidad en la roscea severa refractaria a los antibiticos. La dosis puede ser 0,5 a
1 mg/kg/da, tal como se la emplea en el acn. Tambin hay protocolos de dosis ms bajas, 0,1 - 0,2 mg/kg/da, que
requieren ms tiempo de tratamiento. Se deben observar todos los cuidados que requiere la indicacin de este frmaco.
El metronidazol, 500 mg 2 veces por da durante 6 das, result efectivo en todos los tipos de roscea. Con
la dosis diaria de 500 mg se necesitan 20 a 60 das para controlar la enfermedad. Se deben tener en cuenta los
efectos adversos y la toxicidad de este agente antiparasitario. Es una droga de segunda lnea y slo se indica cuando
los otros mtodos han fallado.
Tambin se utiliz clonidina, para controlar el flushing, y espironolactona, como inhibidor del citocromo
P450 epidrmico. Los ensayos son escasos y los resultados relativos.
Los masajes para facilitar el drenaje linftico y disminuir el edema dan resultado dudoso. Se recomienda
evitar bebidas y comidas calientes, picantes y alcohol, as como la exposicin al sol y a ambientes con calefaccin.
Es de buena tcnica recomendar al paciente que evite todo aquello que considere que empeora su estado.
El rinofima puede tratarse quirgicamente con la tcnica de shaving por bistur o radiociruga,
electrocoagulacin, lser de argn, dixido de carbono o pulsado.
135
1. Greaves MW. Rosacea. En: Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology, edited by R. Champion et al. 6
th
edition Blacwell Science, 1998 p 2104.
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London, 1989 p 307.
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4. Nunzi E, Rebora A, Hamerlinck F, et al. Immunopathological studies on rosacea. Br J Dermatol, 1982; 107: 203-
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5. Marks R. Rosacea: Hopeless hypoteses, marvellous myths and dermal disorganization. En: Acne and Related
Disorders. Edited by R. Marks, G. Plewig, M. Dunitz, London, 1989 p 293.
6. Plewig G, Jansen T.Rosacea. En: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, edited by I. Freedberg et al,
McGraw Hill, Fifth Edition, USA, 1999, p 785.
136
Introduccin
La Dermatologa, como todas las ramas de la medicina, ha recibido el impacto del extraordinario
desarrollo de la gentica, la bioqumica, la inmunologa, y de forma similar ha incorporado la
cosmetologa como parte de este desarrollo integral. La piel es un vestido fisiolgico, una tarjeta de
presentacin y una marca de individualidad; es smbolo de salud y belleza y es por tanto comprensible
la preocupacin de las personas por cualquier alteracin de la misma. No olvidemos que cada paciente
es distinto; es por ello y por la confianza que pone en nuestras manos que debemos esmerarnos en
estudiarlo integralmente, tratar de comprender su problema, a veces insignificante para nosotros porque
no lo tenemos, pero muy importante para quien lo padece. En la actualidad existen procedimientos
como el peeling qumico, la inyeccin de materiales de relleno, la microdermabrasin, que pueden
ofrecer una alternativa para mejorar cicatrices, corregir arrugas, atenuar desrdenes pigmentarios y
otras situaciones que ameriten la intervencin de la Dermatologa cosmtica.
PEELING QUMICO (Quimioexfoliacin o Quimiociruga)
Definicin
Es una operacin qumica mediante la cual la piel sufre una exfoliacin por destruccin de porciones de la
epidermis y/o dermis, resultando en una regeneracin de la misma.
Clasificacin
Est basada en los cambios histolgicos y depende de la profundidad de la piel a nivel de la cual se da la
exfoliacin y de los cambios drmicos sucesivos que van de acuerdo al agente qumico y la tcnica utilizada. Para
fines prcticos se acostumbra a dividir el Peeling qumico en superficial, medio y profundo.
Dr. Reynaldo Arosemena S.
Dra. Deyla Rodrguez de Vergara
Clnica Dermatolgica Arosemena - Panam
TABLA I
CLASIFICACIN DEL PEELING
Peeling Qumico Estrato Agente
Superficial Estrato Granuloso Resorcina
Dermis Papilar Jessner
CO2
5-Fu
Alfahidroxicidos
TCA 10-20%
Medio Por encima de la CO2 + TCA 35-50%
Dermis Reticular Jessner + TCA sin oclusin
TCA 50% sin oclusin
Profundo Parte media de Dermis Fenol (Frmula de Baker)
Reticular Jessner + TCA ocluido
137
Efectos del Peeling
Despus del Peeling, la epidermis adopta un patrn ms normal, las clulas aparecen microscpicamente
ms ordenadas sin las alteraciones arquitecturales provocadas por el sol. Tambin a nivel de la dermis se aprecia
prolongada vasodilatacin, proliferacin de los fibroblastos, una banda drmica papilar engrosada y una concentracin
mas alta de fibras elsticas. Estos efectos son ms profundos y persistentes cuando la profundidad del Peeling es
mayor; por ejemplo, despus de usar la frmula de Baker estos cambios pueden persistir hasta 20 aos.
Agentes qumicos
Tanto en el peeling superficial como en el medio se acostumbra a utilizar Resorcina que es un derivado
fenlico con propiedades queratolticas que precipita las protenas cutneas. Se utiliza en distintas combinaciones y
formulaciones para obtener diferentes grados de peeling, sola o asociada a azufre o cido saliclico. El cido
tricloroactico (TCA) es el prototipo de los agentes qumicos utilizados; la solucin es preparada con una mezcla de
cristales de TCA en diferentes gramos de acuerdo a la concentracin deseada, adicionando 100 cc de agua destilada.
Las soluciones no deben tener una duracin mayor de 3 meses despus de su preparacin. Los Alfahidroxicidos son
compuestos que existen en forma natural en los alimentos. El ms utilizado es el cido gliclico que a concentraciones
del 50 al 70% causa epidermolisis segn el tipo de piel. Para el peeling profundo se prefiere el fenol o el TCA.
Indicaciones
Las indicaciones ms comunes para peeling superficial y medio son las rtides superficiales, que se localizan
principalmente en mejillas, alrededor de los prpados y la boca. El procedimiento es tambin efectivo en casos de
piel oleosa y gruesa, piel actnicamente daada, algunos pacientes con pigmentaciones post inflamatorias, o para
mejorar ciertas cicatrices superficiales como consecuencia de acn o excoriaciones neurticas. Tambin es
conveniente para personas con apariencia cansada que desean un aspecto nuevo y rejuvenecido. Las indicaciones
del peeling qumico profundo comprenden los cambios o daos actnicos de la piel, para producir resultados ms
constantes y predecibles; estos incluyen la atenuacin de los surcos o lneas de expresin, distribucin irregular de
la melanina y queratosis actnicas y seborreicas ms delgadas. El Melasma no constituye una indicacin electiva
para peeling profundo; sin embargo tampoco representa una contraindicacin. En manchas seborreicas y eflides,
el peeling profundo puede ser una buena alternativa.
TABLA II
FORMULACIONES PARA PEELINGS
Frmula de Resorcina
Azufre ................................................................................................. 24%
Resorcina ............................................................................................ 24%
Carboximetil celulosa ........................................................................ 0.5%
Silicato de Al y Mg ................................................................................ 1%
Sorbitol .............................................................................................. 2.5%
Glicerina ............................................................................................ 2.5%
Agua desionizada ............................................................................ 45.5%
Frmula de Jessners
Resorcinol ........................................................................................... 14%
Acido saliclico ................................................................................... 14%
Acido lctico ...................................................................................... 14%
Etanol ....................................................................................... CSP 100cc
Frmula de Baker
Fenol USP ........................................................................................... 3 ml
Agua destilada .................................................................................... 2 ml
Aceite de croton ............................................................................. 2 gotas
Septisol ........................................................................................... 5 gotas
138
Peeling superficial y Medio
No se requiere una preparacin preoperatoria especial.
Aunque nosotros preferimos el uso del cido retinoico al 0.25%
en base gel, por lo menos 10 das previos al inicio del tratamiento
en caso de rtides y de dao actnico; y en caso de trastornos de
hiperpigmentacion, recomendamos el uso de protectores solares
durante el da y de preparados a base de hidroquinona en las
noches, por lo menos 10 previos al inicio del tratamiento.
Previo a la aplicacin del agente qumico se coloca al
paciente en decbito dorsal y se procede a remover los
cosmticos y la grasa cutnea con torundas de algodn o de
gasa impregnada con agua de rosas, alcohol u otro astringente. El procedimiento se lleva a cabo de manera informal.
Aunque siempre cubrimos la ropa del paciente con una bata, para asi evitar accidentes. Se inicia la aplicacin del
agente qumico, en diferentes concentraciones y formulaciones con el objeto de obtener diferentes grados de
peeling superficial y medio. Se aplica en toda la cara exceptuando prpados, la primera vez durante tres minutos y
de acuerdo a la tolerancia de la piel del paciente; se incrementa en forma progresiva el tiempo de las aplicaciones
subsecuentes hasta llegar como mximo a 10 minutos.
Posteriormente se procede a remover la frmula, luego de lo cual el paciente notar adormecimiento en el
rea tratada, ardor o una leve sensacin de quemadura. Generalmente 3 4 das despus, la piel se vuelve seca y
comienza a descamar.
Peeling profundo
Aunque el fenol es seguro si se conocen sus limitaciones y riesgos, en muchos casos se usa el TCA en
concentraciones del 35 al 50% slo o precedido de la solucin de Jessner. La exfoliacin as provocada es casi
tan severa como la que se observa despus de la dermabrasin quirrgica.
La tcnica de aplicacin del fenol y el TCA es similar. El paciente debe estar enterado de lo que debe
esperar como resultado de su tratamiento, as como de las incomodidades inherentes a la aplicacin. El
procedimiento debe realizarse en la sala de operaciones, con la debida asepsia; con el paciente en decbito
dorsal se canaliza una vena perifrica, y por esta va se practica la sedacin. A continuacin se desengrasa la piel
y se procede a infiltrar anestsico por bloqueo, rutinariamente a nivel de los nervios supraorbitario, infraorbitario
y mentoniano, as como en abanico el rea preauricular. Con el paciente debidamente monitorizado y a cargo de
un anestesilogo se procede a aplicar el agente qumico, lo cual debe ser realizado por segmentos divididos y
espaciados. Los nicos sectores que deben dejarse libres son el vermilln de los labios y el extremo de los
prpados. Al final del procedimiento el paciente tendr la cara cubierta por varias capas de tela adhesiva (dermicel)
las cuales deben permanecer en su sitio por 24 horas; al retirarlas el paciente estar edematizado, congestivo y
emanando abundante lquido seroso. Deben usarse analgsicos, antivirales y antibiticos por va oral. Al cuarto
da, cuando se forman las costras se prescribe un corticoide tpico para ayudar a removerlas; estas se desprenden
en su totalidad alrededor del octavo da. El corticoide se mantiene por 2 3 semanas. Tambin se prescriben
indefinidamente antisolares y tretinona para favorecer la cicatrizacin y disminuir la posibilidad de pigmentacin.
Complicaciones
En los peeling superficiales la complicacin ms
comn ha sido la hiperpigmentacin la cual es transitoria
y de grado leve a moderado, y sobre todo en pieles
oscuras. Esta tambin puede presentarse en el profundo,
y en la mayora no es necesario el tratamiento. En
contraposicin, la hipopigmentacin es el problema
principal cuando se usa fenol y es de muy dificil manejo.
Otras complicaciones menos frecuentes se enumeran en
la tabla IV.
Contraindicaciones
Son pocas las contraindicaciones del peeling, se
pueden mencionar ms que todo para los profundos:
TABLA III
INDICACIONES PARA PEELING
Cambios actnicos y preneoplasia actnica
Rtides
Discromias pigmentarias
Cicatrices superficiales
Dermatitis por radiacin
Acn y roscea
TABLA IV
COMPLICACIONES DEL PEELING QUMICO
Cambios Pigmentarios
Cicatrices
Infeccin
Eritema prolongado o prurito
Atrofia
Cambios en la textura de la piel
Sensibilidad
Arritmias cardacas
Edema larngeo (fenol)
Sndrome de Shock txico (fenol)
139
Fotoproteccin inadecuada
Pieles tipo IV VI
Historia de Queloides
Historia de Herpes simple
Falsas expectativas del paciente
Historia de enfermedad cardaca
Historia de enfermedad hepatorrenal
Historia de radiacin facial previa
Tratamiento reciente con isotretinona
HIV (+)
MATERIALES DE RELLENO
En los ltimos 30 aos, han tenido un aumento exponencial los mtodos disponibles para la remocin y
mejoramiento de las cicatrices (acn, varicela, cicatrices post quirrgicas deprimidas, traumticas) as como para
mejorar las arrugas o pliegues relacionados con la edad o con el movimiento. El agente de relleno ideal es aquel
que rene las siguientes propiedades:
Econmico
Fuerte
Fisiolgico
Simple
Permanente
No irritante
Estril
No carcinognico
No inmunognico
Cada una de las sustancias disponibles tiene efectos colaterales que desvirtan estas propiedades pero
todas intentan acercarse a llenar estos requerimientos. Estos materiales deben evitarse en situaciones como:
Pacientes con tendencia a desarrollar cicatrices hipertrficas
Historia de enfermedades autoinmunes o en aquellos pacientes sometidos a tratamiento inmunoteraputico
Mujeres en embarazo o lactando
Nios
La lista de materiales inyectables aumenta cada vez ms, tanto sintticos como naturales.
TABLA V
SUSTANCIAS DE RELLENO
Material Composicin Vida media Indicaciones
Zyderm I Colgeno purificado de 6sem-3meses Cicatrices distensibles
dermis bovina al 35% Arrugas finas
Zyderm II Colgeno purificado de 4 - 6 meses Cicatrices ms profundas
dermis bovina al 65% y defectos ms grandes
Zyplast Derivado cruzado de 9 m - 1 ao Defectos profundos
colgeno bovino Podiatra (callos)
Fibrel Gelatina, Acido Amino 1 ao o ms Cicatrices distensibles
Caproico y plasma
Cont.
140
Zyderm y Zyplast (colgeno)
El primer material de relleno inyectable aprobado por la FDA fue el Zyderm. Es colgeno de origen bovino
que ha sido usado por aproximadamente 10 aos y cuya tcnica de inyeccin ha sido estandarizada. Viene en
jeringas de 1cc con lidocana y aguja 30.
El ZYDERM I es colgeno purificado de dermis bovina en suspensin al 35% en solucin salina y lidocana
al 0.3%. Es utilizado preferentemente en cicatrices poco profundas y distensibles y en arrugas finas o pliegues
relacionados tanto con la edad como con el movimiento. El ZYDERM II viene al doble de la concentracin y es ms
viscoso, la longevidad de la correccin aumenta y puede ser usado para rellenar defectos grandes. ZYPLAST es un
colgeno que est ligado o cruzado que le da mayor longevidad y ms peso. Puede usarse para corregir defectos
ms grandes que requieran rellenarse con un volumen mayor y ms profundo; ste es colocado profundamente en
la dermis y da el 100% de correccin. La longevidad del Zyderm I es de 6 semanas a 3 meses; el Zyderm II dura de
4 a 6 meses y el Zyplast puede durar de 9 meses a 1 ao.
Estos dos agentes son los ms comnmente usados en implantes en los Estados Unidos actualmente. Pueden
ser usados confiadamente, la inyeccin es relativamente fcil, puede aplicarse en el consultorio y en los resultados
influye la habilidad de quien aplica la tcnica.
Entre los efectos adversos notificados se incluyen reacciones alrgicas, de hipersensibilidad, y se report
necrosis vascular con Zyplast al aplicarse en la glabela y en la nariz. Aunque estas complicaciones son raras, de
hecho han sido notificadas por lo que a todo paciente debe hacrsele una prueba previa de alergia.
DERMALIVE
Este es el produto que usamos con ms frecuencia en nuestra consulta por su gran manejabilidad. Su
fabricacin es de origen francs y est compuesto por fragmentos flexibles de hidrogel acrlico no reabsorbibles
dispersados en una solucin de cido hialurnico dbilmente reticulado de origen no animal. Las partculas tienen
un dimetro de 45 a 65 micrmetros que impide su migracin o fagocitosis. Est indicado para el relleno mecnico
de depresiones cutneas tales como surcos nasogenianos, arrugas de expresin, reborde de labios, aumento de
pmulos y mentn y correcciones de cicatrices. Est destinado para ser inyectado en la dermis profunda y la
cantidad depende de la depresin a corregir; no est destinado para arrugas superficiales.
FIBREL
Es un mtodo efectivo para elevar cicatrices y rellenar defectos utilizando 3 agentes: gelatina, cido
aminocaprico y plasma, que son inyectados dentro o por debajo del defecto y estimula la colagenosis. La correccin
puede durar hasta un ao y se han reportado casos hasta por 5 aos. Los efectos adversos incluyen inflamacin
TABLA V (Continuacin)
SUSTANCIAS DE RELLENO
Material Composicin Vida media Indicaciones
Artecoll PMMA suspendidas en 2 aos Cicatrices deprimidas
Colgeno lneas de expresin
Agrandamiento de labios
Dermalive Hidrogel acrlico y 1 ao o ms Depresiones cutneas,
Acido hialurnico de aumento pmulos,
mentn. Cicatrices.
Hylaform Acido hialurnico 9m-1 ao Cicatrices y lneas
de expresin
Autologen Colgeno autlogo ms de 1 ao Cicatrices y lneas
de expresin
Grasa Grasa autloga alrededor de 1 ao Cicatrices grandes y
atrficas, Arrugas
y hundimientos
Defectos congnitos
y traumticos
141
prolongada probablemente relacionada a una reaccin de hipersensibilidad idiosincrsica. Ha sido utilizado en
pacientes alrgicos al Zyderm con buenos resultados; su uso se ha limitado por problemas con la produccin y
disponibilidad de la materia prima.
ARTECOLL
Es una mezcla sinttica de microesferas de polimetilmetacrilato (PMMA) suspendidas en colgeno, solucin
salina y lidocana al 0.3%. La mezcla es inyectada profundamente en la dermis y tejido celular subcutneo y tras
la aplicacin se nota mejora inmediata como resultado del relleno del defecto con el colgeno bovino;
posteriormente las PMMA estimulan la produccin de colgeno por los fibroblastos resultando en remplazo del
colgeno bovino por colgeno propio. La correccin puede ser por largo tiempo o permanente. Las PMMA han
sido usadas para cemento seo y prtesis dentales desde hace varias dcadas. En Europa desde 1989 se ha usado
para tratamiento de lneas de expresin, agrandamiento de labios y en cicatrices deprimidas. Un estudio piloto
mostr ausencia de efectos colaterales y efectos benficos por 2 aos.
HILAFORM GEL
Es acido hialurnico derivado de un polisacrido mammalian. Es un derivado cruzado del polmero natural
hylauronan, con baja actividad inmunolgica. Se aplica por inyeccin intradrmica para levantar cicatrices y
hundimientos. No se requieren pruebas cutneas pero s varias sesiones de tratamiento. Despus de 2 a 3 inyecciones
el proceso inicial empieza a resolverse en 80% de los pacientes con una correccin a las 2 semanas. La longevidad
es de 9 meses a 1 ao y es necesario reinyectar. Las reacciones adversas notificadas han sido mnimas e incluyen
eritema, equimosis, dermatitis acneiforme. No se han reportado reacciones alrgicas. El producto est disponible
en Europa y bajo investigacin en los Estados Unidos.
AUTOLOGEN
Posee 2 avances en lo que respecta a un material de implante:
1. Es autlogo: no suele ocurrir alergia ni reaccin tisular.
2. Contiene las fibras de colgeno intactas lo que le da gran resistencia a la degradacin enzimtica.
El material de piel se obtiene de especmenes de ciruga plstica y reconstructiva; es procesada obteniendo
colgeno a concentraciones de 25 mg/ml a 100 mg/ml y se inyecta con aguja 27 a 30. Los resultados obtenidos en
30 pacientes mostraron correccin en ms del 75% por ms de 1 ao.
GRASA
Las inyecciones de grasa han estado disponibles desde hace mucho tiempo. Mediante liposuccin, por un
procedimiento simple y atraumtico se obtiene la grasa. Los sitios donantes preferidos incluyen los glteos, muslos,
abdomen y caderas. La grasa resultante se centrifuga para separar las clulas grasas intactas del suero lipdico. Las
clulas grasas son inyectadas dentro del plano subcutneo, por debajo de las cicatrices grandes, con aguja nmero
16 18. Dentro de sus usos tenemos: pliegues nasolabiales, comisuras bucales, atrofia de la barbilla, huecos o
prdida de la grasa bucal, cicatrices de acn grandes y atrficas y pacientes alrgicos al colgeno. El xito de este
procedimiento es dependiente de la tcnica depurada del cirujano. Con las tcnicas recientes la sobrevida de la
grasa suele ser 50 % al ao.
MICRODERMABRASIN
La microdermabrasin es un nuevo concepto recientemente introducido en los Estados Unidos. La tecnologa
ha sido utilizada en Europa por casi una dcada siendo bien aceptada y difundida. La dermabrasin ideal es aquella en
la cual las partculas de sangre y tejido debridado potencialmente infectantes son removidas inmediatamente del
ambiente quirrgico. El descubrimiento de una tcnica sin los riesgos de la tradicional dermabrasin abierta fue iniciada
por dos mdicos italianos, Mattioli y Brutto, quienes contrataron a la firma italiana de Ingenieros Molimand de Florencia,
para desarrollar y construir una mquina de dermabrasin con circuito cerrado. El nombre de Power Peel fue acuado
en el meeting de la Academia Americana de Ciruga Reconstructiva y Esttica en New Orleans en octubre de 1996.
La Mquina de Microdermabrasin
La mquina consiste en un compresor y aspirador que utiliza un flujo de cristales de xido de aluminio
directamente sobre la superficie de la piel, por una pieza de mano, produciendo apertura y cierre hacia y desde la
piel. Esto permite que a la piel se le realice la abrasin por medio del raspado con los cristales, que una vez usados
son mezclados con las partculas de piel y aspirados dentro de un contenedor cerrado.
142
Indicaciones
El sistema Power Peel permite potencialmente una microdermabrasin de la epidermis superficial y la
dermis profunda. Las condiciones ms comunmente tratables incluyen:
Cicatrices post-traumticas y de acn.
Arrugas faciales secundarias a la edad y el dao solar.
Desrdenes pigmentarios.
Estras atrficas.
Mejora de la textura de la piel y del aspecto cansado de la misma.
Para cerrar los poros demasiado abiertos.
Se seala que en muchos casos para obtener resultados ptimos se requiere un mnimo de cinco sesiones
con intervalo de 5 a 10 das, pero debe individualizarse segn cada caso.
Tcnica
La superficie cutnea es preparada con acetona para remover el maquillaje y la grasa. Posteriormente se
ajusta la potencia de la mquina, la pieza de mano se coloca sobre la piel ejecutando varios movimientos que
pueden ser circulares, perpendiculares o en el mismo sentido de la lesin. El nmero total depende de varios
factores como son la patologa de base, la superficie corporal particularmente y el color de la piel. Los cristales
residuales pueden ser removidos con una gasa seca o con agua. Rutinariamente la presencia de eritema es tomada
como parmetro para concluir el procedimiento. Seguidamente se aplica una locin humectante sobre la piel.
Los ojos deben ser cubiertos con cinta adhesiva ya que los cristales pueden provocar irritacin. En la mayora
no se requiere anestesia, slo en algunos casos puede requerirse aplicacin local de anestsico en crema por 45 minutos.
Ventajas de la Microdermabrasin
Es importante resaltar que se trata de un procedimiento que emplea poco tiempo, no requiere vendajes
ni incapacita al paciente para retornar a su trabajo en la mayora de los casos.
Puede ser usado en todo tipo de piel.
Paciente puede continuar su prctica deportiva al aire libre.
Puede ser usado en la totalidad de la superficie corporal incluyendo cara, cuello, manos, brazos, espalda
y abdomen.
Es bien tolerado y sin anestesia.
Mnimo riesgo de despigmentacin.
Sistema de circuito cerrado que protege tanto al paciente como al mdico.
Recomendaciones especiales
Se obtienen mejores resultados particularmente en pieles tipo IV al VI cuando se utiliza cido retinoico
y/o hidroquinona 2 a 4 semanas previas al tratamiento.
Cuando la microdermabrasin se realiza a nivel de la dermis papilar o por encima de la dermis reticular
se puede realizar con bloqueo perifrico o quizs anestesia tumescente y hasta puede ser considerada la
sedacin.
TABLA VI
MICRODERMABRASIN
Patologa Potencia Secuencia Tcnica
Arrugas Finas Media c/3 sem. por 6 sesiones Horizontal, vertical y angular
Cicatrices elevadas Alta c/3 sem. por 4 sesiones Abrasin profunda
de acn con movimientos
repetitivos hasta el
sangramiento
Hiperpigmentacin Media c/2 sem. por 6 sesiones Movimiento circular
Estras atrficas Alta c/3 sem. por 10 sesiones En todas las direcciones
hasta el sangramiento
143
1. Coleman W, Hanke C.W, Alt T, Asken S. Cosmetic Surgery of the Skin: Principles and Techniques. B.C. Decker
Inc. Philadelphia. 1991.
2. Hopping S. The Power Peel: Its Emergence and Future in Cosmetic Surgery, International Journal of Cosmetic
Surgery, 1998 - 1999, 6 (2): 98-100.
3. Newman J, Hopping S, Patterson R, Saxton S. Power Peeling, International Journal of Cosmetic Surgery,
1998-1999, 6 (2): 101-105.
4. Monheit G. The treatment of contour scars: filling agents, American Academy of Dermatology 58
th
Anual meeting,
2000.
5. Wexler P. Autologus fat transfer: A clinical overview, American Academy of Dermatology 58
th
Anual meeting,
2000.
6. Hamilton D. Update on Atercoll. American Academy of Dermatology 58
th
Anual meeting, 2000.
7. Hernndez-Prez E. Ciruga Dermatolgica Prctica. UCA Editores. San Salvador, El Salvador. 1992.
144
Piel y Sol
La Cara Oscura del sol
Mara del Rosario Ruiz T.
Dermatloga. Maracay - Venezuela
Jefe de la Ctedra de Dermatlogia. Facultad de Medicina - UCV - Caracas.
Director del Curso de Postgrado de Dermatolgia. Instituto de Biomedicina - UCV - Caracas - Venezuela
David Castillo
Dermatlogo. Cartagena - Colombia
La luz solar mantiene la vida. A travs de la energa capturada en la fotosntesis como recurso final del contenido
energtico de los alimentos. La piel es la barrera natural del organismo contra el medio externo y nuestra primera lnea
de defensa a las agresiones del ambiente. A diario es expuesta a las radiaciones solares, lo que permite la sntesis de
vitamina D; no obstante la luz del sol tambin produce efectos perjudiciales como mutagnesis y carcinognesis.
El sol, como consecuencia de su actividad termonuclear, emite un amplio espectro de energa electromagntica
que incluye los rayos-X, rayos Gamma, rayos csmicos y radio ondas, pero los que principalmente nos interesan
son los segmentos de radiacin que incluyen la luz visible, radiacin ultravioleta y radiacin infrarroja.
Luz Ultravioleta
La radiacin ultravioleta (RUV) representa el 5% de la energa total que llega a la tierra y se define como
aquella longitud de onda entre 100 y 400 nm, que se subdivide en tres secciones conocidas como de onda corta
UVC (200-280 nm), onda media UVB (280-320 nm) y onda larga UVA (320-400nm). Esta ltima a su vez se divide
en UVAI (340-400 nm) y UVAII (320-340nm).
En la superficie de la tierra el 95-98% de radiacin ultravioleta es UVA y el 2-5% UVB. Los rayos UVA se
encuentran presentes todo el da y los UVB esencialmente entre las 10:00 a.m. y 2:00 p.m.; los rayos UVA son
emitidos por estrellas y lmparas fluorescentes y a diferencia de los UVB pueden atravesar vidrios y plsticos.
La longitud de onda de la luz UVC es muy corta y es absorbida en la atmsfera principalmente por la capa de
ozono. Sin embargo, esta capa est siendo destruida, razn por la cual puede comenzar a tener efectos importantes
en el hombre (1,2). La cantidad y composicin precisa de la RUV depende de varios factores tales como el ngulo
solar, el cual vara con la hora del da, estacin y latitud; la concentracin en la estratosfera del ozono, la
contaminacin, la nubosidad y la altitud.
La capa de ozono de la estratsfera juega un papel fundamental en la proteccin de los organismos vivientes,
ya que, los protege de los efectos dainos de las RUV. Todas las radiaciones UVC y el 90% de las UVB son
bloqueadas por la capa de ozono, mientras que las UVA se ven muy poco afectadas por sta. Slo las UVA II (320-
340 nm) son absorbidas por esta capa (3,4).
CAPA DE OZONO
El ozono est presente en toda la atmsfera, principalmente en la estratosfera, que se encuentra entre 5 y 50
Km. por encima de la superficie terrestre. El ozono es generado y degradado en forma constante (4).
Diversas formas de contaminacin del aire pueden producir prdidas en la capa de ozono. El xido nitroso
(N2O), producido por las bacterias desnitrificantes de la tierra, que se difunde en forma continua hacia la estratosfera,
mediante la combinacin con oxgeno atmico forma oxido ntrico (NO) altamente reactivo que destruye el ozono
mediante la produccin de dixido de nitrgeno (NO2). Igualmente ocurre con los xidos ntricos provenientes de
la aviacin estratsferica, las bombas nucleares y el cloro originado de la fotodisociacin de clorofluorometano
(freones en propulsores de aerosoles y equipos de refrigeracin, aparatos de aire acondicionados, extrusin de
espumas o aerosoles, solventes industriales, empaque de alimentos y limpieza de circuitos electrnicos). La
concentracin de estos clorofluorometanos ha ido aumentando entre 9-10% anual (3), produciendo prdidas
catalticas en la capa de ozono (3). Debido a que la transmisin de UVB a travs de la atmsfera vara de manera
exponencial con la concentracin de ozono, pequeos cambios en esta capa pueden ocasionar aumentos peligrosos
de la RUV a nivel de la superficie terrestre.
145
La disminucin en la capa de ozono traer como consecuencia que la mayor parte de las RUV que penetren
la superficie terrestre sern UVB. Esto dar lugar a un efecto biolgico desproporcionado que aumente la transmisin
de UVB biolgicamente activos, lo que llevar a un aumento de las quemaduras solares, keratitis aguda, cataratas,
fotoenvejecimiento, cncer cutneo y sensibilidad a infecciones cutneas (Herpes simple), adems de disminuir la
efectividad de los programas de vacunacin (3, 5).
Efecto beneficioso de la RUV
El principal efecto beneficioso de la RUV en la piel es la produccin de vitamina D3. En la epidermis el 7
deshidrocolesterol absorbe radiacin de longitud de onda menor de 320 nm y se transforma en previtamina D3,
luego sta, isomerizada trmicamente, se transforma en vitamina D3, la cual se une a la protena fijadora de vitamina
D en los capilares. Esta vitamina tambin se encuentra en ciertos alimentos y es usada para complementar los
productos lcteos (2).
Por otra parte, la RUV se ha utilizado con xito en el tratamiento de Pitirasis Rosada, Psoriasis, Micosis
fungoide, Dermatitis atpica, Vitiligo, Alopecia areata, Tuberculosis e Hiperbilirrubinemia neonatal, entre otras.
El principal efecto clnico de la RUV en la piel normal es la quemadura solar (eritema) y el bronceado; pero
adems ocurren otras consecuencias como la inmunosupresin local y sistmica, engrosamiento del estrato crneo,
la epidermis y la dermis, fotosntesis de vitamina D y a largo plazo el fotoenvejecimiento y cncer de la piel (2).
Fotoproteccin natural
1. Calentamiento
El calor provocado por la exposicin solar conlleva transpiracin, y el sudor secretado posee cido urocnico
(imidazol acrlico), el cual tiene la propiedad de absorber las radiaciones UVB. Su eliminacin de la piel durante el
bao puede incrementar la sensibilidad de la piel a las quemaduras.
El primer paso para iniciar la reaccin fotobiolgica es la absorcin de la RUV por molculas especficas o cromforos
en la piel. Esta energa puede entonces causar un dao fotoqumico directo o dao oxidativo indirecto a biomolculas
tales como ADN y protenas. La epidermis contiene varios de tales cromforos con espectro de absorcin dentro del
rango UV incluyendo cidos nucleicos, cido urocnico, aminocidos aromticos y precursores de melanina (2).
2. Pigmentacin de la piel
El principal medio de autodefensa del organismo ante las radiaciones solares es la pigmentacin de la piel, ya
que aumenta el contenido de melanina en la epidermis y sta absorbe una cantidad apreciable de las RUV.
El desarrollo de eritema est fuertemente influido por el contenido de melanina de la piel. Tanto la pigmentacin
constitutiva (racial) como la facultativa ( inducida, adquirida) son protectoras. Los caucsicos requieren 3-5 veces
menos UVB para inducir eritema que las razas moderadamente pigmentadas, y hasta 30 veces menos que los
negros. El bronceado facultativo es menos fotoprotector que el constitutivo. Las dosis de eritema mnimo (DEM) de
los caucsicos despus de 3,5 meses de sol de verano fueron en promedio apenas 2,3 veces mayores en reas
bronceadas que en las no bronceadas (6).
3. Hiperqueratosis
La radiacin solar aumenta la tasa mittica de las clulas epidrmicas, provocando el engrosamiento del
estrato crneo en el transcurso de 4 a 7 das, logrndose con esto una mayor impermeabilidad al paso de las
radiaciones eritematognicas.
La tolerancia a RUV depende del espesor de la epidermis y el estrato crneo, la edad y el sitio anatmico (7).
Cambios histolgicos
Los cambios microscpicos son visibles a los 30 minutos de la irradiacin y preceden al eritema. La UVB y
UVC inducen cambios epidrmicos y drmicos mientras que la UVA ocasiona predominantemente cambios drmicos
(8). La UVB y UVC inducen la formacin de clulas quemadas por el sol que semejan queratinocitos disqueratsicos
a los 30 minutos de exposicin y son mximas a las 24 horas despus. El citoplasma de las clulas se transforma en
hialino, el ncleo est pigntico y puede desaparecer prematuramente. Se incrementa la actividad mittica de los
queratinocitos, lo que lleva a un engrosamiento de la epidermis de hasta dos veces su tamao normal.
La UVA produce edema intercelular y vacuolizacin perinuclear. Otros cambios observados son alteraciones
nucleares con prominencia de nuclolos, exocitosis de linfocitos, vacuolizacin de melanocitos y disminucin del
nmero de clulas de Langerhans (CL). En la dermis, los vasos sanguneos superficiales muestran tumefaccin de las
146
clulas endoteliales que conduce a oclusin parcial. Adems se observa edema perivenular, infiltrado perivascular
superficial mononuclear, disminucin de mastocitos, siendo estos cambios ms marcados con UVA.
Ante la RUV, inmediatamente se produce oxidacin de la melanina y redistribucin de los melanosomas, los
cuales se desplazan desde una posicin perinuclear hasta las dendritas. 72 horas despus aumentan la melanina
epidrmica, la poblacin y actividad de los melanocitos. En general, las exposiciones nicas solo aumentan su
actividad, y las repetidas el nmero de melanocitos. Despus de la irradiacin, las dendritas de los melanocitos se
elongan y ramifican, aumenta el nmero y tamao de los melanosomas, se acelera su transferencia a los queratinocitos,
as como se incrementa la actividad de la tirosinasa (9).
FOTOINMUNOLOGA
Se conoce que la piel es un rgano inmunolgico autosuficiente compuesto por clulas inmunocompetentes
( clulas de Langerhans epidrmicas, queratinocitos y linfocitos T), la unidad perivascular drmica (clulas endoteliales,
pericitos vasculares, linfocitos T, mastocitos y dendrocitos drmicos) y citocinas interactuantes, todo lo cual constituye
el sistema inmunitario cutneo (10).
Cuando la piel es expuesta a la radiacin ultravioleta, se desarrolla una respuesta inflamatoria. Durante este
proceso, los queratinocitos y melanocitos afectados por la radiacin liberan mediadores como interleucina 1 (IL-1),
que induce la activacin del endotelio vascular promoviendo la acumulacin de leucocitos.
La radiacin UVB en ratones disminuye la respuesta de hipersensibilidad tarda a alergenos por contacto en
un 50% y a microorganismos tales como herpes simple y Leishmania major (11,12,13).
El estado de inmunosupresin inducido por UVB es debido a un desbalance en las citocinas cutneas
predominando las citocinas Th2 (IL-10 e IL-4) y con una disminucin de las citocinas Th1 (IL-2. IL-12 e interfern
gamma (IFN-g) (14,15). Por el contrario la radiacin UVA aumenta la liberacin de IL-12 e IFN-g , por lo que se
piensa que la radiacin UVA en cierta forma es fotoinmunoprotectora contra la radiacin UVB, ya que mantiene la
relacin Th1/Th2. (16)
Se han demostrado marcadas diferencias estructurales y ultraestructurales en las clulas de Langerhans (CL)
entre la piel envejecida intrinsecamente y fotoenvejecida. En la piel con fotodao se observa: 1. Significativa
disminucin en la densidad de las CL y los grnulos de Birbeck y un aumento en el nmero de clulas indeterminadas.
2. Una relacin inversamente proporcional entre la densidad de CL intraepidrmica y la severidad del fotodao. 3.
Frecuente yuxtaposicin de CL a estructuras vacuolares de queratinocitos fotodaados. 4. Cambios degenerativos
que sugieren dao celular directo sin evidencia de apoptosis. 5. Una fuerte correlacin entre el nmero de CL
degeneradas y el grado de fotodao. 6. Prdida de las dendritas. 7. Contacto directo de las CL con los melanocitos
sugiriendo interaccin entre estos dos tipos de clulas. 8. Juxtaposition de CL y linfocitos en la epidermis. (17)
La aplicacin a ratones y humanos de radiacin UVB causa que las CL disminuyan en nmero, pierdan sus
dendritas, algunos marcadores de superficie y su actividad ATPasa (18,19). Adems, se ha demostrado que inhibe su
migracin a los ganglios linfticos (20), as como evita la induccin de la hipersensibilidad por contacto debido a
disrupcin del citoesqueleto de las CL, lo que impide su funcin como clula presentadora de antgeno (21). Por
otra parte, se ha demostrado que posterior a radiacin UVB, las CL pierden la capacidad de inducir la proliferacin
de linfocitos Th1 y retienen la capacidad de estimular linfocitos Th2 (22,23). Adems, se inhibe la expresin de la
molcula 1 de adherencia intercelular (ICAM-1) en estas clulas, lo que apoya el concepto de que la UVB inhibe la
funcin de las CL por interferir con la capacidad de unirse a los linfocitos T (24, 25). Todo lo anterior demuestra la
participacin de las CL en el fotoenvejecimiento.
Con la RUV se disminuye la inmunocompetencia cutnea, lo que aumenta la predisposicin a desarrollar
neoplasias.
ENVEJECIMIENTO CUTNEO
El envejecimiento puede ser de dos tipos:
1. ENVEJECIMIENTO INTRNSECO
Son aquellos cambios producto del dao acumulado por la edad, que se puede evidenciar en reas de piel
no expuestas al sol. Se manifiesta por la aparicin de pliegues, prdida de sostn drmico y piel laxa, estando
mediados por una musculatura hiperactiva del tercio superior de la cara y por los efectos de la gravedad en el tercio
inferior de la misma. La epidermis gradualmente se adelgaza debido a la disminucin en el nmero y tamao de las
clulas, el estrato crneo no se modifica marcadamente y en la dermis el colgeno es mas insoluble y entrelazado;
ocurre una gradual prdida de proteoglicanos lo que resulta en una dermis ms delgada, la piel es ms rgida y
menos extensible (1,2).
147
Existen genes que determinan el envejecimiento intrnseco. Por otra parte, las clulas tienen una capacidad
limitada de divisin celular y lo ms reciente es que ocurre un acortamiento de los Telmeros, los cuales consisten
en cientos de secuencias repetidas de pares de bases (TTAGGG) que son la porcin terminal de los cromosomas.
Durante la mitosis, la ADN polimerasa no puede replicar los pares de bases finales de cada cromosoma, resultando
en un progresivo acortamiento en cada divisin celular. Esto parece ser un signo de detencin del ciclo celular que
compromete la transcripcin de los genes y contribuye al fenotipo del envejecimiento. Por otra parte, el envejecimiento
intrnseco tambin depende de la produccin de radicales libres (2) y se ha determinado que el acortamiento de los
telmeros puede ser acelerado por el estrs oxidativo.
2. ENVEJECIMIENTO EXTRNSECO
Es aquel ocasionado por factores emocionales (estrs), txicos (cigarrillo), factores nutricionales y ambientales
(viento, calor, fro y especialmente el sol).
Fotoenvejecimiento
Son aquellos cambios macroscpicos y microscpicos cutneos que son consecuencia de la radiacin solar
crnica. El fotoenvejecimiento tiene caractersticas nicas y distintivas bastante diferentes del envejecimiento
cronolgico, fisiolgico intrnseco. Si la piel nunca estuviera expuesta al sol, probablemente muchos de los
cambios asociados al proceso de envejecimiento no apareceran y el proceso de formacin de arrugas y aspereza
de la piel sera mucho menos severo.
En el fotoenvejecimiento, la epidermis est acanttica y acompaada de atipicidad celular (perdida de polaridad
e irregularidades marcadas en el tamao y las propiedades de tincin de las clulas). La piel fotoenvejecida est
inflamada en forma crnica, lo que se ha denominado heliodermatitis o dermatoheliosis. En la dermis, los histiocitos,
clulas mononucleares y mastocitos son abundantes y estos ltimos estn degranulados en contraste con el
envejecimiento normal o intrnseco, donde las clulas de la dermis estn disminuidas, los fibroblastos y los mastocitos
son escasos. La elastosis, una caracterstica sobresaliente de la piel con dao actnico o solar, nunca se produce en
la piel protegida de personas muy ancianas (2).
En la piel fotodaada, la elastina aumenta y el colgeno disminuye. Se ha demostrado aumento de los niveles
del ARN mensajero de la elastina en la piel fotoexpuesta (26). Las reas que antes tenan colgeno son ocupadas por
fibras elsticas y glucosaminoglicanos. La microcirculacin tambin se altera ya que muchos vasos se obliteran.
Un gran nmero de evidencias indican que el fotoenvejecimiento resulta en parte de las alteraciones en la
composicin, organizacin y estructura del colgeno de la matriz extracelular en la dermis. Una simple exposicin
a RUV aumenta la expresin de las metaloproteinasas (colagenasa, gelatinasa) en el tejido conectivo y otras capas
cutneas. La degradacin de las fibras de colgeno tipo I aumenta en un 58% en la piel irradiada en comparacin
con la no irradiada. La actividad de las colagenasas y gelatinasas permanece elevada (4,4 y 2,3 veces respectivamente)
por 7 das con 4 exposiciones a RUV. El tratamiento previo de la piel con Tretinona inhibe la induccin de las
metaloproteinasas y su actividad en un 70-80%, tanto en el tejido conectivo como en las otras capas de la piel
irradiada. Mltiples exposiciones a RUV conducen a elevacin sustancial de las metaloproteinasas de la matriz
extracelular que degradan el colgeno cutneo pudiendo contribuir al fotoenvejecimiento (27,28). El pretratamiento
tpico con cido retinoico (AR) puede proteger contra la induccin de la destruccin del colgeno inducido por las
metaloproteinasas, y as disminuir los efectos del fotoenvejecimiento. El AR previene la acumulacin de la protena
c-jun, la cual es requerida para la expresin de los genes de las metaloproteinasas (28) e inhibe las metaloproteinasas
inducidas por la radiacin pero no a su inhibidor endgeno (27).
Un componente del colgeno maduro recientemente descubierto es el histidinohydroxylysinonorleucine
(HHL), el cual est disminuido en la piel fotoexpuesta, lo que indica que la exposicin crnica a la luz solar est
asociada con un impedimento para la maduracin normal del colgeno. Debido a esto, el proceso de envejecimiento
intrnseco es diferente al del fotoenvejecimiento (29).
Los signos clnicos de elastosis solar son:
1. Apariencia cetrina, es decir, piel con un tinte plido amarillo-limn, o mejillas enrojecidas con presencia
de telangiectasias debido a la vasodilatacin del plexo venoso subpapilar como resultado de un deficiente tejido
conectivo perivascular de soporte. El porqu unos individuos desarrollan una u otra forma no esta claro. (1)
2. Los pliegues o arrugas por fotodao aparecen primero alrededor de los ojos y a medida que el fotodao
aumenta, el nmero de lneas en la piel facial se incrementa hasta cubrir la cara totalmente.
3. Equimosis grandes y persistentes se ven a menudo en sujetos con fotodao en el dorso de manos y antebrazos,
estado denominado prpura senil, causado por la falta de tejido conectivo protector alrededor de los vasos sanguneos
148
vulnerables, que son fcilmente lastimados con traumas menores y permanecen as por largos periodos, debido a la
funcin disminuida de los macrfagos envejecidos.
4. La elastosis solar tambin est asociada a un tipo raro de cicatriz conocido como cicatriz triradiada stellate,
que aparece principalmente en el dorso de los antebrazos; se produce por un trauma trivial y su inusual y distintiva
apariencia es difcil de explicar.
5. Tambin aparecen hiperplasia sebcea, lentigos solares, queratosis actnicas y comedones seniles.
Favre y Racouchot: describen un desorden constituido por comedones en la parte superior de la mejilla
asociados a elastosis solar y arrugas marcadas (1).
La piel fotodaada crnicamente puede mostrar caractersticas microscpicas de desrdenes de crecimiento
y diferenciacin epidrmica como son:
- Queratosis actnicas: Lesiones solitarias o mltiples, bien delimitadas, cubiertas por escamas adherentes.
Son neoplasias epidrmicas que consisten en displasia de queratinocitos. Se clasifican como precancerosas porque
por lo menos 20% de ellas se transforman en carcinoma de clulas escamosas. Por su biologa se consideran
carcinomas in situ o neoplasias intraepidrmicas escamosas (NIE). El nmero exacto de queratosis actnicas que a
travs de la membrana basal de la epidermis pueden invadir para convertirse en carcinomas de clulas escamosas
depende del tiempo; por lo tanto, si se dejan sin tratar durante un tiempo suficiente es posible que muchas queratosis
actnicas se conviertan en carcinomas de clulas escamosas.
Una lesin anloga a la queratosis actnica que ocurre en el bermelln de los labios es la llamada queilitis
actnica o solar, siendo ms frecuente en el labio inferior.
- Lentigo solar: Son mculas pardas, circunscritas, originadas por la proliferacin de melanocitos a consecuencia
de la exposicin crnica a la luz solar. (2)
- Cuernos cutneos: son excrecencias crneas del color de la piel de 2 a 60 mm de longitud. Su base suele
estar enrojecida y ser ms gruesa que la extremidad. Estas lesiones suelen ser benignas, pero un 20-30% de estas
hiperqueratosis se implantan sobre queratosis premalignas y el 20% sobre carcinomas espinocelulares o basocelulares.
- Queratoacantomas: Son ndulos de 1-2,5 cm de dimetro con un crter central que se presenta principalmente
en reas fotoexpuestas de personas ancianas. La etiologa precisa de stos no se conoce. Se han propuesto varios
factores que incluyen infecciones virales, radiaciones actnicas e ionizantes, carcingenos qumicos y traumatismos.
CLASIFICACIN DEL FOTOENVEJECIMIENTO (Glogau RG)
Tipo 1, sin arrugas
Fotoenvejecimiento temprano
Cambios pigmentarios leves
No hay queratosis
Arrugas mnimas
Paciente joven de 20 a 30 aos
No hay necesidad de maquillarse
Tipo 2, arrugas con movimiento
Fotoenvejecimiento temprano a moderado
Visible lentgines tempranas
Queratosis palpables no visibles
Lneas paralelas con la sonrisa
Edad del paciente de 30 a 40 aos
Algunos usan Base
Tipo 3, arrugas en reposo
Fotoenvejecimiento avanzado
Discromias obvias, telangiectasias
Queratosis visibles
Arrugas en reposo
Edad: 50 aos o ms
Casi siempre usa una base fina
149
Tipo 4, solamente arrugas
Fotoenvejecimiento intenso
Piel amarilla griscea
Cnceres cutneos
Arrugas en todos los sitios, no hay piel normal
Edad del paciente: 60 a 79 aos
No puede utilizar maquillaje porque se agrieta (30)
La principal arma para prevenir el fotoenvejecimiento la constituye el uso continuo de los protectores solares.
Las drogas para el tratamiento del fotodao cutneo se pueden dividir, en antioxidantes, alfa hidroxicidos y retinoides
tpicos. De stas, slo los retinoides tpicos, en especial la tretinona (cido tras-retinoico), tienen bien documentada
su capacidad para reparar la piel fotodaada en los niveles clnico, histolgico y molecular. Ms an su uso puede
prevenir el fotoenvejecimiento mediante la inhibicin de las metaloproteinasas (28).
CNCER DE PIEL
No existe duda que la RUV es un potente agente carcinognico. El cncer de piel es ms frecuente en los habitantes
de pases soleados como Surfrica, sur de USA y Australia, siendo este ltimo, el pas con mayor incidencia de cncer de
piel de todo el mundo. Los pacientes con Psoriasis que
reciben tratamiento con radiacin UVA, ms Psoralenos
va oral (PUVA), desarrollan cncer cutneo 12 veces
ms frecuente que los grupos control (1).
Experiencia con pacientes que presentan
xeroderma pigmentoso, quienes tienen defectos en su
capacidad para reparar el ADN daado por RUV, apoyan
el rol de la radiacin UVB en carcinomas cutneos. Estos
pacientes son altamente susceptibles a melanomas y a
carcinomas espinocelulares ya que en ellos ocurren
mutaciones en el ADN causadas por dmeros de
Thymidina que ellos son incapaces de reparar. Estos
dmeros son altamente especficos para UVB.
Por otra parte, mutaciones del ADN inducidas por UVB han sido evidenciadas en carcinomas de clulas
escamosas y queratosis actnicas de individuos normales, lo que constituye una fuerte evidencia de que las UVB
son un elemento importante del efecto adverso de la radiacin ultravioleta.
La presencia de dmeros de timidina, inductores de mutacin del ADN en cncer de piel, resultan en la incapacidad
de producir protenas funcionales crticas para controlar el crecimiento celular; por ejemplo P53, y constituyen una
evidencia adicional de que las radiaciones UVB juegan un papel crtico en la formacin del cncer de piel (1).
Se ha demostrado que la luz ultravioleta
produce mutaciones en puntos de la hebra de ADN
que contiene bases especficas de nucletidos. La
RUV produce mutaciones cuando una de las bases
pirimidnicas citosina (C) o timina (T) se encuentra
junto a otra pirimidina. Alrededor de dos terceras
partes de estas mutaciones son sustituciones de C
por T, y alrededor del 10% de estos cambios tienen
lugar en dos C adyacentes, con ambas bases
reemplazadas por T. (11)
Fotodermatosis.
Pelagra.
150
Se ha demostrado que los dmeros de pirimidina pueden activar in vitro el oncogn N-ras. Mutaciones de
este oncogn han sido determinadas en melanoma y tumores no melanoma. (11)
El gen supresor HP53 productor de la protena p53, est implicado en muchos tipos de cncer, encontrndose
mutado en ms de la mitad de los tumores humanos. Se ha demostrado que es uno de los primeros pasos en la
conversin maligna que frecuentemente precede la invasin en la neoplasia de clulas escamosas de la piel (CEC).
Recientemente se ha evidenciado que la exposicin a radiacin UVB induce la expresin de los genes del
citocromo P450 en la epidermis, el cual es un factor determinante para la susceptibilidad a cncer (31).
Existen evidencias de que la exposicin acumulativa de radiacin solar UVB es la causa ms importante de
cncer cutneo no melanoma (4).
La relacin entre RUV y carcinoma espinocelular es bien clara; lo que no est claro es respecto del carcinoma
basocelular (CBC) y el melanoma ya que ambas lesiones a menudo ocurren en reas no fotoexpuestas (1).
La radiacin UVB no slo puede iniciar el cncer de la piel, sino que puede afectar los mecanismos de
inmunovigilancia permitiendo el desarrollo de la neoplasia, lo que se apoya en el hecho de que en pacientes que
reciben tratamientos inmunosupresores prolongados aumenta la incidencia de carcinomas espinocelulares y estos
se desarrollan en reas fotoexpuestas (11).
En experimentos en animales, se ha podido demostrar que la exposicin a RUV puede modificar en forma
sustancial la respuesta inmune a tumores y esto indica que las RUV tienen un efecto general (sistmico) sobre el
husped mas que un efecto especfico de sitio sobre los melanocitos irradiados (32).
Estudios epidemiolgicos conducen a la hiptesis de que la exposicin solar intermitente o recreacional est
ms estrechamente asociada con la aparicin del melanoma que la exposicin constante u ocupacional (2).
La inmunosupresin de zona expuesta promueve factor de crecimiento que libera melanocitos a sitios cubiertos.
RADICALES LIBRES
La piel es rica en lpidos, protenas y ADN los cuales son blancos biolgicos extremadamente sensibles a los
procesos de oxidacin. Es por esto que las especies reactivas oxigenadas (ROS) son los principales responsables del
envejecimiento cutneo.
Los radicales libres (RL) son formas de oxgeno altamente reactivas y producen dao a molculas biolgicas
tales como oxidacin de los cidos grasos de las membranas, alteracin de las bases de ADN, ruptura de las
cadenas de ADN, inactivacin de enzimas, aumento de la protelisis debido a la liberacin de proteasas as como
colagenasas y elastasa entre otros, que parecen dar origen al envejecimiento, fotoenvejecimiento, cncer cutneo,
y fotodermatosis entre otros. Los RL, a pesar de su naturaleza reactiva, no son sustancias extraas a la piel, sino que
se producen normalmente durante el proceso de respiracin celular. Los principales radicales libres son: El anin
superxido O2-, el perxido de hidrgeno H2O2, el radical hidroxilo -OH y el oxgeno singlete O2 . Estos pueden
aumentar ante la exposicin a RUV. Los efectos dainos en la piel debido a la radiacin UVA parecen ser el
resultado de una reaccin fotodinmica mediada por oxgeno del tipo II en la cual la radiacin UVA en presencia de
ciertos cromforos (riboflavina, porfirinas, nicotinamida, adenina dinucleotido fosfato (NADPH), etc.) conduce a la
formacin de las especies oxigenadas reactivas o radicales libres.
Diferentes mecanismos antioxidantes endgenos mantienen la concentracin de los radicales libres por
debajo de un nivel no perjudicial para la piel, pero en ocasiones estos sistemas de antidefensa no son suficientes y
por lo tanto el dao oxidativo puede conducir a muerte celular por apoptosis.
Los antioxidantes son sustancias que actan como recolectores y/o reductores de radicales libres, enzimas
antioxidantes o quelantes metlicos de transicin, entre los que se encuentran las vitaminas E, A, C, el glutation,
Flavonoides, etc.
La vitamina E es el principal antioxidante no enzimtico liposoluble que protege a la piel de los efectos
adversos del estrs oxidativo que induce el fotoenvejecimiento. Su funcin qumica y fisiolgica como el principal
agente antiinflamatorio y antioxidante, en particular con respecto a sus propiedades fotoprotectoras y
antifotoenvejecimiento, han sido descritas en estudios in vivo in vitro (33).
CMARAS DE BRONCEADO
La exposicin a cmaras de bronceado conduce a la aparicin de proliferaciones melanocticas atpicas,
lentigos reacciones fototxicas y fotoalrgicas e inmunosupresin. El bronceado obtenido en estas cmaras no
protege contra quemaduras subsecuentes. Esta diferencia se explica porque los UVA estimulan la melanognesis
pero no el engrosamiento de la capa crnea.
Se utilizan tubos fluorescentes que emiten predominantemente radiacin UVA, a la cual se le atribuye una
151
falsa seguridad. El bronceado obtenido con UVA puede ser incluso ms peligroso que el que se obtiene con UVB.
Estos bombillos de radiacin UVA emiten pequeas radiaciones UVB; generalmente se exponen reas de piel que
usualmente estn cubiertas, con mucha menor proteccin natural, y en estas cmaras hay una mayor radiacin
transmitida a la superficie corporal debido a que:
- La fuente de emisin es totalmente perpendicular
- Ausencia de filtros
- Uso de aceleradores del bronceado
- Protectores solares con SPF que slo filtran UVB
- Generalmente es ms usado por personas de pieles claras tipo I y II
Este bronceado artificial tiene efectos adversos agudos y crnicos. Entre los primeros se destacan la quemadura
solar y la alteracin de la inmunomodulacin. Los fenmenos indeseables a distancia comprenden la carcinognesis
y el fotoenvejecimiento. Doce sesiones de 30 minutos de bronceado producen inmunodepresin; suprimen la
prueba cutnea al dinitroclorobenceno, el nmero de CL, de linfocitos T4 circulantes y la actividad de las clulas
natural Killer (34).
Se concluye que no existe el bronceado seguro ya que las diversas ondas de radiacin que logran broncear
la piel son similares a las que producen cncer de piel y envejecimiento prematuro de la piel.
FOTOPROTECCIN
Aunque la poblacin es cada vez ms consciente de los efectos dainos del sol y de la necesidad de
fotoproteccin, gran cantidad de personas siguen exponindose excesivamente a las radiaciones solares y, lo que es
ms importante, dejando a sus hijos que adquieran estas mismas costumbres.
El 70% de las personas encuestadas en una playa, estaban en este sitio para broncearse o conservar el
bronceado (35).
Se ha comprobado que durante la primera infancia los individuos reciben hasta el triple de la exposicin anual de
un adulto. As, entre el 50 y el 80% de la exposicin solar que un individuo recibe a lo largo de toda la vida se realiza en
los 18 a 21 primeros aos de vida (36). La exposicin solar durante la infancia est ligada al riesgo de padecer melanoma
a travs del desarrollo de nevus melanocticos adquiridos, ya que el desarrollo de estos depende de la exposicin a
radiacin UV durante la infancia y la adolescencia (37, 38). La aparicin de carcinoma de clulas basales se vincula con
una exposicin a menores dosis de UV a temprana edad (39) y existen pruebas de que el uso de protectores solares son
tiles para evitar las queratosis actnicas y por deduccin el carcinoma de clulas escamosas (40).
Es por esto que se debe evitar la exposicin solar durante las
horas centrales del da entre las 11 y 16 horas solares. Es til practicar
la denominada ley de la sombra , mediante la cual los nios
aprenden que cuando su sombra es menor que su tamao (horas
centrales) no deben exponerse al sol y ms bien realizar sus
actividades bajo la sombra, adems de usar ropa, viseras y
sombreros para protegerse.
Las cremas fotoprotectoras deben ser consideradas medidas
complementarias, tener un factor de proteccin (SPF) superior a 15
para todas las edades y estar compuestas preferentemente por filtros
fsicos. Se debe evitar su empleo en lactantes menores de 6 meses
en quienes debe proscribirse la exposicin a RUV (41,42).
Existen pruebas de que los protectores apropiados de amplio
espectro impiden las quemaduras solares, evitan algunos aspectos
del fotoenvejecimiento, las queratosis actnicas y por deduccin el
carcinoma de clulas escamosas. No existen pruebas que sugieran
que evitan de manera directa el carcinoma de clulas basales o el
melanoma, aunque desde el punto de vista intuitivo los protectores
utilizados constan-temente desde la niez deben aminorar el peligro
de dichas neoplasias (40, 43).
Xeroderma pigmentoso.
152
Se ha comprobado que no slo evitan las queratosis actnicas sino adems pueden inducir regresin de las
preexistentes (44).
Los protectores solares pueden en alguna forma disminuir la inmunosupresin, pero no evitarla (39,43).
Cantidades pequeas de UVB en ausencia de protector, son capaces de disminuir las CL durante ms de dos semanas
(45) y este efecto duradero de inmunosupresin es muy importante en la aparicin de cnceres cutneos.
Debe quedar claro que los protectores solares no deben ser usados para prolongar la duracin de exposicin
solar y que por otra parte varios estudios han examinado el metabolismo de la vitamina D en pacientes que usan
protectores solares en forma continua, no encontrndose alteraciones significativas de importancia en la misma (4).
PROTECTORES SOLARES
Los productos antisolares son preparados farmacuticos de aplicacin tpica, destinados a cumplir una
accin absorbente o reflectante de las RUV de origen solar o de fuentes artificiales, para as proteger a la piel de
efectos agresivos y/o permitir el bronceado esttico. Las sustancias antisolares corresponden a los ingredientes
activos de estas preparaciones y se clasifican:
De acuerdo a su mecanismo de accin:
Protectores fsicos: Son sustancias que al cubrir la piel reflejan, esparcen, diseminan o bloquean las RUV
impidiendo su penetracin. Tales como: dixido de titanio, xido de zinc, silicatos, talco etc. Hoy en da
se usan micronizadas para evitar el aspecto de mascarilla.
Protectores qumicos: Son aquellos que absorben, modifican o transmiten las radiaciones ultravioleta
(UVA y UVB).
De acuerdo a su accin fundamental:
Protectores solares, antisolares o filtros solares. Son aquellas preparaciones que contienen sustancias filtrantes
de las RUV. A su vez se dividen en:
Bronceadores: Son aquellos con los cuales se imparte una pigmentacin con un mnimo de quemadura o
eritema. Corresponden a las preparaciones que contienen agentes capaces de filtrar las radiaciones UVB
que son las eritematognicas y permitir el paso de las UVA que tienen accin bronceadora.
Pantallas solares: Corresponden a las preparaciones que bloquean completamente las radiaciones del
espectro solar, sin producir el bronceado ni el eritema, y que deben contener agentes filtrantes de UVB y
UVA. En estas preparaciones es conveniente el aadido de bloqueadores fsicos, que reflejan las radiaciones
solares para asegurar una proteccin de tipo pantalla (33,44).
OTROS:
Simuladores del bronceado:
Son aquellas sustancias que imparten un tono oscuro a la piel en un corto perodo de tiempo. Generalmente
corresponden a materiales que dan un color a la piel simulando el tono bronceado. La mayora contiene
Lupus eritematoso
crnico desarrollado. EEC.
153
dihidroxiacetona, la cual reacciona con los grupos amino de los aminocidos cutneos dando ese aspecto bronceado
a la piel. Esta coloracin es resistente al agua y se elimina gradualmente con el proceso natural de descamacin
natural, durando entre 5-6 das. Es importante hacer notar que esta coloracin no provee proteccin contra la RUV,
por lo que no es un protector solar (47).
Tambin se han usado sustancias que promueven la sntesis de ciertos materiales melanoideos, tales como el
5-metoxipsoraleno, la L-tirosinasa, derivados de la melanina, etc.
Bronceadores artificiales: como por ejemplo las cpsulas por va oral que contienen betacarotenos y
cathaxantina son capaces de impartir un tono bronceado a la piel (33).
Los filtros solares aceptados como seguros y efectivos por la Food & Drugs Administration, y que pertenecen
a la categora I (seguros y efectivos) son:
Filtros Fsicos:
Dixido de titanio y petrolato rojo, zinc y diferentes xidos de hierro micronizados y ultramicronizados.
Filtros qumicos UVB
Serie del cido p-amino benzoico: cido p-amino benzoico, Padimato A, etil dihidroxipropil paba, Padimato O.
Serie de salicilatos: Homomentil salicilato, Octil salicilato, trietanolamina salicilato.
Serie de Cinamatos: Dietanolamina p-metoxicinamato, 2-etoxietil p-metoxicinamato, Octilmetoxicinamato,
Octocrileno.
Serie de Antranilatos y miscelneos: Digaloil trioleato, 2 fenil bencimidazol 5 cido sulfnico.
4 Metilbencilidenalcanfor.
Filtros qumicos UVA
Serie de Benzofenonas: Benzofenona 3, Benzofenona 4, Dioxibenzona.
Serie de Antranilatos y miscelneos: Mentilantranilato (33, 46).
Mexoryl SX (acido tereftaliden dialcanfor sulfrico).
Butilmetoxidibenzoilmetano.
Factor de proteccin solar (SPF)
Es una medida de la efectividad de una determinada preparacin absorbente qumica.
Se determina midiendo las dosis de eritema mnimo (DEM) con y sin protector solar en un grupo de individuos
normales.
SPF = DEM con protector solar
DEM sin protector solar
Una persona que sin protector solar requiere 30 minutos de exposicin a RUV para presentar eritema leve 24
horas despus, requiere 4 horas de exposicin solar si usa un protector con SPF 8.
La combinacin de filtros solares y antioxidantes representan la tercera generacin de proteccin frente a la
quemadura solar, prevencin del fotoenvejecimiento e inhibicin de la produccin de radicales libres (33).
Un buen protector solar debe asociar filtros qumicos para absorber UVA y UVB, pigmentos reflectantes
(dixido de titanio y xido de zinc), aditivos compensadores humectantes y emolientes (colgeno, elastina, cido
hialurnico), antiradicales libres (activan la respiracin celular), antioxidantes (vitamina E, glutation o vitamina C,
enzimas antioxidantes como la perxido dismutasa) que mejoran la accin de los primeros al neutralizar a los
agentes causantes de daos celulares (ROS) (33).
Los conocimientos sobre el mecanismo fisiopatolgico del fotoenvejecimiento cutneo y su diferencia con el
envejecimiento cronolgico de la piel no expuesta as como la relacin del cncer de piel con las RUV han mostrado
la cara oscura del sol. Estos avances han despertado el inters de los investigadores en la modulacin farmacutica
de estos procesos, con lo cual podemos evitar e incluso revertir muchos de estos cambios, y quizs en un futuro
sumado a una mayor conciencia con respecto a la exposicin solar lograr evitar en gran parte las manifestaciones
del fotoenvejecimiento y cncer cutneo.
154
Medidas para evitar el cncer de piel y el fotoenvejecimiento
I Proteccin fsica:
- Evitar exposicin solar 2 horas antes y despus del medioda.
- Usar ropa protectora al sol: mangas largas, de tejidos y colores protectores.
- Usar sombreros o viseras.
-Siempre que es posible: usar estructuras que den sombra.
II Usar protectores solares:
- Deben ser de amplio espectro (UVA-UVB).
- Con un SPF 15 como mnimo.
-A prueba de agua si lo amerita.
III Proteccin particular a nios y adolescentes
- Para evitar mltiples nevus que son un factor de riesgo para melanoma maligno.
- Porque el dao solar es acumulativo e irreversible.
IV Evitar el uso de cmaras de bronceado
DIFERENCIAS ENTRE FOTOENVEJECIMIENTO Y ENVEJECIMIENTO INTRNSECO
FOTOENVEJECIMIENTO ENVEJECIMIENTO INTRNSECO
Epidermis
Engrosada (Acantosis) Atrofia
(Disminucin en nmero y tamao celular)
Se ensanchan los espacios intercelulares
Estrato crneo en cesta y compacto Estrato crneo en cesta normal
Unin Dermoepidrmica (DE)
Elongacin de redes de cresta Disminucin de papilas drmicas
y redes de crestas.
Aplanamiento de unin DE
Dermis
Inflamacin crnica (Elastosis) Nunca elastosis
(Aumento de histiocitos, y clulas
mononucleares).
Aumento y degranulacin de Mastocitos y Fibroblastos escasos
mastocitos
Aumento de elastina y Disminucin de proteoglicanos
proteoglicanos
Disminucin del colgeno Colgeno ms insoluble y entrelazado
DESIGNACIN del SPF (PANEL OTC-FDA)
PROTECCIN SPF PROPIEDADES
Mnima 2-4 Permiten bronceado mnimo
proteccin
Moderada 4-6 Permiten bronceado moderado
proteccin
Extra 6-8 Permiten bronceado limitado-extra
proteccin
Mxima 8-15 Bronceado escaso, mxima proteccin
Ultra 15 ms Bronceado nulo, mayor proteccin
155
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157
Claves Diagnsticas
y Terapeticas en Alopecias
Jefe de la Ctedra de Dermatologa - Escuela J.M. Vargas - Facultad de Medicina - U.C.V.
Dr. Javier Ortega
Cursante de Postgrado de Dermatologa
Instituto de Biomedicina - UCV - Caracas
Br. Natilse Rondn Larez
Estudiante de Medicina - Escuela J.M. Vargas
Facultad de Medicina - UCV - Caracas.
Introduccin
El pelo hace su aparicin rudimentaria al final del segundo mes, comienza por las cejas y la frente.
Existe en el adulto un promedio de 500.000 pelos; cada pelo est ubicado en un folculo piloso. En el cuero
cabelludo hay aproximadamente 100.000 pelos. El pelo normal consta de mdula, corteza, vainas y en la parte inferior,
en el bulbo, estn localizadas las clulas germinales de la matriz.
El color del pelo obedece a pigmentos derivados de la tirosina y del triptfano.
El pelo crece a razn de 0,37 mm diariamente. Sigue un curso natural de tres fases. La primera o angeno es la
de crecimiento, activa, dura 3-4 aos 1.000 das (en el cuero cabelludo); luego viene un perodo de reposo, quiescente,
catgeno de 3-4 meses, y luego se cae, es el telgeno.
Los estudios realizados muestran independencia en el ciclo de cada pelo, presentando un sin nmero de mosaicos
con probabilidades diferentes.
Se calcula un promedio de pelos de las distintas fases, de la siguiente forma:
Angeno 85%
Catgeno 1%
Telgeno 14%
An no ha sido aclarado el mecanismo del ciclo del pelo, pero todos los estudios realizados hablan a favor de una
influenza hormonal; se pierden aproximadamente 100 pelos diarios en el cuero cabelludo, los que luego son recuperados.
Hay varios tipos de pelo: el largo, el fino y corto; el vello de ms o menos 2 cm. y el pelo terminal.
Hay factores fisiolgicos que como la edad, el sexo y la herencia, influyen en el crecimiento y distribucin del pelo.
Definicin
Alopecia (del griego alopex, zorra, ya que la zorra padece una enfermedad que le produce la cada de todo el
pelo. Lettr) significa cada del cabello; sin embargo desde el punto de vista clnico se interpreta como falta de pelo.
Clasificacin
Hay diversas clasificaciones ejemplo: cicatrizal y no cicatrizal.
Hemos elaborado la siguiente clasificacin que nos parece ms didctica y fcil de recordar.
(1)
I) Congnitas:
Existen muchas causas de alopecia congnitas, las cuales no consideraremos en este captulo. Solo
estudiaremos:
158
1. Displasias pilosas
(2)
2. Alopecia Androgentica.
II) Adquiridas:
1) Traumticas
2) Psicosomticas
Tricotilomana
3) Infecciosas
a. Mictica
b. Bacteriana
c. Treponematosis
d. Hansen
4) Txicas
5) Endocrinolgicas
a. Hipotiroidismo
b. Hipertiroidismo
c. Hiperandrogenismo.
d. Etc.
Ante un caso de alopecia o prdida de cabello se debe pensar en:
I. Nios
A. Alopecia de corta evolucin
I. Tia (hay descamacin).
II. Alopecia areata.
III. Tricotilomana.
B. Alopecia de larga evolucin
I. Congnita (clasificacin de Muller
parcialmente modificada
(3)
)
1. Universal.
2. Hipotricosis hereditaria, tipo Marie Unna.
3. Tipos inclasificados.
4. Localizadas:
a. Aplasia cutis congnita.
b. Alopecia triangular congnita.
II. Displasias Ectodmicas
1. Hidrtica
2. Anhidrtica
2. Condiciones Autosmicas Dominantes:
a) Paquioniquia congnita
b) Sndrome de Hallerman-Streiff
c) Sndrome oculo-dento-digital
d) Sndrome de Treacher-Colins
e) Sndrome de membrana poliplitea
3. Desrdenes Dominantes Ligado A X:
a) Sndrome Oro-facial-digital.
b) Incontinencia pigmenti.
c) Hipoplasia drmica focal.
4. Desrdenes recesivos ligados A X:
Keratosis folicularis spinulosa decalvans cpn ophiasi.
6) Autoinmunes
a. Alopecia areata
b. Colagenosis
i. Lupus Eritematoso Crnico
ii. Lupus Eritematoso Sistmico
iii. Esclerodermia
7) Tumores
a. Benignos
b. Malignos
8) Miscelneas
a. Defluvium Telgeno
b. Prdida difusa del cabello
c. Alopecia cicatrizal
d. Alopecia posterior a proceso inflamatorio
e. Disproteinemias
f. Anemias
g. Liquen plano
h. Alopecia Mucinosa
j. Alopecia parvimaculata
III. Sndromes
1. Condiciones recesivas autosmicas:
a) Sndrome de Cockayne.
b) Sndrome de Werner.
c) Progeria.
d) Sndrome de Rotmund.
e) Sndrome de Shekel.
f) Sndrome Marinesco.
g) Sndrome de Conradi.
h) Diskeratosis congnita.
i) Hipoplasia cartlago-cabello.
j) Acrodermatitis enteroptica.
k) Sndrome: Trico-Rino-Falngico.
l) Homocystinuria.
m) Ictiosis Lamelar.
n) Enfermedad de Hartnut.
o) Citrulinemia.
159
5. Aberraciones cromosmica.
a) Sndrome de Down trisoma 21.
b) Trisoma de A.
IV. Alopecias asociadas con defectos del Tallo
a) Moniletrix.
b) Pili Torti.
c) Sndrome de Bjornstad.
d) Tricorrexis nudosa.
e) Sndrome de hair Kinky.
f) Sndome de Pollit.
g) Sndrome de Brown.
h) Arginosuccinicaciduria
i) Enfermedad de Netherton.
j) Trichoschisis.
k) Trichotilosis.
l) Cabello lanudo.
V. Alopecia areata
VI. Miscelneos
II. Adolescentes
A. Alopecia areata.
B. Tricotilomana.
I. Nios
A. Alopecia de corta evolucin
I. Tia (hay descamacin).
Ser tratada en el captulo de Dermatofitosis.
En alopecia areata y en la tricotilomana no hay descamacin ni alteracin del cuero cabelludo, tan slo
que se haya aplicado medicamentos.
II. Alopecia areata:
Es un tipo de alopecia de evolucin impredecible (50% mejora antes de un ao), recurrente (en el 7% de los
pacientes se hace crnica) y no cicatricial, con inflamacin crnica del pelo y las uas. Cualquier rea del cuerpo con
pelo puede ser afectada. De causa desconocida, sin embargo hay evidencias que implican una respuesta autoinmune
mediadas por linfocitos T a un antgeno desconocido
asociado al pelo, modificada por factores genticos y
agravada por estrs emocional
(4-5-6).
La distrofia ungueal
puede estar asociada a la alopecia areata, la incidencia
de onicodistrofia en alopecia areata va desde un 10%
a un 66%
(7)
10 - 66%. Las alteraciones ms frecuentes
son piting (hoyos), trachyoniquia, lneas de Beau,
Onycorrexis, adelgazamiento o engrosamiento, oni-
comadesis, coiloniquia, leuconiquia y paquioniquia.
Manifestaciones Clnicas: El trastorno es ms
frecuente antes de los 40 aos, afectando por igual a
ambos sexos. La prdida de pelo no se acompaa de
ningn trastorno obvio de la piel subyacente. Pueden
C. Tias.
D. Infecciones bacterianas-Sfilis.
E. Alopecia androgentica.
F. Alopecias traumticas.
G. Endocrinopatas.
H. Txicas.
I. Autoinmunes.
J. Neoplsicas.
III. Adultos.
A. Alopecia androgentica.
B. Defluvium telgeno.
C. Sfilis.
D. Endocrinopatas.
E. Miscelneas.
F. Neoplsicas.
Alopecia areata.
160
ser una o varias las reas alopcicas y estar localizadas en cualquier rea pilosa, aunque la zona ms frecuente es el
cuero cabelludo. La alopecia comienza de manera sbita, no hay sntomas de prurito o ardor. El tamao del rea
alopcica es variable desde reas nicas pequeas o varias lesiones, en parche o parcial (redondas-ovales, reticular,
ophiasis en banda, parieto-temporo- occipital, ophiasis inversa y difusa) o puede abarcar todo el cuero cabelludo
(alopecia total) e incluso estar comprometida toda el rea pilosa del organismo (alopecia universal). La mayora de los
pacientes se recupera espontneamente en 9 meses, especialmente los que tienen uno o dos parches y no han presentado
lesiones semejantes con anterioridad. Un mal pronstico se asocia con inicio durante la infancia, afecciones genera-
lizadas y prdida de pelo en rea occipital (oftiasis). La presencia o ausencia de pelos en signo de exclamacin (miden
unos milmetros, el tallo piloso parece normal, aunque la porcin ms prxima a la superficie del cuero cabelludo
aparece adelgazada y despigmentada) indica que hay actividad, por lo que el rea alopcica puede ampliarse. A me-
dida que los pacientes se recuperan, aparecen pelos blancos y finos que se pigmentan hasta alcanzar su color normal.
Etiologa: La mayora de las evidencias sealan que se trata de un trastorno autoinmune, modificada por
factores genticos y agravada por estrs emocional. Est aumentada la relacin de linfocitos CD4 / CD8. de
autoanticuerpos y de linfocitos CD4 alrededor del folculo con disminucin de clulas Natural Killer y expresin
ICAM 1- Elam-1 por folculos. Las citokinas y el factor del crecimiento juegan un factor importante. Hay factor tipo
Th1 (IF&, IL2 e IL1) en sitios no tratados. IL10 TGF beta tiene la capacidad de antagonizar el proceso
14
. Muchos
pacientes tienen historia personal o familiar de enfermedades autoinmunes, como tiroiditis de Hashimoto, diabetes
mellitus. Un 4% se asocia a vitiligo, existiendo historia familiar de alopecia en un 10% de los casos con vitiligo. El
trastorno es ms frecuente en pacientes con sndrome de Down, donde afecta hasta al 6%, sufriendo la mayora
alopecia universal. Cierto porcentaje de pacientes con alopecia areata presentan eccema atpico, asociacin que
implica mal pronstico.
Pronstico
Impredecible
- 50% mejora antes de un ao, 7% crnico
Peor pronstico:
- Atpicos
- Extensas
- Aparicin temprana
Histologa: Se observa un infiltrado linfoctico que rodea a los folculos pilosos, especialmente peribulbar el
cual es ms notorio en las fases iniciales, con miniaturizacin de los folculos. El pelo angeno predomina en la
alopecia areata de comienzo reciente, y el telgeno en la de larga data. Empero, el pelo angeno inicial puede
alcanzar al 75% de los elementos en algunos casos de varios aos de evolucin. En la alopecia total de larga
duracin, todos los folculos pueden encontrarse en estadio telgeno.
Diagnstico Diferencial: tricotilomana, mucinosis folicular, alopecia triangular temporal congnita y
alopecia sifiltica.
Tratamiento: hasta el presente, todos los tratamientos son paliativos, ninguno controla el problema ni curan
la condicin; tampoco previenen de recadas.
Los esteroides tpicos (de mediana o alta potencia) y los intralesionales, como triamcinolona 5 mg/ml,
aplicando un total de hasta 2 ml por sesin y haciendo hasta 20 inyecciones de 0,1 ml con aguja 30, cada 3 a 6
semanas.
(6)
Tretinoina tpica 0,05%, asociado al uso de esteroides tpicos o intralesionales ha demostrado aumentar la
eficacia de estos medicamentos por separado.
(8)
Minoxidil 3%-5%, aplicado tpico dos veces al da, en combinacin con la tretinona y/o con esteroides
locales, ofrece una de las mejores alternativas teraputicas.
(9)
Inmunoterapia con Dinitroclorobenceno (DNCB), da buenos resultados, no siendo recomendable en nios;
se prepara una solucin de 1mg. de DNCB en 100cc de acetona o acuaphor y se hacen aplicaciones semanales,
puede haber irritacin e incluso alergias sistmicas y adenopatas regionales; la concentracin se eleva a 10mg de
DNCB y posteriormente a 100mg. Tambin se ha empleado Diphencyprone como inmunoterapia.
(10, 11)
Esteroides sistmicos, generalmente se utiliza en pulsos, 300 mg. prednisolona con 4 semanas de intervalo,
mnimo 4 dosis
15
o en dosis diarias (por ejemplo 0,5 a 1mg de prednisona va oral al da). Entre los problemas de esta
modalidad teraputica se encuentran los efectos secundarios del uso de los esteroides y la necesidad, en muchos
casos, de mantener el tratamiento por perodos muy prolongados.
(11)
Otros tratamientos empleados son cido escurico,
13
PUVA,
16
antralina
(6,9)
y la dermatografa.
(18)
161
El plan de tratamiento depende de los siguientes factores: la extensin, tiempo de evolucin, edad del
paciente, patologas asociadas y tratamientos previos.
Una gua que podemos seguir es la siguiente:
Tratamiento alopecia Areata Tratamiento Alopecia Areata
(menos de 50%) (mayor de 50%)
No hacer nada Inmunoterapia
Esteroides tpicos o intralesionales Minoxidil ms antralina
Minoxidil 3-5% Minoxidil ms esteroides tpicos
Minoxidil ms esteroides tpicos Esteroides sistmicos
Minoxidil ms antralina PUVA
III. Tricotilomana:
Del griego thrix, cabello, tyllo, arrancar, y mania, mana. Consiste en que una persona se arranca el pelo
consciente o inconscientemente. Pueden quedar zonas alopcicas en el cuero cabelludo o pestaas, o en cualquier
otra parte en el cuero cabelludo o pestaas, o en cualquier otra parte del cuerpo. Se presenta generalmente en
jvenes, ms en mujeres que en hombres. El diagnstico se hace con un buen interrogatorio: Ud. Se acaricia
mucho el pelo? Se lo arranca?, etc. Aunque a veces el paciente no admite el hecho, pero luego lo confirman.
Manifestaciones clnicas: El pelo se nota normal alrededor de la zona alopcica, y en sta se ven pequeos
pelos que salen normalmente, dando el aspecto de un corte trasquilado, con cabellos rotos a una distancia variable
de la superficie del cuero cabelludo; no hay alteracin del cuero cabelludo. Se pueden notar uno o varios parches
alopcicos asimtricos; generalmente el lado ms afectado corresponde con la mano dominante del paciente. Un
signo tpico lo notamos cuando al pasarle la mano por el cabello, como acariciando al paciente, notamos cabello
trasquilado (Signo del Amor, descrito por el Dr. A. Rondn Lugo).
Etiologa: constituye un tic nervioso en la infancia o bien signo de depresin, infelicidad o psicosis en
adolescentes o adultos
Histologa: en las formas iniciales se observan hemorragias y hendiduras intra y perifoliculares, edema y
discreto infiltrado alrededor del folculo sin pelo. En fases avanzadas hallamos fibrosis perifoliculares y ocasionalmente
granulomas. Es caracterstica la presencia de canales pilares vacos y la tricomalacia (folculos lesionados con pelos
finamente retorcidos).
(2)
Diagnstico diferencial: A veces se plantea el diagnstico: alopecia areata (repoblndose), defluvium
telgeno, alopecia androgentica, tinea capitis y enfermedades hereditarias de la queratinizacin como moniletrix,
alopecias por rascado en la dermatitis atpica, traumticas (arrancamiento en nios).
Tratamiento: Sintomtico, placebos, tnicos capilares, aplicacin de vaselina en el cabello, tpicos,
explicacin, psiquiatra.
B. Alopecia de larga evolucin:
En los nios son las alopecias congnitas. Hay muchas
clasificaciones, una de las ms amplias y completas es la de S.
Muller.
(3)
Ellas generalmente comienzan en la infancia; puede
haber antecedentes familiares, pueden existir alteraciones denta-
rias, y dermatoglifos en cavidad bucal, u otras alteraciones derma-
tolgicas que pueden estar asociadas a otras manifestaciones.
I. Congnita:
Los casos de alopecia congnita, sola o acompaada
de otros defectos, deben ser siempre estudiados con
detenimiento, para tratar de encasillarlos en sndrome ya
conocidos. La colaboracin de un genetista es siempre oportuna.
Los trabajos de S. Mller, A. Brown, P. Porter son revisiones
completas de obligatoria consulta.
(3)
Tricotilomana.
162
1. Universal
Esta categora de alopecia ha causado confusin. Los pacientes son incluidos en esta categora si muestran
alopecia desde el nacimiento sin ningn otro trastorno.
2. Hipotricosis hereditaria: tipo Marie Unna
Son un grupo de entidades congnitas que cursan como atriquia o hipotriquia, en general no cicatricial, no
asociadas a otras displasias. Son cuadros de incidencia familiar, de carcter dominante la mayora de ellas, o
recesivo. Su incidencia es rara y se dividen en localizadas y generalizadas (afectan todos los folculos pilosebceos
del organismo). El prototipo de las generalizadas es la tipo Marie-Unna. Clnicamente puede comprobarse que el
recin nacido tiene cabellos normales y que los pierde en la infancia, aunque lo ms frecuente es que desde el
nacimiento sean escasos o no existan, permaneciendo finos y escasos los primeros aos. Despus, aproximadamente
sobre el tercer ao de vida, los cabellos son gruesos, deslustrados y erizados, comparables a las crines o al pelo de
la cola del caballo, y en la pubertad se pierden en la regin frontovertical y mrgenes del cuero cabelludo, quedando
aislados algunos pelos. En ocasiones, especialmente en los hombres, se comprueban zonas de alopecia cicatricial
en el cuero cabelludo con piel esclerosada y fibrtica. Las cejas, pestaas y pelo corporal son escasos y no existen.
3. Tipos inclasificados
4. Localizadas:
a. Aplasia cutis congnita.
Es una ausencia total de o parcial congnita de piel localizada. Afecta en ms del 60% de los casos al cuero
cabelludo. Se presenta en forma de una o varias placas ulcerativas desde el momento de nacer. Puede formar parte
de varios sndromes tales como el S. De Bart o el de Johanson-Bizzard.
b. Alopecia triangular congnita.
Se trata de una placa alopcica congnita en regin temporal de contornos triangulares con ngulos
redondeados, de carcter no cicatricial con un fino vello en su superficie.
II. Displasia Ectodmica
En este grupo se describen pacientes bsicamente afectos de hipo o anhidrosis, alteraciones dentales e
hipotricosis. El cabello suele ser seco, lacio, claro, pobre y fino, que permite visualizar el cuero cabelludo. Se
clasifican en hidrticas y anhidrticas.
III. Sndromes
1. Condiciones recesivas autosmicas:
a) Sndrome de Cockayne. El cabello tiende a ser escaso en la niez, algunos muestran pelos grisceos y
menores cambios en el crecimiento.
b) Sndrome de Werner. Es una genodermatosis recesiva caracterizada porque, aunque durante la infancia
los nios parecen normales, entre los 15 y 30 aos comienza a presentarse una serie de signos tpicos como
enanismo, canicie precoz, alopecia prematura con prdida de pelo axilar, pubiano, facial, de cejas y pestaas,
lceras trficas en las piernas, calcificacin de los vasos sanguneos, voz aguda, etc.
c) Progeria. Frecuentemente tienen alopecia total, aunque no sea evidente en los primeros aos de vida
d) Sndrome de Rotmund. El pelo del cuero cabelludo es fino y escaso o completamente ausente; en el 50%
de los casos el pelo de cejas y pestaas tambin estn ausentes.
e) Sndrome de Shekel.
f) Sndrome Marinesco. Presenta cambios degenerativos en el sistema nervioso central. Adems hay retraso
fsico y mental, cataratas congnitas, dientes mal formados, uas delgadas, y una alopecia con cabello fino, corto,
claro y quebradizo.
g) Sndrome de Conradi. Condrodisplasia punctata. Defecto congnito de la formacin sea caracterizado
por la presencia de calcificaciones puntiformes en las epfisis de los huesos largos, carpo y tarso, proceso de las
vrtebras y huesos isquiopubianos, durante los primeros meses de vida. En el 25% de los casos se observa desde el
nacimiento o en la infancia precoz una eritrodermia ictiosiforme. Adems en el cuero cabelludo se comprueba un
patrn lineal o en placa de alopecia.
h) Disqueratosis congnita. El pelo es frecuentemente escaso, fino y prematuramente gris.
i) Hipoplasia cartlago-cabello. El pelo es escaso, frgil, fino y sedoso. El color claro y pequeo calibre dan
la impresin de ser exageradamente escaso.
163
j) Acrodermatitis enteroptica. Se caracteriza por una parcial o completa prdida de cabello, cejas y pestaas
(todas presentes en el momento del nacimiento) durante la fase aguda del proceso en la infancia.
k) Sndrome Trico-Rino-Falngico. El cabello es fino, de color claro. Las reas frontoparietales son las ms
afectadas. Hay retardo en el crecimiento y deformidad de los dedos.
l) Homocystinuria. Muestra cabello fino, delgado y de color claro.
m) Ictiosis Lamelar. Desarrollan durante la niez y la adolescencia placas de alopecia cicatricial en el cuero
cabelludo.
n) Enfermedad de Hartnut. Se presenta con cabellos finos y frgiles.
o) Citrulinemia.
2. Condiciones Autosmicas Dominantes:
a) Paquioniquia congnita. Frecuentemente tienen pelos escasos, ensortijados en el cuero cabelludo, pero
normales en el resto del cuerpo.
b) Sndrome de Hallerman-Streiff. Tienen una significante hipotricosis, especialmente en las cejas y el cuero
cabelludo, donde tiende a ser delgado y claro.
c) Sndrome oculo-dento-digital. Ocasionalmente se asocia con p}cabellos secos, deslustrados y cortos.
d) Sndrome de Treacher-Colins. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen una ausencia total o
parcial de pestaas.
e) Sndrome de membrana poliplitea. Asociado a pelo seco, corto, escaso e hipopigmentado en cuero
cabelludo.
3. Desrdenes Dominantes Ligado a X.
a) Sndrome Oro-facial-digital. Presentan pelo grueso, tosco, deslustrado y roto por encima de la lnea de
implantacin.
b) Incontinencia pigmenti. Algunos pacientes presentan placas atrficas alopcicas en cuero cabelludo.
c) Hipoplasia drmica focal. Presentan escasez difusa de pelo en cuero cabelludo, cejas y pestaas o
alopecia focal atrfica en cuero cabelludo.
4. Desrdenes recesivos ligados a X:
Keratosis folicularis spinulosa decalvans cum ophiasi.
5. Aberraciones cromosmica.
a) Sndrome de Down trisoma 21. El pelo es fino, suave frecuentemente escaso.
b) Trisoma de A.
Alopecias asociadas con defectos del Tallo
Constituyen un grupo de alteraciones cuyo estudio es interesante, ya que al observar el pelo al microscopio
se ve la forma atpica del mismo y, adems, nos pone alerta para la investigacin de otros defectos congnitos
asociados. Las principales alteraciones del tallo son:
a) Moniletrix. De latn monile, collar, y del
griego thrix, cabello. Cabello arrosariado. El cabello
aparece corto y arrosariado, de forma que se fractura
prontamente por sus estrecheces poco despus de
haber emergido del folculo pilosebceo. Se
acompaa de hiperqueratosis folicular local e
hipotricosis marcada.
b) Pili Torti. El cabello es de aspecto trenzado,
con angulaciones peridicas sobre su eje longitudinal.
c) Sndrome de Bjornstad. Presenta pili torti
asociado a casos de sordera
d) Tricorrexis nudosa. Del griego thrix,
cabello, y rhexis, ruptura. Se define como un ndulo
Moniletrix simulando tia.
164
de fractura del tallo piloso, observndose una rotura abrupta por astillamiento del tallo piloso en un punto determinado
de ste. En la modalidad distal, se presenta en personas de pelo largo, de forma adquirida y de distribucin difusa en
el cuero cabelludo. En la modalidad proximal, afecta sobre todo a personas de raza negra y se presenta en forma de
placas hipotricsicas tanto en cuero cabelludo como en barba, bigote otras localizaciones.
e) Sndrome de hair Kinky. Puede relacionarse con moniletrix, tricorrexis nodosa y otros defectos. Cabello
corto, esparcido como el del cochino. Tiene aspecto de Pili torti y moniletrix. Presenta un trastorno en la transferencia
intercelular del cobre y su utilizacin. Est asociado a manifestaciones neurolgicas,
f) Sndome de Pollit.
g) Sndrome de Brown.
h) Arginosuccinicaciduria. Caracterizado por retardo mental, convulsiones y hepatoesplenomegalia que
inicia en la infancia, algunos casos reportan moniletrix, pelos frgiles y tricorrexis nudosa.
i) Enfermedad de Netherton. Tricorrexis invaginata. Sinnimo Pelo en bamb. Es una malformacin nodular
del tallo que se parece a un calcetn; notndose hinchado en una parte, tal como ocurre en la articulacin del
bamb. Es una condicin rara, acompaada de otros defectos cutneos, ejemplo, eritrodermia ictiosiforme congnita.
El pelo es corto y seco. Se ha visto en algunos casos, hipogammaglobulinemia, como tambin aumento de excrecin
de aminoacidemia. La remisin espontnea puede ocurrir.
j) Trichoschisis: Es un desorden del tallo del cabello caracterstico por fracturas transversas del mismo. Se ha
encontrado alteracin en la composicin del pelo (baja cantidad de sulfuro, trastorno de la relacin cysteina/
cistyna). Puede estar asociada a retardo mental.
k) Trichotilosis: El cabello est rejado longitudinalmente.
l) Cabello lanudo: (Woolly hair). Se define como un cabello fino, rizado y aplanado. Se presentan tres
formas, la difusa o generalizada, poco frecuente, la forma localizada o woolly hair nevus y la forma adquirida. En la
forma difusa (congnita hereditaria) se afecta todo el cuero cabelludo y es de presentacin poco frecuente; puede
dar lugar a pequeas reas de hipotricosis. La localizada es congnita, no familiar, generalmente se presenta una
sola rea de cabello fino, claro y ensortijado, se asocia con nevus melanocticos, o epidrmicos, cataratas, displasia
de retina, retraso del crecimiento, alteraciones dentarias, etc.
Para profundizar en la lectura de estos temas recomendamos los siguientes textos:
Camacho F., Montagna W. Tricologa, Enfermedades del folculo Piloso. Editorial Grupo Aula Mdica
C.A. Espaa. 1996.
Ferrando J. Atlas de diagnstico en tricologa peditrica. Editorial Grupo Aula Mdica C.A. Espaa. 1996.
VI. Alopecia areata
La alopecia areata en ocasiones tiene larga evolucin.
VII. Miscelneos
a) Alopecia debido a hamartomas. El hamartoma generalizado del folculo piloso es una malformacin
congnita difusa de los folculos pilosebceos. Da lugar a una atriquia o hipotriquia difusa que evoluciona a alopecia
total en la adolescencia, con atrofodermia folicular y ppulos o quistes foliculares semejantes a miliums. Usualmente
se asocia a trastornos inmunolgicos, tales como miastenia gravis, anticuerpos antinucleares, etc.
b) Atriquia universal con lesiones papulares.
c) Alopecia localizada.
d) Hamartomas organoides del cuero cabelludo. Nevus sebceo de Jadassohn. Es un nevo frecuente de la
cabeza, especialmente del cuero cabelludo y el cuello, que suele aparecer en el recin nacido. Es sensible a los
andrgenos, aumentando su tamao durante la infancia a medida que lo hace el de las glndulas sebceas.
Posteriormente regresa hasta la pubertad, mo0mento en que vuelve a crecer hasta alcanzar su tamao mximo. La
lesin forma una placa de color anaranjado o amarillo, alopcica y elevada, sobre la que se superponen numerosas
elevaciones pequeas y redondeadas. Existe mayor riesgo de degeneracin hacia carcinoma de clulas basales en
la vida adulta. Por lo tanto resulta recomendable su extirpacin profilctica.
En la mayora de los casos, la alopecia aparece en los primeros aos de la vida o en la pubertad. Es
permanente. Puede haber historia familiar de otros casos de alopecia y estar o no acompaada de diversos defectos
genticos, como son las alteraciones de la piel, uas, dientes, palmo plantar y cromosmicas.
165
II. Adolescentes
A. Alopecia areata.
B. Tricotilomana.
C. Tias.
Se presenta en el captulo de Dermatofitosis.
D. Infecciones bacterianas y sfilis.
I. Piodermitis del cuero cabelludo:
Es un hecho bastante habitual pero, paradjicamente, es ms usual a nivel corporal que en el cuero cabelludo.
Frecuente en nios y jvenes se inicia por traumas, generalmente por rascado, ejemplo, en la pediculosis. El
estafilococo dorado es el agente causal ms frecuentemente implicado. Se presenta de dos formas, la superficial, en
la que slo se afecta la parte superior del folculo y no afecta el crecimiento del cabello, y la profunda, en la que la
afectacin de la unidad pilosebcea produce necrosis y segn su extensin determinar forunculosis o ntrax que
llevan a una alopecia definitiva. El tratamiento de las formas superficiales no suele acarrear problemas ya que
responde bien a antibiticos (mupirocina) o antispticos tpicos, necesitando rara vez tratamiento sistmico. La
foliculitis profunda representa un problema teraputico no siempre fcil de resolver; casi siempre hay que recurrir a
antibioticoterapia sistmica y aun as la recidiva suele ser frecuente.
La foliculitis decalvante, es un raro sndrome, que se caracteriza por inflamacin y destruccin del folculo
piloso, condicionando una alopecia permanente con atrofia. Al examen histolgico hay un infiltrado folicular constituido
por polimorfonucleares que evolucionan hacia una cicatriz o una reaccin granulomatosa. La conducta a seguir es:
Hematologa, glicemia, HIV, protenas totales y fraccionadas.
Hacer cultivo bacteriolgico de las lesiones pustulosas.
Tratamiento con soluciones locales antispticas.
Antibitico por va parenteral.
Descartar infeccin mictica o parasitaria.
En casos recidivantes y severos usar antibiticos sistmicos e isotretinona.
II. Treponematosis-Sfilis:
Si bien el cuero cabelludo puede verse afectado por cualquiera de las manifestaciones de la sfilis, en sus
distintos perodos, el signo ms caracterstico es esta zona es la presencia de la alopecia sifiltica, ms evidente en
el secundarismo lutico. La afectacin puede presentarse de distintas formas, sin embargo, la alopecia apolillada,
constituye una forma clnica que invita, al verla, a diagnosticar sfilis. Esta consiste en ausencia de pelo en diferentes
regiones del cuero cabelludo dejando zonas claras. Hay predileccin por la zona posterior del cuero cabelludo.
El diagnstico diferencial se debe hacer principalmente con la alopecia areata y la tricotilomana.
En la mayora de los casos existen otros datos clnicos que orientan al diagnstico de sfilis. La serologa es
reactiva en todos los casos.
El tratamiento es igual al de la sfilis. La alopecia es siempre reversible, una vez que se realiza el tratamiento
especfico.
III Lepra:
Puede producir alopecia en cejas y cuero cabelludo. Diagnstico y tratamiento ver captulo de Enfermedad
de Hansen.
E. Alopecia androgentica
Se ver ms adelante con alopecias en el adulto
F. Alopecias traumticas:
Una serie de aditamentos con finalidades de ornato, son usados con frecuencia para el rizado del cabello o
segn el estilo del peinado. Estos pueden producir alopecias. Al omitir la causa desaparece el problema. De las
diferentes modas de peinado pueden surgir formas alopcicas que deben ser investigadas y explicar al paciente la
naturaleza de su afeccin. As puede observarse por el uso de la cola de caballo, por uso de rollo cilndrico, etc.
Alopecias en los sitios de mayor traccin. Tambin podemos observar alopecias por algunos procedimientos como
166
el desrice o tratamientos en cuero cabelludo como el electroshock. En este grupo se incluyen las alopecias que se
observan en los recin nacidos, vindose con ms frecuencia en el rea occipital la zona alopcica, la cual desaparece
espontneamente una vez que ellos comienzan por si solos a cambiar de posicin. Adems, en estos casos existe
un aumento de la fase telgena.
Luego de intervenciones quirrgicas muy prolongadas, pueden observarse al poco tiempo zonas alopcicas
que pasadas de 2 a 4 meses desaparecen sin ningn tipo de tratamiento.
El diagnstico se hace por el interrogatorio y la clnica.
Tratamiento: debe suspenderse la agresin contra el cabello. Si existe un proceso inflamatorio agudo pueden
usarse tambin esteroides tpicos y sistmicos y antibiticos sistmicos.
G. Endocrinopatas
I. Hipopituarismo: Los pacientes presentan alope-
cia, amenorrea y piel seca.
II. Hipotiroidismo: En los pacientes con insuficiencia
tiroidea, se observa aumento de la fase telgena, el pelo es
escaso, delgado y seco. El diagnstico se realiza por existir
otros signos de hipotiroidismo y al tratarse ste aparece
repoblacin de pelo.
III. Hipertiroidismo: En algunos casos se ve alopecia,
no es severa y es reversible.
IV. Diabetes: En casos mal controlados puede ocu-
rrir alopecia.
Alopecia traumtica.
V. Hiperandrogenismo: Que pueden aparecer en mujeres jvenes; se acompaa a veces de seborrea, acn
e hirsutismo (SAHA). Es necesario hacer un buen interrogatorio sobre antecedentes familiares, ingestin de
medicamentos, caractersticas de la menstruacin, etc. Los exmenes ms sencillos consisten en practicar
ecosonograma ginecolgico al quinto da de la menstruacin, testosterona libre, dihidroepiandrosterona sulfatada,
androstenediona, responde bien a tratamiento con antiandrgenos. Debe ser estudiado en conjunto con
endocrinlogos. El diagnstico se realiza por la clnica y se confirma por los exmenes de laboratorio.
En caso de hiperandrogenismo se usan anticonceptivos orales como el acetato de ciproterona 2 mg y
etinilestradiol 0,035 mg, espironolactona, flutamida, otros antiandrgenos.
H. Txicas
La gran variedad de nuevos frmacos que salen al mercado pueden, en algunos casos, conducir a un
trastorno del crecimiento del pelo y de esta forma llevar a la alopecia. Tambin se ha estudiado el papel de las
radiaciones donde se sabe que dosis menores de 500 r. producen alopecia temporal, y dosis mayores conducen a
cambios en la dermis que conllevan una alteracin definitiva. Los antimetabolitos provocan una atrofia transitoria
del bulbo de gravedad variable de acuerdo a la dosis. Hay una disminucin de la fase angena. Entre los medicamentos
que ms frecuentemente producen alopecia estn los anovulatorios orales, heparinas y heparinoides, amitriptilina,
bromocriptina, carbamacepina, doxepina, alopuridol, indometacina, levodopa, sulfasalazina, retinoides, iodo,
thiuracil, salicilatos, drogas antitiroideas, gentamicina, cimetidina, colchicina, antimetabolitos. ASA, cido valproico,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, vitamina A y retinoides.
El Talio: Se encuentra en algunos venenos para roedores y puede, en forma accidental, ser ingerido por
nios o por adultos en intentos de suicidio. La intoxicacin aguda se caracteriza por dolor abdominal, trastornos
del sistema nervioso central y prdida del cabello. Por su predilecta actividad sobre los bulbos pilosos, se emple
para depilacin temporal en nios con tias tonsurantes antes de la griseofulvina. Acta bloqueando la incorporacin
de cistina a las matrices pilosas y, en consecuencia, determina una alopecia anagnica difusa en 10 das, y una
telognica total en 3 meses.
167
Todas las drogas antimicticas causan alopecia que ser de variable intensidad dependiendo de la dosis y
duracin del tratamiento. Se producen porque detienen el crecimiento de los cabellos causando una constriccin
por encima de la zona queratgena que va trasladndose afuera. Cuando son acentuadas causan ruptura.
Alopecias por anovulatorios orales. El uso discontinuo de anovulatorios estrognicos causa tambnin una
alopecia telognica de duracin y mecanismo similar a la postparto. No obstante tambin se han descrito alopecias
en mujeres genticamente predispuestas a la alopecia androgentica que toman anticonceptivos andrgeno
dominantes, lo que se resuelve fcilmente utilizando anticonceptivos estrognico dominantes.
La heparina y los heparinoides pueden producir alopecia en telgeno, cerca de los tres meses de su uso y
guardan relacin con la dosis del medicamento.
Las alopecias por beta bloqueantes se debe a que stos reducen el AMP-c por lo que se suprimen las mitosis
en las clulas epidrmicas; y, adems, tambin inhiben la gliclisis y liplisis inducida por catecolaminas.
La ingestin de coco de mono(Lecytuis Ollaria), arbol comn en Centro y Sur Amrica, conduce tambin a
prdida del cabello.
La intoxicacin crnica de bismuto y arsnico puede conducir a casos de alopecia crnica.
I. Autoinmunes.
I) Lupus eritematoso
1) Crnico: Las lesiones asientan la mayora de las veces en la cara, mejillas, tronco y miembros superiores. Una
de las regiones donde se ven con frecuencia lesiones es el cuero cabelludo, observndose placas eritematosas con
discreta infiltracin, atrofia, descamacin, hiperqueratosis y presencia de telangectasias. Las lesiones en los casos crnicos
producen alopecia y estn situadas en cualquier parte del cuero cabelludo; sin embargo las zonas de mayor incidencia
son las fronto-parietales. El diagnstico se realiza por el examen clnico y se confirma en el examen histolgico, donde
se aprecian las lesiones caractersticas de la enfermedad. Hiperqueratosis con tapones crneos, atrofia del cuerpo mucoso
de malpighio, degeneracin de la basal, infiltrado inflamatorio alrededor de los anexos.
2) En el lupus eritematoso sistmico. La alopecia es difusa y a veces constituye la primera manifestacin de
la enfermedad. Junto con otros signos como fiebre , artralgias. Eritema facial, etc. Se hace el diagnstico clnico, que
debe ser sustentado con anlisis de laboratorio, clulas LE , serologa falsa reactiva , anticuerpos antinucleares,
determinacin del complemento, etc. Histologa: degeneracin de la basal, edema en la dermis superior con material
fibrinoide que tambin se ve alrededor de los vasos. Alteraciones del colgeno y discreto infiltrado perivascular (ver
captulo de Lupus Eritematoso).
3) Esclerodermia localizada: Una o varias placas de morfea pueden observarse en el cuero cabelludo; la
piel se nota indurada y en contacto con el crneo, se ha fundido el tejido subcutneo . El diagnstico se hace por la
clnica y se confirma por biopsia, donde se observa en los estados precoces: alteracin de las fibras colgenas y
elsticas, infiltrado inflamatorio. En el estado tardo: dermis engrosada, colgeno hipertrfico y compacto
engrosamiento de vasos, glndulas sebceas y pelos ausentes.
J. Neoplsicas
Tumores de cuero cabelludo. En el cuero cabelludo asientan tumores con cierta frecuencia. Algunos benignos
y malignos otros. Ellos pueden condicionar alopecia en la zona donde se localizan. El diagnstico de la alopecia se
hace al realizar el examen clnico, donde se observa la neoformacin y el distintivo del tipo de tumor se realiza por
biopsia. Los neoplasmas ms frecuentes hallados son: Nevus Sebceo de Jadassohn, hemangiomas, granuloma
piognico y malignos: epitelioma basocelular, tumores metastsicos, siringocistoadenoma papilfero, cilindromas,
etc. El diagnstico se hace por clnica y estudio histolgico.
III Adultos
A. Alopecia androgentica
Sinonmia: calvicie, patrn de alopecia masculino. La calvicie comn o alopecia androgentica. Aparece
alrededor de los 20 a 30 aos, aunque progresa con el tiempo, ya que los cabellos que tenemos en el cuero
cabelludo, en un promedio de 100.000, disminuyen en el devenir de la vida. Todos los pelos estn normalmente en
un ciclo vital, en la fase angena, ellos crecen ms o menos durante 3 aos; en la catgena, de menos dos semanas
de duracin, es un lapso de detencin del crecimiento, y en la telgena, cuando se cae el pelo, de ms o menos 3
meses de duracin. Normalmente se caen entre 80 hasta 150 pelos diarios, que son reemplazados por nuevos
pelos; pero esta regeneracin disminuye en el ocaso de nuestra vida, igual sucede con todos los procesos metablicos.
La calvicie comn, puede ser reflejada, si observamos una secuencia fotogrfica de un rbol genealgico. Existe lo
que se llama patrones de alopecia, formas de calvicie. Estos tipos de alopecia fueron clasificados por Hamilton y
reciben denominaciones del I al VII. Est determinada genticamente, ligada al sexo. Tambin aparecen patrones de
168
alopecia en sexo femenino. El sebo del cuero cabelludo no parece tener influencia en su aparicin. Antiguamente
se le daba gran importancia y se deca que existan causas infecciosas. Este concepto es contrario a la opinin que
el pueblo posee, ya que le ha sido transmitido a travs de casas fabricantes de champes y productos para el
cabello. Claro est que cuando hay seborrea, debemos tratarla y controlarla. No es ndice de virilidad ni es influenciada
por el uso de gorras y sombreros, ni tampoco influye la temperatura ambiental; su aparicin es generalmente
despus de los 18 aos. Antes de la tercera dcada de la vida ya est establecida y progresa lentamente en el tiempo.
Las condiciones para su aparicin son las siguientes.
Predisposicin gentica
Factores hormonales.
En cuanto a la herencia, se considera autosmica dominante con amplia variacin de penetracin y expresin
y de naturaleza polignica; es comn ver reflejado en la descendencia, calvicies que tienen el mismo patrn o
forma de presentacin: un tercio de los hijos del mismo sexo adquirirn su alopecia.
En los factores hormonales involucrados se sabe hoy en da que es necesario la presencia de la hormona
testosterona, que es transformada por accin de la enzima 5alfa reductasa en dihidrotestosterona. Esto es esencial
para el desarrollo de la calvicie; pero hay algo ms y es que deben existir folculos pilosos susceptibles
(andrgenodependientes) esto explica la localizacin de las calvicies y no aparece por ejemplo en el rea occipital,
pues estos pelos no son andrgenos dependientes.
(17)
Personas que han sido castradas o que no tienen el factor
hereditario no son capaces de desarrollar calvicie. Debe saberse que la presencia de la hormona y/o la enzima
necesaria, no significa que exista hiperproduccin o que sea reflejo de mayor o menor virilidad.
Las escalas de Hamilton y Ludwing para graduar la alopecia androgentica en hombres y mujeres,
respectivamente, son bien conocidas.
(18-19)
En hombres causa miniaturizacin de los folculos en la regin frontoparietal
y en el vertex y en las mujeres
(20)
la lnea frontal es mantenida y la cada del pelo involucra el rea parietal. En algunos
casos los hombres presentan el patrn femenino y las mujeres el masculino, especialmente en la postmenopausia.
La cada del pelo generalmente es gradual y la condicin se desarrolla lentamente con los aos. Algunas
veces, sin embargo, especialmente en mujeres, un episodio de defluvium telgeno puede precipitar o agravar
cuadros de alopecia androgentica. Las causas de este defluvium telgeno puede ser uso de drogas, postparto,
enfermedades sistmicas o malnutricin.
Histopatologa: se observan folculos en miniatura que producen cabellos cada vez ms delgados, amedulados
y apigmentados, hasta llegar a convertirse en vellos. La presencia de folculos intermedios, de tamao intermedio
entre los productores de pelos terminales y vellos, es el dato ms representativo de la alopecia androgentica, y el
aumento de su nmero y/o transformacin a folculos de vellos el de su evolucin. En personas de edad avanzada
suelen encontrarse cambios distrficos, con hipertrofia del colgeno, tipo cicatriz, con o sin fibras elsticas por
debajo del folculo y degeneracin hialina de la papila, quedando slo un delgado tejido epitelial, hialino y esclertico
en el que se comprueba cmo disminuye la red capilar y la angiognesis a la vez que aumentan los mucopolisacridos
y glicosaminoglicanos, modificaciones relacionadas con la actuacin de los andrgenos. Tambin en edades avanzadas
se comprueba que gradualmente disminuye el tamao de los msculos erectores y de las glndulas sebceas.
Eventualmente, estos folculos pueden llegar a desaparecer, y la epidermis se vuelve atrfica disminuyendo tambin
el nmero de melanocitos. Adems, por estar este cuero cabelludo sin la proteccin de los pelos, se comprueba
degeneracin actnica crnica. En cuanto a la densidad de los folculos pilosos en el cuero cabelludo, la densidad de
folculos se reduce con el tiempo, de 330/cm
2
entre los 45 y 70 aos a 280 entre los 70 y 85 aos. En cortes
transversales se demuestra que en personas edad equiparable la media de unidades foliculares es igual en personas
con alopecia androgentica que en las no alopcicas; pero la media de pelos terminales es de 221 en personas con
alopecia androgentica y 351,2 en no alopcicos, la de vellos de 131 en alopecia androgentica y de 50,6 en no
alopcicos y la relacin anaggeno/telgeno es de 84/16 en alopecia androgentica frente al 93,5/6,25 que se
observa en cueros cabelludos no alopcicos. La alopecia androgentica es un fenmeno progresivo e irreversible en
el que las clulas matriciales pierden con el paso de los aos su potencialidad para producir nuevos ciclos anagnicos.
Diagnstico: es bsicamente clnico, son importantes los antecedentes familiares. En hombres, el examen
clnico revela tpicamente pelos finos en las regiones frontoparietales y vertex. En mujeres jvenes, una forma
severa de alopecia androgentica es frecuentemente asociada con acn y/o hirsutismo indicando un disturbio
endocrino. Los pacientes con alopecia androgentica usualmente tienen historia familiar positiva para dicha
enfermedad; adems debemos investigar sobre uso de medicamentos previos y sus resultados. El test de traccin del
cabello puede ser negativo o revelar incremento de la cada en telgenos. Los pelos telgenos son tan cortos como
de 3 cm, representando la fase telgena de miniaturizacin folicular; son diagnsticos de alopecia androgentica.
Los exmenes de laboratorio no son necesarios para el diagnstico, excepto en mujeres con signos de androgenismo.
Una biopsia de cuero cabelludo usualmente no es necesaria, aunque puede ayudar a diferenciar la alopecia
androgentica del defluvium telgeno crnico y alopecia areata.
169
Diagnsticos diferenciales: al inicio defluvium telgeno, LES, txicos, endocrinopatas.
Tratamiento: puede ser mdico, quirrgico, cosmtico. Potencialmente hay varios objetivos en el tratamiento,
incluyendo el recrecimiento del pelo perdido, mantenimiento del pelo existente y prevencin de mayor prdida de
pelo. Los estados avanzados, Hamilton VI a VII, sern menos beneficiados con tratamiento mdico, ya que en ellos
la miniaturizacin de los folculos est muy avanzada o ya se han perdido, el reemplazo quirrgico en esos casos
generalmente es la mejor opcin, al igual que en los casos en quienes la terapia mdica no ha funcionado
1) Mdico: las drogas pueden dividirse en dos grupos segn su mecanismo de accin: los antiandrgenos,
agentes que se oponen al efecto de las hormonas andrgenas en el folculo piloso, stas incluyen a los antagonistas de
los receptores (acetato de ciproterona, flutamida, espironolactona y el RU58841) y los inhibidores de la alfa-5reductas,
agentes que suprimen la actividad de la enzima alfa-5reductas, disminuyendo as la produccin de dihidrotestosterona.
El segundo grupo consiste en agentes que promueven la duracin de la fase angena, como el minoxidil.
a) Finasteride: es un derivado 4-azasteroidal que bloquea la isoenzima 5alfareductasa tipo 2, disminuyendo as
la produccin de dihidrotestosteron.
(21)
Es efectivo tanto en la regin frontoparietal como en el vertex. Solo est indicado
para la alopecia androgentica en hombres.
(22)
Est contraindicado en mujeres premenopusicas, ya que puede bloquear
el desarrollo sexual de fetos masculinos durante el embarazo, resultando una malformacin. Los efectos secundarios se
han observado en el 2% de los casos incluyen disminucin de la lbido, disfuncin erctil y disminucin del volumen de
semen eyaculado. Todos estos problemas se han resuelto al suspender el finasteride. La dosis recomendada es de 1 mg
va oral al da. Su absorcin no se altera con los alimentos. Los resultados se comienzan a observar despus de su uso por
tres o ms meses y la suspensin del tratamiento conduce a la reversin del efecto del tratamiento a los doce meses.
b) Minoxidil: este medicamento es un potente hipotensor por va sistmica y como efecto secundario es
capaz de producir crecimiento del pelo; de all que se inici su empleo en forma local. Despus de su aplicacin
tpica incrementa la duracin de la fase angena, conduciendo a la produccin de pelo cada vez ms largo y
grueso. Aplicado dos veces diarias en caso de alopecia androgentica, de menos de 5 aos de evolucin, de menos
de 10 cm del tipo III y IV de la clasificacin de Hamilton; y entre 20 y 30% de esos casos es capaz, al cabo de 4 o
6 meses de detener la cada del pelo, es decir, mantiene el pelo terminal y hace salir nuevo pelo en forma de vello.
Esto ha sido evaluado en miles de pacientes y segn diferentes observadores, ven mejora cosmtica. El producto
debe emplearse de por vida, pues al descontinuarlo vuelve a su estado inicial. En algunos pacientes puede producirse
dermatitis de contacto. Debemos saber que el medicamento puede absorberse cuando se aplica localmente, y
pudiendo presentarse algunos efectos indeseables que han sido descritos: bradicardia, edema, hipotensin. En
resumen, este medicamento solo debe ser recomendado por mdicos especialistas, que controlen su eficiencia y
posibles efectos secundarios. Se debe aplicar dos veces al da, a una concentracin del 2 al 5%.
c) Tretinona tpica al 0,05%: Se emplea sola o en combinacin con el minoxidil. Se une a la protena
citoltica, produce inicio del crecimiento celular y diferenciacin epitelial y vascular. En combinacin con el minoxidil
tiene accin mitognica y vasodilatadora. El efecto secundario que produce es irritacin y cierta fotosensibilidad,
por lo cual debe emplearse de noche.
d) Los antiandrgenos: slo se pueden usar en mujeres. De ellos el acetato de ciproterona es el ms efectivo
para la alopecia androgentica femenina; se usa a dosis de 25 a 50 mg por da en los primeros 10 das del ciclo
menstrual y se debe combinar con estrgenos.
(23)
Otros antiandrgenos sistmicos que se han usado en la alopecia
androgentica son la espironolactona, la flutamida, la cimetidina y el ketoconazol. La espironolactona es un
antagonista de la aldosterona, utilizado como diurtico ahorrador de potasio y antihipertensivo, disminuye la
produccin de testosterona, inhibe en forma competitiva el enlace receptor de DHT; se ha utilizado en dosis de 50-
200 mg/da. Entre sus efectos secundarios ms importantes estn la hipercalemia, la sensibilidad de las mamas,
alteracin de la menstruacin, del nimo, la lbido y ginecomastia. La flutamida se usa en cancer de prstata, inhibe
la captacin tisular y retencin de testosterona y la formacin del complejo esteroide nuclear receptor, se usa a dosis
de 25 mg. dos veces al da. La cimetinina, un inhibidor H
2
,
inhibe la DHT y el metabolismo del estradiol, produce
aumento de la prolactina, disminucin de la lbido e impotencia; se usa a 300 mg., va oral cuatro veces al da. El
ketoconazol, un antimictico, inhibe la C
17
-20 liasa y 17 a-hidroxilasa, disminuye la testosterona y la androstenediona;
su uso en alopecia es anecdtico. El RU
5
8841 es un antagonista de los receptores de andrgeno de uso tpico, los
estudios de su eficacia en macacos con alopecia androgentica han mostrado resultados prometedores;
(24)
otros
antiandrgenos tpicos son el cioctol, progesterona y estrgenos tpicos. El cioctol es un antiandrgeno no esteroideo
sin actividad estrognica ni progestnica, inhibe la DHT, como efecto secundario presenta resequedad local. La
progesterona tpica inhibe la formacin de 5 a metabolitos al inhibir en forma competitiva la DHT; se utiliza dos
veces al da y los trabajos informan que es bien tolerado en mujeres. En hombres no ha dado buenos resultados.
e) Combinaciones
Se debe ser cauteloso ante las insistentes promociones comerciales diarias, que ofrecen la curacin de la
alopecia y que no son ms que un engao.
170
2) Tratamientos quirrgicos: Se han empleados varios procedimientos.
a) Rotacin de colgajos
b) Reduccin de la zona alopcica: que se hace en una o ms intervenciones.
c) Autoinjertos: tomar diminutos fragmentos de piel de la zona occipital que tenga pelos, se llevan a injertar en
las zonas sin pelos, en muchos casos mejoran la apariencia; sin embargo otros semejan las cabelleras de las muecas.
Nos parece grave que se empleen fibras sintticas en el cuero cabelludo. Esto acarrea graves problemas por
su intolerancia y es casi imposible retirarlas.
Existe tambin la alopecia androgentica en la mujer. Los patrones no son los mismos observados en el
hombre (clasificacin de Hamilton) pues aqu los patrones son difusos (clasificacin de Ludwig). Es necesario hacer
un interrogatorio exhaustivo sobre antecedentes familiares, ingestin de medicamentos, peinados, tintes, etc. Hacer
una investigacin de la paciente con hincapi en pruebas hormonales. Si se encuentra alguna disfuncin se consulta
con un endocrinlogo y se instaura un tratamiento adecuado. En caso de no encontrarse alteraciones se puede
emplear minoxidil tpico 2-3% BID y tretinoina 0,05% tpico por las noches. En algunas pacientes el empleo del
minoxidil aumenta el vello corporal (cara-bigote) por lo que se debe suspender y se corrige esta complicacin.
Tambin se han empleado los antiandrgenos tpicos y por va oral.
Esquema de tratamiento en paciente masculino con alopecia androgentica:
Primera consulta Explicacin
ACEPTACIN
Si No
Tnicos capilares
Correccin de seborrea Finasteride y/o Minoxidil
(SOS) 1mg/da 3-5% BID
mnimo 1 ao por 6 meses, vigilar
explicar efectos efectos secundarios
secundarios Tretinoina (SOS)
Responde
No Si
Plantear tto. Quirrgico Continuar tto.
Agregados de pelo vigilar efectos secundarios
Esquema de tratamiento en paciente femenino con alopecia androgentica
Primera consulta Explicacin
Tnicos capilares
Sulfato de zinc VO
Tretinoina tpica 0,05%
Vitamina B6 VO
Si RESPONDE No
Continuar Minoxidil 3-5 %
Tratamiento Vigilar efectos
secundarios
Si RESPONDE No
Continuar Cosmticos capilares
Tratamiento Agregados
Plantear Ciruga
171
B. Defluvium telgeno
Consiste en el aceleramiento del ciclo del pelo, produciendo una excesiva prdida del cabello. Una serie
de condiciones pueden producir tal eventualidad: post-parto, post-febril, problemas psicolgicos, drogas, etc.
Haciendo un contaje del cabello para observar en que fase se encuentran los pelos, se puede decir que hay
defluvium telgeno cuando el contaje es mayor del 25% y se sospecha cuando hay ms del 20% del pelo en telgeno.
El defluvium telgeno agudo es autolimitado; generalmente se resuelve en 3 a 6 meses, no cicatricial y la cada
del cabello es difusa; ocurre generalmente 3 meses despus del evento desencadenante. Los eventos desencadenantes
ms frecuentes son los estados febriles severos, embarazo, hemorragias, dietas carenciales accidentes severos,
operaciones, stress emocional, aproximadamente en un tercio de los casos no es posible identificar la causa.
(12)
El defluvium telgeno crnico, definido como la prdida persistente de pelos por ms de 6 meses, puede
ser primario o debido a la persistencia de una causa aguda o debido a deficiencia de hierro, hipo o hipertiroidismo,
sfilis secundaria, lupus, etc. Es ms frecuente en mujeres. La biopsia de cuero cabelludo es requerida en algunos
casos para diferenciarla de otras patologas como la alopecia androgentica.
El defluvium telgeno ocurre si un nmero significante de cabellos en angeno son prematuramente detenidos
en su crecimiento y entran en catgeno o telgeno. La muda excesiva de pelos ocurre al final de la fase telgena,
ms o menos 3 meses despus de iniciado el evento. Si el insulto no se repite, la alopecia se resuelve cuando nuevos
pelos en angeno crezcan.
Una hematologa completa, estudios de hierro y funcin tiroidea pueden ayudar a excluir otras causas de
alopecia difusa. Serologa para sfilis, anticuerpos antinucleares y zinc srico podran ser requeridos si la clnica nos
sugiere alguna patologa en especial.
La alopecia post-febril, ya pertenece ms a la historia de la medicina que a la prctica diaria. Antes de la era
antibitica y de los adelantos en la teraputica mdica era frecuente observarla luego de prolongados perodos
febriles como en la fiebre tifoidea. La alopecia comienza a aparecer desde dos semanas del evento hasta tres meses
despus. Es difusa, no por reas, y luego de mes y medio aparece la regeneracin del nuevo cabello.
Post-parto: casi todas las mujeres observan en el perodo post-parto un aumento en la prdida de cabello,
algunas han visto aparecer zonas difusas de alopecia. Ocurre porque los estrgenos placentarios circulante prolongan
la fase angena y conducen a una produccin importante de pelos en el cuero cabelludo durante el embarazo. Al
disminuir estas hormonas, ms folculos de lo normal entran en forma simultnea en catgeno. Los pelos en telgeno
se presentarn pocas semanas despus.
Los trastornos psicolgicos: pueden producir el defluvium, as como tambin las enfermedades crnicas
como la tuberculosis, la colitis ulcerosa, la leucemia, etc.
La misma consecuencia puede tener el uso de drogas como la heparina. El diagnstico se realiza con un
buen interrogatorio; hay que descartar otras causas de alopecia y se confirma con un tricograma. El bulbo piloso es
normal y carece de pigmento; puede durar hasta 3 meses.
Tratamiento: Hay que explicarle a los pacientes que el defluvium telgeno agudo es temporal y el pelo crecer.
Empricamente podemos usar minoxidil tpico y siempre que sea posible evitar los factores desencadenantes. Si el trastorno
se debe a la carencia de algn elemento o una enfermedad de base la resolucin de sta ser la base del tratamiento.
V) Miscelneos
1) Defluvium angeno:
El cabello que se encuentra es en la fase angena. Los cabellos estn rotos o displsicos, los bulbos pilosos
deformados. Los causas ms comunes son antimetabolitos, alopecia areata, traumas, alopecia mucinosa.
2) Alopecia cicatrizal (pseudopelada de Brock):
Se observan placas alopcicas en el cuero cabelludo, al comienzo presenta eritema y en la fase tarda, atrofia.
Es una alopecia cicatricial no inflamatoria progresiva e idioptica que se caracteriza por la presencia de pequeas
zonas alopcicas eritematosas localizadas en el centro del cuero cabelludo que se van uniendo entre si, constituyendo
una placa atrfica de mayores dimensiones y bordes dentados, con algunos cabellos dispersos en el centro, en ocasiones
con evidentes depresiones foliculares retrctiles, que siempre respetan la lnea de implantacin pilosa perifrica. Su
tratamiento es muy difcil pero suele detenerse con el empleo de champs de aceite de enebro al 10%.
Cuando se conoce la causa desencadenante de este tipo de alopecia se denominacuadro o estado
pesudopeldico. Llegan a esta situacin el liquen plano, lupus eritematoso crnico, y las alopecias cicatriciales
foliculopustulosas entre las que destacan la celulitis decalvante, acn necrtico y tambin la alopecia fibrosante de
Pinkus. La idioptica es ms frecuente en mujeres entre 25-45 aos, es un estado cicatricial donde no participan todos
los folculos pilosos. Se localiza preferentemente en el vertex y reas suboccipital y, aunque puede invadir todo el cuero
172
cabelludo, siempre respeta 1-2 cm de la lnea de implantacin. Previo prurito, surgen placas alopcicas del vrtice a la
periferia que confluyen y forman grandes placas de bordes dentados blancas y nacaradas, sin escamas, con algunos
pelos indemnes en su interior, y en la periferia cabellos de base pigmentada y orificios foliculares tatuados en negro.
(27)
3) Alopecia luego de proceso inflamatorio:
Una gran variedad de procesos inflamatorios agudos pueden asentar en zonas pilosas del cuerpo. Se produce
una inflamacin y destruccin del folculo piloso y como consecuencia vemos zonas alopcicas sobre piel atrficas.
La magnitud del proceso condiciona la extensin de la lesin. Generalmente los pacientes asisten cuando ya el
proceso agudo no existe.
El diagnstico se hace por el interrogatorio.
Entre las enfermedades ms frecuentes que originan este tipo de alopecia estn: los procesos traumticos,
infecciones bacterianas y micticas.
4) Disproteinemias
En algunas, el pelo es seco y escaso.
5) Anemias
En las anemias moderadas o deficiencia de hierro srico se produce disminucin de pelo, y ste es seco y
quebradizo.
6) Liquen plano y neurodermatitis:
Puede haber zonas de alopecia que se atribuyen a rascado.
7) Alopecia parvimaculata:
Es muy rara. Se ha encontrado en algunos escolares; son pequeas zonas de alopecia.
8) Alopecia mucinosa
Se notan placas infiltradas asintomticas, con discreta descamacin con cierto resalte folicular y en algunos
casos pruriginosas. El diagnstico se hace por biopsia, donde se observa degeneracin mucinosa de las clulas de
la vaina del pelo y glndulas sebceas, y edema intercelular formando espacios qusticos llenos de sustancia mucinosa
que se pone en evidencia por coloraciones histoqumicas.
VI) Neoplsicas
En el cuero cabelludo se pueden localizar lesiones tumorales benignas y malignas que pueden producir
alopecias. Las lesiones benignas ms frecuentes son nevus sebceos de Jadassohn, quistes sebceos, quistes seborreicos
y los malignos CBC, CEC, melanomas, tumores metastsicos.
Conducta ante un paciente con alopecia
Metodologa de estudio para evaluarla
Recuentos repetitivos en zona blanco (centro del vrtice) 1 pulgada.
Evaluaciones mensuales.
Fotografa global.
Se tata la zona basal.
Fotografa luz estndar.
Marcando pelo terminal.
Recortar y afeitar el pelo a intrvalos regulares, pesar y medir.
I) Interrogatorio
1) Forma de comienzo:
Brusco: Alopecia areata.
2) Evolucin:
Por brotes:
Alopecia areata (puede ser recidivante)
3) Sntomas:
Asintomtica:
La mayora de las alopecias son asintomticas.
Prurito: a) Infecciones bacterianas.
b) Tia.
c) Tricotilomana (el paciente dice que tiene prurito)
d) Lupus discoideo
Ardor: Carcinomas
173
4) Tratamientos anteriores y resultados.
Es importante saber la eficacia y constancia con tratamientos en alopecia areata y androgentica.
5) Historia familiar Importante en:
a) Alopecia androgentica (muchas veces no es el padre sino uno de los abuelos o un to).
b) Alopecia areata.
c) Hormonales.
6) Ingestin de medicamentos.
Ya que muchos medicamentos pueden producir alopecia.
7) Antecedentes de enfermedades.
a) Febriles
b) Infecciosas, ya que pueden producir defluvium telgeno.
8) Tintes y tratamientos de pelo:
Frecuencia.
9) Tipo de tratamientos:
Desrices
10) Tipo de peinados y objetos usados para su ornato.
Importancia en las alopecias traumticas.
I) Examen fsico
1) Descripcin de la alopecia.
2) Localizacin:
a) nica:
Alopecia areata.
LEDC.
Tia.
b) Varias:
Sfilis.
Alopecia Areata.
Tia.
c) Generalizada
Alopecia androgentica.
Alopecia Areata.
Txicos.
3) Tamao.
III) Datos tiles para el examen de la alopecia:
1) Historia clnica. Interrogatorio. Examen clnico.
2) Tratar de arrancar (suavemente) el cabello - (maniobra de Sabouraud) o un pequeo mechn.
3) Tricograma. Consiste en cuantificar qu cantidad de pelos se encuentran en las diferentes etapas
(anageno-telgeno).
4) Fotografa til en casi todas las alopecias y en estudios de investigacin para observar.
5) Biopsia - vertical - horizontal til en tumores, y a veces en alopecia areata - A. Androgentica,
colagenosis, A. Mucinosa.
6) Biopsia para inmunofluorescencia til en enfermedades ampollares y colagenosis.
7) Estudio del pelo con luz ptica, luz polarizada, microscopia electrnica - til en displasias pilosas.
8) Exmenes de laboratorio, segn la presuncin diagnstica.
4) Forma.
5) Estado de piel.
a) Lisa:
Alopecia areata.
Calvicie comn.
LES.
Txicas.
6) Descamacin:
Tia.
7) Eritema:
LEC.
8) Tumoral:
Neoplasias.
9) Pugmentada:
LEDC.
174
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175
Enfermedades Frecuentes de las U as Enfermedades Frecuentes de las U as Enfermedades Frecuentes de las U as Enfermedades Frecuentes de las U as Enfermedades Frecuentes de las U as
Jefe de la Ctedra de Dermatologa - Facultad de Medicina - Escuela J. M. Vargas - U.C.V.
Director de Postgrado de Dermatologa - Instituto de Biomedicina - U.C.V.
Br. Natilse Rondn Lrez
Estudiante de Medicina Facultad de Medicina Escuela J. M. Vargas - U. C. V.
Las uas situadas en el dorso de las partes terminales de los dedos, sirven como elemento esttico, de
proteccin cosmtica a pequeos traumatismos, coordinar finos movimientos, aprehender pequeos objetos y, en
algunos animales, sirven para la locomocin y la defensa.
Son rectangulares, transparentes, planas de estructura crnea. El color es debido a la rica vasculatura
subyacente. En la parte proximal se aprecia en algunas uas una zona blanquecina en forma de semiluna que es la
lnula. Las partes de las uas son: lmina ungueal, hiponiquio, lecho ungueal y matriz. Crecen a un promedio de
0.10 0.12 mm diariamente, que es mayor entre la segunda y tercera dcada, decreciendo posteriormente: el
crecimiento igualmente en procesos infecciosos y algunas enfermedades puede disminuir. Las uas de las manos
crecen ms rpidamente que las de los pies. Las uas pueden tener en su superficie alteraciones que reflejan
enfermedades dermatolgicas o sistmicas. Trataremos las ms comunes:
Los elementos de las uas son:
Lmina ungueal
Lecho ungueal
Hiponiquio
Matriz
Cutcula
Borde libre
Lnula
Muchas alteraciones pueden aparecer en las uas por injuria directa, invasin de grmenes, traumas y
alteraciones que son reflejos de enfermedades dermatolgicas generalizadas u otras enfermedades sistmicas; de
all la importancia de conocer y diagnosticar estas alteraciones prontamente. Obviaremos las micosis ungueales ya
que sern tratadas en captulo aparte. Estudiaremos las alteraciones ms frecuentes.
1. Perionixis o Paroniquia
Es la inflamacin del tejido alrededor
de la lmina ungueal; comienza por una zona
eritematosa, edematosa que puede ser de
aparicin brusca, producindose la paro-
niquia aguda con gran inflamacin, dolor y
posteriormente puede producirse secrecin
purulenta. Los cuadros crnicos se originan
de igual manera; pero lo hacen de forma
progresiva con altibajos: la zona alrededor se
aprecia engrosada, eritematosa, desaparece la
cutcula. Muchas veces, si se hace presin en
la zona, puede obtenerse secrecin de aspecto
purulento. En estos cambios crnicos, la
lmina ungueal se nota opaca, con estras
transversales y cambios de color con tintes
oscuro-verdosos.
La causa desencadenante de esta afeccin es la humedad excesiva que mantienen algunas personas, tales
como las amas de casa, las que laboran en sitios como cafeteras, bares, etc. Son frecuentes las infecciones bacterianas
por grmenes Gram positivos, generalmente Staphylococcus aureus y a veces por Gram negativos, aunque tambin
Perionixis.
176
se presentan con frecuencia infecciones por Candida albicans. Debido a lo anterior se deben hacer estudios bacte-
riolgicos y micolgicos. El tratamiento consiste en:
Cuadros agudos
Aplicacin de compresas hmedas, generalmente con cido brico o manzanilla por 15 minutos durante dos
das, antiinflamatorios no esteroideos por va sistmica, antibiticos sistmicos de acuerdo al Gram y, en caso de no
poderse practicar estudio bacteriolgico, usar aquellos antibiticos que sean efectivos contra los estafilococos:
penicilinas penicilinasa resistentes, cefalosporinas, trimetroprim, sulfametoxazol, oxacilina, ciprofloxacina por va
sistmica para la candidiasis (Fluconazol).
Cuadros crnicos
Recomendaciones higinicas: evitar la humedad frecuente de los dedos, uso de guantes, aplicacin de cremas
esteroideas en combinacin con antibiticos tpicos. A veces al inicio se puede administrar por va sistmica:
AINEs, antibiticos y tratamiento para la candidiasis que casi siempre acompaa a estos cuadros.
La ciruga es a veces necesaria para drenar el contenido purulento y hacer pequeas resecciones en reas
muy engrosadas.
2. Infeccin Bacteriana de la Ua
La infeccin bacteriana puede observarse en casos de perionixis, pero a veces en otras condiciones se puede
observar un levantamiento de la lmina ungueal y secrecin purulenta de color amarillento. Casi siempre estas
infecciones estn localizadas en el rea proximal o hacia la zona media de la lmina. Se debe abrir un pequeo
orificio para drenar el pus, al cual se le debe hacer estudio bacteriolgico (Gram-cultivo) e iniciar tratamiento con
antibioticoterapia inmediatamente al tener el resultado del Gram. Si este no se puede realizar, es conveniente
administrar antibiticos que cubran anaerobios y Gram negativos. Evitar la humedad, aplicar a travs del orificio
antibiticos tpicos como eritromicina, gentamicina o rifampicina, cido fusdico. El paciente debe ser estudiado
para descartar dibetes, procesos infecciosos generales, inmunodeficiencias; pero la mayora de las veces, son
cuadros de aparicin brusca, cuya causa no se logra conocer.
En las infecciones crnicas, la mayora de las veces el paciente presenta despegamiento de la lmina de su
lecho en la parte distal (onicolisis) condicionada por diversas causas: traumas, manicure excesivo, psoriasis ungueal,
infecciones micticas, etc. Esto es un Pseudomonas aeruginosa, principalmente con la apariencia de un color verdoso-
oscuro. Tambin otros grmenes ocasionan cambios de color. En un estudio realizado en el Hospital Vargas
encontramos infeccin en: 59% por grmenes Gram negativos, 40% por Gram positivos, 1% mixta.
El tratamiento consiste principalmente en evitar la humedad, y se emplean con frecuencia aplicaciones de
solucin de timol en cloroformo del 2 al 4% como lo sugiere Saman. Las sustancias antibiticas locales a base de
gentamicina o clindamicina, son de utilidad. Se emplean antibiticos por va sistmica cuando hay secrecin purulenta
o cuadros reagudizados. Tambin pueden usarse al inicio o cuando los grmenes son muy patgenos o no mejora o
por condiciones generales del paciente como diabetes, inmunodeficiencias o previo a ciruga.
3. Cambios de Color de la Lmina Ungueal
El color de la lmina ungueal vara desde un color ncar-rosado que puede ser ms clara o ms oscura en diferentes
personas; hay veces que adquieren colores distintos y puede ser por contacto con algunas sustancias o debido a cambios
en su estructura por invasin de grmenes patgenos o traumas o por algunas enfermedades sistmicas. (2)
Los pigmentos externos son comunes y se obtienen por contacto con sustancias variadas; la ms comn es
por los esmaltes usados como cosmticos. Generalmente el tono es oscuro, a veces impresionando como cianosis
perifrica. Tambin influyen sustancias que se emplean para limpieza y pulitura de pisos o de objetos, o que se
captan en algunos oficios. El diagnstico clnico es relativamente fcil; generalmente no estn afectadas todas las
uas y casi nunca lo estn las de los pies. Tambin se emplea una hoja de bistur y se hace un raspado suave donde
desaparece casi toda la pigmentacin. Luego es necesario precisar la sustancia que produjo el cambio de color
(aqu el interrogatorio es fundamental).
Una pigmentacin frecuente son las manchas blancas (leuconiquia), las cuales pueden ser nicas o mltiples
y estar localizadas en una o en varias uas. A los nios se les dice que es producto de mentiras y as se conocen
popularmente; se originan por pequeos traumas.
Otras causas que producen coloraciones blancas son hipoalbuminemia, traumas (personas que se muerden
177
sin cortar las uas); pero tambin se observan en la enfermedad de Hodgkin, intoxicacin por arsnico, infecciones
por dermatofitos, candidiasis, infecciones bacterianas, cirrosis, hipoproteinemia.
Coloracin amarilla: en algunos pacientes con psoriasis, las uas tienen un tono amarillento, as como en
las infecciones bacterianas, ingestin de tetraciclinas. Hay un sndrome descrito por P. Samman llamado el Sndrome
de la ua amarilla, en el cual adems del color ungueal, se observa hipoalbuminemia y bronquiectasias.
Colores oscuros: Pueden ser de configuracin racial; tambin despus de traumas que muchas veces no son
referidos como sucede en algunos deportistas o cuando se usan zapatos nuevos o en pacientes con discracias
sanguneas o que toman anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. El diagnstico se hace por la clnica y se
practica un pequeo orificio en la lmina ungueal y sale una pequea cantidad de sangre o se aprecia el cogulo ya
formado. Lneas oscuras longitudinales pueden ser raciales, pero tambin han sido descritas por deficiencia de
Vitamina B12, carcinoma heptico, enfermedad de Addison. Pero lo ms frecuente es debido a nevus de unin, y en
algunos casos a melanomas ubicados en la matriz ungueal o en el lecho ungueal.
En ambos casos es necesario practicar estudio histolgico para precisar el diagnstico. En caso de nevus de
unin o nevus displsico se realiza la extirpacin posteriormente, y en casos de melanoma se realiza tratamiento
dependiendo del grosor histolgico del tumor.
Uas marrones: infecciones micticas,
bacterianas, contacto con mercurio y Psoriasis.
Azul Pizarra: Argiria.
Verde: infeccin bacteriana (Pseudomonas)
Bandas blancas: intoxicacin por arsnico,
Hodgkin.
Roja: insuficiencia cardaca, hematomas.
Azul negro: ingestin de clororiquina traumas.
Gris: uso de mercurio local, contacto con nitrato
de plata.
Marrn-rojo: resorcina, lacas.
4. Psoriasis Ungueal
La psoriasis es una enfermedad crnica de la piel, de evolucin y extensin imprevisible. La psoriasis produce
lesiones en las uas en el 10-40% de los pacientes. Pueden aparecer simultneamente con las lesiones cutneas o
despus, pero tambin pueden precederla; de all que en esos momentos no se tiene el diagnstico de la enfermedad,
pero por las alteraciones de las uas se puede llegar al diagnstico. (1-3)
Los cambios ms comunes son:
a) Hoyuelos o Pits: Generalmente son mltiples y pueden localizarse en una o varias uas, consisten en
pequeas depresiones; pueden estar agrupados o aislados. La lesin histopatolgica est en la matriz ungueal.
Tambin pueden observarse estos hoyitos por traumas, eczema, alopecia areata.
b) Manchas en aceite: La lmina ungueal se nota como de color amarillento; aparece generalmente en las
reas de onicolisis.
c) Onicolisis es el despegamiento de la lmina ungueal en la parte distal. Aparece en otras condiciones.
d) Hemorragias en astilla: Son focos pequeos de sangramiento en el lecho ungueal a partir de vasos sanguneos
drmicos papilares muy dilatados. Representan el signo Auspitz en la ua. Aunque son muy fecuentes en la ua
psoritica, pueden verse en otros procesos ungueales como en el caso de los traumatismos, infecciones bacterianas
sistmicas severas (endocarditis).
e) Hiperqueratosis y engrosamiento subungueal: La queratosis subungueal vara en cantidad y color, puede
ser de color plateado como las escamas psoriticas. Cuando hay color verdoso, generalmente existe infeccin
bacteriana sobreagregada.
La coloracin marrn oscura o verdosa generalmente se encuentra asociada a una variedad de microorganismos
que son responsables de dicha coloracin. Esta lesin se ve adems en otras enfermedades ungueales que afectan
el hiponiquio, pudiendo ser el punto de partida para infecciones bacterianas y micticas en la ua psoritica.
f) Anormalidades severas de la lmina ungueal. El compromiso severo de la ua psoritica no es infrecuente;
podemos encontrar una lmina ungueal deformada, blanquecina, con prdida de brillo, engrosada, con aspecto
desmoronado, con pocos o numerosos surcos transversales, as como tambin nos podemos encontrar con una destruccin
completa de la ua. Las infecciones bacterianas y micticas pueden producir dao severo de la lmina ungueal.
Las manifestaciones que ms se observan son:
Uas blancas.
178
Hoyuelos (Pitting)
Manchas de aceite
Onicolisis
Engrosamiento Subungueal
Hemorragias en astilla
Alteraciones severas y hasta destruccin de las uas
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para las lesiones ungueales. En casos severos o en pacientes que tienen un
compromiso cutneo importante o que sufren de artritis psoritica severa que requieren tratamientos sistmicos con
metrotexate, etretinato, ciclosporina o PUVA se aprecia mejora de las lesiones cutneas; pero debe quedar claro
que para las lesiones ungueales slo se emplean en casos muy seleccionados.
Se deben evitar las infecciones bacterianas, las cuales son frecuentes principalmente por la onicolisis. Se
deben prevenir con el empleo de timol en cloroformo 2-4% as como disminuyendo la humedad de las zonas.
Cuando ya existe o se sospecha su aparicin se deben tratar correctamente. Las infecciones por dermatofitos (tinea
unguis) o por mohos no dermatofitos (onicomicosis) no son muy frecuentes; sin embargo, ante cualquier alteracin
sugestiva deben realizarse exmenes micolgicos (directo-cultivo) y hacer el tratamiento adecuado.
Se ha empleado para la psoriasis ungueal la aplicacin de esteroides de alta potencia alrededor de la zona
que corresponde a la matriz. Pueden hacerse curas oclusivas; igualmente se han empleado infiltraciones locales de
esteroides en las reas correspondientes a la matriz. Este mtodo es doloroso y la mayora de los pacientes no lo
soportan. Tiene otro inconveniente: que a veces la infiltracin del esteroide produce injuria en la matriz ungueal y
pueden aparecer nuevos defectos ungueales. Adems no siempre produce resultados satisfactorios.
El calcipotriol tambin se ha empleado con resultados satisfactorios en muchos casos.
1. Despegamiento de la ua de su lecho (onicolisis): Puede ser de una o varias uas; las causas ms frecuentes
son: traumas, psoriasis, infeccin por hongos, enfermedades ampollares, hiperhidrosis.
La lesin anatmica est en el hiponiquio.
2. Hoyitos (Pitting): Son depresiones que se observan en una o varias uas. Pueden ser nicas o mltiples,
transversales o longitudinales; se aprecian en:
Psoriasis
Traumas
Alopecia areata
Perionixis
Pitiriasis rosada
5. Liquen plano de la ua
La incidencia del Liquen plano de la ua vara cerca de 1-10%. Los cambios especficos del Liquen plano no
son patognomnicos de la enfermedad y pueden ser debidos a traumas de la ua; sin embargo, el diagnstico
puede sospecharse cuando estn comprometidas varias uas. El Liquen plano de la ua puede presentarse bajo las
siguientes modalidades:
1. Lesiones tpicas en la piel y uas.
2. Lesiones atpicas en la piel (Liquen plano ampollar) y cambios en las uas.
3. Lesiones en cuero cabelludo (alopecia) y lesiones en uas.
4. Lesiones bucales solamente.
5. Lesiones en uas solamente.
La apariencia clnica vara desde la presencia de surcos longitudinales en la superficie del plato ungueal
hasta la destruccin total y atrofia de la ua, y dependen de la localizacin, severidad y duracin de la lesin.
Cuando no hay lesiones en la piel, la ua puede presentar caractersticas atrficas y son el resultado de un
proceso final inflamatorio de Liquen plano, especialmente en la matriz. Si la respuesta inflamatoria es severa puede
haber atrofia permanente. En los procesos inflamatorios leves, la lesin clnica puede ser temporal.
179
Localizacin de Lesiones
Lesiones en la matriz
Cuando hay un compromiso mnimo de la ua se pueden ver surcos longitudinales acentuados en la superficie
del plato ungueal, el cual puede ser un cambio reversible. Este signo es el ms comn. Esta lesin ocurre por el
compromiso focal de las reas prximas a la matriz, siendo de corta duracin. En este caso, la matriz puede ser
reparada producindose el crecimiento normal del plato ungueal.
Un pequeo foco de liquen plano en la matriz de la ua puede crear una zona apartada de cicatriz, la cual
aparece clnicamente como un abultamiento que nace debajo de la aproximacin de la ua.
Cuando los cambios son ms severos, la capa de la ua se debilita o adelgaza, producindose una mayor
deformacin de la ua y hacindose su recuperacin ms difcil.
Cuando este mismo foco local en la matriz es ms severo, puede ocasionar destruccin de la misma con
prdida de la capa de la ua y adhesin de la epidermis prxima a la curvatura de la ua a la epidermis del lecho
ungueal. La capa de la ua nunca vuelve a crecer y la adherencia es comnmente llamada ua pterigoidea.
Cuando la destruccin severa y total de la matriz envuelve el lecho ungueal, se produce una reaccin inflamatoria
severa sobre el rea prxima a la ua y a la matriz, dando como resultado una atrofia total de la ua.
Lecho ungueal e hiponiquio
A travs del plato ungueal pueden verse en el lecho ppulas pequeas y violceas. Sin embargo, si el proceso
es extenso y severo, la fraccin inflamatoria produce una separacin localizada de plato ungueal (onicolisis) que
puede llegar a producir un completo desprendimiento de la ua. En cualquier tipo de paciente puede verse una
hiperqueratosis subungueal. En los pacientes de raza negra es comn observar una hiperpigmentacin subungueal
residual como respuesta post-inflamatoria.
Pliegue ungueal
Las lesiones que se producen en el pliegue ungueal proximal y lateral son idnticas a las lesiones cutneas
tpicas del liquen plano y pueden ser tratadas similarmente. Si las lesiones del pliegue son severas pueden presentarse
los cambios anteriormente descritos en los componentes de la ua.
Cambios histopatolgicos de Liquen Plano
1. Hiperqueratosis.
2. Hipergranulosis.
3. Degeneracin de la capa basal con incontinencia del pigmento melnico.
4. Banda de infiltrado inflamatorio linfohistiocitario.
Tratamiento
Las lesiones de la matriz requieren tratamiento inmediato, que se basa en:
Esteroides intralesionales: 3 mg/cc,
Esteroides sistmicos: 2 mg/kg peso/da por dos (2) semanas para nios y 60 mg/da para adultos (Prednisona).
Liquen plano.
180
6. Enfermedad de Darier White
La enfermedad de Darier-White o Queratosis Folicularis es una enfermedad ppulo escamosa que usualmente
se manifiesta en la infancia tarda. Gradualmente progresiva en severidad con la edad. Se hereda de forma autosmica
dominante afectando ambos sexos por igual. Se detectan mltiples ppulas escamosas en relacin con los folculos
pilosos, pero existe afectacin en reas sin folculos como lo son la mucosa oral, palmas y plantas.
Las uas son frecuentemente afectadas en esta enfermedad pero rara vez son nicamente las afectadas.
Muchas veces, la primera manifestacin de la enfermedad ocurre en las uas.
En cuanto a su evolucin, es variable, llegando a persistir por aos. La lesin bsica es una ppula y puede
ocurrir en cada componente de la unidad de la ua.
La triada patognomnica consiste en:
1. Queratosis subungueal distal.
2. Bandas longitudinales rojas y blancas.
3. Presencia de clulas gigantes multinucleadas en el lecho ungueal al examen histolgico.
Las bandas longitudinales rojas se observan en estadios tempranos de la enfermedad, por el contrario las
bandas blancas ms tardas, en ocasiones se extienden al hiponiquio y la lnula. Tambin observaremos queratosis
subungueales distales en forma de cua, hemorragias en astillas, ppulas planas queratolticas localizadas en el
pliegue proximal y leuconiquia.
En ocasiones, la matriz puede no estar afectada; pero de estarlo se observa una raya longitudinal en la lmina
ungueal.
Tratamiento
Cuando el paciente se trata con etretinato mejoran las lesiones.
7. Uas quebradizas (frgiles)
Es un motivo frecuente de consulta; principalmente son las mujeres las que acuden por este problema.
Pueden verse o no lesiones, pero el paciente refiere que su ua es frgil, quebradiza, blanda. Esta se observa con
ciertas lneas de fracturas hacia el borde libre y se nota alguna aspereza en su superficie.
Las principales causas de este trastorno son: exceso de manicure, uso de pinturas, removedores de las uas,
traumas repetidos, tics, ictiosis, hipotiroidismo, etc.
El tratamiento consiste en investigar la etiologa, evitar el uso frecuente de removedores y manicure. Ha sido
sugerido por Pardo Castell la aplicacin de aceite de oliva frotado suavemente, as como la aplicacin de la
siguiente frmula:
Cera blanca 1 gr.
Lanolina 10 gr.
Aceite de Almendra 10 gr.
Tambin se ha usado la ingestin de gelatina (7 grs. diarios por un mes), pero son resultados dudosos. Biotina no.
Ciruga de la Ua
La ciruga de la ua cada da se realiza con mayor frecuencia en una serie de condiciones. Es necesario
conocer bien la anatoma y fisiologa de ella para realizarla con xito.
Indicaciones:
Facilitar diagnstico (Biopsia).
Aliviar dolor.
Tratar infeccin.
Corregir deformidades.
Remover tumores locales.
Mejorar la apariencia cosmtica.
Examen del paciente
Historia de enfermedades sistmicas, por ejemplo: condiciones dermatolgicas, vasculares, diabetes, discrasias
sanguneas, colagenosis, pulmonares. No se recomienda en pacientes con alto riesgo.
181
Historia
De ingestin de medicamentos, sangramientos, esteroides, alergias a los anestsicos locales. Es conveniente
conocer historia de inmunizacin antitetnica.
Examen
Cuidadoso de la lesin, anotar si hay infeccin.
Preparacin
Limpieza con soluciones antispticas, guantes estriles, toallas; los instrumentos son los mismos de ciruga
dermatolgica. Explicar al paciente el procedimiento y qu se espera.
Anestesia
Lidocana: sin epinefrina porque puede causar isquemia y gangrena.
Torniquetes: puede emplearse, aunque algunos no lo usan.
Sustancias Hemostticas.
Post-operatorio
Elevar el miembro
Calmar el dolor
Gasa
Evitar sangramiento
Se hace ciruga en los siguientes casos:
1. Onicomicosis: Tomando muestras de uas y raspando zonas del hiponiquio se toman muestras para
examen micolgico.
2. Extirpacin de estras pigmentadas: depende de su localizacin, ya que puede realizarse extirpacin
lateral o en su defecto habr que extirpar la lesin y afrontar los bordes.
3. Onicectoma: el empleo de este procedimiento es para cuando existan alteraciones traumticas, o micticas,
severas y se logra extraer la lmina ungueal que posteriormente se estudia. Hay dos formas de hacerlo: el mtodo
clsico (Postero anterior y Mtodo antero-posterior). En pacientes de alto riesgo se emplea pomada a base de urea
al 40% y se mantiene ocluida por una semana la lmina.
4. Hematoma subungueal agudo: usando aguja o clip caliente se drena. Debe considerarse la posibilidad de
fracturas, de all que es necesario tomar radiografas y calmar el dolor.
5. Paroniquia aguda: casos excepcionales cuando se instala una paroniquia aguda. Indicar primero compresas
hmedas, antibiticos sistmicos; si no mejora a los 2 das, se realiza ciruga quitando la base de la ua con la
finalidad de evitar alteracin de la matriz ungueal.
6. Paroniquia crnica: a veces sobre tejido hipertrfico es necesario realizar extirpacin de bordes laterales
y cutcula.
7. Heridas lacerantes: si el corte es superficial, una simple banda con adhesivo plstico es suficiente. Si es
ms profundo, usar aproximacin por planos con dexon 5-0.
8. Ua en Trompeta: debe investigarse la causa. Se ha planteado extirpacin de la falange distal. Puede
aplicarse un alambre de extensin.
Biopsia de la Ua
El estudio histolgico de la ua cada da adquiere mayor relevancia debido al hecho de que en algunas
enfermedades dermatolgicas la primera manifestacin es en la ua (ejemplo, Psoriasis, melanoma); de all la
importancia de practicarla.
Mtodos
1. El mtodo de Punch o sacabocado se emplea en algunas lesiones muy precisas; como desventaja tiene
que el estudio puede provocar lesiones destructivas en la matriz.
2. Mtodo excisional o incisional en masas, tumores, hiperqueratosis, pigmentacin, dolor ungueal, ubicadas
en el lecho, hiponiquio o matriz.
182
3. El mtodo de Zaias, que es una biopsia longitudinal de 2-3 mm de ancho desde la matriz al hiponiquio, se
emplea en algunas enfermedades dermatolgicas (psoriasis). Tiene la desventaja del poco material que se obtiene y
que en la mayora de los casos queda una marca indeleble en la lmina ungueal como una raya gruesa e incluso a
veces con ranuras en la parte distal de la lmina ungueal.
4. En el ao 1983 (12) publicamos el mtodo de la biopsia longitudinal lateral para afecciones de las uas,
basados en la similitud con el tratamiento de la ua encarnada severa, donde se practica una onicectoma parcial.
Este mtodo nos da la facilidad de obtener gran cantidad de material para el estudio histolgico y permite de
manera ms comprensible analizar las caractersticas anatmicas.
Hay indicaciones precisas para la biopsia ungueal.
a) Tumores.
b) Manchas oscuras persistentes para descartar melanomas.
c) Las manchas o rayas oscuras, cuando se localizan en la lmina ungueal y llegan hasta cerca de la cutcula,
se debe proceder a despegar la piel proximal que corresponde a la zona encima de la matriz y observar si se aprecia
pigmentacin y all se toma la biopsia. A veces es necesario practicar onicectoma y seguir el trayecto de la lesin.
En los casos tumorales o cuando se sospeche melanoma, lo ms importante es un diagnstico preciso para hacer un
tratamiento adecuado, lo esttico es secundario.
d) En enfermedades dermatolgicas, (por ejemplo... liquen plano), cuando no hay lesiones dermatolgicas es
conveniente el estudio histolgico para establecer el diagnstico y as dar un pronstico. Es necesario explicar al
paciente el procedimiento y las posibles secuelas que puedan quedar.
Ua Encarnada: Se produce cuando la lmina ungueal penetra la zona lateral adyacente, ocurre ms
frecuentemente en los primeros dedos del pie. Las causas ms comunes son: corte irregular o desgarro de la lmina,
calzado muy ajustado, sobrecurvatura de la lmina ungueal, desarrollo anormal de las uas de origen congnito. Al
establecerse la lesin en el pliegue se produce un crecimiento excesivo de tejido de granulacin el cual puede o no
estar cubierto de epitelio, inflamacin o infeccin secundaria.
Se describen 3 estadios desde el punto de vista clnico.
Estadio uno: hay apenas una pequea porcin incrustada con inflamacin y dolor. El tratamiento es
conservador: se coloca una pequea gasa en el extremo enfermo, intentando despegar la ua. Puede aplicarse
cido tricloroactico, 30-60% aplicacin diaria de antispticos locales. La gasa se retira semanalmente.
Estadio dos: dolor de mayor intensidad, hiperhidrosis, formacin de tejido de granulacin alrededor del
pliegue ungueal lateral, puede haber exudado seropurulento. El tratamiento en este caso depende de la cuanta del
tejido de granulacin. Cuando es exuberante se practica electrocoagulacin y curetaje de la zona, intentando
producir un despegamiento de la ua en el rea vecina; luego se aplica una gasa en el extremo operado, la cual se
retira cada 7 das. Puede aplicarse cido tricloroactico cada 7 das y antispticos locales diariamente, as como
administrar antibiticos sistmicos (SOS).
Estadio tres: se agrega a los estadios anteriores una mayor cantidad de tejido de granulacin con epitelio,
mayor inflamacin y dolor.
La solucin es quirrgica, con onicectoma
parcial de la zona enferma que se prolonga hasta
la zona proximal, es decir, se realiza matricec-
toma parcial, se retira todo el tejido exuberante,
se curetea y luego se afrontan bordes con puntos
de sutura. Se administran antibiticos sistmicos
y aines; la primera cura se realiza a las 24-48
horas y luego semanalmente. Recordar no usar
anestsicos con vasoconstrictores en ciruga
ungueal.
Matricentoma
unilateral.
183
Glosario de Trastornos Ungueales
ANONIQUIA: Ausencia de ua. Puede ser total o parcial, de
una o varias. A veces se observa un pequeo vestigio de ellas.
Generalmente est asociado a otras anomalas congnitas.
DISTROPHIA UNGUIM MEDIANA CANALIFORMIS: Es una
depresin longitudinal de la ua, aunque puede estar en la parte
lateral. Es temporal. De causa desconocida y a veces traumtica.
FRAGILITA UNGIUM: Fragilidad ungueal, uas quebradizas. Es
un sntoma comn. Generalmente el borde libre se hace que-
bradizo. Es ms frecuente en mujeres. Causa desconocida, aunque
deben ser investigados factores endocrinos, anemias, traumas.
HANG NAILS: Se observan las uas como con erosiones,
despegadas en partes. Vista en enfermedades ampollares.
HAPALONICHIA: Adelgazamiento con ablandamiento de la
ua; resultado: la ruptura del borde libre longitudinal. Se le
observa en trastornos endocrinos o nutricionales.
KOILONIQUIA: Concavidad del plato ungueal, conocida
como ua de cuchara. Vista en trastornos genticos y en
anemias severas.
LEUCONIQUIA: Uas blancas; pueden verse en varias formas:
en puntos, lneas transversas, nicas o mltiples. Causada por
traumas a la matriz (por alteracin de la queratizacin),
infecciones por dermatofitos.
LINEA DE BEAU: Se produce una depresin transversal de la
ua debido a trastornos del pliegue ungueal. Las causas son:
traumas, enfermedades infecciosas, perionixis.
MACRONIQUIA: Es un crecimiento inusual de la ua.
MICRONIQUIA: La ua es pequea.
ONICOCRIPTOSIS: Ua oculta en la carne.
ONICHATROPHIA: Disminucin del desarrollo normal de
la ua en tamao, grosor, consistencia. Debido a traumas,
infeccin con destruccin de la matriz, hipertiroidismo, de
origen familiar, etc.
ONICHAUSIS: Engrosamiento del plato ungueal. Causa
desconocida; se ve en la paquioniquia congnita y acompaa
a la onicogriposis.
ONICHOSCHIZIA: Acodaduras vistas en el borde libre de la
ua, con laminaciones. Se presenta en ezcema y por exceso
de manicure.
ONICODISTROFIAS: Trastornos slo en las uas, o tambin
de los tejidos vecinos.
ONICOFAGIA: Costumbre de comerse las uas.
ONICOFIMA: Excrecencia callosa de las uas.
ONICOGENIA: Formacin de la uas.
ONICOGRAFIA: Examen grfico de la presin de los vasos
en las ltimas falanges de los dedos junto a las uas.
ONICOGRAFO: Aparato parecido al esfigmgrafo, utilizado
para medir la presin de los vasos ungueales.
ONICOGRIFOSIS: Engrosamiento y encorvadura de la ua,
generalmente en el pie. Su causa es desconocida o por traumas
ms comn en personas de edad.
ONICOHETEROTOPIA: Uas anormalmente situadas.
ONICOIDEO: Semejante a una ua.
ONICOLISIS: Separacin del plato ungueal de su lecho en la
parte distal. Existen muchas causas capaces de producirla, a
saber: Psoriasis, traumas, micosis, infeccin bacteriana,
porfiria, fotoalergia, causas qumicas, enfermedades tiroideas,
y por causas an no establecidas.
ONICOMADESIS: Separacin del plato ungueal de su lecho
en su parte proximal, observada en fiebres prolongadas,
alopecias, sfilis, micosis, infeccin bacteriana
ONICOMANCIA: Adivinacin por las uas.
ONICOMICOSIS: Infeccin de la ua por dermatofitos.
ONICOPTORIA: Alteracin de las uas por enfermedad.
ONICOPTORIA: Alteracin de las uas por la enfermedad.
ONICOPTOSIS: Cada de las uas.
ONICOMA: Tumor de las uas.
ONICORREXIS: Rayas o estriaciones longitudinales. Causa
desconocida. Ms frecuentemente vista en personas de edad.
ONICOSIS: Inflamacin de las bases de las uas.
ONICOTILOMANIA: Se observan como araazos en la ua.
ONIQUIA: Enfermedad del plato ungueal, antes, casi siempre,
se da una perionixis. Obedece a diversas causas como son la
citada perionixis, traumas, micosis, etc.
PAQUIONIQUIA: Engrosamiento de todas las uas-
Congnita y acompaa a la onicogriposis.
PARONIQUIA (PERIONIXIS): Inflamacin de las partes
proximales y laterales de la ua. Causada comnmente por
infeccin bacteriana de levadura.
PLATONIQUIA: Es la convexidad exagerada del plato
ungueal.
POLIONIQUIA: Mltiples uas en un mismo dedo, separadas
entre s.
PTERIGIUM UNGUIS (PTERIGIUM): Especie de carnosidades
que se forma generalmente en las partes laterales de las uas, a
causa de la prdida focal de la matriz. Se asocia a otros defectos
congnitos. Se observa tambin en neuritis (hanseniana), en la
atrofia por diferentes causas y en la onicofagia.
UNGUIS INCARNATUS (UA ENCARNADA): Penetracin
del plato ungueal a los tejidos laterales. Causas: herencia.
Uso de zapatos apretados y mal pedicure.
UAS DE MUEHRKES: Son bandas paralelas blancas, vista
es pacientes con hipoalbuminemia.
UAS DE TERRY: En casos de cirrosis se notan manchas
blancas en la parte proximal.
UAS EN RAQUETA: Defecto congnito donde la ua se ve
corta plana.
UAS EN VIDRIO DE RELOJ: Pueden ser idiopticas o en
casos de enfermedades pulmonares. El ngulo entre la raiz
proximal y la ua pasa de 180.
UAS HIPOCRATICAS: Uas con mayor curvatura en todos
los sentidos; gruesas, lustrosas. Acompaadas de engro-
samiento de la falange distal. Se ve en enfermedades cardacas
y pulmonares.
UERA: Inflamacin de la raz de la ua (Paroniquia).
UOSO: Que tiene las uas largas.
UUELA: Relativo a la ua.
USURE DES ONGLES: Trmino francs para describir las uas
de los araadores.
184
Referencias Bibliografcas
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13. Rondn Lugo A.J., Enfermedades frecuentes de las uas en Dermatologa Rondn Lugo 1995; I:
229-241.
185
* Dr. Ricardo Prez Alfonzo
** Dra. Elda Giansante
Al enfrentarnos con el diagnstico de LE en un paciente, debemos pensar en una enfermedad cuyas
manifestaciones varan desde localizadas y leves, hasta sistmicas y fatales a la manera de un espectro, tal como ha
sido planteado en muchas otras enfermedades.
Existen pocos trabajos epidemiolgicos poblacionales de LE, la gran mayora de ellos con un factor de error
importante, por ser realizados por dermatlogos o reumatlogos, trabajando por separado y orientados segn la
especialidad. En general, la prevalencia reportada del LES en Norte Amrica y en Europa es de alrededor de 40 por
100.000 habitantes (2). 80% de los casos se encuentran en mujeres en edad reproductiva, afectando a 1 por cada
1000 mujeres jvenes. La relacin mujer:hombre encontrada por los autores es alrededor de 5 a 1, reflejando en
nuestros pacientes un mayor predominio femenino que los reportados de 3:1 por otros grupos de trabajo (3). Es una
enfermedad poco frecuente en nios y en ancianos, con una prevalencia, en estos grupos, del 1 por 100.000 (3).
Etiopatogenia
La caracterstica potencialidad de afectacin multisistmica del LES apoya la naturaleza multifactorial de la
enfermedad, admitindose en general la hiptesis de un trastorno de los mecanismos de inmunoregulacin con una
fuerte base gentica y hormonal, y una serie de factores exgenos, infecciosos, medicamentosos o ambientales.
(Cuadro #1).(1).
Cuadro 1
Lupus Eritematoso
Etiopatogenia: Multifactorial
Trastorno de los mecanismos de inmunoregulacin.
Base gentica.
Influencia hormonal.
Factores exgenos: Virus
Bacterias
Luz UV
Drogas
Trastornos de los mecanismos de inmunoregulacin:
Esta respuesta autoinmune desordenada conllevar una activacin de linfocitos B en forma policlonal,
evidencindose por la hipergammaglobulinemia y por la abundante y variada presencia de anticuerpos (Ac). Entre
estos, los Ac linfocitotxicos cumplen un rol fundamental en la activacin de la inmunidad celular, con especificidad
para los antgenos (Ag) de superficie de las clulas T. Estos Ac pueden ser liberados de la superficie de los linfocitos,
bajo la forma de inmunocomplejos, depositndose en la unin dermo-epsidrmica cutnea, en el rin o en cualquier
otro tejido, produciendo activacin del sistema de complemento y consumo del mismo; por lo tanto
Coordinador de Postgrado de Dermatologa, I.B. Coordinador de la Consulta de Lupus I.B.
** Adjunto del Servicio de Dermatologa del Hospital Universitario de Caracas.
UCV. Coordinador de Postgrado de Dermatologa. Coordinadora de la Consulta de Lupus.
El lupus eritematoso (LE), es una enfermedad inflamatoria, heterognea, crnica y recidivante, de naturaleza
autoinmune, con potencialidad de afectacin tanto cutnea, LE cutneo (LEC), como multisistmica, LE sistmico
(LES). Los cambios cutneos son frecuentes y en muchos casos parte, o nica manifestacin sintomatolgica
inicial, clave para el precoz diagnstico y tratamiento (1).
{
186
hipocomplementemia y la subsecuente inflamacin con destruccin tisular. En ocasiones, no es facil determinar si
la disminucin de fracciones del complemento C2 C4 es debida a una ausencia un deficit gentico, o esta se
debe a su consumo por la actividad sistmica de la enfermedad. Un individuo con un deficit total de C2 y C4
secundaria a defectos de los dos cromosomas, puede ser diagnosticado ms fcilmente ya que la actividad del
complemento hemoltico total ser cero (4).
Por aadidura, parece existir una disminucin de la funcin T supresora y una excesiva actividad de las
clulas T ayudadoras, que dejar a las celulas B fuera de control, produciendo mayor cantidad de autoAc.
En resumen, existe en los pacientes afectados con LE una marcada alteracin tanto de la inmunidad celular
como de la humoral.
Base gentica:
La evidencia en humanos seala a uno unos genes relacionados con el loci de los antgenos de
histocompatibilidad (HLA)-DR y DQ clase II (5).
Gemelos dizigotos poseen una rata de concordancia similar a la de otros miembros de la familia para presentar
LE, pero es unas 6 a 8 veces mayor que en personas no familares. Sin embargo en gemelos monozigticos, la rata de
concordancia es del 30 al 50% (6,7). A pesar que estos datos sugieren una fuerte influencia gentica, el factor
ambiental no debe ser dejado a un lado.
Estudios recientes de los HLA, han encontrado una fuerte asociacin entre una variedad de LE, muy fotosensible
el LE cutneo subagudo (LECS), un Ac relacionado con ste y los HLA-B8, DR3, DRW52. El deficit congnito de C2,
C3 C4 ha sido asociado tanto con LECS como con LES y LEC (8,9).
Influencia hormonal:
La elevada incidencia de LES en el sexo femenino sugiere que las hormonas sexuales jueguen un papel
etiopatognico preponderante, modulando la expresin de autoinmunidad. Esto ha sido comprobado en modelos
murinos, en los cuales la administracin de andrgenos exgenos,tienden a suprimir la enfermedad, mientras que
los estrgenos la exacerban. En humanos de ambos sexos con LES, han sido demostradas alteraciones del metabolismo
estrognico, las cuales presentan una marcada hidroxilacin del estradiol con una acentuada actividad estrognica
perifrica. Posiblemente, los estrgenos se unen a los linfocitos T supresores, inhibiendo su funcin, permitiendo
una mayor produccin de Ac por las clulas B (10,11).
Algunos pacientes con LES, tanto hombres como mujeres, poseen niveles anormales de prolactina, una hormona
que tiene diversos efectos en la respuesta inmune (12).
Factores exgenos:
Las enfermedades autoinmunes se desarrollan en un husped genticamente susceptible que ha sido expuesto
a un agente desencadenante, detonante, probablemente ambiental. La susceptibilidad gentica puede residir en la
presencia de ciertos genes y/o cdigos genticos para una variedad de enzimas. Este grupo de genes poseera la
habilidad de determinar la duracin de la exposicin necesaria del husped a un agente ambiental particular, que
sera significativa en determinar cuales individuos desarrollarn una determinada enfermedad clnica.
La observacin por microscopa electrnica (ME) de estructuras tubuloreticulares intracitoplasmticas, parecidas
a la de los paramixovirus en clulas endoteliales y linfocitos de pacientes con LE (13) y LEC (14), llev a una
hiptesis, en boga desde hace muchos aos, apoyando la etiologa viral. Estas estructuras han sido reportadas en
otras patologas como dermatomiositis, LE neonatal y en el sndrome de Sjgrens (15). Posiblemente estas estructuras
parecidas a nucleocpsides virales representen alteraciones en el retculo endoplsmico y sea el resultado de un
dao celular inespecfico. Incluso es posible reproducirlas in vitro por estimulacin excesiva con alfa o beta interfern
(16). Sin embargo, es frecuente ver en los pacientes con LE la presencia de ttulos sricos elevados de Ac a mltiples
virus sin necesariamente significar respuesta a infeccin viral. El virus del herpes simple, el Epstein Barr y los
citomegalovirus han sido asociados al desarrollo de LES y de otras alteraciones de la inmunidad celular y humoral.
La presencia de secuencias retrovirales en el genoma humano y en otras especies ha llevado a involucrar a los
retrovirus como agentes causales de enfermedades autoinmunes. Ac retrovirales tipo C de la envoltura glicoproteica
han sido detectados en los complejos inmunes de ratones con nefritis lpica (17). Un alto porcentaje de pacientes
con LES, no infectados con virus de la inmunodeficiencia humana (HIV-1), contienen Ac circulantes contra la
protena p24 gag de este virus, con reactividad cruzada para el Ac anti-Sm, lo que podra explicar como es que
agentes infecciosos puedan desarrollar fenmenos autoinmunes (18).
Una interesante observacin, es la reportada en perros pertenecientes a pacientes con LES que poseen ms
frecuentemente Ac anti-DNA, que aquellos perros que pertenecen a personas sin la enfermedad (19).
Otro posible mecanismo por el cual los Ag. infecciosos pueden producir autoinmunidad, es a travs de la va
de los superantgenos de origen microbiano, capaces de activar a los linfocitos T sin requerir clulas presentadoras
de Ag ni molculas de activacin celular.
187
Los superantgenos son un grupo de enterotoxinas y productos de varios microrganismos, que incluyen los
micoplasmas, la enterotoxina del Stafilococo aureus y los Ag derivados de la protena M del Streptococo.
Las radiaciones ultravioleta UVB (290-320 nm) han sido clsicamente incriminadas en la provocacin de
lesiones cutneas de LE en piel aparentemente normal de pacientes con LES y LEC (20) y LECSA (21). Existe mucha
controversia sobre si las radiaciones UVA (320-400 nm) pueden tambin disparar lesiones cutneas de LE (22,23),
incluso atribuyndole a la banda total o a una fraccin de la misma, la UVA-1, funciones teraputicas (24).
Han sido sugeridos mltiples mecanismos patognicos de las radiaciones UV en la produccin del LE:
La luz UV puede daar al queratinocito, exponiendo antgenos intracelulares normales como los Ro(SS-A) a la
superficie celular. La presencia de apoptosis inducida por la luz UV puede ser uno de los mecanismos responsables (4).
La luz UV, en individuos genticamente susceptibles, puede producir una liberacin exagerada de mediadores
inmunolgicos como son la prostaglandina E, el factor de necrosis tumoral (FNT)-alfa, la interleuquina (IL)-1, las
proteasas, los radicales libres de oxgeno y la histamina (25).
La luz UV, puede directamente afectar clulas inmunoreguladoras, como los linfocitos T-ayudadores o helpers
que usualmente ayudan a suprimir patrones anormales de inflamacin (26).
LE inducido o exacerbado por drogas:
Diversos frmacos son capaces de inducir un sndrome tipo lupus, en la gran mayora de los casos reversible,
una vez reconocido y suspendido el medicamento incriminado. Entre las drogas descritas capaces de inducir un
sindrome tipo LE tenemos: la procainamida, la hidralazina (27), la isoniazida, la hidroclortiazida (28,29), las
sulfonilureas, el oxiprenolol y la griseofulvina (30).
Las drogas capaces de inducir o exacerbar LE son en su mayora metabolizadas por acetilacin, ocurriendo
este fenmeno con mayor frecuencia en pacientes genticamente caracterizados por ser acetiladores lentos (27).
La hidrazina y sus derivados, como la hidralazina, responsables de inducir LE en pacientes acetiladores
lentos, se encuentra presente en una gran variedad de compuestos usados en la agricultura y en las industrias como
intermediarios en la sntesis del plstico: anticorrosivos, gomas, insecticidas, herbicidas, preservativos, textiles,
productos fotogrficos y farmacuticos. Las hidrazinas ocurren en forma natural en el humo del tabaco y como
productos de algunos hongos como el penicillium.
Igualmente, las aminas aromticas, y entre ellas la procainamida, han sido implicadas en la induccin de LE
en pacientes predispuestos genticamente. Una gran cantidad de aminas aromticas se encuentran presentes en la
dieta como productos de reduccin de los colorantes nitrogenados por las bacterias intestinales. Un claro ejemplo
de los efectos adversos de estos colorantes, lo tenemos en la tartrazina FD&C amarillo #5, colorante azoico presente
en gran cantidad de alimentos y drogas, capaz de producir en algunos individuos asma, urticaria, angioedema,
rinorrea, prpura vascultica alrgica, eosinofilia y hasta reacciones fototxicas. Muchas aminas aromticas se
encuentran presentes en los tintes para el pelo (parafenilendiaminas). Sin embargo, en estudios recientes, no se
encontr una asociacin estadstica entre la aparicin de LES y la exposicin ambiental a las aminas aromticas,
tales como tintes de pelo o una historia tabquica acentuada.
Otros estudios sugieren que el mecanismo en cuestin pudiese ser debido a un efecto txico medicamentoso
capaz de producir Ac antilinfocticos o por otros mtodos que alteren la funcin linfocitaria (31).
Muchas drogas han sido reportadas relacionadas con la induccin de LES (32). (Cuadro #2).
Cuadro 2
LES inducido por drogas (32)
Alopurinol.
Captopril.
Clorpromazina.
Clonidina.
Danazol.
Difenilhidantona.
Griseofulvina.
Hidralazina.
Isoniazida.
Carbonato de litio.
Lovastatina.
Mefenitona.
Metildopa.
Minociclina. Tetraciclinas.
Anticonceptivos orales.
Penicillamina. Penicilina.
Fenotiazinas.
Fenylbutazona. Piroxican.
Practolol.
Procainamida.
Propiltiouracilo.
Quinidina.
Sulfonamidas. Sulfasalazina.
Valproato.
188
Cada vez son ms los reportes que aparecen en la literatura asociando la aparicin de LEC con la ingesta de
diversos medicamentos, como son terbinafina (33) o cinarizina (34). En la gran mayora de los casos, estas asociaciones
deben ser evaluadas epidemiolgicamente en forma crtica ya que son equivalentes al riesgo normal de desarrollar LEC
de cualquier poblacin, calculado en trabajos previos, en alrededor de 100 a 150 mujeres por 100.000 por ao (35).
CLNICA
Las lesiones del LE varan desde localizadas y leves hasta sistmicas y fatales, a la manera de un espectro,
al igual como ha sido planteado en otras enfermedades como la lepra.
Desde el punto de vista cutneo, las lesiones especficas del LE han sido divididas en tres subtipos clnicos
(36): LE Cutneo Crnico (LECC), LE Cutneo Subagudo (LECS) y el LE Cutneo Agudo (LECA). (Cuadro # 3).
Cuadro 3
Espectro cutneo del LE
LECC Localizado
Extenso
Hipertrfico
Profundo o Paniculitis Lpica
LECS Anular o Policclico
Psoriasiforme
Papuloescamoso
LECA Eritema Malar
Rash Maculo-papular
En esta enfermedad espectral tenemos que el supuesto polo benigno, el LECC, est caracterizado por lesiones
crnicas que dejan cicatriz que puede llegar a producir gran deformidad cutnea, pero generalmente carente de
afectacin sistmica. En el otro extremo del espectro encontramos al LECA, con lesiones cutneas evanescentes, sin
deformidad cutnea; pero con asociacin frecuente de alteraciones sistmicas. Y en el centro de este espectro se
ubica el LECS con un grupo de pacientes con lesiones muy fotosensibles, transitorias, con afectacin sistmica leve
y mejor pronstico (36,37).
Al plantearnos tal divisin clnica pudiramos encontrarnos con la dificultad de que un mismo paciente
desarrolle ms de un subtipo clnico de LE durante el curso de la enfermedad. As tenemos lesiones de LECC en un
20% de los pacientes con LES (38,39), y en un 15 a 20% de los pacientes con LECS. Por otro lado, un 5 a 10% de
los pacientes con LECC pueden desarrollar LES (4).
La enfermedad sistmica es posible en cualquiera de los subtipos de LE cutneo, pero ya mencionamos que
tanto los pacientes con LECC como LECS presentan en general formas benignas de la enfermedad.
Por lo tanto, es obligatorio realizar una evaluacin exhaustiva de todos los pacientes con LE, independiente
de las caractersticas morfolgicas de las lesiones, para as poder ubicarnos exactamente dentro del espectro de sta
heterognea enfermedad, permitindonos a la vez no slo una orientacin diagnstica y pronstica sino tambin
establecer medidas teraputicas adecuadas.
LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO CRNICO
El LECC tambin ha recibido el nombre de LE Discoideo Crnico (LEDC) por tener las lesiones cutneas
usualmente forma redondeada como un disco o moneda.
Se caracterizan desde el punto de vista cutneo por presentarse en su fase inicial como ppulas o mculo
placas eritematosas, de bordes bien definidos, recubiertas en su superficie por escamas adherentes, que en su
proceso persistente y a repeticin de inflamacin con curacin van dejando cicatriz atrfica residual central, con
hiperpigmentacin y telangectasias en sus bordes.
Igualmente, en esta fase avanzada de la enfermedad puede presentarse concomitantemente hiperqueratosis
folicular prominente, con hiperpigmentacin, dando la apariencia de una superficie con tachuelas, por lo que a
esta caracterstica clnica se le denomina signo de la tachuela, siendo ms frecuentemente observadas a nivel de
la concha auricular.
189
Las lesiones del LECC generalmente se
localizan en cara (incluyendo regiones ciliares,
pirmide nasal y labios), cuero cabelludo, pabellones
auriculares, V del cuello y superficie extensora de los
brazos. En algunas oportunidades su distribucin en
las regiones malares nos recuerda al eritema malar
observado en el LECA con una distribucin en alas de
mariposa donde las lesiones abarcan regiones malares
y puente nasal, respetando los surcos nasolabiales, pero
con la diferencia de que en el LECC las lesiones son
ms persistentes y pueden dejar cicatriz.
Las lesiones en cuero cabelludo se presentan
en un 60% de los pacientes con LECC; en algunas
oportunidades puede ser la nica presentacin. Si la
inflamacin es persistente en los folculos pilosos,
provoca su destruccin conllevando a una alopecia
cicatricial irreversible.
El LECC ha sido dividido en forma arbitraria de acuerdo a su extensin en: LECC localizado, cuando las
lesiones estn limitadas a cabeza y cuello, y LECC generalizado, extenso o diseminado, cuando las lesiones se
encuentran tanto por encima como por debajo del cuello.
Esta divisin topogrfica del LECC posee implicaciones pronsticas, ya que los pacientes con lesiones
generalizadas poseen mayor probabilidad de desarrollar LES y de presentar AAN positivos leucopenia; as mismo,
los pacientes con LECC localizado poseen un mayor chance de presentar enfermedad inactiva a los 5 aos que
aquellos con lesiones diseminadas (40), y slo un 10% tienen posibilidad de desarrollar enfermedad generalizada
(50% Vs 10%).
Siendo el LE una enfermedad precipitada por la exposicin a radiaciones ultravioleta, la variedad LECC es la
menos fotosensible encontrndose lesiones en zonas no verdaderamente expuestas al sol tales como cuero cabelludo,
concha del pabelln auricular, conducto auditivo externo, prpados, mucosas, palmas y plantas.
El LECC puede presentar fenmeno isomrfico de Koebner, explicando en ocasiones las lesiones que
ocurren en localizaciones inusuales que pudieron ser desencadenadas por un trauma, sol, infecciones incluyendo
virales (herpes zoster), exposicin al fro, exposicin a rayos X. (41,42).
Las lesiones mucosas pueden estar presentes en un 15 a 25% de los pacientes (43). Usualmente la ms afectada
es la mucosa oral, pero puede igualmente afectar las superficies de las mucosas nasal, conjuntival y genital.
Las lesiones orales suelen presentarse como erosiones o ulceraciones poco dolorosas o lesiones tpicas de LECC
con cambios pigmentarios, atrofia central y telangectasias, rodeadas de un rodete queratsico blanquecino simulando
liquen plano, localizndose principalmente en mucosa gingival, paladar duro y menos frecuentes en lengua.
Aparentemente no existe correlacin entre las lesiones o ulceraciones orales y los parmetros o criterios de la
ARA, aunque se ha evidenciado aumento de la actividad clnica ante la presencia de lceras orales (44).
Su localizacin en labios puede tener morfologa tpica de LECC, o bien placas eritematosas en el borde del
vermelln de los labios o como una queilitis difusa especialmente en el labio inferior ms expuesto al sol.
El compromiso en la unidad digitoungueal es infrecuente en el LECC, pero pueden llegar a producir distrofia
del plato ungueal (45,46).
Otras formas clnicas de LECC incluyen el LEC hipertrfico y LE profundo o paniculitis lpica.
LE hipertrfico o verrugoso
Fue descrito inicialmente por Behcet (47); se presenta en un 2% de los pacientes con LECC. Clnicamente, la
escama gruesa adherente caracterstica de las lesiones del LECC es reemplazada por una hiperqueratosis intensa
desarrollndose lesiones con apariencia verrugosas. Las lesiones se encuentran usualmente sobre las superficies
extensoras de los brazos, parte superior del tronco y cara.
PANICULITIS LPICA / LUPUS PROFUNDO
Otra de las variedades en que puede presentarse el LECC es el lupus profundo o paniculitis lpica denominada
igualmente enfermedad de Kaposi-Irgang. Clnicamente, las lesiones se caracterizan por ndulos subcutneos, firmes,
de aproximadamente 1 a 3 cms. de dimetro, usualmente dolorosos con tendencia a la inflamacin. (48,49). La piel
sobre stos ndulos puede ser normal o mostrar lesiones tpicas de LECC. Las lesiones van resolvindose, incluso
Lupus eritematoso cutneo crnico.
190
espontneamente, dejando grandes reas deprimidas con
apariencia lipoatrfica. Se localizan frecuentemente en
reas proximales de las extremidades, cabeza, glteos,
trax y muslos. En lesiones tardas las calcificaciones
subcutneas suelen estar presentes, ameritando en
oportunidades tratamiento quirrgico.
Estos ndulos cuando se localizan en mamas
mantienen sus caractersticas de ndulos indurados,
ptreos, pudiendo simular un carcinoma tanto clnica
como radiolgicamente (mastitis lupus).(50).
Esta forma de LECC puede presentarse en un 2%
de los pacientes con LES, aunque puede ocurrir con
ausencia de enfermedad sistmica.
Es ms frecuente en mujeres que en hombres
manteniendo una relacin 2:1, y rara vez ocurre en
nios. (46).
LUPUS TUMIDUS
Es una variante infrecuente de LEC descrita por Gougerot y Bournier en 1930. Clnicamente se caracterizan
por ser placas eritemato-violceas, lisas, brillantes, localizadas en cabeza y cuello, que resuelven espontneamente
sin dejar cicatriz. Histolgicamente presenta un infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial y profundo con
abundante depsito de mucina en la dermis reticular. Los cambios en la unin dermo-epidrmica y en la epidermis
estn ausentes o son sutiles (46,51).
LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO SUBAGUDO (LECS)
El trmino de LECS en el transcurso del tiempo a recibido mltiples denominaciones, por ejemplo: LE extenso no
cicatricial, LE superficial diseminado subagudo, LE psoriasiforme, eritema anular autoinmune, LE vesculo anular, LE
discoideo subagudo y LE fotosensible mculo papular. En 1977 Gilliam acua el trmino de LECS y la describe como
una entidad distinta, siendo posteriormente ampliada su descripcin en 1979 y 1981 conjuntamente con Sontheimer,
considerndose un subtipo de LE con caractersticas clnicas, histopatolgicas y hasta serolgicas definidas (52,53).
Clnicamente, las lesiones se caracterizan inicialmente por ppulas escamosas que evolucionan hacia placas
de aspecto psoriasiforme con formas anulares policclicas y una marcada distribucin fotoexpuesta curando sin
dejar cicatriz. Pueden resolverse espontneamente o dejar una leucoderma tipo vitiligo, de larga evolucin e incluso
ocasionalmente permanente. Esto puede representar una hipopigmentacin postinflamatoria un estado autoinmune
de destruccin melanoctica como la vista en vitiligo.
Su distribucin predominantemente es en reas expuestas al sol tales como: parte superior de la espalda, hombros,
V del cuello, superficie extensora de los brazos y menos frecuentemente en cara, con una histologa especfica de LE.
Menos frecuentemente, las lesiones pueden tener apariencia de eritema multiforme, incluso ocurriendo degeneracin
vesculo-ampollar de los bordes anulares activos (54). En 1963, Rowell y colaboradores describen el sndrome caracterizado
por lesiones tipo eritema multiforme en pacientes con LES y presencia de autoanticuerpos La (SS-B) (55).
Un 5 a 10 % de los pacientes con LE presentan el subtipo clnico de LECS, siendo ms frecuente en mujeres
jvenes y de edad mediana, de raza blanca (70%) (56).
En un 35% de los pacientes pueden presentar lesiones de LECC en el curso de su enfermedad o
simultneamente.
Se ha reportado que un 15% de los pacientes con LECS pueden desarrollar el clsico signo de eritema malar
caracterstico del LECA. Este grupo de pacientes posee una ms alta frecuencia de desarrollar enfermedad sistmica
(LES), incluyendo nefritis y alrededor de un 50% de los pacientes con LECS podran ser catalogados como LES por
cumplir con 4 ms criterios de la ARA (57).
Los pacientes con LECS frecuentemente poseen anormalidades inmunoserolgicas como anticuerpos anti-
Ro (SS-A en un 62% y anti-La (SS-B) en un 25% (58).
El diagnstico de LECS se hace sobre todo por las caractersticas clnicas de las lesiones y no est condicionado
a la presencia o no de alteraciones seroinmunolgicas especficas. De hecho, el anticuerpo anti-Ro se encuentra
positivo entre un 30 a un 65% de los pacientes con LECS. Se cree que el repetir peridicanmente el anti-Ro aumentara
su positividad en un 60 a 95% (57).
Lupus eritematoso cutneo crnico dorso nasal.
191
LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO AGUDO
Las lesiones cutneas del LECA son precipitadas o exacerbadas en
la mayora de los casos por las radiaciones ultravioletas. Generalmente
se presentan en reas expuestas al sol, resolvindose en das o semanas,
sin dejar cicatriz.
Clnicamente las lesiones pueden presentarse en una forma
localizada, de placas eritematosas con o sin descamacin en su superficie
abarcando ambas regiones malares y puente nasal constituyendo el clsico
eritema malar o en alas de mariposa; o presentar una forma generalizada
de erupcin exantemtica, morbiliforme, o en rash mculo papular
distribuido en superficie extensora de las extremidades superiores, parte
superior del trax y en la cara con una localizacin fotosensible. Esta
erupcin puede simular una erupcin medicamentosa, un eritema
multiforme y en casos espordicos presentar una forma ampollar
confundible con una necrlisis epidrmica txica.
El LECA es la manifestacin ms frecuente del LES; el eritema malar
puede ser el signo cutneo caracterstico presentndose en un 10% de
los pacientes.
Dentro de los 11 criterios de la ARA (59) para el diagnstico de LES
podemos observar que 4 de ellos son cutneo-mucosos, por lo que hace
obligado y meritorio un examen fsico minucioso. (CUADRO # 4).
Cuadro 4
CRITERIOS LES
Asociacin Americana de Reumatologas (ARA)
1. Eritema Malar
2. Rash Discoide
3. Fotosensibilidad
4. lceras Orales
5. Artritis
no erosiva afectando 2 ms articulaciones
6. Serositis,
pleuritis, pericarditis
7. Afectacin neurolgica
8. Alteraciones hematolgicas:
anemia hemoltica con reticulocitosis,
leucopenia, linfopenia, trombocitopenia
9. Alteraciones seroinmunolgicas:
clulas LE, anticuerpos anti-Sm,
anti DNA nativo, VDRL falso positivo
10. Anticuerpos antinucleares (AAN).
LESIONES CUTNEAS INESPECFICAS DE LE
Las lesiones cutneas inespecficas del LE, generalmente estn presentes en pacientes que han desarrollado
la forma sistmica de las enfermedad. Las ms frecuentes son las de tipo vascular presentndose en un rango de un
20 a un 70% de los pacientes, con un amplio espectro morfolgico que vara desde lesiones simples tipo urticarianas
a prpuras palpables o a extensas reas de necrosis con ulceraciones subyacentes.
La alopecia en los pacientes lpicos puede presentarse como una cada difusa, no cicatricial, con
adelgazamiento del cabello, ms acentuada en regin frontal (pelo lpico). Esta forma ocurre en pacientes con LES
asocindose con exacerbacin de la enfermedad.
Lupus eritematoso cutneo subagudo.
192
Otras lesiones cutneas no especficas
incluyen: lesiones nodulares, tales como ndulos
reumatoides, mucinosis papular de Gold,
anormalidades pigmentarias, sclerodactilia,
calcinosis y lesiones ampollares.
Cuadro 5
LESIONES CUTNEAS
INESPECFICAS DEL LE
Lesiones Vasculares
Telangiectasios
Vasculitis
Tromboflebitis
Raynaud
Livedo Reticularis
lceras crnicas
Gangrena perifrica
Infartos Drmicos:
Atrofia Blanca /Degos-like
Lesiones Nodulares
Ndulos reumatoides
Mucinosis papular de Gold
Alopecia
Frontal (cabello lpico)
Difusa (no cicatricial)
Lesiones Mucosas
Anormalidades pigmentarias
Sclerodactilia
Urticaria
LES Ampollar / Lesiones ampollares
Calcinosis
HISTOPATOLOGA
Las caractersticas histopatolgicas de las lesiones cutneas son variables dependiendo del tiempo, actividad
y morfologa clnica de las lesiones, teniendo como punto comn una degeneracin hidrpica o vacuolizacin de
las clulas basales y un infiltrado predominantemente linfocitario en dermis superior, perivascular y perianexial.
En el LECC puede apreciarse hiperqueratosis con taponamiento folicular, adelgazamiento y aplanamiento
del estrato de Malpighi, degeneracin hidrpica de la clulas basales con incontinencia pigmenti e infiltrado
linfohistiocitario denso en dermis superior y profunda distribuIdo en forma de parches, en especial en la vecindad
de folculos pilosos y glndulas pilosebceas. Con el tiempo, los elementos pilosebceos se atrofian y desaparecen
(60,61). Pueden estar presentes cuerpos coloides de Civatte (62), de forma redondeada a ovoides, eosinoflicos y
homogneos de aproximadamente 10 micras de dimetro; no son especficos de ninguna enfermedad aunque
predominan en el Liquen plano y pueden aparecer en patologas donde hay dao de las clulas basales como LE,
poiquilodermia y queratosis liquenoide benigna (63).
El LECS puede demostrar cambios similares al LECC; si comparamos ambos tipos de lesiones pudiera
demostrarse una hiperqueratosis y taponamiento folicular menos acentuado, con un infiltrado de clulas
mononucleares menos denso con tendencia a localizarse perianexial y perivascular.
En algunas oportunidades, la degeneracin y licuefaccin en la unin dermo epidrmica puede ser tan
extensa que puede producir cambios vesiculares, siendo evidente en los bordes activos del LECS anular. Esto sugiere
que tales pacientes son ms propensos a presentar HLA-DR3 y tener anicuerpos anti-Ro (SS-A) (64,65,66).
La histopatologa del LECA frecuentemente demuestra un infiltrado celular mononuclear escaso y relativamente
Lupus eritematoso cutneo agudo.
193
disperso; a menudo se observan depsitos fibrinoides en el tejido conectivo y en las paredes de los vasos, lo que le
confiere a la dermis un aspecto homogneo (61). En las formas ms severas de LECA puede apreciarse necrosis
epidrmica produciendo un cuadro histopatolgico semejante al de la necrlisis epidrmica txica.
Desde el punto de vista histopatolgico resulta a veces imposible diferenciar claramente entre las tres variedades
clnicas cutneas de LE (LECC, LECS, LECA), ya que en todas pudieran presentarse grados variables de hiperqueratosis,
degeneracin de las clulas basales, edema drmico y un infiltrado de clulas mononucleares alrededor de la unin
dermo epidrmica extendindose a la dermis.
INMUNOPATOLOGA
Para llegar a un adecuado y completo diagnstico de LE es recomendable el estudio de depsitos de
inmunoglobulinas y complemento tanto en piel afectada como piel sana no expuesta en pacientes con LE por medio
de la tcnica de inmunofluorescencia directa (IFD). Esta tcnica consiste en la utilizacin de Ac especficos que llevan
incorporado isotiocionato de fluorescena (un colorante). Si en el tejido existen depsitos de inmunoglobulinas o
complemento, los Ac especficos se unirn a ellos y se apreciar una coloracin verde brillante la cual debe ser
observada a travs de un sistema ptico especial. La presencia de stos depsitos a lo largo de la unin dermoepidrmica
en lesiones cutneas de piel lesionada de LE fueron primeramente descritas por Burnham y col en 1963 (67), recibiendo
el nombre de BANDA LPICA considerndose especfico del LE; posteriormente depsitos similares en piel
aparentemente normal de pacientes con LES fueron descritos (68).
Estos depsitos a lo largo de la unin dermo-epidrmica ocurre en ausencia de evidencia clnica de inflamacin
(69). El examen de las muestras de piel de pacientes con LES a travs de la tcnica de inmunofluorescencuia directa
se denomin Test de banda lpica (LBT) existiendo controversias si se denomina nicamente a la prueba con piel
sana no expuesta. Sin embargo reuniendo criterios de varios autores pudiramos considerar el trmino de Test de
banda lpica de piel sana y test de banda lpica de piel lesionada, para evitar confusiones.
Los depsitos inmunes en forma granular mayoritariamente son Ig M e IgG siendo la IgA menos frecuente.
Los depsitos de complemento estn presentes en unin D-E particularmente en piel lesionada (70,71,72). Este
depsito incluye componentes que reflejan tanto la activacin de la va clsica como alterna (C1q y C3). Se considera
que hasta un 90% de las lesiones cutneas de LE presentan un LBT positivo (73).
El test de banda lpica tiene un valor diagnstico en piel lesionada y un valor pronstico en piel sana no
expuesta, correlacionndolo algunos autores con riesgo a desarrollar alteracin renal. Este ltimo punto ha despertado
controversias con algunos autores por lo que se ha sugerido la cuantificacin del nmero de reactantes detectados;
aumentando la especificidad del test, por ejemplo si 3 ms reactantes estn presentes en LBT de piel sana no
expuesta, el diagnstico especfico para LES es alto (74,75).
En el LECS, Niober y col (76) reportaron depsitos de Ig G con un patrn particulado tipo polvo en y
alrededor de los queratinocitos basales y regiones subepidrmicas en un 30% de biopsias de piel lesionada de
pacientes con LECS.
El anlisis del fenotipo del infiltrado inflamatorio en lesiones de LE est caracterizado por un infiltrado de
clulas mononucleares alrededor de los vasos sanguneos y apendices drmicos, demostrando una importante
participacin de la inmunidad celular. Estas clulas son predominantemente linfocitos T cooperadores inductores
CD4 expresando antgenos de histocompatibilidad tipo II. Con un fenotipo descrito por algunos autores CD4,
CD45RA-, CD45RO+ (77, 78,79,80).
Nosotros demostramos (81) que el infiltrado inflamatorio era predominantemente linfocitos CD4 y con
diferencias significativas entre lesiones de LECC y LES, existiendo una mayor proporcin en el LECC. As mismo
pudimos apreciar la ausente expresin de HLA-DR, por parte de los queratinocitos. Igualmente se evidenci
disminucin de las clulas de Langerhans; resultados que coinciden con otros estudios (82). Los linfocitos T gamma-
delta tanto en el LECC como en el LES estaban disminudos; resultados similares han sido reportados por Fivenson
et al (83) quienes refieren casi inexistente la presencia de estas clulas portadoras del receptor gamma-delta en
epidermis y dermis de lesiones de LECC.
LABORATORIO
Los pacientes con LECC presentan en un 30% a 40% AAN a ttulos bajos; sin embargo, menos de 5 % tienen
ttulos significativos de AAN. En un pequeo porcentaje tienen el test biolgico para sfilis falso positivo (VDRL),
factor reumatoideo positivo, disminucin del complemento srico y discreta elevacin de gammablobulinas.
Ante la presencia de una inexplicable anemia, leucopenia, AAN persistentemente positivos con ttulos altos,
moderada a marcada hipergammaglobulinemia y depsitos en unin dermo-epidrmica de piel sana, hay que
sospechar el riesgo o el desarrollo de una forma sistmica de la enfermedad (4).
194
Usualmente los autoanticuerpos Ro/SS-A y La/SS-B no estn presentes.
En el LECS, se aprecian AAN en un 60 a 81%, si se emplea sustrato de anticuerpos sensibles de origen
humano. Los anticuerpos contra el antgeno Ro/SS-A estan presentes en un 70 a 90% y el anti La/SS-B en un 30 a
50%, considerndose marcadores de laboratorio para el LECS (40,46). Los anticuerpos contra ADN de doble cadena
se aprecian en un 15-25%. Otros autoanticuerpos menos frecuentes son: Ac Anti U1 ribonucleoprotenas (RNP),
Sm, falsas reacciones positivas para sifilis, indicativas de produccin de anticuerpos antifosfolpidos, anticuerpos
antilinfocticos, antitiroideos y factor reumatoideo.
Los pacientes con LECS pueden desarrollar anormalidades de laboratorio que conducen a un compromiso
sistmico de la enfermedad tales como: anemia, leucopenia, trombocitopenia, VSG elevada, hipergammaglobulinemia
y alteraciones del funcionalismo renal.
En el LECA las anormalidades de laboratorio reflejan generalmente la presencia de enfermedad sistmica
activa, siendo el LECA la expresin cutnea de un LES. Se ha evidenciado una fuerte asociacin de LES y la presencia
de: ttulos altos de AAN, Anti DNA de doble cadena (anti DNA-ds), anti Sm hipocomplementemia (46). Los AAN
pueden estar presentes hasta en un 95% de los pacientes con LES siendo stos caractersticos de la enfermedad.
Ttulos altos de anti DNA-ds se ven especialmente en el LES, considerndose patognomnico y se correlaciona con
la actividad de la enfermedad; pudindose utilizar como parmetro til en el monitoreo de la enfermedad.
La anemia es la manifestacin hematolgica ms frecuente presentndose en un 80% de los pacientes; generalmente
es normoctica, normocrmica, otros pueden desarrollar anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva.
La leucopenia con cifras inferiores a 4000ul y linfopenia inferior a 1500ul suele estar presente, y la
trombocitopenia se presenta en un 5%.
El compromiso renal suele estar presente en un 50% de los pacientes con LES manifestndose tanto en forma
clnica como a travs del laboratorio, abarcando desde una mnima proteInuria y unos cuantos cilindros de eritrocitos
hasta hematuria masiva, proteInuria y sndrome nefrtico.
Cuadro 6
AUTO ANTICUERPOS EN LES
AAN Hep-2 < especfico
(Hgado / ratn) > especfico
Anti DNAds Altamente especfico para LES
Nefritis / activa
Anti Sm Especfico para LES
Anti histonas LE inducido por drogas
Anti RNP Enfermedad Mixta del tejido conectivo
Anti Ro (SS-A) LECS, Fotosensibilidad, LE Neonatal
Anti La (SS-B) Sind. Sjgrens
Anti Escl-70 Sclerodermia
ACA Sndrome Antifosfolpidos
Manejo teraputico racional
Al enfrentarnos, en un determinado paciente, con el diagnstico de LE, debemos pensar que la enfermedad
se manifiesta bajo la forma de un espectro desde una afectacin slo cutnea hasta sistmica y multifuncional,
pasando por toda una variedad de manifestaciones pleomrficas. Por consiguiente, el enfoque teraputico cambiar
de acuerdo al tipo de compromiso, cutneo y/o multiorgnico que se manifieste.
Siempre el diagnstico inicial de LE, y sobre todo de su forma sistmica el LES, debe cuestionarse; no etiquete
su paciente sin completar datos, tanto clnicos, como de laboratorio. Ocasionalmente nos encontramos pacientes
que arrastran el pesado diagnstico de LES, cuando de hecho no lo poseen. Debemos entender que las implicaciones
de ese diagnstico son terribles, acarreando una infinidad de efectos emocionales y psicolgicos; abriendo un
mundo desconocido, y por lo tanto lleno de angustias, en relacin a medicaciones, cambios de estilo y pronstico
de vida, y hasta la imposibilidad de mantener estabilidad en los seguros por enfermedad y muerte.
195
La ubicacin dentro del espectro, cutneo-sistmico, es de crucial importancia en la eleccin de una correcta
teraputica (Cuadro 7).
* Histopatologa
** Inmunofluorescencia
En los ltimos aos han aparecido ms de 60 ndices que intentan reflejar en un paciente con LES el grado de
actividad de la enfermedad. Entre los ms conocidos tenemos el SLEDAI (SLE Disease Activity Index) de Toronto, el
LAI (Lupus Activity Index) del Hospital Jhons Hopkins en San Francisco, el BILAG (British Isles Lupus Assessment
Group Scale) (84,85).
El grado de actividad, de la enfermedad en los pacientes sin afectacin sistmica, multiorgnica, no es fcil
de definir a travs de ndices, siendo necesario el apoyarse, sobre todo en las caractersticas clnicas de las lesiones
cutneas para ello. Existen algunos reportes respecto a la utilidad de algunos de estos ndices, como el Systemic
Lupus Activity Measure (SLAM), en la cuantificacin de la actividad en pacientes con LEC (86).
El tratamiento en general del LE, ser siempre sintomtico y, por ahora, no especfico, dirigido a la reduccin de la
inflamacin en los diferentes rganos comprometidos.
De manera simplificada, podramos dividir el manejo teraputico de los pacientes con LE en tres niveles:
I. Medidas generales, de tipo fsicas y psicolgicas, casi nunca discutidas (cuadro # 8).
II. Teraputica medicamentosa, siempre las ms discutidas.
III. Correcciones quirrgicas, muy ocasionalmente empleadas.
Cuadro 8
LUPUS ERITEMATOSO
MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES
No necesariamente medicamentosas
1. Educacin al paciente y familia: manejo del stress.
2. Equilibrio reposo / ejercicio.
Tratamiento fatiga. Rehabilitacin.
3. Dejar de fumar.
4. Manejo del dolor (articular sobre todo).
5. Conciencia de fotoproteccin y protectores solares.
6. Dieta y vitaminas.
7. Evitar anticonceptivos orales (ACO).
8. Evitar implantes cosmticos inmungenos.
9. Evitar drogas fotosensibles/drogas inductoras de LE.
Cuadro 7
DIAGNSTICO DE LE
DIAGRAMA DE FLUJO
LE??
historia
clnica
*HP / If**
LEC
LECC
LECS
LECA
localizado
extenso
LES?
4 criterios ARA LES
no llena 4 criterios ARA
LES leve
LES
afect.org vitales.
Formas
Incompletas LES
Excluir otras
enf. Tejido
Conectivo:
EMC, DM,
Esclerodermia
196
Dentro de las consideraciones generales, nunca debemos menospreciar la importancia de la comunicacin
y educacin de los pacientes y de sus ms cercanos familares, aclarndoles cantidades de dudas respecto al significado
de la enfermedad, tipos, posibilidades de afectacin sistmica, pronstico, limitaciones etc. Es crtico una buena
relacin mdico-paciente, tanto para el seguimiento como para el cumplimiento de las medidas teraputicas. Esto
redundar en un mejor manejo del stress, tpico de estos pacientes.
Los pacientes con enfermedades crnicas en especial con LE, presentarn cansancio fcil a la mnima actividad.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con LES presentarn fatiga importante, por disfuncin de citoquinas y
produccin de inflamacin, constituyndose en uno de los sntomas ms limitantes. La fatiga debe ser adecuadamente
manejada, con un buen equilibrio entre el reposo y el ejercicio, y descartando otras causas de asociacin frecuente
como pueden ser: anemia, fiebre, infecciones intercurrentes o sobreagregadas, depresin, medicamentos, alteraciones
hormonales, (hipotiroidismo, hiperglicemia, etc), enfermedad pulmonar parenquimatosa, fibromialgia, entre otras.
Un aspecto de suma importancia no tomado en cuenta en ocasiones por el teraputa es la influencia del cigarrillo,
no slo en la enfermedad sino en la respuesta a los antimalricos. Es de todos conocidos los efectos de disminucin de
la oxigenacin tisular, aumento de la tensin arterial y empeoramiento del fenmeno de Raynaud que presentan los
fumadores. Estudios recientes han confirmado otros reportes puntualizando que los pacientes fumadores con LECC,
responden menos, de manera significativa, a los antimalricos que los no fumadores (87-89). Esta falta de respuesta
puede explicarse bien por una disminucin en la absorcin, o un aumento del clearance plasmticos de los antimalricos
o por induccin del citocromo p-450, incriminado en su metabolizacin. Adems, como fue establecido previamente
(ver etiopatogenia), en pacientes genticamente acetiladores lentos las hidrazinas presentes en el humo del tabaco
poseen potencialidad lupognica, asocindose a sndromes tipo lupus y a la formacin de autoanticuerpos.
Parte de las consideraciones teraputicas generales debe ser el conseguir un adecuado manejo del dolor,
sobre todo articular, empleando medidas que produzcan el menor dao posible en otros rganos o sistemas.
Frecuentemente son usados los antinflamatorios no esteroideos (AINES), para lograr ahorro esteroideo, con los
inevitables efectos secundarios, hepatotoxicidad, disminucin de la filtracin glomerular y sobre todo a nivel de
mucosa gstrica. La aparicin de los nuevos AINES no gastrotxicos, inhibidores selectivos de la cascada de la
inflamacin del cido araquidnico atravs de la enzima ciclooxigenasa inhibidores selectivos COX2-, abren una
nueva puerta en el control de la inflamacin articular de nuestros pacientes.
Como toda enfermedad fotosensible, los pacientes con LE deben poseer una adecuada conciencia de
fotoproteccin y del uso de protectores solares. La mejor proteccin solar siempre ser su exposicin innecesaria y
en las horas en que las radiaciones UV son menos filtradas por los diferentes componentes de la atmsfera, 11:00
am-4:00 pm en nuestro pas. La adecuada vestimenta, incluyendo color y caractersticas del material de nuestra
ropa, uso de gorras o sombrero, tambin es determinante en esta proteccin.
Pareciera que el protector solar ideal es aquel que combine sustancias que cubran la gama de radiaciones
UVA y UVB como Parsol 1789 (avobenzona) con padimato 0 con oxido de titanio, con factor de proteccin solar
superior a 15, y resistente al agua, pero con la necesaria condicin de su uso adecuado, repitiendo su aplicacin
segn las condiciones. Los pacientes con LES deben tener precaucin con las radiaciones fluorescentes blancas de
las lmparas con emisiones de alrededor de 313 nm, con actividad fotoinmunolgica en pacientes predispuestos.
Estas lmparas deben poseer filtros acrlicos para absorver las emisiones UVB emitidas (90).
Los pacientes con LE otras enfermedades del tejido conectivo deben tomar en cuenta el mantener una dieta
baja en grasas, ya que su consumo excesivo afecta la membrana celular aumentando la produccin de cido araquidnico,
sustancia pro-inflamatoria. El aceite de pescado, por el contrario, podra ser beneficioso en el tratamiento de enfermedades
autoinmunes. Los cidos grasos eicosapentanoicos y docosahexanoico, presentes en el aceite de pescado, inhiben los
productos de la 5 lipooxigenasa y por consiguiente la produccin de leucotrienos en polimorfonucleares y monocitos.
La ingesta del cido graso, omega3, disminuye los niveles de cido araquidnico hasta en un 33%.
La ingesta de brotes de alfalfa puede inducir lupus en primates y exacerbar LES en humanos, probablemente
por su alto contenido en L-canavanina, capaz de alterar la respuesta tanto de clulas B como de las clulas T.
Existen reportes que la ingesta de leche o de alcohol disminuyen el riesgo de desarrollar LES.
Las vitaminas A, C, D, E, las trazas de oligoelementos como Cu, Zn, Fe y el selenio ayudan en la limpieza de
radicales libres y protegen contra la oxidacin celular.
El estrgeno contenido en los anticonceptivos orales tiende a producir o exacerbar en personas susceptibles
cuadros de LE, por lo tanto se prefiere evitar su uso en estos pacientes (ver etiopatogenia). Existen reportes de la
utilidad en algunas mujeres con LE y presencia de un rash malar cclico menstrual del uso de anticonceptivos que
combinen etinilestradiol con norgestrel. La dehidroepiandrosterona, a dosis de 50 mg/da, ha sido usada en mujeres
con LES, con resultados favorables. La presencia de niveles elevados de prolactina, tanto en hombres como mujeres,
con LES, ha llevado al uso de la bromocriptina (disminuye la prolactinemia), a dosis de 3.75-7.50 mg/da por unos
6 meses, con buenos resultados.
197
Aunque no existen reportes de enfermedades del colgeno inducido por implantes mamarios de silicn (91-
93), s est reportado en la literatura la mayor presencia de AAN positivos (de un 30 a un 57.8%, si el sustrato usado
es rin de mono o la lnea celular HEP-2 respectivamente) comparado con la poblacin sana (de un 7.6 a un
18.8%, igualmente de acuerdo al sustrato utilizado), encontrando un patrn de reactividad moteado en el 72.5%, y
anticuerpos antiADN de doble cadena en un 8% de estas pacientes con implantes (94).
El clnico debe estar pendiente de la posible ingesta de medicaciones fotosensibilizantes o inductoras de LE
en individuos genticamente predispuestos. (Ver etiopatogenia).
En general, los pacientes con LEC, sobre todo si poseen lesiones extensas, responden muy poco a los
corticoesteroides tpicos; adems siempre debe tomarse en cuenta que su uso continuo y prolongado, sobre todo
con los llamados fluorinados de alta potencia, la aparicin de signos de atrofia cutnea, tipo adelgazamiento de la
piel, hipopigmentaciones, telangiectasias, prpuras y estras. Igualmente debe pensarse su posible absorcin sistmica,
especialmente al ser usados en grandes extensiones.
Las lesiones cutneas recalcitrantes, sobre todo si son hipertrficas, pueden ser tratadas con infiltraciones
intralesiones de triancinolona (3-4 mgr/ml). Dos efectos secundarios vistos con relativa frecuencia al usar las
infiltraciones con triancinolona, son la atrofia cutnea y el riesgo de infecciones bacterianas, tipo celulitis.
En pacientes con LEC, sin componente sistmico demostrable, debe evitarse el uso de esteroides sistmicos,
por tiempos prolongados. Sin embargo es nuestra experiencia (95) y la de otros grupos de trabajo (58), que el uso de
ciclos cortos esteroideos va oral, con intenciones slo antinflamatorias, y no del tratamiento de la enfermedad de
base, podran ser de mucha utilidad, al ser usados, inicialmente, a dosis moderadas con disminucin y omisin en
corto plazo, para el control de lesiones cutneas y as evitar las deformantes lesiones cicatriciales residuales. Igualmente
ayudaran en el control de manifestaciones sistmicas inflamatorias leves. Este intervalo antinflamatorio, sera de
gran ayuda en nuestros pacientes, mientras los antimalricos inician su efecto teraputico.
Creemos que los antimalricos, constituyen la piedra angular del tratamiento del LEC, ayudando adems en
el necesario ahorro esteroideo, fundamental en pacientes con enfermedad sistmica corticodependiente.
Los antimalricos, sustancias derivadas de la corteza de la chinchona, poseen una altsima afinidad tisular y
una excrecin muy lenta. Ejercen su efecto teraputico a travs de la fotoproteccin y la inmunomodulacin.
Los dos antimalricos ms usados en el tratamiento del LE son el sulfato de hidroxicloroquina (Plaquenil o
Plaquinol r.) y el fosfato de cloroquina (Aralen r.). El primero de ellos, la hidroxicloroquina, posee menos toxicidad
retiniana, pero quizs menos efectividad. La facil adquisicin de la cloroquina en Venezuela, ya que es distribuida
en forma gratuita por el estado para el control antimalrico, hacen que sea ms usada por nosotros para el control
de los pacientes con LEC
Cada vez existe ms evidencia que la hidroxicloroquina posee un claro efecto ahorrador de esteroides, no
slo en el control de pacientes con formas exclusivamente cutneas de LE, sino en aquellos con LES (96).
El efecto ms temible de los antimalricos, la retinopata, pareciera poco frecuente, siempre que nos
mantengamos dentro de una dosis adecuada, basada en el peso del paciente.
Las dosis recomendadas para la hidroxicloroquina es de 6.5 mg/Kg/da. La poco frecuente y en general
reversible, retinopata por hidroxicloroquina es evitable si no excedemos dosis de 400 mg/da. La cloroquina, de
uso mucho ms frecuente en nuestros pacientes, debe ser usada a dosis de aproximadamente 4 mg/Kg/da. Dosis
menores a 250 mg/da, parecieran no estar asociadas a retinopata (97). Es importante sealar que el Aralen, rotulado
250 mg por tableta, usado por nosostros, contiene realmente 150 mgrs de cloroquina base, llevando a falsos enfoques,
al discutir en un paciente dosis teraputicas vs. dosis txicas.
Los controles oftalmolgicos deben realizarse cada 6 meses, e insitirse en el estudio de los campos visuales,
sobre todo sensibilizados con colores (especialmente rojo). La clsica prueba de la rejilla de Amsler, realizada por
el mismo paciente, es de bastante utilidad como evaluacin rpida, teniendo el inconveniente de la subjetividad
del procedimiento. Otros efectos secundarios de los antimalricos pueden verse en el cuadro # 9.
Cuadro 9
ANTIMALRICOS. Efectos txicos.
Neurolgicos: neuromiopata, movimientos involuntarios, insomnio, nerviosismo, migraa, convulsiones, psicosis.
Cutneos: xerosis, prurito, urticaria, rash, erupcin liquenoide, eritrodermia, pigmentacin en piel y mucosas,
leucotriquia, efluvium capilar.
Hematolgicos: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, hemlisis (dficit de G6PD).
198
Gastrointestinales: anorexia, prdida de peso, diarrea, calambres abdominales, acidez, naseas, vmitos,
estomatitis.
Auditivos: sordera nerviosa, vrtigo, tinitus.
Cardiovascular: disminucin TA., cambios ECG, cardiomiopata.
Oftalmolgicos:
queratopata: depsitos corneales: fotofobia, opacidades lenticulares, halo lumnico.
neurolgicos: disturbios en la acomodacin, disminucin en la visin cerca y lejos, diplopia, prdida reflejo
corneal.
retinopata: escotomas, disminucin visin colores, ceguera nocturna.
Ceguera progresiva: edema y pigmentacin retiniana.
constriccin arterial
palidez disco ptico
pigmentacin macular ojo de buey
Los antimalricos en general, poseen un perodo de latencia teraputica de aproximadamente 4 a 6 semanas,
siendo comn el error de ser descontinuados por el mdico tratante de manera prematura, atribuyndoles una
escasa eficacia.
La terapia esteroidea sistmica, va oral, siempre debe reservarse, tal como fue sealado anteriormente, por
poco tiempo, aprovechando su efecto antiinflamatorio en los pacientes con LEC extenso con gran compromiso
cosmtico con el fin de disminuir la ocurrencia de cicatrices deformantes o en aquellos con compromiso sistmico
importante (Cuadro # 10).
Cuadro 10
LUPUS ERITEMATOSO
Indicacin de terapia esteroidea sistmica
Nefritis lpica severa.
Lupus SNC.
Trombocitopenia autoinmune (<30.000 / mm3).
Anemia hemoltica autoinmune.
Neumonitis aguda por LES.
Vasculitis severa.
Serositis severa y sus complicaciones.
Artritis lpica severa.
Manifestaciones cutneas severas y/o extensas:
Erupcin fotosensible extensa.
Enfermedad ampollar.
Necrolisis epidrmica txica.
Dada la relativa alta frecuencia que poseen los pacientes con las formas cutneas de LE sobre todo LECA, de
poseer al mismo tiempo LES, sus lesiones cutneas mejorarn con formas ms agresivas de tratamiento sistmico
como corticosteroides y otros agentes inmunosupresores tipo azatioprina, ciclofosfamida o metotrexate.
Las principales causas de muerte en pacientes con LES son infecciones, nefritis lpica, enfermedad cardiovascular
y lupus del sistema nervioso central. De stas, la frecuente aparicin de problemas infecciosos est relacionada con la
terapia corticosteroidea, por su obvio efecto inmunosupresor. Por otro lado, la enfermedad cardiovascular, aunque
tarda y multifactorial, se encuentra ligada con la ateroesclerosis, debida a las alteraciones lipdicas y la hipertensin
arterial asociada con la terapia crnica esteroidea. La enfermedad renal es debida no slo a los depsitos de
inmunocompejos circulantes, sino en ocasiones a un efecto de los corticosteroides y de otras drogas citotxicas usadas.
Una gran cantidad de tratamientos inmunosupresores o reguladores, han sido usados en el LEC (cuadro 11),
sobre todo cuando exista una pobre respuesta a los antimalricos, entre los que tenemos: dapsona (98,99), isotretinoina
(100,101), etretinato (102), acitretin (103), sales de oro (104), clofazimina (105), talidomida (106-108), interfern
alfa 2-a, tanto por va sistmica (109) como intralesional (110), as como agentes inmunosupresores tipo azatioprina
(111), ciclofosfamida (112) y metotrexate (112-114). Los pulsos de metilprednisolona usados en LES, han sido usados
en formas refractarias de LECS (115).
199
Cuadro 11
LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO
Manejo teraputico
1. Terapia local
a. Tpica: medidas fsicas: apropiada vestimenta
Protectores solares qumicos: Parsol 1789 + Padimato O + O2T
fps>15
Corticoides fluorinados (por 2 semanas y distanciar)
Bases de maquillaje (Dermablend, Covermark)
b. Intralesional: acetnido de triancinolona 3-5 mg/cc (cara)
2. Terapia sistmica
a. Antimalricos
Hidroxicloroquina (Hclq) Plaquenil (<6 mg / kg / d)
Cloroquina (Clq) Aralen (<4 mg / kg / d)
Quinacrina (Qc) Atebrina (100 mg / d)
Hclq + Qc Clq + Qc
b. Corticosteroides
va oral: Prednisona (0,5 mg / kg / da) ataque, disminuir / omitir en 3 sem.
Triancinolona
Deflaxacort / prednisona = 1.28:1.0
pulsos endovenosos (LES graves) metilprednisolona 1 gr / EV x 4h x 3d
c. Dapsona (DDS) 100 mg / da
d. Retinoides (sobretodo en LECS y LECC hipertrfico)
Isotretinoina Roacutane (1 mg / kg / d)
Etretinato Tigasn (10-75 mg / d)
Acitretin Etretin
e. Talidomida 100-300 mg / da
f. Oro va oral: Auranofina Ridaura (6-9 mg / da)
intramuscular: Aurothiomalato Myocrisine
Aurothioglucosa Solganal
g. Clofazimina Lampren (100 mg / da)
h. Citotxicos (LES con compromiso sistmico importante o LECC severos
incapacitantes y resistentes a terapias convencionales)
Ciclofosfamida
Azatioprina
Metotrexate
Ciclosporina A
i. Interfern alfa 2 A Intralesional
(LECC 18-45 x 10/6 U sem x 4-13 sem)
(LECS 100-120 x 10/6 U sem 4-13 sem)
Interfern alfa 2 B
j. Inmunoglobulinas EV.
k. Deplecin linfocitaria
Linfafresis
Irradiacin linfoide total
Fotofresis
I. Plasmafresis / Afresis
m. Irradiacin con UVA-1 (340-400 nm)
Pareciera ser un enfoque teraputico racional (4) en los pacientes con LECC y en aquellos con LECS, en
formas leves de la enfermedad, el iniciar tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina, o combinando
hidroxicloroquina o cloroquina con otro antimalrico, como la quinacrina (Atabrina r.). En formas severas podra
iniciarse esteroides va oral, a manera de ataque, al mismo tiempo que los antimalricos.
De segunda lnea, podramos utilizar talidomida, dapsona o retinoides. Una opcin teraputica lo constituyen
la clofazimina y las sales de oro. Ya en pacientes con LEC refractarios, o con compromiso importante sistmico, sus
200
lesiones cutneas mejoraran con corticosteroides sistmicos a dosis altas, metotrexate, ciclofosfamida o azatioprina.
Otros manejos teraputicos son sealados en el cuadro # 12.
Cuadro 12
Lupus Eritematoso
Otros manejos teraputicos
Ac monoclonales anti-CD4
Laser Co2 / Argn
Difenilhidantona
Citarabina
Sulfasalazina (slo en acetiladores rpidos)
Danazol (en trombocitopenia autoinmune)
Dehidroepiandrosterona (DHEA)
ACO (etinilestradiol + norgestrel): en pacientes con rash cclico menstrual
Bromocriptina: suprime elevaciones en prolactina
Antioxidantes: vit E, C, D, A, oligoelementos, beta-carotenos
Omitir cigarrillo
Dieta: rica en pescados (aumentar cido graso omega3) / evitar alfalfa
Tacrolimus (Prograf, FK506)
Mofetil micofenolato (CellCept) inmunosupresores menos nefrotxicos
Correcciones quirrgicas: transplantes de pelo
reconstructivas
lipoinyeccin
El tratamiento del LE y en especial del LEC es sobre todo sintomtico y no especfico, dirigido siempre a la
reduccin de la inflamacin.
El futuro conocimiento de los procesos etiopatognicos del LE, nos llevar a terapias inmunolgicas cada vez
ms especficas.
201
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205
Psoriasis
Juan Ferrando
Profesor titular
Gerardo A. Moreno Arias
Dermatlogo Becario
Departamento de Dermatologa,
Hospital Clinic, Universidad de Barcelona, Espaa
Correspondencia:
Dr. Juan Ferrando
Departamento de Dermatologa
Hospital Clnic, C / Villarroel, 170 - 08036 Barcelona
Telfono: +34-93-227-5400 Ext. 2224 - Fax: +34-93-227-5438
E-mail: gmoreno@medicina.ub.es
ETIOLOGA:
Hemos de distinguir varios condicionantes:
Predisposicin gentica:
La incidencia de psoriasis es del 50% en la progenie cuando ambos padres padecen la enfermedad; 16%
cuando slo uno de los padres est afectado, y del 7% cuando ambos padres no presentan la enfermedad
1
. Se ha
recogido evidencia de la existencia de un patrn de herencia multifactorial
1
; sin embargo Lomholt demostr el
carcter heterogneo de la enfermedad desde el punto de vista gentico, con familias en las que la herencia era
monognica (herencia mendeliana) y otras con herencia multignica
2
. Los estudios realizados en gemelos mono y
dicigticos sugieren que el patrn de herencia es multilocular
3
.
Los HLA ms frecuentemente asociados son HLA-B13,-B17,-Bw57 y-Cw6; sin embargo, el riesgo es de 9 a
15 veces mayor en los pacientes con HLA-Cw6 que en la poblacin general
4
. El HLA-Cw6 est presente en el 85%
de los pacientes con psoriasis no pustulosa de inicio precoz. Los portadores de HLA-B17 presentan la enfermedad
ms precoz-mente, con una mayor extensin y poca respuesta al tratamiento. La psoriasis guttata se rela-ciona
claramente con el HLA-Cw6 y B17; mientras que los pacientes que padecen la forma pustulosa generalizada, artritis
psorisica o enfermedad de Reiter expresan el HLA-B27
5
.
Celularidad:
El ciclo celular del queratinocito es normal; sin embargo, existe un desequilibrio entre la fraccin de clulas
en reposo y aquellas metablicamente activas que son las que predominan en la epidermis afectada
6
.
Referente al infiltrado celular, la lesin de psoriasis presenta clulas T, macrfagos y polimorfonucleares.
Hay migracin de CD4+ a la dermis afecta durante la fase activa de la enfermedad, mientras que los CD8 migran a
la epidermis. Las clulas T expresan molculas clase II del CMH, y receptores de IL-2. Hay predominio de la
expresin de receptores Vb2, Vb5.1 y Vb6 en los CD4 y se mantiene constante en futuras exacerbaciones de sta.
La psoriasis es una dermatosis inflamatoria crnica y recidivante, genticamente determinada, de etiologa
desconocida, con un cuadro clnico caracterizado por la presencia de placas eritematosas escamosas que afectan
principalmente las reas sujetas a traumatismos continuos (superficies extensoras, codos o rodillas) y el cuero cabelludo. Es
ms frecuente en su forma localizada, sin embargo se presentan formas graves eritrodrmicas, pustulosas y artropticas.
206
A su vez, los CD8 expresan receptores Vb3 y Vb13.1. La migracin de clulas T es mediada por el cido 12[R]-
hidroxieicosatetranico, IL-8, MIP-1a y b, MCP-1, MCP-2, MCP-3, IP10
7
.
En la lesin de psoriasis existe un aumento del nmero de clulas dendrticas drmicas, mientras que las
clulas de Langerhans estn disminuidas en la epidermis. Estas clulas expresan molculas B7-2 y LFA-1 y tienen la
capacidad de liberar IL-2 e IF-g (Respuesta Th-1)
7
.
Los queratinocitos de lesiones psorisicas expresan diversas molculas de adhesin: ICAM-1, VLA-3, VLA-
5, VLA-6. Tal expresin es mediada por IL-1, IL-2, IL-8, factor de necrosis tumoral (TNF) a e interfern g
7
.
En los microabscesos de Munro se encuentran granulocitos indemnes durante la fase de migracin celular,
pero se activan en la fase de actividad de la enfermedad, especialmente con estmulos quimiotcticos, sobre todo
en caso de psoriasis aguda y eritrodermia
7
.
Las clulas endoteliales expresan ICAM-1 y Selectina-E que son importantes para la adhesin de neutrfilos,
clulas T y monocitos. La Selectina E se expresa primordialmente en reas con inflamacin crnica y permite la
adhesin de clulas T cutneas de memoria con antgeno linfocitario cutneo (CLA) que a su vez est aumentado en
la psoriasis
7
.
Metabolitos:
En la psoriasis participa adems la va metablica del cido araquidnico (LTB4 y LCT4) y el factor activador
de plaquetas (PAF). El LTB4 induce la formacin de ppulas con infiltrado polimorfonuclear, el LTC4 produce
eritema persistente y el PAF induce permeabilidad vascular y estimula la quimiotaxia de clulas inflamatorias. La
sntesis de ste ltimo factor es inducida por la IL-1 y es producido por neutrfilos, eosinfilos, plaquetas, monocitos,
macrfagos, clulas endoteliales y fibroblastos
7
.
La fraccin C5a, IL-1, IL-6, IL-8, factor transformador del crecimiento a (TGFa), poliaminas, AMPc, GMPc
y proteasas tambin participan activamente en el mecanismo productor de la psoriasis
7
.
Factores desencadenantes:
Entre ellos hemos de considerar traumatismos localizados, incluida la quemadura solar
8
. Pueden provocar
nuevas lesiones en pacientes afectos de psoriasis en actividad, especialmente si han desarrollado su enfermedad
precozmente y requieren multiterapia para el control de la misma
9
.
La infeccin por Streptococcus pyogenes betahemolitico del grupo A puede preceder a la psoriasis en gotas
o actuar como desencadenante de episodios de exacerbacin de la enfermedad
10
. Por otra parte, se han recogido
evidencias en cuanto a la participacin del VIH-1 (virus de la inmunodeficiencia humana 1) en la exacerbacin de
la psoriasis crnica en placas y en la induccin tanto de lesiones localizadas (en gotas, placas grandes) como
generalizadas (dermatitis psoriasiforme difusa) en pacientes seropositivos
7
. La Candida sp. y el S. aureus tambin
pueden inducir episodios de agudizacin en pacientes con psoriasis crnica.
El estrs o tensin emocional supone un factor desencadenante en el 30-90% de los pacientes afectos de
psoriasis
11
.
Existe evidencia en cuanto a la participacin de factores hormonales en la etiopatogenia de la enfermedad.
La incidencia de psoriasis presenta dos picos, uno durante la pubertad y otro en la menopausia. Las mujeres afectas
de psoriasis pueden mejorar durante la gestacin, mientras que en el perodo posparto puede observarse deterioro
de su estado. Finalmente, la psoriasis pustulosa generalizada puede ser desencadenada por la menstruacin, gestacin
y la terapia estrognica
12
.
Entre los frmacos que pueden exacerbar la psoriasis tenemos: corticoides sistmicos cuando son retirados
tras su utilizacin por perodos prolongados, antipaldicos, sales de litio, betabloqueantes, inhibidores de la ECA
(Enzima Convertidora de Angiotensina), yoduro de potasio, clonidina, amiodarona, digoxina, antidepresivos,
trazodona, gemfibrozil, penicilina, terfenadina, antiinflamatorios no hormonales e interfern-a
13-17
.
Finalmente, cualquier tratamiento tpico agresivo as como la retirada de propionato de clobetasol tras
largo uso tambin pueden exacerbar la psoriasis
18
.
El alcohol, tabaco, hipocalcemia y la dilisis tambin pueden inducir nuevos brotes.
19-2
CLASIFICACIN:
Los criterios de clasificacin de la psoriasis incluyen la presencia o no de pstulas y las caractersticas
morfolgicas de las lesiones.
207
Tabla I: Clasificacin de la psoriasis.
Psoriasis sin pstulas
Vulgar
Anular
Circinada
Generalizada
Geogrfica
Guttata
Gyrata
Inversa
Numular
Serpinginosa
Eritrodermia
CLNICA:
La lesin tpica es una placa eritematosa circular u ovalada de bordes precisos, bien delimitada, con escamas
plateadas que al desprenderse dejan una superficie eritematosa brillante. Al eliminar mecnicamente las escamas
(signo de la buja) la superficie cruenta de la lesin presenta microhemorragia puntiforme, hallazgo denominado
signo de Auspitz o signo del roco sangrante, de valor diagnstico. Las lesiones se localizan ms frecuentemente
en los codos, rodillas, regin lumbosacra, cuero cabelludo y regin retroauricular; no obstante en las formas eruptivas
las mismas pueden generalizarse y abarcar el tronco y las extremidades o llegar incluso a comprometer todo el
tegumento cutneo. Caractersticamente, se observa un halo hipocrmico perilesional producto de la accin de las
prostaglandinas y al que se le denomina halo acrmico de Woronoff, que es signo de involucin de las lesiones.
Formas clnicas:
Distinguimos las siguientes:
Psoriasis vulgar es la forma clnica ms frecuente;
las lesiones tpicas se localizan caractersticamente en
los codos, rodillas, rea retroauricular, ombligo, regin
lumbar y cuero cabelludo donde permanecen durante
meses o aos, sen forma de placas eritemato-escamosas,
pequeas o grandes (Figura 1).
Las lesiones pueden mostrar morfologas caprichosas, dando origen a cuadros caractersticos. As tenemos
la psoriasis geogrfica caracterizada por placas pequeas de bordes definidos que semejan un mapa; la psoriasis
gyrata en la que las lesiones circinadas son producto de la confluencia de varias placas; la psoriasis anular que
presenta lesiones con aspecto de anillo, y la psoriasis inversa en la que se afectan exclusivamente
los pliegues que caractersticamente presentan un eritema vivo de bordes precisos, con ausencia del signo de Auspitz.
Las formas clnicas que cursan con intensa hiperqueratosis son la psoriasis rupioide, cuya morfologa recuerda
la corteza de un rbol, y la ostrcea que caractersticamente presenta placas queratsicas cncavas en forma de
anillos que recuerdan la concha de un molusco
17
.
Psoriasis eruptiva en gotas
Caracterizada por lesiones pequeas localizadas en el tronco y extremidades; afecta principalmente a
adultos jvenes con antecedente de infeccin estreptocccica y aparece en la forma de brote agudo.
Psoriasis con pstulas
Localizada:
Pustulosis palmo-plantar crnica
Acrodermatitis continua
Generalizada:
Aguda
Gestacional (Imptigo herpetiforme)
Infantil y juvenil
Circinada (anular)
Localizada (excepto manos y pies)
Psoriasis vulgar:
Placas hiperqueratsicas
iniciales
208
Eritrodermia psorisica
Esta forma generalizada de psoriasis puede aparecer de novo, como complicacin de una forma crnica en
placas ya establecida, como respuesta a tratamientos tpicos agresivos o en caso de involucin de una forma
pustulosa generalizada. En el primer caso, se caracteriza por la presencia de eritema con poca descamacin de
todo el tegumento cutneo; generalmente existen zonas de piel indemne. Cuando ha habido el antecedente de una
forma pustulosa generalizada, puede acompaarse de fiebre, prdida de las uas, mal estado general y recidivas
frecuentes con complicaciones hemodinmicas graves.
Psoriasis pustulosa generalizada
Se trata de una forma aguda y generalizada de psoriasis. Se presenta en casos de psoriasis tpica de inicio
precoz con algn factor desencadenante del cuadro agudo de pstulas (retirada de corticoides) o en pacientes
ancianos en los que la psoriasis debuta de forma atpica
17
. Se caracteriza por
episodios recurrentes de pstulas de 2 a 3 mm de dimetro sobre piel eritematosa,
precedidos por prurito o ardor y fiebre. El exantema puede adquirir diversas
morfologas: pstulas aisladas, lesiones circinadas, placas eritematosas con
collarete de pstulas o eritrodermia generalizada. El signo de Ausptiz est ausente
y el brote de pstulas va seguido de una dermatitis exfoliativa. Puede asociarse a
prdida de peso, miastenia, leucocitosis, hipocalcemia, aumento de la
eritrosedimentacin, lesiones linguales que semejan la lengua geogrfica, prdida
de las uas, atrofia del pulpejo digital con la subsiguiente alteracin de las huellas
dactilares, fallo cardiaco congestivo, eritrodermia e infecciones que pueden llevar
al bito. Sin embargo, se ha descrito la remisin espontnea y total recuperacin
del enfermo
23
. Esta sera la forma grave de von Zumbusch.
El imptigo herpetiforme es una forma de psoriasis pustulosa generalizada durante la gestacin que se
inicia caractersticamente de manera simtrica en los pliegues, con pstulas diminutas que se extienden
centrfugamente dejando un centro desecado o con placas exulceradas con pstulas amarillo-grisceas que pueden
progresar a lesiones costrosas y vegetantes ftidas. Puede asociarse a lesiones de mucosas (pstulas y exulceraciones
de la mucosa del tubo digestivo), lesiones similares a condilomas acuminados en los pliegues, delirio, diarrea,
vmitos, temblores, fiebre, mal estado general, fallo cardaco y renal que pueden llevar al exitus.
17
La forma infanto-juvenil de la psoriasis pustulosa generalizada es muy poco frecuente y puede iniciarse en
cualquier edad, incluso se han comunicado casos congnitos.
24
Se caracteriza por la ausencia de sntomas sistmicos
y un cuadro clnico que puede imitar la dermatitis del rea del paal o la dermatitis seborreica. Generalmente su curso
es benigno, con remisin espontnea; sin embargo puede progresar a eritrodermia con compromiso del estado general.
Finalmente, la psoriasis pustulosa generalizada puede presentarse de forma localizada. Caractersticamente
se observa una o pocas placas de psoriasis vulgar que desarrollan pstulas, sobre todo despus de tratamientos
tpicos agresivos. Algunos autores prefieren denominarla psoriasis con pstulas.
17
Psoriasis pustulosa anular:
Conocida tambin como circinada, puede aparecer de novo o desarrollarse a partir de un cuadro de psoriasis
pustulosa generalizada. Caractersticamente las pstulas se localizan sobre piel eritematosa en forma de anillo,
semejando un eritema anular centrfugo, que se rodea de un collarete escamoso interno (psoriasis de Bloch o
psoriasis de Lapire).
25
Psoriasis pustulosa localizada
Cursa sin sntomas sistmicos e incluye dos variantes, a saber:
Pustulosis palmo-plantar: Afecta ms frecuentemente adultos maduros (>50 aos); caractersticamente las
lesiones se disponen simtricamente en la regin palmo-plantar donde se observan placas eritematoescamosas y
numerosas pstulas en diferentes fases evolutivas; puede asociarse a prurito o ardor locales as como a tiroideopata,
diabetes, artropata y sndrome SAPHO (sinovitis, acn, pustulosis, hiperostosis esternocostoclavicular, ostetis). Su
curso es crnico y puede ser resistente al tratamiento.
17,26
Eritrodermia psorisica en un adulto.
209
Acrodermatitis continua de Hallopeau: Afecta ms frecuentemente a mujeres adultas. Caractersticamente
inicia en el pulgar o como una placa eritematoescamosa con pstulas con compromiso de la matriz y lecho ungueal
llevando a onicodistrofia. Es de curso crnico y se asocia a dolor intenso, ostelisis de la falange distal; puede
progresar a una forma pustulosa generalizada, especialmente en ancianos.
17
Afectacin ungueal:
Entre las alteraciones ungueales podemos citar:
depresiones puntiformes (pits), mculas amarillentas laterales
y onicodistrofia caracterizada por engrosamiento de la lmina
ungueal, color amarillento e incluso paquioniquia. Puede,
adems, observarse pstulas subungueales en caso de psoriasis
pustulosa generalizada. En caso de afectacin severa de la
matriz ungueal puede haber prdida de las uas.
Complicaciones:
Las complicaciones de la psoriasis son variadas, pueden ir desde la sobreinfeccin bacteriana, pasando por
prurito, artritis, nefropata, hepatopata, fibrosis pulmonar y la amiloidosis.
17
Asociaciones:
La psoriasis puede asociarse a artritis, gota, espondilitis anquilosante, osteomielitis multifocal crnica
recurrente, policondritis recidivante, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, hipertensin arterial, fallo cardaco,
diabetes mellitus, hipocalcemia, infecciones orofaringeas crnicas y obesidad.
27,28
Por otro lado, la incidencia de
dermatitis atpica es de 3 a 24 veces ms baja que en los pacientes sanos, hallazgo que sugiere que estas dos
enfermedades sean mutuamente excluyentes.
7
La artropata psoritica merece atencin aparte.
DIAGNSTICO:
El diagnstico clnico es fcil en caso de pacientes con lesiones caractersticas; sin embargo, ha de recurrirse al
estudio histopatolgico en aquellos pacientes con cuadros agudos, generalizados, eritrodermia otras dermatosis asociadas.
Para valorar la gravedad de la psoriasis cada vez se utiliza ms el ndice PASI (Psoriasis assessment of severity
index) que mide el grado de extensin (de 0 a 6) en extremidades superiores, inferiores, y tronco, y el grado de severidad
(de 0 a 4) segn el eritema, el grosor de las placas y la descamacin. Las cifras obtenidas se corrigen por un ndice (de
0.2 a 0.4) segn la localizacin, se multiplica por la extensin y se suma (Tabla II). Ello permite valorar objetivamente la
gravedad del paciente y aunque lgicamente existe un margen de error en cifras absolutas, s que tiene valor comparativo
en mediciones consecutivas en un mismo paciente cada x tiempo dado, realizado por el mismo profesional. Ello
permite, pues, valorar objetivamente el grado de mejora o no del paciente bajo un tratamiento concreto.
Tabla II: Indice PASI.
AFECTACION Da 0 4 sem. 8 sem. 12 sem.
Extensin
(0 a 6) EESS
Tronco
EEII
Severidad
(0 a 4)
Eritema (R)
Espeso (T)
Descamacin (S)
Psoriasis pustular: Forma pustular acral
con interesamiento ungueal.
210
PASI:
Brazos: 0,2 (R+T+S)xE=X
Tronco: 0,3 (R+T+S)xE=Y
Piernas: 0,4 (R+T+S)xE=Z
Total: X+Y+Z= % (0-64%)
HISTOPATOLOGA:
Distinguimos:
Lesin inicial:
El estudio histopatolgico de las lesiones maculares muestra edema infiltrado inflamatorio en la dermis
superior, focalmente en una o dos papilas, espongiosis y prdida focal de la granulosa, as como dilatacin de las
vnulas con infiltrado mononuclear perivascular.
Forma crnica:
Los hallazgos histopatolgicos caractersticos son: hiperplasia epidrmica, prdida focal de la granulosa
con paraqueratosis suprayacente alternando con reas de epidermis normal, alargamiento de las papilas drmicas
que a su vez albergan vasos dilatados y tortuosos con infiltrado inflamatorio perivascular a expensas de linfocitos,
macrfagos y mastocitos, as como acmulos intraepidrmicos de polimorfonucleares (microabcesos de Munro).
Forma aguda eruptiva:
Las lesiones precoces muestran discreta hiperplasia de la epidermis, reas de espongiosis sobre las papilas
drmicas, prdida focal de la granulosa, acmulos de polimorfonucleares subyacentes a la capa crnea y exocitosis
eritrocitaria en las papilas drmicas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Las enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial son: eccema atpico, pitiriasis
rubra pilaris, dermatitis seborreica, parapsoriasis en placas, pitiriasis liquenoide y varioliforme, liquen plano,
candidiasis, dermatofitosis, sfilis secundaria, linfoma cutneo de clulas T, enfermedad de Bowen y enfermedad de
Paget, segn se trate de formas de psoriasis vulgar, eritrodrmica o localizada.
Generalmente la clnica es caracterstica y raramente ofrece dudas diagnsticas. En dicho caso la prctica
de la biopsia resuelve el problema.
TRATAMIENTO:
Para el tratamiento de la psoriasis hemos de considerar varios factores primordiales: forma clnica, extensin,
cronicidad, localizacin, severidad (ndice PASI), edad del paciente, tratamientos previos utilizados, etc... puesto
que al no disponer de un tratamiento curativo existen varias alternativas teraputicas que habr que estimar en cada
caso y valorar adecuadamente. Para ello consideramos:
SISTEMAS TERAPUTICOS
Reconocemos bsicamente la teraputica tpica, la teraputica sistmica y los mtodos fsicos.
Teraputica tpica
Vamos a considerar y valorar:
Corticoides tpicos.
Son sin duda, desde el punto de vista prctico, de inestimable ayuda, especialmente combinados con
queratolticos, derivados del alquitrn, emolientes, derivados de la vitamina D3 y los retinoides. Se usan corticoides
tpicos de todo rango, desde baja (hidrocortisona) hasta alta potencia (clobetasol); pero por supuesto, siempre
habr que valorar en cada caso la conveniencia de su utilizacin (psoriasis localizada resistente a otras terapias,
evitar su uso prolongado especialmente en formas extensas, psoriasis invertida, nios). La tendencia actual es
utilizar corticoides blandos (soft steroids) por su efectividad y bajo riesgo.
Queratolticos.
Se emplea ms asiduamente el cido saliclico en concentraciones del 3 al 10%, especialmente en la fase
inicial hiperqueratsica de la psoriasis; tambin en el cuero cabelludo y psoriasis palmo-plantar. El excipiente
idneo es la vaselina, en el primer caso, y la solucin hidroalcohlica o bien un emoliente, en el segundo caso. Se
combina a menudo con corticoides tpicos.
211
Otras sustancias que se usan en ocasiones como queratolticos son la urea del 5 al 15% incluso los
alfahidroxicidos (cido gliclico), normalmente junto a corticoides tpicos.
Reductores
Constituyen el tratamiento clsico tpico de la psoriasis. Nos referimos a los derivados del alquitrn de
hulla; coaltar y dithranol, bsicamente; solos, combinados con fototerapia, queratolticos y/o corticoides o bien ya
en unas pautas clsicas perfectamente establecidas que constituyen el mtodo de Ingram, mtodo de Goerkeman o
la terapia de contacto corta.
El mtodo de Ingram consiste en aplicar una pasta dura con dithranol a concentraciones bajas aunque
lentamente crecientes en sesiones posteriores que va del 0.05% al 0.5%, durante varias horas (p.e. toda la noche) y
bao de coaltar saponificado al 5% al acabar la sesin. Se aconseja realizarlo en rgimen hospitalario.
El mtodo de Goerkeman utiliza en primer lugar el bao de coaltar, seguido de fototerapia (UVB) y a
continuacin aplicar una crema con alquitrn de hulla al 6% entre 1 y 2 horas (Figura 4a). Dicho sistema lgicamente
ensucia mucho el entorno del paciente y slo se aconseja en paciente con psoriasis extensa internados o bien en
rgimen de hospital de da. Puede tambin realizarse sin la aplicacin de ultravioletas.
La terapia de contacto corto constituye un sistema rpido y abreviado del mtodo de Ingram, aunque el
dithranol se utiliza a concentraciones de 5 a 10 veces superior. Consiste en aplicar suavemente una crema de
dithranol a concentraciones crecientes que van del 0.5 al 2% durante un espacio corto de tiempo que va tambin
in crescendo de 10 a 60 minutos, dependiendo de la
tolerancia del paciente. La dosis pues queda regulada
por la concentracin utilizada de dithranol y el tiempo
de expo-sicin al mismo. Es til en psoriasis en placas
localizada y puede realizarse en el domicilio del
paciente, aunque siempre bajo estricto control
mdico, pues a menudo se excede de dosis y produce
una reaccin irritativa local que frecuentemente habr
de contrarrestarse con corticoides tpicos, aunque
generalmente con buen resultado final a pesar de sta.
Emolientes
Se utilizan a menudo como adyuvantes de los tratamientos queratolticos o reductores pues ambos, sobretodo
estos ltimos, producen sequedad cutnea. Se utiliza a menudo la lanolina desodorizada (adeps lanae del 6 al 10%)
en formulaciones tipo crema de Lanette y, a menudo, combinado con un corticoide de baja o mediana potencia
(Triamcinolona acetnido al 0.1%).
Derivados de la vitamina D
3
Nos referimos al calcipotriol y al tacalcitol. Ambos aunque con una cierta accin irritante variable segn
los casos, son tiles en algunos pacientes, solos o combinados con corticoides tpicos. Habr que ensayar en cada
paciente el grado de receptividad y mejora que experimenta con stos preparados. Se aconsejan en psoriasis
localizadas, no muy extensa, pues su uso est limitado a un mximo de 100 gramos por semana del preparado.
Retinoides
El tazaroteno, de reciente introduccin, parece ser que, a pesar de tratarse de un derivado retinoide, produce
poca irritacin si se utiliza correctamente, o sea en capa fina, muy suavemente sobre las placas de psoriasis. Debe
ensayarse tambin en las formas localizadas, limitndose tambin la dosis mxima semanal. Se comercializa en
concentraciones del 0.5 y 0.1%.
Teraputica sistmica
Debemos tener en cuenta los retinoides, el metrotexate y la ciclosporina A, bsicamente.
Retinoides.
Se utilizan derivados aromticos del cido retinoico, inicialmente el etretinato y actualmente el acetritino,
que ha sustituido al anterior. Se utilizan dosis de medio a 1 mg/kg. Habitualmente se comienza con 50 mg/da y se
Tratamiento: Placas psorisicas impregnadas
con alquitrn de hulla (mtodo de Goerkeman)
212
va reduciendo la dosis a medida que mejora el paciente. Se puede combinar con cualquier teraputica tpica y en
ocasiones se combina con la fototerapia. Precisa control de transaminasas hepticas y colesterol. En caso de que se
elevaran estos parmetros usualmente remiten al suspender el tratamiento. Contraindicados en hepatopata crnica.
Ciclosporina A
Su uso a dosis teraputicas (hincar con 5 mg/kg/da hasta conseguir ciclosporinemias efectivas e ir
disminuyendo sta paulatinamente manteniendo niveles) resulta muy til en casos muy extenso y rebeldes a otros
tratamientos (eritrodermia psorisica); sin embargo, la efectividad inicial decrece con su uso y no evita recidivas. Su
utilizacin, previa monitorizacin de la tensin arterial (semanal) y perfil hepato-renal (mensual).
Metrotexate
Se manifiesta til, incluso a dosis bajas (5 mg oral /12 horas -3 dosis seguidas- 1 vez por semana) en formas
graves de psoriasis; especialmente indicado en la forma artroptica.
Otros tratamientos sistmicos
Otras alternativas menos frecuentes son: la sulfasalazina, cido 5-aminosaliclico, zidovudina, somatostatina
y aceite de pescado.
17
El cido fumrico y la 6-tioguanina tambin pueden ser de utilidad en casos de psoriasis
severa refractaria a otros tratamientos.
17,28
Se encuentran en fase de investigacin otros compuestos: derivados de la
ascomicina (SDZ 281-240), liorazole, tracolimus, anticuerpos monoclonales anti-CD4 y una protena producto de
la fusin de la IL-2 y la toxina de la difteria.
17
Camp propone el esquema teraputico que se recoge en la tabla III en casos de psoriasis severa recalcitrante.
17
Teraputica fsica
Siendo bien conocido el efecto beneficioso de la radiacin solar en el 85% de los pacientes con psoriasis,
especialmente en los casos de psoriasis en placas localizada o generalizada, as como la balneoterapia. Sin lugar a
dudas se han desarrollado esquemas de tratamiento con radiaciones ultravioletas (UVA y UBV) y se muestran
especialmente eficaces los UVB de banda estrecha (311 nm).
El PUVA consiste en la administracin oral de psoralenos (P) y aplicar a las 2 horas UVA (previo control de
la dosis teraputica); tambin pueden utilizarse los UVA tras baos de psoralenos (8-MOP o 5-MOP), de la misma
forma que se utiliza el UVB tras los baos de coaltar (sistema Goerkeman). En casos rebeldes se pueden combinar
los retinoides orales (RE) con el PUVA = REPUVA.
Tambin en formas localizadas de psoriasis en placas se han mostrado en ocasiones eficaces las curas
oclusivas con apsitos hidrocoloides. Asimismo la presoterapia. suave y sostenida con vendaje elstico.
Plan teraputico:
Habr que considerar previamente en cada caso: caractersticas del paciente (edad, extensin y localizacin
de la lesiones); en segundo lugar, caractersticas de stas (placas eritematosas, predominantemente escamosas,
pustulares, etc...), y en tercer lugar disponibilidad teraputica (domiciliaria, hospitalaria) y criterios de rentabilidad
econmica.
En general diremos que:
Hemos de ser comedidos con la corticoterapia tpica en pliegues, grandes extensiones y en nios. En
estos casos usar soft corticoides (mometasona, prednicarbato, metilprednisolona aceponato).
En lesiones hiperqueratsicas usar en una primera fase queratolticos.
En lesiones palmoplantares utilizar excipientes grasos (pomadas, ungentos).
En lesiones extensas y eritrodermia, baos con coaltar saponificado (al 5%) con o sin emolientes.
Una vez las lesiones han perdido la descamacin y se presentan como placas eritematosas se utilizan los
tratamientos clsicos (mtodo de Ingram, mtodo de Goerkeman) o ms modernos: terapia de contacto corto,
derivados de la vitamina D3 o retinoides. Tambin es esta fase suele ser til los baos de sol con o sin baos de mar
y por supuesto la fototerapia (UVB, UVB de banda estrecha o PUVA).
Lesiones generalizadas, eritrodermia, formas rebeldes a las terapias clsicas, usar retinoides va oral o
rgimen de ciclosporina, con los controles correspondientes. Todos estos sistemas teraputicos pueden realizarse
bajo un mejor control en pacientes ingresados o en unidades especializadas (hospital de da).
En la psoriasis artroptica es muy til el metrotexate oral; en las formas pustulares acras el mismo agente
tpico solo o combinado con clobetasol (50 ml de metrotexate en 60 g de propionato de clobetasol al 0.05% en
crema).
213
En la psoriasis de pliegues (invertida) deben usar excipientes tipo linimento oleocalcreo, as como en la
psoriasis tipo eritema anular centrfugo.
Finalmente en la psoriasis ungueal pueden ensayarse infiltraciones locales con corticoides mediante
Dermojet
; pero tambin es muy til la pomada con cido azelaico al 20% y urea al 30% en cura oclusiva. En cuero
cabelludo es de gran eficacia la crema conocida como nuevo Darier a base de cido saliclico y resorcina al 8%
cada uno; urea al 15% y Triamcinolona al 1 x mil en excipiente emoliente lavable, cura oclusiva durante varias
horas y lavado.
Tabla III. Tratamiento de la psoriasis severa recalcitrante (Camp RDR, 1998)
Cuadro clnico Tratamiento
Psoriasis crnica en placas PUVA
Retinoides
Metrotexato
Ciclosporina
Hidroxiurea
Tioguanina
Psoriasis eritrodrmica Retinoides
Metrotexato
Ciclosporina
Psoriasis pustulosa generalizada Retinoides
Metrotexato
PUVA
Ciclosporina
Psoriasis pustulosa palmoplantar PUVA
Retinoides
Metrotexato
Ciclosporina
Imptigo herpetiforme Corticoesteroides sistmicos
214
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216
Evaluacin Prctica
de las Eritrodermias
Dr. Adolfo Del Cristo Gmez Agmez (Colombia)
Docente de la Facultad de Medicina, Corporacin Universitaria de Simu,
Montera, Crdoba, Colombia
Dra. Alessandra B. Ali S. (Venezuela)
Dermatloga. Caracas.
Dr. Antonio J. Rondn Lugo (Venezuela)
Jefe de la Ctedra de Dermatologa - Escuela J. M. Vargas - Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela (U.C.V.) - Director Curso de Postgrado
de Dermatologa - Instituto de Biomedicina, U.C.V.
II. Etiologa
De acuerdo a su evolucin puede ser aguda (horas o das) o de instalacin insidiosa, con alteraciones
hemodinmicas potencialmente fatales en vista de los cambios metablicos y complicaciones. (2)
La dificultad de la eritrodermia consiste en buscar la causa subyacente, siendo las ms frecuentes en adultos
y nios.
Cont.
Tabla 1: Clasificacin por Etiologa de la Eritrodermia en Nios y Adultos
(1,3,4)
Nios Adultos
Drogas y/o Medicamentos (47%) Enfermedad Dermatolgica
Genodermatosis (18%): Pre-Existente (73,4%):
Eritrodermia Ictiosiforme Congnita, Psoriasis, Ictiosis, Pnfigo Foliceo,
Ampollar y no Ampollar (Feto Harlequin). Penfigoide Ampollar, Dermatitis Atpica,
Displasia Ectodrmica de Dermatitis Seborreica, Liquen
Rapp-Hodgkin, Eritrodermia Ictiosiforme. Plano, Dermatofitosis, Sarna Noruega.
Inmunodeficiente con enanismo, Sndrome de Lyell, Pitiriasis Rubra
Eritroqueratodermia Progresiva Simtrica, Pilaris, Eritrodermia Senil, Reaccin
Pitiriasis Rubra Pilaris, Sndrome de Netherton, de Injerto contra Husped, Lupus
Sndrome de KID, Sndrome de Ommen. Eritematoso Sistmico, Sndrome de
Otras Causas (29%): Inmunodeficiencia Adquirida.
Dermatitis Seborreica, Psoriasis, Dermatitis Drogas y/o Medicamentos (15,6%):
Atpica, Sndrome Stafilocccico de la Piel Penicilina, Alopurinol, Sulfonamidas,
Escaldada, Beb Colodin, Eritrodermia Carbamazepina, Fenitona, Metales
Descamativa de Leiner, Lupus Eritematoso Pesados, etc.
I. Introduccin
Eritrodermia o Dermatitis exfoliativa fue descrita por primera vez por Hebra en 1868
(1)
como un
desorden inflamatorio en donde el eritema y la descamacin ocurren con una distribucin generalizada
superior al 90% de la superficie corporal. Afecta ms al sexo masculino en una proporcin de 6:1 mujer.
Y al grupo etreo comprendido entre el periodo neonatal hasta los 85 aos de edad.
(1,2)
217
La Eritrodermia Ictiosiforme ampollar congnita, es considerada una variante clnica de la Hiperqueratosis
Epidermoltica. Se presenta en recin nacidos con eritema generalizado, ampollas flcidas y descamacin profusa.
Durante los primeros meses de vida, la piel se torna gruesa y la formacin de ampollas disminuye considerablemente.
Debe hacerse el diagnstico diferencial con Epidermolisis ampollar, Sfilis congnita ampollar y Enfermedad de
Ritter. La Eritrodermia Ictiosiforme no ampollar, es considerada por algunos autores
(13)
como una evolucin de la
variante ampollar de la Eritrodermia Ictiosiforme del neonato. Cursa con escamas e hiperqueratosis en palmas y
plantas; pudiendo cursar con remisiones parciales espontneas. La formacin de ampollas puede ser espordica y
exacerbarse con la infeccin cutnea sobreaadida. La Eritroqueratodermia progresiva simtrica, es de carcter
autosmico dominante. Aparece en la infancia y en el prepber, pudiendo progresar por 1 a 2 aos y luego permanecer
estacionario. Clnicamente, cursa con placas escamosas eritematosas simtricas, localizadas por lo general en trax
y abdomen, al igual que las palmas y plantas. La Eritrodermia Ictiosiforme inmunodeficiente con extremidades
cortas y enanismo, es una condicin familiar rara, carcter autosmica recesiva. Estos nios cursan con eritrodermia
ictiosiforme generalizada, alopecia y escamas extensas; defecto en su inmunidad humoral y celular, y extremidades
cortas. Tienen una sobrevida corta, debido a su complicacin por infecciones recurrentes
(13)
. La Pitiriasis Rubra
Pilaris, es una enfermedad crnica de etiologa desconocida que cursa con ppulas eritematosas foliculares, color
salmn, localizadas en el cuero cabelludo, cuello, tronco y zonas extensoras de las extremidades (2da. falange de
manos), adems de escamas en parches confluyentes. La formacin de hiperqueratosis palmoplantar tiene tendencia
a fisurarse. Las uas, cursan con hiperqueratosis subungueal, brillantes y puede cursar con pitting. Es simtrica, difusa
y es caracterstica la presencia de reas de piel sana entre las zonas comprometidas. La exfoliacin puede generalizarse
y las lesiones foliculares ser menos evidentes, desapareciendo, dejando un rea seca, descamativa y eritrodrmica. La
Pitiriasis rubra pilaris se la ha asociado con
enfermedades malignas: Sarcoma de Kaposi,
Leucemia, Carcinoma hepatocelular y Carcinoma
metastsico de pulmn.
La Enfermedad de Injerto vs. Husped,
ocurre cuando se introducen clulas
inmunocompetentes como injerto o transfusin
de sangre dentro de un husped antignicamente
extrao, y que est en incapacidad de rechazar
estas clulas. Puede ocurrir despus de:
transplante de mdula sea (ms frecuente),
transfusin de sangre completa en inmuno-
comprometidos adultos o neonatos, o posterior
a un transplante de vsceras. Existen 2 formas
clnicas: aguda, cursa con manifestaciones cutneas, hepticas y gastrointestinales.Aparece al 5 a 47 da del
postransplante. Se inicia con una erupcin macular y papular en cara, tronco que confluyen hasta evolucionar a
eritrodermia exfoliativa, adems de fiebre, hepatitis, edema y shock. La fase crnica resulta de la eliminacin
Eritrodermia en nio
con ictiosis congnita.
Tabla 1: Clasificacin por Etiologa de la Eritrodermia
en Nios y Adultos
(1,3,4)
Nios Adultos
Sistmico y Eritema Txico. Malignidad (6%):
Micosis Fungoide, Sndrome de Szary,
Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin,
Sarcoma de clulas reticulares,
Leucemias agudas y crnicas,
Mieloma mltiple, Carcinomas
como manifestacin paraneoplsica.
Causa Desconocida o Idioptica (5%).
218
incompleta de las clulas T autoreactivas dirigidos a los eptopes de las molculas de las Clase II del Complejo
Mayor de Histocompatibilidad. Un 80% de los pacientes que desarrolla la forma crnica, puede presentar una
erupcin papular tipo liquen plano like al cabo del 3 al 5to. mes, en manos y pies. Luego aparece esclerosis y
depigmentacin, alopecia, atrofia cutnea, polimiositis, lceras crnicas, sndrome de SICCA, ictiosis adquirida,
deformidad nasal en pico de loro, eritrodermia total o leucodermia.
(12)
Los linfomas pueden manifestarse como una dermatitis exfoliativa y acompaarse de intenso prurito,
visceromegalia y adenopatas. Es necesario realizar un correcto estadiaje con los estudios histopatolgicos de piel,
hematolgicos, ganglios, estudios de inmunocitoqumica imagenolgicos. Los linfomas cutneos se pueden clasificar
de acuerdo a su pronstico. (Tabla II).
Clasificacin de los Semimaligno. Linfoma Linfoma Cutneo Linfoma Cutneo
Linfomas de acuerdo Cutneo Abortivo. A) progresivo, indolente y progresivo, agresivo y
a la OMS. de bajo grado de de alto grado de
malignidad. B) malignidad. C)
Precursor de clulas T Linfoma de clula T
linfoblsticas linfoblstica (?).
leucemia / linfoma
Neoplasias de Clulas T
perifricas y clulas
NK:
Micosis Fungoide Parapsoriasis Micosis Fungoide Transformacin de
Sndrome de Sezary Reticulosis pagetoide Sndrome de Sezary Micosis Fungoide o S.
Papulosis linfomatoide Clulas pequeas Sezary a un linfoma de
Hiperplasia siringolinfoide pleomrficas. alto grado.
Linfoma de clulas Clulas solitarias tipo Linfoma de diseminacin
largas anaplsicas. CD30+ pleomrfica (CD30+-)
Linfoma Cutneo Diseminacin anaplsica
Primario de clula T (CD30+-)
(CD30+-)
Clulas T Clulas T Clulas T
angioinmunoblsticas angioinmunoblstica (?) angioinmunoblstica (?)
Clulas T/NK Clulas T citotxica (CD8+)
Clulas leucemia NK Clulas verdaderas NK (CD56+)
Entidades provisionales:
Linfoma cutneo Linfoma Subcutneo Linfoma Subcutneo
Panniculitis like Granulomatosis juvenil Angioendoteliomatosis
(alpha/ ; gamma/delta maligna (clulas T).
Leucemia/Linfoma de Linfoma cutneo de
Precursores B clulas B linfoblstico
linfoblsticos. (?)
Linfoma de Clulas B
perifrica:
Zona marginal del Hiperplasia linfoide
linfoma. reactiva persistente. Linfoma de clula T
Clulas asociado a mucosas.
centrofoliculares. Linfoma folicular (d)
Inmunocitoma. Inmunocitoma.
Clulas linfoma de Clulas Linfoma de mantle
Mantle. Centroblstico.
Clulas largas y difusas Inmunoblstico.
de clulas B. Anaplsico (e).
Entidades Clulas B ricas en Angioendotelioma
Provisionales: Clulas T. maligno de clulas T.
Tabla II: Categora Pronstica de los Linfomas Cutneos Primarios (14)
219
III. Diagnstico
IIIa. Clnico
Por medio de la historia clnica es necesario precisar al interrogatorio: edad, evolucin de la eritrodermia
(horas, das, meses), sntomas (prurito, escalofros, fotosensibilidad), factores agravantes, desrdenes asociados (previo
a la lesin cutnea ingesta de drogas y/o medicamentos).
Al examen fsico: se debe considerar la evaluacin de hiper o hipotermia, examen de la totalidad de la
superficie de piel y mucosas. Puede iniciarse con eritema con placas, localizadas en zonas acrales y genital para
luego generalizarse a toda la superficie cutnea-mucosa y anejos. Caractersticamente, la piel luce roja, brillante,
descamativa, xertica y caliente. Puede haber liquenificacin y queratodermia palmoplantar. Sin embargo, pueden
existir reas de piel sana. Es necesario expresar el rea de la superficie corporal comprometida.
(2,3,4)
Se han descrito 2 signos clnicos en pacientes con eritrodermia: signo de la silla cubierta deck chair sign,
(1,3)
caracterizado por eritema en la zona de compresin del rea de doblez de la piel de la pared abdominal. Se
puede observar caractersticamente en la eritrodermia papuloeritematosa de Ofugi, y menos frecuentemente en
Micosis Fungoide, Dermatitis atpica, Psoriasis y en las Eritrodermias idiopticas. El signo de la nariz de la dermatitis
exfoliativa nose sign of exfoliative dermatitis, caracterizada por la ausencia de eritema y descamacin en la nariz
con extensin a la regin paranasal. Probablemente se le atribuye debido a una mayor exposicin a la luz solar y su
efecto antimittico; sin embargo, otros autores plantean al hbito nervioso de rascarse o sonarse la nariz con la
consiguiente remocin de escamas pero no el eritema.
(1,3)
En las uas se ha descrito las lneas de Beau, onicolisis, paroniquia, distrofia ungueal, decoloracin de la
lmina ungueal, hiperqueratosis subungueal, pitting y uas brillantes. En pelo puede haber alopecia difusa no
cicatricial, dependiendo de la severidad.
(4)
Se debe buscar la presencia de adenopatas, hepatomegalia y/o esplenomegalia, sobre si estamos ante la
sospecha de un Sindrome de Szary, donde adems cursara con eritrodermia generalizada, prurito severo,
queratodermia palmoplantar, alopecia, onicodistrofia y un contaje absoluto menor de 1000 cel/mm
3
de clulas de
Szary circulantes en sangre perifrica y/o en otros tejidos.
(3,4,11)
No debe olvidarse realizar un examen directo dermatolgico, para descartar infeccin por ectoparasitosis
(Sarna Noruega) o fngica.
III b. Laboratorio
Debemos solicitar los siguientes exmenes paraclnicos de laboratorio de inicio: hematologa completa y
frotis de sangre perifrica, velocidad de sedimentacin globular, protenas totales y fraccionadas, urea, creatinina,
electrolitos, glicemia, funcionalismo heptico, examen de orina y examen de heces. Estudios seroinmunohema-
A) No est afectada la sobrevida. B) Sobrevida entre 5 a 10 aos;0 C) Sobrevida menor de 5 aos. D) Localizacin
frecuente en cabeza y cuello. E) Localizacin frecuente en Miembros Inferiores, Manifestaciones Cutneas Cuestionables.
Eritrodermia en paciente con micosis fungoide.
Eritrodermia en paciente con psoriasis.
220
tolgicos: anticuerpos antinucleares, anti-DNA. No olvidar
la serologa para el Virus de Inmunodeficiencia Humana y
para Sfilis.
(6,7)
Estudios imagenolgicos: radiografia de
trax y ecosonograma abdominal o tomografa toraco-
abdomino-plvica. Electrocardiograma. De acuerdo a los
hallazgos, biopsia y aspirado de mdula sea y biopsia de
ganglio, no son descartables.
(5,6,7,9)
III c. Histopatologa de la piel
Es significativamente importante y crucial realizar
una biopsia de piel en estos pacientes. Si bien es cierto que
sus resultados histopatolgicos no son especficos en algunos
casos. Es necesario precisar el sitio donde se va a realizar.
Algunos autores
(2,10)
sugieren realizarlo sobre lesiones
papuloescamosas y consecutivamente en aquellas que
pudieran persistir por ms de 3 a 6 semanas despus de la
resolucin del eritema. Es necesario realizar varias biopsias de piel en varios intervalos de tiempo o a la vez, sobre
todo si existe polimorfismo, hasta obtener un diagnstico definitivo. La histopatologa de piel o de mucosas (con
Inmunofluorescencia directa, si es necesario) se debe hacer para complementar el diagnstico etiolgico, documentar
enfermedad gentica, infeccin o reaccin por drogas y/o medicamentos.
(2,3,9)
IV. Tratamiento
Estar orientado de acuerdo a la causa subyacente. Sin embargo, desde su inicio es necesario establecer
medidas generales de soporte: omisin de todo frmaco potencialmente desencadenante; control de regulacin de
temperatura corporal (vendajes, ropa de algodn), y evitar exposicin solar; uso de cremas emolientes diluidos con
corticoesteroides de mediana potencia, baos interdiarios; correccin del desequilibrio hidroelectroltico, control
de lquidos ingeridos y eliminados; administracin de suplementos proteicos en la dieta; control de las infecciones;
antihistamnicos.
(9,10)
Finalmente el manejo mdico no es exclusivo del Dermatlogo, es necesario la participacin
de un equipo multidisciplinario.
Mejora
Descartar SIDA Enfermedades Del Colgeno
Estudios Seroinmunohematolgicos
Inmunofluorescencia directa
de la piel
Biopsia de Ganglio
Coloraciones Especiales
Cultivo Micolgico y
para Micobacterias
Tratamiento con Quimioterapia
Estadio de la Enfermedad
Estudio Imagenolgico
Tomografa
Torax, Cuello
Abdomen y Pelvis
Perfil Hematolgico Completo
Frotis de Sangre Perifrico
Biopsia y Aspirado de Mdula sea
Visceromegalia y Adenopatas
Prdida de Peso
Evolucin Crnica de lesiones Piel
Biopsia de Piel
Coloraciones Especiales
Citometria de Flujo
Inmunocitoqumica
Descartar Sindrome Paraneoplsico
No Mejora
Suspensin del Medicamento
Drogas y/o Medicamentos
Mejora
Descartar SIDA
Descartar Sindrome Paraneoplsico
No Mejora
Tratamiento Tpico y/o Sistmico
Enfermedad Dermatolgica Pre-existente
Escriba aqu el cargo
Historia Clnica
Interrogatorio
Examen Fsico
Examen Directo ( Ectoparasitosis vs Dermatofito )
Eritrodermia en sarna noruega.
Plan de Trabajo ante un paciente con Eritrodermia
221
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222
Enfermedades de la Piel con
Manifestaciones en la Cavidad Bucal:
Dra. Magdalena Mata de Henning: Prof. Asociado Ctedra Clnica Estomatolgica Facultad
de Odontologa. U.C.V. Fundadora de la Maestra en Medicina Estomatolgica. Directora del
Instituto de Investigaciones Odontolgica Ral Vincentelli U.C.V.
Dr. Antonio Rondn Lugo: Profesor jefe de la Ctedra de Dermatologa de la Escuela de
Medicina Jos Mara Vargas. Director del Posgrado de Dermatologa del Instituto de Biomedicina.
Universidad Central de Venezuela.
Dra. Sandra Valecillos: Dermatopatloga - Maracaibo - Venezuela.
La Estomatologa es el rea de la salud que se refiere al estudio, diagnstico, prevencin y tratamiento de las
patologas ubicadas en la mucosa bucal, maxilares y sus anexos como son las glndulas salivares, cadenas ganglionares
regionales y articulaciones temporo-mandibulares. Es importante entender la interrelacin y repercusin de stas
patologas en la salud general, y viceversa.
Hasta ahora se consideraba a la caries y a la enfermedad periodontal, las patologas tradicionales en este
campo. En la actualidad, tanto la Organizacin Mundial de la Salud as como otros organismos calificados de salud
pblica reconocen y estn conscientes de la importancia de los diversos procesos patolgicos que se manifiestan
en la mucosa bucal y en los maxilares (1).
Se debe tener en cuenta que la cavidad bucal depende de los mismos sistemas fisiolgicos de sus rganos vecinos,
pero a la vez es muy sensible a mltiples patologas de diversa ndole, quizs debido a su ntima relacin con el medio
ambiente y por estar expuesta a acciones mecnicas, fsicas, qumicas y potencialmente patgenas provenientes de
diversos microorganismos, por el simple hecho de realizar variadas funciones tales como digestiva, fonitrica, condiciones
que rara vez se presentan en otras partes del organismo. Debemos tener en cuenta que en mltiples oportunidades se
presentan en la boca manifestaciones tempranas o primarias de diversas patologas generales. En la actualidad se com-
prende mejor la importancia de la Estomatologa, siendo la salud bucal ndice fiel del estado general del paciente (2).
Trataremos a continuacin un grupo de enfermedades dermatolgicas que presenta una gran proporcin de
manifestaciones en la mucosa bucal. Se darn pautas para el examen, diagnstico y tratamiento del paciente.
LIQUEN PLANO
Definicin
El liquen plano (del Griego leichen musgo y del Latn planus plano) es una distintiva enfermedad
inflamatoria que afecta piel, mucosas, uas y pelo, la cual presenta ppulas de prototipo liquenoide, con caractersticas
color y morfologa que se desarrollan en localizaciones tpicas y con patrones caractersticos de evolucin; asociadas
con prurito intenso. Usualmente, tarda 1 a 2 aos. Tambin sus caractersticas histolgicas son distintivas (3).
El liquen plano se encuentra clasificada entre las enfermedades ppulo-escamosas, aunque la descamacin
no es tan prominente y representa el modelo para las enfermedades liquenoides.
El liquen plano es una enfermedad dermatolgica con una alta prevalencia de manifestaciones en mucosa
bucal e inclusive puede presentarse exclusivamente en boca, habindose presentado hasta en un 40 % de lesiones
iniciales en mucosa bucal, de las cuales un 50% presenta lesiones muco-cutneas y un 50% lesiones slo en boca (4).
Etiologa
La causa del liquen plano permanece an desconocida. Es probable que cofactores endgenos-genticos y
exgenos-ambientales puedan interactuar para desencadenar la enfermedad. La delineacin de los cofactores
contribuyentes conduce a la siguiente clasificacin:
223
1. Liquen plano idioptico.
2. Liquen plano asociado a frmacos o qumicos.
3. Liquen plano asociado a otras enfermedades (Ejemplo: Diabetes mellitus) (5).
Gentica
Menos de 100 casos de liquen plano familiar han sido descritos. Esta variedad tiende a ser ms prolongada y
severa, presentando los patrones erosivo, lineal, ulcerativo o con caractersticas atpicas. El HLA-B7 fue ms comn
en algunas familias y otros HLA relacionados han sido el HLA-Aw19, -B18 y -Cw8.
En el liquen plano no-familiar tambin se ha descrito el aumento de la frecuencia de ciertos HLA como HLA-
A3, -A5, -A28, -B8 (liquen plano bucal), - B16, -Bw35 (liquen plano cutneo), -DR1, -DR9 y -DQ1.
Mecanismos inmunolgicos
Es una enfermedad de causa desconocida pero es evidente que existe un proceso mediano inmunolgicamente
con altos niveles de stress. (6,7)
La inmunidad celular juega un papel importante en la expresin del liquen plano. Los linfocitos T regulan el
reconocimiento celular epidrmico, la reaccin liquenoide y la destruccin epidrmica.
Se propone que el liquen plano es el resultado de una alteracin de la respuesta inmune-celular donde las
clulas epiteliales dendrticas reconocen al epitelio como un antgeno, activando a los linfocitos T citotxicos de los
ganglios linfticos, que atacan las clulas epiteliales de la capa basal. (6,8) An se desconoce cmo se adquiere el
reconocimiento del antgeno propio como extrao por las clulas presentadoras de antgeno.
Los linfocitos T activados producen citocinas que modulan la respuesta inmune tales como el Interfern
(IFNg) el cual induce la expresin del HLA-DR por parte de los queratinocitos incrementando su interaccin con los
linfocitos T cooperadores/inductores. Adicionalmente, el IFNg estimula la expresin de la molcula de adhesin
intercelular 1 (ICAM-1) por los queratinocitos basales.
El incremento de la expresin del ICAM-1 y de la molcula de adhesin vascular 1 (VCAM-1) en las clulas
de Langerhans y otras clulas dendrticas sugiere que estas son clulas activadas procesando y presentando antgenos
a los linfocitos. La interaccin del ICAM-1 con su ligando, el antgeno de funcin linfocitaria 1 (LFA-1) sobre la
superficie de los linfocitos, aumenta la interaccin con la clula presentadora de antgeno.
La laminina y el colgeno IV y VII estn aumentados en las lesiones de liquen plano y sirven como ligando
para las b1 integrina en la superficie de los linfocitos.
La integrina a3 presente sobre los linfocitos T homing cutneos podran localizarse en la interfase dermo-
epidrmica y en la membrana basal, las cuales contienen su ligando, la epiligrina/laminina5.
Las metaloproteasas expresadas durante el desarrollo del liquen plano podran jugar un papel alterando las
protenas de las matriz extracelular y las integrinas e induciendo los cuerpos coloides (clulas apoptticas) y la
disrupcin de la membrana basal, reduplicacin y formacin de hendiduras subepidrmicas.
Los queratinocitos tambin participan produciendo IL1b, IL-4, IL-6, factor estimulante de colonia de
granulocitos-macrfagos y TNF-a. Estas citocinas a su vez activan a los macrfagos tisulares y a las clulas
mononucleares de sangre perifrica y sobrerregulan la expresin de genes especficos de las queratinas (K). Las K17,
K6 y K16 son expresadas en la capa basal y suprabasal del epitelio interfolicular afectado.
La mayora de los linfocitos T del infiltrado son CD8+ y memoria, y expresan el receptor clulas T a/b. La
respuesta inmune resultante de los linfocitos T citotxicos contra los queratinocitos activados que expresan HLA
clase I es el dao de las clulas epidrmicas y el desarrollo de una reaccin liquenoide. Los mediadores solubles de
dao celular producidos por los linfocitos T citotxicos, como la perforina y granzima B se han localizado en liquen
plano induciendo apoptosis y formacin de cuerpos coloides.
En un caso de liquen plano penfigoide se detect autoanticuerpos IgG contra el antgeno de 180 Kd del penfigoide
ampollar (BPAg2, colgeno tipo VII) sugiriendo similaridad inmunopatolgica entre ambas enfermedades. (8)
Qumicos
Contactantes y haptenos, como el mercurio inorgnico (presente en las amalgamas dentales) y otros metales
como el oro, incrementan la reactividad linfocitaria en pacientes con reacciones liquenoides bucales. (9) El consumo
de bebidas alcohlicas que contienen hojuelas de oro aumenta el riesgo de desarrollar liquen plano generalizado.
El tabaco puede agravar el liquen plano bucal.
Infecciones
Asociaciones del liquen plano con sfilis, virus del herpes simple 2, VPH, VIH, amibiasis Candidiasis e
infecciones de la vejiga han sido descritas. Recientemente, se ha implicado al virus de la hepatitis C (VHC) como
224
gatillo del liquen plano. Algunos estudios han encontrado significante asociacin con el VHC (20-38%) pero otros
no. Factores genticos que controlan la susceptibilidad de la enfermedad y la prevalencia de la infeccin del VHC
pueden explicar estos resultados. En poblaciones japonesas y mediterrneas parece ser ms fuerte esta asociacin
probablemente debido a la alta prevalencia de hepatitis C.
Otros
Se ha determinado relacin con diversos medicamentos y con factores locales tales como traumas (10).
Diagnstico
Clnico
La prevalencia del liquen plano es de menos 1 % de la poblacin general. (11)
No se ha observado predileccin racial. Dos terceras partes de los casos ocurren entre los 30 y 60 aos de
edad. Aunque ningn grupo etario esta exento, la enfermedad es incomn en muy jvenes y ancianos. Con respecto
al sexo no existe una predileccin fuerte. (12) Las mujeres son afectadas usualmente entre los 50 y 60 aos mientras
que los hombres son afectados ms temprano. Factores ambientales y estacionales podran afectar el desarrollo del
liquen plano, aumentando su incidencia en diciembre y enero o de enero a julio en algunas reas.
La lesin tpica del liquen plano cutneo es una ppula poligonal de superficie plana dbilmente eritemato-
violcea; algunas veces muestra umbilicacin central. Una escama adherente, fina y transparente puede apreciarse
en la punta de la lesin. La llamada estra de Wickham, la cual consiste en una red reticulada o puntos blanquecinos
sobre la superficie de las ppulas bien desarrolladas, es altamente caracterstica de liquen plano y es ms evidente
al visualizar con la lupa despus de aplicar aceite, xilol o agua.
La lesin inicial consiste en una mcula eritematosa que evoluciona a ppula en varias semanas. Algunas
veces, mltiples lesiones pueden desarrollarse en un perodo corto de tiempo. La extensin despus de una forma
limitada ocurre en 1/3 de los casos. En el liquen plano generalizado las lesiones se extienden en 1 a 4 meses y las
lesiones iniciales casi siempre aparecen en las extremidades, sobre todo las inferiores.
Las lesiones del liquen plano usualmente estn simtricamente distribuidas y tienden a comprometer la
superficie de flexin de las muecas, brazos y piernas. Los muslos, tronco y cuello pueden estar afectados. Los
genitales y la mucosa bucal tambin pueden estar afectados. La cara suele estar respetada y el compromiso palmo-
plantar es inusual. El liquen plano inverso afecta axilas, ingles y reas submamarias (Cuadro I).
El liquen plano suele ser bastante pruriginoso aunque algunos pacientes son asintomticos. El grado del
prurito est relacionado con la extensin, es ms intenso en los casos generalizados. Una excepcin es el liquen
plano hipertrfico, el cual es ms localizado y pruriginoso.
Al liquen plano se le puede aplicar las 4 P: ppula, poligonal, purprica y pruriginosa, para resumir los
sntomas y signos cutneos que la caracterizan.
En la etapa aguda de la enfermedad se puede presentar la respuesta isomrfica de Koebner.
Las lesiones usualmente curan con hiperpigmentacin ms que con hipopigmentacin o cicatrices.
En nios la afectacin de las mucosas no es comn. En la mucosa bucal el liquen plano se presenta clnicamente
de diversas formas:
Cuadro I. Variantes del liquen plano
Segn la configuracin de las lesiones Anular
Lineal (por koebnerizacin o espontneo)
Zosteriforme
Segn la apariencia morfolgica Hipertrfico o verrugoso
Atrfico
Vesculo-ampollar
Erosivo y ulcerativo
Folicular (liquen planopilaris):
Pseudopelada de Brocq
Tmido
Alopecia fibrosante postmenospasica
Liquen planoporitis
225
Sndrome Graham-Little-Felman
Actnico
Macular o pigmentoso:
Liquen plano invisible de Gougerot
Perforante
En gotas
Exfoliativo
Exantemtico
Segn la localizacin Palmoplantar
Membranas mucosas.
Boca
Vagina
Esfago
Conjuntiva
Uretra
Ano
Nariz
Laringe
Unqueal (10-15%)
Cuero cabelludo
Inverso (reas de flexin)
Formas especiales Erupcin liquenoide por frmacos
Superposicin liquen plano-lupus eritematoso
Liquen plano penfigoide
Queratosis liquenoides crnica (enfermedad de Nekam)
Liquen plano y transformacin maligna
Reaccin liquenoide de la enfermedad injerto contra husped
Queratosis liquenoide
Dermatitis liquenoide
Reticular: Es la forma de presentacin ms comn. Se observa lneas o estras blancas, Estras de Wickham,
que se entrecruzan formando una placa con aspecto de encaje o red, muchas veces dispuestas sobre una zona
eritematosa Estas lesiones por lo general son asintomticas.
En placa: Clnicamente se observa como una placa blanca, muy parecida a una leucoplasia. Hacia los bordes,
se pueden evidenciar las estras de Wickham.
Ampollar-erosiva: Se presenta ms comn en ancianos. Se observan vesculas o ampollas que al romperse
dejan erosiones y ulceras residuales, acompaadas de dolor y ardor. Las lesiones podran extenderse a faringe y
laringe y rara vez al esfago, pudiendo presentar el paciente disfagia y estenosis.
Cont. Cuadro 1
Liquen plano reticular. Liquen plano ampollar erosiva.
226
Atrfica: Placas o zonas atrficas, eritematosas y dolorosas. Cuando se presentan en la enca sera la expresin
clnica de lagingivitis descamativa que tambin podramos encontrar en otras patologas.
Liquen Plano Penfigoide: Descrita recientemente con caractersticas clnicas e inmunolgicas de ambas
entidades (13, 14). En el liquen plano penfigoide, la ampolla se origina sobre la piel normal a diferencia del liquen
plano ampollar donde las ampollas se originan dentro de la lesin de liquen plano. Un alto porcentaje 20-60 % de
las lesiones cutneas se presentan posterior a las lesiones en mucosa, siendo importante un manejo adecuado del
paciente para llegar a un buen diagnstico, por lo cual es importante efectuar una biopsia de la lesin en boca.
Cuadro II. Diagnstico diferencial de liquen plano
Liquen plano Diagnstico diferencial
Genital Psoriasis
Unqueal Psoriasis
Onicomicosis
Alopecia areata
Palmo-plantar Sfilis secundaria
Anular Granuloma anular
Lineal Nevus unius lateralis
Liquen estriado
Nevus epidrmico lineal
Hipertrfico Liquen simple crnico
Prurigo nodularis
Amiloidosis cutnea liquenoide
Sarcoma de Kaposi
Atrfico Liquen escleroso y atrfico
Folicular Liquen ntido
Liquen espinuloso
Planopilaris Alopecia cicatricial
Lupus eritematoso
Foliculitis inflamatoria
Alopecia areata
Penfigoide cicatricial de Brunsting-Perry
Sndrome de Graham-Little Queratosis folicularis espinulosa decalvans
Infantil Liquen ntidus
Liquen estriado
Pitiriasis liquenoide
Acrodermatitis papular de la infancia
Bucal Eritema multiforme
Leucoplasia
Candidiasis
Lupus eritematoso
Parches mucosos sifilticos
Lnea traumtica por mordedura
Carcinoma espinocelular
Pnfigo
Penfigoide
Bucal erosivo Pnfigo paraneoplsico
227
Histopatologa
Los principales hallazgos histolgicos caractersticos del liquen plano son la degeneracin de los queratinocitos
basales y el infiltrado linfoctico en banda en la interfase dermoepidrmica. Otros cambios son hiperqueratosis,
hipergranulosis en forma de cua, elongacin de las redes de crestas en dientes de sierra, la presencia de mltiples
clulas apoptticas, cuerpos coloides o de Civatte en la unin dermoepidrmica y la incontinencia de pigmento.
Tambin pueden verse muchos histiocitos y clulas plasmticas; estas ltimas son ms prominentes en las mucosas.
Dependiendo de la variante clnica se puede observar atrofia, acantosis o hendiduras subepidrmicas.
Inmunofluorescencia directa
La inmunofluorescencia directa no es diagnstica pero es caracterstica y til para diferenciar el liquen plano
de otras dermatosis liquenoides. Aproximadamente el 90 % de las lesiones de liquen plano presentan depsito de
IgM subepidermal y menos frecuentemente IgG, IgA, C3 y fibrina. La inmunorreactividad lineal ancha en la unin
dermoepidrmica a fibringeno-fibrina es caracterstica de liquen plano y la inmunoticcin de numerosos cuerpos
coloides a IgM y ocasionalmente a la IgG y la IgA (4, 15).
El liquen plano penfigoide se caracteriza por el depsito lineal de IgG y C3 a largo de la unin dermoepidrmica.
Para este estudio se prefiere una muestra de tejido tomada adyacente a la lesin donde la mucosa est sana.
Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta la extensin y la severidad de la enfermedad y el
riesgo-beneficio que esta conlleva. Se debe evitar los medicamentos exacerbantes y minimizar el trauma de la piel
y mucosas.
Cuadro III. Tratamiento del liquen plano
Esteroides Tpico de alta potencia oclusivo o no
Supositorios vaginal o rectal
Intralesional.
Acetonida de triamcinolona
5-10 mg/mL cada 4 semanas en lesiones cutneas, mucosas y ngeles
10-20 mg/mL cada 4 semanas en el liquen plano hipertrfico
Sistmicos
Prednisona ms de 20 mg/da por 4 a 6 semanas e ir descendiendo
Retinoides Tretinoina tpica en gel en liquen plano bucal
Sistmicos:
Tretinona 10 a 30 mg/da
Etretinato 10 a 20 mg/da por 4 a 6 meses o 75 mg/da
Acitretino 30 mg/da
Quimioterapia Azatioprina (adyuvante de los esteroides sistmicos) en el liquen plano
generalizado y en el penfigoide
Ciclosporina
500 mg/da en enjuagues bucales
Sistmica 2 a 5 mg/kg/da en liquen plano recalcitrante
Ciclofosfamida
Metotrexato
Otros Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina) 3 mg por semana en
liquen plano cutneo
Hidroxicloroquina 200 a 400 mg/da en liquen plano bucal o actnico
Dapsona 200mg/da en liquen plano bucal
Talidomida en liquen plano erosivo acral y bucal
Tetraciclina o Doxiciclina ms Nicotinamida en liquen plano penfigoide
Fenitona
PUVA Una vez por semana en liquen plano generalizado
Fotoquimioterapia extracorprea 2 veces por semana por
3 semanas en liquen plano erosivo bucal y vulvar
Injerto de piel en liquen plano ulcerativo del pie recalcitrante
228
Diversidad de opciones teraputicas han sido utilizadas (Cuadro III)
Las lesiones bucales leves, hiperqueratsicas y asintomticas por lo general no se tratan aunque es
recomendable instruir al paciente sobre su condicin; orientndolo hacia el control de nivel de stress, vigilancia de
la lesin, la adecuada higiene bucal y regular control odontolgico. Se deben reemplazar las amalgamas y las
restauraciones dentales con oro, an cuando las pruebas de parches sean negativas.
En las variantes clnicas ampollares, erosivas y atrficas, por lo general sintomticas, se tienden a tratar con
esteroides tpicos o acetonida de triamicinolona intralesional cuando hay agresividad en las mismas o se evidencia
resistencia a su involucin.
Los materiales oclusivos, como la orabase, provee proteccin y mantiene el contacto del tejido con el esteroide
y alivia los sntomas de las lesiones erosivas. Tambin los anestsicos tpicos son tiles en aquellos pacientes con
dificultad para comer.
Es recomendable el apoyo con enjuagues bucales que no contengan alcohol que irriten las mucosas, ni
agentes bacteriostticos o germicidas que incidan en una alteracin de la microbiota bucal, produciendo consecuentes
candidiasis. Por todo esto se recomienda enjuagues con manzanilla fra como astringente y coadyuvante de la
terapia esteroidea.
Las exacerbaciones agudas de las mucosas en pacientes en tratamiento puede sugerir candidiasis, lo cual
requiere tratamiento antifngico tpico y/o sistmico.
En pacientes resistentes al tratamiento convencional se ha utilizado cido retinoico tpico y talidomida por va oral.
Evolucin y Pronstico
El liquen plano persiste tpicamente por 1 2 aos pero podra seguir un curso crnico con recadas por
varios aos. La remisin espontnea se presenta a los 15 meses en promedio. Generalmente la duracin de la
enfermedad se ajusta al siguiente orden: liquen plano generalizado < cutneo (11 meses) < cutneo-mucoso (17
meses) < mucosas (4_ aos) < hipertrfico (8_ aos) liquen planopilaris.
Las recadas ocurren en 15 a 20% de los casos y tiende a ocurrir en la misma rea. Las recurrencias son ms
comunes en el liquen plano generalizado y suelen ser de ms corta duracin.
El liquen plano bucal ha sido considerado como lesin premaligna con un rango que oscila por debajo del
5% de la poblacin (16). No estando todava claro si es una transformacin de liquen plano a lesin maligna o si
existe una entidad parecida pero con definido potencial de malignidad denominada displasia liquenoide (17, 18).
Factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar carcinoma espinocelular bucal son la cronicidad de
las lesiones, el liquen plano erosivo o atrfico y el uso de tabaco. Rara veces sobre el liquen plano hipertrfico se
desarrolla un carcinoma cutneo.
ERITEMA MULTIFORME
Definicin
Eritema multiforme
Erupcin mucocutnea aguda, simtrica, autolimitada, que presenta un espectro de severidad (19).
Sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) o eritema multiforme mayor
Cuadro de hipersensibilidad grave y eventualmente fatal, desencadenado por infecciones y/o frmacos, con
lesiones ampollares en la piel y mucosas, que ocurre con mayor frecuencia en nios y adultos jvenes, acompaado
de sntomas sistmicos (20).
Necrolisis epidrmica txica (NET) o sndrome de Lyell
Sndrome ampollar exfoliativo, hiperagudo, generalizado, grave y fatal, que puede afectar cualquier edad.
Algunas veces precedido de cuadro infeccioso o tiene una condicin patolgica predisponente, desencadenado
por uno o varios frmacos o endotoxinas. Puede presentar signos de toxemia (21).
Clasificacin
El eritema multiforme se clasifica en: eritema multiforme menor o clsico (Von Hebra) y eritema multiforme
mayor (Sndrome de Stevens-Johnson) (22). Se han descrito una variante recurrente y otra persistente del eritema
multiforme.
La necrlisis epidrmica txica se considera una entidad aparte aunque se puede superponer con el eritema
multiforme mayor.
229
Etiologa (Cuadro IV)
La causa ms frecuente de eritema multiforme menor es el virus Herpes simple (100%); la del eritema multiforme
mayor es por frmacos y/o infeccin por virus Herpes simple o el Micoplasma pneumoniae, y la de la necrlisis
epidrmica txica es por frmacos.
El eritema multiforme recurrente se asocia en el 70% con el virus Herpes simple o reexposicin a frmacos,
y el eritema multiforme persistente se asocia a lupus eritematoso, enfermedad inflamatoria intestinal, cncer renal
oculto y al virus de Epstein Barr.
En el liquen plano idioptico no existen factores precipitantes.
1. Infecciosa:
1.1.Viral:
Herpes simple (23)
Gripe asitica
Linfogranuloma venreo
Mononucleosis infecciosa
Sarampin
Ndulo del ordeador
Parotiditis
Coxsakie
ECHO
Poliomielitis
1.2. Bacteriana:
Mycoplasma pneumoniae
Brucelosis
Difteria
Erisipeloide
Muermo
Yersinia
Psitacosis
TBC
Fiebre tifoidea
Lepra lepromatosa
1.3. Mictica:
Coccidioidomicosis
Histoplasmosis
1.4. Protozoarios:
Paludismo
Tricomoniasis
2. Frmacos (24):
2.1. Antibiticos:
Sulfas
Penicilina
Tetraciclina
Cefalexina
Ciprofloxacina
2.2. Anticonvulsivantes:
Fenitona
Fenobarbital
Carbamacepina
2.3. AINES:
Salicilatos
Derivados de la pirazolona
2.4. Otros:
Terbinafina
Alopurinol
Sales de oro
Arsnico
Barbitricos
Bromuros
Yoduros
Mercuriales
Dilantina
Digital
3. Vacunas:
BCG
Antivarilica
Antisarampin-parotiditis-rubola
Antipoliomieltica
Antihepatitis B
Toxoide antidifteria-ttano
4. Contactantes cutneos alergnicos:
Bromoflor
Esponja gnea
Toxicodendron
5. Enfermedades sistmicas:
Lupus eritematoso (Sndrome de Rowell)
6. Neoplsicas:
Carcinomas
Linfomas
Leucemias
Mieloma
Policitemia
7. Hormonales:
Embarazo
Menstruacin
8. Radioterapia
9. Alimentos
10. Factores mecnicos
11. Factores actnicos
Cuadro IV. Causas de eritema multiforme
230
Patognesis
En el Cuadro V se enumeran los posibles mecanismos involucrados en la patogenia del eritema multiforme y
de la necrlisis epidrmica txica.
Cuadro V. Patognesis del eritema multiforme y la necrlisis epidrmica txica
EM menor 1. Complejos inmunes circulantes y tisulares
2. Inmunidad mediada por clulas
3. Virus herpes simple (25):
Efecto viroptico mediado por protenas del VHS (ADN polimerasa)
Reaccin inmunolgica a los antgenos virales
4. Asociacin del EM recurrente con ciertos Antgenos HLA:
HLA-B15
HLA-B35
HLA-A33
HLA-DR53
HLA- DQR1
EM mayor 1. Reaccin inmune de citotoxicidad (?)
2. Defectos en el sistema epidrmico de destoxificacin de frmacos
3. Formacin de radicales libres
4. Autoanticuerpos contra desmoplaquinas I y II (26)
5. Apoptosis de los queratinocitos
NET 1. Idiosincrasia a frmacos
Diagnstico
Clnica
Edad: 20-30 aos, 50% < 20 aos
Sexo: > hombres
Aparicin sbita
Evolucin aguda
Curso rpido: 12 a 24 horas
Duracin: 2 a 3 semanas
Prdromos (fiebre, coriza, mialgia, artralgia, tos,
malestar de garganta) >SSJ
Recurrencia
Manifestaciones cutneas (polimorfas):
Mculas: eritemato-violceas, purpricas
Ppulas
Placas: anulares, circinadas,
policclicas o serpiginosas
Lesin tpica en forma de diana
o iris con 3 anillos
Habones
Vesculo-ampollas hemorrgicas
con base eritematosa
Prurito, ardor o dolor
Simtricas
Predominio acral
Diseminacin centrpeta
Manifestaciones mucosas:
EM menor < SSJ (siempre) > NET
Queilitis y estomatitis (99%). Vesculas
y ulceraciones dolorosas
Conjuntivitis, lceras corneales
Rinitis con epistaxis
Uretritis
Vulvovaginitis o balanitis erosiva
Faringitis, laringitis y traqueitis
Compromiso ano-rectal
Manifestaciones constitucionales:
SSJ > NET
Fiebre
Debilidad
Malestar general
Pulso dbil y acelerado
Disnea
Postracin
Artralgia
Manifestaciones internas:
SSJ y NET:
Gastrointestinales y hepticas
Pulmonares: bronquitis, neumona, Sndrome.
de Loeffler con eosinofilia
Renales: albuminuria, hematuria y uremia.
Necrosis tubular aguda
Neurolgicas: convulsiones, coma
Cardacas: arritmias, pericarditis
Osteomusculares: artritis, miositis
231
Las lesiones de eritema multiforme en mucosa bucal son frecuentes hasta un 60 % de los pacientes y en
muchos casos la nica manifestacin clnica.
Las lesiones bucales suelen aparecer antes o simultneas a las lesiones cutneas, de manera abrupta. Los
sitios de localizacin preferencial son la cara externa de labio donde se observan lesiones costrosas, la cara interna
de mejilla, labios, lengua y paladar. Pueden presentarse como mculas eritematosas, lesiones ampollares o lceras
e incluso la forma concntrica o de diana caracterstica. Estas lesiones son por lo general lesiones muy dolorosas
y agresivas, sobre todo en las formas clnica mayores. En los casos leves, la involucin sucede en un lapso de 2
semanas, aumentando la duracin en las formas severas. El paciente se queja de odinofagia y halitosis.
Histopatologa:
El eritema multiforme representa el prototipo de la dermatitis perivascular superficial de interfase vacuolizante
presentando: queratinocitos necrticos, infiltrado perivascular superficial de linfocitos, vasodilatacin y edema en
dermis papilar, ampollas subepidrmica y/o intraepidrmica y conservacin de la capa crnea.
Inmunofluorescencia directa: Es inespecfica, se debe tomar en lesiones de menos de 24 horas de evolucin
y se evidencia depsitos vasculares de IgM y C3.
Otros estudios:
Laboratorio
Radiologa
Serologa, PCR e hibridizacin in situ para el VHS
Cultivo y antibiograma
A continuacin se trata de diferenciar los dos subtipos de eritema multiforme (Cuadro VI), el eritema multiforme
con la necrlisis epidrmica txica (Cuadro VII) y el diagnstico diferencial con otras dermatosis (Cuadro VIII).
Cuadro VI. Comparacin entre eritema multiforme menor y mayor
Tratamiento:
El manejo teraputico va a depender de la severidad de la enfermedad. En los casos de eritema multiforme
mayor y de la necrlisis epidrmica txica se debe hospitalizar al paciente hasta en terapia intensiva con aislamiento
en ambiente estril y se requerir de un manejo multidisciplinario. Entre las medidas generales de sostn estarn la
reposicin de prdidas hidroelectrolticas y el control de la temperatura. El tratamiento especfico depender de la
etiologa, por ejemplo aciclovir profilctico (200 mg TID) en eritema multiforme asociado con infeccin con VHS
(23) o la omisin o cambio del frmaco precipitante del cuadro.
Eritema multiforme menor
Predominio de lesiones cutneas:
Ppulas
Lesiones en diana tpica
Vesculas
Compromiso de mucosas
leve o ninguno:
Eritema
Edema
lceras poco profundas
Sntomas sistmicos escasos
Localizacin:
Extremidades
Duracin: 2 a 3 semanas
Eritema multiforme mayor
Lesiones cutneas:
Ampollares
Lesiones en diana tpica o atpica
Compromiso de mucosas comn y severo:
Dos o ms localizaciones
Eritema
Vesculas y ampollas
Erosiones y lceras
Costras y pseudomembranas
Sntomas generales severos:
Fiebre, postracin
Afectacin de rganos internos
Mayor duracin
Mayor mortalidad
232
El tratamiento tpico consistir en cuidados especiales para la limpieza y asepsia de las lesiones, el uso de
emolientes y esteroides hasta cuidados especiales para quemaduras de segundo grado en los casos severos. Cuando
es necesario utilizar tratamiento sistmico se recomienda no usar frmacos que se hayan usado previamente. El uso
de los esteroides sistmicos es an controversial. La ciclofosfamida ha sido utilizada a dosis de 150 a 300 mg/da.
Los antibiticos deben utilizarse ante la menor sospecha de infeccin secundaria.
Las lesiones leves de la mucosa bucal pueden tratarse con medidas conservadoras como enjuagues bucales
suaves, anestsicos tpicos, solucin de partes iguales de suspensin de anticidos y antihistamnicos en jarabe o
simplemente colutorios de manzanilla fra, dieta blanda o lquida, hbitos adecuados de higiene bucal, y minimizar
los traumas. En las lesiones moderadas a severas se indica corticoesteroides sistmicos, evaluando siempre los
beneficios en relacin con los riesgos potenciales de este medicamento.
Pronstico y Evolucin:
El eritema multiforme mayor puede dejar graves secuelas oculares (ceguera, opacidades de la crnea o
sinequias); tambin puede evolucionar hacia la necrlisis epidrmica txica y hasta la muerte en casos muy graves
donde el tratamiento es tardo inadecuado. La mortalidad del eritema multiforme mayor y de la necrlisis epidrmica
txica es de 5-18 % y 20-80%, respectivamente, y las principales causas son la septicemia, la toxemia y el dao
renal. Factores de mal pronstico en la necrlisis epidrmica txica son: la edad, la extensin, la uremia y la
granulocitopenia.
PNFIGO
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, las formas casi exclusivas de pnfigo en mucosa bucal son el
pnfigo vulgar y el pnfigo vegetante; tambin se discutir sobre el pnfigo paraneoplsico.
Las lesiones cutneas del pnfigo y penfigoide se tratarn en el captulo de las Enfermedades Ampollares de este libro.
Cuadro VIII. Diagnstico diferencial del eritema multiforme
Maculo-papular:
Sfilis
Urticaria
LECC
Exantemas virales
Vasculitis
Placas anulares:
Pitiriasis rosada
Tinea corporis
Eritemas figurados
Vesculo-ampollar:
Dermatitis herpetiforme
Pnfigo
Penfigoide ampollar
Sndrome estafilocccico de la piel escaldada
Mucosa bucal:
Gingivoestomatitis herptica primaria
Estomatitis aftosa
Liquen plano ampollar erosivo
Pnfigo vulgar
Penfigoide de las mucosas
Cuadro VII. Clasificacin en el espectro del eritema multiforme ampollar severo
Propuesta por Bastuji-Garin et al (27)
Clasificacin EM ampollar SSJ SSJ-NET
NET NET
sin manchas con manchas
Desprendimiento 10% < 10% 10-30% > 30% > 10%
Dianas tpicas si
Dianas atpicas elevadas planas planas planas
Manchas si si si
EM: eritema multiforme; SSJ: Sndrome de Stevens Jonson y NET: Necrlisis epidrmica txica.
233
Pnfigo Vulgar
Diagnstico
Clnica bucal
Generalmente se presentan en forma aguda
lesiones vesculo-ampollares, inicindose en un 70
% en mucosa bucal (28). Posteriormente se presentan
en piel, aunque un grupo de pacientes slo desarrolla
lesiones en mucosa bucal.
La fase ampollar es muy corta: se trata de
una ampolla intraepitelial por lo cual su pared es
muy dbil y no resiste los traumas producto de las
funciones masticatorias y fonitricas, y es por eso
que se evidencian con mayor frecuencia lceras
residuales.
Las lesiones son ms frecuentes en cara
interna de mejilla, paladar, labios y enca, las
cuales pueden extenderse a mucosa nasofarngea.
En encas se puede observar casos severos de la expresin clnica de gingivitis descamativa. Es muy frecuente
observar lesiones en reas de mayor traumatismo, siendo por lo tanto el paladar, enca y mejilla los sitios de
ubicacin prevalente. (29,30)
El signo Nikolsky es positivo en la mucosa, el cual se puede evidenciar al presionar lateralmente reas de
mucosa sana y observar la formacin de ampollas.
Diagnstico diferencial bucal
Estomatitis aftosa recurrente
Eritema multiforme
Liquen plano
Lupus eritematoso
Penfigoide benigno de las mucosas
Penfigoide ampollar
Lesiones por quemaduras.
Pnfigo Vegetante
Diagnstico
Clnica bucal
Esta forma clnica se presenta con menor frecuencia (2%) (31). Las lesiones se inician muy parecidas a las del
pnfigo vulgar. Hacia los bordes de la lesin ulcerosa residual se produce proliferacin de tejido con aspecto
vegetante. La evolucin es ms benigna y los sitios ms prevalentes son la enca y el dorso lingual.
Pnfigo Paraneoplsico
Diagnstico
Clnica bucal
Se ha reportado casos atpicos de enfermedades ampollares y erosivas en mucosa bucal muy persistentes y dolorosas
ubicadas en mejillas, labios, enca, inclusive mucosa naso y oro farngea, que se presentan asociadas con diversas
patologas malignas como sarcomas poco diferenciados, leucemias, carcinomas de clulas escamosas y linfomas. (32)
Tratamiento
Es importante resaltar que en un alto porcentaje las lesiones bucales se presentan unos meses antes que las
cutneas, por lo que es prioritario realizar el diagnstico correcto en esta etapa temprana de la enfermedad donde
puede utilizarse dosis ms bajas de esteroides, adems de que las lesiones bucales responden ms lentamente al
tratamiento que las cutneas. Por lo que el apoyo tpico con cremas, enjuagues e incluso el uso de esteroides
intralesionales son estrategias importantes. Los enjuagues bucales con manzanilla incrementan la limpieza y evitan
la infeccin secundaria. Tambin se debe minimizar los traumas con la tcnica de cepillado cuidadoso y descanso
de la aparatotologa por prtesis en la boca.
Pnfigo vulgar.
234
PENFIGOIDE
Penfigoide benigno de las mucosas o penfigoide cicatrizal
Diagnstico
Clnica Bucal
Se observan lesiones ampollares con una pared ms resistente a los traumas bucales que cuando se rompen
dejan lceras. Son lesiones con un curso ms benigno, demoran en involucionar y pueden dejar cicatriz. Cuando
recurren se presentan en el mismo sitio inicial; es lo que se describe como territorialidad de las lesiones. Pueden
estar acompaadas de sintomatologa dolorosa. (2)
Las lesiones bucales son relativamente frecuentes en ms de un 70 a 90 % y se ubican en mejilla, paladar;
pero con una marcada prevalencia en encas. Muchos casos restringidos en esa ubicacin se presentan como una
gingivitis descamativa. (33,34)
Aftas recurrentes mayores
Enfermedad de Behcet
Pnfigo
Penfigoide ampollar
Sndrome de Stevens Johnson.
Penfigoide Ampollar
Diagnstico
Clnica bucal
Estas lesiones son menos prevalentes que el penfigoide benigno de las mucosas, de evolucin ms crnica,
menos dolorosas, con involuciones en perodos ms cortos y por lo general menos resistentes al tratamiento. (33)
Las lesiones son ms pequeas y pueden afectar paladar, mejilla incluso el piso de boca, aunque cuando
se observan en encas se podra apreciar el tipo severo de la gingivitis descamativa. La gingivitis descamativa
constituye un signo clnico que se puede evidenciar en varias entidades como en el pnfigo vulgar, liquen plano,
penfigoide benigno de las mucosas y penfigode ampollar. (34)
Penfigoide benigno mucoso
Pnfigo
Liquen plano ampollar
Estomatitis aftosa recurrente
Tratamiento
Se indica tratamiento tpico con esteroides en cremas o enjuagues. Las soluciones de antihistamnico en
jarabe ms suspensin de anticidos a partes iguales son tiles para controlar la infeccin local y disminuir la
sintomatologa que facilita la ingesta de alimentos.
Penfigoide.
235
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237
Iphis Campbell
Dermatologista
Hospital Universitario
Universidad de Brasilia
Brasilia - DF Brasil
PNFIGO VULGAR
Definicin: Pnfigo Vulgar ( PV ) es una enfermedad ampollar crnica de la piel y membranas mucosas que
se caracteriza histopatologicamente por la separacin de las clulas epidrmicas a nivel de la capa basal y suprabasal.
Es una enfermedad autoinmune causada por autoanticuerpos de tipo IgG que son detectados en el suero y reconocen
como antgeno molculas de adhesin molecular de 13O Kd situadas en la superficie celular del epitelio, denominada
desmogleina3.
La desmogleina 3 pertenece a la familia de las glicoprotenas de adhesin llamadas Cadherinas (Calcium -
dependent adhesion) molculas de adhesin dependientes de calcio que tienen un papel importante en la adhesin
celular.
1
Etiologa: PV afecta a todas las razas y a ambos sexos teniendo los judos mayor susceptibilidad a la enfermedad.
Es ms frecuente en personas de mediana edad, raramente ocurre en nios y es la forma ms frecuente de pnfigo
en Europa y en USA.
2
Existen pruebas convincentes de que los autoanticuerpos son patognicos en PV y en otras formas de Pnfigo.
La enfermedad puede ser reproducida in vivo por transferencia pasiva de autoanticuerpos humanos.
La inyeccin parenteral de autoanticuerpos humanos a hmsters provoca lesiones cutneas de PV en l8 a 72
horas.
3
El suero de pacientes con PV en fracciones purificadas de IgG inducen acantolisis in vitro.
4
Factores genticos pueden predisponer a PV. Familiares en primer grado de pacientes con PV son ms
susceptibles a desarrollar enfermedades autoinmunes que los controles.
5
Los haplotipos HLA-DR4 y HLA-DR6 estn asociados a una mayor susceptibilidad al PV.
6
La asociacin de PV con otras enfermedades caracterizadas por alteraciones inmunolgicas como Miastenia
gravis, Timoma y Lupus eritematoso nos hacen suponer que puede haber susceptibilidad por genes que codifican
inmunoglobulinas.
7
8
Diagnstico Clnico: Prcticamente todos los pacientes con PV tienen lesiones orales que pueden ser las
primeras y nicas seales de la enfermedad en 50 - 70% de los casos. En la secuencia, la enfermedad puede
presentarse de forma localizada o generalizada con predileccin por cuero cabelludo, cara, axilas, pliegue inguinal
y puntos de presin.
Las lesiones orales son erosiones mal definidas, dolorosas, de difcil cicatrizacin que se encuentran
principalmente en la mucosa bucal posterior, gingiva en mucosas labial y lingual. Las lesiones tienden a crecer
perifricamente desprendiendo el epitelio.
Otras superficies mucosas tambin pueden ser atacadas tales como conjuntiva, faringe, laringe, uretra, vulva,
cuello uterino y esfago.
9
El compromiso oral intenso causa dolor para la deglucin llevando a disminuir la ingesta. sto puede conducir
a desnutricin. El compromiso de la porcin proximal del esfago puede causar dolor retroesternal y dispepsia.
1 0
La mayora de los pacientes presenta afeccin cutnea. Ampollas flcidas conteniendo lquido claro que
aparecen en piel de apariencia normal o eritematosa. La ruptura y coalescencia de esas lesiones llevan a erosiones
extensas y dolorosas con sensacin de quemadura.
La presin digital sobre la ampolla lleva a su aumento lateral, y con la presin sobre la piel sana al lado de la
ampolla el epitelio se despega constituyendo el fenmeno llamado Signo de Nikolsky que puede ser visto en el PV
y en otras formas de pnfigo pero no en el penfigoide.
La extensin de la afeccin cutnea puede impedir al paciente sentarse o acostarse facilmente tornndolo
debilitado.
238
El compromiso de pliegues cutneos puede llevar a la formacin de lesiones verrugosas y vegetantes
caracterizando una variante clnica del PV, llamada pnfigo vegetante.
Histopatologa: La alteracin ms precoz desde el punto de vista histopatolgico es el edema intercelular con
separacin de las clulas de la capa basal. Las clulas basales permanecen adheridas a la membrana basal, pero las
clulas de la capa suprabasal se separan formando ampollas que se pueden extender tambin a los anexos cutneos.
La cavidad de la ampolla contiene clulas acantolticas.
La dermis superficial muestra un infiltrado inflamatorio mixto, moderado, que puede incluir algunos eosinfilos.
El test de la inmunofluorescencia directa ( IFD ) muestra depsitos de IgG en la superficie de los queratincitos
y alrededor de las lesiones. La inmunofluorescencia indirecta ( IFI ) detecta anticuerpos intercelulares en cerca de
80 - 90% de los pacientes.
Diagnstico Diferencial: Cuando la enfermedad est limitada a lesiones en la cavidad bucal, el diagnstico
diferencial tiene que ser hecho con: Estomatitis aftosa, Eritema multiforme, Herpes simple y Liquen plano erosivo.
La inmunofluorescencia directa es el mtodo ms indicado para diferenciar el PV en esta fase.
Cuando coexisten las lesiones cutneas, el diagnstico se hace ms evidente. Aqu, los principales diagnsticos
diferenciales son hechos con:
1. Penfigoide Ampollar: que tiene el signo de Nikolsky negativo, presenta ampollas ms tensas y ms
hemorrgicas, e histolgicamente, ampollas subepidrmicas sin clulas acantolticas y la IFD muestra los
inmunocomplejos en la zona de la membrana basal.
2. Sndrome de Stevens - Johnson / Leell: ambas tienen un curso clnico ms corto y agudo y pueden ser
distinguidas histopatologicamente.
3. Eritema multiforme: puede presentar ampollas en su evolucin, tiene un curso autolimitado y puede ser
distinguido histopatolgicamente.
4. Dermatitis Herpetiforme: clnicamente las ampollas son menores y con prurito, histopatolgicamente las
ampollas son subepidrmicas y la IFD muestra depsitos de IgA en zona de la membrana basal.
Desde el punto de vista histopatolgico, el diagnstico diferencial incluye pnfigo familiar benigno de Hailey
Hailey, Enfermedad de Darier, Enfermedad de Grover. Todas tienen imgenes clnicas distintas y la IFD negativa.
Tratamiento: El tratamiento del PV es hecho con corticosteroides, en la mayora de las veces con prednisona
a la dosis de 1 - 2 mg/ Kg / da que se mantiene hasta la regresin de las lesiones, cuando se inicia la reduccin
gradual de la dosis. Cuidados locales con soluciones de permanganato y pomadas o cremas de antibitico son
fundamentales.
Esquemas de pulsoterapia que asocian hidrocortisona 1g/da IV por 3 das con ciclofosfamida 500 mg IV. En
el tercer da parece ser ms ventajoso que la corticoterapia nica continua en relacin con los efectos colaterales.
Estos esquemas de pulsoterapia son seguidos de dosis de mantenimiento de prednisona y ciclofosfamida.
La mayora de los pacientes sin patologas asociadas responden bien a estos esquemas y siguen por largos
perodos con dosis bajas de mantenimiento.
PNFIGO PARANEOPLSICO
Definicin: Pnfigo paraneoplsico ( PPN ) es un sndrome donde el PV est asociado a una neoplasia maligna,
principalmente enfermedad linfoproliferativa, timomas o sarcomas.
Como en el PV, el PPN es una enfermedad autoinmune con autoanticuerpos de tipo IgG que son detectados
en el suero y reconocen varios antgenos intra y extracelulares, todos de alto peso molecular: 250 Kd (desmoplaquina
I), 230 Kd (BP Ag 1), 210 Kd (desmoplaquina II) y 190 Kd.
1 1
1 2
La IFD demuestra depsitos de IgG y complemento en los espacios intercelulares de la epidermis,
frecuentemente asociado a depsito de complemento en la zona de la membrana basal.
La IFI muestra un patrn idntico al PV en la piel, pero tambin reacciona con epitelio transicional como de
vejiga de ratn, lo que no sucede con el PV.
Etiologa: En todos los casos, el sndrome est asociado a neoplasia maligna. Existen algunas razones para
creer que la neoplasia puede iniciar una respuesta inmune contra s misma. Esta respuesta inmune antitumor podra
incluir reacciones contra protenas como las desmoplaquinas y reacciones cruzadas contra componentes proteicos
normales del epitelio.
1 3
239
Diagnstico Clnico: El signo clnico ms constante y precoz del PPN es la estomatitis muy refractaria al
tratamiento. Erosiones y ulceraciones se extienden desde los labios hasta la orofaringe.
Las lesiones cutneas son variadas y recuerdan las de Eritema multiforme, Liquen plano y Penfigoide, con
ampollas y erosiones en el tronco, cabeza cuello y lesiones palmo plantares en diana.
1 4
Las lesiones liquenoides
pueden ser la primera seal cutnea de la enfermedad o aparecer a partir de lesiones ampollares preexistentes en la
fase crnica de la enfermedad.
1 5
Histopatologa: En las lesiones de estomatitis, se aprecian alteraciones inflamatorias inespecficas. La biopsia
perilesional de la mucosa o de la ampolla intacta de la piel muestra acantlisis suprabasal.
Las lesiones liquenoides muestran denso infiltrado linfoctico en banda en la dermis papilar y linfocitos
aislados infiltrando la epidermis y ocasionalmente necrosis celular.
1 6
Inmunofluorescencia: Autoanticuerpos del tipo IgG se unen a la superficie celular del epitelio afectado en la
zona de la membrana basal en patrn semejante a la IFD en el PV.
Con IFI se puede distinguir los anticuerpos circulantes de PPN de aquellos de PV usndose como substrato el
epitelio transicional de vejiga de ratn. Los autoanticuerpos circulantes de PPN reaccionan positivamente tanto con
el epitelio escamoso estratificado de la piel humana como con el epitelio transicional de la vejiga de ratn. Mientras
los autoanticuerpos de las otras formas de pnfigo reaccionan negativamente.
1 7
Inmunoprecipitacin: Es el mejor test para el diagnstico definitivo del PPN porque identifica los complejos
de antgenos de alto peso molecular diferencindolo del PV. Es un test caro, se utiliza solamente en los grandes
centros especializados.
Diagnstico Diferencial: Es hecho principalmente con PV - Eritema multiforme - Necrlisis epidrmica txica
- Herpes simple - Estomatitis secundaria a quimioterapia - Penfigoide cicatricial - Penfigoide ampollar - Epidermolisis
ampollar adquirida - Liquen plano - D. Lineal IgA.
Cuando la diferenciacin clnica y la evolucin no son suficientes para separar el PPN de estas entidades, el
examen histopatolgico, inmunofluorescencia y la inmunoprecipitacin pueden hacer el diagnstico.
Tratamiento: Como el PPN representa una paraneoplasia, su tratamiento debe iniciarse por el tratamiento de
la neoplasia asociada. El cuadro cutneo sigue el mismo esquema de corticosteroides y cuidados locales preconizados
para el PV.
PNFIGO FOLICEO
Definicin: Pnfigo Foliceo ( PF ) es una enfermedad ampollar autoinmune crnica de la piel, que se
caracteriza histopatologicamente por la formacin de ampollas en la capa granulosa algo debajo de la capa crnea.
Dos grandes tipos de PF son actualmente reconocidos: El PF clsico, descrito por Cazenave que es raro y ocurre
espordicamente en todo el mundo. El otro es el Pnfigo Foliceo Endmico ( PFE ), tambin conocido como Fuego
Salvaje ( FS ) que es observado en reas rurales de Amrica Latina y tiene carcter endmico en varios estados de
Brasil. Ambos tipos tienen el mismo cuadro clnico, la misma base histopatolgica e inmunolgica, diferencindose
apenas en sus aspectos epidemiolgicos.
Etiologa: PF es una enfermedad rara, ocurriendo espordicamente en Europa y Amrica del Norte afecta a
ancianos sin factor predisponente identificado. De la misma forma que el PA, el PF puede ser desencadenado por
drogas, en este caso, no hay predileccin por la edad. Las drogas ms frecuentemente implicadas en la induccin
del PF son D - penicilamina, Captopril y otras.
1 8
1 9
Los autoanticuerpos de PF reconocen un antgeno de 160Kd - la desmoglena 1 - localizado en los desmosomas
pertenecientes al grupo de las Cadherinas, son patognicos y se correlacionan directamente con la extensin y la
actividad de la enfermedad.
2 0, 2 1
El PFE / FS es una enfermedad autoinmune con cuadro clnico idntico al PF y con autoanticuerpos patognicos
antiepidrmicos que reconocen la desmoglena-1. El FS sin embargo, posee caractersticas epidemiolgicas nicas
que lo distinguen del PF.
FS tiene una alta prevalencia en varias reas rurales de Brasil, con gran frecuencia de casos familiares y es
ms comn en adultos jvenes y nios. La poblacin en riesgo de adquirir la enfermedad es ms frecuentemente en
jvenes, de cualquier raza o sexo que viven o trabajan en reas rurales endmicas de Brasil y con menos frecuencia
en otros pases de Amrica Latina.
Los autoanticuerpos son del tipo IgG, predominantemente IgG4, son patognicos con especificidad para la
epidermis y pueden ser detectados en el suero a travs de la IFI y sus niveles se correlacionan directamente con la
extensin y la actividad de la enfermedad.
2 2
2 3
2 4
240
En las mujeres embarazadas con PFE, los autoanticuerpos no traspasan la barrera placentaria en niveles
suficientes para provocar lesiones en el feto. Por lo tanto, la enfermedad no se transmite de la madre al hijo.
2 5
A travs de tcnicas de inmunoprecipitacin, ha sido demostrado que los autoanticuerpos de FS reconocen
como antgeno a la Desmoglena 1 que pertenece a la familia de las Cadherinas con importante funcin en la
adhesin celular.
La Desmoglena 1 y la Desmoglena 3 son glicoprotenas transmembrnicas, es decir, con una parte intracelular
(endodominio) y otra extracelular (ectodominio).
Los dominios extracelulares de las Desmoglenas 1 y 3 contienen epitopes Ca - dependientes que son
reconocidos por los autoanticuerpos del FS.
2 6
Los linfocitos T de pacientes con FS muestran respuestas proliferativas cuando son expuestos al ectominio de
la Desmoglena 1 recombinante producida por el sistema de expresin de baculovirus. Esta respuesta proliferativa
parece ser especfica, pues no ocurre cuando es verificada con otro antgeno epidrmico como el de PA (Antgeno
BP 180).
2 7
Desde el punto de vista inmunogentico, los pacientes con FS compartirn alelos HLA especficos siendo
significante la frecuencia de los genes HLA - DR 1 y /los HLA DR4.
2 8
2 9
Al estudiar la etiologa del FS, es inevitable considerar dos factores: uno individual y otro ambiental.
Desde el punto de vista ambiental, el FS llama la atencin por la distribucin geogrfica, gran nmero de
casos familiares y alta frecuencia entre nios y adultos jvenes.
Muchas evidencias apuntan en la direccin de un mosquito como agente desencadenante transmisor del
factor que inicia la respuesta autoinmune.
3 0
La especie prevalece en las reas donde el FS ocurre es el Simulium nigrimanum, conocido popularmente
como borrachudo.
3 1
Los mosquitos, al picar, inyectan la substancia antignica que sera saliva o microbios los cuales, en un
individuo genticamente predispuesto, provocaran formacin de los autoanticuerpos que haran una reaccin
cruzada con antgenos epidrmicos provocando la enfermedad.
El FS es entonces la nica enfermedad autoinmune y endmica al mismo tiempo.
Diagnstico Clnico: La lesin cutnea primaria ms caracterstica del FS es la ampolla superficial que en la
gran mayora de las veces est rota y transformada en discretas erosiones, escama fina y adherente en una pequea
costra hemorrgica.
Es bastante comn que el lquido en la ampolla contenga bacterias que con la ruptura y resecamiento dejan
escamas y costras amarillentas que recuerdan al imptigo.
Debido a que el plano de formacin de la ampolla es superficial en la capa granulosa o subcrnea las ampollas
se rompen mucho ms fcil y precozmente, en la gran mayora de los pacientes, no se observan ampollas ntegras.
As, no sera errado afirmar que el FS es una enfermedad ampollar en la cual raramente se observan ampollas.
La enfermedad generalmente se inicia por la cabeza, cuello y regiones seborreicas, evolucionando en sentido
acral. En la experiencia del autor, cara y cuero cabelludo son regiones siempre afectadas en el FS. En cerca de 300
pacientes, todos tenan lesiones en la cara y/o cuero cabelludo, al contrario del PV; ningn paciente tena lesiones
en mucosa oral.
En la gran mayora de los pacientes, la
enfermedad tiene inicio gradual con las le-
siones cutneas evolucionando por semanas o
meses. Un nmero menor de pacientes tienen
inicio ms agudo con lesiones ampollares
extensas que comprometen grandes reas del
tegumento.
Clnicamente el PFE evoluciona dentro
de 2 grandes formas: localizada y generalizada.
En la forma localizada las lesiones, en su
mayora, estn limitadas a las reas seborreicas
de la piel - cara, cabeza, cuello y en las partes
altas del tronco. Las lesiones son vesculas y
pequeas ampollas que rpidamente se rompen
dejando pequeas reas erosivas. Pnfigo foliceo endmico forma localizada.
241
Despus de la cicatrizacin completa, y dependiendo del
color del paciente, pueden dejar lesiones pigmentadas que
desaparecen con el pasar del tiempo.
En un nmero razonable de pacientes de esta forma, las
lesiones ocupan las regiones malares, mostrando la imagen bastante
semejante a las alas de mariposa vistas en el Lupus eritematoso.
La mayora de los pacientes de la forma localizada
permanecen siempre con las lesiones confinadas en estas reas. Las
lesiones pueden desaparecer completamente o dejar reas de
hiperpigmentacin con hiperqueratosis.
Algunos pacientes de esta forma pueden sin embargo,
presentar diseminacin de las lesiones para tronco, abdomen,
miembros superiores e inferiores evolucionando hacia la forma
generalizada.
En la forma generalizada, las lesiones se diseminan y son
ms numerosas, afectando ms extensamente tronco y miembros,
ademas de la cara y cuero cabelludo. Es por tanto una fase ms
grave de la enfermedad.
En la fase ms aguda, las lesiones muestran aspecto ampollar
exfoliativo. Es la fase de invasin ampollar con diseminacin cutnea de
la enfermedad, generalmente acompaada de fiebre, artralgias y sensacin
de quemaduras y ardor cutneo que llevan a un gran malestar semejante
al de los pacientes con PV. Las lesiones cutneas frecuentemente sufren
infeccin secundaria dificultando la mejora. En algunos pacientes, la
confluencia de las lesiones asume una configuracin policclica y
herpetiforme. Pacientes con esta variante clnica necesitan dosis ms altas
de corticosteroides para el control de la enfermedad.
En la fase ampollar-exfoliativa los pacientes estn ms predispuestos
a infecciones asociadas como dermatofitosis, escabiosis, la ms grave es
la erupcin variceliforme de Kaposi que en el pasado fue responsable por
muchas muertes y hasta hoy es un desafo clnico y teraputico.
La forma generalizada tiene en su mxima expresin en la fase
eritrodrmica donde las lesiones exfoliativas ocupan todo el tegumento.
En esta fase, el diagnstico diferencial debe ser hecho con otras causas de
eritrodermia. Los pacientes en esta fase tienen niveles de anticuerpos
siempre muy altos y las complicaciones como piodermitis, dermatofitosis,
escabiosis y verrugas son comunes.
Finalmente, los pacientes de la forma generalizada pueden evolucionar a fase crnica, con lesiones del tipo
de placas verrugosas que tienen un curso extremamente arrastrado.
Histopatologa: Acantlisis est presente en todas las lesiones del PF y ocurre a nivel del estrato granuloso. El
plano de formacin de la ampolla es subcrneo; luego, el techo de la ampolla, formado por pocas clulas epiteliales
y la capa crnea, se pierde fcilmente.
La acantlisis es vista tambin en las biopsias de lesiones verrugosas localizadas que muestran tambin
acantosis, hiperqueratosis, paraqueratosis y papilomatosis.
La IFD no diferencia el PF del PV aunque se sabe que los autoanticuerpos del tipo IgG del paciente con PF
inyectados en hmsters recin nacidos provocan acantlisis solamente en la capa granulosa, en cuanto que los
mismos autoanticuerpos IgG de pacientes con PV, en las mismas condiciones, provocan acantlisis suprabasal.
3 2
2 4
La imagen de la IFD es el patrn en panal de abeja en toda la epidermis.
La IFI detecta los autoanticuerpos circulantes en substratos como piel humana normal y sus niveles tienen
correlacin directa con la gravedad clnica de la enfermedad. Con la desaparicin de las lesiones por largos perodos,
la IFI se torna negativa. Existen algunos casos documentados en reas endmicas, donde la IFI fue positiva por
perodos variables antes de la aparicin de seales del PFE.
3 3
Pnfigo foliceo endmico generalizado.
Pnfigo foliceo endmico.
242
Diagnstico diferencial: El principal diagnstico diferencial del PF es con Lupus Eritematoso. En este se
puede observar atrofia y no hay la erosin caracterstica del PF. La fase eritrodrmica tiene que ser diferenciada de
otras causas de eritrodermia. En todas estas situaciones, la histopatologia y el IF hacen la diferencia.
Con el PV, la diferenciacin es ms clnica pues el PF nunca afecta la mucosa oral mientras que el PV casi
siempre la compromete.
Tratamiento: Prednisona debe ser iniciada con una dosis diaria de 1 - 1,5 mg / Kg / da de acuerdo con la
gravedad del cuadro, siendo la dosis reducida gradualmente con la mejora clnica. Cuidados locales y
antibioticoterapia sistmica, cuando exista indicacin, son fundamentales y aplicados de la misma forma que en
PV. Drogas inmunosupresoras, principalmente ciclofosfamida y azatioprina pueden ser usadas en asociacin a los
corticosteroides con el objetivo de diminuir las dosis de mantenimiento y efectos colaterales de la corticoterapia
prolongada. Los casos ms resistentes que necesitan dosis ms altas de mantenimiento estn ms sujetos a los
efectos colaterales sistmicos y cutneos como infecciones bacterianas, micobacterianas y virales de la corticoterapia.
PENFIGOIDE AMPOLLAR
Penfigoide Ampollar (PA) es una enfermedad ampollar que ocurre principalmente en ancianos y est caracterizada
en su inicio por lesiones urticariformes pruriginosas, luego seguida por la aparicin de las lesiones ampollares.
PA es una enfermedad autoinmune en la cual los autoanticuerpos del tipo IgG reconocen bsicamente 2
antgenos especficos: el BP 230 o BP Ag 1 con peso molecular 230 Kd y el BP 180 o BP Ag 2 con peso molecular
de 180 Kd situados en la zona de la membrana basal.
3 4
Etiologa: No se conoce agente causal bien definido en el PA, pero existen muchos factores asociados.
Muchas drogas estn implicadas, en este caso, los pacientes son generalmente ms jvenes.
3 5
Irritacin de la piel
y agresiones trmicas tambin han sido implicadas.
PA es la enfermedad ms frecuente en ancianos, en la mayora de las veces despus de los 60 aos de edad,
aunque puede ocurrir en personas ms jvenes y nios. Es una enfermedad ampollar autoinmune ms comn en
Europa Occidental.
Los pacientes con PA tienen autoanticuerpos circulantes que se relacionan especficamente a un componente
normal de la MB de la epidermis: el antgeno del Penfigoide Ampollar (BP Ag). Este antgeno es heterogneo y
constituido por 2 poliptdeos de peso molecular de 230 Kd y 180 Kd que son molculas distintas y hacen parte del
hemidesmosoma epidrmico.
3 6
3 7
Existen muchas evidencias que nos llevan a pensar que los anticuerpos del PA son patognicos y dos modelos
adems ya demostraron la patogenia de los autoanticuerpos en el PA.
3 8
3 9
Los factores que llevan al paciente a desencadenar estos anticuerpos contra un componente normal de la
membrana basal de la epidermis son muchos, pero todava poco comprendidos.
Clulas inflamatorias tienen un importante papel en la patognesis del PA. En la piel normal perilesional los
mastocitos estn aumentados en la dermis papilar y su degranulacin libera sus componentes celulares promoviendo
el flujo de linfocitos y eosinfilos que acumulados en la lmina lcida liberaran proteasa contribuyendo al proceso
de la formacin de la ampolla.
4 0
4 1
Diagnstico Clnico: La lesin cutnea caracterstica del PA es la ampolla tensa, que puede surgir en la piel
normal o con base eritematosa. Precediendo la aparicin de las ampollas, generalmente se presenta al inicio un
rash inespecfico que puede ser tanto urticariforme como eczematoso. Las lesiones urticariformes son seales
prodrmicas que normalmente duran alrededor de 3 semanas. Las lesiones eczematosas pueden tener una duracin
mayor de hasta varios meses. La aparicin de las ampollas, generalmente, ocurre de modo abrupto y puede envolver
toda la superficie cutnea pero las localizaciones de predileccin son las superficies flexibles de los brazos y
piernas, abdomen inferior, axilas y regin inguinal.
Lesiones en mucosa oral pueden ocurrir, pero, al contrario del PV, raramente se constituyen en el signo de
presentacin de la enfermedad. Cuando ocurren, las lesiones mucosas son transitorias y no dejan cicatrices.
La enfermedad normalmente cursa con leucocitosis y eosinofilia, pero la fiebre es rara. Al contrario del
intenso cuadro cutneo, el estado general de los pacientes es bueno.
Presentaciones raras, generalmente en formas localizadas de la enfermedad ya fueron descritas como Penfigoide
de regin tibial, vulvar y oral. Penfigoide vegetante, Penfigoide nodular y Liquen Plano Penfigoide son otras raras
variantes clnicas ya descritas.
243
Histopatologa: La principal caracterstica
histopatolgica del PA es la ampolla subepidrmica con
epidermis normal. Como, clnicamente, la ampolla puede
surgir en la piel en su base eritematosa, la biopsia muestra,
en el primer caso, infiltrado perivascular discreto; en el
segundo, muestra infiltrado denso en la base de la ampolla
y dermis papilar con muchos eosinfilos y en menor
nmero linfocitos, histiocitos y neutrfilos.
IFD: Es fundamental para la confirmacin del
diagnstico clnico e histlogico. La imagen tpica es el
depsito lineal de IgG y C3 en la membrana basal de la
epidermis. Aunque altamente sugestivo, el depsito lineal
de IgG y C3 no es exclusivo del PA, pudiendo ocurrir
tambin en Epidermolisis Ampollar Adquirida, Penfigoide
Cicatricial, Herpes Gestationis y Lupus Eritematoso
Sistmico Ampollar.
La biopsia no debe ser tomada en la ampolla en s,
sino en la piel perilesional que ofrece mejores condiciones
para la IFD.
IFI: Mas de 3/4 a los pacientes con PA tienen
autoanticuerpos circulantes dirigidos contra la zona de la
membrana basal. Contrariamente de los Pnfigos, en l
existe correlacin entre la actividad clnica y el nivel de
autoanticuerpos circulantes en el PA.
4 2
Los autoanticuerpos del PA, en su mayora, reaccionan contra el lado epidrmico de la zona de la membrana
basal de la piel humana, usada como substrato, cuando sta fu separada de la dermis a travs de incubacin
prolongada ( 72 horas ) en solucin salina a 1 Molar. Esta tcnica, llamada salt- split skin diferencia perfectamente
el PA de la Epidermolisis Ampollar Adquirida, cuyos autoanticuerpos reaccionan exclusivamente con la base de la
epidermis separada en cuanto que los inmunoreagentes del PA quedan en el techo de la ampolla.
4 3
Diagnstico diferencial: En las fases iniciales de la Urticaria y del Eczema, el diagnstico diferencial con
estas dos entidades es difcil. Con el surgimiento de las ampollas, la posibilidad de PA queda ms evidente y puede
ser confirmada con la IF. El PV presenta cuadro clnico semejante, pero, las ampollas son ms flcidas y el compromiso
mucoso es ms intenso.
De la misma forma, la diferenciacin con Penfigoide cicatricial muestra compromiso mucoso mas intenso y
cicatricial. Clnicamente, es casi imposible diferenciar de la Epidermolisis Ampollar Adquirida. Esta diferenciacin
solo se hace posible con la aplicacin de la tcnica del salt - split skin antes nombrada.
Tratamiento: Es hecho con corticosteroides sistmicos y cuidados locales de la misma forma que el del PV,
aunque con dosis y duracin mas bajas. Los esquemas de pulsoterapia con asociacin de corticosteroides e
inmunosupresores son recomendados pues el grupo etario afectado es ms alto, por tanto, con mayores posibilidades
de efectos colaterales.
Penfigoide ampollar.
244
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246
Manejo prctico de las lceras
de los miembros inferiores
Jefe de la Ctedra de Dermatologa - Escuela J. M. Vargas - Facultad de Medicina - U.C.V.
Dermatloga - Valencia - Venezuela
Aunque las lceras pueden responder a mltiples etiologas que van desde las bacterianas, parasitarias,
autoinmunes, endocrinas, etc.; una amplia mayora corresponden a fenmenos vasculares ya sean arteriales o
venosas y dentro de stas las venosas siguen siendo las ms frecuentes.
(1) (2)
Constituyen un motivo de consulta frecuente, llegando muchas veces a incapacitar a la persona. Estudios
epidemiolgicos sugieren una incidencia global del 0,2%. Siendo responsables de grandes estancias hospitalarias
para su resolucin.
(3, 4)
HISTORIA
Hipcrates en los aos 377 despus de Cristo (DC) escribe su manifiesto El Ulcerubius donde seala que
la bipedestacin y el agrandamiento de las venas son causas de ulceraciones e introduce la venipuntura y el
vendaje como procedimiento teraputico.
Herofilus, en Alexandra, en la misma centuria, hace el gran descubrimiento de diferenciacin de las venas
de las arterias.
Pero ya Cornelius Celsus, 25 aos despus de Cristo, haba utilizado el vendaje con lino para el tratamiento
de las lceras, y Galeno, en los aos 130 D.C., utilizaba el vino como tratamiento de las mismas.
ETIOLOGA
Muchas son las causas de lceras de Miembros Inferiores. Nosotros elaboramos la siguiente clasificacin
en 1978, la cual nos parece muy didctica y fcil de recordar:
(1)
I. Infecciones:
a) Treponematosis: Sfilis, Buba.
b) Micosis: Cromomicosis, Esporotricosis, Micetomas.
c) Micobacterias: Tuberculosis, No tuberculosis (atpicas), Hansen.
d) Parasitarias: Leishmaniasis tegumentaria americana.
e) Compuesta: Ulcera fagednica.
II. Traumas:
a) Traumticas.
b) Radiaciones.
c) Presin.
Las lceras de miembros inferiores son el estadio final de un sndrome multilesional caracterizado por
prdida de sustancia que llega hasta la dermis, hipoxia hstica con su posterior necrosis y stasis con poca tendencia
a la curacin que en etapas avanzadas ocasiona lceras de profundidad variables, y que afecta no solo la piel sino
tambin los tejidos blandos subyacentes, as como la vasculatura y en algunos casos msculos, tendones y hueso.
Tienen un curso crnico o recidivante a menudo sobreinfectadas e irritadas por los agentes externos.
247
III. Vasculares:
a) Venosas: lceras de stasis, post-flebtica.
b) Arteriales: Enfermedad de Leo Buerger,
Arterioesclerosis obliterante.
IV. Hemoglobinopatas:
a) Anemia drepanoctica.
b) Talasemia.
V. Metablicas:
a) Diabetes Mellitus.
VI. Autoinmunes:
a) Lupus Eritematoso Sistmico.
b) Artritis Reumatoide.
c) Vasculitis.
d) Pioderma Gangrenoso.
Diagnstico
Desde el punto de vista clnico su diagnstico es muy fcil; generalmente aparece una descontinuidad del
epitelio con grados variables de profundidad y extensin, rodeada de un rea de eritema, inflamacin e induracin.
Suele existir linfedema variable. Tpicamente se localizan en el tercio inferior de las piernas. Sin embargo, su
correcto manejo depender del origen de la lcera.
(1)
Al producirse una prdida de tejido es fcil y comn que existan infecciones bacterianas en cualquier tipo
de lcera. Pero algunas de ellas son producidas directamente por grmenes bacterianos, parasitarios, micobacterias
y hongos.
(5)
Las lceras de las trincheras ectima, son lesiones que asientan sobre las piernas, nicas o mltiples; se
observa una costra pigmentada adherida, sobre la cual se oculta una superficie sangrante, friable. Hay toque del estado
general, pudiendo haber adenopatas regionales. Para su diagnstico es imprescindible practicar Gram, cultivo y
antibiograma, puede ser producida por grmenes S. Aureus, S. Betahemlico, P aeruginosa. Tratndose segn antibiograma.
Entre las Trepanomatosis tenemos la Sfilis y la Buba, la primera producida por T. pallidum, adems del
conocido chancro. Las lceras aparecen en el perodo terciario, tres aos o ms despus de la infeccin; sin embargo
en pacientes con SIDA este perodo puede acortarse. Las lesiones ulcerosas pueden ser nicas o mltiples, tamao
variable, borde arciforme, neto, tallado a pico. No son dolorosas, superficie eritematosa y adems de miembros
inferiores tambin se localizan en miembros superiores y trax posterior. Tambin el goma sifiltico puede ulcerarse.
En cuanto a la Buba es una patologa prcticamente erradicada en Venezuela y en muchos pases; es
producida por el Treponema pertenue, que en su evolucin puede presentar lesiones ulcerosas en miembros inferiores;
tpicamente es una ppula de aspecto de fresa sangrante que aumenta de tamao pudiendo ulcerarse; se acompaa
de adenopata satlite. El diagnstico se hace por Serologa: VDRL, FTA y Campo Oscuro. Ambas patologas se
tratan con Penicilina.
(6)
Las lceras Fagednicas son producidas por una simbiosis de bacterias; de rpido crecimiento asociada
generalmente a mal nutricin. Responde a tratamiento con antibiticos.
(6)
Es muy fcil el traumatismo de los miembros inferiores y estos pueden ser el desencadenante de lceras en
pacientes con patologa vascular, pero per se , el trauma puede ser agente causal y perpertuador de una lcera
crnica y es el caso de las lceras por presin, en pacientes encamados por tiempo prolongado, donde se
desencadena un eritema, luego una excoriacin por roce, hipoxia hstica por compresin de la microvasculatura,
necrosis y subsecuente lcera. Esta aparece generalmente en tobillos y regin sacra. Los pacientes con patologa
neurolgica son especialmente susceptibles, as como los ancianos. El tratamiento se basa en la movilizacin para
retirar la presin ejercida en una zona corporal, evitar la humedad, y colchones neumticos especiales.
(7)
La Radiacin tambin puede ser causa de lceras traumticas. Se ha calculado que dosis de radiaciones
pequeas son capaces de modificar cambios morfolgicos en la piel; producindose eritema, hiper e
hipopigmentacin, telangiectasias, atrofia y algunas veces quemadura (radiodermatitis); esta piel susceptible es
blanco fcil de ulcerarse producindose lceras pequeas recalcitrantes que desafan la teraputica. Se propone un
buen manejo de los tegumentos locales a base de compresas boricadas, solucin de Burrow, gasa de vaselinada o
impregnada de antibiticos o esponja y esteroides tpicos locales. A veces es necesario recurrir a la reseccin
quirrgica del rea afectada y la implantacin posterior de injerto. Se sugiere evitar nueva irradiacin.
(8)
VII. Miscelneas:
a) Necrosis.
c) Mal Perforante Plantar.
d) Iatrognicas.
VIII. Neoplsicas:
a) Sarkoma de Kaposi.
b) Linfomas.
c) Carcinoma Espinocelular.
d) Carcinoma Basocelular.
Otros.
248
Las lceras de origen vascular son un sndrome caracterizado por insuficiencia venosa incompetencia
valvular que en etapas avanzadas ocasiona lceras de profundidad variables con poca tendencia a la curacin.
Pueden presentarse en forma nica o mltiple en una o ambas piernas con un tamao variable. Su localizacin es
preferiblemente en la cara interna en el tercio inferior de la pierna, por encima o por debajo del malolo, nunca
sobre el mismo ni en la planta del pie.
La localizacin medial o lateral en la pierna nos es de ayuda para diferenciarla de una lcera arterial.
(9)
Son generalmente asintomticas, excepto ante la presencia de infeccin bacteriana secundaria, la cual la
torna tan dolorosa como una de origen arterial
(2, 9)
. Su superficie es excavada, granulomatosa o mamelonante
cubierto por una costra asociada a dilataciones venosas insuficientes en ambas piernas
(1)
. Cuando la lcera es de
muy larga evolucin adquiere una superficie verrugosa, hiperquerattica, eritematoblancuzca, que corresponde a
cambios histopatolgicos de hiperplasia pseudocarcinomatosa. Este hecho es criterio de controles peridicos puesto
que no es infrecuente el asiento de lesiones neoplsicas en lceras de tales caractersticas (10). Algunos pacientes
no tienen vrices prominentes, sino sintomatologa sugerente como episodios de dolor continuo o con la bipedestacin
prolongada, edema de miembros inferiores que mejora al elevarlas; otros sin embargo traen el antecedente tpico
de flebitis, trombosis venosa profunda y varices grado II o IV. Su curso es crnico y la historia natural es la de un
paciente de mediana edad con varices de grado variable que presenta en la zona perimaleolar un discreto eritema
y prurito que ante cualquier traumatismo se ulcera. Su evolucin es variable y el paciente refiere siempre haber
tenido una lcera en el mismo sitio.
La presencia de edema es comn en estos cuadros de insuficiencia venosa y se asocia a dolor. No cede con
los diurticos ya que es el resultado del acumulo de trasudado en un tejido injuriado e hipxico que se vuelve
persistente, al menos que sea tratada con compresin local.
Las alteraciones de la pigmentacin se observan con frecuencia aprecindose hiperpigmentacin que va
desde una coloracin eritemato-pigmentada hasta una coloracin verdaderamente marrn, debido a la extravasacin
de glbulos rojos, depsito de hemosiderina en los macrfagos y el depsito de hemosiderina a nivel de la dermis.
Otras veces se aprecia hipopigmentacin alrededor del rea ulcerada acompaada de un rea de esclerosis, induracin
y xerosis debido a la fibrosis cicatricial
(6)
.
Otros cambios observados son los eccemas secos o hmedos, descamacin y prurito. La lipodermatoesclerosis
est altamente asociado a hipertensin venosa precediendo a la ulceracin venosa de extremidades inferiores. Los
hallazgos histolgicamente importantes son prdida de las estructuras papilares en la unin dermoepidrmica,
cogulos de fibrina pericapilares en dermis y fibrosis de la dermis reticular. El mecanismo subyacente ha sido muy
debatido; recientemente la expresin de metaloproteinasas y sus inhibidores se suponen altamente involucrados.
Esta lipodermatoesclerosis es tambin llamada hipodermitis esclerodermiforme similar a la paniculitis esclerosante,
ya que se trata de enfermedades similares pero diferentes estadios clnicos.
(11)
Ulcera varicosa. Ulcera post-flebtica.
249
La infeccin en una lcera puede contribuir al dao del sistema linftico, resultando un linfedema crnico.
En lceras indolentes crnicas de miembros inferiores se puede apreciar de manera variable anquilosis
articular a nivel del tobillo por la inmovilidad o posicin viciosa antlgica de estos pacientes.
Es importante la evaluacin de los pulsos perifricos, ya que va a proporcionar informacin diagnstica y
pronstica. Y aunque el diagnstico es clnico, las tcnicas diagnsticas no invasivas como el eco-doppler-duplex
y la pletismografa se hacen necesarios, ya que muchas veces el edema impide una correcta apreciacin de los
pulsos, y la clnica no nos informa acerca del grado de insuficiencia venosa.
(12, 13,14)
El estudio radiolgico en
aquellas lceras abiertas por largo tiempo es muy importante para descartar osteomielitis.
En cuanto a la histologa, a veces es necesario realizar una o varias biopsias para descartar transformacin
neoplsica. El dao tisular en la insuficiencia venosa comienza a nivel del tejido celular subcutneo y van desde un
estado inflamatorio que semeja a un eritema nodoso idioptico tanto clnico como histopatolgico hasta una paniculitis
fibrosante indolente. La dermis muestra mucha fibrosis.
Las lceras iatrognicas, se ven tambin en pacientes varicosos resultante del tratamiento escleroterpico mal
hecho, donde se produce una extravasacin del lquido esclerosante. Desde el primer momento el paciente acusa
dolor intenso, ardor, la piel se pone eritematosa y se inflama; la molestia contina y pocos das ms tarde aparece una
zona necrtica, que se ulcera de manera irregular. La lcera es superficial con bordes irregulares, con poca secrecin;
se observa la piel necrtica, oscura, con un halo inflamatorio alrededor. Este tipo de lcera es rebelde al tratamiento, lo
mejor es realizar una reseccin de la zona ulcerada para que cicatrice posteriormente. Puede usarse previamente
analgsico, compresas hmedas de soluciones antispticas; antibiticos si hay infeccin. Al momento de la inyeccin,
si hay extravasacin se debe pinchar en varios sitios cercanos para tratar de extraer el lquido esclerosante
(15)
.
En las arteriopatas, tanto en la enfermedad de Leo Buerger, como en la arterioesclerosis obliterante, aparecen
con frecuencia ulceraciones de los miembros inferiores. Se localizan en las zonas ms distales de los dedos de los
pies; la piel se torna de un color rojo violceo, y posteriormente de un color oscuro, hasta que aparece la ulceracin.
En la enfermedad de Leo Buerger, no hay alteraciones de los latidos arteriales, se presenta en personas jvenes entre
30 y 40 aos, fumadores. El tratamiento mdico consiste en uso de frmacos vasodilatadores perifricos y pentoxifilina;
el tratamiento quirrgico consiste en una gangliectoma lumbar y en ocasiones reseccin de la zona necrtica. La
arterioesclerosis obliterante generalmente se presenta en pacientes de edad avanzada, como manifestacin de
arterioesclerosis generalizada; los latidos arteriales estn ausentes o dbiles. El diagnstico se hace por la clnica y
la arteriografa. Desde el punto de vista teraputico, las medidas generales para disminuir de peso, evitar el cigarrillo,
los frmacos vasodilatadores perifricos mejoran la sintomatologa; sin embargo debe ser manejado por un cirujano
cardiovascular perifrico quienes practican tromboendarterectoma y trombectoma e injertos vasculares que
sustituyen la zona obstruida, puentes venosos, etc.
(9)
En algunos pacientes hipertensos se nota la aparicin de lceras como consecuencia directa de la hipertensin
y es llamada Ulcera de Martorelli. Comienza con una zona eritematosa localizada en la parte inferior y externa de
las piernas; puede ser nica o mltiples, dolorosas, redondeadas en su mayora, con aspecto de sacabocado y
escasa secrecin, cuando la hay; generalmente, son
pequeas, no alcanzan un tamao superior a 6 cm.
Hasta que no se controle la Hipertensin la lcera
no cicatriza
(9,16)
.
En los miembros inferiores pueden aparecer
en forma congnita fstulas arterio-venosas
comunicaciones arteriovenosas y se les denomina
Sndrome de Klipey Trenonay; el miembro se nota de
mayor volumen que el contralateral y con ms tem-
peratura, hay presencia de vrices. En estos pacientes,
con mucha frecuencia se producen lceras, a veces
dolorosas; en otros casos semejante a la lcera vari-
cosa. El diagnstico de ste sndrome se confirma por
arteriografa o por Resonancia Magntica Nuclear
(9)
.
En algunas hemoglobinopatas como en la Drepanocitosis, se pueden presentar lceras en los miembros
inferiores producto de microinfartos tisulares debido a microtrombos arteriales por defecto en la morfologa del
eritrocito. El aspecto de la lceras de bordes precisos, superficie granulosa, poco profundos, la piel perilesional es
Ulcera en Arteriopata.
250
pigmentada y son generalmente poco dolorosas. El diagnstico se hace mediante un frotis de sangre perifrica. El
tratamiento se basa en compensar la patologa de base con hidratacin, bicarbonato, pentoxifilina y medidas tpicas
locales de la zona ulcerada.
(17)
Otras ulceras por hemoglobinopatas son en la esferocitosis, en la anemia de Cooley y la anemia perniciosa.
La enfermedad metablica que cursa con mayor prevalencia de lceras en miembros inferiores es la Diabetes
Mellitus.
(9,18)
Las lceras por diabetes son producto de un triple
componente dao vascular, neuropata e infeccin sobreagregada.
Son muy recalcitrantes al tratamiento clsico local y es muy
importante mejorar la hiperglicemia en estos pacientes. Es frecuente
en estos pacientes las lceras tipo Mal Perforante Plantar (aunque
tambin se puede ver en la Lepra lepromatosa, tabes, trastornos
vasculares). Estas ulceraciones de bordes gruesos y superficie
excavada aparecen en las zonas de mayor presin del pie; comienzan
como una hiperqueratosis que se ablanda y posteriormente se macera
y se ulcera, extendindose de manera progresiva tanto en superficie
como en profundidad, llegando a tomar superficies tendinosas y seas.
El tratamiento incluye la correccin de los puntos de apoyo con
fisioterapia y ortopedia.
En los trastornos inmunolgicos como el Lupus Eritematoso
Sistmico, las Vasculitis y el Pioderma Gangrenoso, aparecen lceras
en miembros inferiores con grados variables de vasculitis
leucocitoclstica. El diagnstico se corrobora con los exmenes
inmunohematolgicos, biopsia y correlacin clnica. El tratamiento
es a base de esteroides sistmicos, Diamino difenil Sulfona,
Azatioprina y Ciclosporina.
(19,20)
El Sarkoma de Kaposi es una neoplasia cutnea tipo ppulas o placas eritematoviolceas o marrn las
cuales pueden ulcerarse en cualquiera de sus variantes, ya sea el clsico endmico y ahora ms frecuentemente en
pacientes con SIDA. La clnica y el estudio histopatolgico dan el diagnstico. Desde el punto de vista teraputico
se ha propuesto Radioterapia, Ciruga, Criociruga o Quimioterapia.
Algunos Linfomas se localizan en la piel de las piernas, presentndose como ndulos infiltrados que
posteriormente se ulceran. El diagnstico es histopatolgico y el tratamiento ser el del propio linfoma
(21)
.
El carcinoma ms frecuentemente observado en las lceras de las piernas es el Carcinoma Espinocelular, el
cual aparece sobre lceras crnicas, o bien sobre quemaduras o radiodermatitis. Se nota la superficie mamelonante,
irregular, sangrante. El diagnstico se hace por la histologa. Es importante tomar varias biopsias; estas deben
identificarse en cuanto a la localizacin, ya que a veces no se encuentra el tumor en toda la superficie. El tratamiento
incluye reseccin quirrgica de la lesin o amputacin del miembro afectado y vaciamiento ganglionar, segn sea
la extensin y grado de diferenciacin del tumor
(11)
.
CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
En el esfuerzo mdico por alcanzar una adecuada cicatrizacin y la rpida incorporacin del paciente a su
mbito social y laboral, se han empleado diversas tcnicas mdico-quirrgicas que van desde el tratamiento local,
los vendajes, la compresin externa, el oxgeno hiperbrico, la electroestimulacin hasta llegar a las tcnicas
quirrgicas sofisticadas.
Sin lugar a duda la piedra fundamental en la terapia de lceras de miembros inferiores corresponde a un
adecuado manejo de la terapia local, la cual incluye:
1. Lavado de la lcera con antispticos.
2. Debridamiento de los tejidos desvitalizados o necrectoma .
3. Aplicacin de antibiticos tpicos o geles debridantes en casos de infeccin sobreaadida.
4. Aplicacin de terapia tpica que favorezca la granulacin y la vascularizacin.
5. Oclusin-Vendaje.
6. Medidas generales para la insuficiencia venosa.
Drepanoctica.
251
TRATAMIENTO TPICO
ANTISPTICOS
Existen en el mercado sustancias tiles en la limpieza, los cuales son bacteriostticos, mientras que otros
inhiben la reparacin tisular y por ende retardan la cicatrizacin. En general se sugiere el uso de solucin fisiolgica
y en su defecto agua estril para el lavado diario de la lcera, y en caso de infeccin secundaria se recomienda la
iodinas jabonosa en concentraciones menores al 2% y el perxido de hidrgeno. No se recomienda el uso de
hexaclorofeno, amonios cuaternarios, clorhexidina, alcohol, violeta de genciana ya que son citotxicos.
ANTIBITICOS TPICOS
Es comn el uso de antibioticoterapia tpica en las lceras con procesos bacterianos aadidos en especial
en infecciones a grmenes Gram positivos. Entre ellas se ha encontrado buena respuesta con el uso de la Bacitracina
posterior a la limpieza y debridamiento de tejidos; sin embargo algunos autores reportan altos grados de sensibilizacin
con el uso crnico de esta crema.
(22)
Estos efectos se han mejorado con el uso tpico del Mupirocin.
Otros antibiticos ampliamente utilizados son la Sulfadiacina de Plata, una substancia antimicrobiana con un
amplio espectro de actividad, especialmente utilizada en tratamiento tpico de infecciones producidas por gram negativos.
Su accin bactericida es debido a que acta sobre la membrana y pared celular, debilitando y facilitando la herniacin
del protoplasma bacteriano a travs de la pared debilitada, que permite posteriormente la destruccin bacteriana.
Este compuesto presenta el efecto oligodinmico de la plata y la actividad antimicrobiana de la sulfonamida.
Aunque en la literatura slo hay reportes de trabajos con mejoras significativas en lceras plantares de Lepra y en
Quemados y slo escasos en lceras venosas.
(23,24)
Bsicamente su utilidad en lceras se limita a evitar la colonizacin
bacteriana.
En cuanto al cloranfenicol no se obtuvieron hallazgos en la literatura en su uso en lceras crnicas,
probablemente por su escasa utilidad en los pases anglosajones.
AZCAR
El azcar es bacteriosttica y bactericida por si misma. Cuando es aplicada en forma tpica se observa la
aparicin de una capa protectora de naturaleza proteica en la superficie de la herida, la cual corresponde a una
reaccin con formacin de colgeno por accin macrofgica. Esta capa impide la sobreinfeccin cualquiera fuera
el contaminante, incluso materia fecal.
(25)
Una de las teoras que se proponen como mecanismo de accin del azcar y quizs la ms coherente, es la
del aumento de los macrfagos en las reas tratadas. En las lceras los macrfagos actan fagocitando el tejido
necrtico y reconociendo cuerpos extraos. Existe un mecanismo quimiotctico entre los macrfagos y fibroblastos
productores de colgeno. Por tanto, al aumentar los macrfagos en la herida, hay mayor nmero de fibroblastos y una
sntesis de colgeno ms efectiva, lo cual favorece la cicatrizacin. Estudios experimentales ponen en evidencia que
en las heridas donde hay pocos macrfagos hay una disminucin importante del nmero de fibroblastos siendo por
tanto la cicatriz dbil e inconsistente. En un estudio venezolano se observ que de 43 pacientes tratados con una
mezcla de azcar pulverizada en crema fra 79% experiment mejora y 27,9% cicatrizaron y reepitelizaron totalmente.
Los autores concluyen que sugieren su utilizacin en lceras crnicas, no infectadas, de miembros inferiores.
FENITONA
La fenitona (Epamin) introducida desde 1937 como medicamento antiepilptico, ha sido reportada como
frmaco que promueve la cicatrizacin de los tejidos al ser utilizado de manera tpica, probablemente la hiperplasia
mucosa en los pacientes epilpticos. En un estudio publicado en 1993 por Pendses, et al, (un estudio con fenitoina
(40 pacientes) vs. placebo de solucin salina (37 pacientes)), se demostr: a) inhibicin del crecimiento bacteriano
con 50% de cultivos negativos vs 17% de los controles; b) Aparicin de la granulacin ms temprano con fenitona;
y c) Mejora de la cicatrizacin: 29/49 de cicatrizacin completa con fenitona vs 10/35 con el grupo control
(26,27)
.
XIDO DE ZINC
Varios estudios proponen al xido de zinc en forma tpica en vendajes (Bota de Unna) o pasta sola para
el tratamiento de las lceras crnicas de miembros inferiores, con excelentes resultados. Los estudios controlados
comparando esta forma de vendaje vs poliuretano demuestran su eficacia.
(28)
COLAGENASA
Es un debridador enzimtico estril, el cual proviene de la fermentacin del Clostridium histoltico; su
utilidad est basada en el debridamiento de los tejidos necrticos.
252
GEL ACUOSO DE Triticum vulgare
Es un bioestimulante vegetal que promueve la reepitelizacin estimulando la actividad de los fibroblastos e
incorpora aminocidos de los cidos nucleicos a las clulas. Fisiopatolgicamente este gel acuoso aumenta el nmero
de mitosis acelerando la formacin de epitelio y aumenta la migracin celular para cubrir la solucin de continuidad.
Existen otros tratamientos tpicos coadyuvantes, pero los estudios controlados no han mostrado que sean
estadsticamente significativos en el tratamiento de las lceras crnicas como lo son: la nitroglicerina, centella
asitica, termoterapia, gel aloe vera (zbila), insulina, inhibidores de la serotonina, fibrinolticos, etc.
TRATAMIENTO SISTMICO
El tratamiento sistmico consiste en los frmacos que promueven la cicatrizacin de los tejidos y la
antibioticoterapia para el control de las infecciones secundarias.
ANTIBITICOS
Naturalmente, la infeccin clnica debe ser tratada para evitar infecciones ms severas como la celulitis o
septicemia en huspedes inmunocomprometidos; pero, sin embargo, el tratamiento adecuado de manera sistmica
no supera en ventajas al debridamiento de los tejidos y adecuados tratamientos locales.
La posible excepcin de la regla es el metronidazol, ya que existen evidencias de que su administracin
oral promueve la cicatrizacin en lceras colonizadas por Clostridium y otros anaerobios.
(29)
ZINC
Es conocido el valor del estado nutricional en la cicatrizacin de los tejidos y por varios aos se ha dado
particular importancia al Zinc. Greaves y Skillen
(30)
reportaron cicatrizacin completa de 13 de 18 lceras refractarias
a tratamiento con 220 mg de Sulfato de Zinc tres veces al da por 4 meses, observndose niveles bajos de Zinc
sricos en los pacientes tratados. Pero el mismo autor fue incapaz de repetir sus experiencias en un estudio doble
ciego dando Zinc vs placebo, con slo 3 pacientes con cicatrizacin completa en el grupo de Zinc y 2 en el
placebo. Estos resultados en contra han sido repetidos por otros autores. Por lo que slo se sugiere su uso en
pacientes con estados de malnutricin proteico calrica.
DIURTICOS
El edema y las lceras, son debidas probablemente a la misma causa: insuficiencia venosa y stasis, por lo
cual cualquier teraputica que no mejore el drenaje venoso no debe ser considerado como tratamiento para las
lceras.
(31)
TERAPIA FIBRINOLTICA
En 1982 se propone el modelo de la hipoxia tisular como causa de lceras. Este modelo involucra el
aumento de la extravasacin de fibringeno como resultado de hipertensin venosa. Este fibringeno polimeriza
luego en un cogulo de fibrina pericapilar lo que empeora el paso de O2 de los vasos sanguneos a la piel. Los
mismos autores demostraron la disminucin de la actividad fibrinoltica en estos pacientes. Varios estudios han
mostrado la disminucin y mejora de la lipodermatoesclerosis, con un esteroide anablico con propiedades
fibrinolticas como lo es el estanozolol
(32)
.
DOBESILATO DE CALCIO
Utilizado en el edema causado por la insuficiencia venosa. Dos amplios estudios randomizados
(33,34)
han
sido publicados con un total de 275 pacientes en los cuales se muestran disminucin de la circunferencia medida
y por pletismografa de las pantorrillas y tobillo en 28 das con respecto al placebo.
EXTRACTO DE COLA DE CABALLO
No hay evidencias en estudios controlados que promueva la cicatrizacin, mejore la recurrencia de las
lceras o mejore el edema.
FRACCIN DE FLAVONOIDES MICRONIZADOS
Los flavonoides han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de los sntomas de insuficiencia venosa.
Desde hace algunos aos el proceso de micronizado ha permitido la reduccin de las partculas del frmaco de 60
a menos de 2 mm, mejorando su absorcin intestinal y su biodisponibilidad.
Muchos estudios indican su eficacia en el edema, la pesantez, el prurito, dolor y calambres que acompaa
a la insuficiencia venosa de las lceras crnicas de miembros inferiores. Recientemente se public un estudio
253
randomizado placebo control con 107 pacientes a quienes se les administraron 500 mg de Diosmin TID (Dafln ) vs.
placebo. evidencindose cicatrizacin de las lceras en un 32% de los pacientes que recibieron Diosmin vs 13% de
los pacientes que recibieron placebo, siendo significativamente estadstico despus de 8 semanas de tratamiento
(35)
.
PENTOXIFILINA
Por muchos aos la pentoxifilina ha sido usada como tratamiento de la claudicacin. Adems tambin se
ha publicado su efecto en la reologa, deformidad del glbulo rojo. Por lo tanto, mejorando la disponibilidad de
entrega de oxgeno a los tejidos. Recientes trabajos indican su potente efecto en la inhibicin de citoquinas mediadoras
de activacin neutroflica. El mismo trabajo tambin mostr que reduce la adhesin de las clulas blancas al
endotelio y la reduccin de la liberacin de iones superxidos producidos en la llamada explosin respiratoria de
la degranulacin de los neutrfilos. Tericamente esto podra beneficiar a la enfermedad venosa si el modelo de
activacin de las clulas blancas es viable. En un complejo estudio de 200 pacientes, 2 X 2 X 2 de diseo factorial
en el cual se prob pentoxifilina vs placebo, apsitos hidrocoloides vs viscosos, y vendaje simple vs vendaje
cudruple, hubo una tendencia a la cicatrizacin ms rpida con pentoxifilina, pero no fue estadsticamente
significativo. Sin embargo, el uso de alta compresin anula cualquier efecto que pueda ejercer la pentoxifilina
(36)
.
ASPIRINA
El uso de la aspirina (ASA) ha sido reportada como tratamiento coadyuvante en la cicatrizacin de las
lceras de miembros inferiores. Los autores reportan sus bondades pero son pocos los estudios con nmero suficiente
de pacientes. Layton et al en 1994, publica su experiencia en un estudio con 20 pacientes con lceras venosas
crnicas de las piernas, a los cuales les administr 300 mg de ASA con cubierta entrica o placebo. Durante 4
meses de tratamiento, 38% de los pacientes que recibieron ASA cicatrizaron vs 0% con placebo. Adems, 52% de
los pacientes que recibieron ASA disminuy el tamao de la lcera vs 26% del placebo con p =0.008 (37). Un ao
despus Ibbotson et al, reportan incrementos en la tasa de curacin con dosis diarias de 300 mg de ASA, pero an
ms importante es que encuentran alteraciones en la coagulacin de los pacientes portadores de ulceras crnicas
de las piernas como son: Aumento de los niveles de fibringeno, factor VIII, factor von-Willebrand factor inhibidor
del plasmingeno, as como acortamiento del tiempo de coagulacin en un 50% (38). Por lo cual el uso de aspirina
podra modificar estas alteraciones, pero de manera prctica el modo de accin de la aspirina y su eficacia en el
manejo de la enfermedad ulcerosa de los miembros inferiores est por ser demostrada an.
OTROS TRATAMIENTOS MDICOS NOVEDOSOS
FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDRMICO
Con relacin a los factores de crecimiento, se encuentra en la actualidad comprendidos en el grupo de las
citoquinas. Recibieron este nombre, debido a que cuando fueron descubiertas se encontr que influan en el
crecimiento y la diferenciacin celular.
Las citoquinas son molculas proteicas sintetizadas por clulas especificas efectoras cuya funcin primordial
es influir directamente en la funcin de clulas adyacentes. Se diferencian del concepto general de hormonas,
debido que actan a nivel local y generalmente frente a tejidos muy inmediatos o a clulas contiguas o muy
prximas. Debido a las pequeas concentraciones que alcanzan en su accin muy localizada, es difcil su deteccin
en el plasma. Sin embargo, las citoquinas pueden interactuar indirectamente al relacionarse con otras molculas
tales como hormonas, metabolitos del cido araquidnico o neuropptidos.
Las interacciones celulares mediadas por citoquinas han sido clasificadas de tres maneras: secrecin autocrina,
secrecin paracrina y funcin de modulacin directa. La va paracrina estara relacionada con el crecimiento celular
normal y los procesos reparativos y es el mecanismo de accin del EGF. La secrecin autocrina, en cambio, permite
que la clula pueda automodificarse, cambiando sus procesos de crecimiento normales hacia un crecimiento maligno
(autnomo). El EGF induce la proliferacin de las clulas basales epidrmicas, jugando un papel importante en el
crecimiento y la diferenciacin celular. Sus receptores se encuentran en las membranas de todas las clulas, excepto
en las del sistema Hematopoytico.
En la epidermis existe una relacin inversa entre el nmero de receptores para el EGF y el grado de
diferenciacin y/o queratinizacin epidrmica. As, la capa de clulas basales posee mayor nmero de receptores y
la capa crnea el menor. In vitro se ha observado el incremento de la proliferacin de queratinocitos del epitelio, de
clulas endoteliales y fibroblastos, aumentando la sntesis proteica y de glicosaminoglicanos. Sus efectos in vivo en
la epidermis, estimula la hiperplasia y la hipertrofia, lo que lleva a un crecimiento en el nmero de clulas mitticas,
incrementando el ADN, el ARN y la actividad de las enzimas epidrmicas.
254
ESTIMULACIN ELCTRICA
En los tejidos vivos circula corriente directa con electropotenciales de superficie. Cuando ocurre el dao en
el tejido, la corriente de injuria es generada actuando como reparador de los tejidos. De hecho, la estimulacin
elctrica ha sido probada en la cicatrizacin de los tejidos en modelos animales y humanos, y aunque el mecanismo
no est bien dilucidado se cree que la corriente elctrica puede afectar la migracin, proliferacin y capacidad
funcional de los fibroblastos. Entre otras teoras, los apsitos y vendajes oclusivos promueven la cicatrizacin
manteniendo el flujo de corriente endgena. Adems, se cree que la corriente inhibe el crecimiento bacteriano.
Existen en el mercado internacional diversos estimuladores elctricos tipo Dermapulse. Pero estudios a grandes
escalas son necesarios para determinar la frecuencia ideal, la duracin de las sesiones y las probables complicaciones.
FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOS Y MACRFAGOS
Reportes recientes han mostrado que el factor estimulante de colonias de granulocitos (FSGM) y macrfagos
parecen ser tiles en el tratamiento de las lceras de miembros inferiores. En un estudio doble ciego placebo-
control que incluy 60 pacientes con lceras crnicas de las piernas a quienes se trat con placebo, 200 4000
microgramos de FSGM inyectados perilesionalmente semanalmente por 4 semanas con respuestas estadsticamente
significativas a favor del frmaco con respecto al placebo y muy pocos efectos colaterales
(39)
.
COMPRESIN NEUMTICA INTERMITENTE.
La compresin neumtica intermitente (CNI) es utilizada en insuficiencia venosa desde un tiempo
relativamente reciente, basados en el hecho de que el drenaje venoso de las extremidades es mejorado y el edema
reducido cuando se aplica CNI.
Desde el punto de vista fisiopatolgico la CNI acta produciendo reduccin del reflejo venoso, mejorando
la eficacia de la musculatura de bombeo de la pantorrilla y mejorando el llenado venoso.
Los estudios con Doppler han conseguido tambin mejora en la microcirculacin de la piel, mejorando la
velocidad de microcirculacin del eritrocito
(40)
.
OXGENO HIPERBRICO. El oxgeno hiperbrico se est utilizando desde casi dos dcadas en el tratamiento
de las lceras crnicas de miembros inferiores, lceras por presin y grandes quemaduras; fisiopatolgicamente se
cree que promueve la cicatrizacin de las lceras por aumento de la presin de oxgeno en los tejidos. Adems
aumenta la formacin de colgeno incrementa la replicacin de los fibroblastos, mejorando la funcin leucocitaria.
Sin embargo, los estudios controlados no han reportado mejoras significativas con su uso
(40)
.
ULTRASONIDO
En un analisis donde se revisaron artculos publicados desde 1950 se evalu el efecto del ultrasonido en la
cicatrizacin de las lceras indolentes de miembros inferiores, encontrndose 14 estudios de los cuales 6 reunieron
criterios de inclusin. Estos 6 estudios mostraron evidencia de mejora de la cicatrizacin con el uso del ultrasonido
y sugieren que el efecto se aprecia mayormente con dosis bajas alrededor de la lcera. Sin embargo en 3 de los
estudios se midi el nmero de lceras cicatrizadas y no fue significante, y la media de diferencia de cicatrizacin
oscil entre 14,5 y 17%.
(41)
TRATAMIENTO LOCAL: OCLUSIN VENDAJE
APSITOS
Diversos estudios han mostrado el efecto beneficioso del tratamiento oclusivo sobre la cicatrizacin de las
heridas. Dicho efecto se ha observado en diversas etapas de curacin de las lesiones, como la estimulacin de la
neoangiognesis, la granulacin y la posterior epitelizacin. Por esta razn el enfoque teraputico de las lesiones drmicas
ha cambiado en los ltimos diez aos y el concepto de dejar las lceras al aire libre y cubrirla con simples apsitos
absorbentes ha dado paso al concepto de cura oclusiva en medio hmedo. Son parmetros demostrados que la oclusin
de las lceras: 1. promueve la reepitelizacin, 2. reduce el dolor asociado, 3. promueve el debridamiento autoltico, 4.
provee una barrera para las bacterias, 5. aumenta el intervalo entre las curas, 6. mejora el resultado cosmtico.
Los productos que han sido desarrollados bajo este nuevo concepto son:
1. APSITOS TIPO PELCULA (film)
2. APSITOS HIDROCOLOIDES
3. FOAM ESPUMAS
4. HIDROGELES
5. ALGINADOS
255
CUADRO 1
Curas Oclusivas Ventajas Desventajas N. Comercial
ALGINADOS Biodegradables No de utilidad en Sorbsan
Bajo costo lceras secas Kaltostat
Absorbentes Cambio frecuente
P. Hemostticos
No son adherentes
ESPUMAS Absorbentes No ideal en U. Lyofoam
Se adaptan a la secretantes o muy Alleuyn
superficie profundas
No adherentes Removido diariamente
Puede ser doloroso
LAMINADOS Se adaptan a Recomendada para uso Biobrane
cualquier superf. en heridas superf. (Silicona+Nylon
Flexibles unido a AA
Absorbentes de colgeno
porcino)
PELCULAS Transparentes Difcil de aplicar Tegaderm
Adherentes Retienen secrecin Opsite
Barrera contra Posibilidades de Thin film
bacterias desprenderse al Dressing
ser retirado
HIDROGELES Confortables No adherentes Vigilon
Absorbentes Maceracin de piel Geliperm
Sirve de vehculo circundante Spenco 2ND
para medicamento Costoso SKIN
HIDROCOLOIDES Adherentes Formacin de mat. Duoderm
Fcil uso gelatinoso amarillo Confeel
Costo efectivo de mal olor Restore
Promueve Tej. Puede inducir la
Granulacin hipergranulacin
No usar en:
Inf. anaerbicas
Hemoglobinopatas
APSITOS TIPO PELCULA (film)
Son finos, transparentes, semipermeables y no absorbentes. Estn indicados en lceras superficiales con
drenaje mnimo.
APSITOS HIDROCOLOIDES
Son adherentes, opacos, capaces de adaptarse a zonas de difcil acceso. Los hidrocoloides pueden ser
aplicados por varios das y estn constituidos por sustancias hidrocoloides (gran afinidad por el agua) que junto con
el exudado de la lesin producen una pelcula amarilla tipo gel con olor caracterstico, que se acumula sobre el
tejido, pudiendo causar exceso de granulacin.
Los apsitos hidrocoloides ejercen una absorcin y retencin del exudado, controlando la cantidad del
mismo entre el apsito y la lesin. Evitan en muchos casos el debridamiento quirrgico, por su capacidad de activar
la fibrinolisis. Estos apsitos estn indicados en lceras profundas de poco o moderado drenaje que no comprometen
hueso, no otros tejidos periarticulares ni musculares.
FOAM- ESPUMAS.
Combinan las ventajas de ambiente hmedo ms la absorcin. La mayora son no adherentes y requieren
una segunda forma de oclusin para ser aplicado en el lugar.
256
HIDROGELES
Son semitransparentes y no adhesivos. Dan una sensacin de fro y un efecto refrescante, siendo
particularmente tiles en la piel sensible irritada.
ALGINADOS
Son apsitos biodegradables, estriles compuestos de alginato de calcio, el cual es un derivado de algas
marinas .Los iones de Ca++ del alginado son reemplazados por iones de Na++ del exudado de la lcera al ponerse
en contacto con la misma, convirtindose en un gel hidroflico y creando un ambiente hmedo ptimo para la
regeneracin de los tejidos. Este gel facilita su remocin y reduce el dolor durante el cambio de apsito. Absorbe
hasta 20 veces su peso en exudado, por lo que estn indicados en lceras profundas o cavidades de alto gasto. Es
hemosttico, estimula la rpida coagulacin en sitios donadores y en pequeos vasos sangrantes de heridas
superficiales.
Adems de estos cinco grupos existen en el mercado mundial una amplia variedad de apsitos compuestos
que combinan las diferentes categoras.
Las contraindicaciones generales de los apsitos sintticos son:
1. Infeccin de los tejidos
2. Tractos de drenaje o fstulas
3. Osteomielitis subyacente
4. Exposicin de hueso o tendn
VENDAJES- COMPRESIN
Uno de los principales tratamientos ambulatorios en la ulceracin venosa es el vendaje. La razn
fisiopatolgica que apoya el tratamiento es que el vendaje mejora las anormalidades hemodinmicas del sistema
venoso comprometido, causado por la hipertensin venosa debido a incompetencia valvular. Por lo tanto un correcto
vendaje no solo mejora la reduccin del edema sino tambin promueve la cicatrizacin. Existe una amplia gama de
tcnicas de vendaje entre las cuales se mezclan diferentes grados de compresin, uni o multicapas, diferentes
materiales inelsticos o elsticos. Recientemente la European Tissue Repair Society ha definido diferentes tipos de
vendaje en cuatro grupos:
1. Vendaje extensible
2. Vendaje elstico
3. Vendaje de compresin
4. Vendaje tipo soporte
Otra publicacin menos reciente de 1992 por Morison hace mencin sobre las disponibles en le mercado
mostrando las caractersticas diferentes entre compresin elstica alta y ligera, compresin elstica + soporte, soporte
solo, compresin uni o multicapas y compresin no elstica, mencionando por ltimo la utilidad aportada por las
medias de compresin. Fletcher, Cullum y Sheldon publican en 1997 un metanlisis con el objetivo de determinar
la efectividad de los mtodos de compresin en las lceras venosas. Identificaron 24 estudios randomizados de
carcter relevante de los cuales 6 eran no publicados. El anlisis de los mismos se muestra a continuacin
(43)
.
1. Compresin vs No Compresin: Tres estudios compararon el uso de Compresin mediante Bota de Unna
vs apsitos solos sin vendaje. Dos de los estudios, mostraron altas tasa de cierre con la compresin. El tercero, un
estudio pequeo, mostr una tendencia estadsticamente no significativa al cierre de las lceras con Bota de Unna.
Los otros tres estudios que compararon diferentes formas de compresin (multicapa, estiramiento corto y
bicapa) con tratamiento no compresivo, mostraron que la compresin mejor la cicatrizacin de las lceras.
2. Compresin elstica multicapa vs Compresin inelstica: En tres estudios se compar el vendaje de alta
compresin elstico tricapa vs baja compresin; en todos se observ ventaja a favor de la cicatrizacin con alta
compresin despus de su uso durante 3 meses.
En otros dos pequeos estudios no se encontr diferencia entre el vendaje multicapa vs el inelstico ( Bota
de Unna o Comprilan).
3. Compresin Multicapa vs Vendaje simple: En cuatro estudios se compara el uso de Vendajes multicapa
(4 capas) con vendaje simple, donde se muestra el porcentaje de cicatrizacin de las lceras a las 24 y a las 12
257
semanas en dos de los estudios, pero en otros dos estudios similares ms pequeos no mostraron diferencia en la
cicatrizacin. El estudio en POOL ( test de heterogenicidad x
2
= 2,24, df = 2, p = 0,01) mostr que la compresin
con multicapa se asociaba a cicatrizacin completa comparado con el vendaje simple.
4. Compresin neumtica intermitente: Dos pequeos estudios evalan el beneficio de aadir (CNI) al
vendaje con Bota de Unna. El test de heterogenicidad mostr que la cicatrizacin se increment al aadir CNI.
En conclusin:
1. El vendaje compresivo mejora la cicatrizacin de las lceras con respecto a la no compresin.
2. La compresin alta es ms efectiva que la compresin baja, pero slo debe ser usada en ausencia de
patologa arterial.
3. No existen claras diferencias entre los diferentes sistemas de compresin Multicapas vs Inelsticos (Bota
de Unna)
4. La compresin intermitente parece ser eficaz como coadyuvante del vendaje.
5. Se sugiere la aplicacin de una sola tcnica en forma correcta para el ejercicio habitual.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico en el manejo de las lceras de miembros inferiores tiene 2 propsitos: o la aplicacin
de piel o sus substitutos para promover la reepitelizacin, o el tratamiento especfico de la insuficiencia vascular
que produjo la lcera.
INJERTOS
CULTIVOS DE QUERATINOCITOS
SUBSTITUTOS DE PIEL
LASER
TERAPIA DE AFEITADO
INJERTOS DE PIEL
La mejor forma de cubrir el defecto de piel es con piel normal. Esta tcnica ha sido empleada por centurias.
Ahora bien: cmo los injertos de piel promueven la cicatrizacin es un tpico an no bien dilucidado.
Por qu el epitelio del injerto es capaz de migrar y cubrir el tejido no cicatricial, mientras que el epitelio del
lecho de la lcera es incapaz de hacerlo, es todava una respuesta no contestada desde el punto de vista biolgico.
Desde 1993 se maneja la hiptesis de que el epitelio injertado promueve un potente estmulo cicatricial.
Los injertos cutneos utilizados para el cierre de lceras de miembros inferiores, pueden ser de dos tipos:
injertos autlogos o mediante substitutos de piel.
INJERTOS AUTLOGOS
Los injertos autlogos tradicionales han sido utilizados por dermatlogos y cirujanos plsticos desde hace
muchos aos, y se basan en la obtencin de muestras de piel de un sitio que se llamar zona donadora (ZD) y se
trasladar hacia el defecto de piel, que en este caso corresponde a una lcera de miembro inferior. El tipo de injerto
tomado de la ZD segn su espesor puede ser Injerto grosor completo; cuando incluye epidermis y dermis completa
injerto de piel, grosor parcial que incluye epidermis y un esbozo de dermis superficial.
La muestra de piel tomada de la ZD puede ser obtenida por diversas tcnicas; entre ellas tenemos el injerto
obtenido por Punch, el obtenido mediante afeitado con hojilla y ms recientemente se ha preconizado la obtencin
de tiras de epidermis mediante curetas. Estas muestras son colocadas en una gasa hmeda en solucin salina y
posteriormente, previo lavado de la lcera, se cubre el lecho de la misma con las muestras de injerto. Luego se le
coloca un apsito vaselinado y se procede al vendaje del miembro inferior.
Estos tipos de injertos tienen como ventajas que son capaces de sobrevivir en ambientes hostiles; la ZD
tiene una recuperacin rpida y sin dolor. Pero por otro lado, desde el punto de vista cosmtico, son subptimos, ya
que la ausencia de apndices nutricios hacen que la piel sea de un color desigual; adems, segn la tcnica de
obtencin del injerto, cosmticamente tambin la ZD puede presentar una cicatriz inesttica.
RECONSTRUCCIN VENOSA
PROFUNDA MEDIANTE BYPASS
EXCISIN DE VARICES SUPERFICIALES
INTERRUPCIN DE LAS VENAS
PERFORANTES SUBSFACIALES
258
SUBSTITUTOS DE PIEL
Existen bsicamente dos tipos de substitutos de piel tipo: autoinjerto y haloinjerto, algunos han sido aprobados
por la FDA y otros estn en proceso de revisin, pero independientemente de su origen los substitutos de piel
disponibles se clasifican segn la composicin de las estructuras de las cuales estn formados en:
EPIDRMICOS
DRMICOS
COMPUESTOS (Epidermis + dermis)
CULTIVOS EPIDRMICOS
En 1975, Howard Green y Jim Rheinwald cultivaron por primera vez queratinocitos humanos, y para 1980
los cultivos de queratinocitos autlogos estaban disponibles como tratamiento para vctimas de quemaduras graves.
Especficamente en 1988, comenzaron a comercializarse las tcnicas para cultivar queratinocitos autlogos (por
Epicel Genzyme Tissue Repair Corporation). La ventaja de la tcnica inclua la habilidad de proveer cobertura
completa y permanente del tejido en grandes reas con resultados cosmticamente aceptables; sin embargo, el uso
de injertos autlogos requera una muestra de biopsia de la piel del paciente y dos a tres semanas de intervalo hasta
que la cantidad de epitelio cultivado fuera suficiente.
Los cultivos mediante haloinjerto de queratinocitos se desarrollaron para evitar la demora que se requera
para el crecimiento del cultivo autlogo y con la premisa que lo importante del cultivo era el estmulo que la
epidermis obtenida por haloinjerto actuara de igual manera como estmulo para la cicatrizacin del tejido.
Ambos tipos de substitutos de piel, auto y haloinjertos, han sido utilizados en lceras de miembros inferiores,
con resultados variables con respecto a las tcnicas de compresin y vendaje convencionales
(44)
.
CULTIVOS DRMICOS
Las capas de queratinocitos son frgiles cuando carecen de dermis, de hecho pueden ocurrir ampollas
cuando se injertan sobre un lecho de quemaduras. Algunos autores han encontrado que los cultivos epidrmicos
son ms resistentes, sugiriendo que la dermis juega un rol fundamental en el proceso de cicatrizacin. Adicionalmente
es conocida la influencia de la dermis en la migracin , diferenciacin, adhesin y crecimiento.
Los primeros haloinjertos drmicos que utilizaron en quemados provenan de cadveres, los cuales eran
qumicamente tratados para remover los componentes celulares antignicos, permaneciendo una matriz drmica
acelular inmunolgicamente inerte.
El uso de los cultivos drmicos de queratinocitos no est indicado; su nica aplicacin ha sido en lceras
en pie diabtico y el material utilizado es el Nylon-fibroblasto, factor de crecimiento secretado por fibroblastos y
matriz de protenas drmicas. (Dermograft).
CULTIVOS COMPUESTOS
Un compuesto bilaminado de silastic cubierto con una base de dermis anlogo (colgeno bovino y
condointrin sulfato) fue desarrollada por Burke et al. Los componentes drmicos se disearon para su biodegradacin
poco a poco cuando se aplicaron en el tejido. Unas semanas despus la capa de silicona se remova y una fina capa
autloga podra ser aplicada al tejido. Esta matriz de injerto drmico fue aprobada en 1996 por la FDA.
Se ha observado el restablecimiento rpido de la unin dermoepidrmica y regeneracin del tejido conjuntivo
despus de aplicar la matriz drmica, con posterior aplicacin de haloinjerto epidrmico.
Los injertos de piel compuestos actuales consisten en Queratinocitos neonatales, cultivos de fibroblastos en
distintas capas de colgeno bovino tipo I. La FDA aprob un estudio clnico en grandes quemados y pacientes con
Epidermolisis bulosa.
En un reciente estudio de Falanga, Morgolis, Alvarez, et al; se evala la seguridad, eficacia e impacto
inmunolgico de Equivalente alognico de piel humana compuesta en un total de 309 pacientes y fue comparado
con la compresin. Los resultados mostraron que los cultivos compuestos fueron ms efectivos que la compresin
en porcentajes de cicatrizacin, en rapidez de cicatrizacin. Adems no se evidenciaron reacciones de sensibilizacin
frente al substituto de piel.
LSER
La limpieza quirrgica de las lceras varicosas con lser CO2 se ha propuesto de manera de minimizar el
dolor y sangrado y reducir la hipersensibilidad del rea antes de aplicar tratamiento definitivo, con aparentes
buenos resultados
(46)
.
259
TERAPIA DE AFEITADO
El propsito de este mtodo es remover de manera quirrgica toda el rea de la lcera y de la
lipodermatoesclerosis adyacente y posteriormente cubrir el tejido con un injerto epidrmico. Los estudios revelan
que el mtodo es efectivo, simple, rpido con resultados a corto plazo, en especial para pacientes con lceras
recalcitrantes e insuficiencia venosa profunda y/o en fenmenos postrombticos.
(47)
No evaluaremos el tratamiento quirrgico de las insuficiencias venosas, ya que siempre deben ser manejados
por cirujanos vasculares perifricos expertos.
Conducta ante un paciente con lcera
Realice un buen interrogatorio
Forma de comienzo
Evolucin, tratamientos aplicados y resultados, ha tenido otras lceras?
Qu le diagnosticaron?, Sufri un traumatismo?, Es usted Diabtico?,
Hipertenso, sufre de Anemia u otra dolencia (artritis, trastornos digestivos, etc.)?
Ha visitado zonas agrcolas?
Realice un excelente examen fsico.
Describa la lcera: localizacin, tamao, forma, superficie (excavada,
mamelonante, regular, etc.), bordes (excavados, elevados, gruesos, planos,
irregulares), superficie alrededor (indurada, pigmentada, normal), precise
los latidos arteriales en miembros inferiores. Haga un dibujo (calcar sobre
papel transparente) hacer mediciones semanalmente para observar evolucin.
Tome fotografas.
Piensa en agente vivo?
Tome muestra para examen bacteriolgico
Realice pruebas intradrmicas
Realice varias biopsias
Tome muestra para histopatologa
Tome muestra para cultivo de leishmania
Muestra para micolgico y micobacterias
Piensa en Neoplasia?
Realice biopsias por cuadrantes
Piensa en Vasculitis?
Haga biopsia Inmunofluorescencia
Solicite exmenes inmunohematolgicos
Sospecha insuficiencia venosa o arterial?
Realice Doppler, pletismografa
Consulte con cirujano cardiovascular
Solicite Rx de los miembros para descartar osteomielitis, a veces se
aprecian calcificaciones vasculares.
Exmenes de laboratorio, Hematologa, investigacin de clulas
falciformes, glicemia.
No dude en realizar interconsultas con otros especialistas
TRATAMIENTO
1. Haga el diagnstico etiolgico lo antes posible.
2. Controle el dolor. 3. Controle la infeccin bacteriana; con tratamiento tpico se soluciona la mayora de
los casos. Se usan antibiticos sistmicos en diabticos, inmunocomprometidos, o que van a ser intervenidos
quirrgicamente. 4. En insuficiencia venosa: reposo, vendaje y medias de soporte son tiles. 5. Tratamiento quirrgico
con injerto para acelerar la curacin. 6. No mejora? Revise el diagnstico, revise la teraputica empleada imponga
nuevas alternativas.
260
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Aspectos Generales en Lepra y Aspectos Generales en Lepra y Aspectos Generales en Lepra y Aspectos Generales en Lepra y Aspectos Generales en Lepra y
Lei shmani asi s Lei shmani asi s Lei shmani asi s Lei shmani asi s Lei shmani asi s
Jefe de la Catedra de Dermatologia Escuela J. M. Vargas Facultad de Medicina
Universidad Central de Venezuela - Director Curso Postgrado Instituto de Biomedicina U. C. V.
Son dos enfermedades infecciosas crnicas. La primera (Lepra) producida por una micobacteria,
Mycobacterium leprae, y la segunda por un protozoario del gnero Leishmania L. trpica, L. mexicana, L. Brasiliensis,
etc.. Las dos enfermedades tienen similitudes clnicas histopatolgicas e inmunolgicas. Estas similitudes sugieren
que ambas enfermedades pueden estar agrupadas en un espectrum con unos bien establecidos polos y un rea
intermedia. El polo anrgico difuso es representado por la lepra lepromatosa (LL) y leishmaniasis difusa cutnea
(LCD). Los pacientes tienen un gran nmero de lesiones con una estructura granulomatosa formada por macrfagos
no diferenciados con muchos microorganismos intracelulares. El otro extremo es el polo reactivo representado por
la lepra tuberculoide (LT) y la leishmaniasis cutnea localizada (LCL), en el cual las lesiones son generalmente
escasas y no ulceradas (LT), y una sola o pocas lesiones (LCL); ambas con estructuras tuberculoides y pocos
microorganismos. La principal diferencia entre estas dos formas es que en la leishmaniasis, la lesin se infecta
secundariamente y esta infeccin cambia el granuloma producido por el parsito. En la lepra, el rea intermedia del
espectro, est constituido por las lesiones con mltiples placas que histolgicamente muestran granulomas
macrofgicos, con varios grados de diferenciacin, con infiltrado de clulas linfoides y epiteliales con relativa
abundancia de microorganismos.
En Leishmaniasis hay dos variables: Lesiones cutneas y lesiones mucosas con similares respuestas
granulomatosas e inmunolgica.
Leishmaniasis Tegumentaria Americana
Es una enfermedad producida por parsitos que pueden afectar piel y mucosas naso-buco farngeas.
La Leishmaniasis Tegumentaria Americana (LTA) constituye un serio problema de Salud Pblica, tanto a nivel
nacional como mundial. Si bien no es causa directa de muerte, constituye motivo de incapacidad fsica temporal y
a veces definitiva. En Venezuela se calcula aproximadamente 4.000 nuevos casos anuales, reportndose en todas
las entidades Federales casos autctonos menos en el estado Nueva Esparta, en el Caribe. En el mundo se reportan
400.000 nuevos casos anualmente. El incremento del nmero de pacientes se debe al establecimiento de nuevas
vas de penetracin y a la invasin de la poblacin a zonas boscosas, construccin de nuevas aldeas, etc.
Puede aparecer a cualquier edad: 15% en menores de 15 aos, 48,9% entre 15 y 44 aos, 19,8% de 45
ms aos. El sexo masculino tiene un ligero predominio: 57%.
Para la aparicin de la enfermedad es necesaria la presencia de reservorios infectados del parsito, los
vectores y el husped (1).
Los reservorios son en su mayora roedores de los gneros Heteromys, Proechymys, Zygodontomys, Didelphis
Marsupialis.
Entre los vectores se han demostrado varias especies de flebotominae: Lutzomia panamensis, Gomezi, L.
Ovallesi, L. Towsende y otros.
Los vectores y los reservorios varan en las diferentes zonas y pases.
Etiologa:
El agente etiolgico es un parsito del orden de los kinetoplastidas, protozoarios que tienen DNA en forma
de Kinetoplasto. Existen dos grandes complejos donde se agrupan diversas especies con variadas respuestas en el
husped, aunque el estado inmunolgico de ste es importante para el desarrollo de los diferentes cuadros clnicos,
as como tambin lo son el nmero de picadas, estado nutricional, localizacin de las lesiones y condiciones
ambientales.
263
Las diversas especies se pueden distinguir por diferencias de flotacin del DNA nuclear y del Kinetoplasto; la
movilidad electrofortica de diferentes isoenzimas, por las caractersticas de su multiplicacin en el tubo digestivo
del vector, del hamster; por su tamao en microscopa electrnica; por anticuerpos monoclonales y por la reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR).
Esta zoonosis presenta lesiones en piel y en mucosas. Tambin se le llama leishmaniasis cutneo mucosa (LMC).
Lesiones en piel:
Hay un espectro de respuesta: en aquellos pacientes con buenas condiciones inmunolgicas ante el parsito,
se produce la Leishmaniasis Cutnea Localizada (LCL) (Leishmaniasis cutnea inmunocompetente), producida por
Leishmanias de los subgneros leishmania y vianna. Se caracteriza por una o varias lesiones en la piel.
La (s) lesin (es) son generalmente lcera (s) de diferentes tamaos, que se inician por una pequea ppula
que crece lentamente y se tiende a ulcerar por la zona central. A veces est cubierta de costras y puede con
frecuencia infectarse secundariamente, as como tambin pueden aparecer lesiones satlites de diferentes tamaos,
trayectos linfticos regionales visibles y palpables, ndulos que siguen trayectos linfticos. Esta forma de leishmaniasis
(LCL) puede simular otras enfermedades dermatolgicas como: esporotricosis (lceras o la forma linfangtica),
cromomicosis, piodermitis, carcinoma basocelular o espinocelular, lupus dicoideo crnico, etc.
Estos pacientes tienen una buena inmunidad y responden excelentemente a los tratamientos habituales, e
incluso pueden curar espontneamente (5-10%). En el otro extremo del abanico se encuentran los pacientes (1%)
que no poseen inmunidad ante el antgeno leishmnico y presentan el cuadro de la leishmaniasis cutneo difusa
(LCD). (Leishmanias difusa anrgica). Es producida por Leishmaniasis del subgnero leishmania, generalmente no
hay lceras y son muy raras las lesiones mucosas.
La enfermedad comienza por una placa o ndulo, o mltiples lesiones papulonodulares distribuidas en casi
todo el cuerpo, de diferentes tamaos; aparecen en ocasiones nuevas lesiones que sugieren la diseminacin
hematgena. El diagnstico diferencial clnico es con Lepra Lepromatosa, xantomatosis, neurofibromatosis. Estos
pacientes generalmente presentan resistencia a las terapias habituales. En el medio de estos dos polos est lo que se
denomina la zona intermedia (Borderline) que la constituyen aquellos pacientes con lesiones generalmente recidivantes
despus de los tratamientos; lesiones verrugosas y con caractersticas histopatolgicas e inmunolgicas que difieren
de los cuadros localizado y difuso.
Lesiones mucosas:
Entre 5-10 por ciento de los pacientes que fueron infectados por Leishmanias del subgnero vianna, pueden presentar
lesiones mucosas, las que pueden aparecer simultneamente con la lesin cutnea o hasta 45 aos despus de curada.
Aqu tambin se plantea un espectro:
1) Lesiones en la mucosa nasal.
2) Invasin nasal y paladar.
3) Invasin nasal, paladar y faringe.
4) Invasin nasal, palatina, faringe, laringe.
5) Invasin nasal, paladar, faringe, laringe y parte superior de la trquea.
En la mayora de los casos hay pocos parsitos y la leishmanina es positiva fuertemente.
El diagnstico diferencial es principalmente con paracoccidioidomicosis, tambin puede pensarse en una
Leismaniasis cutnea localizada. Leismaniasis cutnea difusa.
264
rinoescleroma. En muchos casos sucede perforacin del tabique nasal; all se plantea diferenciarlo de otras causas
que la producen, por ejemplo: intoxicacin por cromo, cocainomana, colagenosis, etc.
La parte anterior de la nariz se deforma y da el aspecto de nariz de tapir. En ocasiones suceden procesos
inflamatorios agudos alrededor del rea nasal, que no es ms que infeccin bacteriana sobreagregada.
Histopatologa:
El estudio histolgico es importante, por una parte para el diagnstico, y por otra sirve como indicador de la
respuesta parsito-husped. El resultado vara de acuerdo con el tiempo de evolucin de la enfermedad, sitio de la
biopsia y tipo de lesin; por ejemplo, si es una placa, ndulo o lcera. Adems, si existe o no existe infeccin bacteriana
asociada. Se realiza limpieza de la zona, anestesia local y se puede realizar la biopsia con bistur y/o punch; es preferible
la zona infiltrada que se encuentra al lado de la lcera cuando existe. Se fija en formol 10%. Muchas veces el material
tomado se divide previamente antes de fijar en varios fragmentos, uno para hacer el frotis por posicin; otro para cultivo
e inoculacin, y en aquellas oportunidades cuando se siguen protocolos de investigacin, se toman muestras para
microscopa electrnica, etc. La histopatologa es variable, la epidermis puede mostrar hiperqueratosis, paraqueratosis,
ulceraciones, acantosis e hiperplasia pseudocarcinomatosa, exocitosis por clulas mononucleadas y polinucleadas,
pero tambin se puede observar atrofia de la epidermis. En dermis se aprecia principalmente un infiltrado macrofgico
con clulas linfoides, plasmticas, multinucleadas gigantes, tipo langhans, y a veces clulas de cuerpo extrao.
Los polimorfonucleares neutrfilos pueden observarse as como eosinfilos.
Los parsitos (amastigotes) son principalmente intracelulares, intramacrofgicos. En las formas intermedias
hay menos diferenciacin epitelioide y ms alteraciones epidrmicas; los parsitos estn en nmero variable. En las
lesiones mucosas hay un infiltrado mixto linfoplasmohistiocitario generalmente difuso o en focos, con discreto o
moderado grado de diferenciacin epitelioide; los parsitos son escasos o no se encuentran.
La leishmaniasis cutnea difusa muestra un cuadro similar a la lepra lepromatosa, de la que clnicamente
tambin debe distinguirse. La epidermis generalmente es atrfica con rectificacin dermoepidrmica, en la dermis
hay un infiltrado macrofgico denso muy vacuolado con pocas o moderadas clulas linfoides y plasmticas en los
intersticios situados entre las clulas vacuoladas. La inflamacin puede llegar hasta la grasa subcutnea, hay numerosos
parsitos, la mayora intracelulares en los macrfagos donde pueden estar agrupados o aislados.
Cuando la enfermedad comienza a curar, disminuyen la inflamacin y los parsitos, y aparece la fibrosis.
Respuesta Inmunolgica:
Basado en los estudios de Castes (4-5-6-7-8-9-10), Tapia, Cceres, Ulrich podemos decir que la inmunidad
de la leishmaniasis es variada dependiendo de la forma clnica: Leishmaniasis Cutnea Localizada (LCL) Leishmaniasis
intermedia, L. Mucosa, Leishmaniasis Cutnea Difusa (LCD).
Hay una respuesta inmunolgica especfica en LCL, la cual est ausente en LCD, y aunque est presente en la
Lm, sta no parece controlar la enfermedad; hay respuestas proliferativas ante antgenos de leishmania, con aumento
en la expresin del receptor para la IL2 y produccin del IFN. Tanto la PhA como a los antgenos leishmnicos,
producen niveles significativos del INF, pero slo la mitad produce IL2, INF. Parece que la IL2 es producida y luego
consumida. Tienen niveles bajos de IL5, el patrn de citoquinas es tipo Th1. Hay mayor nmero de clulas de Langerhans,
la molcula de adhesin celular (ICAM-1) se localiza en grupos de queratinocitos. En los pacientes con Leishmaniasis
mucosa, hay una fuerte respuesta linfoproliferativa ante el antgeno de leishmania y aumento de los receptores para la
IL-2, mayor que ante PHA, producen INF e IL2 ante el antgeno leishmnico y PPD y PHA. Los mismos pacientes que
producan IL2 e INF producan niveles sricos elevados de IL5; el 94% de los pacientes con LCM producan ambas
citoquinas IL5 e INF (Castes); los niveles sricos de TNF-a son ms elevados que en LCL. Estas dos citoquinas elevadas
pueden ser dainas. Las citoquinas de estos pacientes son una mezcla de Th1-Th2. Los pocos parsitos que existen no
parecen ser los responsables del dao intenso que se produce en los pacientes. Hay exacerbada expresin de molculas
de adhesin, ausencia de clulas de Langerhans y en el nivel de granuloma gran cantidad de linfocitos activados.
Los pacientes con LCD adolecen de respuesta de inmunidad celular tanto en vivo como in vitro (5-6). Frente
al antgeno leishmnico y sus clulas mononucleares no son capaces de expresar el receptor para la IL2, ni de
producir INF ante el antgeno leishmtico aunque s lo producen ante antgenos inespecficos como la PHA. Tampoco
secretan IL2 ante el antgeno leishmnico ya que es una anergia especfica y no ante la PHA y el PPD. Todos tienen
niveles de IL5, pero ninguno produjo simultneamente IL-5, INF. Un 52% tienen niveles moderados de TNF-a, una
moderada proporcin (39%) presenta niveles significativos del receptor soluble para la IL-2 (rsIL-2) que juega un
papel en la supresin de la respuesta a las clulas T. Hay un predominio de citoquina tipo Th2.
Hay una marcada disminucin de las seales accesorias por parte de la epidermis que impiden la formacin
de un granuloma capaz de controlar o curar la enfermedad.
265
Los anticuerpos, tal como lo demuestra Ulrich, se encuentran presentes en todos los tipos de leishmaniasis,
pero con poca evidencia de que desempean un papel protector significativo en ella, pero tienen utilidad para el
diagnstico y seguimiento de los casos.
INF = Interferon gamma
IL = Interleuquina
PHA = Fitohemoaglutinina
Diagnstico:
Se realiza por la epidemiologa, clnica y se comprueba por la presencia del parsito por diferentes procedimientos.
Prueba intradrmica: Leishmanina o reaccin de Montenegro.
Se realiza con una suspensin de promastigotes de leishmanias muertas por calor en concentracin 6,25 x
10
6
promastigotes. Evala la inmunidad mediada por clulas; la lectura se hace a las 48 horas utilizando la prueba
del bolgrafo y se considera positiva la mayor de 10 mm. Permanece positiva de por vida en pacientes LCL-LCM y
es negativa en los pacientes LCD.
Toma de Biopsia:
Se toma una biopsia generalmente de los bordes de la lesin, evitando zonas infectadas. La muestra se divide
una parte para hacer frotis por aposicin (presin), que se colorea con giemsa, y se buscan los parsitos; en dos: otro
fragmento para estudio histolgico que se fija en formol 10%. En centros especializados se divide otro fragmento
que sirve para cultivo e inoculacin al hamster o para pruebas inmunocitoqumicas, etc.
El frotis se puede realizar de dos formas:
1) De un fragmento de la biopsia se limpia la sangre y se hace presin en la lmina.
2) Se hace presin con una pinza (al igual que la linfa para investigar m. leprae), se hace una pequea
incisin y el material que fluye se coloca en una lmina que luego se colorea con giemsa.
3) Se hace presin con pinza y se aspira con una inyectadora a travs de una aguja.
Los frotis se colorean con giemsa y se observan al microscopio con objetivo 100 x para observar los amastigotes.
El cultivo se realiza con un tejido que es macerado estrilmente en 1 a 2 mil de solucin tampn fosfato Ph
7.2. Parte del material es sembrado en medio agar sangre (DIFCO) 4% peso volumen, al cual se le agrega 10% de
sangre de conejo desfibrinada y 200 unidades de penicilina por cc; el cultivo es evaluado al 4to. y 5to. das para
determinar si hay o no Promastigotes. Si es positivo se repica a medio fresco que se puede repetir cada 7 das.
Inoculacin al Hamster:
La suspensin se inocula de 0,1 ml en la almohadilla plantar de las patas traseras; se examinan cada 15 das hasta un ao.
Anticuerpos:
Los niveles sricos de anticuerpos se emplean como mtodos de inmunofluorescencia indirecta (IF) que ha
sido usada para diagnstico y control de curacin y el Elisa que tiene mayor sensibilidad.
Identificacin y taxonoma de la Leishmania:
Anteriormente se haca por criterios a veces subjetivos, clnicos, distribucin geogrfica, comportamientos
en medios de cultivo y animales de experimentacin, lo cual ha trado confusin y no correlacin con otros centros
de investigacin.
Hoy en da los criterios son la base del tipo de lesin, regin geogrfica, densidad de flotacin del DNA del
Kinetoplasto, patrones de DNA del Kinetoplasto generados por digestin con enzimas de restriccin (anlisis de
esquisodemos), patrones de isoenzimas, hibridacin de DNA nuclear y de kinetoplasto, ensayo inmuno enzimtico Elisa
con anticuerpos monoclonales y policlonales absorbidos, reaccin en cadena de la Polimerasa que es un mtodo in vitro
(PCR) de amplificacin del DNA a partir de un DNA de cualquier origen: bacterial, viral, de planta o animal. Ha sido
usada en tcnicas que incluyen claramente molculas, secuenciacin y modificacin de secuencias especficas de cidos
nucleicos, en enfermedades genticas. El examen dura un da. Sirve para el diagnstico y la taxonoma en leishmaniasis.
Cuadro 1
Taxonoma de las Leishmanias:
FAMILIA Trypanosomatidae
GENERO Leishmania
266
L. MAYOR
L. TROPICA
L. AETHIOPICA
L. SUB GENERO LEISHMANIA (L) (M) Mexicana Biagi 1953
L (M) Enrietti Munizand Medina 1949
L (M) Amazonensis Laison-Shaw 1972
L (M) Aristidesi Lainson-Shaw 1979
L (M) Venezuelensis Bonfante Garrido 1988
L (M) SP Repblica Dominicana
SUBGENERO L.b Braziliensis Vianna 1911
L.b Guyanensis Floch 1954
L.b Panamensis Lainson Shaw 1972
L.b Peruviana 1913
Posibles Miembros Adicionales L (L) Pifanoi, Medina y Romero 1959
L (L) Garnhami Scorza 1979
L (L) Trinidad
L (L) Valle Do Ribeiro Sao Paulo
L (L) Caratinga Minas Gerais
Especies sin Nombre Leishmania (V) Belize Amrica Central
Leishmania (V) Estado de Para Brazil
Leishmania (V) Itaituba Brazil
Cuadro 2
DIAGNSTICO
EPIDEMIOLOGA
CLNICA
Practique Leishmanina
LCL MUC - INT. LCD
+/++ ++/++++ ( )
Practique Frotis
por aposicin
Positivo Negativo Positivo 100%
70-90% (la mayora)
Practique Biopsia
Granuloma Parsitos
Inmune Parasitario Abtes. en vacuolas
Tratamiento:
Una vez realizado el diagnstico se debe iniciar el tratamiento. Es conveniente el control de la infeccin
bacteriana con medidas locales tales como antispticos y antibiticos por va sistmica (SOS).
Tratamientos especficos: (1)
Un porcentaje entre 5-15% puede curar espontneamente, lo cual es posible deducir del hallazgo de pacientes
con leishmanina positiva en reas endmicas. Las lesiones en miembros inferiores son ms resistentes a la curacin.
267
Antimoniales:
Antimoniato Meglumine (Glucantime) y el Stibogluconato de sodio (Pentostan) inhiben la glucosa de los
promastigotes de la L. tropica y la fijacin de Co2 y glicolisis anaerbica. No son absorbidos por va oral; la
toxicidad ha sido reportada en algunos pacientes, ocurriendo dao cardaco, renal y heptico. Puede producir
trastornos electrocardiogrficos del QT y de la repolarizacin y extrasistoles. En el hgado, elevacin de las
transaminasas; la funcin renal se altera elevndose la creatinina y aparece albuminuria.
La experiencia en Venezuela es con Glucantime, el cual se presenta en ampollas de 5 cc con 1,5 gr. Se
emplea por va intramuscular. Generalmente se hace por ciclos de 15 das cada uno, aunque puede hacerse de
manera continua. Antes de cada serie en intervalos variados se realizan exmenes de EKG, orina, pruebas hepticas
y renales; la dosis es de 50 mg/kg/da. Hoy en da se plantea el uso de dosis menores; generalmente son tres series
de 20 das cada una y descanso de una semana. Los pacientes generalmente despus de la primera serie presentan
dolores musculares y seos. Tambin se ha empleado el Glucantime en forma intralesional con buenos resultados,
lo que hace que exista menor riesgo de complicaciones y menor consumo de medicamentos.
Anfotericina B:
Es un antibitico polinico que acta sobre los esteroles y fosfolpidos en las membranas de las clulas; se
emplea en leishmaniasis y en algunas micosis. Se administra por va IV, es termolabil, se excreta por la orina. Los
efectos secundarios son variados, principalmente a nivel renal, anemia, convulsiones.
Se presenta en frascos de 50 mg que se diluye en 10 cc de solucin glucosada al 5%; a la dosis que se va a
administrar se le agregan 500 cc de solucin glucosada al 5%. Se comienza con una dosis de 10 mg; en las
siguientes administraciones se aumenta la dosis de 0,05 mg/kg hasta llegar en cada administracin, la cual puede
ser 3 4 veces a la semana. Se completa hasta la dosis total acumulativa de 1,5 2 gr.
Pentamidina:
En Venezuela no se emplea, pero en Brasil, Guyana Francesa y otros pases, se usa con frecuencia contra
tripanosomas, babesia, Pneumocystis carinii y leishmaniasis, donde daa el DNA del Kinetoplasto y el complejo
mitocondrial. La dosis es de 4 mg/kg pero a veces se usa a dosis menores. Tiene efectos secundarios inmediatos
como sensacin de quemazn, cefalea, dolor retroesternal, ansiedad, nuseas, vmitos, enrojecimiento, hipotensin,
taquicardia y sncope. Efectos acumulativos: debilidad, nuseas, vmitos, dolor abdominal, dao pancretico,
hipoglicemia, diabetes, hipotensin, taquicardia, alteraciones electrocardiogrficas e incluso la muerte.
Ketaconazol:
Usado principalmente en casos producidos por leishmaniasis del subgnero leishmania. Dosis de 600 mg/
da por 28 das curando un 76% de los pacientes.
Alopurinol:
Es capaz de inhibir la sntesis de adenyiosuccinate del parsito o la adina Phosphoribo syltransferesa; se ha
empleado en leishmaniasis visceral y en leishmaniasis cutnea.
Termoterapia:
A temperaturas por encima de 37 mueren los parsitos. Los trabajos de Mutinga, (13) Neva, (14) Rondn
(15) han mostrado su eficacia.
Crioterapia:
Ha sido empleada en una o dos sesiones con buenos resultados (16).
La combinacin de Gabromicina ms Glucantime, Ulamina (derivado antimonial) ms lidocana intralesional
ha sido empleada por el grupo de trabajo del Dr. J.V. Scorza y Hernndez O. En casos de infeccin por L. tropica se
han empleado diversos medicamentos como DDS, Trimetropm, Trimetropm Sulfa, Rifampicina, Nifurtimox,
Nitridazole, etc., con buenos resultados.
Inmunoterapia:
En Venezuela se han desarrollado y publicado (17,18) diversos trabajos con el empleo de una combinacin
de promastigotes muertos por calor o fenol ms BCG, con resultados comparables al empleo de antimoniales y sin
los efectos secundarios de stos, adems del bajo costo y facilidad de administracin de personal auxiliar. Una vez
hecho el diagnstico se administra de forma intradrmica con dosis de BCG variable en la primera dosis dependiendo
268
del PPD cuando es menor de 10 mm se mezcla 0,2 mg de BCG. De 10 a 20 mm se usa 0,02 mg y de 0,01 en casos
de PPD mayor de 20 mm. Se ha observado que la combinacin de Inmunoterapia y antimonial da excelentes
resultados. Esto ha sido empleado en toda la variedad de leishmaniasis LCL-LCM-LCD.
Cuadro 3
TRATAMIENTO
LCL
Corrija infeccin bacteriana (sos)
Antimoniales IM
Inmunoterapia (IT)
(solo o combinados)
Puede emplear combinaciones IT + Antimoniales.
IT + Terbinafina
IT + Itraconazol
IT + Antimonial + Itraconazol o Terbinafina
LCM
LCM - L Intermedia
Antimoniales + IT
No responde, use Anfotericina
LCD
1. Antimonial + IT
2. Antimoniales + IT + Anfotericina
3. Antim. + IT + Clofazimina
4. Antim +IT + Clofa + Terbinafina + Itraconazol
Los esquemas son variados y dependen mucho de la experiencia individual.
Cuando se usan combinaciones, recordar que se suman efectos benficos, pero tambin los adversos.
Cuadro 4
LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA
Vectores<>Reservorios
Husped
LCL Leishmaniasis cutnea localizada
(Cutnea Inmuno - Competente)
5-10%
Subgneros: Leishmania - Viannia
Gral: lceras
Diag. Dif. Esporotricosis,
Piodermitis - Carcinoma,
Cromomicosis. - etc.
Leishmanina +/++++
Histopatologa:
Granuloma Inmune
N Parsitos variables
Respuesta tipo: TH1-THO
Curacin: espontnea 10%.
o con tratamientos habituales.
Zona intermedia y mucosa
Lesiones verrugosas-recidivantes.
Mucosas: (naso - paladar - laringea).
269
Subgnero Viannia
Simultnea a lesin cutnea o hasta 45 aos despus las
lesiones en mucosa nasal y faringea.
Diag. Dif. Paracoccidioidomicosis-carcinomas.
Leishmanina +++/++++
Histopatologa:
Infiltrado mixto linfoplasmo histiocitario, escasas leishmanias
Respuesta tipo: TH1-TH2.
Curacin: con tratamiento mdico.
LCD Leishmaniasis cutnea difusa:
(Leishmaniasis cutnea anrgica).
1% de los pacientes.
Subgnero Leishmania
Lesiones papulo nodulares mltiples.
No lesin mucosa y raras ulceraciones.
Diag. Dif.: Hansen/Neurofibromatosis.
Leishmanina = negativa.
Anergia in vitro e in vivo al antgeno leishmnico.
Histopatologa:
Infiltrado macrofgico vacuolado lleno de leishmanias.
Respuesta tipo: TH2.
Difcil curacin.
Enfermedad de Hansen Enfermedad de Hansen Enfermedad de Hansen Enfermedad de Hansen Enfermedad de Hansen
*Profesora C tedra de Dermatolog a Escuela J.M. Vargas - Facultad de Medicina - UCV.
Mdico Jefe Servicio Central Dermatolog a Sanitaria, Ministerio Salvo y Desarrollo Social, Venezuela
** Adjunto al Servicio Central MSDS *** M dico
Concepto:
La lepra es una enfermedad granulomatosa, infecto contagiosa, crnica, endmica en numerosos pases,
producida por el Mycobacterium leprae (M. leprae) y su cuadro clnico variado depende de la respuesta inmunolgica
del husped ante la bacteria invasora.
Sinonimia:
Lepra, Mal de Hansen, Mal de Lzaro, Mal de San Antonio, Cocobe, Mal de Job.
Epidemiologa:
En los primeros aos de la dcada del 90, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se propuso eliminar
la lepra como problema de Salud Pblica para el ao 2000 utilizando esquemas de tratamiento con multidrogas.
Para comienzos de 1999, cerca de 10 millones de casos han sido curados. Todos los casos registrados reciban
Terapia Multidroga (MDT) y el nmero de recadas registradas era alrededor de 0.1% por ao. Ningn caso de
resistencia a drogas seguida de TMD ha sido notificada. Para septiembre de 1.999, la situacin mundial de la lepra,
segn la ltima encuesta de la OMS, era de 1624654 pacientes. El nmero de pases que muestran prevalencia por
encima de 1 por 10000 habitantes ha sido reducido de 122 en 1985 a 24 en 1999.
1
La lepra puede aparecer a cualquier edad, encontrndose picos entre 10-14 aos y 30- 60 aos. Ms en el
sexo masculino que en el femenino en una proporcin de 2:1.
2
La distribucin geogrfica de la lepra no es uniforme y hay amplias variaciones tanto en caractersticas de la
endemia como en las formas clnicas entre diferentes continentes, pases y hasta diferencias importantes entre una
270
y otra regin del mismo pas. Las formas lepromatosas son ms frecuentes en Amrica, Europa y Asia y menos
frecuentes en frica.
2
La principal fuente de infeccin es el hombre, predominantemente a travs de las secreciones de la mucosa
nasal. No se descarta tambin la transmisin a traves de la piel especialmente cuando hay soluciones de continuidad.
En cuanto a los reservorios, la principal fuente es el hombre. Sin embargo, se ha encontrado lepra natural en
armadillos y algunos primates.
2, 3, 4
En cuanto a factores genticos, ha sido imposible determinar marcadores genticos ligados a la susceptibilidad
a la lepra. En el sistema HLA se han mostrado asociaciones de lepra tuberculoide con DR2. Hay fuertes evidencias
de que subproductos de HLA determinan el tipo de respuesta de inmunidad celular (IC)
5
El agente causal, el M.
leprae, es una bacteria del Orden de los Actinomicetales, Familia de las Micobactericeas.

Es una micobacteria en
forma de bastn de 5 a 8 micras de largo, cido-alcohol resistente, gram positiva, dopa positiva
6
y es la nica
micobacteria capaz de perder su cido alcohol resistencia al ser tratada con Piridina.
7
Hasta los momentos actuales
no es cultivable en ningn medio. Slo se ha logrado inocular en la almohadilla de la pata del ratn,
8
en el armadillo
y en algunos primates como el mono Mangabey.
4
Se ha encontrado infeccin natural por M. leprae en algunos armadillos del norte de Mxico y el sur de
EEUU y en un chimpanc oriundo de frica al cual se le estaban realizando estudios clnicos de otra naturaleza en
Atlanta y al cual nunca se le haba inoculado lepra.
4,9
El M. leprae, ampliamente distribuido en el mundo, es capaz de penetrar e infectar a millones de personas,
pero slo un 12% a 15% presenta las diferentes formas clnicas de la enfermedad. El restante 75 a 78% permanece
sano o presenta infeccin subclnica.
Manifestaciones clnicas:
Las formas clnicas dependen de la respuesta de inmunidad celular (IC) del individuo ante la penetracin
del M. leprae en su organismo y no de la virulencia de la bacteria, pues no hay evidencias de la existencia de
diferentes cepas de M. leprae. En los enfermos de lepra podemos encontrar un espectro de respuesta clnica e
histopatolgica correlacionada con el espectro de respuesta inmunolgica.
Ridley y Joplin clasificaron en 5 grupos las formas clnicas de la lepra correlacionndola con el estado
inmunolgico.
10
El estudio integral del paciente se realiza por examen clnico, examen bacteriolgico, histopatolgico e inmunolgico.
El examen bacteriolgico es muy sencillo y se realiza mediante frotis de piel en sitios convencionales
establecidos internacionalmente, y en las lesiones colorendose los bacilos con Zielh Nielsen (BAAR) . Los frotis de
piel son reportados de 1+ a 6+ segn normas de lectura de la OMS.
El examen histolgico es realizado mediante biopsia de lesin y coloreado con Hematoxilina y Eosina (H. y
E.) y Fite Faraco (F.F.) para colorear el M. leprae en el tejido.
El examen inmunolgico se realiza midiendo IC tanto in vivo como in vitro y midiendo la inmunidad humoral.
Las pruebas in vivo de IC son las pruebas intradrmicas. Se utilizan dos tipos de antgenos para pruebas
intradrmicas: El Mitsuda,
11,12
elaborado con antgeno particulado, permite clasificar y pronosticar el estado de
resistencia ante la enfermedad. La reaccin de 48 horas es una reaccin precoz similar a la reaccin al antgeno
soluble y la lectura al mes se expresa como un ndulo que se considera positivo por encima de 5 mm.
El antgeno soluble
12
es una prueba usada para medir infeccin. Es un antgeno de tipo tuberculnico. Se
considera positiva una induracin de 12 mm o ms, leda a las 48 horas despus de su aplicacin. Las pruebas in
vitro del IC son: Transformacin linfocitaria (LTT), inhibicin de migracin macrofgica (MIF), clulas supresoras y
determinacin de otras linfoquinas.
13,14
La inmunidad humoral se mide titulando anticuerpos contra los antgenos de la bacteria, especialmente
contra PLG-1, siendo uno de los mtodos ms utilizados el de ELISA.
15,16,17,18
Unas de las implicaciones que pudiesen tener estos anticuerpos es en manifestaciones patolgicas de la enfermedad
de naturaleza inmunolgica tipo II,
15,18
como eritema nodoso leproso, neuritis, iritis, glomerulonefritis por complejos
inmunes y otras manifestaciones agudas que aparecen en lepra lepromatosa donde se encuentra un alto ttulo de anticuerpos.
Lepra Indeterminada (LI)
Una forma importante es la lepra de comienzo, lepra indeterminada. Como su nombre lo indica, los fenmenos
inmunolgicos no se han definido y por lo tanto la forma clnica tampoco. Despus de un tiempo variable, el individuo
puede desarrollar fenmenos de IC o no y definirse en el espectro. Un porcentaje de casos de lepra indeterminada puede
marchar hacia la resolucin espontnea. Se presenta como una o pocas manchas hipocrmicas, mal definidas con
trastornos sensitivos e histamino-reaccin anormal. Un 20 a 30% de los pacientes comienzan con esta forma de lepra.
271
El cuadro histopatolgico es un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular, perineural y perianexial. Los
bacilos, muy escasos, deben ser buscados exhaustivamente en los nervios y anexos, sobre todo en el msculo piloerector.
Frotis de piel en sitios convencionales y en la lesin: BAAAR negativo. Pruebas de IC, tanto in vivo como in
vitro, da resultados variables.
La Lepra Lepromatosa (LL)
Es la forma difusa debida a un defecto de IC, lo cual provoca una multiplicacin exagerada de la bacteria y
una invasin de la piel, tejido celular subcutneo y todos los rganos internos excepto pulmn y cerebro. En el
transcurso crnico de esta forma de Lepra se presentan fenmenos agudos de naturaleza inmunolgica, producidos
por altos ttulos de anticuerpos. Este fenmeno inmunolgico es del tipo II y se presenta como eritema nodoso,
eritema polimorfo, neuritis, iritis, iridociclitis, horquitis, horquiepididimitis, hepatitis, adenitis, nefritis, vasculitis.
15,18
En la LL se observan lesiones muy variadas las cuales son difusas y simtricas. Se presentan como Maculas
eritemato-hipocrmicas o eritematopigmentadas de color ocre, de localizacin y tamao variable o infiltrado
eritematoso difuso, generalizado, pero de mayor intensidad en cara y pabellones auriculares. Tambin puede
presentarse como ndulos aislados o confluentes formando placas. Estos ndulos o lepromas son duros, brillantes
y no llegan a planos profundos.
El dao nervioso es lento y progresivo, y por lo general los nervios perifricos de miembros superiores e
inferiores suelen ser atacados, observndose grado variable de anestesia sobre las lesiones y en casos de larga evolucin
se presenta anestesia en botas y guantes. Tambin hay prdida de cola de las cejas conocida como madarosis.
El cuadro histolgico se caracteriza por un infiltrado macrofgico difuso con la presencia de una banda de
colgeno subepidrmica indemne. Los macrfagos tienen diferentes grados de vacuolizacin y estn repletos de
grandes masas de bacterias. Estas se pueden encontrar en todas las estructuras de la piel y fuera de los macrfagos.
Los nervios estn infiltrados pero son reconocibles.
La reaccin de Mitsuda y el antgeno soluble son persistentemente negativos y las pruebas in vitro de IC son
negativas. Hay alta titulacin de anticuerpos, principalmente contra el PLG-1.
15
Los frotis de piel para BAAR son
positivos entre 5 y 6+.
Grupo Borderline
Borderline Lepromatoso (BL)
La distribucin de las lesiones es bilateral pero a diferencia de la LL, es asimtrica. El tipo de lesiones es
tambin similar pero menos numerosas. Se presentan mculas eritematosas, eritemato-pigmentadas o violceas,
placas, ppulas y ndulos. Puede haber hipoestesia o
anestesia total, sobre todo en el centro de las lesiones,
y en casos crnicos en botas y guantes.
El cuadro histolgico se caracteriza por un
granuloma macrofgico con diversos grados de
vacuolizacin y presencia de escasos linfocitos.
Coloracin de Fite Faraco de 4 a 5+ con bacilos
irregularmente distribuidos.
Los frotis bacteriolgicos de piel son positivos
de 4 a 5+ para BAAR. La reaccin de Mitsuda y el
antgeno soluble son negativos negativos. Las pruebas
in vitro de IC son negativas. Se encuentra un alto ttulo
de anticuerpos contra el GLP-1.
15
Borberline Borderline (BB)
Las lesiones son intermedias entre LL y LT. Placas numerosas o pocas, rojizas o asalmonadas, ovales o redondas.
La tpica lesin BB es una placa de centro claro de un borde con infiltracin variable, de contorno interno muy bien
limitado y externo difuso. Puede haber anestesia variable sobre todo en el centro de la placa.
El cuadro histopatolgico presenta clulas epitelioides difusamente esparcidas en el granuloma sin clulas
gigantes. Macrfagos indiferenciados. Linfocitos pueden estar presentes, distribuidos irregularmente. Nervios
infiltrados pero reconocibles. Coloracin de F.F. 3 a 4+.
Frotis de piel para bsqueda de BAAR : 1 a 3+.
Lepra tuberculoide.
272
La reaccin de Mitsuda generalmente es negativa, pero en algunos casos pueden ser dbilmente positiva. El
antgeno soluble es negativo y las pruebas in vitro de IC son negativas. Los ttulos de anticuerpos contra GLP1 son
moderadamente positivos.
15
Borderline Tuberculoide (BT)
Presencia de mculas o placas en nmero variable, ms o menos bien limitadas, asimtricas, rojizas, parduscas
o hipocrmicas. Pueden ser elevadas en su superficie o con un centro claro. Los nervios perifricos son frecuentemente
afectados.
Los cortes histolgicos demuestran un granuloma de clulas epitelioides focalizados o rodeados de linfocitos
con numerosas clulas gigantes. Los nervios y anexos estn infiltrados pero pueden ser reconocidos. En la coloracin
de F.F., observa la presencia de bacilos escasos, predominantemente en los nervios.
Frotis Bacteriolgicos de piel para BAAR ligeramente positivos de 1 a 2 + pueden ser negativos.
Reaccin de Mitsuda y antgeno soluble variadamente positivas. Pruebas in vitro de IC positivas. Los anticuerpos
son dbilmente positivos.
Lepra Tuberculoide
Las lesiones son generalmente nicas. Mculas o placas rojizas o parduzcas y en algunos casos hipocrmicas,
redondeadas u ovales, de bordes bien definidos, generalmente de centro regresivo y anestsico. La piel en la lesin
es seca, generalmente escamosa, alopcica y con anestesia marcada. A veces, la lesin tuberculoide precoz es un
nervio infiltrado una pequea zona anestsica o hiperalgsica una atrofia muscular.
El cuadro histolgico se presenta como un denso granuloma formado por clulas epitelioides muy bien
diferenciadas rodeadas por linfocitos o invadiendo stos el granuloma de clulas epitelioides. Hay presencia de
clulas gigantes de tipo Langhans. Los nervios y anexos estn muy infiltrados y la mayora de las veces son
irreconocibles. A la coloracin de F.F. no se encuentran bacilos o son muy escasos.
Frotis bacteriolgico de piel: negativo. Reaccin de Mitsuda, antgeno soluble y pruebas in vitro de IC positivas.
Anticuerpos contra GLP1 son muy dbiles o no se encuentran.
Diagnstico diferencial:
a) Enfermedades que cursan con mculas hipocrmicas per se o como lesiones residuales: Pitirasis alba,
Pitirasis versicolor, Nevus acrmico, hipocromias post-inflamatorias, lesiones residuales de psoriasis.
19
b) Enfermedades que cursan con una o pocas placas eritematosas que puedan confundirse con LT o BT, Granuloma
anular, Tinnea corporis, Pitirasis rosada, Psoriasis activa, Esclerodermia, Lupus eritematoso subagudo, Sarcoidosis.
19
c) Enfermedades que cursan con numerosas lesiones de tipo manchas, placas, ndulos y que pueden ser
confundidas con lepra lepromatosa o con formas del grupo intermedio, Leishmaniasis difusa anrgica, Neurofibromatosis,
Sfilis, Xantomatosis, Linfoma, Sarcoidosis, Lupus
Eritematoso Sistmico, Micosis profunda, Eritema
nodoso de diferentes etiologas, Eritema multiforme,
Granuloma por sustancias inertes.
19
Tratamiento de la lepra:
El Grupo de Estudio de la OMS sobre quimio-
terapia de la lepra reunido en Ginebra en 1981
20
defini los regmenes multimedicamentosos para el
tratamiento de la misma, clasificando los pacientes
en multibacilares (MB) si los frotis de piel son positivos
para BAAR o paucibacilares (PB) si estos son negativos.
Desde entonces slo han sido modificados los
perodos de tiempo establecidos.
21,22,23
Estos esquemas
han mostrado gran efectividad y tasas de recadas
extremadamente bajas.
24,25,26
Los objetivos del
tratamiento multidroga son:
Eliminacin eficaz del M. leprae en el menor tiempo posible.
Prevencin de la aparicin de cepas de M. leprae resistentes, lo que evita fracasos teraputicos y recidivas.
Actualmente los regmenes recomendados son:
Pacientes multibacilares adultos:
Lepra lepromatosa.
273
Rifampicina: 600 mg. Una vez al mes supervisado.
Dapsona: 100 mg. diarios autoadministrados,
Clofazimina: 300 mg. una vea al mes, supervisados y 50 mg. diario autoadministrados.
Duracin: de 24 meses.
Lepra paucibacilar en adultos:
Rifampicina 600 mg. una vez al mes supervisado.
Dapsona 100 mg. diarios autoadministrados.
Duracin: 6 meses.
Esquema de tratamiento en nios:
MB 10 a 14 aos, DDS0 mg/da, Clofazimina 50 mg. Interdiario. y 150 mg una vez al mes. Rifampicina
450 mg. Mensual. Por 2 aos.
PB 10 a 14 aos, DDS 50 mg/da. Rifampicina 450 mg. Mensual. Por 6 meses.
Para nios menores de 10 aos, la dosis se indicada es, DDS 1 a 2 mg/kg./da, diario, Rifampicina 10 a 15
mg/kg/da. Mensual por 6 meses.
Dapsona (4,4 diaminodiphenilsulfone, DDS):
Es absorbida rpidamente en el estmago.
23
alcanza niveles plasmticos mximos a las 3-6 horas. Se excreta
muy lentamente por la orina, posee una vida media de 27 horas. Dosis de 100 mg. al da acta como bactericida
dbil contra el M. leprae.
23
Esta dosis produce 500 veces la concentracin inhibitoria mnima (CIM) contra el
bacilo. Es antagonista del cido para-aminobenzoico.
Los efectos colaterales ms comunes son los hematolgicos:
27,28
Hemolisis en grado variable; es acentuada en pacientes deficientes de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Metahemoglobinemia.
Formacin de cuerpos de Heinz.
Otros efectos colaterales incluyen: anorexia, nuseas, vmitos, cefalea, insomnio, visin borrosa, parestesias,
neuropata perifrica, psicosis, prurito, toxicodermia, sndrome mononucleosis-like.
Clofazimina: (Lampren):
Es un colorante iminofenaznico sustituido con efecto antimicrobiano contra M. leprae. La absorcin es
variable de persona a persona, es altamente lipoflico y se deposita principalmente en el tejido celular subcutneo
y en las clulas del sistema reticuloendotelial. El mecanismo exacto de metabolizacin es desconocido, tiende a
permanecer por largo tiempo en los tejidos y es eliminado muy lentamente; la excrecin urinaria representa el 0.1%
de la dosis en 24 horas y la excrecin fecal alcanza 35%. Una pequea proporcin es eliminada por medio de la
grasa y la transpiracin. El mecanismo de accin est relacionado con interacciones con el DNA bacteriano; sin
embargo el mecanismo exacto es desconocido. La eliminacin bacteriana con la clofazimina solo se inicia despus
de 50 das del inicio de su administracin. Es dbilmente bactericida frente al M. leprae.
29
Dosis de 200-300 mg/
da, es utilizada para el tratamiento del eritema nodoso leproso.
Efectos colaterales incluyen, en piel, hiperpigmentacin pardo negruzca reversible varios meses despus de
suspender el medicamento, xerosis, ictiosis, prurito, fototoxicidad, erupciones acneiformes y otras manifestaciones
cutneas inespecificas.
A nivel del aparato digestivo pueden presentarse nuseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, prdida de
peso; en ojos pigmentacin conjuntival que no interfiere con la agudeza visual.
Rifampicina:
Derivado semisinttico de un complejo de antibiticos macrocclicos producidos por Streptomyces
mediterranei. Es rpidamente absorbido por el tracto gastrointestinal y eliminado por la bilis y la circulacin
enteroheptica. Rifampicina es ampliamente distribuida en todo el cuerpo. El 30% de la droga es excretada por la
orina. La capacidad de este medicamento para atravesar las membranas lpdicas, manteniendo su poder bactericida
es de particular inters en infecciones por micobacterias donde estas permanecen vivas dentro de los macrfagos.
La CIM de la rifampicina frente al M. leprae es de 0,3 mg/litro. El mecanismo de accin de esta droga es inhibicin
selectiva del DNA polimerasa dependiente del RNA polimerasa de las micobacterias. La dosis teraputica
recomendada es de 4.8 mg/kg. de peso. La rifampicina administrada a dosis de 600 mg mensuales tiene un intenso
efecto bactericida, casi tan eficaz como administrada diariamente, matando al 99.9% de bacilos.
23,30
Los efectos colaterales son: eritema, prurito, dolor abdominal, nuseas, diarrea, sndrome gripal con fiebre,
escalofros, mal estado general, cefalea y dolores seos, dificultad respiratoria, elevacin de los niveles de las
enzimas hepticas. La ictericia es rara al igual que la aparicin de prpura, anemia hemoltica insuficiencia renal.
274
Otras drogas que son efectivas contra el M. leprae pero que an no han sido incluidas dentro de los regmenes
recomendados por la OMS son:
Ofloxacina, perteneciente al grupo de las fluoroquinolonas, dosis de 400 mg diarios por 22 dosis eliminaron
99.99% de bacilos viables en pacientes lepromatosos.
31,32
Minociclina, miembro de las tetraciclinas, tiene una considerable actividad bactericida contra el M. leprae,
la dosis estndar es de 100 mg. diarios, que producen una concentracin serica mxima que supera por 10 a 20 la
CIM de la minociclina contra el M. leprae.
32,33
Claritromicina: macrlido que presenta una importante actividad bactericida contra el M. leprae. En pacientes
con lepra lepromatosa, la administracin diaria de 500 mg de claritromicina elimin el 99% de los bacilos viables
en 28 das y ms de 99.9% al cabo de 56 das.
33,34
Indudablemente, el tratamiento ideal es la combinacin de una buena teraputica con un cambio de las condiciones
inmunolgicas por medio de una vacunacin. Siguiendo esta premisa se logr en el Instituto de Biomedicina un proyecto
de inmunoterapia en pacientes LL y BL con una mezcla, de M. leprae muerto por el calor y BCG vivo.
34
Estos pacientes,
despus de 8 a 10 dosis, presentaron cambios inmunolgicos demostrados tanto in vivo (positivizacin del Mitsuda y
del antgeno soluble), como in vitro (LTT positiva).
35
Estos cambios se acompaaron tambin de mejora clnica hasta
la curacin y cambios histopatolgicos que demostraban la reversin hacia formas ms limitadas de lepra.
36,37
Lo importante de la inmunoterapia es que sirvi como base para estudios de inmunoprofilaxis.
Los resultados de un estudio preliminar de vacunacin inmunoprofilctica de 29.000 contactos sanos susceptibles,
vacunados con la mezcla elaborada ya no en el Instituto Biomedicina sino preparada en un laboratorio escogido por la
OMS, no demostraron diferencias significativas con el grupo control vacunado con BCG slo.
38
Posteriormente a esta
vacunacin se efectuaron estudios en laboratorios independientes de Europa y Amrica, realizando anlisis morfolgicos,
qumicos e inmunolgicos de la vacuna suministrada por la Organizacin Mundial de la Salud para el estudio preliminar
de inmunoprofilaxis y de la vacuna preparada en el Instituto Biomedicina, encontrndose que la de la OMS era menos
activa y con una antigenicidad mucho menor que la vacuna preparada en Venezuela y que fue usada preliminarmente
para los estudios de inmunoterapia y de un pequeo grupo de inmunoprofilaxis.
39
En conclusin, un cambio del estado inmunolgico de la poblacin susceptible logrado por inmunoprofilaxis
y el tratamiento con multidrogas de los pacientes contagiantes asociado a inmunoterapia, es la meta que
definitivamente nos conducir no slo a la eliminacin de la endemia como problema de salud pblica sino a la
erradicacin mundial de la enfermedad.
COMPLICACIONES DE LA LEPRA
Las complicaciones de esta enfermedad se deben a la presencia de numerosos bacilos en piel, rganos internos
y nervios o a la reaccin tisular que provoca el bacilo al alojarse en ellos. Hay otras complicaciones agudas, adems de
las nombradas anteriormente, tales como los fenmenos reaccionales en Lepra lepromatosa y bordeline lepromatosa
tipo Eritema nodoso, Eritema polimorfo, Iritis, Iridociclitis, Neuritis, debido a presencia de complejos inmunes desencade-
nando una reaccin inmunolgica de tipo II; y los fenmenos reaccionales tipo I en el grupo intermedio que suceden
cuando hay fenmenos de inmunidad celular presentes que hacen que el paciente se mueva en el espectro hacia for-
mas ms benignas de la enfermedad o, en algunos casos, a formas ms graves. Clnicamente se presenta mayor nmero
de lesiones con exacerbacin de las existentes, ataque a los nervios, as como fiebre y ataque al estado general.
40,41,42, 43
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES EN LEPRA
Las complicaciones especficas de la lepra mejoran de una manera ostensible al liberar al enfermo de la
inmensa carga bacilar que encontramos en la lepra multibacilar.
Las fenmenos reaccionales Tipo I que incluyen fenmenos de reversin pueden causar dao tisular. Los
esteroides sistmicos deben ser usados cuando los fenmenos de reversin comprometen nervios, ojos, hgado,
rin. Se puede usar la Clofazimina por su efecto antiinflamatorio en dosis altas.
42
El tratamiento de la reacciones agudas de tipo II tal como ENL, EPL son rpidamente reguladas con talidomida,
(imida del cido N-ftaliglutmico guardando todas las precauciones debido a su efecto teratognico).
44
Los pacientes
que no pueden utilizar la talidomida o presentan neuritis deben ser tratados con esteroides sistmicos asociados a
dosis altas de clofazimina.
41,42,43
En conclusin, la lepra o Enfermedad de Hansen puede verse como un modelo de enfermedad inmunolgica.
El tratamiento de la lepra ha permitido la reunin de diversas disciplinas de la ciencia tal como epidemilogos,
clnicos, inmunlogos, rehabilitadores fsicos y sociales, as como psiclogos y socilogos; y por ltimo, toda esta
estrategia unida a una vacuna con doble papel: inmunoterapia e inmunoprofilaxis, permitir tambin un modelo de
erradicacin de esta enfermedad milenaria.
275
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277
Farmacodermias
Dr. Mario Alfredo Abbruzzese
Mdico Dermatlogo - Mdico de Planta
Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Buenos Aires - Argentina
Adscrito a la Ctedra de Dermatologa. Universidad de Buenos Aires
Prof. Dr. Len Jaimovich
Maestro de la Dermatologa Argentina
Ex profesor titular de Dermatologa de la Universidad de Buenos Aires
Editor de Actualizaciones Teraputicas Dermatolgicas
REACCION ADVERSA A DROGAS: La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido Reaccin Adversa
a Drogas (RAD) como todo efecto no intentado o no deseado resultante de la administracin de una droga con
fines de diagnstico, profilaxis o tratamiento, a las dosis normalmente usadas en el ser humano. (1,2)
FARMACODERMIAS: Son aquellas RAD que se expresan fundamentalmente a nivel de la piel, las mucosas,
o las faneras.
Las farmacodermias son un motivo de consulta frecuente para el Dermatlogo. Continuamente se reportan
nuevas manifestaciones cutneas por medicamentos. Estas son cada vez ms frecuentes y cada vez ms variadas en
su presentacin clnica, representando muchas veces un acertijo para el especialista.
En el momento en que un medicamento nuevo es aprobado para su comercializacin, el conocimiento de
sus RAD es limitado. Los ensayos clnicos previos se realizan en condiciones muy diferentes a las de la prctica
clnica habitual, ya que participan pocos pacientes, la duracin suele ser limitada, y se realizan en poblaciones
seleccionadas bajo estrictas condiciones de control. Estas limitaciones impiden conocer las RAD que (1,3):
Tienen baja incidencia (0,1 a 1% o menos)
Se manifiestan con el uso crnico
Se evidencian en grupos de pacientes especiales (neonatos, ancianos, embarazadas, con patologa mltiple)
Se asocian con el uso de otras sustancias (interacciones medicamentosas)
La deteccin de estas RAD corresponde a la fase IV de la farmacologa clnica o Fermacovigilancia, que busca
identificar y valorar las reacciones producidas por los medicamentos una vez que estn circulando en el mercado (1).
EPIDEMIOLOGA:
Es muy difcil obtener informacin confiable sobre la incidencia de RAD. El porcentaje de individuos que
desarrollan alguna de estas reacciones durante la hospitalizacin vara marcadamente en diferentes estudios, desde
1,5 a 44%, aunque en la mayora oscila entre el 10 y el 20% (3). Se ha estimado que una de cada 40 a 50 consultas
ambulatorias en guardia son motivadas por un problema de este tipo (3).
En una revisin de 30195 historias clnicas hospitalarias seleccionadas al azar se encontr que 3,7% de los
pacientes haban experimentado un evento adverso (definido como la injuria ocasionada por el manejo mdico).
Las complicaciones por drogas fueron el tipo ms comn de evento adverso (19%), y de ellas, las farmacodermias
representaron el 14% (4,5).
Se estima que las erupciones en piel por drogas se producen en el 2 a 4% de los pacientes internados (6,7).
El anlisis de los datos de 15438 pacientes intrahospitalarios monitoreados desde junio de 1975 a junio de 1982 en
el Programa Colaborativo de Boston para Vigilancia de Drogas evidenci una incidencia promedio de reacciones
cutneas alrgicas por frmacos del 2,2% (se debe resaltar que slo se incluyeron reacciones de exantema, urticaria
y prurito generalizado) (6).
Son un motivo frecuente de interconsulta con el dermatlogo. De 591 interconsultas solicitadas a un servicio
de Dermatologa para evaluar pacientes internados o en sala de emergencias, el principal diagnstico, con un 8,8%
del total, fue el de erupcin por drogas (8).
Ciertos grupos de pacientes presentan un riesgo aumentado de desarrollar una RAD:
Sexo femenino (6,9,10,11).
Polimedicados. La incidencia aumenta con el nmero de drogas.
278
Pacientes de edad avanzada. Distintos factores pueden predisponer a los ancianos a sufrir una reaccin
adversa por frmacos, tales como la polimedicacin a la que frecuentemente se ven expuestos, as como cambios
en la farmacocintica y farmacodinamia que se producen con la edad.
Asociacin a ciertas enfermedades tales como SIDA, Sjgren, linfomas.
Los pacientes con el sndrome de imnunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen un riesgo aumentado de RAD,
especialmente con trimetoprima-sulfametoxasol, y menos con otras sulfas, amoxicilina-clavulnico, pirimetamina,
dapsona, nistatina, y otros (12). Este hecho probablemente sea el resultado del elevado nmero de medicamentos
que habitualmente reciben, as como de un incremento absoluto en el riesgo (3). Hasta un 60% de estos pacientes
desarrollan un rash durante el tratamiento con trimetoprima-sulfametoxasol. La incidencia de necrlisis epidrmica
txica (NET) fue estimada en 1 por 1000 por ao, versus 1 por milln en la poblacin general (13,14,15).
CLASIFICACIN:
Las RAD se pueden clasificar, segn su mecanismo de produccin, en aquellas producidas por un mecanismo no
inmunolgico (las ms frecuentes), y en las que se desarrollan por un mecanismo inmunolgico (Tabla N 1) (3,16). Estas
ltimas requieren de la activacin de las vas inmunolgicas del husped y se designan tambin alergia a drogas. A su
vez, las reacciones pueden ser predecibles (tipo A), impredecibles (tipo B). Las reacciones tipo C son aquellas asociadas
a tratamientos prolongados, mientras que las tipo D son las reacciones tardas (ej.: carcinognesis, teratogenicidad) (1,3):
Reacciones predecibles: Se dan en individuos normales, son en general dependientes de la dosis y forman
parte de las acciones farmacolgicas conocidas de la droga (3).
Reacciones impredecibles: Se dan en un nmero limitado de individuos susceptibles, habitualmente con una
base gentica; son en general independientes de la dosis y no se relacionan con las acciones farmacolgicas esperables
del frmaco (3). Suelen manifestarse como un cambio cualitativo en la respuesta del paciente a un medicamento y
pueden ser causadas por una variante farmacogentica (intolerancia, idiosincrasia), o una alergia adquirida (1).
Reacciones alrgicas (son impredecibles): 1) no corresponde a las acciones farmacolgicas del frmaco; 2)
puede ser producida por dosis mnimas; 3) en general ocurre luego de un perodo de das posterior al inicio de la
medicacin; 4) suele presentar signos y sntomas generales asociados con alergia; 5) reaparece con la reexposicin;
6) da reacciones cruzadas con drogas estructuralmente similares (16).
Es comn que las drogas despierten una respuesta inmune; sin embargo slo en un nmero pequeo de
individuos la misma se expresa clnicamente. Son mltiples los factores que interaccionan en este proceso. Estos
incluyen las caractersticas moleculares del agente, factores del husped y factores ambientales (3,16).
Debido a que la piel responde a una maplia variedad de estmulos a travs de un nmero limitado de patrones
morfolgicos, frecuentemente no es posible identificar la droga responsable el mecanismo patognico participante
slo en base a la apariencia clnica. El mecanismo ntimo de muchas reacciones no es bien conocido (16).
Si bien algunas formas clnicas de farmacodermias se relacionan ms frecuentemente con un determinado
mecanismo de produccin, muchas veces un mismo cuadro fenotpico puede ser producido por diferentes mecanismos
(ej: observar la variedad de mecanismos que pueden originar una urticaria).
En el caso de las reacciones producidas por un mecanismo inmunolgico, si el individuo no estaba sensibilizado
previamente a la droga, habitualmente debern transcurrir entre una y tres semanas para que aparezca la
farmacodermia (mnimo cuatro das). Si el paciente tiene una sensibilizacin previa (por contacto con la misma
droga o con otra qumicamente emparentada), la reaccin aparecer ms rpido, en un tiempo que variar segn el
mecanismo participante.
Tabla N 1. Clasificacin de las Farmacodermias:
REACCIONES NO INMUNOLOGICAS:
1) Predecibles:
- Sobredosis
- Efectos colaterales
- Toxicidad acumulativa
- Toxicidad retardada
- Toxicidad facultativa (alteracin ecolgica)
- Alteraciones metablicas
- Interacciones farmacolgicas
- Exacerbacin de enfermedades preexistentes
- Reacciones anafilactoides (activacin no inmunolgica de vas efectoras + Urticaria / angioedema)
279
2) Impredecibles:
- Intolerancia
- Idiosincrasia. Ej.: Sme. de hipersensibilidad, reacciones simil-lupus
REACCIONES INMUNOLGICAS (son impredecibles):
1) Hipersensibilidad inmediata dependiente de IgE (tipo I)
- Urticaria - angioedema - anafilaxis.
2) Reacciones citotxicas dependientes de anticuerpos (tipo II)
3) Reacciones dependientes de inmunocomplejos (tipo III)
- Urticaria - angioedema - anafilaxis.
- Enfermedad del suero.
- Vasculitis.
- Fenmeno de Arthus.
4) Hipersensibilidad tarda mediada por clulas (tipo IV)
- Dermatitis de contacto.
- Probablemente sea el mecanismo principal en el eritemia multiforme, exantemas,
reacciones liquenoides, erupcin fija y otros.
CLNICA Y CUADROS MORFOLGICOS DE LAS FARMACODERMIAS
La piel reacciona en forma limitada a una amplia variedad de estmulos, por lo que mltiples frmacos
pueden inducir cambios cutneos idnticos. Sin embargo, clases especficas de drogas frecuentemente se asocian
con tipos morfolgicos especficos de reaccin (16).
Las formas clnicas ms frecuentes son los exantemas, los cuadros de urticaria/angioedema y la erupcin fija
por drogas (11).
La Tabla N 2 resume las caractersticas de algunas de las formas ms fuecuentes de farmacodermias.
Tabla N 2: Cuadros de Farmacodermia ms frecuentes
Exantemas Inicio entre 1 y 3 sem. De comenzar el tto. En general morbiliforme ATB (-lactmicos:
17,18,19,20 o combinado. Erupcin de mculas o ppulas rojas o color salmn, ampicilina y amoxicilina,
con grado variable de confluencia. Se inicia en el tronco, reas sulfamidas), AINEs,
declive y de presin y se extiende en forma simtrica hacia la periferia. barbitricos, DFH, oro
Compromiso variable de mucosas, palmas y plantas. Puede asociarse
a prurito moderado a severo y presentar sntomas constitucionales (en
general fiebre leve). Tiende a aclarar rpidamente con la suspensin del
agente causal (das a 2 sem.). Puede ser la manifestacin inicial de una
reaccin ms severa (SSJ, NET, sme. de hipersensibilidad, enf. del suero).
Urticaria / Inicio dentro de las 36 hs. de comenzar la droga. Con la readministracin, Penicilinas, AINES,
angiedema o como resultado de un efecto directo del frmaco en los mastocitos aspirina, inhibidores de
16,18,20, puede aparecer en minutos (reacciones inmediatas: aparecen en minutos la ECA, opiceos, curares,
21,22 a hs.; reacciones aceleradas: aparecen en 12-36 hs.) La urticaria es una contrastes radioopacos.
reaccin cutnea caracterizada por ppulas y placas rojas, edematosas, Productos hemticos,
pruriginosas (ronchas). Tamao variable desde un punto a grandes placas. y-globulinas
Pueden confluir, tomar aspectos figurados, anulares. Cada lesin
individual rara vez dura ms de 24 hs. Cuando el edema compromete
la dermis profunda o el TCS se denomina angioedema; el que se presenta
como un edema bien delineado en reas acrales, cara, nariz, regin
periorbital, lengua y/o faringe, puede afectar mucosas y ser parte de
una reaccin anafilctica.
Urticaria crnica: brotes de lesiones diarios o casi diarios durante ms de
6 sem.
NOTA: en el angioedema por inhibidores de la ECA, la reaccin aparece
entre 1 y 4 sem. luego de iniciar la droga, aunque puede aparecer luego
de minutos a meses.
280
Erupcin Mculas o placas eritematoedematosas, redondeadas, bien demarcadas, Sulfamidas, salicilatos,
fija por solitarias o escasas, de tamao variable (promedio: 2-3 cm. de dimetro). AINEs, tetraciclinas,
drogas (EFD) Puede formar ampollas. Asintomticas o con ardor. Ms frecuentes en barbitricos, ACOs,
23,24,25 cara, genitales, reas acrales y mucosas. Resuelven con hiperpigmenta- metronidazol
cin residual parda o griscea. Ante la reexposicin a la droga reapa-
recen en el mismo lugar y pueden desarrollarse nuevas lesiones. Existe
una variedad poco frecuente, no pigmentaria de EFD, con algunas
caractersticas diferenciales (aparicin ms precoz, con tendencia a
mayor nmero de lesiones, mayor dimetro, localizadas principalmente
en tronco, axilas, nalgas, y que no dejan pigmentacin al involucionar).
Fotosensi- Tipos de reacciones (pueden coexistir):
bilidad 1) Fototxicas: las ms frecuentes. En reas fotoexpuestas, similar a una AINEs, quinolonas,
16,17,18, quemadura solar. Puede ocurrir con la primera exposicin a la droga y psoralenos, amiodarona,
19,26 es dosis dependiente. Las lesiones aparecen luego de 2 a 6 hs. de la tetraciclinas, fenotiacinas
exposicin a la luz. Involuciona con la suspensin. Tiazidas, sulfonamidas,
2) Fotoalrgicas: Raras, en pacientes predispuestos. Cuadro accematoso fenotiacinas, sulfonilureas,
(rash), a veces liquenoide. Puede extenderse a reas no fotoexpuestas. AINEs (piroxicam)
Aparece luego de 24 a 48 hs. de la exposicin (requiere sensibilizacin)
y es independiente de la dosis. Puede persistir meses o aos. La luz
modificara la droga en un compuesto inmunolgicamente activo.
Eritema Erupcin aguda, inflamatoria. Lesiones en escarapela (diana, target o en Principal causa:
multiforme tiro al blanco) tpicas
1
, ppulas eritematoedematosas elevadas, a veces herpes simple
(EM) con vsico-ampolla central (herpes iris). Pueden confluir dando Pocos casos por drogas
16,17,18, contornos policclicos. Distribucin acral, simtrica (palmas, plantas,
19,26 dorso de manos, superficies extensoras de miembros). Autoinvolutivo.
EM menor: sin afeccin de mucosas o leve compromiso oral.
EM mayor: toma 2 + mucosas. En general > compromiso cutneo.
Puede tener sntomas generales.
Sme. de Inicio 1-3 sem. de comenzar la droga. Pueden precederla sntomas tipo Sulfamidas, DFH,
Stevens (SSJ) influenza en 1-3 das. Lesiones target atpicas
2
planas, urticariformes, allopurinol, barbitricos,
Johnson mculas eritematosas y purpricas, pequeas ampollas, raras reas de piroxicam, carbama-
7,18,27, confluencia. Despegamiento 10% de la superficie corporal. Simtrico, cepina, penicilinas,
28,29 se inicia en cara y trax superior. Se extiende rpidamente y en general fenilbutazona, AINEs,
es mxima dentro de los 4 das. Dolor o sensacin quemante. Lesiones cefalosporinas,
mucosas en 2 o + sitios, en especial boca, conjuntivas y genitales tetraciclinas
(erosiones, pseudomembranas). 10-30% presenta fiebre, lesiones del
tracto respiratorio y el ap. GI. Mortalidad < 5% (sepsis, neumona, falla
multiorgnica).
Necrlisis Frecuentes prodromos tipo influenza. Eritema extenso. Lesiones indi- Idem anterior
epidrmica viduales similares a SSJ con gran confluenza. Areas de epidermis
txica (NET) necrtica, con despegamiento epidrmico que deja amplias zonas
7,18,27, erosivas hmedas. Signo de Nikolski + Extensin > del 30% de la
28,29,30 superficie corporal. Compromete 2 + mucosas. Casi todos los casos
se acompaan de fiebre, astenia, leucopenia, lesiones en tracto respira-
torio y ap. GI. La reparacin de la piel comienza a los pocos das y tarda
unas 3 sem. Mortalidad 15-31% (sepsis, desrdenes hidroelectrolticos,
falla multiorgnica, neumona, neumonitis intersticial). SSJ y NET forman
parte del espectro de una misma entidad.
Sme. de Reaccin idiosincrtica rara. Inicio en 2-6 sem. (10 das a + de 6 meses). Anticonvulsivantes
hipersen- Erupcin cutnea (87%) en general exantemtica (puede dar reacciones (carbamacepina,
sibilidad pustulosas, SSJ, NET). Fiebre (87%), poliadenopatas (75%) y compromiso fenobarbital, DFH:
(SH) de rganos internos: el ms comnmente afectado es el hgado (50%), y 70-90% de reacciones
281
7,31,32,33 en menor medida, rin (11%), pulmn, ap. GI, tiroides, SNC, pncreas, cruzadas), sulfas,
34,77 miocardio). Linfocitosis, frecuentemente atpica, eosinofilia. La artritis es allopurinol, minociclina,
rara. Curso variable, en general involuciona en 4 + sem. AINEs
Se ha postulado el acrnimo D.R.E.S.S. (Rash por Drogas con Eosinofilia
y Sistmicos) para denominar al SH.
Los familiares en primer grado tienen mayor riesgo de desarrollar un SH.
Erupcin Erupcin de pequeas ppulas planas, eritematoviolceas, con escamas Oro, antipaldicos,
liquenoide blanquecinas finas en superficie, por lo comn pruriginosas. Distribucin captopril, tiazidas,
16,17,19 difusa, puede comprometer mucosas. fenotiacina, furosemida,
Puede persistir meses luego de la suspensin del frmaco. Hiperpigmen- D-penicilamina,
tacin postinflamatoria residual. HP: a los cambios liquenoides clsicos sulfonilureas, penicilina
se suele asociar paraqueratosis y eosinfilos.
Reaccin Eritema, ppulas, placas urticarianas. Predomina en reas fotoexpuestas Hidralazina, isoniacida,
simil lupus (malar, pectoral, brazos). Puede: artralgias, artritis. En general respeta procainamida, clorpro-
(lupus-like) SNC y rin. VSG elevado. FAN positivo, antiDNA negativo, Ac anti macina, quinidina, DFH
19,20,35,36 histona positivos (90%).
Enfermedad Inicio 1 2 semanas postexposicin. 50% presenta erupcin cutnea Sueros heterlogos,
del suero (exantema con o sin urticaria). Fiebre, malestar, artralgias. Puede pre- globulina equina
7,20,37 sentar linfoadenopatas y comprometer hgado, rin, pulmn, ap. GI, antitimocito,
SNC. IC circulantes. de C
3
y C
4
. Inmunoglobulinas
Reaccin Clnicamente similar a la anterior. Habitualmente cursa sin reduccin ATB (cefaclor,
tipo enfer- del complemento ni IC circulantes. penicilinas, sulfonamidas)
medad del
suero 20,37
Alopecia Defluvio angeno: inicio en das a semanas luego de iniciar la droga. Qt agresivas, colchicina,
38,39,40, Cada de los pelos angenos en todo o casi todo el cuero cabelludo. metotrexate, oro, talio,
41,42,43 Reinicio del crecimiento al suspender. arsnico
Defluvio telgeno: aumento de cada de pelos telgenos normales -bloqueantes, Qt,
entre 6 semanas y 5 meses luego del insulto (droga). Dura de 3 a 6 anticoagulantes, litio,
meses. retinoides, otras.
Alopecia andrognica: induccin o agravamiento de alopecia ACG. Esteroides anablicos,
Ms en mujeres. Puede asociar acn, hirsutismo, seborrea. progestgenos androg-
nicos, andrgenos
Vasculitis Prpura palpable o rash maculopapular purprico. Puede tener Sulfamidas, allopurinol,
7,16,19 lesiones urticarianas, ampollas hemorrgicas, lceras, ndulos, y penicilina, tiazidas,
ocasionalmente enfermedad de Raynaud y necrosis digital. pirazolonas, quinolonas,
Predomina en zonas de decbito, en especial en piernas. 30-50% AINEs, DFH
tiene afeccin del tracto GI, fiebre, artritis, neuritis y/o glomerulo-
nefritis. Aproximadamente 10% de las vasculitis por hipersensibi-
lidad (leucocitoclsticas) son originadas por drogas. El paciente
suele tener una disfuncin inmune endgena de base (por ej. una
enfermedad del colgeno).
Otras reacciones vasculticas descriptas son: prpura de Schonlein
Henoch, vasculitis pustulosas, prpuras pigmentarias, reacciones
tipo poliarteritis nodosa.
Erupciones 1) Pueden aparecer ampollas sobre diferentes erupciones cutneas
ampollares (eantema, NET, SSJ, EFD, otras)
44,45 2) Pnfigo inducido por drogas: perodo de latencia prolongado D-penicilamina, captopril,
hasta su aparicin (1 ao). Ms frecuente el pnfigo foliceo y piroxicam. Cefalosporinas,
menos el pnfigo vulgar. Tiede a remitir con la suspensin. La pirazolonas, penicilinas.
presencia de ttulos elevados de auto Ac se asocia a persistencia.
282
Es til en el diagnstico la presencia de una erupcin prodrmica
de tipo exantemtico o urticariforme.
46,47 3) Penfigoide ampollar (PA): presentacin variable, desde lesiones Furosemida,
de un PA clsico a placas cicatrizales, cuadros tipo eritema penicilamina,
multiforme y tipo pnfigo. HP e IFD de PA. neurolpticos
19,48,49 4) Enfermedad ampollar por IgA lineal: Aparece 1 2 semanas Vancomicina. Otras:
despus del inicio de la droga. Clnica heterognea tipo PA o dermatitis so-Matostatina,
herpetiforme. Puede tener lesiones targetoides o urticariformes. Rara diclofenac, litio, DFH,
vez afecta mucosas. Remite en semanas al suspender la medicacin. TMP-sulfa
5) PCT por drogas o pseudo PCT: clnica (pequeas ampollas en cara y Tiazidas, furosemida,
y dorso de manos que curan con milia), HP e IFD de PCT. No hay AINEs
lesiones esclerodermoides. Metabolismo de porfirinas normal. Relacin
temporal entre la aparicin de las lesiones y el inicio de la droga.
Desaparecen al suspenderla.
Sndrome de Placas eritematosas, elevadas, mltiples, dolorosas. Asociacin a fiebre, G-CSF, trimetoprima-
Swet neutrofilia, y a un infiltrado denso de neutrfilos maduros en la dermis. sulfametoxazol,
50,51 Resuelve rpidamente al suspender la droga. minociclina
Necrosis Inicio a los 3 a 5 das de comenzar la droga. Placas rojas dolorosas Anticoagulantes
cumarnica que evolucionan a ampollas hemorrgicas, necrosis, lceras. Locali- dicumarnicos
7 zadas en reas ricas en tejido adiposo (mamas, nalgas). Frecuente
asociacin a dficit de protena C o S.
Erupciones Similar al acn inflamatorio, con ppulas y pstulas. No se observan Corticoides, ACO,
acneiformes comedones. Predomina en cara y tronco superior. Resolucin lenta. andrgenos, halgenos,
litio, DFH, isoniacida
Sme. del Inicio sbito. Ms frecuente en tronco superior y cuello. Eritema y Vancomicina
hombre prurito. Casos severos con angioedema y sncope. Aparece en relacin
rojo a la dosis y a una rpida administracin de la droga por va EV.
Exantema Comienzo agudo entre 2 das y 2 semanas despus del inicio de la -lactmicos,
pustuloso droga. Erupcin eritematosa exantemtica extensa que rpidamente macrlidos, itraconazol,
agudo se cubre de cientos de pstulas pequeas, superficiales, no foliculares. AINEs, nifedipina,
generalizado Puede tener prpura y ampollas targetoides. 25% toma mucosa oral. carbamacepina
52,53 Fiebre elevada. Leucocitosis neutroflica, puede haber eosinofilia.
Involuciona en 1 2 semanas y va seguida de descamacin. 20% tiene
historia personal o familiar de psoriasis.
Haloge- Pueden originar diferentes cuadros:
nodermas Lesiones vegetantes, pustulosas y ulceradas Iodo, Bromo, Fluoruros
19 Rash facial pustuloso Ioduro
3
Placas verrugosas, ulceradas, en extremidades inferiores Bromuro
Erupciones Erupcin generalizada de ppulas y placas eritematosas, con escama Captopril, arsenicales,
simil piti- fina perifrica. Mayor densidad en extremidades. Sin placa madre. omeprazol, sulfas, oro,
riasis rosada metronidazol, -bloq.
Desrdenes Cuadro clnico ictiosiforme Agentes hipolipemiantes
ictiosiformes Tiazidas, allopurinol,
19 niacina, clofazimine
Dermatitis Reaccin eccematosa (incluye dishidrosis en manos) en rea de ATB (neomicina,
de contacto contacto previo con una droga, cuando la misma se recibe por gentamicina, penicilina,
sistmica va oral, inhalatoria o transcutnea. Aparece 2 a 24 hs. despus sulfas), antihistamnicos,
19,54 de la administracin. Puede haber sntomas sistmicos. niquel, nistatina, HGO
Sme. baboon (mandril): erupcin eccematosa simtrica, que toma
codos, axilas, prpados, lados del cuello, con lesiones rojas, brillantes,
en glteos y rea anogenital.
283
Cambios Clnica variable segn la droga, tiempo, fotoexposicin, etc. Localizada Metales pesados (oro,
pigmen- (reas fotoexpuestas o no) o difusa. Puede afectar piel, pelo, uas y/o plata, mercurio,
tarios mucosas. Colores rojo, amarillo, pardo, azul grisceo, negro. arsnico, etc.)
55,56,57, Diferentes mecanismos: Antipaldicos,
58,59 1) de la sntesis de melanina amiodarona, tetraciclinas,
2) Hiperpigmentacin postinflamatoria (ej.: EFD, liquen plano, etc) clofazimine, clorproma-
3) Deposicin cutnea de la droga o sus metabolitos cina, DFH, ACO,
4) Mecanismos mixtos citostticos (busulfn,
5) Otros: Ej: metahemoglobinemia por dapsona, sulfas y otros. doxorrubicina,
bleomicina, hidroxiurea,
otros), carotenoides,
azidotimidina
Sem.: Semana; tto.: tratamiento; ATB: antibiticos; AINEs, antiinflamatorios no esteroides; NET: necrlisis
epidrmica txica; SSJ: sndrome de Stevens Jonhson; TCS: tejido celular subcutneo; ECA: enzima
convertidora de angiotensina; HP: histopatologa; ACO: anticonceptivos orales; DFH: difenilhidantona;
ap. GI: aparato gastrointestinal; SNC: sistema nervioso central; IC: inmunocomplejos; Qt: quimioterapia;
ACG: androcronogentica; EFD: erupcin fija por drogas; G-CSF: factor estimulante del crecimiento de
colonias de granulocitos; autoAc: autoanticuerpos; IFD: inmunofluorescencia directa; TMP-sulfa:
trimetoprina-sulfa; PCT: porfiria cutnea tarda; HGO: hipoglucemiantes orales.
NOTA 1: Lesiones target tpicas: incluye tres zonas: una pequea ppula (puede ser vescula) central
eritematosa oscura, un anillo edematoso en el medio, y un anillo eritematoso en la periferia.
NOTA 2: Lesiones target atpicas: no tienen las tres reas caractersticas de las anteriores, no estn tan
bien delimitadas y varan en tamao.
NOTA 3: Recordar que los ioduros se pueden encontrar en drogas como la amiodarona, en el ioduro de
potasio, en medios de contraste, sales iodadas, alimentos.
Afortunadamente la mayora de las reacciones cutneas adversas no son severas, y muy pocas son fatales. El
porcentaje reportado de cuadros diagnosticados como potencialmente severos vara mucho, pero probablemente
oscile en el 2%. Se ha estimado que uno de cada mil pacientes hospitalizados desarrolla una reaccin seria (7).
La diferenciacin precoz de una farmacodermia severa de aquellas menos serias puede ser difcil. Su rpido
reconocimiento es esencial, ya que la suspensin del frmaco es muchas veces la accin ms importante para
minimizar la morbilidad. Desafortunadamente, una erupcin exantemtica es con frecuencia el modo de presentacin
inicial de reacciones graves, tales como la necrlisis epidrmica txica (NET), el sndrome de hipersensibilidad y la
enfermedad del suero. Cuando se sospecha una farmacodermia, la presencia de urticaria, ampollas, afeccin de
mucosas, edema facial, lceras, prpura palpable extensa, fiebre, linfadenopatas, casi siempre requiere la
discontinuacin de la droga (7). La Tabla N 3 presenta una lista de rasgos clnicos que deben alertar al mdico de
una reaccin potencialmente severa (7).
Tabla N 3. Hallazgos clnicos y de laboratorio que alertan al clnico
sobre una farmacodermia potencialmente severa
3) Hallazgos clnicos:
a. Cutneos
Eritema confluente
Dolor cutneo
Prpura palpable
Necrosis cutnea
Ampollas o desprendimiento epidrmico
Signo de Nikolsky positivo
Erosiones en mucosas
Urticaria
Edema de lengua
284
b. General:
Fiebre alta
Linfadenopatas
Artralgias o artritis
Dificultad respiratoria, silbidos, hipotensin
4) Resultados de laboratorio:
Recuento de eosinfilos > 1000 mm
3
Linfocitosis con linfocitos atpicos
Alteraciones en el hepatograma
ETIOLOGA
Cualquier frmaco puede causar una reaccin cutnea adversa (16). Las drogas que con mayor frecuencia
originan cuadros de farmacodermias son los agentes antimicrobianos (en especial -lactmicos y sulfas), los
antiinflamatorios no esteroides y las drogas con accin en el sistema nervioso central (10,11,16).
Si bien algunas drogas se relacionan principalmente con reacciones especficas, la mayora de ellas son
capaces de originar diferentes tipos de erupcin.
DIAGNSTICO:
La mayora de las erupciones por drogas se expresan con cuadros clnicos inespecficos; muchas veces los
pacientes con una reaccin sospechosa estn expuestos a una terapia mltiple, haciendo en ocasiones imposible
identificar el agente causal (60). Se debe tener en cuenta que en la mayora de los casos de farmacodermias haremos
un diagnstico de probabilidad, rara vez de certeza (20).
Para responder a la pregunta tiene el paciente una erupcin por drogas?, se deber utilizar un conjunto de
medios y aprender a reconocer sus limitaciones.
Nuestro primer paso corresponder a una cuidadosa historia clnica y al examen fsico. Estos nos permitirn
valorar una serie de tems: 1) conocer qu drogas a recibido el paciente; 2) el patrn clnico de la erupcin; 3) la
relacin temporal entre el inicio de cada medicacin y la aparicin de la reaccin; 4) la va de administracin, la
dosificacin y la duracin del tratamiento; 5) si ha recibido previamente la o las mismas drogas y si tuvo posibles
erupciones cutneas con stas u otros compuestos relacionados (se debe interrogar tambin sobre dermatitis de
contacto) (12). El interrogatorio no slo debe cubrir las terapias mdicas prescriptas (incluyendo tpicos, gotas
oftlmicas), los remedios caseros, preparados homeopticos y hierbas, sino tambin las comidas, bebidas y exposicin
a qumicos, domstica ocupacional (12,20).
Para establecer el grado de imputabilidad de una droga como responsable de una determinada reaccin se
deber tener en cuenta una serie de criterios clnicos y eventualmente recurrir a pruebas in vivo in vitro que
permiten detectar ciertas respuestas inmunes a drogas especficas (3,16,18,20,61).
1) Experiencia previa con la droga, informacin bibliogrfica, sistemas de reporte:
Debe valorarse el empleo de cada droga en el pasado y posibles erupciones previas con la misma otras
relacionadas (reacciones cruzadas).
Se investigar si se encuentra descripta, y con qu frecuencia, la relacin entre la o las drogas sospechadas y
la erupcin en estudio. Las fuentes de informacin son variadas: sistemas de reporte espontneo (por ej. el Programa
de Colaboracin Internacional para Monitoreo de Drogas de la Organizacin Mundial de la Salud, programas
similares nacionales, regionales y de diferentes asociaciones mdicas), estudios hospitalizados (ej.: Boston
Collaborative Drug Surveillance Study), series de casos, estudios de cohorte, casos clnicos, ensayos clnicos, estudios
de seguimiento de drogas postcomercializacin (Farmacovigilancia), otros (12,18).
La bsqueda bibliogrfica puede proveer dos tipos principales de informacin: 1) el ndice de reacciones
cutneas observadas con una droga particular o clase de drogas; 2) la frecuencia con la cual un patrn morfolgico
especfico se relaciona con un frmaco (o clase de drogas) (12,18).
El ndice de reaccin de una droga es el nmero de reacciones producidas por la misma por cada 1000 individuos
que la reciben (12). Hay frmacos con los que las reacciones cutneas alrgicas aparecen en por lo menos el 1% de los
pacientes receptores, como por ejemplo: penicilinas (incluyendo ampicilina y penicilina G), cefalosporinas, sulfonamidas,
gentamicina, quinidina, eritromicina, productos hemticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), fenitona.
Algunos agentes producen ms comnmente ciertas erupciones. Por ejemplo, la erupcin fija es ms frecuente
con los barbitricos que con la penicilina. Por lo tanto, en un paciente con esta reaccin, que recibe ambos tipos de
compuestos, ser ms probable que haya sido originada por el primero, a pesar de que el -lactmico tiene un
ndice de reaccin mayor (12,18).
285
Sin embargo, independientemente de los datos que aporta la literatura, toda droga debe considerarse como
causa posible de una reaccin, aun si su asociacin con la misma no es bien conocida (12).
2) DESCARTAR ETIOLOGAS ALTERNATIVAS: la mayora de las manifestaciones cutneas de las
farmacodermias pueden tener otras posibles causas, distintas de las drogas. En nuestro ejercicio diagnstico es
importante tenerlas en cuenta y descartarlas, en especial las infecciones, ya que muchas enfermedades infecciosas
son difciles de distinguir clnicamente de las RAD producidas por las drogas usadas para tratarlas.
Por ejemplo:
Exantemas por virus Coxsackie, echovirus, y reovirus, aparentemente causados por -lactmicos, en especial
en nios con infecciones del tracto respiratorio superior (12).
Exacerbacin de las psoriasis en un paciente con una infeccin estreptocccica tratado con penicilina. En
este caso, la causa del agravamiento de la dermatosis ms probablemente sea la infeccin (18).
3) SUCESIN TEMPORAL DE LOS EVENTOS: La mayora de las farmacodermias se presentan luego de una
o dos semanas del inicio de la terapia (12). La sucesin de los eventos depende del mecanismo envuelto en la
reaccin. En el caso de reacciones mediadas inmunolgicamente, se requiere de un perodo de sensibilizacin
previo. Sin embargo, con frecuencia una exposicin sensibilizante anterior puede haber sido clnicamente inaparente.
Aunque las excepciones no son raras, excepto para las reacciones por toxicidad acumulativa, en aquellas
RAD que aparecen luego de perodos prolongados desde el inicio de una droga, es menos probable que hayan sido
originadas por esta (18).
4) NIVELES DE DROGA: Algunas erupciones cutneas pueden ser dependientes de la dosis, o por toxicidad
acumulativa. Por ejemplo, la dermatitis liquenoide por oro es ms frecuente en los individuos que reciben dosis
altas (12,18).
5) RESPUESTA A LA SUSPENSIN DEL FRMACO: Es poco probable que una reaccin sea causada por un
frmaco si mejora sin suspenderlo, o si la misma no remite al discontinuarlo (3,12,18). Al interrumpir la medicacin
puede tardar das o an semanas en desaparecer, ya que trazas de la droga pueden persistir por perodos prolongados,
y muchas reacciones, desde que se inician, pueden continuar por muchos das sin reexposicin al frmaco.
Ante la persistencia del cuadro, es aconsejable evaluar si el agente causal no fue reemplazado por otro
qumicamente relacionado que pueda originar una reaccin cruzada (3).
6) RESPUESTA A LA READMINISTRACIN DEL FRMACO (prueba de provocacin o desafo): La aparicin
de una erupcin ante la readministracin de la droga sospechada es un hecho altamente incriminatorio. La
reexposicin no es de uso habitual, implica riesgos, y est contraindicada en el caso de reacciones potencialmente
severas (por ej.: Sme. de Stevens Johnson, NET, angioedema, reacciones simil lupus, otras). Es relativamente segura
en el caso de una erupcin fija por drogas (3).
Las pruebas de desafo estn abiertas a errores de interpretacin. Las condiciones en general no son las
mismas en las que se produjo la RAD, la cual puede haber sido el resultado de una interaccin de drogas, o bien
haberse presentado en en contexto clnico especial (por ejemplo: desarrollo de un exantema al utilizar ampicilina
en un paciente con mononucleosis infecciosa). La administracin de una dosis baja del medicamento puede fallar
en generar la reaccin que produjeron dosis teraputicas (3,12). La dosis de provocacin mnima vara de un
paciente a otro; pero en general es menor a una dosis teraputica simple (62). Para la seleccin de la dosis de
prueba inicial se debe tomar en cuenta la severidad de la reaccin original, el intervalo de tiempo transcurrido
desde la misma, y la naturaleza de la droga (62). En ocasiones, inmunolgicamente se produce un perodo refractario
de das o semanas luego de la erupcin, durante el cual el agente responsable de la misma puede no generarla (falso
negativo) (3,12). Se recomienda esperar 1 2 meses (62). Una prueba de provocacin es vlida slo si el resultado
es positivo (62).
La recurrencia de la RAD con el desafo puede tambin ser provocada por una exposicin independiente (el
paciente puede estar recibiendo otras drogas) o por la enfermedad de base (18).
Stubb S., Kauppinen K., y cols. presentaron los resultados de 5 series consecutivas con un total de 1997
pacientes con farmacodermias. En un alto porcentaje (variable en cada serie) realizaron pruebas de provocacin oral con
el agente sospechoso (11). En una de estas series, de 135 pacientes, la mayora fue confirmado con la prueba de provocacin
oral, que fue positiva en 102 individuos. La dosis de prueba inicial en general fue de 1/3 de la dosis teraputica habitual.
Si la provocacin resultaba negativa, luego de 24 hs. realizaban una nueva prueba con una dosis mayor o con otra droga
sospechosa (11). Estos autores consideran que la provocacin oral es el principal mtodo clnico para la deteccin del
286
agente etiolgico de reacciones cutneas a medicamentos. Creen que el procedimiento implica slo un riesgo mnimo
cuando se cumple racionalmente y con cuidado, y postulan que es preferible que el paciente presente una reaccin
leve bajo circunstancias controladas, a que sufra reacciones severas en su hogar (11,62). Sin embargo muchas
autoridades en el tema consideran que las pruebas de provocacin slo se justifican cuando el agente responsable
no puede ser identificado por otros medios y la droga sospechada es necesaria para el tratamiento del paciente (63).
Muchas veces debemos recurrir a diferentes pruebas, in vivo o in vitro, para que nos ayuden a confirmar
nuestro diagnstico. Tanto las pruebas in vivo como las in vitro slo evalan las reacciones alrgicas a frmacos, y
se ven limitadas en su utilidad por la falta de conocimiento de los determinantes antignicos de la mayora de las
drogas (3,60). Es importante conocer sus indicaciones y limitaciones.
PRUEBAS IN VIVO:
Incluyen el prick test, la intradermoreaccin y las pruebas de parches:
Prick test e intradermoreaccin:
Son tiles fundamentalmente para evaluar reacciones de hipersensibilidad inmediata IgE dependiente a ciertas
drogas, en especial a la penicilina y otros -lactmicos, y en menor medida para agentes usados en anestesia
general, toxoide, ttano, estreptoquinasa, sueros heterlogos e insulina (3,60). La intradermoreaccin no tiene valor
predictivo en reacciones no mediadas por IgE (3).
En el caso de la penicilina, se encuentra que menos del 19% de los pacientes con historia de alergia a este
antibitico tienen pruebas cutneas positivas. El resto puede recibir el -lactmico con relativa seguridad (60). El
test debe realizarse empleando el determinante antignico mayor (benzyl penicilloyl polylysina), y una mezcla de
los determinantes antignicos menores (benzyl penicilina, benzyl penicilloato, y benzyl penilloato). La
intradermoraccin debe ser precedida por una prueba epicutnea y debe incluir controles positivo (histamina u
opiceo) y negativo (diluyente). Se recomienda dejar transcurrir de 4 a 6 semanas luego de la RAD para hacer los
test, con el objetivo de evitar falsos negativos por perodo refractario. En el caso de una prueba negativa, el paciente
puede recibir el antibitico, siendo la posibilidad de reacciones muy bajas, y no habindose descripto cuadros
anafilcticos en este grupo de individuos. Por otro lado, en aquellos con historia de alergia a la penicilina e
intradermoreaccin positiva, el riesgo de reacciones es del 50 al 70%. Las personas sin antecedentes de alergia y
con prueba positiva tienen un riesgo del 10% (3,60).
Pueden producirse resultados falsos negativos con las intradermoreacciones debido a una pobre absorcin
desde el sitio de aplicacin en la piel, debido a que el antgeno sensibilizante es un metabolito y no la sustancia
administrada en el test, o porque la prueba se realiz precozmente, durante un perodo inmunolgicamente refractario,
o tardamente, cuando el paciente puede haberse desensibilizado (60). Tambin puede haber falsos positivos.
Si bien el riesgo de fatalidad por estos estudios es muy bajo, se recomienda realizarlos en un medio preparado
para tratar cualquier complicacin, ya que hay una baja probabilidad de reacciones sistmicas. Est contraindicada
cuando existe historia de eritrodermia, sndrome de Stevens Johnson o NET.
En la prctica rutinaria, en general la utilidad de los test cutneos se limita al estudio de alergia a la penicilina (60).
Pruebas de parches:
Principalmente tiles en reacciones tipo IV. Se emplean para evaluar la dermatitis tipo contacto sistmica, las
reacciones de fotsensibilidad (foto-patch-test) y la erupcin fija por droga (EFD). En el ltimo caso se describe la
positividad de la prueba en el rea de piel afectada, pero no en la piel normal (23,60,64,65). Las pruebas de parches
positivas avalan la sospecha sobre la droga utilizada. Las pruebas negativas no descartan nada (64).
PRUEBAS IN VITRO:
Tienen la ventaja de no reexponer al paciente a la medicacin, adems de permitir investigar mecanismos
patognicos y reacciones cruzadas entre medicamentos a nivel celular. Sin embargo, la demostracin de una respuesta
inmune in vitro no necesariamente prueba que los sntomas son debidos a una alergia a drogas. Estos estudios slo
son tiles en ciertas situaciones (16). En el caso de las reacciones dependientes de IgE, la deteccin de IgE especfica
de droga se considera evidencia suficiente de que el paciente presenta un riesgo significativo de reacciones inmediatas
si se administra dicho frmaco. La presencia de otros anticuerpos o de una respuesta mediada por clulas tiene
pobre correlacin con una reaccin alrgica clnica, ya que los pacientes pueden mostrar in vitro una respuesta
especfica de droga, pero no reaccionar clnicamente a su administracin (16). Pruebas de deteccin de Ac IgE
circulantes: test de RAST y ELISA:
Es importante el momento en que se buscan los Ac en relacin a la evolucin de la farmacodermia, ya que la
respuesta humoral a una droga tiene una duracin limitada. Por ejemplo, los Ac IgE antipenicilina comienzan a
desaparecer dentro de los 10 a 30 das (3).
287
Los test de radioalergoabsorcin (RAST) y el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELIZA) miden Ac
IgE sricos especficos de droga y estn disponible para la penicilina y otros -lactmicos, la insulina, la
adrenocorticotrofina; y en diferentes etapas de desarrollo para aminoglucsidos, sulfonamidas, trimetoprina,
quimopapana, succinilcolina, tiomalto sdico de oro, y tiopentona (3,12). La aplicacin del test depende de la
posesin de los antgenos contra los que van dirigidos los Ac. En el caso del -lactmico se detectan Ac IgE contra
el determinante antignico mayor (benzyl penicilloyl polylysina), siendo el estudio positivo en el 60-90% de los
pacientes con intradermoreaccin positiva contra el mismo, pero no detecta Ac contra los determinantes menores,
por lo que la prueba es de valor limitado (3).
Desafortunadamente, la mayora de los test in vitro son inaccesibles para el uso clnico rutinario, y se emplean
principalmente en investigacin inmunolgica (12). Este es el caso de las pruebas que se enumeran a continuacin (12):
Test de transformacin linfocitaria
Test del factor inhibidor de la migracin de macrfagos (61,66)
Prueba de toxicidad linfocitaria: Provee una valoracin in vitro de la susceptibilidad del husped a metabolitos
de una determinada droga. Es til para evaluar pacientes que han presentado un sndrome de hipersensibilidad y a
sus familiares.
El estudio se basa en la hiptesis de que muchas de las reacciones de hipersensibilidad (ej.: Sme. de
hipersensibilidad a anticonvulsivantes) se asocian con un defecto gentico en la detoxificacin de un metabolito
txico de la droga. En el test, la droga es incubada con un sistema metabolizante, en presencia de clulas
representativas del paciente (en general linfocitos de sangre perifrica). Las clulas del paciente son incapaces de
detoxificar los metabolitos oxidativos generados in vitro, comparados con controles normales (12).
Test de degranulacin de mastocitos
Test de liberacin de histamina
Prueba de hemaglutinacin
ESTUDIOS DE LABORATORIO DE RUTINA:
La mayora de las erupciones por drogas originan pocas alteraciones, o ninguna, de laboratorio, al margen de
la eosinofilia que se puede observar con relativa frecuencia (17).
Por ejemplo: la NET puede inducir trastornos hidroelectrolticos y en los estudios funcionales hepticos (17);
el sndrome de hipersensibilidad presenta alteraciones en el hepatograma en la mitad de los pacientes, y en menor
medida manifestaciones de afeccin renal, tiroidea y de otros rganos de la economa (17).
VALOR DE LA HISTOPATOLOGA:
El cuadro histolgico de la mayora de las erupciones por drogas no se diferencia del de la misma erupcin
inducida por otras causas (12). El examen microscpico habitualmente ayuda a confirmar el tipo de reaccin (por
ej. dir si es una urticaria, una reaccin liquenoide, una NET), pero rara vez permitir definir la etiologa. La
presencia de eosinfilos en la histopatologa sugiere un mecanismo alrgico.
En ocasiones pueden existir algunas caractersticas histopatolgicas que ayuden en el diagnstico diferencial
(19). Por ejemplo, el principal diagnstico diferencial de un exantema morbiliforme son los exantemas virales. En
este caso, presencia de hemorragia conspicua y la ausencia de eosinofilia tisular estn a favor de una causa viral
(19). En las erupciones liquenoides por drogas suele observarse paraqueratosis y eosinofilia, generalmente ausentes
en la enfermedad idioptica.
En resumen, para atribuir una reaccin dada a una droga, idealmente se debera establecer que el frmaco en
cuestin se asocia a este efecto adverso, que es improbable una causa alternativa, que el inicio de la erupcin est
ligado a la ingestin del medicamento, que el cuadro resuelve al suspender la terapia, y que recurre al readministrarla.
Las pruebas in vivo e in vitro son tiles slo para determinadas reacciones, por drogas especficas. Muchas de ellas
son de disponibilidad limitada para el clnico, o tiene baja sensibilidad.
TRATAMIENTO:
Prevenir siempre es mejor que curar; debe interrogarse a todo paciente sobre el antecedente de alergia a
drogas.
Establecido el diagnstico de una farmacodermia, el primer paso del tratamiento debe ser la suspensin del
agente causal y su reemplazo por otra droga alternativa que no d reaccin cruzada con la anterior. En pacientes
polimedicados, debern suspenderse aquellos frmacos que no sean estrictamente necesarios, en especial los que
estadsticamente se asocian con mayor frecuencia a la reaccin. En ocasiones, en que no hay drogas alternativas de
288
similar eficacia, posiblemente sea necesario continuar con la terapia, siempre evaluando los riesgos versus los
beneficios y bajo un estricto seguimiento (16,60). Se ha establecido que la interrupcin precoz del agente etiolgico
en cuadros de SSJ y NET guarda relacin directa con una reduccin en la mortalidad (67).
Para las reacciones menores, la suspensin de la o las drogas sospechadas, la indicacin de una terapia
sintomtica con emolientes y, cuando sea necesario, corticoides tpicos y antihistamnicos sistmicos, es
habitualmente suficiente (60).
En el tratamiento de cuadros severos como el SSJ y la NET son fundamentales las medidas de soporte del
paciente, muchas veces requiriendo internacin en una unidad de cuidados intensivos o de quemados. Estas medidas
incluyen el cuidado de la piel y de las mucosas afectadas (ojos, boca, etc.), el manejo hidroelectroltico y de la
temperatura, soporte nutricional, y la vigilancia y tratamiento agresivo de las infecciones.
Un curso de corticoides sistmicos puede ser requerido en el caso de un cuadro de eritema multiforme
mayor o sndrome de Stevens Johnson, de un sndrome de hipersensibilidad, de una erupcin liquenoide, vasculitis
o una enfermedad del suero (60).
Se debe hacer notar que la indicacin de esteroides en el sndrome de Stevens Johnson no es aceptada en
forma unnime y que hay autores que recomiendan no usarlos (7,68,69). Otras terapias que se han sugerido para el
tratamiento del SSJ y la NET son la plasmafresis (70,71,72), inmunosupresores (ciclofosfamida, ciclosporina) (73,68),
pentoxifilina (74), y recientemente, la administracin de gammaglobulina intravenosa (75,73,76,68).
289
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292
Dr. Harry Hidalgo
Jefe del Servicio de Dermatologa, Hospital San Juan de Dios
Jefe de Ctedra de Dermatologa - Facultad de Medicina - Escuela J. M. Vargas - U.C.V.
Director Curso de Postgrado de Dermatologa Instituto de Biomedicina U.C.V. - Caracas
Dra. Nahir Loyo
Residente del Curso de Postgrado de Dermatologa
Instituto de Biomedicina - U.C.V. - Caracas
TALIDOMIDA
(del llanto a la esperanza)
La talidomida es una droga hipntico-sedante que fue utilizada ampliamente como tal en Alemania, el
Reino Unido y otros pases durante la dcada de los 50 por su baja toxicidad, rapidez de accin. Sin embargo, fue
retirada del mercado en 1961 debido a los graves efectos secundarios que se presentaron en gran nmero de
pacientes y su descendencia a consecuencia de su uso indiscriminado, tales como: neuropata perifrica (con
tratamiento prolongado) y malformaciones congnitas (focomelia y amelia) en los fetos de madres que recibieron la
droga durante un determinado perodo del embarazo.
Es un derivado del cido glutmico, su absorcin por va oral es rpida y se excreta en su mayora a travs
del rin. Sus propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias la hacen una droga potencial para el tratamiento
de una variedad de condiciones:
Reaccin Leprosa
La talidomida sigue siendo la droga de eleccin en el tratamiento de la reaccin leprosa, fenmeno que se
presenta en el transcurso crnico de la Lepra Lepromatosa y la Lepra dimorfa, a consecuencia de un proceso
inmunolgico debido a ttulos elevados de anticuerpos. Se presenta clinicamente como eritema nodoso, eritema
polimorfo, neuritis, iritis, iridociclitis, orquitis, orquiepididimitis, hepatitis, adenitis, nefritis y vasculitis. A Sheskin se
debe el mrito de haber insistido en su accin cuando, a finales de los aos 60, observ una mejora importante en
las manifestaciones de la reaccin leprosa en pacientes leprosos que recibieron talidomida como sedante. Estudios
posteriores a nivel mundial hechos por el mismo Sheskin y otros investigadores, confirmaron dicha observacin.
Uno de los ms significativos, realizado a 4225 pa-cientes en 62 centros de los 5 continentes, arroj una efectividad
teraputica del 99% con remisin de todos los sntomas de la reaccin leprosa, incluyendo la neuritis y la iridociclitis
en el transcurso de 2 a 8 das de tratamiento; por todo esto, en Julio de 1998 la FDA aprob el uso de sta droga
como agente de primera lnea para el tratamiento del Eritema Nodosum Leprosum (ENL) y se ha instituido un
programa de control para su prescripcin, venta y uso (S.T.E.P.S.) con la finalidad de disminuir los efectos teratgenos
conocidos.
2,3,4,5,6
En los pacientes con ENL se han encontrado niveles elevados de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y de
interfern gamma (INF-g) con una correlacin positiva entre esos niveles y la magnitud del episodio inflamatorio.
Con la administracin de talidomida se ha observado una disminucin en el TNF-a srico, del infiltrado drmico
por PMN y linfocitos T, as como una disminucin en los niveles de IgM srico. Se ha relacionado adems estos
efectos inmunolgicos con la disminucin de sntomas como la fiebre, malestar general, artritis y neuritis a las 24
48 horas del inicio de la terapia y con la involucin de las lesiones nodulares en el transcurso de 10 das; observndose
mayor efectividad en pacientes con Lepra Lepromatosa, especialmente aquellos sin terapia previa con esteroides
sistmicos.

7,8,9
Viejas Drogas y Procedimientos Viejas Drogas y Procedimientos Viejas Drogas y Procedimientos Viejas Drogas y Procedimientos Viejas Drogas y Procedimientos
con nuevos usos en Dermatolog a con nuevos usos en Dermatolog a con nuevos usos en Dermatolog a con nuevos usos en Dermatolog a con nuevos usos en Dermatolog a
293
Aftas Orales
Numerosos estudios han demostrado la efectividad de la talidomida en el tratamiento de las lceras orales
recurrentes. Mascar report excelentes resultados en 6 pacientes con lesiones descritas como necrticas, gigantes
y mutilantes en la boca, utilizando una dosis de 100 mg diarios de talidomida, con disminucin del dolor al tercer
da y cura de la lesin a los 7 10 das posteriores. Grinspan utiliz dosis entre 100 y 300 mg diarios durante 1 a
3 meses en 40 pacientes, con una mejora marcada de un 40% y remisin en el 30% de los casos.
10,11,12
En un estudio controlado, multicntrico, comparando los efectos de la talidomida versus placebo en 73
pacientes con aftas orales severas de ms de 6 meses de duracin se obtuvo remisin completa en un 44% de los
pacientes que recibieron talidomida y solo en 8% de aquellos que recibieron el placebo, con una dramtica mejora
en la mayora de los pacientes que no tuvieron remisin completa.
13
Sndrome De Behet
Los reportes hechos por Mascar sobre aftas orales, generaron inters sobre el uso de la talidomida en el
tratamiento del Sndrome de Behet. En 1982, Saylan public los resultados de un estudio, donde se administr a
22 pacientes con esta enfermedad 400 mg diarios durante 5 das, seguidos por una dosis de 200 mg diarios por 15
a 60 das, con curacin inmediata de las lesiones orales y genitales, recurrencias menores y menos frecuentes, pero
sin efecto en las lesiones oculares.
14
Otros estudios y casos reportados de pacientes con afectacin gastrointestinal y artropatas han demostrado
aclaramiento completo de las lesiones mucosas y de los sntomas artrticos con dosis de 200 mg diarios durante los
perodos activos, con perodos de remisin sntre 2 semanas y 5 meses.
15,16
Prrigo Nodularis
Diversos estudios sustentan la efectividad de la talidomida en esta patologa, a una dosis de 200 a 400 mg
diarios, con desaparicin del prurito en 2 a 3 semanas de tratamiento y franco adelgazamiento de las lesiones a los
3 meses de tratamiento.

17,18,19
Prrigo Actnico
El primero en usar talidomida en esta entidad fue Londoo, administrando a 34 pacientes una dosis inicial
de 300 mg diarios hasta mejora, con disminucin progresiva hasta encontrar la mnima dosis efectiva. Obtuvo
mejora notable de las lesiones en 32 de los 34 pacientes, con recadas al suspender el tratamiento.

Lovell obtuvo
resultados similares con dosis menores. Por lo que recomiendan dosis de inicio de 50 a 100 mg en nios y de 100
a 200 mg diarios en adultos hasta remisin de la clnica y con reduccin paulatina hasta descontinuar la terapia.
21
Lupus Eritematoso Discoide
Numerosos estudios realizados en Europa y Amrica han confirmado una excelente respuesta en los pacientes
con Lupus Eritematoso resistente a tratamiento con antimalricos. Un estudio de 60 pacientes con diagnstico de
Lupus Eritematoso Cutneo Crnico, report una tasa de remisin completa o mejora marcada del 90% con dosis
de 400 mg/da con 71% de recada al suspender la terapia. Otros investigadores han obtenido resultados similares
con dosis iniciales de 100 a 200 mg diarios, con mejora a las 2 semanas de tratamiento y un efecto mximo a las
16 semanas, 75 % de los pacientes requirieron terapia de mantenimiento con dosis de 25 a 50 mg diarios; aunque
esta droga tiene un efecto beneficioso sobre las lesiones cutneas, no se ha observado efectos similares en las
manifestaciones sistmicas de la enfermedad.

22,23,24,25,26
Se desconoce el mecanismo de accin de la talidomida, pero sus acciones inhibitorias sobre la produccin
de TNF-a, en la quimiotaxis y fagocitosis de polimor-fonucleares, en la angiognesis y en la proliferacin linfocitaria
en respuesta a estimulacin mitognica alognica y su efecto favorecedor del patrn de respuesta Th2 podran
explicar su efectividad en las manifestaciones cutneas del Lupus eritematoso.
27,28
Los efectos colaterales ampliamente conocidos de la talidomida determinan que la mayora de los investigadores
la recomienden en casos resistentes a otras terapias y no como droga de primera lnea, sin embargo, constituye una
opcin teraputica vlida tomando las precauciones necesarias antes, durante y despus de su administracin.
Enfermedad Injerto Contra Husped
La talidomida ha probado su efectividad en la profilaxis de la enfermedad injerto contra husped y en la
mejora progresiva de sus formas: cutnea aguda, cutnea crnica esclerosa y aquellas con afectacin sistmica.
Vogelsang utiliz la droga en 44 pacientes refractarios a tratamiento, o con alto riesgo de esta enfermedad, a razn
de 800 mg diarios durante 3 a 6 meses, obteniendo aclaramiento completo en 14 pacientes, mejora significativa
294
en 12 de ellos. Es probable que la droga ejerza su accin mediante la regulacin negativa de la respuesta linfoctica
normal durante las etapas iniciales del reconocimiento antignico y del patrn de activacin de las clulas T del
injerto.
29,30,31,32
Sarcoidosis
El primer reporte de la eficacia clnica de la talidomida en la sarcoidosis lo hizo Barriere en 1983, cuando
observ excelentes respuestas en 2 pacientes con sarcoidosis cutnea y en 2 con sarcoidosis pulmonar refractaria a
tratamiento con corticosteroides. Carlesimo y colaboradores trataron a 2 pacientes; uno con sarcoidosis cutnea y
otro con afectacin pulmonar, el cual desarroll sarcoma de Kaposi a consecuencia de un curso previo de
corticosteroides. Utilizaron una dosis inicial de 200 mg diarios de talidomida durante 2 semanas, seguidos de 100
mg diarios por 3 a 6 semanas y con una terapia de mantenimiento de 100 mg interdiarios, con reduccin de las
lesiones a las 2 semanas de tratamiento, sin efectos colaterales y sin recurrencias. En estos casos, se correlacion la
mejora clnica con los niveles de enzima convertidora de angiotensina, lo cual sugiere que el efecto de la droga es
a travs de la inhibicin de la funcin macrofgica.

33,34
HIV
Uno de los aspectos que ha tomado mayor inters, es la accin de la talidomida en los pacientes con infeccin
por VIH. Algunos estudios han demostrado su capacidad de inhibir la replicacin del VIH-1 en una lnea celular in
vitro y en sangre perifrica en 16 de 17 pacientes con SIDA. Este efecto antirretroviral puede resultar de la inhibicin
de la produccin de TNF-a, el cual induce normalmente a la expresin del VIH por las lneas celulares crnicamente
infectadas mediante la estimulacin de un factor de transcripcin. Se ha utilizado tambin en el tratamiento de
condiciones asociadas a SIDA, tales como: caquexia, lceras aftosas, sarcoma de Kaposi.
35,36,37,38,39
Pioderma Gangrenoso
En 1982, se report el caso de una preescolar de 3 aos con pioderma gan-grenoso extenso refractario a
tratamiento con esteroides y clofazimina, a la cual se le administr talidomida, con mejora completa. Otros
reportes en pacientes con esta patologa asociada a sndrome de Behet, recibieron dosis inciales de 400 mg
diarios, seguidos de un mantenimiento entre 50 y 100 mg diarios, con mejora inmediata, curacin completa de las
lesiones cutneas y sin recurrencias.
40,41
Liquen Plano
Debido al conocido efecto beneficioso de la talidomida en la enfermedad injerto contra husped, la cual
posee caractersticas clnicas e histolgicas semejantes al liquen plano, se ha utilizado en pacientes con lesiones
liquenoides orales y liquen plano erosivo resistente a otros tratamientos, con remisiones precoces y totales de las
lesiones.

42,43,44
Histiocitosis de clulas de Langerhans
El TNF-a juega un papel importante en la induccin de la proliferacin de las clulas de Langerhans.
Estudios histolgicos han demostrado disminucin del infiltrado histiocitario despus del tratamiento con talidomida
en pacientes con esta histiocitosis, lo cual se correlaciona con remisin total de las lesiones cutneas de 1 a 3 meses
de la terapia, con remisiones al descontinuarla. Por esto, debe considerarse a la talidomida como tratamiento de
eleccin en esta infrecuente enfermedad.
45,46,47
Otras enfermedades
Existe una larga lista de dermatosis y otras enfermedades en las cuales se ha reportado resultados excelentes
con el uso de la talidomida, tales como: Eritema multiforme recurrente, Hiperplasia Linfoide, Neuralgia Post-Herptica,
Dermatitis Atpica, Prurito urmico, pustulosis palmoplantar, enfermedad de Weber-Christian, Enfermedad de Jessner-
Kanof, Artritis reumatoide, Colitis ulcerativa, Mieloma Mltiple, Porfiria Cutnea Tarda, y Choque sptico entre otros.
An cuando actualmente no se puede prescribir para estos casos, es importante el conocimiento de sus efectos como
alternativa en aquellos pacientes resistentes a los tratamientos convencionales.

48,49,50,51,52,53,54,55,56
DAPSONA
La Dapsona es una sulfona (diamino difenilsulfona), sintetizada por primera vez en 1908; sin embargo no fue
sino hasta 1937 cuando Fourneau y Buttle publicaron importantes hallazgos sobre su potencia inflamatoria en infecciones
inducidas en ratones, pero asociado a una alta toxicidad. Durante el mismo ao, se public su uso en el tratamiento de
la gonorrea y en 1940 se report su eficacia en el tratamiento de infecciones por micobacterium leprae marinum y m.
tuberculosis en animales de experimentacin, entrando desde entonces en el arsenal de la teraputica anti leprosa.
57
295
Se absorbe en un 90% en el tracto gastrointestinal, alcanzndose niveles mximos al cabo de 2 a 6 horas,
su vida media es de 1 a 4 das, se metaboliza en el hgado mediante acetilacin e hidroxilacin a travs del
citocromo P450. Su efecto bacteriosttico se produce al inhibir la sntesis del cido flico bacteriano antagonizando
al cido paraaminobenzoico. Se ha observado un efecto antiinflamatorio, especialmente en patologas asociadas a
infiltracin de polimorfonucleares. Se utiliza como frmaco de primera eleccin en el tratamiento de la lepra y sus
efectos antiinflamatorios han determinado su uso en diferentes enfermedades:
Dermatitis Herpetiforme
La dapsona es el tratamiento de eleccin en esta patologa, utilizando dosis diarias de 100 a 150 mg se
obtiene disminucin de los sntomas incluso horas despus de administrada. Sin embargo, las exacerbaciones
pueden presentarse con igual rapidez, una vez que se ha suspendido la terapia. Por lo tanto, el objetivo es encontrar
la menor dosis requerida para suprimir permanentemente las manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Eritema Elevatum Diutinum
Son conocidos los reportes de respuestas exitosas con el uso de Dapsona, aunque al omitir su uso, las
recadas son mayores. La dosificacin debe ser ajustada segn la respuesta individual.

58,59,60
Prpura trombocitopnica
Se ha demostrado la eficacia de la Dapsona en un 40 a 50% de pacientes con esta enfermedad que han sido
sometidos a esta terapia.
61,62
Penfigoide ampollar
La Dapsona es un agente ampliamente aceptado en el tratamiento del penfigoide ampollar, a dosis de hasta
200 mg diarios, al igual que en algunos pacientes con penfigoide cicatrizal, especialmente en sus fases iniciales.
63,64
Lupus eritematoso
La Dapsona en dosis de 25 a 200 mg diarios ha causado excelente mejora en un 25% de pacientes
estudiados con Lupus eritematoso discoide y lupus subagudo, as como una extraordinaria respuesta en una forma
clnica vesicular que semeja a la Dermatitis herpetiformis; en lesiones vasculticas de pacientes con LE y algunos
casos con lesiones orales.

65,66,67,68
Profilaxis de neumona por P. Carinii en pacientes HIV
Es droga de eleccin en pacientes con intolerancia al Trimetoprim-sulfame-toxazol.
69
Vasculitis
En pacientes con vasculitis leucocitoclstica, como aquella que se observa en el Eritema elevatum diutinum,
la Dapsona induce la remisin rpida de las lesiones. En algunos pacientes, ha sido de utilidad en el control de las
manifestaciones de prpura palpable a dosis de 100 a 200 mg diarios y se ha reportado un efecto sinrgico con otras
drogas inmunomoduladoras.
60,70
Otras dermatosis:
Se ha observado buena respuesta a la Dapsona en pacientes con Granuloma anular, Dermatosis pustular
subcrnea, Epidermolisis bulosa adquirida, Dermatosis lineal por IgA, anetodermia.
71,72,73,74,75
COLCHICINA
Es un alcaloide obtenido de la planta Colchicum autumnale. Las primeras descripciones de dicha planta,
datan del siglo I DC, cuando se advirtieron sus efectos txicos, sin embargo, el el siglo VI comenz a utilizarse con
fines analgsicos en varias formas de artritis. Fue en 1763, cuando Anton Von Storck demostr su uso especficamente
para la gota. En 1960, Taylor observ que la colchicina se une de manera reversible a las clulas en interfase a una
tasa proporcional a la concentracin del frmaco, deteniendo la mitosis sin inhibir la sntesis de protenas. En las
ultimas dcadas se han descrito variados efectos celulares de la colchicina sobre la quimiotaxis de polimorfonucleares
y monocitos, en la adhesividad leucocitaria y otros, que contribuyen a su efectiva accin antiinflamatoria.
76
Psoriasis
Uno de los reportes iniciales del uso de la colchicina en la Psoriasis report una mejora de moderada a
significativa en 3 pacientes con afectacin del 80% de superficie corporal, utilizando dosis de 2 a 3 mg por da. Sin
embargo tales dosis no fueron bien toleradas. Posteriormente, otros estudios mostraron respuestas favorables con
dosis mucho menores de 0,02 mg/Kg/da, con mejor efecto en pacientes con placas pequeas. Se ha demostrado su
efectividad en el tratamiento de la artritis psoritica.
296
Esclerodermia
Se ha descrito el efecto beneficioso de la colchicina en pacientes con esclerodermia sistmica y localizada,
con una mejor respuesta teraputica en los casos con una evolucin menor de 5 aos. Ya que el efecto est
directamente relacionado con la dosis acumulada, se requieren tratamientos prolongados.
77,78,79
Amiloidosis
Se ha observado un aumento significativo en la sobrevida de pacientes con amiloidosis primaria tratados
con colchicina; previene adems la deposicin de amiloide y disminuye la evolucin de la enfermedad en los casos
asociados a fiebre del Mediterrneo, as como previene la proteinuria secundaria a colitis ulcerativa inducida por
amiloidosis renal.
80,81,82,83
Sndrome De Behet
Se ha descrito una reduccin de la frecuencia y severidad de las lesiones mucocutneas con dosis de 0,6
mg va oral 2 3 veces al da, lo cual puede estar asociado a su accin sobre la quimiotaxis de leucocitos; en los
pacientes con esta enfermedad, hay un aumento de la actividad de los leucocitos polimorsfonucleares que se
elimina in vitro con la colchicina. De igual manera, se ha reportado su utilidad en el control de las artralgias,
eritema nodosum y vasculitis necrotizante asociadas a este sndrome.
84,85,86,87
Aftas Orales
Dosis de colchicina de 0,6 mg 3 veces al da inducen remisin de las lesiones y disminucin del dolor, con
recurrencias al descontinuar su uso.

88,89
Vasculitis
Numerosos reportes describen los efectos de la colchicina en vasculitis leucocitoclstica, con efecto a
partir de la primera semana de tratamiento con dosis iniciales de 0,6 mg diarios; de igual manera, pacientes con
vasculitis urticariana han sido tratados satisfactoriamente con esta droga.

90,91,92
Su efecto ha sido reportado en Dermatitis crnica ampollar de la infancia, como terapia combinada para
reducir la dosis de esteroides sistmicos. Tambin se ha utilizado en Epidermolisis bulosa adquirida, con resolucin
de las lesiones a las dos semanas de tratamiento con dosis de 2 mg diarios. Pacientes con Dermatosis por IgA lineal
y Dermatitis herpetiforme, han respondido satisfactoriamente, con dosis de 1,5 mg diarios.

93,94,95
Otros
Pioderma Gangrenoso, Condilomas Acuminados, Queloides. Sndrome de Sweet, Anetodermia, Policondritis
recidivante, pustulosis palmoplantar.
96
DINITROCLOROBENCENO
El Dinitroclorobenceno (DNCB) es un compuesto orgnico que se utiliza en la fotografa a color, su aplicacin
tpica induce una reaccin de hipersensibilidad con promocin de las clulas T CD8, actividad de las clulas NK
y regulacin de la respuesta Th1. Sus efectos inmunomoduladores se han aprovechado para el tratamiento de
diversas patologas tales como: Alopecia Areata, Vitiligo, Verrugas Vulgares, con resultados favorables; sin embargo,
su efecto mutagnico potencial, y sus efectos sistmicos secundarios, han generado grandes controversias en cuanto
a la conveniencia de su uso.

97,98,99
Se utiliza a concentraciones del 0,1 - 0,2%, realizando hasta 10 aplicaciones a intervalos de 1 semana,
segn la patologa a tratar, con 90% de efectividad descrita en verrugas vulgares. Los riesgos ms comunes en los
pacientes son erupciones ampollares y/o eccematosas localizadas; con escasa frecuencia se observa eritema multiforme
y vitiligo. La sensibilizacin del personal mdico y de enfermera debe evitarse con la manipulacin adecuada de las
soluciones a aplicar, por lo que se requiere de una estricta supervisin durante el tratamiento.
100,101,102
Sus efectos sobre la respuesta inmune celular han llevado a los investigadores a desarrollar el concepto de
inmunomodulacin tpica en diversas enfermedades. En un estudio realizado en Brasil, se aplic tpicamente
DNCB semanalmente por 17 meses, a pacientes infectados con HIV, observndose buena tolerancia al tratamiento,
con mejora clnica (aumento de peso) y de los ndices de laboratorio evaluados (incremento en el recuento de
linfocitos CD4 y CD8) en comparacin con el grupo control, que no recibi dicha terapia y que tuvo ms efectos
clnicos adversos y progresin a SIDA. Resultados similares se han obtenido en otros estudios, con lo cual se ha
propuesto a la terapia tpica con DNCB como una posible herramienta teraputica racional, efectiva y barata
contra el SIDA.
103,104,105,106
297
Un campo de aplicacin importante lo constituye las neoplasias, como el melanoma, donde la respuesta
imnune juega un papel esencial. 19 Pacientes con melanoma metastsico a piel fueron tratados con este agente
durante 20 meses, con remisin completa en 3 de ellos y remisin parcial en otros 3. Existen reportes de tratamiento
exitoso en casos de melanoma acral. El uso de DNCB podra ser de utilidad en el tratamiento de las metstasis
cutneas o como adyuvante a la ciruga o la quimioterapia.
107,108,109,110,111,112
TETRACICLINAS
Las tetraciclinas son antibiticos bacteriostticos que inhiben la sntesis de protenas a nivel de la subunidad
30S del ribosoma bacteriano. Es ampliamente conocida su utilidad en el tratamiento del acn por su accin sobre
Propionibacterium acnes, as como para la roscea, dermatitis perioral y entidades infecciosas tales como uretritis,
cervicitis, enfermedad inflamatoria plvica, sfilis (en pacientes alrgicos a la penicilina), enfermedad de Lyme, etc.
Epidermolisis Bulosa Simple
Malkinson describi los resultados del tratamiento con tetraciclina oral en un padre y su hijo afectados con
Epidermolisis bulosa simple (subtipo Dowling-Meara). Dicho tratamiento se dio inicialmente al hijo para el acn,
observndose una mejora notable, dosis dependiente, en el nmero de ampollas y en la fragilidad de la piel, con
la mejor respuesta a la dosis de 1500 mg diarios, con recurrencias al disminuir la dosis. Resultados idnticos se
obtuvieron en el padre.
Se desconoce cmo pueden afectar las tetraciclinas el proceso de formacin de ampollas, especialmente
en desrdenes hereditarios como la epidermolisis bulosa. Se presume que su accin inmunomoduladora sea
consecuencia de su efecto antiinflamatorio, el cual podra intervenir en el subtipo de epidermolisis bulosa mencionado,
que se caracteriza por presentar ampollas inflamatorias. Estudios controlados con mayor casustica y a largo plazo
se requieren para probar la validez de estas observaciones.
113
Penfigoide Ampollar
Numerosos trabajos clnicos han demostrado que la combinacin de tetraciclinas y nicotinamida utilizados
como terapia de inicio en pacientes con penfigoide ampollar es til para ahorrar esteroides en el curso crnico de
la enfermedad. Fivenson ha observado que pacientes con actividad moderada responden a esta terapia en el transcurso
de 2 semanas, sin formacin de nuevas lesiones y sin utilizar esteroides sistmicos. Sin embargo, otros pacientes
requieren un curso corto de esteroides que se administran simultneamente y que se disminuye progresivamente en
un mximo de 6 a 12 semanas, manteniendo la combinacin de tetraciclina/nicotinamida para una supresin por
largo tiempo.
114,115,116,117
Otros
Diversos reportes sealan la utilidad de las tetraciclinas en eritema elevatum diutinum y otras enfermedades
ampollares como la dermatitis herpetiforme, pnfigo vulgar, pnfigo cicatrizal y dermatosis por IgA.
118,119,120
FOTOTERAPIA Y FOTOQUIMIOTERAPIA
(la cara brillante del sol)
An cuando la fototerapia y la fotoquimioterapia constituyen herramientas de uso frecuente en el manejo a
largo plazo de los pacientes con psoriasis y aquellos con vitiligo extenso, as como en pacientes con linfomas
cutneos de clulas T, el desarrollo de nuevos instrumentos que permiten la emisin de longitudes de onda cada
vez ms especficas en el espectro de luz, y el conocimiento actual de los efectos inmunolgicos que cada una de
esas longitudes tiene en la piel, han determinado que se extienda su uso a numerosas dermatosis.
Dermatitis atpica
Krutman, basado en estudios propios y anlisis multicntricos, propone un esquema de tratamiento con
fototerapia para los pacientes con dermatitis atpica, utilizando altas dosis de UVA-1 (130 J/cm
2
diarios por 15 das
consecutivos) como monoterapia para los casos agudos ms severos y reservando la fototerapia con UVB de banda
ancha, UVA/UVB, UVA-1 a bajas dosis y especialmente UVB de banda estrecha (311 nm) en combinacin con
esteroides tpicos, como tratamiento para casos moderados o crnicos con resultados satisfactorios, aunque aclara
que se desconocen los efectos a largo plazo de las dosis altas de UVA-1, por lo cual excluye a pacientes menores de
18 aos de edad y a aquellos con fotodermatosis o con sensibilidad comprobada a la UVA y recomienda no
utilizarla como terapia de mantenimiento por perodos de tiempo prolongados.

121,122,123,124,125
298
Esclerodermia Localizada
Se ha utilizado UVA-1 a altas dosis (130 J/cm
2
por 30 sesiones

) para el tratamiento de la esclerodermia
localizada, con aclaramiento total de la lesin en 4 de 10 pacientes y con disminucin del endurecimiento de la
piel en todos ellos. Dicha terapia es dosis dependiente, ya que al comparar UVA-1 a altas y a bajas dosis, la primera
demostr ser ms eficaz en la resolucin de las lesiones, con efectos a largo plazo, por lo que no se requiere de
terapia de mantenimiento. Se ha usado tambin PUVA con buenos resultados.
126,127
Fotodermatosis
Aunque parezca paradjico, en algunas fotodermatosis se puede inducir tolerancia a la radiacin ultravioleta
de manera artificial, con fototerapia y fotoquimioterapia. Los mecanismos moleculares e inmunolgicos responsables
de este efecto an no son bien comprendidos; pero en casos severos de erupcin polimorfa a la luz, que no
responden a las medidas generales de proteccin solar, el uso de UVB de banda ancha y de PUVA han demostrado
ser eficaces, con mejores resultados de sta ltima. Otros estudios ubican a la UVB de banda estrecha (311 nm)
como terapia de eleccin en esta patologa.

128,129,130,131
De igual manera se ha observado un efecto beneficioso con UVB de banda estrecha y de PUVA en Prrigo
Actnico, Dermatitis Actnica Crnica, Hidroa Vacciniforme, Urticaria Solar, pero debe administrarse tomando las
medidas necesarias para no precipitar la erupcin.
Otros
Se ha utilizado PUVA en el tratamiento del Liquen Plano, aunque se requiere de tratamientos prolongados y
no todos los pacientes responden de manera satisfactoria. Se han reportado resultados favorables en Pitiriasis
Liquenoides et Varioliformis Acuta, Granuloma anular generalizado, Alopecia Areata, (aunque estudios prospectivos
con gran nmero de pacientes demostraron que no es tan efectiva) y Enfermedad injerto contra husped entre otros.
PENTOXIFILINA
La pentoxifilina es un derivado de las metilxantinas que inhibe la fosfodiesterasa, aumentando de manera
efectiva los niveles de AMPc intracelulares. Se ha demostrado su efecto sobre la migracin de neutrfilos, inhibe la
produccin de TNF y modula la expresin de otros mediadores de la inflamacin, por lo cual se utiliza actualmente
como tratamiento en varias enfermedades mediadas por citocinas.
132
Prrigo asociado a HIV
Numerosos reportes han demostrado niveles elevados de TNF-a en pacientes con SIDA, por lo tanto existen
beneficios potenciales del uso de la pentoxifilina en los pacientes con prrigo asociado a infeccin por HIV. Berman
evalu la eficacia de este agente en el tratamiento del prurito de 12 pacientes midiendo adems sus efectos en la
carga viral y en los niveles de TNF-a e IL-4. Obtuvo una disminucin significativa del prurito, as como de los
valores de TNF-a e IL-4 que se detectaron al inicio del estudio. En 7 pacientes hubo una reduccin de la carga viral
y en 3 un aumento no significativo.
133,134,135
Aftas orales
La pentoxifilina por va oral produce curacin completa de las aftas orales resistentes a tratamiento, con
remisiones por tiempo prolongado, como ha sido demostrado en numerosos estudios.
139
Se presume que los efectos mencionados de la droga sobre neutrfilos y linfocitos podra estar involucrada
en el mecanismo de accin de la misma en los pacientes con aftas orales.
Otros
De igual manera se utiliza actualmente en Vasculitis leucocitoclsica, Necrolisis Epidrmica Txica, lceras
de miembros inferiores, Melanoma, Eritema Nodosum Leprosum, Choque Sptico, Enfermedad de Behet.
140,141,142
299
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304
Nevos
Jefe y Profesor Titular Hospital A. Posadas
Facultad de Medicina de Buenos Aires - Argentina
Segn la hoja embriolgica de que provienen, los podemos dividir en (1):
1. ECTOENDODRMICOS
EPIDRMICOS
MUCOSOS
ANEXIALES
2. CRESTONEURALES
MELANOCTICOS
DESPIGMENTARIOS
LEMMOCITARIOS
3. MESODRMICOS
VASCULARES
CONECTIVOS
LIPOMATOSOS
Dejamos constancia de que muchos de ellos pueden combinarse: Son los NEVOS MIXTOS.
NEVOS EPIDRMICOS
Estn constitudos por una hiperplasia queratinoctica. Como suelen acompaarse de papilomatosis, su aspecto
habitual es verrugoso (NEVO EPIDRMICO VERRUGOSO) (2).
Suelen presentarse desde la infancia, en cualquier localizacin,
muchas veces con disposicin lineal o segmentaria (NEVO UNIUS LATERIS).
En estos casos se deben buscar defectos asociados (SNDROME DEL NEVO
EPIDRMICO). Son lesiones salientes, speras, rugosas, color grisceo o
amarronadas. Una forma particular es la inflamatoria, llamada NEVIL (NEVO
EPIDERMICO VERRUGOSO INFLAMATORIO LINEAL), pruriginosa y
sumamente molesta.
La histologa muestra hiperqueratosis, acantosis y/o papilomatosis.
Hallazgos menos frecuentes son la hiperqueratosis epidermoltica y la
disqueratosis acantoltica focal.
El curso es crnico, inmodificables una vez establecidos.
El tratamiento de eleccin es el quirrgico, pudiendo ser opciones
la criociruga y la radiociruga.
Los nevos son malformaciones circunscriptas de los tegumentos, hereditarias o disembrioplsicas, transitorias o
permanentes, hiperplsicas (hamartomas), hipoplsicas o heterotpicas (coristomas).
Nevo epidrmico.
305
NEVOS MUCOSOS
Estn representados por el NEVO BLANCO ESPONJA (Cannon (3). Habitualmente congnito, se ve en ambos
sexos, siendo heredado con carcter autosmico dominante. Se ve como una placa blanquecina en mucosa yugal y
labial, con descamacin. Tambin puede tomar otras mucosas (vagina, esfago).
La histologa muestra acantosis con leucoedema focal; pueden verse clulas disqueratticas.
Es asintomtico, de curso crnico, y carece de tratamiento especfico. Se pueden intentar los retinoides
tpicos.
NEVOS ANEXIALES
Segn el anexo afectado, pueden ser (4):
SEBCEOS
SUDORPAROS
PILOSOS
NEVOS SEBCEOS
Existe un NEVO SEBCEO VERDADERO (Abulafia), constitudo por una hiperplasia hamartomatosa de
glndulas sebceas, y que se se en el recin nacido como ppulas amarillentas en frente, mas raramente en otras
zonas. Suele involucionar con los aos.
Ms frecuente es la HIPERPLASIA SEBCEA SENIL, que aparece luego de los 45 aos como ppulas
cupuliformes de la cara, nicas o mltiples, aisladas, con una depresin central, rosadas o amarillentas, de pocos
milmetros de dimetro, asintomticas. La histologa evidencia grandes lbulos sebceos que desembocan en un
conducto central dilatado. El tratamiento de eleccin es la radiociruga.
Los PUNTOS DE FORDYCE son glndulas sebceas heterotpicas que se ven en mucosas (oral, labial, vulva,
laringe, esfago), como diminutas elevaciones blanco-amarillentas agrupadas. Son asintomticos. La histopatologa
revela lbulos sebceos pequeos maduros que rodean a un conducto que desemboca directamente al exterior. No
requieren tratamiento.
El NEVO DE JADASSOHN es un mal llamado nevo sebceo, ya
que es un nevo mixto, con componentes epidrmico, sebceo, hipoplsico
piloso y sudorparo. Tiene 3 estadios: infantil, apareciendo como una placa
alopcica en cuero cabelludo del recin nacido, anaranjada; puberal,
donde se hace saliente y verrugoso, tomando color grisceo sucio; y adulta,
donde aparecen, luego de los 40 aos, diversos tumores benignos y
malignos, siendo los ms frecuentes el siringocistoadenoma papilfero y
el epitelioma basocelular. Puede asentar ms raramente en cara, y an en
otros sitios (5) (6).
La histopatologa muestra los componentes mencionados, en su
totalidad o parcialmente. Son caractersticas unas proliferaciones basaloides
(TRICOBLASTOMAS), que hay que diferenciar de los epiteliomas
basocelulares. El tratamiento es la extirpacin quirrgica.
NEVOS SUDORPAROS
Consideraremos a:
NEVO SUDORPARO ECRINO
NEVO SUDORPARO APOCRINO
SIRINGOCISTOADENOMA PAPILFERO
Nevo de Jadassohn.
306
El NEVO SUDORPARO ECRINO est representado por una hiperplasia de glndulas ecrinas, que se traduce
como un rea localizada de mayor transpiracin. No requiere tratamiento.
El NEVO APOCRINO es excepcional solo; lo habitual es verlo como un componente del nevo de Jadassohn.
El SIRINGOCISTOADENOMA PAPILFERO es ms frecuente que los anteriores, y se ve en cabeza, otras
zonas, como ppulas eritematosas lineares, de pocos centmetros de longitud, con una grieta central, de la que
suele drenar serosidad. Como en el nevo epidrmico, se han descrito malformaciones asociadas.
La histopatologa es caracterstica, con invaginaciones qusticas en cuya pared hay proyecciones papilares,
revestidas por epitelio glandular con 2 hileras de clulas: una interna donde son cuboides pequeas, y otra externa
de clulas cilndricas en las que se puede apreciar secrecin por decapitacin. En la profundidad de la dermis se
ven glndulas apocrinas, y es caracterstico el infiltrado inflamatorio rico en plasmocitos.
El tratamiento es la extirpacin quirrgica.
NEVOS PILOSOS
Son malformaciones del folculo piloso, siendo los principales:
NEVO PILOSO HIPERTRFICO
NEVO HIPOPLSICO PILOSO
NEVO COMEDONIANO
PORO FOLICULAR GIGANTE
El NEVO HIPERTRFICO PILOSO es un mechn de pelos grandes, diferente a los pelos de la zona donde se
encuentra. En rea lumbosacra es tpica la COLA DE FAUNO, que puede coincidir con una alteracin esqueltica
subyacente. Como tratamiento se puede intentar la depilacin con lser.
El NEVO HIPOPLSICO PILOSO es la imagen en negativo del anterior: faltan pelos donde debera haberlos.
Hay un tipo especial en cuero cabelludo lamada: ALOPECIA TEMPORAL CONGNITA, que es una placa alopcica
(en realidad hay pelos pequeos y finos) triangular de base anterior, que asienta en la zona temporal o frontotemporal,
y se ve habitualmente a partir de los 2 aos de edad. La histologa muestra pelos vellosos, mal conformados, y
folculos hipoplsicos. Tratamiento: correccin con ciruga plstica.
El NEVO COMEDONIANO se caracteriza por grupos de comedones reunidos en una placa, muchas veces
linear, con o sin quistes. Predomina en cara y cuello. Es asintomtico, aunque los quistes pueden infectarse. La
histologa demuestra los comedones como invaginaciones epidrmicas rellenas de queratina.
Puede haber anomalas asociadas. El tratamiento es la extirpacin quirrgica, aunque pueden mejorarse con
queratolticos (lactato de amonio al 12%).
El PORO FOLICULAR GIGANTE o PORO DILATADO DE WINER se ve como un comedn gigante, con un
pequeo reborde, solitario, en la cara, en adultos jvenes. La histopatologa muestra una cavidad central llena de
queratina, abierta a la superficie, con pared de epitelio escamoso. El tratamiento es quirrgico.
NEVOS MELANOCTICOS
Podemos dividirlos en (7):
NEVOS DE MELANOCITOS EPIDRMICOS
NEVOS DE MELANOCITOS DRMICOS
NEVOS NEVOCELULARES
NEVOS DE MELANOCITOS EPIDRMICOS
Estn representados por el LENTIGO, lesin plana, marrn o negruzca, de pocos milmetros y, aparicin en
la infancia. Asentaban en cualquier sitio. La histologa revela hiperplasia de melanocitos en crestas elongadas.
No tienen importancia pronstica. El tratamiento es quirrgico (extirpacin-biopsia).
NEVOS DE MELANOCITOS DRMICOS
Se caracteriza por una histopatologa comn de melanocitosis drmica, o sea melanocitos dendrticos
funcionantes en dermis (8), reconocindose 5 tipos clnicos:
MANCHA MONGLICA
NEVO DE OTA
NEVO DE ITO
NEVO AZUL
HAMARTOMA MELANOCTICO DRMICO
307
La MANCHA MONGLICA es una pig-mentacin azulada en piel
lumbosacra del recin nacido, transitoria, desapareciendo hacia los 3 a 5
aos. A veces se ubica en otras zonas y se la llama MANCHA
MONGLICA ABERRANTE. Raramente persiste hasta la adultez:
MANCHA MONGLICA PERSISTENTE.
El NEVO DE OTA es congnito o aparece luego del nacimiento o
en la juventud, predominando en mujeres. Es una mcula pardogriscea
unilateral, que se ubica en segunda rama del trigmino: regin
periorbitaria, sien, regin malar, nariz y esclertica. Puede ser ms
extensivo, y an bilateral. Persiste toda la vida, y no sufre transformacin
maligna, sino por excepcin. Puede complicarse con glaucoma y
trastornos auditivos. Como tratamiento se usa el lser, o la cobertura
cosmtica.
El NEVO DE ITO es similar, pero de localizacin en hombro.
El NEVO AZUL es una lesin papulosa pequea, menor a 0,5 cm.,
azul o negruzco, que asienta acralmente en cuero cabelludo. Se ve desde la niez, aunque puede ser tardo. No
degenera. Hay una variedad llamada:
NEVO AZUL CELULAR, de mayor tamao, ms de 0,5 cm., que asienta en cintura pelviana, y cuya histologa
muestra, adems de los melanocitos mencionados, islotes de clulas fusiformes grandes. Puede malignizarse. Se
recomienda su extirpacin.
El HAMARTOMA MELANOCTICO DRMICO es una amplia placa azulada que caractersticamente asienta
en espalda. Se puede intentar su tratamiento con lser.
NEVOS NEVOCELULARES
Comprenden 4 variedades clnico-histolgicas:
NEVO DE LA UNIN
NEVO CELULAR INTRADRMICO
NEVO CELULAR COMPUESTO
NEVO DE SPITZ
Los tres primeros son simples variantes madurativas, evolucionando habitualmente desde el primero al tercero,
en el curso de aos.
El NEVO DE LA UNIN (JUNCTIONAL) es una lesin plana, pigmentada, marrn o negruzca, de algunos
milmetros, bordes irregulares, que aparecen sobre todo en adolescentes y jvenes. En palmas, plantas y genitales
son habitualmente de este tipo. La histologa muestra nidos melanocticos (tecas) en la unin dermoepidrmica
(por encima de la basal), de contorno regular, cuyas clulas tienen abundante citoplasma y ncleo redondo oval,
con pequeo nucleolo, y melanina dispersa. No tiene tendencia degenerativa. El tratamiento, si se requiere, es la
extipacin-biopsia.
El NEVO CELULAR INTRADRMICO es una lesin elevada, cupuliforme, pigmentada o no, con pelos o sin
ellos. Se ve en cualquier sitio, predominando en cara y respetando palmas y plantas. En la histologa se ven clulas
nvicas en dermis, configurando nidos o cordones. Las clulas superficiales son ms grandes (epitelioides), las del
medio ms pequeas (linfocitoides), y cuando se profundizan se hacen fusiformes. Si se ven slo estas clulas se lo
llama NEURONEVO. Pueden tener clulas gigantes multinucleadas (nevo adulto), grasas (nevo viejo), o an
calcificarse y osificarse (OSTEONEVO). Persisten indefinidamente o involucionan; no tienen tendencia degenerativa.
Se tratan con ciruga, radiofrecuencia, electrocoagulacin.
El NEVO CELULAR COMPUESTO es una mezcla de los 2 anteriores, tanto clnica como histolgicamente,
siendo lesiones pigmentadas elevadas. La teraputica es la misma.
Mancha monglica.
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Nevo celular
compuesto.
El NEVO de SPITZ aparece comnmente en las 2 primeras dcadas de la vida, como una lesin angiomatoide
en cara. Puede ser mltiple, y aparecer en el adulto. Puede tener pigmento y simular un melanoma, o un epitelioma
basocelular. Est constituido por 2 tipos celulares: clulas epitelioides y clulas fusiformes, que se ubican en la unin
o intradrmico. El tratamiento es la extirpacin o la destruccin, con criociruga (9), electrocoagulacin o lser.
Los NEVOS MELANOCTICOS CONGNITOS, presentes desde el nacimiento, suelen tener una gran densidad
celular, y ser muy profundos, con clulas que infiltran anexos y nervios. Pueden ser de gran tamao (Nevo en malla
de bao, en calcetn, etc.). Cuando tienen ms de 20 cm. (NEVO MELANOCTICO CONGNITO GIGANTE)
tienen particular propensin al melanoma (20%). Cuando se ubican en cuero cabelludo o lnea espinal media,
pueden combinarse con infiltracin nerviosa, determinando hidrocefalia y muerte precoz. (NEVOMATOSIS O
MELANOBLASTOSIS NEUROCUTNEA). (10)
El NEVO ATPICO o DISPLSICO es una forma particular, intermedio entre los nevos melanocticos y el
melanoma, y es tambin un precursor de ste. Son nevos irregulares, grandes, de color variable entre el rosado y el
negro, pasando por diversas tonalidades del marrn, algunos con pequeas elevaciones. La histologa muestra en
general nevos compuestos, con un patrn lentiginoso, que va ms all del cuerpo del nevo (hombros), y un patrn
epitelioide, con clulas de gran citoplasma, que se agrupan en tecas, y pueden mostrar atipas. Cuando son muchos
elementos se lo llama sndrome del nevo displsico, y puede ser familiar. Se requiere estricto control mdico,
examen de familiares, proteccin solar, y sacar las lesiones sospechosas.
Se llama NEVO HALO (Sutton) cuando un nevo melanoctico se rodea de un anillo hopocrmico. Es un fenmeno
de autoinmunidad, que suele terminar con el nevo, an disparar un vitiligo. En estas circunstancias, se lo extirpa.
Un recurso para el estudio de este grupo de nevos es la DERMATOSCOPIA, que es una microscopia de
superficie, que se hace con un aparato llamado dermatoscopio, y que mediante la observacin de diversas imgenes
se puede aproximar el diagnstico de melanoma.
NEVOS DESPIGMENTARIOS
Pueden ser:
PIGMENTARIOS
ACRMICOS
NEVOS PIGMENTARIOS
Se caracterizan por aumento de melanina en la capa basal epidrmica.
El NEVO PIGMENTARIO PLANO es una mancha marrn congnita, habitualmente segmentaria, de bordes
irregulares. El color puede no ser uniforme. Puede ser gigante, y no debe confundrselo con el nevo melanoctico
congnito gigante.
Las PECAS son manchas marrones pequeas, de 5 mm o menos, redondeadas o irregulares, que se ven en
cara y trax de personas rubias o pelirrojas.
Las MANCHAS CAF CON LECHE son manchas marrn claro, no metamricas, de bordes regulares, tamao
variable, que suelen formar parte de las neurofibromatosis (11).
309
El NEVO SPILUS es un nevo pigmentario mixto, donde se agrega un semillero de nevos melanocticos en su
interior (NEVO SOBRE NEVO) (12). Puede dar melanoma.
El NEVO DE BECKER tambin es un nevo pigmentario mixto, donde se combina con nevo piloso. Son
parches marrones que aparecen entre los 10 y 20 aos en trax, y van confluyendo hasta constituir una placa.
Posteriormente aparecen los pelos. Su evolucin en benigna. Se puede intentar el lser.
NEVOS ACRMICOS
Son manchas blanquecinas, homogneas, por lo general congnitas, segmentarias, unilaterales. A la histologa
se ve poca o ninguna pigmentacin en la basal. Con DOPA o microscopa elecrnica se comprueba que los
melanocitos estn presentes.
Una forma particular es la mcula albintica, que se ve en la epiloia, con forma caracterstica en punta de
flecha u hoja de fresno.
NEVOS LEMMOCITARIOS
Su principal representante es el neurofibroma, solitario o mltiple, constituyendo en este caos parte del
complejo de las neurofibromatosis. Es un tumorcito blando, que se puede deprimir fcilmente con la presin digital,
color piel normal, cupuliforme, indoloro, de alrededor de 1 cm. En la histologa se ven fibras onduladas finas, que
constituyen bandas laxas en varias direcciones, con ncleos ovales o fusiformes. Suelen tener muchos mastocitos y
un estroma mixoide.
NEVOS VASCULARES (ANGIOMAS)
Son malformaciones o proliferaciones benignas del sistema vascular, ya sea hemtico (ANGIOMAS
PROPIAMENTE DICHOS) o linfticos (LINFANGIOMAS).
ANGIOMAS
Consideramos a:
ANGIOMA PLANO
ANGIOMA TUBEROSO (CAPILAR JUVENIL o HEMANGIOMA PROPIAMENTE DICHO)
ANGIOMA CAVERNOSO (VENOSO)
ANGIOMA PLANO
Se lo conoce como NEVO FLAMMEUS, y existen 2 variedades:
a. PARCHE SALMN o angioma plano medial, que representa una persistencia de la circulacin fetal, y se
ve en el recin nacido como parches rojizos en frente, prpados, nuca. Involucionan en el primer ao de
vida.
b. MANCHA VINOSA o angioma plano lateral, congnitos o de las primeras semanas de vida, se distribuyen
en dermatomas, en cara, tronco o miembros. Son rosado-rojizos, sin relieve, persistiendo toda la vida.
Suelen asociarse a diversos sndromes (Sturge-Weber, Parkes-Weber, etc.).
La histologa slo muestra ectasia de vasos drmicos, sin proliferacin vascular ni endotelial. El tratamiento
de eleccin es el lser.
La contrapartida sera el NEVO ANMICO, que se ve como una placa irregular acrmica, que no se pone
colorada a la friccin, y que en la histologa se ven vasos colapsados.
ANGIOMA TUBEROSO (HEMANGIOMA VERDADERO)
Llamado nevo en fresa por su parecido a una frambuesa o frutilla, es un tumor rojo, lobulado, blanco, con
capilares que se visualizan en su superficie. nicos o mltiples, localizan en cualquier zona del tegumento,
alcanzando dimensiones variables. Crecen durante 1 a 2 aos, y luego involucionan, dejando la epidermis atrfica.
Pueden ulcerarse e infectarse.
El estudio histolgico permite ver una proliferacin de vasos capilares revestidos por endotelios aplanados.
El tratamiento se basa en el control evolutivo, pero en casos en que se debe actuar (hemorragias, obstruccin de
orificios naturales, etc.), se pueden intentar los corticoides sistmicos, la ciruga, la criociruga, el lser o el interfern.
310
ANGIOMAS VENOSOS
Tradicionalmente llamados angiomas cavernosos, son angiodisplasias venosas circunscriptas, y por eso se
ven como masas tumorales azuladas de piel o mucosas, profundas, que deforman estructuras, sobre todo de cabeza
y cuello. Los lmites son imprecisos, y a la palpacin dan sensacin qustica, pudiendo palparse flebolitos. Aparecen
en la infancia o juventud (13).
La histologa pone en evidencia grandes vasos dilatados llenos de sangre, tapizados por endotelios aplanados.
Como tratamiento se emplea la ciruga y la embolizacin. Son recidivantes, debido a microcomunicaciones que
poseen con la circulacin general.
LINFANGIOMAS
Pueden ser de 2 tipos:
SUPERFICIALES O MICROQUSTICOS
PROFUNDOS O MACROQUSTICOS
Los LINFANGIOMAS SUPERFICIALES se ven como vesculas de 1 a 5 mm, que confluyen en placas
herpetiformes, tensas, que aparecen en la infancia. A veces es slo un pequeo quiste.
La histopatologa se caracteriza por espacios linfticos dilatados en dermis superficial, pudindose ver en
algunos las caractersticas vlvulas.
Los LINFANGIOMAS PROFUNDOS se parecen a los angiomas venosos en que deforman estructuras, y a
veces se revelan como grandes quistes de localizacin en cualquier sitio, y aparicin tambin en la infancia
(HIGROMA QUSTICO). En la histologa se ven grandes cavidades tapizadas por endotelios aplanados, llenas de
lquido proteinceo con linfocitos.
El tratamiento es quirrgico, pero suelen recidivar.
NEVOS CONECTIVOS
Presentan alterado el conectivo drmico en cantidad o calidad. Es as, que pueden ser CONECTIVOS,
ELSTICOS O MUCINOSOS (de la sustancia fundamental) (14). Se ven como ppulas, ndulos o placas infiltradas
duroelsticas que asientan en tronco o raz de miembros, cubiertos de piel normal o ligeramente amarillenta, nicas
o mltiples. Una forma particular es la piel de zapa que se ve en zona lumbar de pacientes con epiloia. El
tratamiento es quirrgico.
NEVO LIPOMATOSO (HOFFMAN-ZURHELLE)
Es un coristoma de tejido graso, representado por ndulos confluentes, blandos, color piel normal o grisceos,
con habitual disposicin metamrica en cintura pelviana (15). En la histologa se ven islotes de adipocitos en
dermis. El tratamiento es quirrgico.
HAMARTOMA MUSCULAR
Lo habitual es el HAMARTOMA DE MSCULO LISO, placa pigmentada, indurada, de bordes netos, de
varios centmetros, en general con pelos. A la friccin hace relieve. El sitio preferente es zona lumbar, gltea o
muslos. Puede combinarse con el nevo de Becker. La histologa muestra haces de fibras musculares lisas ubicadas
en un amplio sector de la dermis, con diferentes orientaciones, sin relacin aparente con el folculo piloso (16). El
tratamiento es quirrgico.
311
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312
Tumores Malignos Epiteliales
Prof. Enrique Herrera Ceballos
Catedrtico y Jefe de Servicio
Facultad de Medicina y Hospital Clnico Universitario
Malaga - Espaa
CARCINOMA BASOCELULAR
Concepto
El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia cutnea de malignidad limitada por su crecimiento lento y
por su excepcional capacidad de dar metstasis. A lo largo del tiempo ha recibido varias denominaciones tales
como ulcus rodens, epitelioma malpighiano de Darier, epitelioma anexial de Foot y Masson, epitelioma epidermoide
de Lacassagne, basalioma o epitelioma basocelular. El trmino de carcinoma basocelular o carcinoma de clulas
basales, propuesto por Krompecher (1) en 1903, es actualmente, tras una slida defensa por parte de los dermatlogos
anglosajones, aceptado universalmente con el fin de resaltar su malignidad.
A los CBC no se les conoce lesin precursora y su origen es a partir de clulas madre indiferenciadas y
pluripotentes de la capa basal epidrmica y foliculos pilosebceos. Es el tumor cutneo maligno ms frecuente con
cifras cercanas al 60% entre todos los cnceres. Predomina en adultos con topografa preferente en la cara y evolucionan
durante aos llegando a producir extensas destrucciones e incluso la muerte. Primitivamente no afectan mucosas
dermopapilares. Es muy importante conocerlos bien para diagnosticarlos precozmente y conseguir una curacin de la
inmensa mayora, si no de todos, utilizando los diferentes procederes teraputicos a nuestro alcance y en especial la
ciruga.
Epidemiologa
El CBC es el ms comn de todos los carcinomas humanos suponiendo algo ms del 5% del nmero total de
pacientes que acuden a nuestras consultas (2). Las posibilidades de padecer un CBC durante la vida oscilan entre un
11% y un 28%, variando en funcin del sexo y el lugar de residencia. La incidencia aumenta con la edad siendo,
a partir de los 45 aos, 2-3 veces ms frecuentes en hombres que en mujeres, mientras que en edades ms tempranas,
la incidencia es similar para ambos sexos (3).
Etiologa (Tabla I)
Radiaciones ultravioleta. La radiacin ultravioleta acumulada es el principal papel etiolgico de los CBC.
Ello lo fundamentamos en los siguientes puntos: 1. Los CBC ocurren ms del 90% en cabeza y cuello, zonas de
mxima incidencia solar; adems, son cada vez ms frecuentes y precoces los CBC de tronco y extremidades de
personas jvenes que toman el sol indiscriminadamente durante aos. 2. El CBC predomina en la raza blanca
sufriendo mayor sensibilidad a padecerlo aquellos fototipos que se queman facilmente. 3. Los individuos que
trabajan al aire libre padecen mayor nmero de CBC que aquellos que tiene profesiones poco actnicas. 4. Los CBC
son frecuentsimos en sujetos que padecen sndromes genticos asociados con aumento de la sensibilidad a la UV,
tales como el albinismo y el xeroderma pigmentosum (4). 5. La localizacin geogrfica de la poblacin es otro
factor de riesgo importante. Se ha demostrado que la incidencia de cncer cutneo no melanoma aumenta al doble
segn la latidud disminuye 8-10 grados (5). 6. Modelos experimentales animales han mostrado que la accin del
espectro de fotocarcinognesis recuerda al eritema UV inducido en la piel (6). 7. La disminucin de la capa de
ozono da lugar a un aumento del cncer de piel. Se postula que la reduccin en 1% del grosor de la capa de ozono
motivara el aumento del 2-4% del nmero de pacientes con cncer de piel (7).
A pesar de estas evidencias an est por aclarar cual es el factor que determina que aproximadamente un
tercio de los CBC que localizan en la cara, lo hagan en las zonas ms recnditas, tales como cantus internos, surcos
nasogenianos y nasolabiales y pliegues retroauriculares. Futuros estudios sobre la respuesta inmunolgica y el
papel desempeado por las clulas de Langerhans pueden dar alguna luz ms sobre esta cuestin. (8)
313
Radiaciones ionizantes. El efecto carcinogentico de las radiaciones ionizantes est bien documentado tanto
en modelos humanos como en animales (9). Entre los pacientes que en su juventud recibieron radiaciones ionizantes
por procesos benignos (tias, acn), la posibilidad de padecer CBC es de 16 por 10.000 mientras que en la poblacin
no radiada, esta posibilidad es de 04 por 10.000 (10). Es interesante conocer que el efecto de la radiacin ultravioleta
es sumatorio a la radiacin ionizante, por lo que ambas radiaciones actan como co-carcingenos (9).
Tabla I
ETIOLOGA
CARCINOMAS BASOCELULARES
1. Radiaciones ultravioleta
Localizacin de CBC en cara y cuello
Fototipos I-II de raza blanca
Individuos con profesiones actnicas
Sndromes genticos asociados a sensibilidad a UV
Mayor incidencia en latitudes ms bajas
Demostracin de fotocarcinognesis en modelos animales
Capa de ozono
2. Radiaciones ionizantes
3. Agentes qumicos
Hidrocarburos policclicos aromticos
Clorofenoles
Arsnico
4. Sndromes genticos
Albinismo
Sndrome de Bazex-Dupr-Christol
Sndrome de Gorlin
Xeroderma Pigmentosum
Agentes qumicos. El grupo de sustancias qumicas que ms desarrollan CBC es el de los hidrocarburos policclicos
aromticos que se encuentran en las breas, holln, asfalto, parafinas y aceites lubricantes y de corte (11). Tambin se
han desctito casos de CBC en relacin a la exposicin a los clorofenoles (12). La exposicin crnica a arsnico da
lugar a la aparicin de mltiples CBC tanto en reas expuestas con en zonas cubiertas. El poder carcinogentico de
estas sustancias aumenta con la exposicin solar y los tumores aparecen tras largos perodos de exposicin.
Sindromes genticos. Es indudable la predisposicin gentica que presentan varios sndromes heredofamiliares
(albinismo, sndrome de Bazex-Dupr-Christol, sndrome de Gorlin-Goltz, Xeroderma Pigmentosum) a padecer
CBC. Recientes estudios han sealado que el gen responsable del sndrome de Bazex-Dupre-Christol estara localizado
en el cromosoma Xq (13) y que el sndrome de Gorlin est relacionado con la delecin de un gen tumoral supresor
que localiza cromosoma 9q22 (14). En el Xeroderma Pigmentosum las mutaciones de la lnea germinal afectan a
genes especficos de suceptibilidad al cncer como los encargados de reestablecer la integridad del ADN mediante
la escisin de los nucletidos alterados (15).
Biologa y patognesis
Algunos factores intervienen en el inicio y iniciar y promocin de los CBC. El proceso es mltiple y est
caracterizado por una serie de acontecimientos genticos y epigenticos que pueden ayudar a que un clon de
clulas escape a los mecanismos que regulan su crecimiento normal. En esta fase, un iniciador tumoral puede
intervenir en el material genmico del husped alterando su crecimiento celular, regulacin o diferenciacin. Las
clulas llegan a tener un alto nivel de inestabilidad gentica y aberraciones cromosmicas.
Las radiaciones ultravioletas producen fotodmeros en la piel con una serie de secuencias piridnicas que no
se ven en otros cnceres causados tambin por UV. Podramos decir que ponen su firma en la piel mediante las
transiciones de C a T y de CC a TT y roturas de una hebra del ADN (16). El anlisis molecular de la piel expuesta a
UV ha mostrado alteraciones en los genes ras y p53. La transformacin de una clula maligna suele ser un proceso
secuencial que implica diversas fases que conllevan la activacin de oncogenes que estimulan el crecimiento y
314
proliferacin celular y la inactivacin de genes supresores tumorales. Por el momento, en el CBC, a los H-ras y K-
ras, proto-oncogenes activadores o mutaciones de estos, no se les ha encontrado un papel definitivo (17). Los genes
supresores tumorales suelen ejercer normalmente un control negativo en el crecimiento celular. La activacin del
gen supresor p53 supone el paro del ciclo celular o la apoptosis. La lesin del ADN o la hipoxia celular activan el
p53. El crecimiento de tumores de gran tamao que precisan de gran aporte sanguneo puede quedar limitado,
dando lugar a la aparicin de hipoxia que conducira a la activacin de este gen, induciendo a las clulas tumorales
a muerte por apoptosis. Se han demostrado mutaciones del p53 en 61% de CBC de zonas actnicas, pero no en el
resto de localizaciones donde se piensa pueden mutarse otros genes (17). Tambin se ha demostrado que en el 69%
de los CBC hay una prdida del alelo en el cromosoma 9q22 pero no se ha conseguido relacionarlo con la exposicin
al sol ni con las mutaciones producidas por las radiaciones UV en el p53 (18). Es interesante conocer que el ciclo
celular aproximado de las clulas tumorales del CBC es de 217 h., muy parecido al de las clulas epidrmicas
normales con una fase de sntesis del doble de un queratinocito normal (19) (20).
Clnica
La edad de aparicin de un CBC es muy variable si bien son ms comunes a partir de la 6-7 dcada aunque
cada vez es mayor el nmero de personas jvenes que desarrollan CBC. En el 25% de casos la evolucin del tumor
es superior a cinco aos y en el 10% a diez aos, por lo que, a pesar de su lento crecimiento, ms de la mitad de
estos tumores, en el momento de la consulta, alcanzan dimensiones superiores a 1 cm. de dimetro.
La mayora del los carcinomas basocelulares, 95 %, localizan en cabeza y cuello, zonas de mxima incidencia
solar. La cara es, con diferencia, el asiento topografico ms frecuente, destacando la gran cantidad de CBC que se
situan en regin periocular, frente y nariz. En el tronco, extremidades superiores e inferiores, genitales y regin perianal,
son menos frecuentes o excepcionales, predominando las formas planas y, a menudo, pigmentadas. (21) (22) (23)
La clasificacin de los CBC la vamos a cimentar sobre criterios de morfologa clnica, si bien, debido a las
numerosas descripciones existentes, hecho, por otra parte, bastante comn en nuestra especialidad, constituye un
gran esfuerzo de sntesis (24). Los clasificamos en (Tabla II):
1. CBC planos, con las variantes, superficial eritematoide, pagetoide y esclerodermiforme o morfeiforme.
2. CBC perlados, que pueden ser simples, ulcerados, cicatriciales y ulcerovegetantes.
3. Tumor fibroepitelial de Pinkus, muy poco frecuente. La presencia de pigmento no justifica la individualizacin
de otras formas clnicas de CBC pues se trata de un epifenmeno que puede ocurrir en todas y cada una de la
variantes de estos tumores y en especial en las formas superficiales y perladas simples. Su nica trascendencia es
distinguirlos de los melanomas malignos.
Tabla II
CLASIFICACIN CLNICA
1. Carcinomas Basocelulares Planos
Superficial Eritematoide
Pagetoide
Esclerodermiforme o Morfeiforme
2. Carcinomas Basocelulares Perlados
Simples
Ulcerados
Cicatriciales
Ulcero-Cicatriciales
Ulcero-vegetantes
3. Tumor Fibroepitelial de Pinkus
Los CBC planos presentan mnimas elevaciones del contorno, algunas escamas, erosiones o costras. Los
llamamos CBC eritematoides cuando tienen un aspecto aterciopelado-eritematoso, mientras que si muestran una
tonalidad griscea, erosiones y abundantes escamo-costras los llamaremos CBC planos pagetoides. Estas formas
localizan fundamentalmente en zonas no actnicas, tronco y extremidades. Los CBC planos esclerodermiformes o
morfeiformes se presentan como una placa, de pequeo tamao, casi nunca ulcerada, de aspecto y consistencia
esclerosa, dura y de color blanco-amarillento. Los CBC perlados (Fig. 1) son mucho ms frecuentes. Clinicamente
315
se manifiestan mediante la presencia de perlas o elevaciones
neoplsicas translcidas o congestivas, surcadas por
telangiectasias que al principio son puntiformes o lenticulares
pudiendo llegar a ser sesles o pediculados. Cuando la lesin
est constituida por una o varias perlas los denominamos CBC
perlados simples que al proliferar pueden dar aspectos
pseudoqusticos o moriformes. Por procesos de necrobiosis, se
ulceran dando lugar a los CBC perlados-ulcerados o ulcerados.
A veces la ulceracin es precoz y masiva, aprecindose desde
el inicio una lcera en sacabocados, imgen caracterstica del
ulcus rodens. Las ulceracines, tienden a cicatrizar y, segn
predomine el componente cicatricial o ulcerativo, dan lugar a
los CCB perlado-cicatriciales y CBC lcero-cicatriciales.
Entre las variantes ulceradas, el peor pronstico corresponde,
sin duda, a los CBC terebrantes o infiltrantes localizados en los planos de soldadura sea embrionaria donde penetran
con mayor facilidad alrededor de los vasos y de los nervios. Por ltimo los CBC ulcero-vegetantes que manifiestan el
final lamentable de todo CBC dejado evolucionar durante aos de forma espontnea. Son tumores alarmantes y difciles
de distinguir de ciertos carcinomas espinocelulares. Causan enormes destrucciones, hemorragias, dolores insoportables
y, con frecuencia, se infectan o son parasitados por larvas, situaciones incomprensibles e injustificables (25).
Aunque los CBC no derivan de queratomas actnicos en un 20% de casos observamos su asociacin, mientras
que la presencia conjunta con carcinomas espinocelulares es de un 8% (26). En relacin con otras neoplasias es
importante comentar que el ndice relativo (IR) de padecer melanomas en pacientes con CBC es 264 veces mayor que
en personas sanas y si el CBC se presenta antes de 60 aos el IR para padecer linfomas no Hodgking es de 25 (27).
Actualmente es difcil establecer relaciones con otros factores coadyuvantes tales como tabaco, alcohol, nutricin,
ocupacin, historia familiar, radiaciones ionizantes, inmunosupresin, etc.
En un 10-15% de casos encontramos mltiples CBC en un mismo paciente siendo obligado descartar la presencia
de un sndrome de Gorlin o de los carcinomas basocelulares nevoides.El sndrome de los carcinomas basocelulares
nevoides o Sndrome de Gorlin (28) (29) es un proceso de herencia autosmica dominante de penetrancia completa y
expresividad variable. Su prevalencia es de 1/56.000 casos (30). Clnicamente se caracteriza por pequeos y numerosos
tumorcitos, a veces ms de cien, de color rosado o amarillo-parduzco, distribuidos sin orden por cara y tronco (Fig. 8).
En la edad adulta dan lugar a autnticos CBC. Se asocian con piqueteado palmoplantar, fibromas, quistes, lipomas y
nevus pigmentocelulares. Adems se pueden observar fibromas ovricos, calcificaciones de la hoz del cerebro, retraso
mental, meduloblastomas desmoplsicos, cataratas, estrabismo, queratoqustes maxilares odontognicos, paladar hendido,
malformaciones costales, espna bfida, cifoescoliosis, protusin frontoparietal, pliegues supraorbitarios muy acentuados,
hipertelorismo y raz nasal ancha y deprimida que motiva una facies caracterstica (31). Es muy posible que los CBC del
sndrome de Gorlin se originen a partir de una mutacin de un gen supresor tumoral. Al gen responsable de este proceso
se le conoce con el nombre de patched y se localiza en el brazo largo del cromosoma 9 (9q22.3-31) (32) (33).
Histognesis
Asumiendo los criterios de equipotencialidad y pluripotencialidad de Pinkus (34), y apoyndonos en que las
clulas basales epidrmicas y clulas del germen epitelial secundario, evolucionan hacia la indiferenciacin, podemos
concluir que los CBC proceden de clulas indiferenciadas epidrmicas y de los folculos pilosos en fase catagen/
telogen, bajo el estmulo de los ms diversos factores carcingenos endgenos o exgenos (24)(35)(36). La presencia en
los CBC de telomerasa, enzima que se expresa en las clulas germinativas y asociada a la inmortalidad celular por ser
la responsable de la reconstruccin de los fragmentos distales de los cromosomas o telmeros alterados, confirma an
mas la teora del origen basal germinativo de estos tumores (37). El hallazgo de pptidos caractersticos del epitelio
folicular en CBC tambin apoya la gnesis a partir de esta estructura y el predominio de queratinas de bajo peso
molecular (38). Tambin podemos confirmar, basados en estudios personales, el origen multicntrico y multicelular de
los CBC (26)(39). Las alteraciones que ocurren en la membrana basal peritumoral y la positividad de ciertos marcadores
de superficie nos ayudara a comprender el diferente comportamiento de unos CBC a otros en relacin a invasin y
metstasis. (40) (41)
Histopatologa
Las clulas tpicas de CBC o clulas centrales, tienen forma redondeada u oval, a veces polidrica y alargada.
Se disponen de manera irregular, incluso sarcomatoide. Su ncleo es basfilo y pueden llegar a tener grandes
Carcinoma Basocelular perlado.
316
dimensiones, encontrndose rodeados, a manera de anillo, por un citoplasma de pequeo tamao. Con los cortes
habituales no se pueden identificar desmosomas. Rodeando a estas clulas centrales se disponen las clulas perifricas
o en empalizada de morfologa cilndrica, largas y estrechas, con escaso citoplasma y ncleo de tamao considerable
y fuertemente basfilo. El sector proximal, que se encuentra orientado hacia el interior de los lbulos, se halla
ocupado por el ncleo, muy basfilo y de grandes proporciones. Con frecuencia posee dos o tres nucleolos y en el
nucleoplasma, finamente granulado, se observan acmulos cromatnicos en irregular disposicin. Entre las clulas
no se evidencian puentes intercelulares y, a veces, se identifican con dificultad estructuras filamentosas
intracitoplasmticas. Con el microscopio electrnico se demuestra la presencia de hendiduras en la membrana
basal peritumoral, hemidesmosomas en las clulas perfricas y desmosomas bien desarrollados en las clulas centrales.
En lneas generales, el tumor presenta un aspecto histlogico uniforme tanto en relacin al tamao de las clulas y
ncleos como a la tonalidad de la coloracin, aunque en ocasiones podemos evidenciar desproporciones ncleo-
citoplasmticas realmente monstruosas, dando (42) (43) cuyo significado permanece relativamente oscuro habiendose
comprobado que la presencia de estos elementos gingatocelulares es ms frecuente en los CBC recidivados que
tienen un comportamiento ms agresivo (44).
A pesar de esta uniformidad celular, el CBC presenta mltiples expresiones histolgicas que a veces hacen
difcil su individualizacin por lo que para su ordenado estudio vamos a considerarlo, segn sus modelos de
crecimiento y de diferenciacin (Tabla III), fenmenos degenerativos, comportamiento del estroma, reaccin
inflamatoria y epifenmenos.
Tabla III
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA
1. Modelos de crecimiento
Slido
Cordonal o retiforme
Superficial multicntrico
Morfeiforme o esclerodermiforme
2. Modelos de diferenciacin
Clulas ectodrmicas primitivas
Malpighianas
Pilfera
Glandular
Modelos de crecimiento. Es el patrn global que tiene el CBC obsevado al microscopio ptico a pequeos
aumentos. Es posible distinguir, aunque habitualmente se encuentran entremezclados, cuatro patrones: slido,
cordonal reticulado (en encaje), superficial multicntrico y esclerodermiforme. El CBC slido (Fig. 2) es el modelo
ms frecuente, representa cerca del 80% del total. La dermis
est ocupada por densos acmulos de clulas neoplsicas que
ofrecen imgenes abigarradas y compactas. Los lbulos
tumorales pueden ser nicos o mltiples, generalmente
redondeados u ovales pudiendo encontrar tractos tumorales
de morfologa caprichosa. En profundidad, a veces originan
prolongaciones espiculares que motivan imgenes infiltrativas.
Es frecuente observar la empalizada celular perifrica
perfectamente constituida as como las dems caracteristcas
celulares propias del tumor y antes descritas. Tambin se puede
observar, aunque no es un hallazgo frecuente, conexiones entre
lbulos tumorales y epidermis y/o vaina epitelial externa del
folculo. La reaccon estromtica peritumoral es fibroconjuntiva
y celular con neoformacin de colgeno a partir de los
numerosos fibroblastos que existen entre la misma. Los lbulos se encuentan circundados por este mismo tipo de
reaccin siendo bastante frecuente la degeneracin cilindromatosa perilobular. El infiltrado celular, que a veces es
muy intenso, se compone de linfocitos, clulas plasmticas y monocitos. En algunos casos podemos encontrar una
Carcinoma Basocelular slido e indiferenciado.
317
reaccin inflamatoria tipo folculo linfoide. El modelo cordonal o retiforme se presenta entre el 10%-15% de
todos los CBC y se caracteriza por la presencia de cordones neoplsicos de grosor variable que interesan a la dermis
que al entrecruzarse dan imgenes en encaje muy llamativas. Dichas prolongaciones se constituyen con las
clulas en empalizada y uno o varios estratos de elementos centrales. El comportamiento del estroma es similar al
modelo slido si bien predomina la reaccin conjuntiva que dificulta impide la capacidad infiltrante del tumor. El
patrn superficial multicntrico ocurre aproximadamente en un 5% de estos tumores y consiste en mltiples
microlbulos de clulas tumorales que penden de la capa basal epidrmica o de la vaina folicular externa ocupando
slo la dermis superficial y yuxtaepitelial. La zona de contacto epidrmica suele ser muy angosta dando aspecto
sesil o pediculado invertido al tumor. En estas zonas de transicin se pueden observar modificaciones tanto de la
apetencia tintorial, acentundose la basofilia, como de la morfologa celular, perdindose los contornos poligonales
hasta volverse redondeadas por prdida superficial del citoplasma. Tambin se pueden observar fenmenos de
acantolisis y disqueratosis. La epidermis que cubre al tumor es atrfica con mnimas ulceraciones. El modelo
morfeimorme o esclerodermiforme es el ms raro, aproximadamente 15% de casos. El tumor est compuesto por
finsimos tractos celulares de una o varias hileras que se interanastomosan o son independientes, y se encuentran
rodeados por un estroma fibroso a manera de manguitos. Los cortes transversales ofrecen imgenes cordonales,
redondeadas que junto a la fuerte reaccin del estroma pueden recordar a los carcinomas escirros de la mama.
Menos veces se desarrollan trabculas de mayor tamao confirindole al tumor un aspecto estiloide. La reaccin
del estroma es muy intensa y de predominio fibroso siendo enorme el nmero de fibroblastos. Es la forma ms
agresiva y de peor pronstico, siendo muy difcil delimitar sus mrgenes.
Modelo de diferenciacin. Las clulas del carcinoma basocelular son capaces de lograr diversas
diferenciaciones que les confieren semejanzas con estructuras malpighianas, pilferas o glandulares, o bien permanecer
indiferenciadas manteniendo rasgos similares a las clulas ectodrmicas primitivas. Al igual que ocurra en los
patrones de crecimiento es habitual encontrarse en un mismo tumor diversos tipos de diferenciacin. La diferenciacin
hacia clulas ectodrmicas primitivas, ocurre en un 80% de casos habiendo sido especificadas sus caractersticas
al describir la celularidad general del CBC. (Fig 2). Las clulas que muestran difrerenciacin a clulas malpighianas
presentan fenmenos de queratinizacin muy parecidos a la epidermis normal por lo que tambien se puede utilizar
el trmino de diferenciacin queratinizante. Ocurre en un 10% de casos y sus clulas, de aspecto fusiforme e
intensa basofilia, se disponen formando acmulos concntricos con progresivas formaciones centrpetas de
queratohialina. En estadios de mxima diferenciacin desarrollan globos crneos orto o paraqueratsicos. La
diferenciacin hacia estructuras pilosas se presenta en un 10% de casos. Las clulas son alargadas y llegan a
agruparse componiendo imgenes que semejan al germen epitelial primario, esbozos pilferos, foliculos rudimentarios
o forman haces entrecruzados como sucede en las zonas de transicin entre el bulbo piloso y la vaina epitelial
interna. Tambien pueden desarrollar globos crneos paraqueratsicos. La diferenciacin glandular, slo se observa
en un 15% de casos. La diferenciacin hacia estructuras sebceas es absolutamente excepcional. El protoplasma
celular aumenta de tamao, se torna claro por las innumerables vacuolas que presenta que le dan un aspecto
espumoso. En la diferenciacin hacia estructuras sudorparas. las clulas aparecen ms desordenadas, tienen un
protoplasma escaso y un ncleo bien coloreado. En ocasionmes forman trabculas finas y alargadas en cuyo centro
forman una luz muy estrecha donde pueden advertirse sustancias de aspecto albuminoide son similitudes tintoriales
hacia la mucina. Tambin se han descrito variantes histolgicas menos frecuentes entre las que se incluyen la
adamantinoide (45), de clulas granulosas (46), de clulas claras (47) y de clulas en anillo de sello (48). Pensamos
que corresponden a fenmenos degenerativos o involutivos, como ms adelante veremos. La presencia de
microvacuolas, en las variantes de clulas claras y anillo de sello, se puede interpretar como estadio final de la
degeneracin lisosomal o mitocondrial (14) y, en la de clulas granulosas, de los lisosomas (26) (49) (50) (51). El
tumor fibroepitelial de Pinkus, de difcil diagnstico clnico, es un autntico CBC caracterizado por imgenes
cordonales de aspecto retiforme, muy finas, con una o dos capas de clulas indiferenciadas y con una intensa
reaccin fibrtica alrededor.
Fenmenos degenerativos. Son excepcionales los CBC que no presentan fenmenos degenerativos o
involutivos. La atrofia estelar es el ms comn. Se debe a la acumulacin progresiva de lquido en los espacios
intercelulares y acantolisis con formacin de cavidades intratumorales cada vez mayores. Otras veces, el edema es
primitivamente intracitoplasmtico por disolucin celular previa. Tambin es muy frecuente la necrobiosis celular
por apoptosis con picnosis nuclear y condensacion del citoplasma. Es un mecanismo que contribuye a regular el
crecimiento tumoral al contrarrestar las mitosis y ayuda a comprender las regresiones parciales espontneas en los
CBC cicatriciales. Cuando es muy intensa facilita las cavidades qusticas. La Bcl-2 es una proteina apopttica que se
expresa en el CBC, siendo muy elevada en los de crecimiento lento y est disminuida o ausente en las formas ms
agresivas (52). Con carcter excepcional ocurre degeneracin hialina por opacificacin citoplasmtica progresiva,
llegando a desaparecer el ncleo previa condensacin y las clulas toman el aspecto de esferas vtreas. O bien el
citoplasma se llena de finas granulaciones (degeneracin granulosa) y el ncleo aparece claro y microvesiculoso.
Seguramente son expresiones morfolgicas diversas y/o sucesivas de necrobiosis (25). La calcificacin intratumoral,
es otro proceso involutivo que se debe a fenmenos vasculares que dificultan la irrigacin del tumor. Otra modificacin
318
regresiva muy frecuente en los CBC son las lagunas o hendidura peritumorales. Se trata de un autntico fenmeno
degenerativo de las clulas en empalizada que sufren edema cada vez mayor en la perifera de su citoplasma,
prdida de organitos, posterior picnosis nuclear y lisis total. En etapas intermedias es posible poner de manifiesto
grnulos zimgenos que inducen la produccion y liberacin de colagenasa por los fibroblastos contribuyendo a la
separacin entre tumor y estroma por colagenosis. Adems, tambin es posible ver, en el estroma, degeneracin
cilindromatosa, formando un amplia banda perilacunar, donde las reacciones azul alcian y azul de toluidina son
positivas indicando la presencia de mucopolisacridos cidos. La presencia de estos fenmenos involutivos junto al
elevado porcentaje de clulas en reposo y la prolongada sntesis de DNA, ayudan a comprender el curso tan largo
de estas neoplasias de bajo grado que requieren meses o aos para duplicar su tamao, con ndices proliferativos
altos, neutralizados por una intensa apoptosis. (52) (53) (54) (55)
El comportamiento del estroma en los CBC es fundamental en estos tumores. Es posible comprobar
modificaciones muy variadas: Edema y degeneracion fibromixoide que se aade a la colagenolisis y degeneracin
de las clulas en empalizada aumentando las cavidades peritumorales. Fibras elsticas neoformadas y, sobre todo,
neognesis del colgeno y abundantsimos fibroblastos de predominio en los CBC esclerodermiformes, cicatriciales
y el tumor fibroepitelial de Pinkus. Tambin se observa degeneracin cilindromatosa, ya comentada antes, y en
ocasiones amiloide en el estroma, bien identificable mediante cristal violeta, rojo congo y microscopio electrnico.
Tambin, como ocurra intratumoralmente, focos de calcificacin y osificacin. La reaccin inflamatoria es casi
siempre a expensas de T-linfocitos y clulas plasmticas y mastocitos. La presencia de eosinfilos es infrecuente. En
algunos CBC puede generarse una reaccin inflamatoria tipo folculo linftico con centros germinales perfectamente
desarrollados. Su significado an est por dilucidar (26)(56)
Potencial agresivo y metstasis
Se desconoce cuales son los factores que determinan el patrn de crecimiento de los CBC y su potencial
infiltrativo. Algunos autores lo asocian con alteraciones en la membrana basal tumoral relacionada con la mnima
expresin a las protenas del complejo hemidesmosoma-filamentos de anclaje (antgeno del penfigoide ampolloso
tipo 2/BP180, integrina alfa 6-beta4 y laminina) (57). En los CBC infiltrantes est disminuida la molcula de adhesin
E-cadherina, cuya prdida se relaciona con el aumento de la infiltracin y metstasis (58). En las formas agresivas de
CBC se han detectado, en la membrana basal y en el estroma anexo al tumor, grandes cantidades de colagenasa tipo
IV de 92kDa. La colagenasa es una metaloproteinasa que participan en la remodelacion de la matriz extracelular.
Tambin son metaloproteinasas la estromelisina-3 y la matrilisina. Esta ltima est ausente en los CBC queratticos,
ndulos qusticos y adenoides pero est presente en la membrana basal de las formas infiltrantes morfeiformes o
recidivantes. Las metaloproteinasas pueden tener un papel determinante en la invasin tumoral. Tambin creemos
interesante sealar como los CBC expresan TIMP-2 o inhibidor tisular de las metaloproteinasa cuya principal funcin
es evitar la degradacin de la membrana basal. La TIMP-2 inhibe la invasin celular, las metstasis y la proliferacin
de clulas microvasculares necesarias para la angiogenesis asociada al tumor (59). La invasin perineural se ha descrito
como forma invasiva del CBC (60), aunque no se conoce muy bien cual es su incidencia real. Lgicamente se asocia
a incremento de su recurrencia.
Las metstasis en los CBC son excepcionales (61)(62). En la actualidad hay publicados unos 200 casos (63).
Nuestra experiencia personal es de slo cuatro casos (26). La mnima tendencia a dar metstasis podra estar relacionada
con la baja expresin del CD44 (antgeno relacionado con la capacidad metastsica de algunos tumores) (60)
Diagnstico
Desde el punto de vista clnico es fcil ya que presenta mltiples rasgos morfolgicos que permiten diferenciarlo
bastante bien. A pesar de ello, en ocasiones, las formas lcero-vegetantes no son fciles de distinguir de los carcinomas
espinocelulares, y las formas pigmentadas de las queratosis seborreicas, nevus pigmentocelulares y melanomas.
Desde el punto de vista dermatopatolgico el diagnstico diferencial es, a veces, difcil con aquellos tumores
benignos o malignos que, al derivar de los anejos cutneos, tienen imgenes de diferenciacin muy similares a los
patrones del CBC. Dentro de los tumores con diferenciacin anexial, plantean algunos problemas el tricoepitelioma,
tricoepitelioma desmoplsico y tricoblastoma. El tricoepitelioma, a pequeos aumentos, evidencia un tumor
multilobulado que localiza en dermis. Se diferencia hacia el epitelio germinativo folicular y crece de forma trabecular,
pudindose observar pequeos quistes folculo-infundibulares. Las clulas no muestran atipias y se encuentran
rodeadas por un estroma celular fibroblstico sin separaciones artefactas. El tricoepitelioma desmoplsico se confunde
con facilidad con el CBC morfeiforme. Localiza frecuentemente en zonas de mejillas cercanas al labio y el 10% de
los casos se presenta de forma mltiple. Microscpicamente, a pequeos aumentos, revela una placa intradrmica
con una depresin central y calcificaciones perifricas. Hay pequeas agrupaciones celulares de tamao uniforme,
319
sin atipias. No es infrecuente observar pequeos quistes foliculares. El tricoblastoma es un tumor muy raro que
asienta en cuero cabelludo y cara. Recuerda a un CBC slido indiferenciado con necrosis central. No suele haber
atipias celulares.
El diagnstico diferencial con los tumores que presentan diferenciacin hacia glndulas sudorparas lo haremos
con el carcinoma microqustico anexial, con el carcinoma siringoide ecrino y con el carcinoma adenoide qustico.
El carcinoma anexial microqustico presenta pequeos tbulo-quistes que recuerdan a los conductos ecrinos. Adems,
quistes de queratina y matrix fibrosa hialinizada. Es muy caracterstica la infiltracin en profundidad y la invasin
perivascular/perineural. El carcinoma siringoide ecrino se caracteriza por proliferaciones tbulo-qusticas
intradrmicas con atipias e invasin profunda. El carcinoma adenoide qustico est compuesto por islotes de clulas
basaliodes con espacios cribiformes que contienen material azul alcian positivo.
CARCINOMA ESPINOCELULAR
Concepto
El Carcinoma Espinocelular (CEC) es un tumor epitelial cutneo-mucoso maligno procedente de los
queratinocitos del estrato espinoso de la epidermis, infiltrante y destructor, que tiene capacidad de diseminacin
linftica y hemtica. Despus del Carcinoma Basocelular (CBC), es el cncer cutneo de mayor incidencia en
caucasianos, representando el 20% de los tumores epiteliales malignos.
La mayora de los CEC aparecen sobre queratosis actnicas en reas fotoexpuestas. El paciente prototipo que
padece CEC es un varn de edad cercana a los 65 a., de piel y cabello claro, que se broncea con dificultad, se
quema casi siempre y presenta manifestaciones cutneas de exposicin solar excesiva tales como sequedad y
atrofia cutnea, alteracin de la pigmentacin, arrugas y queratosis solares. El CEC puede desarrollarse tanto en piel
como en mucosas-semimucosas, siendo la localizacin de labio inferior la ms frecuente de los CEC mucosos.
Epidemiologa
La frecuencia de aparicin de CEC depende de una serie de factores individuales y ambientales siendo la
incidencia sobre la poblacin total muy variable. El nmero de los tumores epiteliales malignos se ha incrementado
dramticamente. En un estudio realizado en Australia entre 1985-1990, el nmero de CEC aument en 51% (64)
estimndose una incidencia de 774 CEC por 100000 habitantes (65). La posibilidad de padecer CEC tambin
aumenta al disminuir la latitud, duplicndose por cada 8-10 menos (66). La disminucin del grosor de la capa de
ozono atmosfrico por la contaminacin ambiental y la mayor altitud sobre el nivel del mar favorecen la aparicin
de CEC, por lo que, teniendo en cuenta los factores de amplificacin pticos y biolgicos, un descenso del 1% de
la capa de ozono en un rea determinada, supondra un aumento de incidencia del 4% para el CBC y de 6% para
el CEC (67).
Etiologa
La etiologa del CEC es multifactorial. No es infrecuente que, en un mismo paciente, al coexistir diversos
factores etiolgicos que afectan amplias reas actnicas, ocurran de forma conjunta tanto lesiones epiteliales
precancerosas como cancerosas.
Las radiaciones ultravioleta (UV) se consideran el primer factor etiolgico del CEC. Individuos de piel clara,
pecas y ojos azules muestran un riesgo significativamente mayor para padecer CEC que los que presentan piel
oscura. En individuos de raza negra, los CEC ocurren con la misma frecuencia tanto en reas actnicas como en no
actnicas, siendo las causas ms comunes, las cicatrices antiguas postquemaduras y traumticas, ulceraciones y
radiodermitis crnicas (68). Por lo tanto, la intensidad de la exposicin solar y el fototipo o grado de pigmentacin
del paciente, son dos factores fundamentales a la hora de desarrollar CEC. La idea clsica de que los CEC aparecen
en personas del rea rural, con piel clara, a nivel de las zonas corporales ms expuestas al sol y profesin actnica,
ha empezado a cambiar debido a frecuentsima exposicin solar crnica de tipo recreativo, por lo que se considera
un importante factor de riesgo tanto la exposicin solar acumulada a lo largo de la vida como la acumulada en los
10 aos previos al diagnstico del CE (69).
La evidencia del sol como agente carcinogentico cutneo es tanto epidemiolgica como experimental. En
animales de laboratorio, se ha constatado fehacientemente que la radiacin UV favorece el desarrollo de tumores
cutneos, ocurriendo alteraciones epiteliales antes de que clnica e histolgicamente se puedan detectar signos de
malignidad. Ultraestructuralmente se ha comprobado que la alteracin epidrmica podra ser paralela o previa a la
alteracin del colgeno drmico (70).
Las longitudes de onda UV carcingenas para las clulas humanas se corresponden con el espectro de
320
absorcin del DNA (71), siendo las ms frecuentes la UVB (290-320 nm) y en menor medida las UVA (320-400 nm).
El primer paso de la carcinognesis solar es la induccin de fotoproductos de DNA (dmeros de pirimidina ciclobutano
y 6-4 pirimidina-pirimidona) (72) (73) que dan lugar a alteraciones en su estructura y que al replicarse posteriormente
conducen a la incorrecta reposicin de citocina, provocndose mutaciones citosina-timidina (CT) o dobles
mutaciones CCTT que tambin afectan al gen p53 y son patognomnicas de la accin de las UV (74). Las clulas
epidrmicas con mutacin en una de las copias del gen p53 son ms resistentes a sufrir apoptosis, por lo que la
repeticin de UV ejercer una poderosa presin selectiva, siendo las clulas cada vez ms resistentes a la apoptosis
lo que hace que las mitosis ocurran antes de completar la segregacin cromosmica dando lugar a inestabilidad y
aneuploida (75). Por lo tanto, las UV actan tanto de iniciadoras como de promotoras tumorales. Otro efecto
carcinogentico de la UV es la induccin de inmunosupresin cutnea parcial al deteriorar ciertas respuestas
celulares ya que alteran la funcin de las clulas presentadoras de antgenos y la produccin de citocinas motivando
el disbalance entre las clulas linfocitarias cooperadoras y supresoras lo que da lugar a un predominio de los
linfocitos Th2 (va supresora) sobre los linfocitos Th1 (va cooperadora). Se ha comprobado que las UV ocasionan
tanto deplecin y prdida de la morfologa dendrtica de las clulas de Langerhans (76) como reduccin de la
expresin de las molculas de clase HLA-II, ICAM-1 y de la actividad trifosfatasa adenosina (77) (78); adems,
inducen el aflujo de los macrfagos que presentan antgenos a linfocitos supresores. (79) (80)
La transformacin de cido trans-urnico en cis-urnico est tambien ocasionada por las UV; estimulando la
liberacin de factor de necrosis tumoral- alfa que, a su vez ejerce efectos negativos sobre las clulas de Langerhans.
El aumento de la produccin de IL-10, tanto por los queratinocitos daados por la UV como por los macrfagos que
acuden a la zona, inhibe la presentacin antignica por parte de las clulas correspondientes. (80)
Los CEC aumentan con la edad tanto en varones como mujeres debido, fundamentalmente, a la exposicin
solar acumulada y a la inmunosupresin que acompaa a la vejez. Aunque es clsico el predominio de CEC en
varones, tradicionalmente relacionado con la mayor exposicin solar y otros carcingenos laborales, desde 1960 el
CEC ha aumentado 26 veces en varones y 31 en mujeres. (81)
Algunos procesos genticos, como poroqueratosis, albinismo, xeroderma pigmentosum y epidermodisplasia
verrruciforme, presentan mayor riesgo de padecer CEC. La frecuencia de tumores cutneos malignos es 1000 veces
mayor en pacientes con xeroderma pigmentosum, en los que est disminuida la capacidad de reparacin del DNA
daado por el sol.
En relacin a las sustancias carcingenas qumicas, el arsnico inrganico trivalente, de uso en el siglo
pasado en la agricultura o como teraputico (tratamiento de psoriasis y asma), es un conocido agente carcingeno
que induce amplificacin gentica, mientras la mayora de los carcingenos qumicos inducen mutaciones en
loci especficos. El 60% de cncer escrotal se encuentra relacionado con la exposicin a carcingenos qumicos
ocupacionales, breas y aceites minerales. La carcinognesis qumica se intensifica con la exposicin a radiacin
UV. El tabaco sera un factor importante en el cncer de boca y labio.
El CEC tambien puede aparecer sobre termodermatitis crnica (eritema ab igne) siendo una localizacin
relativamente frecuente la pretibial por el uso de braseros y estufas. Tambin se han descrito formas especiales de
CEC (Kangri cancer...) sobre termodermatitis crnicas que dependen de factores sociales y culturales. Es conocido
que el riesgo de padecer CEC en pacientes tratados con fotoquimioterapia durante largos perodos de tiempo,
fundamentalmente cuando se asocia a otros carcingenos, como arsnico o radiaciones ionizantes, es mayor que
en aquellos otros qne no la reciben. (82)
Si bien hace unos aos las radiaciones ionizantes (rayos X, grenz y gamma) eran motivo relativamente
comn de aparicin de CEC, actualmente, al decaer su uso, es poco frecuente. La exposicin puede ser ocupacional
(radilogos, traumatlogos, pediatras) o teraputica. El perodo de latencia es muy prolongado siendo inversamente
proporcional a la dosis total de radiacin ionizante recibida. Tambin pueden desarrollarse CEC sobre cicatrices
postquemaduras (lcera de Marjolin) (83), osteomielitis crnica, hidradenitis supurativa, lceras venosas (84), lupus
discoide (86), lupus vulgar con o sin radioterapia previa (86), epidermolisis ampollosa distrfica recesiva (87),
epidermolisis ampollosa atrfica generalizada (88), liquen plano oral y liquen escleroatrfico genital. (89) (90)
El papel oncognico de los papilomavirus (HPV) se ha estudiado ampliamente en la epidermodisplasia
verruciforme y en neoplasias de crvix. Los HPV 16 y 18 son los que con ms frecuencia se asocian a CEC. Se han
identificado HPV en CEC de dedos (91) y regin anogenital (92) (93) de pacientes tanto inmunodeprimidos como
inmunocompetentes. En otras localizaciones, el papel carcinogentico de los papilomavirus es excepcional.
Estudio clnico-patolgico
En la mayora de los CEC existe una excelente correlacin clnico-patolgica que permite su estudio en
conjunto, pilar fundamental para el buen entendimiento de la dermatologa. En primer lugar comentaremos los CEC
intraepidrmicos y luego los CEC invasivos y sus mltiples variantes. (Tabla IV)
321
Los CEC se clasifican, desde el punto de vista clnico-patolgico, en intraepidrmicos o incipientes e invasivos
o en perodo de estado (Tabla IV). En la mayora de los casos, los CEC localizan en cabeza y cuello, sobre lesiones
precursoras tales como dermatitis actnica crnica y queratomas actnicos en las formas eptieliales y queilitis actnicas
y leucoplasias en las formas mucosas.
Tabla IV
CLASIFICACIN CLNICO-PATOLGICA
CARCINOMAS ESPINOCELULARES
1. CEC INCIPIENTES O INTRAEPIDRMICOS
CEC propiamente dicho
Enfermedad de Bowen
Enfermedad de Paget
2. CEC INVASIVOS
a) Formas convencionales
Cuerno cutneo
Ulcerado
Cupuliforme
lcero-vegetante
Penetrantes y destructores
b) Variantes clnico-patlogicas
Verrugoso
Pseudoglandular
Clulas fusiformes
Clulas claras
Papilar
Linfoepitelial
Adeno-escamoso
1. CE INCIPIENTES O INTRAEPIDRMICOS
Se considera CE espinocelular incipiente intraepidrmico aquel que an no ha roto le membrana basal
epidrmica. A excepcin de dos variantes clnicas (Enfermedad de Bowen y Eritroplasia de Queyrat) el CEC incipiente
no posee individualidad clnico-patolgica por lo que, en muchas ocasiones, es muy difcil distinguirlo de las
formas hiperqueratsicas y verrugosas de las queratosis actnicas. Los CEC intraepidrmicos pueden permanecer
limitados a la epidermis por largos perodos de tiempo siendo impredecible el momento de su transformacin en
CEC invasor, en el que atraviesan la membrana basal y se extenden a dermis.
Histopatolgicamente el CEC intraepidrmico propiamente dicho o CEC in situ muestra hiperqueratosis
con reas de paraqueratosis, hipergranulosis y algn globo crneo en zonas acantsicas que a veces pueden ser
muy marcadas ocurriendo tambien papilomatosis. En el interior del cuerpo mucoso de Malpighio se pueden observar
nidos de queratinocitos basaloides o epiteliodes con discreto grado de atipia y displasia y que mantienen los
desmososmas. Estos nidos pueden romper la capa granulosa mientras que de la capa basal lo separan una o dos
capas de clulas espinosas totalmente normales. La afectacin del acrosiringium es frecuente no ocurriendo igual
con el acrotriquium, infundbulo y glndula sebcea. La inmunohistoquimia muestra positividad difusa a las
citoqueratinas AE1/AE3 y positividad local al antgeno carcinoembrionario. En la mayora de las lesiones se observa,
a nivel de la dermis superior, un discreto infiltrado linfohistiocitario, proliferacion y dilataciones capilares y fibrosis.
Slo un 10% de lesiones, tras largo tiempo, rompen la membrana basal y motivan un CEC invasivo aumentando la
intensidad de la atipia, pleomorfismo y disqueratosis maligna. El diagnstico diferencial es a veces imposible realizarlo
con las queratosis actnicas o arsenicales, mientras que s es ms fcil con la queratosis seborreica, la enfermedad
de Bowen, la enfermedad de Paget y el melanoma.
La Enfermedad de Bowen (Bowen 1912) es una variante clnico-patolgica de los CEC intraepidrmicos. Es
frecuente en reas expuestas, como cabeza y cuello, de ancianos de piel clara. Tambin en piernas, tronco, labios,
palmas, plantas y uas donde el diagnstico diferencial con paroniquias crnicas o verrugas vulgares es muy difcil.
Asimismo se le ha relacionado con arsenicismo y HPV en lesiones de localizacin tanto genital como extragenital
(94). Clnicamente muestra elementos lenticulares, mculo-papulosos, amarillento-parduzcos, que se agrupan, en
322
patrn anular o policclico, motivando una placa de bordes geogrficos, bien definidos y no infiltrados. A veces hay
descamaciones, fisuraciones, erosiones y escamocostras, pudiendo alcanzar varios centmetros de dimetro tras
varios aos de crecimiento. Slo un 3-8% de casos no tratados, tras muchos aos de evolucin, desarrollan un CEC
invasor que clnicamente se manifiesta como un ndulo de rpido crecimiento. En este caso el pronstico cambia
pues existe un 13% de posibilidades de ocasionar metstasis linfticas regionales o viscerales (95). Aunque la
relacin enfermedad de Bowen/carcinoma visceral no es estadsticamente significativa (96), s es recomendable
realizar un estudio de extensin cuando el tumor se desarrolla en zonas cubiertas donde la asociacin es ms
frecuente. El diagnstico diferencial clnico de la enfermedad de Bowen hay que hacerlo con diversos procesos
inflamatorios y neoplsicos como psoriasis, eczema numular y CBC superficial. Si las placas son verrugosas e
hiperqueratsicas pueden confundirse con queratosis seborreicas y verrugas vulgares. Las formas pigmentadas habra
que diferenciarlas del melanoma de extensin superficial.
Dermatopatolgicamente, la E. de Bowen es un carcinoma intraepidrmico que afecta a todo el grosor de la
epidermis y, a veces, tambin al epitelio folicular. La capa crnea presenta un engrosamiento con paraqueratosis de
ncleos grandes, atpicos e hipercromticos. La capa granulosa est ausente y el cuerpo mucoso de Malpighio
puede mostrar acanto-papilomatosis o slo acantosis. Hay atipia global epidrmica que se manifiesta por desorden
celular, ncleos hipercromticos, nucleolos evidentes y, a veces, clulas epidrmicas multinucleadas. La presencia
de disqueratosis o queratinizacin celular individual es caracterstica mostrando elementos grandes y redondeados
con citoplasma homogneo fuertemente eosinfilo y ncleo picntico e hipercromtico. La afectacin del epitelio
folicular por las clulas neoplsicas, casi constante en esta patologa, explicara los altos ndices de recurrencia con
tratamientos superficiales. La dermis muestra un discreto infiltrado linfohistiocitario y slo hay invasin tumoral
drmica en un 3-5% de casos dando lugar a CEC bowenoides que evidencian imgenes de carcinoma anexial con
modelos basaloides, escamosos y pilosos. Es frecuente observar diferentes patrones histolgicos (psoriasiforme,
atrfico, hiperqueratsico, pigmentado, y pagetoide) dentro de la misma lesin complicando el diagnstico diferencial
con la queratosis actnica bowenoide (a veces slo por el tamao de la lesin), E. de Paget (apenas hay disqueratosis,
evidencia de muchas clulas vacuoladas, sialomucina + y CA +), queratosis seborreica irritada (presencia de
pseudoglobos crneos) y papulosis bowenoide (queratinocitos superficiales maduros y Ac papilomavirus +).
Con el trmino Eritroplasia de Queyrat (Queyrat 1911) nos vamos a referir slo y exclusivamente al CEC
intraepidrmico que localiza en glande. Ocurre habitualmente en varones no circuncidados a partir de los 40 a. de
edad. Etiolgicamente, como en otros CEC de pene, se relaciona con mala higiene, herpes genital, calor, friccin y
traumatismos. Localiza casi exclusivamente en glande aunque a veces tambin asienta en surco balano-prepucial y
prepucio. Clnicamente se manifiesta como una placa bien delimitada, eritematosa y brillante con aspecto
aterciopelado que produce prurito y, a veces, tambin dolor. La presencia de ulceracin hay que relacionarla con
invasin, suceso que ocurre en un 30% de pacientes, motivando metstasis en un 20% de estos casos (97). El
diagnstico diferencial clnico hay que realizarlo con aquellas patologas que puedan dar lesiones en glande tales
como liquen plano, exantema fijo medicamentoso, enfermedad de Paget extramamaria y sobre todo con la balanitis
de Zoom, clnicamente idntica, por lo que el diagnstico debe
hacerse mediante estudio dermatopatolgico.
La histopatologa de la Eritroplasia de Queyrat muestra los
mismos signos que la enfermedad de Bowen, aunque la acantosis
es mas moderada, hay menos clulas multinucleadas y
disqueratosis y mayor cantidad de clulas plasmticas en el
infiltrado.
2. CEC INVASIVOS
El CEC invasivo ha destruido la membrana basal e invade
la dermis, pudindose extender a tejidos adyacentes. Clnicamente
muestra un ndulo firme de color piel normal o eritematoso, de
superficie verrugosa o papilomatosa. Con el tiempo aumenta de
tamao e infiltra estructuras subyacentes dando lugar a tumores
penetrantes y destructores. Desde un punto de vista clnico-
morfolgico podemos distinguir el cuerno cutneo, formas
ulceradas, cupuliformes, lcero-vegetantes y verrugosas
El cuerno cutneo es una forma de comienzo que localiza en cara y dorso de manos. Clnicamente muestra
base infiltrada y estructura queratsica que al desprenderse deja una superficie papilomatosa, ulcerada y sangrante.
Carcinoma Espinocelular ulcerado.
323
El CEC ulcerado (Fig. 3) presenta una lcera crateriforme de borde rojizo-
ciantico, grueso y duro que, a veces, da lugar a gran infiltracin. Las
cupuliformes son hemisfricas, eritematosas con tendencia a la ulceracin
central y posterior incrustacin serohemtica. Los CEC lcero-vegetantes,
de asiento habitual sobre antiguas cicatrices traumticas, quemaduras y
lceras crnicas, muestran aspecto carnoso, alcanzan gran tamao y sangran
fcilmente pudiendo ocurrir sobreinfeccin y parasitacin.
La histopatologa de este tumor es bastante caracterstica (Tabla V).
EL CEC es un tumor que deriva de las clulas malpighianas y que en las
formas invasivas configura cordones o lbulos con grados variables de
desdiferenciacin y queratinizacin que disrumpen la membrana basal e
invaden dermis y tejidos subyacentes. Los lbulos neoplsicos estn
compuestos por una mezcla de clulas escamosas normales y otras atpicas,
predominando estas ltimas en las formas ms indiferenciadas. Las clulas
neoplsicas tienen tamao y forma variable, muestran hipercromasia, mitosis
atpicas, tendencia a la queratinizacin individual y apenas se evidencian
desmosomas (Fig 4). El aspecto del tumor vara segn exista mayor o menor
tendencia a la diferenciacin. En las formas ms diferenciadas, las clulas
tumorales forman capas concntricas con queratinizacin gradual centrpeta
dando lugar a globos crneos que pueden ser orto o paraqueratsicos y
localizan en los islotes tumorales ms compactos mientras que la
queratinizacin individual o disqueratosis y el pleomorfismo celular se
desarrollan en las zonas ms infiltrantes. La presencia de mayor o menor queratinizacin hizo que Broders, en
1921, clasificara los CEC en cuatro grados. Nosotros (98), debido a que en los tumores pueden coexistir diferentes
patrones histolgicos con diversos grados de diferenciacin, preferimos utilizar los trminos CEC bien diferenciado,
CEC moderadamente diferenciado y CEC pobremente diferenciado (Tabla VI).
Tabla V
HISTOPATOLOGA
Cordones o lbulos cuyas clulas poligonales de citoplasma eosinfilo
y ncleo grande rompen la membrana basal e invaden dermis de forma:
HOMOGNEA Y COMPACTA
DE ISLOTES O NIDOS
ESPCULAS Y FINOS CORDONES
Clulas atpicas FACTORES PRONSTICOS
Globos crneos
Disqueratosis
Mitosis
Tabla VI
DIFERENCIACIN
Grados de Broders (1922)
I 100-75%
DIFERENCIADOS
II 75-50 %
MODERADAMENTE DIFERENCIADOS
III 50-25 %
INDIFERENCIADOS
IV >25%
Carcinoma Espinocelular invasivo
moderadamente diferenciado.
324
Aunque, en la mayora de los casos, la indiferenciacin es un signo de mal pronstico, hay otros mltiples
factores pronsticos histolgicos que hay que tener en cuenta, destacando entre ellos el comportamiento del estroma,
la evidencia de progresin tumoral por los espacios perivasculares, perineurales o fascias, la neoformacin vascular,
la presencia de reaccin inflamatoria y, sobre todo, el grosor del tumor y la profundidad de la invasin. La reaccin
inflamatoria, linfoplasmocitaria con predominio de linfocitos T y ocasionalmente numerosos eosinfilos que se
extienden a los islotes tumorales, es ms intensa en las formas diferenciadas que en los tumores ms invasivos. La
evidencia de elastosis solar as como la ausencia de desmoplasia es constante en los CEC de localizacin actnica.
El pigmento, melanina, en los CEC es poco frecuente y, al igual que ocurra en los CBC, es un epifenmeno que no
afecta al pronstico pero que hay que tener en cuenta a la hora de hacer el diagnstico diferencial con los melanomas
(99) (100). Desde el punto de vista inmunohistoqumico el CEC diferenciado muestra positividad a citoqueratinas
de peso molecular medio y alto, y el EMA es negativo. Las formas moderadamentes diferenciadas presentan positividad
en parches al EMA y patrones difusos a todas las citoqueratinas. Los CEC indiferenciados exhiben positividad a
citoqueratinas de bajo peso molecular y al EMA.
Cualquier CEC dejado a su libre evolucin puede dar lugar a destruccin local tanto en periferia como en
profundidad, invadiendo msculo, cartlago y hueso. Son los CEC invasivos, penetrantes y destructores, con elevadas
posibilidades de dar metstasis a ganglios regionales sobre todo los CEC que asientan sobre mucosas dermopapilares.
3. VARIANTES CLNICO-PATOLGICAS
El CEC verrugoso es una forma especial de CEC con caractersticas clnicas, histolgicas y evolutivas que
permiten su individualizacin. Son tumores de bajo grado que invaden lentamente. Se desarrollan en pacientes
adultos, de edad media y se muestran como neoformaciones exofticas, papilomatosas y verrugosas, de crecimiento
muy lento, pudiendo alcanzar grandes proporciones que invaden y destruyen estructuras subyacentes. Las metstasis
regionales son excepcionales relacionndose casi siempre con antecedentes de radioterapia previa. Clsicamente
se conocen tres variantes topogrficas: El Epitelioma Cuniculatum o CEC verrugoso plantar es la forma ms
frecuente. En la mayora de los casos aparece en plantas de pies de ancianos como lesin hiperqueratsica, endoftica,
con formacin de criptas mltiples o madrigueras de conejo, profundas y repletas de queratina, restos celulares y
pus. La presencia de dolor es casi constante y en estadios avanzados penetran profundamente infiltrando fascia y
metatarsianos. El CEC verrugoso anogenital o condilomatosis gigante de Buschke-Loewenstein, localiza de preferencia
en glande y prepucio de varones no circuncidados pero tambin puede aparecer en escroto, regin perianal, recto,
vulva, vagina y glteos. Se presenta como proliferaciones papilomatosas semejantes a condilomas acuminados que
llegan a constituir grandes formaciones vegetantes-verrugosas. Las lesiones perianales pueden recurrir hasta en un
70% de casos, por lo que ocasionan una mortalidad muy elevada. La papilomatosis oral florida o CEC verrugoso
oral puede afectar a cualquier zona de la mucosa yugal, gingival, lengua, labios o tambin laringe, esfago y
cavidad nasal. Predomina en ancianos, se asocia con leucoplasia y es de evolucin muy crnica. Clnicamente se
manifiesta como lesiones multifocales vegetantes o verrugosas de color rosado o blanquecino.
Todos los CEC verrugosos tienen caractersticas histolgicas similares independientemente de la localizacin.
Es una variante bien diferenciada de CEC con un componente exoftico y otro endoftico. La parte exoftica consta de
proyecciones papilares acantsicas con hiperparaqueratosis masiva. El componente endoftico est constituido por
nidos tumorales de clulas escamosas bien diferenciadas, que penetran profundamente. Las clulas tienen citoplasma
vtreo por edema intracelular. Las mitosis se limitan a la capa basal y son escasas. Puede haber abscesos intraepidrmicos
en lesiones antiguas. En la superficie tumoral se observan surcos llenos de queratina y senos de drenaje con restos
celulares debidos a queratinizacin masiva y necrosis. El aspecto sinuoso que presenta ocasiona imgenes en
madriguera. En el estroma se observa vasodilatacin e infiltrado crnico. El diagnstico histolgico del CE verrugoso
debe quedar restringido al CEC bien diferenciado, sin reas de pleomorfismo celular pues si stas existieran debe
diagnosticarse de CEC convencional (98). El diagnstico diferencial, para el cual es fundamental realizar una biopsia
muy profunda, se har con el CEC papilar, puramente exoftico, y con las verrugas vulgares de gran tamao.
El CEC pseudoglandular es la variante clnico-patolgica ms conocida del CEC. Desde que Lever lo describiera
en 1947 ha recibido mltiples nominaciones tales como epitelioma espinocelular disqueratsico, carcinoma acantoltico,
epitelioma espinocelular acantoltico y disqueratsico, CEC adenoide, CEC pseudoglandular disqueratsico (101).
Como casi todos los CEC ocurre en zonas actnicas de sujetos de edad avanzada, siendo localizacin preferente la
zona auricular y periauricular (102). Clnicamente se presenta como un tumor ulcerovegetante o nodular, erosivo e
hiperqueratsico que al adquirir gran tamao se hace crateriforme (103). Con frecuencia deriva de queratosis actnica
de tipo acantoltico, observando imgenes pseudoglandulares, focales o mltiples, como resultado de los fenmenos
de disqueratosis. Las estructuras pseudoglandulares se constituyen mediante formaciones tubulares o alveolares, limitadas
por una o varias capas de clulas epiteliales. En el interior sobrenadan clulas acantolticas aisladas o en grupos con
325
queratinizacin total o parcial y no es raro encontrar en las glndulas ecrinas de la periferia del tumor, dilatacin y
metaplasia malpighiana (104). Inmunohistoqumicamente refleja positividad a citoqueratinas y EMA. En la actualidad
se considera como una variante de CEC de riesgo indeterminado pues las diferentes series publicadas no muestran
sintona a la hora de tabular la frecuencia de las metstasis (104) (105) (106).
El CEC de clulas fusiformes aparece en zonas actnicas de ancianos o sobre radiodermitis y cicatrices de
traumatismos antiguos. Las recurrencias son frecuentes, tiene un alto poder de dar metastsis y presenta elevada
mortalidad. La histopatologa evidencia un tumor muy indiferenciado compuesto por clulas pleomrficas giganto-
celulares muy anaplsicas que se agrupan en acmulos de lmites muy imprecisos entremezclndose con los haces
de colgeno. En dermis hay ms edema que fibrosis, ulceracin y degeneracin elastsica. La actividad mittica es
intensa y el grado de necrosis es variable. La presencia de diferenciacin escamosa, clulas disqueratsicas y
continuidad con la epidermis ayudan al diagnstico aunque con frecuencia es necesaria la asistencia de tcnicas de
inmunohistoquimia para diferenciarlo de otros tumores de clulas fusiformes como melanoma desmoplsico,
fibroxantoma atpico, dermatofibrosarcoma protuberante, leiomiosarcoma o sarcoma metastsico. El CEC de clulas
fusiformes marca positividad a citoqueratinas, EMA y vimentina (107).
El CE de clulas claras, tambin ocurre en sujetos ancianos sobre dermatitis actnica crnica. Est compuesto
por clulas claras no vacuoladas ocasionadas por degeneracin hidrpica intracelular ya que no se tie con tinciones
de glucgeno o lpidos (108) (109). Es excepcional la presencia de clulas en anillo de sello (110). El diagnstico
diferencial hay que realizarlo con otros tumores que presentan clulas claras como neoplasias sebceas, metstasis
de adenocarcinoma renal, nevus o melanomas de clulas balonizadas y CBC de clulas claras, entre otros.
La variedad de CEC papilar es rara y de reciente descripcin (111). Es un tumor vegetante, de crecimiento
rpido, multilobulado y localizado en zonas actnicas de mujeres de edad avanzada. Dermatopatolgicamente
observamos una tumoracin exoftica con grandes proyecciones fibrovasculares, cubierta por epidermis engrosada.
La presencia de atipias y mitosis es muy significativa. A pesar de su gran tamao, apenas invade en profundidad por
lo que se le considera como una variante de bajo grado de malignidad.
Las variantes CEC adenoescamosos (112), y linfoepitelial (113) (114) son excepcionales.
Diagnstico
Habitualmente el diagnstico de CEC es fcil ya que posee unos signos clnicos e histopatolgicos bastante
caractersticos. La inmunohistoqumica (Tabla VII) puede ayudar a la determinacin de las formas pobremente
diferenciadas o fusiformes. En lneas generales, las clulas neoplsicas del CEC muestran positividad al EMA y a
citoqueratinas y negatividad a lisozima, S-100, HMB-45 y desmina. El diagnstico diferencial del CEC muy
diferenciado o maduro con el queratoacantoma an est por resolver de forma definitiva aunque se ha abierto un
nuevo camino mediante el estudio de las regiones nucleolares organizadoras (NOR) (115).
Tabla VII
INMUNOHISTOQUIMIA
Citoqueratinas pm medio-alto (+): CEC DIFERENCIADOS
Citoqueratinas p.m. bajo: (+) CEC POBREMENTE DIFERENCIADOS
Vimentina (+): CEC FUSOCELULARES
EMA (+/-) CEC MODERADAMENTE DIFERENCIADOS
(+) CEC INDIFERENCIADOS
Pronstico
El CEC es un tumor cutneo-mucoso que puede extenderse localmente y tambien dar metstasis. El crecimiento
local ocurre infiltrando estructuras prximas a travs de las reas de menor resistencia o progresando perivascular y
perineuralmente. El 80% de las metstasis se localizan en los linfticos regionales por lo que es absolutamente obligada
su exploracin tanto a la hora del diagnstico como en el seguimiento post-tratamiento. Las metstasis a distancia,
poco frecuentes, asientan con ms asiduidad en pulmn, hgado, cerebro, piel o hueso. Si bien no hay acuerdo
generalizado sobre la incidencia de metstasis del CEC, de la revisin bibliogrfica y de nuestra propia experiencia
podemos sealar que el CEC cutneo puede metastatizar en un 10% de casos (116)(117) y hasta un 16% en las formas
mucosas (118). La partida es localizacin muy frecuente en las metstasis de CEC de cabeza y cuello (119) (120).
En relacin a la clnica, se admite que tienen mejor pronstico los CEC derivados de queratosis actnicas,
mientras que tienen ms posibilidad de metastatizar los que se originan a partir de cicatrices antiguas, quemaduras,
326
E. de Bowen o E. de Queyrat (121). El tamao tumoral es un factor pronstico muy fidedigno, conocindose que
tumores mayores de 2 cm tienen superior frecuencia de recurrencias y metstasis (118) (119) (122) (123). Tambin
la evolucin y la localizacin (sien, dorso de manos, labios, mucosas y regin auricular y preauricular) son factores
pronsticos a tener en cuenta (117) (118). Los CEC que han recibido tratamientos previos insuficientes metastatizan
con bastante frecuencia ya que el 50% de las metstasis de CEC sobrevienen en tumores recurrentes (118) y el 86%
de los casos de metstasis a distancia suceden en pacientes con CEC recurrentes (117).
Los CEC indifrenciados tienen peor pronstico que las formas diferenciadas (122) aunque tambin se observan
metstasis en tumores bien diferenciados (118) (121). El grosor tumoral histopatlogico, de la misma forma que
ocurre en los melanomas, es un factor pronstico muy a tener en cuenta ya que tumores de ms de 4 milmetros de
grosor tienen un comportamiento muy agresivo (119) (121) (123). La invasin perineural, es uno de los factores ms
importantes en la aparicin de recurrencias y metstasis ya que puede motivar invasin intracraneal y muerte en un
37-5% de casos (122) (124) (125). La invasin vascular y linftica implica, lgicamente, muy mal pronstico (123).
Tratamiento
Comentaremos conjuntamente el tratamiento de los CBC (126) y de los CEC (98) siguiendo las pautas marcadas
por Armijo (25). En los tumores epiteliales malignos se debe realizar una accin teraputica precoz, radical y
definitiva. La precocidad depende de una adecuada educacin sanitaria de la poblacin general para que consulte
lo antes posible y del personal sanitario para que, ante la menor sospecha, remita al paciente a un centro especializado.
Cuanto ms extenso y profundo sea un tumor menores sern las posibilidades de un resultado ptimo. La accin
radical y definitiva depende del dermatlogo y de la tcnica utilizada. Una vez realizado el diagnstico clnico, el
arsenal teraputico disponible permitir conseguir, sin duda, un alto procentaje de curaciones definitivas. De las
mltiples posibilidades terapeticas, las tcnicas habitualmente empleadas incluyen curetaje y electrodesecacin,
criociruga, ciruga controlada al microscopio o ciruga microgrfica de Mosh, radioterapia y ciruga convencional
(80-B). En la actualidad se estan incorporando nuevas modalidades de tratamiento tales como la terapia fotodinmica
y el lser. La eleccin de uno u otro mtodo depender de las caractersticas del tumor (tipo, tamao, localizacin,
tratamientos previos, estadio de la enfermedad...), del tipo de paciente (edad, estado general...) y de las habilidades
y experiencia del mdico.
En lneas generales (Tabla VIII) indicamos el curetaje-electrodesecacin para los tumores epiteliales mliples,
superficiales, incipientes y poco o nada infiltrados.La criociruga tendra las mismas indicaciones sobre todo cuando se
trata de pacientes ancianos de alto riesgo quirrgico. La radioterapia superficial permite excelentes resultados en tumores
epiteliales malignos de personas de edad avanzada donde el riesgo anestsico puede ser considerable. Se pueden
alcanzar dosis de hasta 4000-5000 r. Tambin somos partidarios de utilizarla como solucin paliativa a la ciruga,
cuando sta no puede ser realizada bien por problemas con la anestesia o porque el tumor no puede ser abordable
quirrgicamente o bien como tratamiento complementario en tumores de alto riesgo. La ciruga microgrfica de Mosh
tiene mxima indicacin en las recidivas pues permite la extirpacin completa del tumor respetando al mximo el
tejido perifrico sano. Estara indicada, adems, en tumores de alto riesgo, recurrentes, localizados en reas donde los
mrgenes quirrgicos son difciles de definir (prpados, nariz, genitales...), en CEC verrugosos, en CEC indiferenciados
y en CBC esclerodermiformes. Las recurrencias a esta tcnica tambin existen (127). La terapia fotodinmica es una
reciente modalidad teraputica que consiste en destruir el tumor mediante la administracin tpica o sistmica de una
sustancia fotosensibilizante (cido 5-aminolevunlco), que se fijara al tejido tumoral y exposicin posterior a la luz (luz
roja visible). Est indicada cuando la ciruga o radioterapia son imposibles de realizar. (128)
Tabla VIII
TRATAMIENTO
A. MEDIDAS PROFILCTICAS ADECUADAS
Campaas contra el cncer
Control peridico
Proteccin de la luz solar y otros agentes carcinogenticos
B. MEDIDAS TERAPUTICAS
Curetaje y electrodesecacin
Criociruga
Radioterapia
Ciruga microgrfica de Mohs
Terapia fotodinmica
Ciruga convencional
Otros tratamientos (Interfern, imiquimod, retinoides)
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Estamos absolutamente convencidos de que la ciruga convencional es el mejor procedimiento tarapetico
para cualquier tipo de CBC o CEC ya que proporciona mayor porcentaje de curaciones definitivas. La extirpacin
quirrgica con los mrgenes adecuados con reconstruccin inmediata mediante cierre directo, colgajos o injertos y
estudio histolgico seriado posterior permite ademas comprobar que el tumor ha sido totalmente extirpado en un
slo acto operatorio con las mnimas molestias y excelentes resultados cosmticos (129). Pensamos que la
superioridad, en cuanto a resultados, que algunos autores le atribuyen a la ciruga microgrfica de Mohs sobre la
ciruga convencional se debe, sin duda alguna, a que muchos tumores se extirpan con mrgenes reducidos dejando
prevalecer criterios estticos y economicistas sobre criterios oncolgicos.
En los CEC no est indicada la diseccin ganglionar profilctica. Si se comprobaran metstasis ganglionares
regionales el tratamiento debe ser precoz y agresivo realizndose su exresis en bloque, que puede ser simultnea
o tres semanas despus de la extirpacin del tumor primitivo (130), y radioterapia posterior (119).
Todava no existen acuerdos definitivos sobre la utilidad de otros procedimientos teraputicos tales como
interferones, imiquimod (131) o administracin de retinoides orales (132).
En conclusin, el proceder teraputico debe ser particularizado en cada carcinoma basocelular o carcinoma
espinocelular, teniendo en cuenta las caractersticas y situacin del paciente, siendo del dermatlogo la
responsabilidad de la eleccin. El tratamiento ideal debe ofrecer el 100% de resultados satisfactorios y definitivos.
No se podr conseguir este ndice de curaciones sin tener en cuenta las medidas profilcticas adecuadas como
campaas contra el cncer y proteccin de la luz solar y controles peridicos por especialistas dermatlogos.
328
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Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba Rubio. Guadalajara, Jalisco. Mxico.
Dermatlogo. Cirujano Dermatlogo. Adscrita al Departamento de Ciruga Dermatolgica.
Dermatlogo. Residente en la especialidad de Ciruga Dermatolgica.
Introduccin
En estos tiempos de profundos cambios cientficos en que la ciberntica representa un progreso de relevante importancia
para el ser humano, la Dermatologa est involucrada directamente con esta disciplina. Los avances actuales de esta ciencia
comprometen al dermatlogo no slo con la clnica, sino con el rea clnica quirrgica. Es importante sealar, entonces, que en
los ltimos 20 aos, el mdico dermatlogo ha luchado por recuperar su espacio quirrgico, porque este campo haba sido
ocupado por otras especialidades.
Dulanto F (1) refiere que no se trata de que otras especialidades dejen de manejar lo que pertenece a la
Ciruga Dermatolgica, sino que el dermatlogo tambin maneje lo que por derecho le corresponde. Hernndez-
Prez E (2) explica que la mayora de los procedimientos utilizados en Ciruga Dermatolgica fueron originalmente
desarollados y mejorados por los dermatlogos.
En los Congresos Nacionales e Internacionales de Dermatologa, por lo general, los programas contemplan
cursos tericos o terico-prcticos de Ciruga Dermatolgica con la participacin de Sociedades Nacionales e
Internacionales.
Esto plantea el reto de que el dermatlogo debe tener experiencia quirrgica, en el sentido de que esta es una
teraputica que abre grandes posibilidades en la solucin de algunos problemas dermatolgicos y adems es un
campo que permite la obtencin de ptimas satisfacciones en el ejercicio profesional.
Las tcnicas que debe manejar el Dermatlogo Quirrgico son: Biopsia de piel, Incisiones y cierres directos,
Colgajos cutneos, Injertos de piel, Ciruga de Mohs y Ciruga cosmtica. En este captulo nos concretaremos a
describir los colgajos e injertos de piel.
Colgajos cutneos
El trmino colgajo se define como el movimiento de una combinacin adyacente de piel y tejido celular
subcutneo, desde una localizacin a otra con irrigacin intacta (3). Provisto siempre de un pedculo vascular con
fines de nutricin (4). Tambin se puede conceptualizar como un sector de piel completa (epidermis, dermis y tejido
celular subcutneo) transferido a otra zona, contigua o distante, que se mantiene unido a la zona donadora mediante
un pedculo del que recibe su vascularizacin (5), proporcionando as, una solucin ideal en la reconstruccin con
una coloracin y textura de piel similar al defecto (6).
Se realizan bajo anestesia local y con frecuencia se hace un cierre directo del defecto. Requieren de
planificacin y experiencia, por lo que es importante conocer las tcnicas accesibles a sus movimientos e, igualmente,
la geometra, la biomecnica de la piel e indiscutiblemente la anatoma de la regin a tratar.
Una vez estudiado el defecto y planificado su abordaje quirrgico con las debidas ventajas y desventajas,
del colgajo cutneo se obtendr un excelente resultado esttico (7). Los colgajos locales se han convertido en una
parte importante para la prctica del cirujano dermatlogo, ya que facilitan cubrir un defecto con tejido que semeja
en forma muy estrecha al faltante. Sin embargo, la falta de riego sanguneo definido limita su tamao, sobre todo la
longitud. La proporcin entre longitud y anchura de los colgajos locales (al azar) no debe ser mayor de 3:1 para
asegurar la sobrevivencia. De lo contrario, las posibilidades de necrosis aumentan (5).
334
La colocacin de un colgajo es preferible a la utilizacin de un injerto cuando la zona receptora presenta
problemas de vascularizacin o se requiere la reconstruccin del pleno grosor de la piel con su tejido celular
subcutneo. Tambin, en aquellos defectos ms profundos que dejan al descubierto hueso, tendn, cartlago u otras
estructuras crticas con poco o nulo aporte sanguneo (2).
Desde un punto de vista funcional, los colgajos son mejores que los injertos porque presentan muy poca o
nula contractura cicatricial (7).
Podemos decir, que la diferencia entre el colgajo y el injerto cutneo consiste en que el primero retiene su conexin
con el aporte sanguneo (nutricin mas oxgeno) conforme a su movimiento, mientras que en el segundo se suspende el
riego sanguneo y, para alcanzar viabilidad a largo plazo, se debe establecer una nueva vascularizacin secundaria (5).
Es necesario sealar, que no slo es importante manejar los conocimientos bsicos de los colgajos sino que
tambin se requiere de la imaginacin y de la habilidad del Dermatlogo Quirrgico. Algunos autores, como Heniford
y col. (5) sealan que el enfoque muy geomtrico para la planificacin del colgajo local es cuestionable, ya que el
tejido cutneo vivo no es esttico ni rgido como los moldes inanimados.
Los colgajos pueden clasificarse segn la localizacin anatmica, segn la irrigacin o los movimientos bsicos.
1. Localizacin anatmica:
1.a. Colgajos locales: involucran tejidos adyacentes para cubrir el defecto y se dividen o clasifican segn el
movimiento bsico.
1.b. Colgajos a distancia: reparan el defecto con el movimiento de un tejido de origen distante. Se dividen
en abiertos y cerrados.
2. De acuerdo a su irrigacin:
2.a. Colgajos de patrn axial: incluyen una arteria subcutnea grande que proporciona la irrigacin y
asimismo la base del diseo.
2.b. Colgajos de patrn al azar: la irrigacin deriva de los plexos sub-drmicos.
Segn el movimiento bsico del tejido (8) los colgajos locales se clasifican en:
a. Colgajos por deslizamiento ( de avance): el tejido local se desplaza o avanza, sin girar o rotar sobre
algn punto (6).
b. Colgajos de rotacin: rotan alrededor de un punto pivote para cerrar el defecto primario (9).
c. Colgajos de transposicin: es un colgajo de dimensin igual o discretamente inferior al defecto. Gira
sobre el centro de la base de su pedculo, saltando piel sana a la que se le sutura su borde de
incisin ms distal al defecto (6).
d. Colgajo de interpolacin: consiste en rotar la piel en un arco sobre un punto pivote hacia un
defecto cercano, pero no adyacente; por lo tanto, el pedculo debe pasar por encima o por debajo
del tejido sobre el cual se trabaja (4).
En los colgajos de avance hay que sealar que el movimiento primario se hace en lnea recta desde la zona
donadora hacia el defecto, mientras que el secundario es en direccin opuesta. Puede quedar tejido redundante que
se libera con los tringulos de Burow. Existen diferentes clasificaciones; una de ellas aparece a continuacin:
1. Triangular
2. Rectangular o U plasta
3. Trapezoidal
4. Colgajos en V-Y o Y-V
5. H plasta
6. Colgajo en A-T y O-T
7. Escisin semilunar perialar doble
8. Escisin semilunar perimentoniana doble
El colgajo de avance suele utilizarse en reas con laxitud adecuada de tejido, ya que una de sus desventajas
es que no proporciona tejido extra detrs del cierre. Es particularmente til en la cola de la ceja, regin temporal y
beneficioso en la frente, labio, mentn y regin preauricular. Una de las ventajas es el mnimo movimiento secundario
del tejido adyacente o distorsin de estructuras vecinas (10). Los que se utilizan con ms frecuencia son: triangulares,
rectangular o U plasta, VY o YV, H plasta y colgajos en A-T y O-T.
335
Triangulares
Con el defecto de dicha forma,
se hace una incisin en lnea recta a
nivel de la piel, siguiendo el lado
menor del defecto hasta el doble o 2.5
veces la extensin de ste. Se despega
hasta tejido celular subcutneo con
liberacin de los bordes. Luego se
avanza hasta el defecto sin tensin, o
por el contrario se realiza el tringulo
de descarga (Burow) cuya base es en
la porcin final del colgajo y la altura
se dibuja hacia la piel no seccionada,
sin prolongar la incisin.
Una modificacin es el colgajo de
la cua del tringulo de Burow, utilizado
en los defectos circulares, donde se cierra
el defecto con un avance de piel en cuyo
extremo hay un tringulo de descarga de
igual tamao, si est cercano al defecto, mientras ms distante ms pequeo. Siempre se cierra primero el defecto
secundario o creado con lo que se habr avanzado. El extremo del colgajo se coloca en el segmento medio-inferior del
defecto circular (6).
Rectangular o U Plasta
Se usa cuando el defecto es cuadrado. Se hacen dos incisiones siguiendo las lneas de tensin. En caso de que
exista resistencia se crean dos tringulos de Burow en ambas zonas dstales. Cuando el defecto es redondo puede ser
convertido en cuadrado, y avanzar en forma de media luna sin ngulo. Es ideal para utilizarlo en la regin frontal.
336
VY o YV
VY es un simple movimiento de tejido para facilitar la tensin de la parte abierta de la V. De esta forma
se gana en anchura al suturar los brazos laterales, pudiendo llegar adoptar la forma de Y. Ideal en ectropin.
regin melolabial, mucosa labial y extremidades.
Con el colgajo avance YV se gana en longitud al unir las dos puntas del ngulo, transformndolo en una V.
H plasta
Se utiliza cuando el defecto es cuadrado
y se sigue la misma tcnica del colgajo simple
de un solo pedculo, pero esta vez se realiza a
ambos lados del defecto. Tambin se utilizan
tringulos de Burow si lo amerita. Este tipo de
colgajo es excelente en los defectos medio
frontales, ya que las incisiones laterales pueden
esconderse en las lneas de implantacin del pelo
y en las cejas.
337
Colgajo en A-T y O-T
Son idnticos salvo en la forma del defecto inicial que es oval o circular en el colgajo O-T y triangular para
el colgajo A-T. Son modificaciones de un colgajo doble con dos colgajos de avance bilateral. El cierre da la forma
de una T. Puede utilizarse en la frente, regin superciliar y mentn; tambin tras la extirpacin de lesiones pequeas
adyacentes al borde del bermelln o al pliegue mentoniano (11).
Los colgajos de rotacin, transposicin e interpolacin tienen en comn un punto que acta de pivote y un
arco a lo largo del cual se rota el colgajo. Puede realizarse un tringulo de Burow en el rea adyacente al punto de
colgajo, para ayudar al deslizamiento hacia adelante y a su rotacin. Esto proporciona un ligero alivio al disminuir
la tensin a lo largo del colgajo y se modifica la oreja de perro que resulta en el punto pivote de estos colgajos (4).
Podemos clasificarlos como:
Colgajos que giran sobre un punto
1. Colgajos por rotacin
1.1. Colgajo por rotacin de un solo pedculo
1.2. Doble colgajo por rotacin
1.3. Colgajo en O-Z
1.4. Colgajo en hacha
1.5. Colgajo en cuadro Z
2. Colgajos por transposicin
2.1. Colgajos por transposicin de un solo pedculo
2.2. Doble colgajos de transposicin ( colgajo en Z)
2.3. Colgajo bilobulado, trilobulado y tetralobulados
2.4. Colgajo glabelar
2.5. Colgajo de limberg
2.6. Colgajo de difourmentel
3. Colgajos de interpolacin
338
Colgajos de rotacin son tiles en la regin lateral de la cara, regin preauricular, auricular inferior y rea
temporo-lateral. Sus desventajas son la resistencia de algunos tejidos a rotar y la formacin de orejas de perro. El
cuero cabelludo y la regin malar permiten su rotacin, mientras que en la frente avanza y luego rota. (10). Tambin
son tiles en la reconstruccin de defectos centrales del mentn (11).
Los colgajos ms comunes son:
Colgajo clsico en O-Z
Es un doble colgajo por rotacin cuyos pedculos se
escinden en direcciones opuestas. Al realizar la sutura, la lnea
central es casi vertical (10). Es una combinacin entre colgajo de
avance y de rotacin, excelente en zonas anatmicas como cuero
cabelludo y mentn (6). En la variante del colgajo O-Z la lnea
central es horizontal. Su nombre deriva por la forma en O del
defecto y el cierre definitivo tiene la forma de Z. Tambin son
tiles en mentn o en aquellos defectos circulares de gran tamao
como en el trax posterior o regin lumbar.
Colgajo en hacha
Representa otro de los colgajos por rotacin y deslizamiento. Su diseo consiste en aprovechar en uno de sus
extremos el borde superior de un defecto circular, como en el colgajo en O-Z. En el otro extremo se realiza una
incisin en ngulo para poder cerrarla directamente. Es recomendada en cara por su excelente vascularizacin, ya
que uno de sus inconvenientes es que se rota sobre un pedculo muy estrecho. El cierre se consigue en forma de
VY. Se puede utilizar en reconstruccin de la frente (frontotemporal), regin glabelar, preauricular, retroauricular,
melolabial y trax posterior.
339
Colgajos por transposicin:
Son ms difciles a nivel de concepto visual y requieren mayor experiencia. Combinan el movimiento de rotacin
con avance. Su mayor ventaja es que puede utilizarse tejido que procede distante al defecto, ya que pasa por encima del
tejido sano (11). Suelen utilizarse en reas donde es ventajoso transferir la tensin desde el cierre del defecto primario y
hacia la reparacin del defecto secundario, como por ejemplo: punta y ala de la nariz, prpado inferior y labio (5).
Presenta como limitaciones las incisiones adicionales(10). Los ms utilizados en la Ciruga Dermatolgica son:
Colgajo bilobulado
Es un colgajo de rotacin que reparte las dos cargas,
camuflando en dos colgajos de transposicin (7). Su primera
indicacin es en la planta del pie. Tambin es utilizado en la
cara a nivel del 1/3 inferior de dorso nasal, exactamente en
punta, dorso y en la unin de ambos con el ala nasal (12).
Se usan dos sitios donadores adyacentes para cerrar el
defecto. El eje del giro estar a una distancia igual al doble
del dimetro del defecto y tendrn esa altura, separados en
ngulos de 90. El primer colgajo es mayor al segundo, su
ancho es ligeramente inferior al dimetro del defecto principal.
Debe corregirse la oreja de perro al realizarse la doble
transposicin y aproximar las superficies externas del colgajo
y el defecto.
Colgajo glabelar clsico
Su mayor utilidad es cerrar defectos triangulares o circulares que se encuentran en el puente nasal, canto
interno o zonas cercanas. Al transponer la lnea glabelar, hablamos de un colgajo de transposicin. Puede considerarse
tambin como un colgajo de rotacin y avance y como un colgajo de pedculo subcutneo con la arteria supratroclear,
excelente en los defectos de punta nasal (6). Fue diseado para reparar defectos circulares o triangulares en el que
se prolonga, uno de los bordes, hacia la regin glabelar.
Una vez extirpado el defecto, se desplaza el colgajo interglabelar mediante suturas V-Y y rota para cerrar el
defecto, pero al saltar la piel sana se considera de transposicin. Tambin es llamado colgajo dorsonasal (7,10,13).
1
1
1
2
2
2
340
Colgajo de Limberg
Este tipo de colgajo debe ser planificado
antes de la extirpacin del defecto, ya que
requiere medidas geomtricas exactas. Permite
transponer tejido desde cuatros posibles zonas
diferentes. Se deben conocer las lneas de menor
tensin, las cuales se marcarn con dos rectas
tangentes a los lmites del tumor. Luego dos rectas
perpendiculares a las lneas de menor tensin.
Se logra un defecto romboidal con ngulos de
60 y 120. La primera incisin (DE) es
continuacin de la altura menor del rombo (BD)
y tiene su misma longitud. La segunda incisin
se hace desde el final de la primera, en ngulo
de 60, y tambin con las mismas dimensiones.
La transposicin es de D hacia B y de E hacia A y
de F hacia D, de esa manera la incisin cierra sin
tensin (7,10,12).
Injertos de piel
Es una porcin de piel que ha sido privada totalmente de su aporte sanguneo y transportada a otro sitio,
denominado lecho receptor, mientras que al sitio de donde se extrajo se le denomina lecho donador.
Los injertos de piel se pueden clasificar en dos tipos:
1. Espesor parcial: cuando slo compromete epidermis y parte de la dermis.
2. Espesor total que incluye toda la dermis.
Tambin denominamos injerto compuesto al que consta de epidermis, dermis y otras estructuras como
grasa, folculo, cartlago, etc (6).
Los injertos parciales pueden subdividirse en delgados, medianos y gruesos; segn el grosor de la dermis (5).
Para elegir el tipo de injerto se debe estudiar el defecto y la zona donadora. Esta ltima se escoge de
acuerdo, a la profundidad del defecto, el tamao del injerto, el color, la textura, y sobre todo a la calidad del aporte
del lecho vascular receptor (6,12).
Los injertos de espesor total son ms utilizados en la reconstruccin de la cara, ya que cosmticamente son
ms aceptables en color, forma y textura. Presentan menos cambios de pigmentacin y desarrollan ms rpidamente
tejido celular subcutneo. Adems conservan las estructuras anexiales y tienen menos efecto contrctil. Las reas
donadoras que frecuentemente se utilizan son la regin prearicular, retroauricular y la regin supraclavicular, las
cuales presentan una gran flexibilidad, y su cierre es primario una vez liberado los bordes. Otras zonas utilizadas
son el prpado superior para reconstruir el prpado inferior, el pliegue inguinal, la cara anterior del brazo, la
mueca y el surco nasogeniano (2,10). Son tiles en la reconstruccin de punta, el ala y la pared lateral de la nariz;
el prpado inferior y el pabelln auricular.
Los de espesor parcial se obtienen de glteos o muslo; su ventaja es que presentan menos tejido que requiera
vascularizacin. Se logra as mejor sobrevida en cualquier zona receptora con poco aporte vascular, como por
ejemplo: periostio, pericondrio y otros. Otra ventaja es su facilidad de aplicacin y el hecho de ser una ventana,
debido a su delgadez en el momento de recurrencia de los tumores. Entre las desventajas podramos mencionar la
poca aceptacin cosmtica, su control de cicatrizacin con respecto al tejido de granulacin, un mayor efecto
contrctil y, posiblemente, su instrumental para realizar la tcnica adecuada. Cabe destacar que en ellos existe una
mayor retraccin secundaria y poca retraccin primaria.
La anastomosis vascular se restablece 48-72 horas despus de haber realizado el injerto (14). Es importante
evitar los hematomas y seromas, para lo cual se coloca una adecuada compresin de algodn cubierta con un pao
absorbente. La cura se levanta despus de las 24 horas post-operatorias. Los puntos se retiran, dependiendo de la
zona anatmica, entre 4-8 das despus, aproximadamente.
341
CIRUGA MICROGRFICA DE MOHS
Tumores cutneos malignos localmente invasivos pueden ser tratados exitosamente por una variedad de
tcnicas que incluyen:
Excisin local, crioterapia, radioterapia, curetaje y electrodesecacin (1), 5 Fu tpico (2) o iotrlesional (3),
intrafern intralesional (4), quimioterapia sistmica (5) u obliteracin con lser (6).
La ciruga Microgrfica de Mohs (CMM) es un tipo de ciruga especializada con mrgenes mnimos que
ofrece porcentaje de curacin superiores a otros procedimientos en el tratamiento del cncer de la piel en zonas
consideradas de alto riesgo y de mayor porcentaje de recurrencia como lo son cierres embrionarios (canto interno,
surco del ala nasal, etc.).
Desarrollada por Frederic Mohs, la tcnica originalmente requiri fijacin in-situ antes de la excisin y
posteriormente se modific con cortes por congelamiento para evitar la irritacin por la pasta fijadora en la regin
periorbitaria (ciruga de Mohs en fresco). En la actualidad, la mayora de cirujanos de Mohs realizan la tcnica de
tejido fresco exclusivamente.
Con la ciruga Microgrfica de Mohs, se obtienen los ms altos porcentajes de curacin de tumores que se
encuentran en zonas de alto riesgo o cuyo tipo histolgico tiene un comportamiento biolgico ms agresivo. Esta
tcnica permite, adems, preservar tejido en zonas vitales (prpado, ala nasal, labio), conservando dentro de lo
posible la funcin y la esttica, ya que se dan mrgenes mnimos evitando resecar tejido no afectado.
El examen trans-operatorio de rutina en el cual se realizan cortes verticales de la pieza quirrgica, o en
rebanadas de pan, no permite visualizar microscpicamente en forma tridimensional como lo hace la ciruga
Microgrfica de Mohs por medio de cortes horizontales de cada cuadrante, realizando as un mapeo de toda la
pieza quirrgica. Debido a esto, con el examen transoperatorio con cortes verticales, se puede reportar en forma
incorrecta mrgenes quirrgicos libres de tumor, lo que explicara la recurrencia local posterior del tumor.
Con la C.M.M., el examen histolgico del borde tridimensional de tejido localiza el tumor residual para
remover subsecuentemente en estadios hasta dejar mrgenes libres de tumor.
CIRUGA MICROGRFICA DE MOHS
HISTORIA:
El concepto de tumor removido en forma secuencial fue originado por Frederic Mohs en 1932, siendo estudiante
de medicina, y trabajando como asistente de investigacin en el departamento de zoologa en la Facultad de
Medicina en Wisconsin Alabama, cuando realizaba estudios experimentales junto con su maestro Michael Guyer
inyectando diferentes sustancias en tumores inducidos en ratas. Frederic Mohs, aplic el cloruro de zinc al 20%
observando que se presentaba necrosis tumoral y al examinar el tejido al microscopio observo que las clulas
conservaban su arquitectura original al igual que el tejido sano, como si hubiera sido introducido en una solucin
fijadora. De ah naci la idea de tratar el CA de piel por medio de extirpacin en capas sucesivas con control
microscpico con secciones horizontales, denominando a esta tcnica quimiociruga por la aplicacin inicial de
una sustancia qumica.
En 1948 realiza sus primeras publicaciones de la tcnica.
En 1953 modific la tcnica, realizando cortes por congelamiento, denominndola Tcnica de tejido en
fresco para excidir tumores que especialmente involucraban prpados, evitando la irritacin de los ojos por el
cloruro de zinc. (11). En el Colegio Americano de Quimiociruga.
En 1965- Se cre la primer unidad de Ciruga de M. de M. en la ciudad de New York Universidad Medical
Center.
En 1967- Se cre el Colegio Americano de Quimiociruga.
En 1967- El Dr. Perry Robins realiz el primer programa de formacin en quimiociruga con duracin de un
ao, con colaboracin de oftalmlogos y otorrinolaringos.
Pocos utilizan las siglas de MOHS (Microscopically Orieted Histologic Surgery) llamada tambin excisin
controlada al microscopio o simplemente ciruga de Mohs. o Ciruga Microgrfica de Mohs.
Mohs: De 3,466 pacientes con Ca. Basocelular se curaron 3,450 (99.8%) (21). La cifra de curacin es similar
en ambas tcnicas.
En 1970 Tromovich y Steyman, presentaron series de 75 CA tratados con este mtodo (1,9,13,14). Presentando
la principal ventaja de remover el CA en un solo da permitiendo la reparacin inmediata en algunos casos.
En 1986 se cambia el nombre a Colegio Americano de Ciruga Microgrfica de Mohs (9).
342
En 1987 se cambia nuevamente por el de Ciruga Microgrfica de Mohs y Ciruga Oncolgica.
En la actualidad, la tcnica con tejido fijado se realiza menos en E.U.
En un estudio reciente, 72% cirujanos de Mohs emplearon la tcnica con tejido fijado en menos de 5% de
pacientes (15).
Algunos eligen la tcnica con tejido fijado en tumores vasculares (16), as como osteomielitis y tumores que
han penetrado hueso (14).
TCNICA CON TEJIDO EN FRESCO:
1) Se anestesia el rea con bloqueo regional si la topografa lo permite y anestesia local con lidocana 1% o
2% con epinefrina 1:100,000. Se marca el margen con violeta de genciana o pluma quirrgica.
2) Si el tumor es nodular o exofitico, se legra o curetea la parte friable del tumor; si es plano cicatrizal o
morfeiforme se extirpa el tumor con hoja de bistur.
3) La excisin planeada se marca con margen de 2-3 mm. Se marca la pieza a las 12 con un punto de sutura
o incisin con escalpelo (1).
4) La excisin se realiza con el bistur a 45; se usa la hoja no 15. Se contina enteramente alrededor hasta
obtener el disco de tejido.
5) Se realiza un mapa o dibujo de la topografa con 2 dimensiones del defecto y la pieza en cuadrantes.
6) El disco de tejido se corta en cuadrantes que se colocan en la caja de petri con el papel filtro, numerados,
los cuadrantes.
7) Se tien los bordes de cada cuadrante: con tinta china el borde interno o longitudinal y con mercuriocromo
el externo o transversal. Cada seccin se numera con nmeros arbigos y se numera tambin en el mapa y se colorea.
8) Cada cuadrante se coloca en la platina, invertido con el lecho hacia arriba, se congela en el criostato (la
temperatura debe permanecer de 23 a 25 C); se realizan 2-3 cortes de cada cuadrante de 57 micras de grosor, se
colocan en el portaobjetos caliente y se cubre. Existen variaciones en la tcnica (27,28,29,30).
9) Se tien con Hematoxilina-eosina azul de toludina.
10) Se observa al microscopio y se anotan los resultados en la hoja; si existe tumor residual se marca en el
mapa con tinta roja en el cuadrante correspondiente para el siguiente estadio o excisin posterior (26) hasta la
erradicacin completa del tumor. Se requiere experiencia para interpretar los cortes por congelamiento y evitar
falsas + ; a veces son necesarias tinciones de inmunohistoqumica para detectar las clulas tumorales en
dermatofibrosarcoma protuberans, lentigo maligno, linfoepitelioma y carcinoma baso y espinocelurar.
INDICACIONES:
TUMORES LOCALMENTE INVASIVOS.
TUMOR RESIDUAL DESPUS DE CIRUGA CONVENCIONAL.
CARCINOMA BASOCELULAR.
CARCINOMA BASOCELULAR:
Curacin a 5 aos:
CBC PRIMARIO% CBC RECURRENTE %
C.M.M. 99 96
EXCISIN QUIRURGCA 89.9 82.6
CURETAJE Y ELECTRODESECACIN 92.3 60
RADIOTERAPIA 91.3 90
Tumores menos de 3 cm. de dimetro con C.M.M. ms de 99%
Tumores con ms de 3 cm. de dimetro con C.M.M. ms de 93%
Tumores en rea perioral y periocular con C.M.M. ms de 98% (26)
Infiltrativo mejor curado con esta tcnica. (61,62,63,64,65,66)
343
CARCINOMA ESPINOCELULAR:
En la Clnica Mayo, el 21% de los tumores (3,355) eran Espinocelulares. De los tratados con C.M.M. curaron
el 16% de los que tenan metstasis, y el 98% de los que no tenan metstasis, tambin curaron.
3,299 tumores analizados por MOHS curacin a cinco aos:
Menores de 2 cm. 99%; de 2 a 3 cm. 82%; mayores de 3 cm. 59% .
De acuerdo al grado de diferenciacin histolgica tuvieron curacin a cinco aos.
Grado 1-99%, grado 2- 94%, grado 3- 74%, grado 4- 45%.
Son tratados con buenos resultados tambin el Ca. Verrucoso, Espinocelular en pene, boca, mano y pie.
QUERATOACANTOMAS: Mayores de 2 cm. y recurrentes.
CA ANEXIAL MICROQUSTICO: Por su alto porcentaje de recurrencia y la invasin perineural.
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS: con ciruga de Mohs se evitan mrgenes amplios y se obtiene
mayor porcentaje de curacin. (1,14,71,96,97)
ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIO: Ya que algunos tumores son multifocales y tienen recurrencia
de 1% hasta 61%.
MELANOMA MALIGNO: Serie revisada por Mohs, curacin a cinco aos
Clark II- 100%, Clark III 92%, Clark IV 64%, Clark V 33%.
Se emplea tanto la tcnica en fresco como la de tejido fijado. Especialmente se emplea en Melanomas en
regin facial y acral.
OTRAS INDICACIONES:
Carcinoma Adenoqustico, Fibroxantoma Atpico, Cilindroma Maligno y Benigno, Angiosarcoma, Carcinoma
Apocrino, Adenocarcinoma Ecrino, Leiomiosarcoma, Histiositoma Maligno, Carcinoma de Clulas de Merkel y
Carcinoma sebceo.
LIMITACIONES: En ciruga microgrfica de Mohs.
Se requiere entrenamiento previo y personal especializado.
Se requiere un staff o equipo multidisciplinario.
Tcnico Histopatolgo entrenado en el corte por congelamiento.
Equipo de laboratorio de Mohs (Criostato-Microscopio etc.).
Mayor tiempo quirrgico.
Mantener la orientacin en las heridas grandes que involucran msculos y hueso es difcil.
La interpretacin al microscopio es ms difcil en cortes por congelamiento que en cortes en parafina, y el
infiltrado inflamatorio o los artefactos pueden ocasionar falsas positivas o falsas negativas.
El costo es variable de acuerdo al tipo, tamao del tumor, estadios que requiera y tipo de reconstruccin
posterior.
RECONSTRUCCIN O REPARACIN
Cierre por 2 intencin para no ocultar recurrencia.
Injerto de espesor parcial si es tumor con menor riesgo de recurrencia.
Cierre primario o complejo Injerto de espesor total, o colgajos locales para mejor resultado funcional y/o
cosmtico. En ocasiones se requiere colaborar con cirujano plstico reconstructivo, oculoplstico, otorrinolaringlogo,
oftalmlogo, mdico onclogo, onclogo quirrgico, fisiatra para rehabilitacin posterior segn el tamao y
localizacin del defecto.
344
Referencias Bibliogrfcas
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345
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Sndrome de la piel escaldada
Enfermedades metablicas con riesgo de vida
Prpura fulminante
Sndrome de choque txico
SNDROME DE LA PIEL ESCALDADA
DEFINICIN
La necrolisis epidrmica txica (NET) o sndrome de Lyell, y el Sndrome de la Piel Escaldada Estafiloccico
(SPEE) o sndrome de Ritter (Ritter von Rittershein, 1897).
ETIOLOGA
La NET es la necrosis aguda y generalizada de la epidermis y membranas mucosas habitualmente inducida
por medicamentos.
El SPEE es la necrosis de los estratos superficiales de la
epidermis (granuloso y crneo) inducida por la txina estafiloccica
epidermolisina.
CUADRO CLNICO
La NET se diagnstica clnicamente por la separacin masiva
(en sbana) de la epidermis, de la dermis con formacin de flictenas,
prdida del epitelio mucoso, fiebre, ataque severo al estado general,
irritabilidad, deshidratacin, infeccin secundaria, septicemia, choque
y muerte.
(1)
Necrolisis epidrmica txica.
Paciente de sexo femenino,
de 10 aos de edad con extensas
reas de piel necrtica
desprendida de su lecho.
346
El SPEE se presenta en recin nacidos o en lactantes. Se caracteriza clnicamente por eritema generalizado
con formacin de costras peribucales y desprendimiento epitelial cutneo con formacin de ampollas frgiles. No
hay afectacin de mucosas. El estado general es bueno,
pero el paciente se encuentra irritable. El cuadro
evoluciona generalmente a la curacin con des-
camacin generalizada.
HISTOPATOLOGA
El diagnstico histopatolgico se hace en la NET por la presencia de necrosis epidrmica total con infiltrados
inflamatorios drmicos escasos o ausentes.
En el SPEE la necrosis slo afecta superficialmente la epidermis, a partir del estrato granuloso.
OTROS
No existen exmenes de laboratorio para confirmar el diagnstico de NET. En el SPEE es til el cultivo de
exudado farngeo, nasal y hemtico, en busca de estafilococo dorado.
La NET debe diferenciarse de la SPEE descrita arriba. Del sndrome de Stevens-Johnson (SSJ), cuyas lesiones
cutneo-mucosas son semejantes y su etiologa tambin medicamentosa. Sin embargo en el SSJ la necrosis cutnea
no efecta en forma difusa el tegumento produciendo un desprendimiento en sbana sino que es diseminada pero
multifocal con lesiones de color rojo oscuro, vesiculosas. Hay ataque severo a mucosas, fiebre y mal estado general.
Consideramos que el SSJ es una forma menor y en ocasiones, cuando las lesiones cutneas focales del SSJ coalecen,
una forma mixta o de transicin hacia la NET. La histopatologa en el SSJ es similar a la de la NET.
Por su similitud con los grandes quemados se dio a la NET el nombre de sndrome de la piel escaldada y
de hecho algunos casos de NET han sido confundidos con quemaduras. La diferenciacin se hace por la ausencia
habitual de lesiones en mucosas en los quemados y principalmente por la ausencia de antecedentes de haber
sufrido quemaduras. El pronstico en pacientes con quemaduras extensas es peor que en la NET.
Otros padecimientos ampollosos diseminados se distinguen fcilmente de la NET por su cronicidad.
(2)
TRATAMIENTO
La NET es una emergencia que requiere tratamiento en la sala de terapia intensiva. El tratamiento de
soporte y los cuidados de enfermera son de mucha importancia. El paciente debe ser minitorizado colocando una
lnea de presin venosa central, radiografa de trax, cultivos, hemograma, qumica sangunea, electrolitos, etc. El
manejo de lquidos y electrolitos debe ser estricto como si se tratara de un paciente quemado, aspiracin de flemas,
aseo y lubricacin ocular, aseo cutneo con cambios de posicin, alimentacin hiperproteica enteral por sonda
nasogstrica y temperatura ambiental controlada.
Son recomendables los antibiticos de amplio espectro profilctico puesto que la septicemia es causa
frecuente de muerte. Sobre la piel puede aplicarse crema con sulfadiazina de plata. En caso necesario deben usarse
expansores plasmticos.
Recientemente se han obtenido buenos resultados y sobrevida con el empleo de inmunoglobulina intravenosa
a dosis de 0.2-0.75 gr/Kg/da, por 4 das.
(3)
El empleo de corticoesteroides sistmicos no es recomendable por su escaso o nulo efecto sobre la NET y
por las complicaciones potenciales a que pueden dar lugar.
El tratamiento del SPEE consistir en la administracin de antibiticos con actividad anti-estafiloccica
(oxacilina, dicloxacilina, cefalosporinas, etc.).
Sndrome de la piel escaldada
estafilocccico (Sndrome de Ritter).
Descamacin y desprendimiento
epidrmico superficial. Ntese
las costras peribucales.
347
Es conveniente dar al bebe baos de inmersin en solucin de sulfato de cobre al 1:1000 o permanganato
de potasio al 1:10 000.
ENFERMEDADES METABLICAS CON RIESGO DE VIDA
DEFINICIN
Las enfermedades metablicas son errores innatos del metabolismo que se heredan en forma autosmica
recesiva y con frecuencia tienen manifestaciones cutneas ya sea tempranamente (formas graves) o tardamente
(formas leves).
Por motivos de espacio nos limitaremos a describir someramente las principales alteraciones metablicas
que ponen en peligro la vida y que cursan con alteraciones cutneas.
ETIOLOGA
La causa de las enfermedades metablicas es la ausencia o deficiencia de una enzima indispensable para
su metabolismo o para su absorcin.
CUADRO CLNICO
Los datos que deben hacer sospechar un error innato del metabolismo son: retraso mental, retardo en el
crecimiento, dficit motor, crisis convulsivas, hiperreflexia, rechazo al alimento, vmito, acidosis metablica, letargia
y coma, todas ellas sin causa aparente. La hepatomegalia es frecuente y en algunos casos, en fase aguda el olor
peculiar de algunos metabolitos en la orina.
A continuacin haremos enfasis en las manifestaciones tegumentarias de las enfermedades metablicas.
(4)
No hay caractersticas histopatolgicas diagnsticas, siendo otros los exmenes de laboratorio especficos que nos
permiten confirmar la etiologa y hacer el diagnstico diferencial entre ellas. Mencionaremos el tratamiento en los
casos en que exista.
FENILALANINEMIA (Con o sin fenilcetonuria). En esta alteracin del metabolismo de aminocidos, las
manifestaciones tegumentarias son piel clara, pelo rubio o claro, ojos claros, eccema y dermatitis seborreica. El
diagnstico se confirma por la presencia de niveles sricos y urinarios elevados de fenilalanina. El tratamiento
consiste en dieta libre de alimentos que contengan fenilalanina.
CITRULINEMIA (Deficiencia de argino-succinil sintetasa cida). La forma infantil de esta alteracin del
ciclo de la urea, cursa en algunos casos con dermatitis persistente del area del paal, eccema acral, descamacin,
eritrodermia y alopecia difusa. Sin tratamiento es rpidamente fatal. El diagnstico se confirma por los bajos niveles
plasmticos de arginina. El tratamiento consiste en administracin de arginina.
(4)
ENFERMEDAD DE ORINA CON OLOR A JARABE DE ARCE (Alteracin en el metabolismo de valina, leucina
e isoleucina). Las lesiones cutneas en este padecimiento son consecuencia de las dietas restrictivas a que son
sometidos los pacientes y por lo tanto pueden ser consideradas como yatrognicas; consisten en eritema y descamacin
ms acentuados en pliegues y areas
periorificiales que semejan las lesiones
observadas en estados carenciales
(Figura 3). El diagnstico se sospecha por
el olor a caramelo de la orina. El
diagnstico de certeza se realiza
midiendo la actividad enzimtica de la
deshidrogenasa de alfa cetocidos de
cadena ramificada en fibroblastos.
(5)
Lesiones cutneas en un lactante
con enfermedad de orina
con olor a jarabe de arce.
Ntese el eritema, costras y necrosis
semejantes a lesiones carenciales.
348
DEFICIENCIA DE BIOTINIDASA Y SINTETASA DE LA HOLOCARBOXILASA. En la forma infantil la biotinidasa
catalisa la liberacin de biotina de su enlace covalente con las carboxilasas, permitiendo el reciclaje y reutilizacin
de la biotina. La deficiencia de biotinidasa se caracteriza por convulsiones, ataxia, detencin del desarrollo, hipotona
y lesiones cutneas consistentes en dermatitis erosiva, lesiones eccematosas periorificiales, dermatitis seborreica,
alopecia y candidiasis, que responden al tratamiento con biotina. La forma neonatal debida a deficiencia de deficiencia
de sintetasa de holocarboxilasa se presenta al nacimiento con acidosis lctica rpidamente fatal si no es tratada.
(6)
LIPOGRANULOMATOSIS (Enfermedad de Farber). Esta alteracin del metabolismo de los lpidos es debida
a deficiencia lisosomal de ceramida cida con la consecuente acumulacin de ceramida en los tejidos. Desde los
primeros meses de la vida se observan articulaciones inflamadas y dolorosas y llanto ronco seguidas por ndulos
subcutneos y articulares, contracturas, afona, problemas respiratorios, detencin del desarrollo, macroglosia,
cardiomegalia y hepatomegalia. No existe tratamiento efectivo. La muerte sobreviene hacia los dos aos de edad.
(7)
ACRODERMATITIS ENTEROPTICA. Esta alteracin metablica de la absorcin del zinc se manifiesta
desde los primeros meses de la vida por detencin del crecimiento, alteraciones inmunolgicas, diarrea, alopecia y
lesiones cutneas periorificiales y acrales consistentes en eritema, descamacin, costras e infeccin secundaria por
cndida. Sin tratamiento es mortal. El tratamiento especfico es de por vida con sulfato o gluconato de zinc, controla
todas las alteraciones y permite una vida prcticamente normal. (8)
ENFERMEDAD DE MENKES. En este trastorno metablico del cobre, los pacientes presentan desde los
primeros meses de la vida cabello escaso, quebradizo y rizado, piel plida, hipotona, hipotermia, convulsiones,
retardo mental, degeneracin arterial del tejido elstico. La muerte ocurre entre 3 meses y 3 aos de edad. El trata-
miento con cobre y ceruloplasmina ha sido eficaz en algunos casos.
(9)
PRPURA FULMINANTE
DEFINICIN
La prpura fulminante es una manifestacin de la coagulacin intravascular diseminada (CID) caracterizada
por hemorragia y necrosis cutneas. Su evolucin es aguda y rpidamente progresiva y su pronstico es grave.
Como secuelas puede haber prdida importante de tejidos acrales.
ETIOLOGA
La prpura fulminante es una entidad relativamente rara. En nios se presenta durante una infeccin aguda
bacteriana (meningococo, estreptococo del grupo A) o viral (varicela) o durante el perodo de convalescencia de las
infecciones mencionadas, principalmente.
(10)
Otras condiciones que pueden asociarse a prpura fulminante en la
edad peditrica son: piquetes de serpiente, quemaduras, transfusin sangunea, procesos malignos (leucemia), hamartomas
(vasculares).
(11)
En el recin nacido la prpura fulminante es secundaria a la deficiencia hereditaria de protena C.
(13)
La prpura fulminante es una variante de la CID que se caracteriza por la activacin sbita de la cascada de
coagulacin secundaria a una enfermedad subyacente. Al dispararse este
proceso trombtico con la consecuente activacin del proceso fibrinoltico,
hay deplesin de plaquetas y factores de coagulacin llevando a un estado
de hipo o ausencia de coagulabilidad.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas de la CID son muy variables, en piel
van desde algunas petequias hasta necrosis franca que es conocida como
prpura fulminante. Se inicia con hipersensibilidad cutnea seguida por
eritema, con o sin edema y petequias, que pueden pasar desapercibidos.
Las reas afectadas se tornan equimticas, momento hasta el cual, la patologa
puede ser reversible; en adelante las lesiones evolucionan rpidamente a
placas induradas, dolorosas, de contorno irregular, bien definidas de aspecto
purprico, rodeadas por un fino halo eritematoso. La presencia de vesculas
y bulas denota el desarrollo de hemorragia y necrosis con formacin posterior
de escaras que pueden llegar al msculo e incluso al hueso.
Placa purprica con vesculas y ampollas, rodeada de un halo eritematoso
irregular, en la pierna de un lactante con prpura fulminante.
349
Los sitios afectados ms severamente son las partes distales de las extremidades, en forma simtrica, debido a la
mala perfusin sangunea que es consecuencia de la pobre circulacin colateral y del colapso circulatorio general.
(10)
Las manifestaciones de la prpura fulminante no se limitan a la piel, involucrando diferentes rganos y
sistemas, lo que lleva a falla orgnica mltiple, choque, coma y finalmente la muerte del nio afectado.
HISTOPATOLOGA
Los hallazgos fundamentales son: presencia de microtrombos y necrosis hemorrgica secundaria. Estos
cambios vasculares pueden afectar a cualquier rgano, se inician en la unin de las arteriolas precapilares con los
capilares, respetando las arteriolas y arterias. En la piel los vasos ms afectados son las venulas postcapilares del
plexo subpapilar de la dermis, en donde el flujo sanguneo es ms lento.
(13)
OTROS
El diagnstico de prpura fulminante es clnico; sin embargo se fundamenta con los estudios de laboratorio
que documenten la presencia de CID. Las plaquetas estn disminuidas y el tiempo de trombina y el tiempo parcial
de tromboplastina estn prolongados. Adems del consumo de plaquetas hay consumo de fibringeno por lo que se
encuentra disminuido, con aumento de los productos de degradacin de la fibrina (D-dimeros). La presencia de
estos ltimos da el diagnstico de certeza.
Los factores de coagulacin que ms se consumen son el III (antitrombina), el V, el VIII y las protenas C y
S por lo que sus niveles estn disminuidos.
La prpura fulminante debe diferenciarse de otras formas de necrosis cutnea como: necrosis cutnea secundaria
a oclusin vascular drmica inducida por warfarina o heparina, prpura trombocitopnica, crioglobulinemia, sndrome
antifosfolpidos, poloarteritis nodosa y hemoglobinuria paroxstica nocturna, entidades en las que no hay CID.
TRATAMIENTO
El tratamiento de un nio con prpura fulminante debe hacerse en una unidad de terapia intensiva y va
encaminado a preservar la vida, por lo que el soporte respiratorio y hemodinmico, as como la administracin de
antibiticos de amplio espectro debe ser inmediato.
Todos los pacientes con prpura fulminante deben recibir vitamina K y plasma fresco congelado encaminados
a corregir los factores de coagulacin dependientes, antitrombina III, protena C y S. El uso de heparina limita la
necrosis cutnea de extremidades y de dedos,
(14)
al inhibir la cascada de coagulacin, interrumpir el consumo de
factores anticoagulantes e inhibir los efectos antifibrinolticos de la trombina. Sin embargo la heparina exacerba el
sangrado e induce trombocitopenia por lo que su uso en CID contina siendo controvertido. El consenso con
respecto a la heparina es que debe usarse cuando los niveles de fibringeno estn muy bajos y no debe usarse en
casos con hipertensin, evidencia de sangrado en sistema nervioso central y en el postoperatorio inmediato. Algunos
autores prefieren el uso exclusivo de factores de coagulacin: plaquetas, crioprecipitados con fibringeno y plasma
fresco congelado ya que este ltimo no agrava la CID.
Para la toma de decisiones en el manejo de un nio con prpura fulminante la respuesta clnica debe
monitorizarse adecuadamente ya que los resultados de laboratorio no son inmediatos.
SNDROME DE CHOQUE TXICO
DEFINICIN
El sndrome de choque txico (SCT) es una enfermedad aguda, mediada por toxinas, con manifestaciones
cutneas prominentes y falla orgnica mltiple que pone en peligro la vida del paciente en cuestin de horas.
ETIOLOGA
El sndrome de choque txico es causado por toxinas elaboradas por ciertas cepas de estafilococo dorado. La
mayora de estas cepas corresponden a fagos del grupo I o no se han podido tipificar. La toxina TSST-I (antes enterotoxina
F) es la principalmente implicada, sola o en combinacin con otras enterotoxinas estafiloccicas como A, B, C, D y E.
(15)
El SCT fue descrito inicialmente en nios, aunque despus se desvi la atencin a su asociacin con el uso
de tampones durante el perodo menstrual en adolescentes.
(16)
Actualmente debemos considerar que el SCT afecta
a pacientes de ambos sexos, de todas las edades, en presencia de una infeccin oculta, trivial o severa por estafilococo.
350
(15)
Dada la alta prevalencia de las infecciones por estafilococo en la edad peditrica, llama la atencin el nmero
relativamente bajo de casos de SCT en nios, lo que hace pensar que la presencia de SCT requiere de la interaccin
de la bacteria con el husped, jugando los factores del husped el papel principal en el desarrollo o no del SCT.
Existe una correlacin directa entre la ausencia de anticuerpos contra la toxina estafiloccica y la susceptibilidad
para desarrollar SCT; las condiciones locales del sitio de la infeccin tambin son determinantes: un medio aerobio
con pH neutro y bajas concentraciones de magnesio es ptimo para la produccin de TSST-I.
(15,17)
CUADRO CLNICO
El SCT se caracteriza por la presencia de fiebre de ms de 38.9C, de inicio sbito, acompaada de un
exantema macular difuso o escarlatiniforme con inicio en tronco y tendencia a acentuarse en sitios de flexin, con
descamacin generalizada posterior (10 a 21 das despus del inicio), muy prominente en manos y pies. Las mucosas
se encuentran con hiperemia importante (oral, faringea, vaginal, conjuntival). Entre los das 9 y 13 de evolucin, el
50% de los pacientes presentan una erupcin generalizada mculo-papular con prurito.
(18)
La presencia de
hipotensin severa, es parte fundamental del sndrome y se establece desde el primer momento.
Otras caractersticas se derivan de la afectacin multiorgnica que se presenta en el SCT como resultado de
la mala perfusin tisular y del dao directo a tejidos por mediadores qumicos. Se requiere de la afectacin de 3
ms rganos para hacer el diagnstico de SCT: gastrointestinal (diarrea, vmito), muscular (mialgias severas), sistema
nervioso central (desorientacin, alteraciones de conciencia, cefalea), renal (piuria, aumento de urea, creatinina),
heptico (alteracin de pruebas de funcin heptica), hematolgico (trombocitopenia), cardiopulmonar (cambios
electrocardiogrficos e insuficiencia respiratoria).
(15)
En los casos no fatales la presencia de efluvio telgeno y la prdida de lminas ungueales o presencia de
lneas de Beau
(18)
son secuelas frecuentes.
Las complicaciones potencialmente mortales incluyen: shock refractario, insuficiencia renal, arritmia
ventricular y CID.
(15)
HISTOPATOLOGA
En la epidermis se caracteriza por la presencia de espongiosis, con necrosis aislada de queratinocitos y
exocitosis de neutrfilos y en la dermis por infiltrado inflamatorio interticial y perivascular sin vasculitis, con edema
en la dermis papilar.
(19)
OTROS
El diagnstico de SCT se basa en los criterios clnicos mencionados en el cuadro clnico; los primeros cuatro son
obligatorios, ms el dao a 3 o ms rganos. Los exmenes de laboratorio van a reflejar la extensin y el grado de dao
de los rganos afectados y debern practicarse de acuerdo a las manifestaciones clnicas encontradas en cada nio.
El sndrome de choque txico debe diferenciarse fundamentalmente de la enfermedad de Kawasaki, la
presencia de hipotensin en el primero, anemia y trombo-citopenia son de gran ayuda; ya que en la segunda no hay
hipotensin y hay trombocitosis. Otros diagnsticos diferenciales a considerar son: eritema multiforme, necrolisis
epidrmica txica, sndrome estafilocccico de la piel escaldada; en los que la presencia de ampollas ayuda a su
diferenciacin. En la escarlatina y la leptospirosis los cultivos son fundamentales. En el sarampin atpico una
historia clinica detallada adems de los ttulos serolgicos de anticuerpos hacen posible el diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO
El diagnstico temprano de SCT reduce la morbi-mortalidad por lo que los pediatras y dermatlogos deben
reconocer a un nio con exantema y mal estado general como una urgencia mdica que amerita terapia intensiva.
Debe manejarse en principio el estado de choque, retirar y/o drenar focos infectados e instalar antibiticos anti-
estafiloccicos de inmediato. Dado el estado de choque, en estos casos las complicaciones renales, cardacas y
respiratorias requieren monitorizacin continua y manejo agresivo (remplazo de volumen, inotrpicos, antiarrtmicos,
ventilacin asistida, correccin de acidosis metablica y electrolitos, etc.).
El uso de corticoesteroides es controvertido; Todd
(20)
los recomienda en nios con choque severo que no
responden a las primeras medidas teraputicas.
La inmunoglobulina intravenosa en SCT en pacientes con focos infecciosos no drenables o removibles
(neumona, quemados, etc.) es de rutina en pases como Inglaterra.
(21)
Su alto costo y la falta de estudios prospectivos
controlados deben hacer que su uso de rutina en SCT sea tomado con cautela.
351
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352
Jefe de Dermatologa Universidad El Bosque
Bogot D.C. Colombia
La legislacin colombiana en la ley de tica mdica define como urgencia: Todo tipo de afeccin que ponga
en peligro la vida o integridad de la persona, y que requiere de atencin mdica inmediata. (Ley 23 de 1983 sobre
tica mdica). El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola dice del latn urgentia, calidad de urgente,
necesidad o falta apremiante de lo que es menester para un negocio. El Diccionario Planeta de la Lengua Espaola
Usual, define urgencia como cualidad de urgente, falta, necesidad apremiante de algo que se expresa y el Diccionario
Terminolgico de Ciencias Mdicas de Salvat, dice en forma ms simple y precisa: necesario, indispensable,
prontamente. Por todo lo anterior los mdicos debemos saber que en urgencia se encarna todo aquello que es sbito,
que requiere intervencin inmediata, con el fin que quien la padece no lesione en forma temporal o permanente
alguno de sus rganos, por lo que es de suponer que toda urgencia es aquello que ocurre en forma inesperada.
Cuando nos referimos a URGENCIA EN DERMATOLOGIA, tenemos que suponer que se trata de un cuadro
que se presenta abruptamente con deterioro agudo y grave de las funciones de la piel y que conlleva un trastorno,
biolgico, psicolgico y social del individuo. Sin embargo puede haber diferencias en la manera de juzgar una
urgencia y es por eso que en la mayora de los mdicos el concepto de urgencia dermatolgica no existe puesto que
para el mdico una situacin especial, por ejemplo unas lesiones ampollosas por picaduras de insecto, pueden no
significar algo de atencin inmediata, pero s para el enfermo quien ignora, l y sus allegados, el carcter de un
cuadro tan abrupto y poco agradable. En otras ocasiones se puede detectar en un examen fsico comn la presencia
de un melanoma que requiere un pronto tratamiento por parte del mdico pero, que por su carcter de silencioso,
puede pasar desapercibido para el enfermo.
En general las enfermedades de la piel son de curso crnico y pueden ser de dificil tratamiento, pero
tambin existen casos en los cuales la erupcin es muy aguda y puede distorsionar las funciones cutneas hasta el
punto de producir letalidad. Hay numerosos cuadros que llevan a la presencia de una Insuficiencia cutnea aguda
(ICA), trmino usado hace alrededor de 20 aos y que engloba aquellas entidades que pueden llevar a la muerte del
individuo por dao en las funciones de la piel lo que es sinnimo o anlogo de la insuficiencia renal, de la insuficiencia
heptica o de la insuficiencia cardaca.
Durante varios aos hemos estado detrs de los libros de ingreso a la sala de urgencias de los hospitales
universitarios en los que nos hemos desempeado y hemos visto en general, que ms del 7% de los ingresos de
pacientes se deben a lesiones cutneas de diversa caracterstica y que requieren la presencia del dermatlogo en la
sala de emergencias. Entidades tales como: Urticaria, Picadura de insectos, Vasculitis, Reacciones a drogas,
Quemaduras, Herpes, Psicodermatosis, Prurito, Celulitis, Neuralgia posherptica y sndromes cutneos dolorosos,
Varicela, Eczemas agudos, Dermatitis atpica, Gingivoestomatitis agudas, Prurigos, lceras genitales, Abscesos,
Furnculos, SIDA, Enfermedades del embarazo, Picaduras de escorpin, Dermatosis de los baistas, Exantemas,
Enfermedades ampollosas, Enfermedades profesionales y Eritrodermias, forman parte de la numerosa consulta que
se presenta en urgencias. Por el espacio que tenemos para este captulo, solamente describiremos las ms importantes
por su gravedad, dejando otras que siendo una urgencia muy importante, son descritas en otros captulos, como
ocurre con las eritrodermias, eczemas, enfermedades ampollosas y toxicodermias.
INSUFICIENCIA CUTNEA AGUDA
El trmino de Insuficiencia cutnea aguda (ICA), es un trmino poco utilizado en la prctica mdica inclusive
para los dermatlogos, pero que se puede analogar al de Insuficiencia cardaca aguda y crnica, al de insuficiencia
renal o al de insuficiencia heptica y que se definira como aquel cuadro que compromete en forma aguda o crnica
las funciones de la piel con deterioro de la misma y con peligro de muerte para el paciente. Este es un cuadro de muy
difcil manejo, que supone un muy buen entrenamiento de parte del dermatlogo, un manejo en un centro hospitalario
y en muchos casos con el concurso de un internista, un intensivista y una dietloga o el grupo de soporte nutricional.
Para poder entender mejor este cuadro, recordemos en forma muy rpida las funciones ms importantes de
la piel y las consecuencias de su dao: FUNCION DE BARRERA: Consiste en que la piel no deja escapar lquidos,
electrolitos, ni permite la penetracin de substancias txicas o extraas. Lo hace gracias a la capa granulosa alta y
353
en la unin granulosa-crnea. En esta zona se secretan los contenidos lpidos de los queratinosomas, que impregnan
las clulas crneas y el espacio intercelular, hacindolo impermeable a sustancias no liposolubles. En esta funcin
tambin se encuentra la proteccin contra microorganismos especialmente por la resistencia de la capa crnea a
enzimas, por ser seca, por tener un pH cido, por estar impregnada de esfingolpidos y cidos grasos libres que son
bactericidas o bacteriostticos, lo mismo que por la produccin de IgA por las glndulas sebceas, que aumenta la
resistencia a grmenes. Al mismo tiempo el alto nmero de microorganismos que forman la flora normal de la piel,
nos sirven, por competencia, para defendernos de grmenes externos. Cualquier ruptura accidental o autoinfringida
de estas estructuras, vuelven a la piel sensible a perder su funcin protectora, lo que se traduce en prdida de
protenas, lquidos, electrolticos, facilitacin de absorcin de sustancias txicas y la penetracin de grmenes que
pueden llevar a un proceso de sepsis con la consecuencia mortal que esto significa. El uso de catteres, la edad, la
inmunosupresin y el uso de ciertos medicamentos, agravan el pronstico de esta situacin.
PROTECCIN MECNICA: La hipodermis es un amortiguador lo mismo que la dermis y los nervios que
inducen reflejo de retirada ante mltiples traumas. La capa crnea gracias a su envoltura de queratina, tambin ofrece
una buena proteccin mecnica. Al daarse estas estructuras como ocurre en la quemaduras o en las toxidermias
severas, se producirn ms posibilidades de induccin de traumas con repercusiones sistmicas en el individuo.
CONTROL DE TEMPERATURA: El control de la temperatura se hace en general por parte del hipotlamo.
La piel puede aguantar de temperaturas entre 20 y 40C y es regulada por receptores nerviosos cutneos especficos
para calor y fro. Esta funcin se hace gracias a la irrigacin tan profusa de vasos sanguneos que tiene la piel, hasta
que la sangre que pasa o maneja la piel es del 8.5% de la sangre total pero puede llegar a 0 con el fro intenso o
aumentarse diez veces con el calor extremo. Los vasos cutneos cumplen su funcin gracias a una inervacin
simptica que cierra o dilata las comunicaciones AV o glomus muy abundantes en orejas, labios, lecho ungueal y
piel de manos o pies. Adems de los vasos sanguneos, la piel tiene glndulas sudorparas ecrinas que secretan
sudor con electrolitos que al llevarse a la capa crnea se evapora y disminuye la temperatura superficial. El sudor de
produce durante el ejercicio o el calor excesivo, siendo la transpiracin cutnea bsica de 500-700 ml de agua/da.
La prdida de temperatura lleva a un fenmeno de respuesta de movimientos rpidos y cortos, (escalofros), que
conlleva a su vez, a un aumento del consumo de energa y por consiguiente a un estado de hipermetabolismo con
sus correspondientes consecuencias.
FUNCIN ENDOCRINA E INMUNOLGICA: Estas dos funciones son compartidas por medio de receptores
hormonal y por citoquinas. Estas ltimas actan a bajas concentraciones sobre las clulas que las producen (auotcrina),
sobre clulas vecinas (paracrina) y a travs de la circulacin (endocrina), estimulando receptores especficos en
mltiples clulas. Cuando se alteran estas funciones, la situacin clnica del paciente se torna muy difcil ya que estas
citoquinas tienen numerosas funciones tales como: produccin de fiebre, promocin y control de inflamacin,
control de inmunidad humoral y celular, quimiotaxis, induccin de protenas de fase aguda, estmulo de hemopoyesis,
remodelacin tisular e inhibicin de crecimiento tumoral, activacin de molculas de adhesin, induccin de funcin
de IL6, aumento de la permeabilidad vascular, trombosis vascular local, caquexia, CID y sndrome de choque txico.
FUNCIN DE RELACIN: La piel constituye nuestra carta de presentacin, por lo que es un rgano
psicoafectivo y de comunicacin. Las lesiones de la piel tienen repercusiones muchas veces catastrficas en la vida
del individuo y es por esta razn que la industria cosmtica y las cirugas estticas, constituyen hoy en da una
industria muy lucrativa comparable con la elaboracin de artculos blicos o con la de narcticos. La piel por el tacto
es tambin un rgano de afecto como ocurre con la relacin madre-hijo que ha sido base para programas de crecimiento
y desarrollo como sera el programa beb canguro originado en el Instituto Materno Infantil en Bogot Colombia.
Por todo lo anterior, el deterioro de las funciones de la piel en el sndrome ICA, lo hacen ser un cuadro muy
grave y que constituye una verdadera urgencia.
ETIOLOGA: Numerosas enfermedades pueden llevar a un cuadro de ICA. Las quemaduras, necrolisis
epidrmica txica (Lyell), Eritema polimorfo mayor (Stevens Johnsons), pnfigos, penfigoides, eritrodermia, psoriasis
pustulosa, entre otras, seran las ms importantes y que conllevan a un manejo urgente por parte del dermatlogo.
CUADRO CLNICO: El paciente est agudamente enfermo, aunque en la mayora de los casos est consciente,
puede hablar y deambular por sus propios medios, debido a que las complicaciones de este cuadro se van presentando
en forma lenta. La piel puede estar eritrodrmica, descamativa, seca, maloliente, puede haber fisuraciones, calor
intenso de la piel pero el paciente tiene escalofro, o puede tener fiebre originada por la intensa respuesta inflamatoria
y la accin de citoquinas, factor de necrosis tumoral (FNT) e IL 6. Se hace necesario una hospitalizacin con el fin
de coo!Colar temperatura, hidratacin, dieta e infeccin por medio de hemocultivos. El paciente puede tener edemas,
prdida aguda de peso, dificultad para respirar, taquicardia, hipotensin, deshidratacin.
TRATAMIENTO: El paciente debe estar en un centro hospitalario, ojal aislado y con monitoreo permanente
de TA, temperatura, peso corporal, control de lquidos y una dieta que debe ser hiperproteica preferiblemente por
354
va oral porque el uso de catteres es peligroso por el riesgo de infeccin a partir de los mismos. Es importante estar
haciendo hemocultivos y cultivos de la piel con el fin de evitar infecciones y, hasta donde sea posible, evitar el uso
de antibiticos profilcticos que pueden crear resistencias o la presencia fatal de una infeccin nosocomial. Como
el paciente est edematizado se recomienda, en caso de necesidad, ajustar las dosis de antibiticos o de
inmunosupresores un poco ms bajo de lo normal por el depsito que se forma de stos en los edemas y por
consiguiente la eliminacin lenta de los mismos. Los lquidos se deben utilizar en forma prudente y se deben ajustar
al peso y dieta del paciente ya que estos pacientes por su vasodilatacin reactiva, hacen taquicardias y por consiguiente
falla cardaca de bomba, por lo que un exceso de lquidos los puede llevar a una insuficiencia cardaca aguda que
se traduce en un edema pulmonar. Tambin es importante revisar la creatinina en sangre puesto que la falla cardaca
puede llevar a una insuficicencia renal aguda prerrenal. Algo muy importante es el control de la temperatura ya que
su disfuncin como parte de la alteracin inmunolgica que se forma, aumentar el metabolismo y el gasto de
paciente. La terapia cutnea propiamente dicha depende de la enfermedad de base.
DERMATOSIS DEL EMBARAZO
HERPES GESTATIONIS (Penfigoide Gestationis):
DEFINICIN: Es una dermatitis autoinmune, ampollosa, recurrente, muy pruriginosa, del embarazo y el
puerperio inmediato. Su incidencia puede ser 1 por cada 7000 embarazos.
ETIOLOGA: Es una enfermedad producida por una reaccin inmunolgica frente a un anticuerpo IgG,
conocido como factor herpes gestationis, (factor HG), el cual fija complemento tanto por va clsica como alterna.
El factor HG reacciona con el antgeno del penfigoide ampolloso (BP), (localizado en la zona de la membrana basal
sirviendo en la unin de los hemidesmosomas a la membrana basal subyacente) y fija C3 produciendo dao cutneo
a la piel de la madre y a la placenta. El factor HG se desarrolla en respuesta a la alteracin en molculas clase II de
HLA del tipo DR3, DR4 o de ambas. Un papel importante tienen las hormonas debido a que hay recurrencias de la
enfermedad en embarazos posteriores, en las menstruaciones o con la toma de progestgenos. Otros posibles
factores desecadenantes que podran tener relacin seran factores de degranulacin de eosinfilos, infecciones,
efectos txicos del feto o de la placenta y el factor Rh.
CUADRO CLNICO: Esta enfermedad aparece caractersticamente durante el segundo o tercer trimestre del
embarazo con un cuadro febril, acompaado de nuseas y cefalea. Es intensamente pruriginoso, el cual precede a
la aparicin de edema, eritema, ppulas urticarianas con posterior aparicin de ampollas tensas sobre las reas
perifricas de las placas. Lo mas corriente es que el cuadro empiece alrededor del ombligo y se diseminan en forma
centrfuga hacia el tronco y extremidades, con muy raro compromiso de mucosas. El primer episodio, generalmente
en primigestantes, es menos severo que en recurrencias durante otros embarazos, se puede exacerbar en el posparto
inmediato y desaparece al cabo de algunos meses.
ANATOMA PATOLGICA: Se observan ampollas subepidrmicas parecidas a las del penfigoide, hay necrosis
de clulas basales con degeneracin por licuefaccin y espongiosis, edema papilar e infiltrado de linfocitos, histiocitos
y eosinfilos. La inmunofluorescencia muestra depsitos de C3 e IgG lineal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El eczema de contacto alrgico, las reacciones a drogas, la urticaria y la
erupcin polimorfa del embarazo (PPUP), son los diagnsticos diferenciales ms frecuentes.
TRATAMIENTO: Algunos casos pueden desaparecer espontneamente en el posparto. El uso de corticoides
sistmicos es, tal vez, el ms frecuente, obtenindose una respuesta buena, pero tambin se han usado terapias con
Ciclosporina, Metotrexate, Ciclofosfamida y Plasmaferesis.
ERUPCIN POLIMORFA DEL EMBARAZO
DEFINICIN: Es la ms comn de las enfermedades del embarazo ya que afecta a 1 de cada 300 mujeres
embarazadas; es muy pruriginosa y tiene una expresividad clnica muy variada. Se conoce con otros nombres
siendo el ms comn el de: ppulas y placas pruriginosas urticarianas del embarazo (PPUP).
ETIOLOGA: Se ha asociado a numerosas situaciones tales como primigravidez, embarazos mltiples,
tercer trimestre, polihidramnios, estras abdominales prominentes, aumento del peso materno o fetal, pero la causa
de este cuadro persiste an desconocida.
DIAGNSTICO: La enfermedad se caracteriza por ppulas eritematoedematosas rodeadas de un halo plido,
que confluyen para formar placas extensas, muy pruriginosas, de ubicacin en estras periumbilicales, con extensin
a regiones inguinales, glteos, tronco y parte proximal de extremidades. Las lesiones se resuelven en forma espontnea
con el parte y su recurrencia en otros embarazos es muy rara. El feto nunca se encuentra afectado.
355
ANATOMA PATOLGICA: No hay una caracterstica especfica de esta enfermedad. La epidermis es a
menudo normal pero se puede ver espongiosis, paraqueratosis o eosinofilia. En la dermis se observa un infiltrado
linfocitario perivascular con edema y puede haber infiltrado de neutrfilos o de eosinfilos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Reacciones a drogas, eritemas txicos o de origen viral y urticaria, seran
los diagnsticos mas frecuentes, teniendo en cuenta que el uso de drogas durante el embarazo es mnimo y que las
lesiones virales se acompaan, por lo general, de sntomas sistmicos.
TRATAMIENTO: El uso de corticoides tpicos potentes es suficiente aunque a veces se necesita usarlos
sistmicamente. Muchos autores sugieren el uso de antihistamnicos pero no estamos de acuerdo por el riesgo que
algunos de ellos producen durante el embarazo. La enfermedad se puede resolver espontneamente con el parto.
PRURIGO DEL EMBARAZO (PRURIGO GESTATIONIS DE BESNIER)
DEFINICIN: Es una dermatosis relativamente frecuente, con una incidencia de 1 por cada 300 embarazos.
ETIOLOGA: Es desconocida y solamente se ha relacionado con prurito en mujeres que tienen una ditesis
atpica de base.
DIAGNSTICO CLNICO: Se presenta tpicamente durante el segundo o tercer trimestre del embarazo con
discretas ppulas escoriadas predominantemente en superficies extensoras de brazos, piernas, dorso de manos y
pies, con posterior diseminacin a abdomen, trax y espalda. Pueden o no tener caractersticas foliculares, persisten
durante todo el embarazo, continan en el puerperio, aunque el prurito suele ceder en el posparto. Hay una forma
temprana que se inicia entre la semana 25 y 29 de la gestacin y una forma tarda al trmino del embarazo.
ANATOMA PATOLGICA: No hay una histologa especfica y solamente algunos autores han descrito
algunas lesiones foliculares con pstulas intraluminales e infiltrado de neutrfilos, linfocitos o clulas mononucleares
y un nmero variable de eosinfilos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Se hace con cualquiera de las dermatosis pruriginosas del embarazo, con
picaduras de insecto, escabiosis.
TRATAMIENTO: El tratamiento es sintomtico y se hace con antipruriginosos locales. Rara vez hay que
recurrir a corticoides tpicos.
COLESTASIS DEL EMBARAZO
DEFINICIN: Tambin conocida como colestasis intraheptica gravdica. Se trata de una hepatopata benigna
de causa desconocida, con prurito generalizado con o sin ictericia colesttica.
ETIOLOGA: Es frecuentemente asociada a embarazo gemelar y aunque su etiologa no es clara existe un
aumento de cidos biliares sricos los cuales pueden producir efectos sobre el feto por una hiperrespuesta contrctil
del miometrio debido a la presencia de oxitocina y cido clico, lo que hace que produzca partos prematuros o por
cesrea hasta en un 25% de los casos. La colestasis se observa por aumento de niveles de estrgenos y progesterona
que interfieren con la secrecin biliar e inhiben la glucoriniltransferasa y el prurito se relaciona con la concentracin
de cidos biliares cutneos.
DIAGNSTICO CLNICO: Generalmente el cuadro se presenta en el ltimo trimestre del embarazo pero se
han reportado casos a las 8 semanas de gestacin. En un 50% de los casos coincide con una infeccin urinaria. El
sntoma prevalente es el prurito, suele aumentarse en las noches y se localiza en tronco, palmas y plantas con
tendencia a persistir durante todo el embarazo. Puede haber acolia y coluria ictericia. Puede haber recurrencias en
otros embarazos hasta en un 60% de casos o tambin puede recurrir con el uso de anticonceptivos orales de rutina.
Tiene riesgo de parto prematuro, estrs y muerte fetales por lo que es alta la tendencia a obtener una maduracin
pulmonar del nio y buscar una parto lo ms pronto posible. El feto puede morir por hemorragia intracerebral.
ANATOMA PATOLGICA: No hay hallazgos especficos de esta enfermedad incluyendo en biopsia heptica.
Lo mas importante es el aumento en las bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, hemorragias posparto y parto
prematuro.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: La hepatitis viral es la ms comn de todas, la cual se descarta por los
estudios serolgicos pertinentes.
TRATAMIENTO: ltimamente la droga ms utilizada es el cido ursodeoxiclico a dosis de 15 mgrs/K/da.
Se han utilizado la colestiramina y el Fenobarbital como otros medicamentos, y varios autores sugieren el uso de
fototerapia con UVB, pero nosotros lo contraindicamos porque puede producir aumento de temperatura intrauterina
y por lo tanto llevar a sufrimiento fetal. En algunos casos se debe usar la vitamina K debido a que la lesin heptica
puede producir dao en los factores de coagulacin dependientes de esta vitamina. Los corticoides sistmicos
solamente se usan para tratar de buscar maduracin pulmonar del feto.
356
NECROLISIS EPIDRMICA TXICA
DEFINICIN: La Necrolisis epidrmica txica (NET), o enfermedad de Lyell, es una de las dermatosis ms
dramticas y forma parte de las enfermedades de la piel que pueden llevar a la muerte. Debido a que en algunas
ocasiones el cuadro se puede superponer al eritema multiforme mayor o sndrome de Stevens-Johsons, en algunas
ocasiones se suele confundir tanto en su diagnstico como en su forma de aparicin, por lo que algunos autores
prefieren clasificar estas entidades como eritema multiforme menor, eritema multiforme mayor y necrolisis epidrmica
txica, dando a entender que pueden ser enfermedades dentro de un espectro. Adems de los anterior, el eritema
multiforme se ha vinculado a numerosas causas incluyendo respuestas de hipersensibilidad a infecciones mientras
que la NET es producida por medicamentos.
ETIOLOGA: El factor desencadenante de la NET, son los medicamentos y aquellas referencias en donde se
une esta enfermedad a respuesta de agentes infecciosos son ms bien debidas a la dificultad que existe para diferenciar
el Lyell del sndrome estafilocccico de piel escaldada o de la enfermedad de Stevens-Johnsons. Ms de 100
medicamentos han sido vinculados en la etiologa de esta enfermedad, dentro de las que se incluyen las sulfas,
anticonvulsivantes, AINES, alopurinol, derivados de la pirazolona, carbamazepina y otros antibiticos diferentes a
las sulfas. Existen dos teoras con relacin a la etiologa de este cuadro: algunos pacientes tienen una respuesta
anormal al metabolismo de las drogas y, en otros casos, la enfermedad es mediada inmunolgicamente. Dentro de
la primera teora, estara relacionada con el metabolismo del citocromo P-450 o en una dificultad de algunos
pacientes para la eliminacin y la conjugacin de otros medicamentos; se sugiere que metabolitos relacionados
con drogas, actan como haptenos que remueven protenas de la membrana de clulas epidrmicas y se induce
una respuesta inmune. Dentro de los mecanismos de respuesta inmune se sugieren mecanismos asociados a una
respuesta celular los cuales seran responsables del dao tisular siendo el queratinocito la clula blanco y el linfocito
T la clula efectora. Los linfocitos T producirn interfern que, a su vez, genera la expresin de molculas de
adhesin y antgenos del tipo HLA-DR, que generan molculas proinflamatorias como sera el FNT, apoptosis,
lesiones vasculares con la generacin de complejos inmunes circulantes pero que no son capaces de producir una
vasculitis verdadera.
DIAGNSTICO CLNICO: La enfermedad puede empezar con sntomas no especficos tales como fiebre,
tos y sensacin de ardor y quemadura ocular. Posteriormente empieza a aparecer un rash doloroso que empieza
simtricamente en la cara y en trax superior y luego un eritema mal definido con mculas purpricas en el centro
ocasionalmente con un eritema escarlatiniforme. Posteriormente, el cuadro empieza a generalizarse con la formacin
de lesiones ampollosas flcidas que se rompen a la presin y se acompaan de signo de Nikolsky positivo. Las
lesiones empiezan a extenderse por toda la superficie corporal presentando necrosis y esfacelacin de toda la piel.
Las membranas mucosas suelen estar involucradas en un 85% de los casos lo mismo que hay afeccin de la
conjuntiva ocular presentando erosin y queratitits. El extenso compromiso de toda la superficie corporal hace que
el cuadro se acompae de problemas sistmicos derivados del mismo dao cutneo y que se relacionan con el
sndrome de insuficiencia cutnea aguda. Los pacientes viejos o neutropnicos o con dao renal o multitratados,
suelen ser los del peor pronstico, siendo la mortalidad hasta del 30% de todos los casos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico del NET suele ser obvio pero en muchos casos hay que
hacer diagnstico diferencial con la enfermedad de Stevens-Johnsons.
TRATAMIENTO: El tratamiento bsico es suspender los medicamentos que producen la enfermedad; luego
se debe hacer un manejo interdisciplinario, siendo el manejo lquido y de electrolitos el ms importante; un reemplazo
de por lo menos 6 litros diarios debe hacerse, con una dieta hiperprotica o una nutricin parenteral en aquellos
casos en que el paciente pierda la va oral. No aconsejamos el uso de antibiticos preventivos y estos se dejan
solamente para aquellos casos en que haya una infeccin demostrada con cultivos de piel o de sangre. Se contraindica
el uso de esteroides sistmicos. El control de los daos oculares es muy importante y se debe tener en cuenta que
por el dao epidrmico cualquier medicamento tpico se debe usar con mucho cuidado para evitar efectos
secundarios resultantes de stos ltimos.
ERITRODERMIA
DEFINICIN: El trmino de eritrodermia se usa para aquellos casos en que hay un grupo de enfermedades
inflamatorias que comprometen el 90% de la superficie corporal, muchas de ellas de origen desconocido. Este
cuadro inflamatorio conlleva a numerosos trastornos de tipo metablico, trmico, hemodinmico e inmunolgico.
ETIOLOGA: Numerosas enfermedades pueden presentar esta situacin. Es ms frecuente en los adultos
varones, menos en los nios pero en estos casos puede ser ms severa. En la mayora de los casos hay una enfermedad
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previa de base, siendo la psoriasis la causa ms frecuente y le siguen los eczemas, la dermatitis de contacto, la
dermatitis seborreica, la dermatitis por stasis, la pitiriasis rubra pilar, la dermatitis atpica y el pnfigo foliceo.
Algunas veces las eritrodermias estn involucradas en las reacciones a drogas lo mismo que los linfomas de curso
muy prolongado.
DIAGNSTICO: El prurito es el sntoma ms predominante, perdura mucho tiempo y es muy difcil de
controlar. El paciente presenta malestar general, escalofro (distermia), piel seca y tirante que limita el movimiento
de los enfermos. Esta situacin se acompaa de la coloracin rojiza en toda la superficie corporal lo que lleva al
paciente a consultar a la sala de urgencia. El enfermo puede tener fiebre de origen inmunolgico, escalofro,
taquicardia, descamacin furfurcea, edema generalizado hasta anasarca, vesculas pequeas y micro-pstulas que
pueden hacer pensar en un cuadro de origen sptico. Un 20% de los casos puede acompaarse de hepato y
esplenomegalia. Todos los pacientes se acompaan de trastornos metablicos, hemodinmicos, inmunolgicos y
prdida de la funcin de barrera de la piel.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Usualmente el trmino de eritrodermia y su cuadro clnico no tienen
diagnstico diferencial y la importancia del diagnstico puede depender ms bien del tipo de patologa productora
del proceso para dirigir el tratamiento.
TRATAMIENTO: El tratamiento ser dirigido al cuadro que produjo la eritrodermia. En numerosos casos no
se puede saber la etiologa inicial y por consiguiente la terapia ser dirigida a mejorar los trastornos subyacentes
que produce la eritrodermia. Los pacientes deben ser manejados hospitalizados y lo ms importante ser corregir la
hipovolemia y el riesgo de infecciones.
DERMATITIS DE LOS BAISTAS DE MAR
DEFINICIN Y ETIOLOGA: La dermatitis de los baistas es una erupcin aguda, quemante o pruriginosa,
poco frecuente, que se presenta generalmente en las reas donde estn colocadas las ropas de bao. Suele presentarse
por un grupo de cnidarios, de los cuales hay ms de 9000 especies conocidas, la mayora de ellas marinas pero
algunas se encuentran en agua dulce. Dentro de estas especies las ms conocidas son las hidras, medusas, anmonas
y corales. Suelen tener formas de nematoquiste y de larva: los primeros poseen enzimas y toxinas que son anlogos
a la histamina, la serotonina, la tetramina y las prostaglandinas las cuales actan por mecanismo directo txico o
alrgico; las larvas que infestan al baista se localizan en el vestido de bao y se pueden mantener hasta por dos
semanas. Estos microorganismos son corrientes en el Caribe en toda la Amrica y se han reportado numerosos casos
especialmente en el mar de la Florida.
CUADRO CLNICO: Las larvas se atrapan en el vestido de bao y desencadenan las lesiones entre 4 y 24
horas despus de salir del mar. Estas lesiones agudas y se caracterizan por mculas, ppulas y vesculas lineales,
zosteriformes, muy pruriginosas o dolorosas, duran entre 3 y 5 das y desaparecen solas. Ocasionalmente se observan
recidivas. Los elementos clnicos se localizan en forma corriente en los sitios de colocacin del vestido de bao y
predominan donde ste haga mayor contacto. En los nios puede haber sntomas sistmicos como febrcula, malestar
general, escalofros, nuseas, vmitos, dolor abdominal y hasta diarrea. Es muy raro ver necrosis, edema ulceracin
y gangrena, as como cicatrices, pigmentacin residual y atrofia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Incluye urticaria, herpes zoster, picaduras de insecto o infestaciones del
tipo de la escabiosis. La dermatitis de los baistas por cercarias de esquistosomas, parsitos de las aves marinas,
suele ser muy similar pero suele sobrepasar las zonas de colocacin del vestido de bao.
TRATAMIENTO: El uso de antipruriginosos, antihistamnicos y sustancias para aliviar el dolor, suele ser
suficiente. En un paciente que adquiri la enfermedad en el rea de la Baha de Santa Marta en Colombia, se le aplic
Ivermectina en champ como jabn de bao, respondiendo muy rpido el prurito y las lesiones. El calor local es til
porque la toxina es termolbil. En caso de presentarse una reaccin severa el tratamiento ser el del choque anafilctico.
QUEMADURAS
DEFINICIN: Las quemaduras cutneas por causas diferentes al sol, son frecuentes en las salas de emergencia
de los hospitales generales. Aunque usualmente son pacientes remitidos al cirujano plstico y al internista, el
dermatlogo por el conocimiento que debe tener en la fisiologa de la piel, as como en el manejo de todos los
factores cicatrizantes y reparadores, es quien posee el mejor entrenamiento para este tipo de casos. La quemadura
es una reaccin irritante severa en la cual se produce un dao y muerte celular en forma irreversible. Las quemaduras
de piel pueden ser clasificadas como quemadura solar, quemaduras fsicas: trmicas, elctricas y por irradiacin,
quemaduras qumicas o por custicos.
358
ETIOLOGA: La etiologa est relacionada con las circunstancias que indujeron a la produccin del dao
cutneo. El dao se hace en primer lugar en la epidermis con el dao del queratinocito y de los capilares drmicos
que van a generar la presencia de elastasas que posteriormente se reactivan en el proceso de reparacin tisular. En
el sitio de la lesin se produce necrosis de coagulacin rodeada por una reactividad vascular que se llama zona de
stasis; luego se libera histamina, se produce vasodilatacin venosa con vasoconstriccin arteriolar con posterior
liberacin de pptidos que producen quimiotaxis causantes de mayor sensibilidad de los receptores de adherencia
en el endotelio y los leucocitos circulantes. Hay trombosis de pequeos vasos con la consecuente necrosis, que se
puede evitar con el uso de sustancias antiadherentes. Hay activacin de mecanismos inflamatorios tanto dependientes
de la va de la lipooxigenasa como de la ciclooxigenasa, lo que mantiene la migracin de polimorfonucleares con
una rpida destruccin tisular lo que genera radicales libres de oxgeno con aumento del dao celular y un aumento
permanente de la actividad de las vas inflamatorias.
DIAGNSTICO CLNICO: El cuadro clnico vara en su forma de presentacin segn sea la causa de la
quemadura, pero hay signos y sntomas comunes a todas las formas. El dolor y la sensacin de calor son los
sntomas ms frecuentes y se acompaan de la aparicin de eritema, ampollas, erosiones, lceras, necrosis y eritema
perilesional. Las lesiones son simultneas al trauma, pero las quemaduras por los materiales de limpieza de escarchas
de cocina (cido flurico), la mostaza sulfurada y los fenoles, suelen aparecer horas o das despus de sucedido el
trauma. Las quemaduras por qumicos se pueden acompaar de costras purulentas que imitan un imptigo ampolloso
o un Lyell. En las quemaduras elctricas el compromiso es de todos los tejidos y puede causar hasta fracturas,
ruptura de tendones y lesiones musculovasculares.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: La historia clnica y la evidencia del trauma hacen del diagnstico algo
muy evidente que no requerir un diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO: Depende del tipo de quemadura y de la extensin de la misma. La extensin se calcula en
forma universal por la frmula del 9, teniendo en cuenta que a mayor porcentaje mayor riesgo de compromiso
sistmico. Las quemaduras desde el punto de vista de su profundidad se dividen en epidrmicas o de primer grado
y en drmicas o de segundo grado. Las primeras se caracterizan por eritema, dolor intenso y prurito y, las segundas
se caracterizan por ampollas flcidas, exudados, dolor y la posterior aparicin de escaras, costras y posterior
cicatrizacin. Existen las quemaduras de tercer grado en las cuales hay compromiso sistmico con la destruccin de
todas las capas de la piel y con compromiso en la mayora de los casos, letal.
En las quemaduras epidrmicas se debe hacer limpieza con agua abundante, jabones suaves, compresas
hmedas e irrigaciones con agua fra. Se pueden usar cremas grasosas y esteroides tpicos de baja a mediana
potencia. Se puede acompaar de analgsicos sistmicos siendo el ASA el ms utilizado. En caso de haber ampollas,
estas se pueden desocupar dejando la pared de la ampolla como techo de proteccin contra bacterias, a menos que
exista necrosis, caso en el que debe ser retirado. No se recomienda el uso de yodopovidona por su muy poco efecto
antisptico y adems por desactivarse con los lquidos formando cristales que se pueden absorber produciendo
cristaluria. Se puede utilizar antibiticos tpicos en el borde de las quemaduras tales como cido fusdico y mupirocina
y en caso de utilizar antibiticos sistmicos hay que tener en cuenta que por el dao en la circulacin dentro del
rea quemada es muy poca o muy lenta su accin; se discute el uso de antibiticos profilcticos por el riesgo de
producir infecciones nosocomiales resistentes. Cuando la quemadura es producida por fsforo y metal sdico no
debe usarse el agua por peligro de explosin, por lo que se recomienda el uso del sulfato de cobre al 2% y cubrir
con aceites. En las quemaduras por cido flurico hay penetracin a tejidos profundos, los cuales se neutralizan
con infiltraciones de gluconato de calcio al 10%; no se debe utilizar carbonato de calcio por que aumenta el efecto
de la quemadura. Las quemaduras con alquitranes se diluyen con agua y se retiran con aceite de cocina. Las
quemaduras con gasolina se deben lavar con agua a presin, duchas y baos de propilenglicol.
URGENCIAS PEDITRICAS
Las lesiones cutneas con las cuales se presentan los nios en forma ms frecuente en las salas de urgencia son:
INFECCIOSAS: Sndrome estafilocccico de piel escaldada, sndrome de choque txico, sndrome de Kawasaki,
Escarlatina, Escleredema neonatal, Celulitis, Fascetis necrotizante, primoinfeccin herptica, sfilis congnita.
NO INFECCIOSAS: Sndrome del nio maltratado: maltrato fsico, maltrato psicolgico, negligencia, maltrato
social, abuso sexual, maltrato del nio en gestacin, sndrome del beb zarandeado y sndrome de Munchausen by
proxy; prpura de Henoch-Schoenlein, hemangiomas, aplasia cutis, toxidermias medicamentosas, feto arlequn.
ETIOLOGA MLTIPLE: Eritema polimorfo, Stevens-Johnsons, NET, eritrodermia.
URGENCIAS RELATIVAS: Exantemas, imptigo, prrigo estrfulo, fitofotodermatosis, dermatosis del rea
del paal, urticaria.
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13. Estrada E. Sndrome del nio maltratado. Usuario peditrico. 1998. 748-754.
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Nuevos Procedimientos Diagn sticos y Nuevos Procedimientos Diagn sticos y Nuevos Procedimientos Diagn sticos y Nuevos Procedimientos Diagn sticos y Nuevos Procedimientos Diagn sticos y
Terap uticos en Dermatolog a Terap uticos en Dermatolog a Terap uticos en Dermatolog a Terap uticos en Dermatolog a Terap uticos en Dermatolog a
Dr. Juan Honeyman *
Dra. Mara Elsa Maira **
** Profesor Asistente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
I. Nuevos procedimientos diagnsticos
Procedimientos Clnicos
Dermatoscopa. (1)
Visualizacin directa apoyando el Dermatoscopio (que es una especie de lupa de microscopio con un
aumento de 10 X), sobre la lesin cutnea para ver sus detalles de superficie y lo que se transparenta de ella a
travs de la piel.
Est indicado principalmente en diagnstico diferencial de lesiones pigmentadas (nevi, lentigos, melanomas)
y su diferenciacin de lesiones vasculares.
El instrumento vale ms o menos 450 dlares y es transportable en un bolsillo, requiere de aprendizaje y
entrenamiento del operador.
Tricograma
Estudio de 50 pelos que permite al mirarlos al microscopio contar el porcentaje de angenos, telgenos y
catgenos y compararlos con el patrn normal. Se usa en alopecias de cuero cabelludo principalmente. Requiere
de un profesional entrenado (2).
Fototricograma
Se cortan los pelos a 0,5 cm del cuero cabelludo en un rea marcada de 2 cm. Se saca una foto a color con
el mximo de aumento posible y se cuentan los pelos sobre una plantilla cuadriculada ayudndose de una lupa. Se
usa principalmente para fines de investigacin (2).
Fotografa digital
Computarizada.
Permite guardar imgenes de buena resolucin de lesiones cutneas en el computador para compararla con
imgenes posteriores de las mismas lesiones y as hacer seguimientos objetivos. La mquina fotogrfica cuesta ms
o menos 500 dlares y hay que disponer de un computador con memoria y velocidad altas.
Video Scan.
Equipo de fotografa de video que permite captar las caratersticas fotogrficas de la lesin y transmitirlas al
computador, permite ampliar la imagen hasta 100 o ms veces dando una excelente resolucin. Al mismo tiempo,
la imagen de la lesin se puede conservar en la memoria del computador y tambin imprimir en papel fotogrfico.
Se usa en el control de nevi pigmentados, acn, vitiligo, etc.
Teledermatologa computacional
Envo de imgenes computacionales de lesiones cutneas de pacientes a distancia mediante circuitos de
televisin.
Fototest
Cuando se sospecha una patologa provocada por la luz se irradia con una fuente conocida de luz la piel del
paciente para ver si se reproducen las lesiones cutneas. (Ej. Urticaria Solar).
Pruebas de contacto y fotocontacto
Se han desarrollado numerosas bateras con antgenos especficos para diferentes actividades o tipos de exposicin.
En ocasiones es necesario complementar el examen con exposicin a luz ultravioleta. (Test del fotoparche) (3).
361
Prueba del parche atpico
Son pruebas con aeroalergenos. Se realizan aplicando una tela adhesiva para desprender las capas superficiales
y se aplica el alergeno; se mide la reaccin inmediata y la retardada a las 24 y 48 horas. (67, 68) (4,5)
El alergeno en concentraciones mayores de 1000 (5.000-10.000) PNU/gr. (Unidades nitrgeno protico por
gramo de alergeno) en petrolato es el procedimiento ms adecuado. Existe una correlacin directa entre la prueba
del parche atpico y los niveles de IgE especfica srica anti alergnica. (6) En ocasiones, las pruebas del parche
pueden originar alergia. (7) La prueba es ms positiva en pacientes que presentan la erupcin en zonas expuestas. (6)
Existira un subgrupo de pacientes con dermatitis atpica que reaccionan con aeroalergenos, tienen prueba
de parche atpico positiva y niveles elevados de IgE especfica contra el mismo alergeno. (7)
Intradermo reacciones y Prick Test (8-10)
Se puede evaluar una gran variedad de alergenos o antgenos. Se realiza una lectura inmediata y una a las 24-
48 horas para medir una respuesta retardada.
La evaluacin inmediata se mide por la formacin de eritema, roncha y/o la formacin de ampolla. Se emplea
en la prctica clnica para detectar alergenos alimentarios e inhalantes. Tambin se utiliza para medir reacciones
vasomotoras frente a sustancias como histamina, metacolina, sustancia P, tripsina, etc. (9,10)
Determinacin de alergia a alimentos con doble ciego (11-14)
El paciente debe eliminar los tratamientos sistmicos y todos los alimentos sospechosos por 2 semanas y se
les administra el alimento sospechoso en polvo, congelado o en cpsulas. Se utiliza dextrosa o un alimento inocuo
como placebo. Los alergenos o placebo se administran 2 veces al da y se registran las manifestaciones cutneas,
digestivas o respiratorias que presenta el paciente. La cantidad de alimento administrada se correlaciona con la
intensidad de la reaccin observada. (14)
Impregnacin con cido actico
Se usa mucho en lesiones vulvares y de cuello uterino para detectar sectores con presencia de virus papiloma.
Tcnicas intrauterinas
La fetoscopa es la visualizacin directa del feto in tero y permite estudiar malformaciones, etc. Otro
procedimiento que se utiliza para el estudio de infecciones y otras patologas es la amniocentesis que consiste en la
puncin y extraccin de lquido amnitico.
Toma de muestras de piel y anexos
Biopsia con sacabocado (punch)
Existen punch de diversos dimetros (2 mm - 4 mm) y se pueden esterilizar. Tambin hay unos desechables.
El orificio se puede cerrar con un punto o dejarlo cerrar por segunda intencin. Permite tomar muestras en la
consulta misma del Dermatlogo, previa anestesia local.
Biopsia de Ua
Se puede hacer con punch o con ciruga convencional.
Biopsia de Piel Fetal
Se realiza mediante laparoscopa sobre la piel del feto in tero.
Procedimientos Histolgicos. (15)
Citomorfologa
Estudio de clulas individuales. Tambin permite identificar microorganismos.
Inmunohistoqumica
Incubacin del corte histolgico con un preparado que lleva el anticuerpo especfico unido a una sustancia
coloreada que permite su visualizacin cuando este reacciona con el antgeno presente en el tejido. Se utiliza
mucho en la identificacin de tejidos y de tumores (benignos y malignos) y el nmero de marcadores est en
constante aumento. (16)
Inmunofluorescencia Directa
Es un mtodo histoqumico en el cual se agrega fluorescena como marcador al anticuerpo conocido que
bajo luz ultravioleta emite fluorescencia. Est reaccin antigeno anticuerpo se visualiza mediante el microscopio de
362
luz ultravioleta. Existen diversos tipos de microscopios; los ms modernos y recomendables son los de
epiluminiscencia, en los cuales la luz UV ingresa por la parte alta del tejido, de modo que el observador slo recibe
la imagen fluorescente y no a la UV como ocurra con equipos antiguos. Mas adelante se presentan tablas con las
indicaciones mas frecuentes en la especialidad.
Una modalidad empleada para localizar los depsitos de anticuerpos en las dermatosis ampollares
subepidrmicas es la tcnica de separacin con cloruro de sodio. Permite separar la epidermis de la dermis de
modo que se observe si existe depsito en la membrana basal como ocurre en los penfigoides. (17)
Mapeo con inmunofluorescencia
Se refiere al estudio de un tejido en sus diversas estructuras emplendo diferentes marcadores fluorescentes y
al mismo tiempo midiendo la cantidad de fluorescencia.
Microscopa Electrnica
Aumenta el tamao del tejido estudiado a nivel celular y permite identificar las estructuras y sus alteraciones.
Un tipo de microscopa electrnica es la de transmisin que se usa para el diagnstico de neoplasias malignas,
virosis, enfermedades metablicas y enfermedades ampollares de la piel. La otra tcnica es de barrido y se usa
especialmente para estudiar la superficie de clulas, microorganismos, el tallo piloso, etc.
Recientemente se ha incorporado la inmunoelectroultramicroscopa que consiste en estudiar a la microscopa
electrnica tejidos o clulas previamente tratadas con anticuerpos marcados con metales pesados, lo cual permite
visualizar la localizacin de sustancias antignicas en la ultraestructura. (18)
Microscopa Confocal
El microscopio confocal permite visualizar la piel y sus anexos in vivo en forma tridimesional. Es una tcnica
no invasiva mediante la cual se puede obtener imgenes de secciones del tejido estudiado sin que realmente se
haya realmente seccionado o fijado.
Recientemente se ha incorporado un microscopio confocal que emite rayos lser y permite que monocapas
de clulas epidrmicas puedan ser claramente distinguidas in vivo. (Confocal Laser Scanning Microscopy). La
fuente de lser es cercana al infrarrojo (NIR, 830 nm) y se asocia con una unidad para escanear muy rpida (Vivascope
Scanning Unit 1000 de Lucid Ltd, USA) que permite producir 20 imgenes por segundo y permite explorar la piel
hasta 150 mm. (dermis papilar). Tcnica no invasiva de alta resolucin y contraste. Se ha utilizado en psoriasis,
previo a microciruga de Mohs para ver mrgenes quirrgicos; en queratosis actnicas y en carcinoma baso y
espinocelulares. (98)
Mtodos no invasivos para evaluar las caractersticas fsicas de la piel
Espectroscopia in vivo
Se basa en la medicin de la absorcin de diferentes longitudes de onda por los diversos componentes de la
piel. Se han diseado espectroscopios con luz visible, ultravioleta infrarrojo. En Dermatologa se emplea para medir
eritema y pigmentacin. Es til para reconocer tumores pigmentados benignos y malignos. Tambin se puede
utilizar para identificar frmacos y depsitos de sustancias en la piel. (20)
Exposicin epicutnea repetida de un irritante de superficie (lauril sulfato de sodio)
Es evaluada en forma visual y por la determinacin de la prdida de agua transepidrmica (TEWL) que se
mide con un evapormetro. Como ejemplo, la prdida de agua despus de la aplicacin de un irritante local est
aumentada en dermatitis atpica y psoriasis lo cual se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Esta correlacin
no existe con la disminucin de la friccin ni la capacitancia de la piel atpica. (21)
Otros mtodos no invasivos
Profilometra de rplicas de piel (mide la topografa cutnea), medicin del grado de friccin (friccionmetro),
capacitancia (cornemetro). La piel seca se caracteriza por valores aumentados de aspereza, reduccin del nmero
de cumbres topogrficas y la friccin y capacitancia estn disminuidas. (22) Otro procedimiento de este tipo es el
de la microdilisis cutnea la cual tiene posibilidades diagnsticas y teraputicas. (23)
Exmenes de imagenologa
Ecotomografa
Utiliza ultrasonido como fuente de energa. Es energa no ionizante. Se transmite como una onda de presin
mecnica atenundose por reflexin, refraccin, dispersin y absorcin a medida que se aleja de la fuente emisora.
363
Las imgenes son formadas por el ultrasonido reflejado que vuelve a la fuente emisora y que se llama ECO. Sinnimos:
ecografa, ecotomografa, ultrasonografa o ultrasonido diagnstico. Es inocuo, bien tolerado, asequible, de rpida
ejecucin y no tiene contraindicaciones. Es subjetivo (dependiente del operador) y requiere entrenamiento. Indicado
en aumento de volumen de partes blandas para descartar tumores, desgarros, hemorragias o cuerpos extraos,
adenopatas, quistes. (23)
Ecodoppler y Ecodoppler Color:
Se usa para el estudio de forma y funcin de estructuras vasculares del sistema venoso de extremidades
inferiores y sistema arterial de extremidades inferiores principalmente. (23)
Tomografa Axial Computarizada (TAC)
Serie de imgenes de secciones transversas continuas de un tejido rgano que vistas en conjunto
proporcionan una informacin tridimensional de las estructuras. Usa un tubo de Rayos X pero con detectores que
miden la atenuacin de los haces de rayos x que pasan a travs de secciones del cuerpo desde cientos de ngulos
diferentes, y con estos valores un computador reconstruye imgenes del interior del objeto o sujeto examinado. Es
muy sensible y permite medir cuantitativamente la densidad de cada estructura o parte de ella (metstasis, abscesos,
hematomas, infartos). Estos resultados se mejoran con contraste + (yodado o baritado) o negativo (CO2 o aire) o
contraste endovenoso. Otro sinnimo de este procedimiento es Scanner.
Un nuevo procedimiento de este tipo es la tomografa ptica de coherencia que es de mayor resolucin que
la tomografa axial y tiene una penetracin en la piel de 1 mm. (23)
Resonancia Magntica
No emplea rayos x sino una combinacin de campos magnticos potentes y pulsos de radiofrecuencia para
obtener imgenes seccionales del cuerpo humano. Se requiere de un resonador con un imn en forma de tnel
donde se introduce al paciente acostado en una camilla desplazable. El imn alinea los protones y luego los pulsos
de radiofrecuencia los alteran y emiten energa que es recogida por bobinas que codifican digitalmente la seal y la
envan al computador el cual forma imgenes seccionales y las imprime en placas radiogrficas. Tiene gran resolucin
de contraste y no emplea radiaciones ionizantes ni tiene efectos biolgicos apreciables.
En piel se usa en tumores benignos o malignos de partes blandas o hueso para evaluacin prequirrgica y
para los controles postratamiento. Sus limitaciones son el costo (doble valor que el TAC), el tiempo (45 min. en el
interior de la mquina) y su sensibilidad a los movimientos del enfermo. Est contraindicada cuando el paciente
tiene dispositivos con activacin elctrica o mecnica como marcapasos, etc. Tambin en embarazo, personas que
tengan tatuajes o maquillaje que contenga partculas de hierro y personas con claustrofobia obesidad porque
estos ltimos no caben en el cilindro. (23)
Cintigrafia con yodo radiactivo o tecnecio marcado
Evaluacin cuantitativa de captacin y eliminacin del radiofrmaco por un tejido especifico. Tcnica no
invasiva. Basta va oral o puncin venosa. Implica baja dosis de radiacin. Tiene buena sensibilidad para detectar
alteraciones funcionales. Cuantificable mediante computador. Permite seguimiento de procesos fisiolgicos a lo
largo de minutos u horas. No ocasiona efectos colaterales y puede ser usado en nios o pacientes crticos. El
tecnesio necesita adems una gamma cmara, se administra por va endovenosa y el examen se realiza a los 20
minutos. (23)
Medicina Nuclear
Test de c 14 en aire espirado
Deteccin no invasiva de Helicobacter Pilori en el rea gastroduodenal. Se administra al paciente una cpsula
de urea marcada con C14 y luego se mide el CO2 marcado en el aire espirado. El Heliobacter Pilori tiene una
enzima que desdobla la urea en amonio y CO2 detectndose as su presencia. Es til en diagnstico y seguimiento
del tratamiento especialmente en lcera duodenal (90% HP) y est en estudio su deteccin en Roscea y algunas
urticarias, etc.
Procedimientos de Biologa Molecular. (24)
Inmunoblotting
Southern blot: Permite el anlisis de ADN genmico o fragmentos definidos de ADN despus de digestin
con enzimas de restriccin (endonucleasas).
Northern blot: Permite estudiar el ARN de la misma forma.
364
Western blot: Se utiliza para analizar antgenos proteicos separando las protenas mediante electroforesis y
transponindolas a una membrana slida. Esta se incuba con anticuerpos que se detectan luego con sondas marcadas
radiactivamente o con enzimas.
Enzimoinmunoensayo (ELISA)
Permite reconocer antgenos visualizndolos por una reaccin enzimtica. A diferencia del inmunoblotting
no denatura al antgeno. Un importante aporte con este mtodo es el ELISA con desmoglena, lo cual permitir hacer
reaccionar el suero de un paciente con pnfigo y poder identificar en forma rpida y segura el tipo de pnfigo. (25)
PCR. (Reaccin en cadena de Polimerasa)
Procedimiento utilizado para identificar trozos de protenas mediante la identificacin de la secuencia de sus
bases. Existen trozos preparados llamados sondas (Primers). Es muy sensible, pero a veces puede llevar a error por
contaminacin de la muestra. Se usa en infecciones virales: Herpes Simple versus Zoster, Virus Papiloma y su
tipificacin, Citomegalovirus, HTLV, HIV, Epstein Barr, Herpes 6,7,8, Sarampin, Adenovirus, Parvovirus (Eritema
Infeccioso), Varicela- Zoster, Hepatitis B. Tambin en infecciones bacterianas, micticas, parasitarias y neoplasias
(deteccin de translocaciones cromosmicas), leucemias, linfomas y melanomas. Tambin en enfermedades genticas
(epidermolisis bulosa simple, etc.).
Un mtodo derivado del PCR es el PCR in situ que consiste en amplificar el ADN blanco y luego se detecta
mediante hibridizacin in situ con sondas ADN o ARN.
Otro procedimiento de PCR modificado es el TCR G que permite evaluar la clonalidad de los linfocitos T, de gran
utilidad para la clasificacin de linfomas T. Consiste en la amplificacin por PCR del reordenamiento gentico del
receptor del linfocito T (TCR). (26)
Hibridizacin in situ
Es la unin desigual de fragmentos marcados de ADN o ARN de una hebra con secuencias complementarias de
ellas, llamadas sondas, en condiciones apropiadas para formar uniones estables. Hay tcnicas isotpicas (marcadas
con elementos radioactivos) y tcnicas no isotpicas o calorimtricas (usan biotina o digoxigenina) que son ms rpi-
das y ms baratas. Se usa para detectar bajo nmero de copias de virus como agentes infecciosos o carcingenos. (24)
Antgenos de regiones de organizacin nucleolar (Ag Nor)
Son segmentos de ADNr que trancriben el ARNr asociado a protenas argirfilas. La unin de estas protenas con
la plata se evidencia en la microscopa ptica como puntos negros en los nuclelos. El nmero de Ag Nor en la interfase
nucleolar refleja la actividad de sntesis y proliferacin celular. Tambin se puede evaluar la imagen de Ag Nor por video
computadora. Es una tcnica sencilla y eficaz para diferenciar patologa benigna y maligna. (24)
Cultivos de Tejidos
Se han cultivado queratinocitos, melanocitos y fibroblastos. Es una tcnica engorrosa y hay que contar con personal
y laboratorios adecuados. Uno de sus principales usos el de hacer piel artificial para cubrir quemaduras extensas. Se
emplea en el diagnstico del genoma y para realizar procedimientos de ingeniera gentica. Su uso principal es en
investigacin. (24)
Procedimientos Bacteriolgicos
Cultivos microbiolgicos
Carga Viral:
Se cuantifica el RNA Viral en sangre perifrica mediante una RT-PCR (transcripcin reversa) en diluciones
seriadas de sangre perifrica del paciente. Permite cuantificar replicacin viral activa. Se usa para seguimiento de
tratamiento antviral. Es automatizado, vale sobre $50.000 pesos cada carga viral (27).
Estudios serolgicos y sanguneos (28)
En atopia y enfermedades alrgicas se ha incorporado un nmero importante de tcnicas; entre estas puede
mencionarse:
Estudio en clulas sanguneas.
Adems de determinar el nmero y las caractersticas morfolgicas celulares, se puede estudiar la liberacin
de productos celulares tales como degranulacin de los basfilos (29), liberacin de histamina por leucocitos (28) y
niveles de triptasa de los mastocitos, entre otros. (28)
365
Determinacin de productos celulares en la sangre, orina, deposiciones y secreciones
Protena catinica de los eosinfilos (ECP).
Se determina en el suero del paciente. Es un buen marcador de severidad en la dermatitis atpica. (30)
La protena eosinoflica X (PEX). (30) PEX en las heces es ms efectiva. Baja a niveles normales al suspender
la dieta. Es un mtodo no invasivo. (31)
Niveles plasmticos y urinarios de histamina.
En orina se estudia la N-methyl histamina que es el metabolito en la orina de la histamina. Este es un buen
parmetro para estudiar hipersensibilidad por alimentos. (32)
Niveles de IgE especficos para alergenos.
Permiten detectar la existencia de reaccin a aeroalergenos y alimentos. Actualmente se han desarrollado
KITS con el mtodo de enzimo inmunoensayo (ELISA) en buena correlacin con los prick tests que resulta ms
prctico que el RAST.
Niveles circulantes de las molculas de adhesin.
En atopia, el ICAM-1 srico est aumentado cuando la enfermedad est activa, y baja con la mejora del
cuadro. (33) Adems los niveles de ICAM-1 reflejan el grado de inflamacin de la piel en la enfermedad. (34)
Kits especficos de anticuerpos monoclonales para detectar antgenos
Son muy tiles por la rapidez con que actan permitiendo detectar Virus especficos (Virus Herpes simple,
Rubola, Hepatitis). Incluso hay Kits de escritorio que permiten al mdico tratante realizar la reaccin Ag-Anticuerpo
en su oficina con el paciente delante.
Entre los exmenes de laboratorio, la determinacin de ICAM-soluble, el receptor soluble de IL-2, la protena
catinica del eosinfilo y el antgeno CD14 se estn estudiando como indicadores diagnsticos y de actividad de la
dermitis atpica. (80)
Mapa epitopeal de anticuerpos monoclonales
Se utiliza en investigacin. Consiste en identificar los componentes qumicos de la zona de combinacin con
el antgeno que tiene el anticuerpo, para lo cual se emplean anticuerpos monoclonales.
Inmunofluorescencia indirecta
Se realiza en suero del paciente para detectar anticuerpos circulantes. (Enfermedades Ampollares, Lupus, etc).
Laboratorio Inmunolgico
En la especialidad se utilizan diversas tcnicas inmunolgicas para determinar los factores o agentes causales
de una determinada dermatosis. Entre ellas destacan las pruebas cutneas, las pruebas de sensibilizacin, los estudios
serolgicos y los estudios inmunopatolgicos.
Pruebas cutneas
Prueba Indicacin
Intradermoreacciones Inmediatas Urticaria, alergia a alimentos, plenes
Retardadas Inmunidad celular. PPD.
Pruebas de contacto Inmediatas Urticaria de contacto, dermitis atpica
Retardadas Dermitis de contacto alrgica
Pruebas cutneas de sensibilizacin retardada
1. Antgenos de memoria: Miden memoria inmunolgica celular. Intradermoreacciones: PPD, candidina,
tricofitina, virus, parotdeo, estreptococo, ttanos, difteria, proteus, etc.
2. Antgenos de Novo: Miden capacidad de sensibilizacin a un antgeno nuevo.
Las pruebas de contacto DFCP (difenilcipropenona) y DNCB (dinitroclorobenzeno) son positivas en el 95%
de las personas normales.
Dosis sensibilizante 2,0% DNCB 0,2 % DFCP
Dosis desencadenante 0,1% DNCB 0,2 % DFCP
366
Pruebas Serolgcas
Mtodos Patologas
1. Cuantificacin de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) Inmunodeficiencias, hiperreactividad.
2. Niveles de IgE (ELISA, radioinmunoensayo) Atopia, urticaria, etc.
3. Inmunoelectroforesis de protenas Inmunodeficiencias, hiperreactividad, crioglobulinemia,
Macroglobulinemia, neoplasias (mieloma).
4. Determinacin de autoanticuerpos (Ampollares, ANA, etc) Auto inmunidad.
5. Niveles de complemento Dficit por consumo. Vasculitis, nefropata, etc.
Dficit de produccin: angioedema hereditario.
6. Otras determinaciones (Protena C, VHS, etc.) Procesos inflamatorios.
Inmunopatologa y estudios en tejidos
Tcnica Informacin obtenida
Biopsia corriente Caractersticas de la inflamacin.
Inmunofluorescencia Depsitos de antgenos o anticuerpos.
Directa En el tejido.
Indirecta En suero del paciente.
Anticuerpos monoclonales Antgenos celulares y tisulares.
Inmunoelectromicroscopa Antgenos o anticuerpos ultraestructura.
Inmunofluorescencia de las enfermedades ampollares por IgA
Dermatitis Herpetiforme IgA-Lineal
Inmunoluorescencia Directa
Pattern granular lineal
Inmunoglobulinas IgA , C, Fg IgA, IgG
Localizacin Techo de papila Membrana basal
Inmunofluorescencia indirecta
Pattern lineal lineal
Inmunoglobulinas IgG, IgA IgA
Localizacin endomisio, yeyuno Membrana basal
Inmunofluorescencia de los penfigoides (IgG)
Penfigoide Buloso - Cicatricial Herpes Gestacional
Inmunoglobulinas IgG , C3, IgM, Fg IgG, C3
Localizacin Membrana basal Membrana basal
Inmunofluorescencia Indirecta
Inmunoglobulinas IgG C3 (factor HG)- IgG
Localizacin Membrana basal Membrana basal
Inmunofluorescencia de los Pnfigos
Vulgar-Foliceo Eritematoso Paraneoplsico
Pattern lineal lineal lineal
Inmunoglobulinas IgG , C3 IgG, C3 IgG, C3
Localizacin P. Vulgar Intercelular Intercelular Intercelular
P.Foliceo Intercelular alto
367
Inmunofluorescencia Indirecta
Pattern lineal lineal lineal
Inmunoglobulinas IgG, IgM IgG IgG
Localizacin Intercelular Intercelular Intercelular (vejiga)
Autoanticuerpos antinucleares (ANA) (35)
1. Anti ADN: Nativo o dsADN y ssDNA
2. Anti ribonucleoprotenas: Ro(SS-A), La (SS-B), U
1
RNP, Sm
3. Anti histonas
4. Anti centrmero
5. Antifosfolpidos (cardiolipina)
6. Otros autoanticuerpos: Jo-1, Scl-70
Autoanticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia (FAN)
Pattern Antigeno Enfermedad Asociada
Perifrico ADN nativo Lupus eritematoso sistmico (LES)
Homogneo ADN nativo, histonas LES
Nucleolar ARN nucleolar LES, ESP
Centrmero Cinetocoro CREST
Granular ribonucleoprotenas Esclerosis sistmica progresiva (ESP)
S. de Sjogren, LES
Autoanticuerpos en enfermedades del tejido conectivo
1. Anti ADN: Nativo o dsADN y ssDNA LES 50%
2. Anti ribonucleoprotenas: Ro (SS-A), La (SS-B), U
1
RNP, Sm
Ro: LES 30%- S Sjgren 50% - ESP 5% - Dermatomiositis 5% - Enfermedad mixta del tejido conectivo
(EMTC) - del 5%.
La: LES 15% - S. Sjgren 25% - ESP 1% - Dermatomiositis 5% - EMTC - del 5%
Sm: LES 15-30% RNP: LES 25%- S. Sjgren 10% - ESP 30% - EMTC 100%
3. Anti histonas LES
4. Anti centrmero Sndrome de CREST
5. Antifosfolpidos (cardiolipina) Sndrome antifosfolpidos.
6. Otros autoanticuerpos: anti citoplasmticos (ANCA): poliarteritis nodosa.
Valores normales de subpoblaciones de linfocitos
Recuento de leucocitos: 5000-7000
1.800 Recuento total de linfocitos
CD3+ 100 % 1.200 total de linfocitos CD3
CD4+ 60% 700 linfocitos CD4 (helper)
CD8+ 40% 400 linfocitos CD8 (supresores/citotxicos)
ndice CD4/CD8 = 1,5-2
Indicador de severidad del cuadro.
Hipersensibilidad retardada: linfocitos aumentados
Inmunodeficiencia celular: linfocitos disminuidos
Inversin del ndice: mal pronstico
368
Valores normales de subpoblaciones linfocitarias en sangre perifrica
Recuento de leucocitos: 5000-7000
Subpoblacin Neonatos Nios (2-10 aos) Adultos
Linfocitos totales 4.800 (700-7300) 2.800 (1100-6900) 1.800 (1000-2800)
CD19 (Linfocitos B) 600 (40-1100) 500 (200-2 100) 200 (100-500)
CD3 total 2.800 (600-5000) 1.900 (700-4700) 1.200 (700-2100)
CD4 1.900 (400-3500) 1.000 (300-2400) 700 (300-1400)
CD8 1.100 (200-1900) 800 (300-1800) 400 (200-1200)
Clulas NK 1.000 (100-1900) 300 (100-1000) 300 (70-1200)
Valores normales de Quimiotaxis y fagocitosis de leucocitos
Recuento de leucocitos: 5000-7000 Se encuentran alterados en: infecciones, atopia, hiper IgE, etc.
Quimiotaxis:
Migracin azar (MA): 0.25 - 1.05
Migracin dirigida (MD): 1.04 - 1.96
Fagocitosis : 2.32 3.80
II. Nuevos procedimientos teraputicos
Numerosas terapias se han incorporado para el uso por los dermatlogos en estos ltimos aos. La Tabla II
resume las ms importantes. En el presente Captulo analizaremos algunas de ellas.
Citoquinas en Dermatologa
En la ltima dcada se ha demostrado la participacin de las citoquinas en la patogenia de numerosas
enfermedades de la piel. Este conocimiento ha permitido la utilizacin con fines teraputicos de citoquinas o sus deri-
vados. Analizaremos algunos de estos procedimientos, muchos de los cuales estn en etapa de experimentacin. (36)
La inmunomanipulacin por citoquinas puede realizarse con el objeto de lograr potenciacin o inhibicin
de la respuesta inmune. La potenciacin se ha realizado con citoquinas naturales, citoquinas recombinantes o bien
mediante la introduccin de genes de citoquina. Otras sustancias como la histamina aumentan la capacidad activadora
de clulas NK de las IL-2, IL-12 e IFNg. (36) La inhibicin se puede lograr con anticuerpos anti citoquinas, bloqueo
de receptores, introduccin de genes inhibidores. (36,37)
Las citoquinas se pueden administrar en forma tpica o sistmica. El factor colonia estimulante de granulocitos
y macrfagos y el factor de crecimiento de los fibroblastos se han empleado aplicndolos directamente en las
heridas crnicas de la piel para acelerar la cicatrizacin con buenos resultados. Aumenta la capacidad activadora
de clulas NK de las IL-2, IL-12 IFNg. (38)
Las diversas variedades de interferones son las ms utilizadas en la especialidad. (39,40) Se conocen tres
tipos de interferones: El interfern alfa es inducido por el virus sendai siendo los leucocitos las clulas de origen. El
IFN beta es inducido por poli ribonucletidos en los fibroblastos, y el IFN gamma por mitgenos en los linfocitos
T. Los interferones tienen una accin antiviral, antitumoral y pueden actuar como inmunomoduladores.
Entre las indicaciones de interfern alfa destacan:
a) Tratamiento de tumores slidos (queloides, hemangiomas, carcinomas baso y espinocelular, melanoma,
sarcoma de Kaposi);
b) Tratamiento de discrasias sanguneas (crioglobulinemias, linfomas no Hodgkin, linfomas cutneos de
clulas T B., granulomatosis linfomatoide e histiocitosis a clulas de Langerhans);
c) Dermatosis infecciosas (Virus: HS, VZ, VP, VIH; Lepra y Leishmaniasis);
d) Dermatosis inflamatorias (urticaria, psoriasis, liquen plano, dermatitis atpica, lupus eritematoso,
morfea, granuloma anular, pioderma gangrenoso, enfermedad de Behcet).
Entre las reacciones adversas figuran alteraciones hematolgicas (neutropenia, trombocitopenia, anemia,
leucopenia); cardiovasculares (hipotensin, arritmia precordialgia, cianosis distal); pulmones (bronco espasmo,
neumonitis, taquipnea); msculo esquelticas (artralgias, mialgias, miositis, miastenia gravis); (gastrointestinales,
alteraciones del gusto, nuseas, diarrea, vmitos); sistema nervioso central (somnolencia, letargo, disfagia,
369
enlentecimiento motor, fatiga, aletargamiento mental, convulsiones, parestesias, psicosis). Tambin se han observado
alteraciones del sistema endocrino-metablico (hipocalcemia, hiperkalemia, hiperglicemia, hiperfosfatemia,
hiponatremia, hipertrigliceridemia, hipo o hipertiroidismo, hipopituitarismo); en la piel (alopecia, rush maculo-
papuloso, urticaria, vasculitis, xerosis, prurito, vitiligo, psoriasis); y en el aparato genitourinario (sndrome hemoltico-
urmico, nefrotoxicidad). El hgado puede presentar dao por hepatotoxicidad); tambin pueden observarse
alteraciones oculares (retinopatas, queratitis). Uno de los efectos ms frecuentes es la aparicin de un sndrome
pseudogripal.
Diversas interacciones medicamentosas se han descrito con los interferones entre ellas se describen con las
vacunas (influenza y neumoccica disminuyendo la respuesta inmune); con la vinblastina (potencia toxicidad por
IFN-a); con la anfotericina B (aumenta riesgo de nefrotoxicidad, hipotensin y bronco espasmo); con el fenobarbital
y la teofilina (se potencian sus efectos txicos).
Diversas dermatosis se pueden tratar con citoquinas, entre ellas destacan:
Psoriasis :Se ha empleado con buenos resultados la interleuquina IL-10, en dosis de 8 microgramos diarios
por 7 das y el tratamiento con un preparado anti TNF-a 20 microgramos por Kg, 3 veces por semana. (41)
Dermatitis atpica: En casos severos se han empleado tratamientos con citoquinas en forma experimental.
Las siguientes citoquinas se han utilizado:
a) Interfern-alfa. El recombinante humano (Rofern-AR; IFN-alpha-2A). En dosis de 3 x 10
6
unidades al da
por 3 a 8 semanas. Produce mejora clnica moderada y disminucin de los receptores de IgE. Adems, disminuye
la liberacin de histamina por los basfilos. No produce cambios en el nivel de IgE srica total ni de las protenas
derivadas del eosinfilo. El tratamiento es bien tolerado. (42,43)
b) Interfern gamma recombinante en dosis de 0,05 mg/m
2
subcutneo por 3 das consecutivos durante 4
semanas. (44) Otros esquemas son 50 microgramos subcutneos 3 veces por semana por 3 semanas y 3 dosis de 25
microgramos en la semana 4. (45) En adultos se ha empleado en dosis de 500,000 unidades (JRU) por 8 semanas va
subcutnea. (46) En algunos casos, produce marcada mejora clnica. No se modifican los niveles de IgE e IgG4
srica. El recuento de eosinfilos disminuye transitoriamente. Los linfocitos T CD25 que estn aumentados disminuyen.
(47) El IFN-g inhibe la activacin de los linfocitos T productores de interleuquinas IL-4 IL-5. En otras ocasiones se
ha obtenido disminuir los niveles de IgE, aumento de la IL-6 y mejora de la respuesta de linfocitos a diversos
mitgenos sin que se aprecie mejora clnica. (45) Este tratamiento produce pocos beneficios, es de alto costo y no
parece modificar significativamente los cambios inmunolgicos observados en dermatitis atpica. Debe ser reservado
para casos muy refractarios. (46)
Carcinoma basocelular: En el se emplea el interfern alfa 2 b 1,5 millones U, 3 veces a la semana durante
8 semanas.
Carcinoma espinocelular: El interfern alfa 2 b se ha utilizado en dosis de 4-5 millones de unidades por 3-6
semanas.
Melanoma: l se emplea en dosis de interfern alfa 2 b 2- 20 millones U, 3 veces por semana durante 12
semanas. La interleuquina IL-4 recombinante en dosis de 48x106 Unidades Internacionales por m2, al igual que la
interleuquina IL-2 recombinante 120millones Ug/m2. Otras citoquinas como el factor de necrosis tumoral TNF-a,
IFNg y el GM-CSF estn siendo empleados experimentalmente en diversas dosis para estimular la respuesta anti
tumoral. (48,49,50)
SIDA: La incorporacin de pulsos de interleuquina 2 al tratamiento con drogas anti-VIH produce una sobrevida
mejor y ms prolongada en los pacientes. La IL-2 incrementa los linfocitos CD4 pero no afecta al VIH. Cada pulso
consiste en la colocacin de inyecciones diarias por cinco das y se repiten cada 8 semanas. Los efectos adversos
son sntomas similares a la influenza. Tres pulsos de IL-2 valen 5.000 dlares. (51)
Otras dermatosis: La IL-12 (Ontak) tambin se ha utilizado en lepra lepromatosa, carcinoma espinocelular,
linfomas T cutneos y cnceres terminales. Efectos adversos son sntomas similares a la influenza. Uno de los
principales inconvenientes es el precio ya que tres pulsos de IL-2 valen 5.000 dlares. Tambin se ha utilizado
experimentalmente el factor GM-CSF. (52,53)
Terapia Gnica (Ver figuras 1,2 y 3)
Una nueva tcnica teraputica es la famacogenmica, la cual deriva de un conocimiento funcional del
genoma. El polimorfismo gentico en las enzimas metabolizadoras y transportadores de drogas, receptores y otros
blancos de los frmacos estn ligados a diferencias individuales tanto en la eficacia como en la toxicidad de ciertas
drogas. Los estudios farmacogenmicos incentivan el descubrimiento de frmacos y optimizan de la farmacoterapia
basada en la constitucin gentica de cada paciente. (54)
370
371
Es posible tratar enfermedades genticas cambiando o introduciendo genes, o bien, manipulando,
reemplazando o modificando los productos originados por la expresin de estos genes. Existen tres problemas que
limitan la eficacia de la terapia gnica y que corresponder resolverlos en el prximo siglo. El primero es la dificultad
de lograr una transduccin primaria (desde la fase G0) de las clulas humanas in vivo. La segunda es la rpida y
potente respuesta inmune contra los vectores de la terapia gnica o los genes externos; y la tercera es la habilidad de
muchas clulas para inhibir los promotores de genes que son empleados para provocar la expresin de genes. (55)
Se ha desarrollado una mejor ingeniera de nuevos vectores incluyendo adenovirus, adenovirus asociados,
lentivirus (VIH), virus herpes simple, liposomas y ADN nativo. Los cuales prometen ser estimuladores eficaces de
la liberacin gnica reduciendo la inmunogenicidad de los vectores y los transgenes de tal manera que se produce
una expresin transgnica de alto nivel en individuos con inmunidad normal. (56)
Las figura 1 muestra a los diferentes vectores que se emplean en la actualidad as como tambien a los dos
procedimientos mas conocidos para inocular genes. La forma in vivo consiste en inyectar mediante jeringas al
material gentico unido al vector. Un nuevo procedimiento es el empleo de la pistola gnica Helios que es un
instrumento fabricado por la empresa Bio-Rad (Hrcules C.A.). Esta pistola introduce los genes en la piel, para lo
cual el ADN es precipitado en micro partculas de oro y se introduce en tubos plsticos. (57)
Otro mtodo de inoculacin de genes es realizado in vitro. Este procedimiento consiste en aislar el cromosoma
del vector e introducirle el gene teraputico. Se reconstituye el vector con el nuevo gene y se cultiva con las clulas
del receptor. El vector introduce en el ncleo de estas clulas el nuevo gene. La figura 2 resume esta modalidad. (55)
Otros vectores como los liposomas y el ADN nativo tambin se emplean en terapia gnica. La figura 3 muestra esta
otra modalidad. (58)
372
La caracterizacin de sistemas promotores celulares regulables se ha convertido en una herramienta importante
que permite en humanos regular la expresin transgnica adecuada tanto en el mbito de especificidad de tejido, al
igual que fisiolgica y farmacolgicamente. Al mismo tiempo, el conocimiento de un mayor nmero de genes
humanos ha permitido ampliar el campo de la terapia gnica a numerosas otras enfermedades. (55,59)
La eficacia de la terapia gnica depende del manejo adecuado de los siguientes factores: 1) seleccin adecuada
de las clulas blanco; 2) sistema de liberacin tejido especfico adecuado; 3) velocidad de transfeccin alta; 4)
secuencia promotor/estimulador adecuada debido a una expresin gnica mantenida y ptima; y, 5) medios para
controlar el nivel de la expresin gnica.
Existen varios mtodos para realizar la terapia gnica. La piel puede ser utilizada como blanco para la
correccin de defectos cutneos genticos. Ya sea por modificacin del gene patolgico o por incorporacin de un
gene ausente. (57,58) Otro mtodo empleado son las vacunas genticas que se realizan a travs de la piel. En este
caso, los genes inducen respuestas inmunes a actuar como antgenos. (57) Al mismo tiempo, el ADN introducido
puede tener productos que estimulan la reactividad inmune. (57,58)
La inmunizacin transcutnea y epicutnea, tiene objetivos anti tumorales o anti infecciosos. Las
complicaciones eventuales con el empleo de las vacunas tradicionales pueden evitarse con el uso de vacunas que
contienen los componentes antignicos de los patgenos en forma de protenas recombinantes, pptidos sintticos
o codificacin del ADN del antgeno a sensibilizar. La vacunacin con ADN transcutneo o epicutnea ofrece una
interesante alternativa de vacunacin para el futuro. (60)
Las vacunas de linfocitos T son elaboradas con el objeto de potenciar la respuesta celular. Permiten el
reconocimiento de antgenos por linfocitos CD4 (Th1/Th2) y CD8. Se preparan con microbios muertos o atenuados,
pptidos sintticos en liposomas, protenas recombinantes microbianas, virus quimricos, inmunoglobulinas
quimricas o complejo MHCII quimrico pptido ligados a un receptor. Estas vacunas se emplean en infecciones,
afecciones autoinmunes y en tumores (Pptidos de linfocitos T derivados de antgenos asociados a tumores). (61)
Un tipo de terapia gnica es el empleo de genes suicidas que consiste en insertar estos genes en el genoma
blanco. Este gen codifica a una enzima que convierte una prodroga inactiva en su metabolito citotxico, de modo
que la introduccin de la prodroga en la clula blanco incita al suicidio celular. (62) Finalmente, los genes introducidos
en la piel pueden inducir la produccin de molculas biolgicamente activas tales como drogas, hormonas, citoquinas
y factores de crecimiento lo cual constituye una accin de farmacologa gentica. (58,59)
Un ejemplo de terapia frmaco gentica es la sntesis de inmunosupresores que bloquean a la va enzimtica
de la calcineurina. Los antgenos forneos de rganos transplantados, estimulan la reaccin de los linfocitos T del
sistema inmune rechazando al rgano. Se activa la enzima calcineurina del linfocito provocando la reaccin de
rechazo. Drogas como la ciclosporina y el FK 506 actan bloqueando la calcineurina. Recientemente se ha logrado
sintetizar un pptido especfico contra la calcineurina que no remueve fosfatos ni afecta la accin de la enzima
sobre otras protenas. El compuesto es de alta afinidad de unin por la calcineurina que inhibe la activacin del
factor nuclear de linfocitos T activado y a los genes de expresin de citoquinas dependientes de las clulas T sin
alterar la expresin de otras citoquinas que requieren calcineurina. En esta inmunosupresin no se bloquean molculas
sino vas enzimticas. Este tipo de productos es menos txico; es de utilidad en transplantes y en afecciones con
hipereactividad de los linfocitos T tales como alergias, enfermedades autoinmunes y seguramente la psoriasis. (63)
En pacientes con cncer se han empleado experimentalmente todas estas modalidades y actualmente se han
desarrollado otros mtodos como la terapia antisense que consiste en cambiar el sentido de la estructura molecular
bloqueando la sntesis proteica con genes deletreos. Tambin se ha realizado la quimio proteccin gentica al incorporar
protenas que protegen a las clulas normales de la quimioterapia, al genoma de ellas en el paciente canceroso que va a
ser sometido a tratamiento con estas drogas. Recientemente se est empleando en el tratamiento del cncer la incorporacin
de genes que frenan a los oncogenes. (64)
En Dermatologa existen numerosas afecciones en las cuales se han identificado los genes responsables y que son
susceptibles de ser tratadas con estos procedimientos. Entre ellas figuran:
Enfermedades por fragilidad cutnea: epidermolisis bulosa.
Alteraciones de la queratinizacion: ictiosis, paquioniquia congnita, hiperqueratosis epidermoltica, etc.
Alteraciones del pelo: atriquia congnita, moniletrix.
Enfermedades de la pigmentacin: albinismo, enfermedad de Waardenburg, etc.
Porfirias: variegata, protoporfirias, cutnea tarda familiar, etc.
Cncer: sndrome del nevo basocelular, xeroderma pigmentoso, Peutz-Jeghers, etc.
Enfermedades multisistmicas: ataxia telangectsica, telangectasia hereditaria
hemorrgica, etc. (57,59)
373
Otras tcnicas de biologa molecular
Los oligonucleotidos antisense son nucletidos modificados en su secuencia de amino cidos que realizan una
actividad opuesta a la original. Se han empleado en tratamiento para infecciones virales, algunas leucemias, carcinoma
de clulas de Merkel y recientemente en la psoriasis. (65)
En la psoriasis se ha empleado este mtodo. Un oligonucletido sinttico antisense del VEGF/VPF inhibe el
efecto proliferativo del factor inductor de la angiognesis y del crecimiento vascular que se encuentra aumentado en la
enfermedad. Se logra inhibir el desarrollo de la psoriasis. El efecto es dosis dependiente y puede persistir por 5 das. El
empleo de este preparado abre una nueva posibilidad inmunoteraputica para el tratamiento de procesos proliferativos
como psoriasis y neoplasias en los cuales existe aumento de la angiognesis y de la permeabilidad vascular. (66)
Nuevas terapias contra las infecciones
En la ltima dcada se han desarrollado numerosos medicamentos de este grupo de frmacos. Permanentemente
se han estado sintetizando nuevos antibiticos, antimicticos, antiparasitarios y anti virales. (67)
Diversos medicamentos se han incorporado recientemente al arsenal teraputico de las infecciones peditricas.
En la tia capitis se est empleando fluconazol, itraconazol y terbinafina; la ivermectina para la sarna y el cidofovir
para el tratamiento de las verrugas vulgares y el molusco contagioso. (68)
Nos referiremos slo a aquellos ms novedosos o que abren perspectivas futuras en el tratamiento de las
infecciones. El empleo de citoquinas y la terapia gnica contra los microorganismos ha sido analizado previamente.
La lucha contra las infecciones virales ser un importante desafo para las dcadas iniciales del nuevo siglo. A la
ciencia tradicional se unir la ciberntica para lograr anular el potencial patgeno de los Actualmente se han desarrollado
mas de 30 frmacos antivirales, los cuales se utilizan especialmente para infecciones por virus papiloma, familia herpes
y, influenza y para el virus VIH. (69) Se ha desarrollado un nmero importante de anlogos del ADN con uniones
nofosfodiester. Estos diversos tipos de cidos nucleicos de ingeniera pueden ser usados como agentes antivirales
eficaces ya que pueden unirse al cido nucleico viral bloqueando la replicacin viral. Se espera que en el ao 2020
tendremos a nuestra disposicin este nuevo tipo de terapia. (70)
Pptidos antimicrobianos
El alarmante incremento de la resistencia a los antibiticos ha motivado el estudio permanente de nuevas molculas
antibiticas entre las cuales figura este tipo de pptidos. Son secretados por los mamferos, aunque tambin se encuentran
en otras especies animales vegetales y en microorganismos. Tienen propiedades bactericidas o bacteriostticas. Actan
rompiendo las membranas bacterianas ricas en fosfolpidos cargados negativamente, lo cual lleva a la destruccin del
germen con escaso efecto adverso. Son molculas catinicas con regiones espaciales hidrofbicas separadas y regiones
electrnicamente cargadas. Se insertan en las membranas fosfolipdicas por su regin hidrofbica y penetran al interior
al unirse por sus regiones catinicas con grupos de fosfolpidos aninicos. (71)
Nisin Z. Es un pptido antibitico que deriva del lactococo lacti. Este antibitico no se une a un receptor
especfico como los antibiticos tradicionales. Al igual que la vancomicina, el blanco del nisin Z es el lpido II
componente de la membrana bacteriana; pero a diferencia de esta, el nisin Z acta haciendo agujeros en la bacteria.
La efectividad del antibitico requiere de una concentracin 1000 veces menor que los antibiticos actuales. Dado
que la clave de este tipo de antibitico radica en la capacidad de daar al lpido II, se estn sintetizando diversos
otros pptidos que acten sobre este componente de la membrana. (71)
Las limitaciones de este nuevo antibitico son que su accin slo afecta a bacterias Gram. positivas y el
otro problema es que los pptidos se degradan rpidamente aumentando la posibilidad de presentar reacciones
alrgicas. (71)
Defensinas (72,73,74)
Constituyen la primera lnea de defensa antimicrobiana. Son pptidos pequeos de menos de 100 aminocidos
que pesan 3-6 kilodaltons, contienen tres uniones disulfdicas y estn codificadas por genes relacionados entre s.
Segn su estructura qumica se reconocen las defensinas alfa y beta. La forma molecular de ambas es anloga y
tienen origen gentico comn. Se diferencian segn sea el tipo especfico de cistena y las uniones disulfdicas.
Tienen un amplio espectro de actividad antimicrobiana y pueden destruir bacterias, hongos y algunos virus.
En animales, las defensinas son abundantes y protegen contra bacterias y hongos. Son secretadas por los leucocitos.
Durante la inflamacin, los microorganismos son fagocitados y expuestos a altas concentraciones de defensinas en
el interior de las clulas.
En el intestino delgado se encuentran las clulas de Paneth que adems de defensinas contienen lisosomas y
fosfolipasa A2 que son otras enzimas antimicrobianas. Estas clulas se ubican en la vecindad de las clulas de Stem
374
intestinales que son las que originan las clulas epiteliales que se encuentran en regeneracin permanente evitando
de este modo la infeccin de las clulas precursoras del epitelio intestinal. En las clulas de Paneth se ha demostrado
que una metaloproteinasa, la matrilisina, es necesaria para la activacin de las defensinas. Son inicialmente producidas
como prodefensinas inactivas que son separadas de un segmento terminal NH2 aninico por la matrilisina y se
convierten en una molcula activa de menor tamao. (71)
Algunas defensinas pueden actuar activando otras defensas del husped aumentando la resistencia a la
infeccin. Estos pptidos se encuentran en muy bajas concentraciones y son secretadas en mayores cantidades
cuando se produce la infeccin. En la fagocitosis aumentan las concentraciones en el interior de la clula fagoctica.
En condiciones habituales, especialmente en el intestino, se encuentran en concentraciones subletales establecindose
un equilibrio con la flora habitual. (71)
En humanos, dos recientemente descritas defensinas beta son la HBD-1 y 2. La primera se encuentra en los
tbulos renales, la segunda se ha observado en la piel y otros tejidos epiteliales. En concentraciones submicromolares
atraen tanto clulas dendrticas inmaduras como linfocitos T de memoria los cuales pueden iniciar una respuesta
inmune adaptativa primaria en el primer caso o de llamada en el segundo caso. De este modo no solo proporcionan
defensa antimicrobiana, sino que tambin atraen clulas inmunocompetentes originando una respuesta inmune
ms eficiente. Este efecto es mediado por el receptor de quimoquinas CCR6 puesto que las defensinas beta compiten
con el ligante del receptor MIP-3 alfa o LARC. (37) (72)
Algunas defensinas tambin bloquean al receptor de ACTH y pueden inhibir la accin inmunosupresora
adrenal de esta hormona esteroidal durante una infeccin. (71)
Recientemente se ha identificado en leucocitos de primates la defensina-1 rhesus theta la cual es un pptido
cclico que se origina de dos loci separados y que puede tambin actuar como enzima. Este nuevo tipo se ha
incorporado a un nuevo grupo, las defensinas delta, las cuales son estructuralmente similares a las protegrinas de
leucocitos de porcinos. Tanto las defensinas delta como las protegrinas tienen la cualidad de mantener una gran
potencia en soluciones salinas, lo cual las hace candidatas para desarrollar preparados antibiticos a partir de ellas,
originndose un nuevo y revolucionario sistema para eliminar microorganismos cambiando los conceptos de
especificidad y resistencia de los microorganismos. (73,74)
Inmunoterapia
Los inmunomoduladores son productos que se utilizan para el tratamiento de las alteraciones de la respuesta
inmune. Los inmunosupresores o citostticos inhiben la respuesta inmune y los inmunopotenciadores o
inmunoestimuladores se emplean cuando existe disminucin de la respuesta inmune,
Inmunosupresores e inhibidores de la respuesta inmune
Corticoesteroides
Los corticoides son de gran utilidad en diversas dermatosis inflamatorias; tambin son capaces de suprimir la
respuesta inmune. Se emplea prednisona 1 a 2 mg./Kg./da. Esta dosis se reduce cada 3 das una vez obtenido el
efecto deseado. En lo posible se debe evitar el uso de corticoides para evitar las dependencia y los efectos secundarios
de las terapias prolongadas.
En casos severos que no responden a la terapia habitual, se aconseja emplear bolos de metilprednisolona (20
mg/Kg./da) por 3 das. Los efectos colaterales son raros, salvo una linfopenia transitoria con disminucin preferente
de los linfocitos CD4+. Los linfocitos CD8+ se afectan menos. (75)
Plasmafresis
Consiste en el recambio del plasma del paciente. Est indicado en enfermedades por anticuerpos. Se puede en
esta forma retirar grandes cantidades de anticuerpos o de antgenos. Se ha utilizado en vasculitis severas, enfermedades
auto inmunes como pnfigos y penfigoides refractarios a otros tratamientos entre diversas otras patologas. Se debe
asociar a corticoesteroides con el objeto de evitar un rebote con mayor produccin de antibiticos. (76)
Neuroinmunomoduladores (77)
La hormona melanoestimulante (a-MSH) es un neuropptido endgeno que acta inhibiendo la fiebre y la
inflamacin. Es producido en el cerebro, la pituitaria y la piel. Se une a un receptor especfico (R-a-MHS) que se
encuentra en macrfagos, neutrfilos y neuronas.
Tiene efectos antiinflamatorios, disminuye la respuesta inmune celular, la inflamacin crnica y la inflamacin
sistmica por toxinas. Adems inhibe el stress respiratorio agudo y frena la inflamacin cerebral por factor de
necrosis tumoral.
375
Una accin especfica de la a-MSH es la induccin de la produccin de IL-10, la cual inhibe una gran
variedad de reacciones tales como las inflamaciones por histamina, la sntesis de prostaglandinas, leucotrieno LTB4
y pirgeno endgeno. Tambin inhibe a citoquinas pro inflamatorias tales como las interleuquinas IL-1, IL-6, IL-8,
el factor de necrosis tumoral TNF-a y al factor activante plaquetario. Tambin bloquea la sntesis de xido ntrico y
de neopterin por los neutrfilos.
Entre sus indicaciones destacan el tratamiento de la inflamacin del infarto del miocardio, enfermedades
reumticas y la endotoxemia. En el SIDA la a-MSH en dosis entre 20-40 pg/ml
1
, frena la replicacin viral al inhibir
la IL-1,6 y el TNF-a que son citoquinas pro inflamatorias que potencian la multiplicacin del virus.
La a-MSH tiene poca duracin, lo que permite controlar la administracin con facilidad, es extremadamente
poco txica. Se est experimentando en humanos.
Drogas inmunosupresoras sistmicas y citostticos
En casos graves se emplean inmunosupresores como metotrexato, azatioprina y ciclosporina. En general, se
emplean para controlar casos severos de afecciones como la psoriasis, dermatosis ampollares, dermitis atpica, etc. (78)
Los inmunosupresores macrlidos son una nueva clase de compuestos que tienen una gran actividad supresora
y bloquean la va enzimtica de la calcineurina. En Dermatologa se han empleado la Ciclosporina A, el tacrolimus,
la ascomicina, la rapamicina y las dunaimicinas. Estas drogas inhiben la transcripcin de citoquinas mediadas por
el factor nuclear de las clulas T activadas. La ciclosporina inhibe a la ciclofilina, y el tacrolimus y la ascomicina lo
hacen con la macrofilina 12, todas las cuales se unen a la calcineurina. La rapamicina inhibe a la macrofilina 12 y
directamente afecta la transicin de la fase G1 a S. (79)
Los antgenos forneos de rganos transplantados, estimulan la reaccin de los linfocitos T del sistema inmune
rechazando al rgano. Se activa la enzima calcineurina del linfocito provocando la reaccin de rechazo. Drogas
como la ciclosporina y el FK 506 actan bloqueando la calcineurina. Estos frmacos tienen efectos adversos como
dao renal, aparicin de diabetes, aumento del riesgo de cncer, entre otros, debido a que al inhibir la calcineurina
remueven grupos fosfatos de las protenas. Recientemente se ha logrado sintetizar un compuesto que es ms especfico
contra la calcineurina sin remover los fosfatos ni afectar la accin de la enzima sobre otras protenas. (79)
El flujo de genes de receptores movilizadores de calcio al factor nuclear de linfocitos T activados (FNTA)
depende de la interaccin entre la calcineurin fosfatas y el FNTA. El compuesto sintetizado es un pptido con alta
afinidad de unin por la calcineurina que inhibe la activacin del FNTA y a los genes de expresin de citoquinas
dependientes de FNTA de las clulas T sin alterar la expresin de otras citoquinas que requieren calcineurina pero
no el FNTA. Esta investigacin constituye un nuevo principio de inmunosupresin en el cual no se bloquea a
molculas sino vas enzimticas. Este tipo de productos es menos txico y no slo ser de utilidad en los transplantes,
sino que tambin estar indicado en el tratamiento de afecciones con hipereactividad de los linfocitos T tales como
alergias, enfermedades autoinmunes y seguramente la psoriasis. Estos estudios sugieren que el taln de Aquiles de
la inmunidad es la calcineurina. (79)
La Ciclosporina A se emplea en dosis de 5 mgrs/Kg/da por 6 semanas con buenos resultados y sin efectos
adversos. Existe el riesgo de nefropata con la dosis ms alta. La dosis requerida para mantener al paciente libre de
lesiones es menor que la requerida para controlar la actividad de la enfermedad. La reduccin del tratamiento en
dosis de 1 mg/Kg/da o intermitente de 5mg/Kg/ cada 5 das es igualmente buena. (80)
En la administracin de la droga debe considerarse las siguientes precauciones: a) Evitar administrar junto con
medicamentos tales como eritromicina y algunos antifngicos que interfieren con el metabolismo de la droga; b) Precaucin
en el uso en pacientes con infecciones estafiloccicas o herpticas; c) No emplear ciclosporina en inmunodeficientes,
hipertensos, enfermos con patologa renal o cncer; d) Evitar el uso en pacientes poco confiables. (81,82)
Los steres del cido fumrico han sido nuevamente aplicados en el tratamiento de formas severas de psoriasis.
Los steres actan como inmunomoduladores cambiando la respuesta Th-1 a respuesta Th-2. Tambin pueden inhibir
la proliferacin de los queratinocitos e inducir inhibicin de los neutrfilos. Los steres se fabrican en tabletas; entre
ellos destacan: el dimetilflumarato (tabletas de 30 y 120 mg), el etilhidrogenfumarato de calcio (tabletas de 67 y 87
mg), el etilhidrogenfumarato de Magnesio (tabletas de 5 mg) y el etilhidrogenfumarato de Zinc (tabletas de 3 mg). (83)
Una nueva droga para el tratamiento de enfermedades ampollares autoinmunes es el mofetil micofenolato,
un ster del cido micofenlico. Este inmunosupresor bloquea la sntesis de los nucletidos de la guanina necesarios
para la sntesis de ADN y ARN de los linfocitos T y B, siendo ms especfico que la azatioprina. No tiene efectos
renales ni hepticos, puede afectar la mdula sea como otros citostticos y ocasionar alteraciones gastrointestinales
menores. Es una buena alternativa para casos en los cuales exista contraindicacin de metotrexato y ciclosporina.
Se indica solo o asociado a corticoides en dosis inicial de 1 gramo dos veces al da para luego disminuir segn sea
la evolucin de la enfermedad. (84)
376
Las caractersticas de los citostticos de mayor uso se resumen en las tablas 1 y 2
TABLA 1
DROGAS INMUNOSUPRESORAS DE MAYOR USO EN DERMATOLOGA (85,86)
Droga Metotrexato Clorambucil Ciclofosfamida Azatioprina Ciclosporina Prednisona
Efecto lento lento lento lento intermedio rpido
Inicio 3-4 semanas 2-3 semanas 2-3 semanas 2-3 semanas 1 semana 12-72hrs
Duracin 1-3 semanas 1-3 semanas 1-3 semanas 1-3 semanas 1-3 semanas 1-3 das
Dosis 10-15 mg/sem 0,1 mg/kg 1-2 mg/kg. 1-2,5 mg/kg 1-2 mg/kg. 1-2mg/kg
Mantencin fraccionada 1 dosis fraccionada fraccionada 1 dosis 1 dosis
Administracin Oral Oral Oral,mi,ev. Oral, ev. Oral,ev. Oral,i.m,ev.
Posologa Tableta Tableta Tableta 50mg Tableta 50mg Cpsulas varias
2,5 mg 2 mgrs Ampollas 100 Ampolla100mg 25-100mgs formas
TABLA 2
EFECTOS ADVERSOS DE LOS INMUNOSUPRESORES (85,86)
Droga Metotrexato Clorambucil Ciclofosfamida Azatioprina Ciclosporina Prednisona
Mdula 3+ 3+ 3+ 2+ - -
Rin - - - - 3+ -
Hgado 3+ raro 2+ 2+ raro -
Digestivas 2+ - 2+ 2+ raro 4+
Infecciones 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 4+
Erupciones raro raro raro 2+ raro -
Fiebre - raro raro 2+ raro -
Alopecia 1+ - 4+ 1+ - -
Hipertricosis - - - - 1+ 2+
Azoospermia - - 4+ - - -
Anovulacin - - 4+ - - -
Cistitis - - 4+ - raro -
Hipertensin - - - - 3+ 1+
Oncognesis +/- +/- +/- +/- 2+ +/-
Inmunosupresores tpicos
Se han desarrollado preparados de uso tpico derivados de los macrlidos. El tacrolimus (FK 506) se ha
empleado en forma tpica en concentraciones de 0,01 a 1%. El ungento de tacrolimus al 0,1%, es eficaz para
tratar las lesiones de cara y cuello sin efectos adversos. En dermitis atpica se ha empleado en cremas al 0,01%
aplicados localmente durante tres semanas. Se observa mejora del prurito al tercer da de aplicacin. (87,88) Dado
que el tacrolimus no acta sobre el queratinocito se puede utilizar sin riesgo de atrofia epidrmica. Lo mismo se ha
observado con cremas de ascomicina.(89)
El macrolactam es un nuevo inmunosupresor que se est experimentando con el objeto de bloquear la
dermitis de contacto. La droga es un anlogo de la ascomicina y es un potente inhibidor de los linfocitos Th-1 y Th-
2. La aplicacin tpica no presenta absorcin sistmica y es el doble de potente que el propionato de clobetasol
tpico en inhibir la reaccin al DNCB.(90)
Los macrlidos inmunosupresores tpicos se han empleado en dermitis atpica, psoriasis, piodermia
gangrenosa y alopecia areata.(90)
Bleomicina
Este medicamento es cada vez ms utilizado en Dermatologa en forma intralesional por sus efectos benficos
en verrugas, neoplasias cutneas y en el tratamiento de los queloides. Tiene un efecto txico capaz de inducir el
377
radical libre superxido. Esta droga tiene la potencialidad de provocar fibrosis pulmonar, y en modelos animales se
ha logrado inducir, despus de inyecciones repetidas, lesiones esclerodrmicas. La enzima superxido dismutasa
inhibe al radical libre inhibiendo el desarrollo de esclerosis drmica, lo cual se acompaa de una disminucin del
infiltrado de eosinfilos y mastocitos. El empleo de la superxido dismutasa podra ser beneficioso para el tratamiento
de la esclerosis sistmica. (91)
Quimioterapia intratumoral con 5 fluorouracilo
El 5-fluoro uracilo combinado con epinefrina inyectable en forma de gel, ha demostrado eficacia en el
tratamiento de carcinomas espinocelulares de la piel, eliminando totalmente al tumor. El tratamiento no demostr
efectos adversos y fue bien tolerado en 25 casos estudiados.
Se inyecta un gel contentivo de 30 mg/ml de 5-fluorouracilo y epinefrina (0,1 mg/ml), una vez por semana
hasta 6 semanas. El gel es preparado dentro de los 60 minutos antes de su colocacin y se prepara fabricando las
respectivas soluciones, las cuales se combinan con colgeno bovino como gel transportador. (92)
Inmunoestimuladores o inmunopotenciadores
Inmunoterapia tpica
Imiquimod (58) (93)
Es una nueva molcula que se utiliza por su accin inmunopotenciadora en el tratamiento de infecciones por
virus papiloma. Por su mecanismo de accin se est investigando su efecto en diversas otras dermatosis como
infecciones virales recidivantes y lesiones tumorales como carcinoma basocelular. Esta sustancia estimula la
produccin local de citoquina Th1 entre las cuales destacan el interfern gamma, y la interleuquina IL-12. Se
emplea en aplicaciones tpicas de una crema al 5% (Adara).
DNCB (Dinitroclorobenzeno) (94)
Desde hace varias dcadas se ha utilizado al DNCB en sujetos previamente sensibilizados para el tratamiento
de verrugas vulgares rebeldes. Recientemente se ha utilizado aplicndolo directamente en lesiones cutneas de
dermitis atpica. Los pacientes son previamente sensibilizados para posteriormente aplicar parches que contienen
entre 50 y 500 microgramos, por 12 a 18 horas, una vez por semana. En las lesiones que se inflaman con un eritema
moderado, edema y escasa vesiculacin se produce curacin de la lesin dentro de la semana.
Dibutilester del cido escurico (95)
Al igual que el DNCB, puede sensibilizar al 95% de los sujetos normales. Se ha utilizado exitosamente en
verrugas vulgares. Las personas se sensibilizan con soluciones tpicas en acetona al 1% o 2% en un rea de 2 cm
2
.
Una vez sensibilizado el paciente se inician aplicaciones cada 2 semanas de una solucin de 0,5%.
Inmunizacin transcutnea y epicutnea
La piel y mucosas estn permanentemente expuestos al contacto con sustancias exgenas muchos de los
cuales son antgenos. Entre estos destacan pptidos de bajo peso molecular y patgenos microbianos. La piel ejerce
una funcin de barrera limitando la penetracin de microorganismos y molculas antignicas hidroflicas. En
ocasiones, estas molculas penetran y entran en contacto con el sistema inmune cutneo. En la captacin de
antgenos participan clulas presentadoras profesionales como las clulas de Langerhans y las clulas dendrticas.
Tambin pueden participar otras clulas no profesionales como los queratinocitos. (61) (96)
Durante los aos recientes se ha desarrollado la manipulacin inmune con propsitos teraputicos sobre
objetivos anti tumorales o anti infecciosos. La posibilidad de realizar vacunaciones a travs de la piel se ha visto
estimulada por la aparicin de vacunas de sub unidades. La vacunacin puede presentar complicaciones tales
como reversin de la virulencia cuando se emplean virus o bacterias atenuadas lo cual limita su uso en pacientes
inmunocomprometidos. Las complicaciones eventuales con el empleo de las vacunas tradicionales pueden evitarse
con el uso de vacunas de sub unidad que contienen los componentes antignicos de los patgenos en forma de
protenas recombinantes, pptidos sintticos o codificacin del ADN del antgeno a sensibilizar.
La vacunacin con ADN transcutneo o epicutnea ofrece una interesante alternativa de vacunacin para el
futuro. (96)
IgG tpica
Una preparacin Anticuerpos IgG con capacidad opzonizante y neutralizante contra antgenos bacterianos
es igualmente eficaz que los corticoides tpicos. (97,98)
378
Inmunoterapia sistmica
Factores tmicos
Se indican como terapia coadyuvante. Se han identificado diversos tipos de factores tmicos, entre ellos
destacan: la timo estimulina (TP1) que es una mezcla de polipptidos extrados de timo de ternero y la timopentina
(TP5) que es un pentapptido inmunoregulador es un derivado de la timopoyetina. Indicacin para inmunodeficiencias
primarias. La TPI 1 se ha utilizado por va intramuscular dos veces por semana por un perodo de 10 semanas. (99)
La TPI 5 se ha empleado como terapia coadyuvante con inyecciones de 50 mgrs subcutneos, tres veces por
semana, durante 12 semanas. Se asocian a corticoides tpicos y antihistamnicos orales con buenos resultados y sin
efectos adversos. (100)
Otro pptido es la timulina o Factor srico tmico. Su secrecin es controlada por hormonas (prolactina, H.
de crecimiento), interleuquinas (IL-1 a y b) y opioides (b-endorfina y b-encefalina). Es un transmisor entre los
sistemas neuroendocrinos e inmunolgicos.
Otros factores tmicos son la timopoyetina que encuentra en tejidos linfoides (no endocrino); el THF-g2 que
tiene efectos estimulantes en la hematopoyesis mieloide y eritroide, y las timosinas: promueven la maduracin de
linfocitos T y tienen funciones neuroendocrinas. (100)
Inmunoterapia con clulas presentadoras de antgenos (APC) (101)
Son clulas dendrticas derivadas de la mdula; su capacidad de migracin depende de molculas de adhesin.
Las clulas de Langerhans (APC cutneas) tienen el antgeno-receptor de alojamiento cutneo (CLA); se une la
selectina E de las clulas endoteliales llegando a la piel para unirse a la cadena E del queratinocito quedando
atrapada en la epidermis. Se han obtenido cultivos de APC humanas purificadas y en grandes cantidades. Estas
clulas son pulsadas con antgenos tumorales o bacterias inactivadas y son reinoculadas en el portador de la
enfermedad logrando potenciar una respuesta inmune defensiva contra tumores e infecciones.
Inmunoterapia tumoral (102)
La potenciacin de la inmunogenicidad del tumor se puede realizar por diversos procedimientos:
1. Cargar al sistema inmune con suficiente cantidad de antgenos tumorales.
2. Intervencin de las clulas presentadoras de antgenos (APC) del husped, o desarrollo de mtodos de
presentacin de los antgenos tumorales en forma apropiada por las APC.
3. Vacunas antitumorales. Inespecficas como BCG o especficas puras o semi puras. En melanoma se han
desarrollado vacunas contra varios antgenos del tumor. (103)
4. Empleo de citoquinas: La inyeccin intratumoral repetida de IL-1, IL-12, IL-4 e IFN-g, activa una potente
reaccin antitumoral por accin de neutrfilos, macrfagos, fibroblastos y linfocitos. La inflamacin de leucocitos
no especficos produce un ambiente que facilita la respuesta inmune de los linfocitos CD4+ y CD8+ de memoria a
los antgenos tumorales.
Tratamiento con anticuerpos.
La administracin de gama globulina endovenosa tiene una actividad anti-inflamatoria significativa y reduce
la necesidad de empleo de corticoesteroides sistmicos. Se le ha empleado en cuadros inflamatorios severos como
la necrolisis txica y el sndrome de Stevens Johnson. Tambin est indicada en el tratamiento de la dermitis atpica
aunque no se conoce el mecanismo de accin. (104) En vasculitis necrotizantes sistmicas como la enfermedad de
Kawasaki se emplea perfusin endovenosa de gamma globulina en dosis de 400mg/Kg/da durante 4 a 5 das
(Sandoglobulina 6, 3 y 1 gr. + 33 ml solvente por gr). (105)
Otro mtodo de tratamiento con anticuerpos es el uso de inmuno complejos y anticuerpos anti idiotpicos. La
administracin de anticuerpos especficos combinados con alergenos mejora a los pacientes con dermitis atpica
que son alrgicos a aeroalergenos. Empleando esta terapia por 4 meses se puede observar que los pacientes tienen
una reduccin significativa de anticuerpo IgE e IgG contra el alergeno. Se produce adems frenacin de la produccin
de anticuerpos especficos contra el alergeno y la formacin de anticuerpos anti idiotpicos. Los anticuerpos anti
idiotpicos son aquellos que van dirigidos contra el idiotipo del anticuerpo o zona de combinacin de este con el
antgeno. (106) La reduccin selectiva de anticuerpos IgG puede adems ser de utilidad para el tratamiento de
enfermedades auto inmunes. (107)
El uso de fragmentos de anticuerpos, tiene resultados similares a los obtenidos con los tratamientos de complejos
alergeno-anticuerpo. Se obtienen empleando, en lugar de anticuerpos, el fragmento F(ab)2 del anticuerpo inyectado
por va intradrmica. Se aplica en dosis acumulativas semanales llegando a acumular 60 microgramos de fragmentos
de anticuerpo y 15 microgramos de alergenos. Despus de 10 meses de tratamiento mejora el 83% de los casos
379
continuando la mejora despus de suspenderlo. El uso de fragmentos de anticuerpo reduce el riesgo de inducir
reaccin anti-alotpica. Al mismo tiempo aumenta la posibilidad de agregar adyuvantes a los complejos alergeno-
anticuerpo y permite usar anticuerpos especficos aislados de gammaglobulina de pool. (108)
La gammaglobulina combinada con histamina. Se emplea en asma, rinitis alrgica y dermatitis atpica. Se
administra va subcutnea 2-3 veces por semana durante 3 semanas. Suprime la inflamacin alrgica crnica inhibiendo
la acumulacin de eosinfilos en forma similar a la ciclosporina. (109)
Una modalidad interesante de la terapia con anticuerpos es la fabricacin de anticuerpos monoclonales en
animales o con clulas primarias. Estos anticuerpos pueden fabricarse contra antgenos especficos (tumorales o de
microorganismos) y tambin pueden combinarse con sustancias citotxicas.
Anticuerpos monoclonales Campath-1H y anti CD4 de ratas, se han empleado en vasculitis por un ao de
tratamiento. Los anticuerpos CAMPATH-1 estn dirigidos contra el antgeno de superficie celular CDw52 el cual se
produce por clulas T malignas o benignas activas y acta como un inmunosupresor T. Por este motivo tambin se le
utiliza en linfomas T. (110)
En casos severos de dermitis atpica se han empleado anti CD4 y experimentalmente con mejora clnica.
Estos anticuerpos se preparan contra los linfocitos T helper y se inyectan por va endovenosa 2 dosis de 1 mg/Kg. por
da con 24 horas de intervalo. El uso de estos anticuerpos tiene el riesgo de agravar el desequilibrio Th1/Th2. (111)
Otra forma de producir inhibicin de la activacin de los linfocitos T es la utilizacin de un anticuerpo
monoclonal dirigido contra el antgenocd11a. Este antgeno se encuentra en la superficie de los linfocitos T y forma
parte de una sub unidad del antgeno asociado a la funcin de los leucocitos (LFA-1). Este anticuerpo se ha empleado
en el tratamiento de psoriasis moderada a grave con una infusin nica de 2 a 10 mg/Kg. Logrando mejora del PASI
a las dos semanas de la infusin. Los efectos colaterales observados son cefalea y un cuadro tipo influenza. (112)
Medicamentos antialrgicos e inhibidores del prurito
Antihistamnicos
Inhiben los receptores de la histamina frenando las reacciones de hipersensibilidad inmediata y controlando
el prurito. En el sistema nervioso producen sedacin, somnolencia, laxitud. Tienen efectos anticolinrgicos. (113)
La cimetidina y la ranitidina que bloquean los receptores H2 de la histamina, se emplean como tratamiento
coadyuvante de la dermitis atpica de los adultos. (114)
Los antihistamnicos anti H1 tambin inhiben in vitro la proliferacin celular de linfocitos inducida por
antgenos. (115) La cetrizina es capaz de inhibir la reaccin cutnea tarda. Los antihistamnicos tienen un efecto
inmuno supresor anti inflamatorio adems de bloquear la actividad H-1. (116)
En ocasiones es recomendable asociar sedantes a los antihistamnicos o se prefiere emplear anti histamnicos
que atraviesen la barrera hemato-enceflica y que tienen la ventaja de actuar como tranquilizantes y anti prurito.
Algunos antidepresivos tricclicos como la Amitriptilina, Imipramina y el Doxepin actan como antihistamnicos y
son eficaces para controlar el prurito rebelde. El Doxepin es un antagonista potente anti H1 y anti H2 y se le puede
emplear en forma oral 10 a 25 mg, 3 veces al da. La Amitriptilina tiene excelente efecto antihistamnico y
anticolinrgico; se recomienda en dosis inicial de 10 mg/da para ir subiendo hasta 50 mg/da o ms. (117,118)
Sustancias antiprurito
La aminofilina endovenosa alivia el prurito; no as la administrada por va oral, lo cual parece corresponder
a taquifilaxia.(113)
En el mecanismo del prurito participan factores no inmunolgicos como proteasas, neuropptidos y citoquinas.
El bloqueo de las sustancias opioides ha demostrado ser un eficaz mtodo para controlar el prurito. Dos sustancias
antagonistas de opioides han demostrado su eficacia contra diversas variedades de prurito rebelde: la naloxona y la
naltrexona. (119)
La naltrexona o Nalerona puede ser administrada en forma oral, se indica en el tratamiento del alcoholismo.
Se contraindica en personas con dao heptico y en personas que ingieren opiceos. Es un frmaco relativamente
seguro. Se ha demostrado su eficacia en el prurito a la semana de estar ingiriendo por va oral 50 mg diarios del
medicamento.Se expende en comprimidos de 50 mg. (120)
Antialrgicos tpicos
El Doxepin se emplea en forma tpica en crema al 5% aplicado 2-4 veces al da. Sus efectos antiprurito se
observan dentro de las 24 horas. Tiene escasos efectos colaterales. Otros antihistamnicos han sido empleados en
forma tpica con resultados dudosos. (118)
380
El uso tpico de NLA (No-nitro-L-arginina) en ungento con vaselina al 1%, dos veces al da durante 1 mes,
disminuye el prurito en el 80% de los casos y mejora las lesiones eritematosas en un 66% de los casos. Esta
sustancia es un inhibidor del xido ntrico, radical libre se eleva en procesos inflamatorios y se encuentra en
queratinocitos y clulas de Langerhans. (121)
En dermitis atpica se han empleado dos inhibidores de la fosfodiesterasa en forma tpica: el Ro 20-1724 en
crema al 2,5% y 5% y el CP80, 633 en crema al 0,5%. Esta ltima es mucho ms potente y su efecto es evidente al
tercer da de uso y persiste por 28 das. Los leucocitos atpicos presentan una hiperactividad de la fosfodiesterasa 4,
la cual origina inflamacin. (78,122)
Frmacos adrenrgicos
Utiles en reacciones anafilactoideas agudas, urticaria, angioedema y el shock anafilctico.
La adrenalina acuosa (Epinefrina) se puede utilizar en casos leves o moderados: al 1/1000 0,3 - 0,5 ml
subcutneos. En casos graves se debe usar al 1/100 000 endovenoso lento 5-10 mcgr por minuto.
De los preparados comerciales, se dispone de epinefrina ampollas de 1 mg/ml (1%). Recientemente se han
desarrollado preparados para que el mismo paciente se inyecte en caso de emergencia, tales como Epipen
autoinyector al 1/1000 que entrega 0,3 mg intramuscular.
Vacunas desensibilizantes
Pacientes con dermitis atpica a los cuales se les ha demostrado reaccin a un alergeno, pueden desensibilizarse
por va subcutnea. Se inyectan dosis crecientes de extractos de alergeno. Los pacientes mejoran las lesiones
cutneas en forma progresiva en un lapso de 3 aos. (123)
La desensibilizacin por va oral parece ser un procedimiento que tericamente sera de mayor beneficio en
dermatitis atpica, aunque algunos autores no concuerdan con esta propuesta. (124,125)
Las vacunas actan cambiando la respuesta Th-2 a Th-1. La inhibicin de la respuesta alrgica con formas
isomorfas de extractos de alergenos ha permitido desarrollar experimentalmente vacunas con pptidos sintticos
que actan al administrarlos en inyecciones subcutneas o por va oral. Otra manera de manipular el cambio de Th-
2 a Th-1 es mediante la inyeccin de una combinacin de extractos del alergeno con IL-2 o IFN-y. Una futura
manera de cambiar a Th-1 es la insercin de alergenos en vectores atenuados virales o bacterianos que sean
capaces de inducir una respuesta potente de Th-1 al alergeno. (126)
Inmunomoduladores (inhibidores) de alergenos de contacto
Nuevos procedimientos de manipulacin inmunolgica abren expectativas para el tratamiento racional de
la dermitis de contacto alrgica:
Modificacin de la presentacin antignica
Se puede inhibir la penetracin del alergeno empleando preparados tpicos que protegen la piel y retardan
la absorcin del antgeno como la bentonita quaternium-18 que previene el poison oak y ivy. (127,128)
Otro mtodo es la inactivacin tpica del alergeno, para lo cual se pueden utilizar preparados tpicos quelantes
como el cido tartrico y la glicina, los cuales reducen cromo VI a cromo III. (128)
Por va oral se han empleado bloqueadores del nquel para el tratamiento de la dermitis de contacto por
nquel. Entre ellos figura el Disulfirame (Esperal
R
), quelante del nquel que se administra en dosis de 50-100 mg
diarios por 6 semanas a 2 meses. Los efectos adversos de este frmaco son similares al antabuse y puede haber
hepatotoxicidad. Otro producto empleado con este mismo objetivo es el Cromoglicato de sodio que reduce la
absorcin del nquel. Se administra 1 ampolla media hora antes de ingestin del nquel. (129)
Hiposensibilizacin
Se puede administrar sulfato de nquel por va oral y subcutnea.
La aplicacin previa de UVB potencia hiposensibilizacin. (130,131)
El nquel alimentario exacerba la alergia; las dietas pobres en nquel mejoran la alergia. (2,5 mg de nquel
alimentario equivalen a 11,2 mg. de sulfato de nquel). (132)
Se ha intentado desensibilizacin oral administrando cpsulas de 5 mg de sulfato de nquel 1 vez a la semana
por 7 semanas. Con lo cual se logra disminucin de los linfocitos CD4+, aumento de los CD8+ e induccin de
respuesta Th2. A pesar de estos cambios, la mejora clnica es pobre. (133)
381
Retinoides (134)
Los retinoides constituyen uno de los aportes ms importantes de las ltimas dcadas para el tratamiento de
diversas dermatosis. Slo analizaremos algunos aspectos.
Retinoides orales (135,136,137)
Isotretinona.
En acn moderado y en roscea, se est empleando con excelentes resultados empleando minidosis
administrada en forma decreciente (menos de 0,1 mg/Kg/da). (135)
Acitretin.
Ha demostrado su eficacia en psoriasis y diversas otras dermatosis con alteracin de la queratinizacin. Se
emplea como terapia asociada en tratamientos oncolgicos. En pacientes dermatolgicos se ha demostrado que no
es necesario realizar biposia heptica para controlar eventuales efectos adversos del frmaco.
Bexarotene (Targretin
(R))
).
Se emplea en el tratamiento de las lesiones cutneas de los linfomas T cutneos. Existe en forma de cpsulas
de 75 mg y se indica en dosis de 300 mg/m2/da. Tiene efectos adversos similares a los retinoides orales. Tambin
puede producirse leucopenia y anemia.
Retinoides Tpicos
Alitretinona crema al 1%
El cido 9CIS retinoico existe en forma de gel a concentraciones de 0,15 y 0,05% (Panretin gel .
Se indica para el tratamiento del sarcoma de Kaposi del SIDA: Se aplica 2 a 4 veces al da y a las dos semanas
puede apreciarse disminucin de las tumoraciones. En ocasiones se requiere 14 semanas para lograr involucin de
las lesiones. Ver informacin en avisos del J Am Acad Dermatol.
Tazaroteno gel al 0,1% y 0,05%
Se indica en psoriasis en placas estables que comprometan menos del 20% de la superficie corporal. Tambin
se indica en acn facial leve o moderado. En acn es ms eficaz que la isotretinona tpica. (137)
Anlogos de la vitamina D
El calcipotriol y el tacalcitol administrados en forma tpica son eficaces en el tratamiento de la psoriasis. Un nuevo
derivado tpico es el maxacalcitol que es aproximadamente 10 veces ms potente que los anteriores en el tratamiento de
las lesiones psoriticas. Se aplica en ungento contentivo de 25 microgramos por gramo, una vez al da. (138)
Entre las nuevas indicaciones de estos derivados destacan las manchas caf au lait del Recklinghausen al
aplicar vitamina D3 tpica por 6 meses (139). Tambin es efectiva para mejorar lesiones de vitiligo cuando se
asocia con PUVA sol (psoralenos ms exposicin al sol). (140)
Otro derivado es el Rocalcitrol (R) (1,25 (OH)2D3. Tiene efectos antitumorales, se ha indicado en terapia oral
con buenos resultados en las queratosis seborreicas. (141)
Fototerapia y fotoquimioterapia (142,143)
Numerosas patologas se benefician con la luz ultravioleta. El riesgo mayor de este tratamiento es la
carcinognesis. Mientras ms larga sea la longitud de onda el riesgo es menor. En tratamiento habitual la dosis
acumulada de UVB es de 1 J/cm2/ao. En psoriasis alcanza a 4, lo cual implica un mayor riesgo en psoriticos. En
mayores de 60 aos, la carcinognesis es mayor. El riesgo de cncer con la PUVAterapia es cuando se sobrepasan
los 1500 J/cm2 como dosis total. No se conocen las dosis mximas de tolerancia para UVB.
Existen actualmente diversos mtodos de fototerapia: (143,144)
UVA-1 (340-400 nm): Mejora el 50% de los casos en 6 sesiones. Es ms eficaz que la combinada. No hay
informacin sobre posibles riesgos tardos. La luz UVA-1 (menor de 340 nm) en dosis altas de 50 J/cm2 es eficaz en
eczema atpico severo, su efecto es pobre a dosis menores. La UVA-1 inhibe a las clulas de Langerhans,
queratinocitos, linfocitos T y mastocitos. (108) La mejora no se correlaciona con la disminucin de los niveles
sricos de IgE, ICAM-1 o ELAM-1. Se observa reduccin de la protena catinica del eosinfilo. (145) Esta forma de
fototerapia est indicada en la etapa sintomtica eczematosa de la enfermedad. Tambin se ha empleado como
382
procedimiento profilctico para suprimir la fase de iniciacin de la dermatitis atpica por alergenos inhalantes. La
UVA-1 a dosis bajas (menos de 50 J/cm2) es de menos eficacia.
UVA-2 (315-340 nm) y UVB (280-315) combinadas: Pueden lograr hasta un 90% de mejora. Esta es la ms
eficaz y se considera actualmente la fototerapia de eleccin. Se recomiendan 18 sesiones de UVB 1,77 J/cm2 y
UVA 104 J/cm2.
UVB de banda estrecha (311 nm): Se emplea una lmpara Phillips TL01 313. Es efectiva y parece ser la
mejor. Es menos eritematgena que la UVB de banda ancha que tambin se ha empleado con resultados
satisfactorios. (107) (142)
Combinaciones de UV: La asociacin de UVA y UVB y la UVA-1 a dosis baja puede emplearse en psoriasis
y dermatitis atpica moderada. (143)
Fotoquimioterapia: Es la asociacin de luz o radiacin ultravioleta con sustancias fotoactivas. Existen varios
mtodos entre los cuales destacan:
PUVA-terapia: Se emplea en diversas dermatosis tales como psoriasis, vitiligo, fotodermatosis, granuloma
anular, micosis fungoide, reaccin crnica de injerto contra husped. En dermatitis atpica se obtiene entre 70-
100% de blanqueamiento completo. El tratamiento debe ser por 37 semanas como promedio con dosis promedio
de 1.118 J/cm2. No se recomienda tratar lactantes para prevenir riesgos de infeccin herptica o cncer. Entre los
mecanismos de accin de este tratamiento se mencionan: citotoxicidad selectiva, alteraciones de la funcin celular
y estimulacin de melanocitos. (146)
Fotoforesis extracorprea: Consiste en irradiar linfocitos enriquecidos con 8-metoxipsoraleno (8-MOP) como
una sustancia fotoactivante. Se emplea en diversos tratamientos inmunolgicos. Se ha empleado en linfomas T
cutneos, psoriasis, dermitis atpica severa, esclerosis sistmica, entre otras indicaciones. La mejora es significativa
despus de 5 ciclos de fotoforesis. La remisin clnica se mantiene por perodos prolongados. No se observan
efectos adversos ni signos de inmunosupresin. (141,147)
Terapia fotodinmica: Consiste en la aplicacin de una sustancia fotosensibilizadora en el rgano blanco y la
iluminacin de la lesin con luz visible, lo cual provoca fotodao y muerte celular. El empleo de este mtodo con
sustancias fluorescentes puede ser utilizado como procedimiento diagnstico. Los fotosensibilizantes ms empleados
son derivados de las porfirinas. Numerosas dermatosis pueden beneficiarse con este tratamiento: queratosis actnicas,
enfermedad de Bowen, carcinoma basocelular, espinocelular, sarcoma de Kaposi, micosis fungoides, melanoma
maligno, metstasis cutneas, psoriasis, infecciones por virus papiloma, malformaciones vasculares, etc.
Este tratamiento puede asociarse con otras tcnicas de terapia fsica como la hipertermia a temperatura de
40,5C. (148)
Krutmann (108) (143) ha propuesto el siguiente cuadro comparativo de las diferentes esquemas de tratamiento
con luz ultravioleta. Ver Tabla 3.
TABLA 3 (143)
TRATAMIENTOS CON LUZ ULTRAVIOLETA
TRATAMIENTO Eficacia* Costo* Seguridad* Disponibilidad Ventajas Desventajas
UVB banda ancha + + +++ amplia barato, seguro, factible poco eficaz
UVA banda ancha + + +++ amplia barato, seguro poco eficaz
UVA/UVB ++ + +++ limitada seguro til en cuadro estable
PUVA ++ +++ ++ limitada til en casos graves caro, lento, oncognesis
UVA-1 dosis altas +++ +++ ++ limitada casos agudos severos calor, lento
UVA- 1 dosis bajas ++ +++ ++ limitada incierta incierta
UVB 311 nm ++ +++ +++ muy limitada fra, exposicin corta eficacia incierta
* BAJA +, MODERADA ++ ALTA +++
383
Tratamientos de las alteraciones de la pigmentacin
En vitiligo se realizan tratamientos de fototerapia como el PUVA, UVA con 5 metoxipsoralen y con luz ultravioleta
B de banda angosta. Otros procedimientos son quirrgicos y consisten en injertar clulas pigmentarias autlogas o piel
autloga, obtenida por punch, injertos o por ampollas de succin. Tambin se han empleado citoquinas como el factor
de crecimiento bsico de fibroblastos, factor de crecimiento alfa y factores de las clulas de Stem como los leucotrienos
LTC4 y LTD4. Otros factores de crecimiento utilizados son la protena G que se acopla al receptor del factor de crecimiento
como lo es la endotelina-1. La combinacin de inmunomoduladores como el isoprinosine y el levamizol combinados
con corticoides tpicos de alta potencia es eficaz en el tratamiento de lesiones recientes. (149)
En dermatosis pigmentarias como el melas se emplean preparados tpicos de hidroquinona al 2% 4% que
pueden combinarse con corticoides tpicos, retinoides tpicos (tretinona), alfahidroxicidos. La combinacin de arbutina
al 5% un derivado de la hidroquinona con cido gliclico al 5-10% ha sido tambin utilizado. Otros preparados son el
cido kjico al 4%, el cido azelaico al 10-20%. El peeling superficial se puede asociar a estos tratamientos. Las
pigmentaciones como el melasma y algunas inducidas por drogas pueden beneficiarse con los rayos Laser de erbio,
Nd-Yag y el de ruby. El Laser de ruby Q-switched muestra mejores resultados. (150)
Medicina alternativa
Cada vez ms se han incorporado modalidades teraputicas complementarias basadas en la sabidura popular o
los productos naturales. Existe un listado de procedimientos que se utilizan en el tratamiento de enfermedades de la
piel. Entre ellos destacan: las hierbas medicinales y otras como los masajes, la relajacin, imaginera, meditacin,
aromoterapia, acupuntura, homeopata, quiropraxia, balnearioterapa, sesiones grupales, grupos de soporte, oraciones,
terapia de luces, terapia de energa magntica, quelacin, estimulacin transcutnea de los nervios y la hipnosis.
Analizaremos algunas de ellas. (151)
Speleoterapia o microclima artificial
Este procedimiento se ha empleado en nios rusos con dermitis atpica. Consiste en someterlos a tratamientos
en cmaras de microclima creado esparciendo cloruro de sodio. El 58% de los pacientes mejora despus de tratamientos
prolongados de hasta 2 aos. (152)
Hierbas chinas
Son un extracto de 10 hierbas tradicionales originarias de China (Zemafite), que tienen algunos agentes de
efectos farmacolgicos identificados. (153)
Se ha comprobado su efecto benfico en dermatitis atpica severa en tratamientos con doble ciego en adultos
y nios. El tratamiento se realiza por perodos prolongados administrando la infusin diariamente. Al ao de
tratamiento se observ una reduccin de hasta el 90% de las lesiones. Despus del ao se pueda administrar el
tratamiento cada 2 3 das. El tratamiento no tiene efectos txicos conocidos ni produce cambios hematolgicos.
Se evala posible toxicidad heptica ya que se han descrito casos con necrosis heptica; tambin pueden observarse
alteraciones renales. (153)
El mecanismo de accin es desconocido. No se producen modificaciones de los niveles de IgE ni de los linfocitos
perifricos (CD4/CD8). Las hierbas inhiben la liberacin de IL-4 por los linfocitos perifricos CD23+ de pacientes
atpicos en tratamiento inducen un freno de los receptores de IgE de baja afinidad.(154) Es probable que las hierbas
chinas acten modificando parmetros inmunolgicos involucrados en la patogenia de la dermatitis atpica. (155)
Anapsos
Es un derivado de una variedad de helecho, el Polypodium leucotomos (PL), que se ha empleado en psoriasis,
dermitis atpica y tiene propiedades antioxidantes con efecto fotoprotector. Previene la quemadura solar aguda y la
deplecin de las clulas de Langerhans. Se ha empleado como coadyuvante para prevenir los efectos adversos de la
fototerapia. Se puede administrar en forma tpica oral en cpsulas de 120 mg. (156-158)
Nuevos agentes anti inflamatorios
Inhibidores de los superxidos
Recientemente se ha logrado sintetizar una sustancia no proteica que acta en forma anloga a la dismutasa que
acta como un potente antiinflamatorio. Este nuevo producto fue diseado por computador, la enzima superxido
dismutasa inhibe a los radicales super xidos que son liberados por las clulas inflamatorias. La sustancia es especfica
contra super xidos y no contra otras molculas similares como ocurre con otras antienzimas. En nuestra especialidad
no slo tiene utilidad para el tratamiento de enfermedades inflamatorias sino tambin para patologas fotoinducidas
incluyendo el foto envejecimiento. (159)
384
Nuevas aspirinas
El cido acetil saliclico, la droga maravilla, es quizs la medicina ms empleada en el mundo, ya que tiene
numerosas aplicaciones en una gran variedad de patologas. Su mecanismo de accin es por la acetilacin e
inactivacin irreversible de la enzima ciclooxigenasa (Cox). La accin anti inflamatoria de la aspirina se debe a la
inactivacin de la Cox-2. Los efectos adversos sobre el estmago y el rin son por accin sobre la Cox-1.
Recientemente se ha sintetizado nuevos compuestos que solo actan sobre la Cox-2 sin tener los efectos adversos
de la droga como el Ceoxx (Celebra ). Los anti inflamatorios no esteroidales como el ibuprofen actan sobre
ambas y son ms activos sobre la Cox-1 por lo cual tienen ms efectos adversos. (160)
Nuevos modificadores hormonales y nuevas aplicaciones en alopecia
Finasteride (161,162)
Se indica en el tratamiento de la calvicie, acta inhibiendo la 2-5 a reductasa tipo II en suero y tejidos. Las
5 alfa reductasas son enzimas que convierten la testosterona a dehidrotestosterona. La Tipo I lo hace en los pelos
de piel y cuero cabelludo, y la Tipo II acta slo en el cuero cabelludo
El Finasteride no afecta al receptor de andrgenos. No tiene efectos andrognicos, estrognicos, antiestrognicos
ni progestacionales.
En el 64,1% se produce crecimiento del pelo con dosis de 1 mg diario a los 12 meses. Con dosis de 5 mg
diarios crece en el 69,4% de los casos. El efecto es transitorio y se requiere un tratamiento permanente.
Efectos adversos: El Feto masculino de madres que reciben la droga pueden presentar hipospadia. El semen
de hombres que estn ingiriendo la droga no presenta efectos adversos en el feto masculino.
Acetato de ciproterona
Es antiandrgeno y progestgeno. Se indica en calvicie femenina, hipertricosis, algunos casos de seborrea y
acn. En dosis de 50-100 mg diarios combinados con anticonceptivos orales estabiliza la cada del pelo.
Efectos adversos: feminizacin del feto masculino, alteraciones menstruales, aumento de peso, sensibilidad
de mamas, prdida de lbido, nusea, depresin.
Espironolactona
En dosis de 200 mg diarios se indica en hirsutismo, seborrea y acn. Es poco eficaz en calvicie, no induce
recrecimiento piloso.
Efectos adversos: irregularidades menstruales, aumento del potasio (raro). Potencial feminizacin de feto
masculino.
Minoxidil
Es un derivado de la piperidinopirimidina. Es mitgeno de queratinocitos foliculares y perifoliculares y prolonga
sobrevida en cultivo, y dilatador del msculo liso de los vasos. No acta sobre las clulas epidrmicas. El sulfato de
minoxidil (SM) es el metabolito activo que estimula el crecimiento piloso.
Es aplicado en concentraciones al 2%, 2 veces al da. El 30 a 35% de los tratados presentan crecimiento moderado
del pelo a las 20 semanas. En mujeres mejora el 63%. Las concentraciones al 5% son ms eficaces que aquellas al 2%.
El tiempo recomendado para evaluar es de 1 ao.
Efectos colaterales: irritacin (sequedad, eritema prurito) debido al propiln glicol. Dermitis de contacto alrgica,
hipertricosis facial (frente mejillas) observado entre 3y 5% de mujeres. Desaparece al discontinuar la droga o despus
de un ao de tratamiento continuado. (163)
Fotoproteccin
El uso de pantallas solares en preparados cosmticos ms aceptables, la combinacin de filtros UVB y UVA y la
incorporacin de sustancias que protegen contra los radicales libres constituyen los avances ms importantes en este
campo. (164)
La fotocitoinmunoproteccin es el papel fundamental de estos preparados. Los citocromos son agentes dispersantes
de la energa fototnica que estn compuestos por amino cidos y nucletidos. Son excitados por los fotones
producindose una energa que restituye a los cromforos. Entre sus efectos benficos destacan: a) proteccin especfica
de las clulas dendrticas y queratinocitos; b) proteccin de macromolculas drmicas (colgeno), y, C) efecto anti
radicales libres.
Estos radicales inhiben a los dmeros de timidina y son carcinognicos. Se forman por dao inducido al ADN de
queratinocitos y clulas de Langerhans por la radiacin ultravioleta.
Citocromos como Photnyl y Langerhine se incorporan a preparados cosmticos, preparaciones capilares,
protectores solares en concentraciones del 1,25% al 2%. (165)
385
Ciruga Dermatolgica
Con el advenimiento de la criociruga en los aos 70 y del LASER en los aos 90 se logr un gran avance en
la ciruga dermatolgica. Los equipos existentes en la actualidad permiten realizar procedimientos de eliminacin
de arrugas o resurfacing, remover tatuajes, eliminar tumores vasculares, remover lesiones pigmentadas, eliminar
pelos, etc. (166)
Se espera lograr un avance importante en la ciruga de LASER cuando existan equipos que puedan emitir
varias longitudes de onda en el mismo equipo, lo cual lo har ms verstil y accesible al dermatlogo clnico.
Otras modalidades cada vez ms avanzadas estn siendo utilizadas en el tratamiento quirrgico de diversas
dermatosis y problemas cosmticos. Entre estos pueden mencionarse la criociruga, injertos autlogos para vitiligo
(epidrmicos, de melanocitos), liposuccin tumescente, nuevos mtodos de dermabrasin y peeling qumicos,
escleroterapia y flebectoma ambulatoria, transplantes de pelo y reduccin del cuero cabelludo, microciruga,
ciruga de acn, etc. (167,168)
La anestesia tpica y nuevos mtodos de anestesia inyectable como la anestesia tumescente, se han desarrollado
en estos ltimos aos.
Implantes cosmticos y toxina botulnica (169)
Los implantes de diversos materiales se utilizan con fines cosmticos.
Se emplean materiales biolgicos tales como grasa autloga (colgeno bovino, matriz gelatinosa (fibrel),
cido hialurnico, etc.) los cuales se degradan y auto digieren en pocos meses. Los lipoimplantes de grasa autloga
logran permanecer mayor tiempo slo despus de inyecciones repetidas. Con el objeto de obtener productos de
mayor duracin se han desarrollado materiales artificiales como silicona fluida que puede migrar y dejar granulomas.
Otros materiales artificiales que son permanentes por no ser biodegradables son silicona lquida, Artecoll, Bioplastique
y Gore-Tex (filamentos de poliuretano) e hilos de catgut oro. Este ltimo ha sido aprobado por la FDA. Aunque estos
materiales permanentes son ideales como material protsico para implantes, se han descrito diversos efectos adversos.
En implantes de labio se han observado lesiones nodulares y qusticas que pueden ulcerarse. Histolgicamente se
presentan como reacciones a cuerpo extrao.
Toxina Botulnica
Con el objeto de eliminar arrugas indeseables, se puede inocular Toxina Botulnica la cual acta paralizando los
nervios motores de la zona inyectada. Es til para atenuar las arrugas frontales y de las zonas de los prpados. (170)
Una indicacin reciente es el tratamiento de la hiperhidrosis axilar severa. Se inyecta botox (1 unidad) o BTA (3 a
5 unidades) diluidos en 2 ml en 8 a 10 sitios de la zona de sudoracin por 3 a 4 sesiones con intervalos de 3 a 5 das. (171)
Nuevas formas de administrar frmacos
En estos ltimos aos se han desarrollado o perfeccionado numerosos mtodos de administrar medicamentos
o mtodos de tratamiento para diversas dermatosis. Entre ellos se pueden mencionar:
Preparados orales (orabase, plastibase), pellets, parches teraputicos (para la cicatrizacin como los
hidrocoloides, con hormonas, frmacos cardiovasculares, etc.), barnices ungueales, inyectores a presin (Dermojet),
iontoforesis, etc. (172,173,174)
Radioterapia en Dermatologa
Numerosas nuevas modalidades de radioterapia se estn empleando en el tratamiento de las dermatosis,
especialmente en las neoplasias.
Entre las modalidades de irradiacin destacan los rayos X de baja energa como la irradiacin superficial
(SXR), la radiacin X profunda (DXR) y los rayos X de megavoltage. Otras tcnicas son los electrones y la braquiterapia
(implantes de material radioactivo).
Entre las tcnicas ms novedosas destacan los rayos de baja energa, los rayos X de megavoltage y el rayo
electrnico o electron beam. (175)
Comentarios finales
Los avances en los mtodos de diagnstico en la ultima dcada han permitido al dermatlogo clnico mejorar
sus posibilidades de establecer un diagnstico adecuado y al mismo tiempo lograr mejores resultados teraputicos.
La extraordinaria velocidad con que se producen nuevos mtodos de diagnstico y teraputica hacen cada vez ms
complejo el ejercicio de la especialidad e incentivan la subespecializacin.
386
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392
1. Nociones fundamentales
QU DEBEMOS CONOCER DE NUESTRO ORDENADOR?
A continuacin analizaremos los conceptos bsicos del ordenador personal, haciendo especial hincapi en
el vocabulario, a veces culpable de la confusin en la que algunos usuarios se sumergen en el momento de escoger
mquina.
EL ORDENADOR PERSONAL:
El ordenador personal est empezando a convertirse en una herramienta indispensable para los profesionales
de la Medicina. No solo Internet como hemos visto hasta ahora si no tambin el procesamiento de textos, el archivo
de historias clnicas, el catlogo de fotografas o de laminillas histolgicas, el libro de visitas de una consulta, por
citar algunas, pueden realizarse de un modo mucho ms cmodo desde un ordenador personal.
El ordenador es un sistema que almacena y procesa datos. En funcin de unas instrucciones muy concretas
que sigue paso a paso, resuelve un determinado problema y produce un resultado en modo de informacin al usuario.
El ordenador realiza etapas similares a las del cerebro humano: recoge la informacin (entrada de datos),
analiza y memoriza dicha informacin (proceso y almacenamiento de datos) y ordena y controla las acciones
concretas al resto del cuerpo humano (salida de datos y resultados). Eso s, su inteligencia es muy limitada:
solamente puede ejecutar y repetir las pautas que previamente se le han indicado.
REPRESENTACIN DE LA INFORMACIN EN EL ORDENADOR
EL lenguaje de los ordenadores, tambin llamado lenguaje mquina, se basa en informacin binaria: el bit es
el elemento bsico de informacin de un ordenador. Se trata de un dgito binario que puede asumir dos valores: 0 1.
Dr. Ramn Grimalt
Servicio de Dermatologa, Hospital Clnic, Universidad de Barcelona.
Villarroel 170 - 08036 Barcelona
E-mail: rgrimalt@medicina.ub.es
Internet: http://www.comb.es/dermacat/ubderm
Hemos dividido este captulo en 4 apartados distintos. De entrada se analizarn los conceptos
fundamentales de informtica que todo usuario debera saber, a continuacin se valorar el estado
actual de Internet, luego analizaremos un aspecto futuro pero real: la Teledermatologa y finalmente
acabaremos con una visin del porvenir de las telecomunicaciones.
En poco tiempo Internet se ha convertido en una herramienta de trabajo esencial para sectores
como el nuestro y en breve resultar imprescindible para mantener nuestros conocimientos
dermatolgicos al da de un modo cmodo y eficaz.
Internet ha supuesto la apertura de un nuevo sistema de comunicaciones que facilita el intercambio
de informacin, sobre todo para profesiones como la nuestra en las que se requiere un contacto casi
permanente entre colegas. En la actualidad (Abril de 2000) 275 millones de persones estn conectados
a Internet lo que supone alrededor de un seis por ciento de la poblacin mundial. Para ello el correo
electrnico es una herramienta muy valiosa cuyas principales ventajas son la rapidez, el bajo coste y
la sencillez de uso. Adems este servicio no se limita al envo de texto, sino que puede utilizarse
tambin para suscribirse a grupos de discusin, listservs o listas de distribucin, y a revistas electrnicas,
entre muchas otras apasionantes posibilidades.
Pero antes de adentrarnos en un anlisis ms preciso de Internet, es necesario recalcar algunos
aspectos sencillos de informtica.
393
Un bit se almacena mediante un conmutador electrnico que puede presentar uno de dos estados elctricos:
todo (el 1) o nada (el 0).
El lenguaje de los ordenadores se basa en un sistema de informacin binaria dispuesta en secuencias de
bits, de manera que permiten representar nmeros, texto e instrucciones de programas.
Un byte es una secuencia de 8 bits, por lo que puede tomar 28 que son 256 valores, y permite representar
un carcter alfanumrico (letras, nmeros o smbolos). Es tambin la unidad bsica de almacenamiento de informacin
en la memoria, aunque, por supuesto, pueden existir palabras de varios bytes.
Un kilobyte, 1 Kbyte 1 k es un conjunto de 1.024 bytes; un megabyte o una mega son 1.024 kilobytes,
y una gigabyte o una giga son 1024 megabytes.
Los sistemas de representacin ms utilizados en informtica son los numricos binarios y hexadecimales,
y los cdigos alfanumricos BCD y ASCII.
El sistema binario representa los nmeros con slo dos dgitos (0 1)
El sistema hexadecimal utiliza 16 smbolos (0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, A, B, C, D, E y F).
El sistema BCD (Binary-coded decimal) codifica los dgitos decimales a travs de cuatro bits.
Por ltimo el cdigo alfanumrico ASCII (American Standard Code for Information Interchange) codifica
256 caracteres con 7 bits por carcter y 1 bit para comprobacin de paridad (nmero par de unos o de ceros).
Un fichero o archivo es un conjunto de bytes o caracteres (que pueden ser datos o instrucciones) almacenado
con un nombre especfico (identificador de fichero). En los sistemas operativos de DOS y Windows hasta el 3.x el n-
mero mximo de dgitos era de 8, mientras que para los ficheros Macintosh es de 31 caracteres, lo que da una enorme
facilidad a la hora de recuperar ficheros antiguos en los que ya no recordamos lo que escribimos dentro. Esta lamentable
limitacin de los PC se intent solucionar mediante la creacin de datos de filiacin de un archivo que permitirn
luego recuperarlo mediante la funcin de bsqueda de windows, ampliamente superada por la versin de Apple. En la
actualidad mediante las nuevas versiones de Windows posteriores al 3.x, este problema ha prcticamente desaparecido.
ARQUITECTURA DE UN ORDENADOR:
La arquitectura clsica de un ordenador est organizada segn los principios definidos por John von Neumann
en 1945. Una mquina von Newmann presenta la siguiente configuracin:
Una unidad central de proceso (CPU) o cerebro del ordenador, que realiza los clculos.
La memoria, que se encarga de almacenar los programas y los datos que utiliza la CPU.
Un bus de datos que transporta los datos entre la CPU y la memoria.
Un ordenador dispone, adems, de dispositivos de entrada y de salida de datos, y de otros auxiliares de
almacenamiento de datos.
El ordenador se compone de dos partes fundamentales e inseparables: el hardware y el software.
El hardware, o componentes fsicos de la mquina son la estructura metlica o plstica del mismo, las
placas, los cables, la caja exterior...
El software o conjunto de programas, tareas, instrucciones que indican el qu y el cmo deben trabajar en
el ordenador, y controlan por tanto, las funciones que realiza el hardware.
Un programa es una secuencia de rdenes (instrucciones) que ejecuta el ordenador. El funcionamiento de ste
se basa en el sencillo principio de como la combinacin de componentes simples puede resolver problemas complejos.
COMPONENTES PRINCIPALES DEL HARDWARE DE UN ORDENADOR PERSONAL:
Los componentes principales del hardware son: (Tabla I )
Configuracin tpica de un ordenador personal PC
La configuracin de un ordenador personal estndar puede ser la siguiente:
Procesador: Pentium 450 MHz
Arquitectura: PCI
Memoria: 64 Mb de RAM
Monitor: 15 de tamao
Tarjeta grfica: Super VGA (con 4 Mb de memoria)
Disco duro: 4,2 giga
Disquetera: 3,5
Multimedia: tarjeta sonido 16 bits, unidad CD-ROM lectora y grabadora, altavoces y micrfono
Teclado expandido y ratn
394
La unidad central de proceso o CPU. Es la responsable de localizar y ejecutar un conjunto de instrucciones
o programa de ordenador almacenado en la memoria, que habitualmente requiere la obtencin, manipulacin y
almacenamiento de los datos tambin almacenados en la memoria.
El elemento principal de la CPU es el microprocesador o circuito electrnico integrado, que es capaz de
interpretar una orden y ejecutarla. Este es uno de los elementos de mayor importancia a la hora de decidirse por la
adquisicin de un ordenador. Cada microprocesador funciona a una determinada frecuencia (que se expresa en
Megahertzios o Mhz). Cuanto mayor es la cifra, mayor la capacidad y rapidez de realizar determinado nmero de
operaciones por segundo.
En la actualidad el procesador ms utilizado es el denominado Pentium, de la casa Intel, que se encuentra
disponible en distintos modelos, segn sean su velocidad o su capacidad de procesar las instrucciones de programa.
Los ms vendidos en la actualidad rondan los 200 MHz.
Otro componente es la memoria del ordenador, o memoria de trabajo. Esta es la encargada de almacenar
los programas y los datos utilizados por la CPU. Existen tres tipos de memoria: por un lado, la memoria ROM (read
only memory), por otro la memoria RAM (random-access memory), que es la memoria de lectura y escritura, y por
ltimo la memoria auxiliar o de almacenamiento.
La memoria ROM no puede modificarse en su contenido y almacena normalmente los programas de
inicializacin del ordenador, etc. La memoria RAM o memoria principal del sistema es la que almacena resultados
intermedios, datos, programas de uso temporal...
Por ltimo la memoria auxiliar o memoria de almacenamiento masivo permite almacenar datos o programas
durante perodos de tiempo ms largos.
El disco magntico (disco duro) es el dispositivo de almacenamiento ms comn para la memoria auxiliar.
Otros dispositivos magnticos de almacenamiento pueden ser el diskette, los magnetos pticos y el Zip y el Jaz
(Omega) entre otros.
En la actualidad, el almacenamiento ptico basado en los discos CD-ROM (disc read only memory) es muy
habitual en cualquier ordenador personal multimedia ya que estos discos poseen una enorme capacidad de
almacenamiento. En realidad y con la posibilidad de grabar encima de los discos CD-ROM, por los propios usuarios
la denominacin CD-ROM ha perdido su significado inicial.
Otro elemento del ordenador son los dispositivos de entrada, que son aquellos sistemas que facilitan la
introduccin de datos en el ordenador, como el teclado, el ratn, las pantallas tctiles....
Por su parte, los dispositivos de salida son los que permiten representar los resultados del ordenador; los
ms comunes son el monitor y la impresora.
Con estos conceptos asimilados, podemos adentrarnos sin miedo y con absoluta certeza de saber pedir lo
que precisamos en cualquier supermercado informtico sin miedo a ser cogidos con preguntas de las que
desconocemos su respuesta.
Tabla II: INTERNET: LENGUAJE BSICO
Acceso: Cada una de las veces que alguien entra a una pgina del Web, los accesos son una buena medida
de la popularidad de una pgina.
Ancho de banda: A mayor ancho de banda en nuestra lnea de conexin, mayor rapidez de transmisin.
Bajar: Pasar el contenido de la Internet al ordenador del usuario.
Baudio: Medida de transmisin de datos. A efectos prcticos es un bit por segundo.
Bit: (del ingls binary digit). La unidad mnima de informacin.
Browser: Explorador o buscador, programa que sirve para localizar contenidos en la web, como Yahoo o
Altavista.
Cargar: Upload o subir.
Chat: charla.
Ciberespacio: Es el lugar virtual de encuentro de las personas que utilizan las redes electrnicas.
Cibernauta: Internauta.
Clic, hacer: Pulsar el botn del ratn con el cursor colocado sobre algn elemento de la pantalla.
Cliente: Ordenador que recibe datos de un servidor.
Conectado: Estar conectado es tener acceso a la Web.
Cool: Interesante, ltima novedad. (guay).
Correo electrnico: (e-mail). Correspondencia que tiene su origen en un ordenador y que viaja a travs del
ciberespacio para llegar a otros. Muy rpido y casi gratis.
395
Descargar: Download o bajar.
E-mail: Abreviacin de electronic mail (correo electrnico).
Encriptacin: Ocultacin de contenidos mediante una clave.
Enlace: Link. En las pginas Web, conexiones entre partes de una pgina o entre pginas remotas.
Explorador: Programa como Netscape o Mosaic que permite navegar.
Hacker: Pirata informtico, persona que penetra en la red e intenta acceder a informacin reservada.
Hipertexto: Conjunto de texto y contenidos multimedia que no est creada para ser ledo linealmente
como un libro, sino que utiliza enlaces (links) para saltar a distintas partes del mismo. Es como un ndice
dentro del propio texto que permite ver rpidamente el tema citado.
Home page: Portada de una pgina de la Web.
Html: Hyper text markup language. Es el lenguaje que se utiliza para crear las pginas de la Web.
Http: Hyper text transfer protocol. Es el protocolo de comunicacin que utiliza la WWW.
Icono: Dibujo, fcilmente reconocible que normalmente sirve para activar un enlace.
Interactivo: Es aquel elemento (de una pgina Web o de un programa) que responde a las acciones del
usuario.
Interfaz: Sistema de comunicacin de un programa con su usuario; la interfaz comprende las pantallas y
los elementos que informan al usuario sobre lo que puede hacer o sobre lo que est ocurriendo.
Internauta: Persona que navega por la red Internet.
Internet: Conjunto de ordenadores, o servidores, conectados a una red de redes mundial, que comparten el
mismo protocolo de comunicacin y que prestan servicio a los ordenadores que se conectan a esta red.
Link: Enlace, entre distintas pginas o entre partes de la misma pgina.
Localizador: Direccin de una pgina Web o URL.
Mdem: Dispositivo que se usa para transmitir informacin entre un ordenador y la lnea telefnica.
Multimedia: Combinacin de texto, imagen y sonido en movimiento.
Navegar: Explorar una obra en hipertexto, como una pgina Web, saltando de un punto a otro de la pgina
o de una pgina a otra.
Net: Red. Forma abreviada para referirse a Internet.
Netiquette: Reglas de cortesa que rigen a los usuarios de Internet sobre todo en los foros y charlas.
Pgina: Unidad de contenido en la WWW.
Por lnea: On line. A travs de la red.
Punto activo: Enlace o link. Texto, icono o imagen que permite activar un paso (enlace) a otra parte de la
misma pgina o a otra pgina.
Ratn: Mouse. Transforma los movimientos de la mano en movimientos del cursor sobre una pantalla.
Red: Internet.
Realidad virtual: Simulacin de la realidad, interactiva y tridimensional.
Servicios por lnea: (servicios electrnicos o servicios telemticos). compaas privadas como Compuserve
o America Online, que da prestaciones en parte similares y en parte complementarias a las de la Internet.
Servidor: Ordenador que suministra informacin a travs de una red a otros ordenadores (llamados clientes).
Sitio: Web. Conjunto de pginas de una institucin o persona.
URL: Uniform resource locator. Sistema de direcciones de la Internet.
Vnculo: Enlace o link.
W3: WWW o world wide web. Telaraa mundial. Interfaz de comunicacin dentro de la Internet que hace
uso de enlaces de hipertexto en el interior de una misma pgina o entre distintas pginas.
En conclusin, podramos atrevernos a afirmar que en el momento actual el especialista que quede al
margen de esta potente herramienta, quedar imposibilitado a mantenerse al da en una especialidad tan
tremendamente cambiante como la nuestra y se sumergir entre papeles amarillentos y revistas obsoletas en una
desinformacin propia de la dcada de los 70.
Despus de esta necesaria introduccin y sin ms prembulos entremos ya a analizar qu es Internet.
2. Internet
DEFINICIN:
La red internacional Internet utiliza las lneas telefnicas para transmitir informacin de unos usuarios a
otros por todo el planeta. En realidad, Internet no es un instrumento tangible y concreto, no es un superordenador
396
encargado de comunicar entre s a los usuarios de ordenadores, sino que es realmente una inmensa red de redes de
ordenadores que comparten entre s un protocolo de comunicaciones denominado TCP/IP.
HISTORIA:
Es difcil reconstruir en trminos histricos el nacimiento de Internet, dado que esta inmensa red de
comunicaciones no fue planificada desde su inicio como tal.
Internet naci de un pacto entre ingenieros y cientficos o, lo que es lo mismo, de Arpanet con la National
Science Foundation. Adelantndose a una tercera guerra mundial, cuando se investigaba cmo contrarrestar un
posible ataque nuclear ruso, hubo un gran debate sobre si era posible automatizar el proceso de defensa. Mientras
unos discutan, otros se pusieron a trabajar en ello y crearon la red.
Universidades como la Carnegie Mellon o el Massachussetts Institute of Technology, eminentemente
ingenieras, lideraron el proceso.
La red transform la relacin entre ciencia y tecnologa.
No fue hasta los aos 60 que los centros de investigacin y defensa de los EEUU crearon la ARPA (Advanced
Research Projects Agency).
El nacimiento de Internet ocurri de algn modo en 1970, cuando el ARPA desarroll un sistema de conexin
entre 4 ordenadores, situados en la UCLA, la UCSB, la Universidad de Utah y la Universidad de Stanford. Tal como
se dise la red, si alguno de los cuatro ordenadores no se hallaba operativo, la informacin continuaba siendo
vehiculada por cualquiera de los otros tres: no haba un ordenador ms importante que otro, la estructura estaba
descentralizada. A este embrin de Internet se le denomin ARPAnet, y ya contaba con el elemento ms importante
de Internet, la descentralizacin de la informacin.
En 1972, 40 ordenadores se haban conectado ya a la ARPAnet. La transmisin de informacin entre los
mismos consista bsicamente en pequeos archivos de texto, en un formato similar a lo que hoy se conoce como
correo electrnico. La estructura de Internet estaba lista para su explosin y desarrollo.
En 1974 se estableci por consenso el protocolo de comunicaciones que se utiliza actualmente: IP (Internet
Protocol) y TCP (Transmission Control Protocol).
El resto ha ocurrido por evolucin natural. Cada vez un nmero mayor de personas han comprendido las
ventajas de la comunicacin a travs de la red, y el nmero de ordenadores conectados a la misma ha ido creciendo,
hasta llegar a lo que en nuestros das se conoce como Internet. Pero Internet no est dirigido por nadie. Ningn
ordenador lo controla. Es el propio deseo de comunicarse de la gente lo que ha producido su expansin. Las normas
para su crecimiento ordenado se establecieron en su da mediante el TCP/IP. Siguiendo estas normas, cualquiera
poda estar comunicado con los dems.
1993 1998 2000
7.000.000
275.000.000
Tabla III: Nmero de personas conectadas a internet
397
TCP/IP Transmission Control Protocol / Internet Protocol
El protocolo de Internet desarrollado en 1974 establece los siguientes postulados:
1. Cada ordenador debe poseer un nmero identificativo, que corresponde a su direccin, est formado por
4 nmeros del 0 al 256. Estos nmeros estarn separados por puntos para una mejor codificacin. Por ejemplo, una
direccin de Internet podra ser 132.24.31.206.
2. Los mensajes que se transmiten entre ordenadores deben estar divididos en paquetes de informacin.
Supongamos una informacin completa que debe ser transmitida: esta informacin se dividir en paquetes
estructurados, cuya suma completa dar la informacin que debe trasmitirse.
3. Cada paquete de informacin est contenido en un sobre IP, en trminos figurados. Este sobre contiene
la direccin a la cual va dirigido el paquete, y la direccin del ordenador desde el que ha sido enviado. De este
modo cada paquete puede mezclarse con millones de otros paquetes con destinos diferentes, pero siempre se sabe
de donde proviene y a donde se dirige.
El IP es la base de las comunicaciones en Internet, pero sobre el mismo existe otro protocolo que acta de
forma aadida: es el Transmision Control Protocol o TCP. Como ambos actan a la vez, en forma de capas, el
protocolo de transmisin en Internet es a menudo llamado TCP/IP.
El TCP bsicamente proporciona un mejor control de grandes cantidades de informacin. As, aade al IP
informacin acerca de cuntos bytes componen el paquete, cuntos paquetes forman la informacin completa, y
dnde encaja el actual paquete en la informacin original. De este modo, si por algn motivo la informacin llega
incompleta o errnea, el TCP detecta el error y pide al ordenador que ha enviado la informacin la repeticin del
paquete que le falta.
Por Internet circulan as millones de paquetes IP al da, transmitiendo a travs de las lneas telefnicas la
informacin que los usuarios precisan. Resulta complejo, pero funciona.
World Wide Web
El nacimiento de esta herramienta marc una nueva era en Internet. Es la ms popular de la red, hasta el
punto de que mucha gente cree que el WWW es Internet. Tanto para el principiante como para el usuario experto
resulta la ms espectacular, pues permite obtener textos con diseos ms cuidados adems de imgenes, grficos,
sonidos o secuencias de vdeo. Resulta muy prctico, ya que permite acceder a otros recursos de Internet adems de
los confeccionados especficamente para el WWW.
Otra de las razones de su xito es su lenguaje de programacin, que permite establecer los llamados enlaces
de hipertexto, una innovadora presentacin de la informacin en la que hay palabras programadas para que al
seleccionarlas el usuario salte a una nueva direccin que ofrece ms informacin relacionada con la palabra clave.
En la actualidad, las aplicaciones WWW son las que mayor impacto han tenido para los profesionales de la
medicina, ya que resume y ampla las posibilidades de todas las otras herramientas a nivel de consulta electrnica
de casos clnicos, acceso a publicaciones, bases de datos y de imgenes y comunicacin entre especialistas.
Por otro lado, los directorios de bsqueda son los ms sencillos de todos, su acceso es gratuito y son
tambin los ms potentes. Se pueden localizar personas e instituciones en la red, como en Phone directory o en
Look Up. Para buscar informacin general sobre recursos mdicos, lo ms cmodo son las llamadas Search
Tools, o herramientas de bsqueda que son enviadas a servidores WWW, que son los que se encargan de ofrecernos
una lista de los recursos relacionados con ese tpico.
Segn los expertos, los recursos de bsqueda son los que tienen ms futuro de la red y, aunque dado lo
dinmico del sistema, hablar de novedades en Internet es hablar en pasado, se estn creando en WWW recursos
nuevos cada vez ms interactivos para, por ejemplo, posibilitar la consulta de casos clnicos. Dada su sencillez,
hasta el usuario ms inexperto puede realizar la consulta electrnica de sus casos con colegas de todo el mundo.
Telnet es otra de las herramientas ms impactantes en el contexto de Internet. Bsicamente permite conectar
su ordenador con cualquier otro de la red y utilizarlo. De todas sus posibilidades, destaca el uso de las bases de
datos como Medline. Sin embargo, los archivos a los que se accede no pueden ser importados, es decir no pueden
pasar a nuestro ordenador, algo que s permite el File Transfer Protocol o FTP. El FTP se usa para transferir archivos
entre ordenadores remotos, lo que resulta muy til para bajar cantidades grandes de informacin como programas,
ficheros, etc.
Hay FTP annimos y restringidos -los ms comunes- que requieren para su acceso un cdigo previamente
concertado. Se pueden importar dos tipos de ficheros: ficheros ASCII, de texto y de tipo binario, que transfieren
programas ejecutables, imgenes, sonidos o cualquier otro tipo de archivo.
398
Complementario al FTP es Archie, muy til para localizar archivos en los servidores FTP. Para acceder a l,
se puede instalar un programa cliente que gestionar la bsqueda o hacerlo mediante Telnet, o hasta desde el
conocido WWW, que en realidad nos permite un acceso a todas estas herramientas y a otras tambin de gran
importancia como el Gopher. Este ltimo es el ms sencillo para acceder a la informacin de la red sin necesidad de
conocer su localizacin, simplemente hay que elegir mediante mens lo que se quiere ver.
Como se ha dicho, se puede acceder a Gopher mediante Telnet o WWW, pero su uso ms potente se
obtiene mediante un programa cliente. Casi todas las empresas que ofrecen conexin con Internet, disponen de
acceso directo a esta herramienta; pero si ste no fuera su caso, el programa se puede conseguir de forma gratuita
en muchas fuentes de FTP.
Como en los otros casos, existen gopher dedicados a temas generales y a otros ms especializados. Hay
muchos gopher mdicos y para buscarlos lo mejor es utilizar la herramienta vernica. Su acceso se realiza mediante
un cliente gopher y la bsqueda se realiza por palabra clave, no por materias o conceptos. Hay que advertir que
esta herramienta; no realiza bsqueda en todos los recursos de Internet, sino slo en los mens gopher.
Un consejo muy importante, vlido para cualquiera de los servicios de Internet, es que hay que tener en
cuenta que funciona como un supermercado: la variedad y lo atractivo de lo que se nos ofrece puede cegarnos y
terminar cargados y arruinados. Por ello es esencial, por lo menos inicialmente, no subscribirse a demasiadas cosas.
Primero porque las normas de correccin en la elaboracin de artculos o cartas (la famosa netiquette), hacen
recomendable la lectura de lo ya publicado antes de empezar a redactar nada. Adems, el volumen de informacin
generado por las suscripciones puede llegar a ser tan grande que se perderan das en su seleccin, lo que conllevara
una prdida de rapidez y eficacia.
Otra herramienta muy importante es Usenet, que ofrece los llamados Newsgroups o foros de debate en los
que, a diferencia de las listerv, los mensajes se almacenan en un tabln de noticias al que hay que acudir, puesto
que no son repartidos a los integrantes. Su funcionamiento es fcil: el interesado manda un comentario a un foro de
debate determinado y es ledo por cientos de profesionales, algunos de los cuales contestarn.
Con el fin de estructurar su uso, se ha establecido una clasificacin en grupos genricos que se identifican
mediante siglas. Este tipo de servicio, permite adems de participar en alguno de los casi diez mil debates que
existen actualmente, crear tambin su propio newsgroups. Slo hay que proponer un tema nuevo y seguir los
trmites de lo que se denomina call for votes. Si hay un nmero suficiente de personas interesadas en ese asunto,
el grupo es creado y se une a la lista.
Webs dermatolgicos de inters
No es la finalidad de este captulo sealar ni tampoco comentar los principales webs dermatolgicos, pero
de algn modo nos vemos obligados a citarlos.
Utilizando la clasificacin propuesta por el Prof. Ignacio Querol (1) podramos dividir los principales webs
dermatolgicos tal como sigue. Hemos optado por no incluir las direcciones URL ya que mediante cualquier
buscador se puede acceder directamente a estas pginas.
A. Academias de Dermatologa y Sociedades biomdicas
a) American Academy of Dermatology
b) Internet Dermatology Society (IDS).
c) European Academy of Dermatology and Venereology.
B. Atlas de Imgenes dermatolgicas
Dermatology Internet Service. Dermatology Online Atlas (DOIA)
Pgina de Dermatologa de la Universidad de Iowa.
Pgina de Dermatologa de la Universidad de Mie (Japn).
Pgina de Dermatologa de la Universidad de Loyola.
Dermatopathology Images.
C. Textos y monografas en formato digital
Electronic Textbook of Dermatology.
Medical Mycology Laboratory Procedure Manual
D. Revistas y Publicaciones electrnicas
El Dermatology Online Journal (DOJ)
399
E. Bibliografa
MEDLINE
EMBASE (base de datos de excerpta mdica)
DERMABASE
F. Teledermatologa y Casos clnicos
Global Dermatology Grand Rounds, de la IDS
Dermatology Cases by Radoslaw Spiewak.
Washington University Department of Dermatology.
Grand Rounds Case of the Month.
Universidad de Erlangen
Universidad de Yale
G. Bases de Datos
Cutaneous Drug Reactions Database
Dermatology Laboratory Tests Search
Contact Dermatitis Home Page
On line Mendelian Inheritance in Man
BoDD: the Botanical Dermatology Database.
H. Asociaciones de enfermos y pginas sobre enfermedades dermatolgicas
Existen en Internet numerosas pginas dedicadas a diferentes enfermedades de la piel y en la que los
afectados por las mismas pueden obtener informacin acerca de la naturaleza del proceso, las
posibilidades teraputicas, las principales lneas de investigacin, etc.
I. Webs dermatolgicos espaoles
Dermanet: el web de la Academia espaola de dermatologa (Webmaster: Prof. Ignacio Querol)
Dermacat: El web de la dermatologa catalana (Webmaster: Dr. Ramn Grimalt)
Ubderm: Departamento de dermatologa de la Universidad de Barcelona (Webmaster: Dr. Ramn Grimalt)
Tricoweb: Web del Grupo Espaol de Tricologa de la AEDV (Webmaster: Dr. Ramn Grimalt)
Hospital de Motril (Webmaster: Dr. Urea Escribano)
Servicio de dermatologa del Hospital de la Princesa (Webmaster: Dr. Pablo F. Peas)
Hospital del Nio Jess (Webmaster: Dr. Antonio Torrelo)
Hospital Universitario de Valencia (Webmaster: Prof. Victor Alegre)
j. Otros recursos.
Impacto de Internet en la Sociedad y en la Medicina
Actualmente se considera que Internet est formado por unos 275 millones de usuarios (2), y su ritmo de
crecimiento se estima en miles de nuevos usuarios al da. En un futuro prximo, la prctica totalidad de la poblacin
estar conectada a la red, del mismo modo que la mayora de todos nosotros disponemos hoy de telfono.
En el ltimo Congreso Mundial de Dermatologa de Sydney en Australia, los miembros del Internet
Dermatology Society fuimos invitados a un pequeo foro de debate en el que el Dr. Thomas L. Ray de la Universidad
de Iowa y webmaster de una de los mejores webs dermatolgicos en el mundo (http://tray.dermatology.uiowa.edu)
nos expuso sus clculos: Segn l, el nmero de usuarios de internet se dobla cada 10 meses, aparecen 1.000.000
de usuarios a la semana y en el ao 2005 se estima que los usuarios de internet alcancemos el billn. (Tabla III)
En los ltimos seis meses (abril de 2000), el ndice de persona conectadas aument un 36,8 por ciento.
Norteamrica es la zona del mundo con ms internautas: 136 millones, lo que representa la mitad de los habitantes
de Estados unidos y Canad. Estos ltimos datos suponen un incremento del 28 por ciento desde el mes de julio de
1999, fecha del estudio anterior. En Europa hay actualmente 90 millones de internautas.
En una bsqueda MEDLINE (pubmed) realizada durante el mes de junio de 2000 pudimos apreciar que la
palabra Internet apareca en aquel momento 5395 veces como palabra clave en las bsquedas Medline. La primera vez
que aparece en la literatura mdica es en 1991. En 1994 existan ya un centenar de artculos relacionados con medicina
en los que se discuta sobre Internet, y en los aos sucesivos, los nmeros se han expandido de manera impresionante.
(Tabla IV) Al intentar cruzar Internet con Dermatologa en este mismo estudio, solo pudimos encontrar 7 artculos en la
literatura internacional en 1998; (3-9) dos aos ms tarde, en junio del 2000, ya aparecen 36 artculos indexados en los
que se cruzan Internet y dermatologa y son los que se ofrecen como bibliografa al final de este artculo. (12-48)
400
El desarrollo de Internet cambiar todos los parmetros de relacin social existentes hoy. Establecer un
mundo sin distancias, sin barreras. La informacin, los servicios y el comercio resultarn accesibles por igual desde
todo el mundo.
Tambin la Medicina, como es lgico, sufrir un cambio radical. El impacto de Internet en las publicaciones
mdicas indexadas por Medline, tal y como hemos podido observar, demuestra el inters que la medicina siente por
esta nueva forma de entender las comunicaciones profesionales.
3. Teledermatologa
Introduccin
Los avances de las nuevas tecnologas nos van a permitir dentro de un corto espacio de tiempo penetrar en
el apasionante mundo de la teledermatologa.
La teledermatologa permite visitar enfermos con imgenes y sonidos en tiempo real a travs de una pantalla
de ordenador que recibe datos transmitidos a travs de un hilo telefnico captados por una sencilla cmara de
vdeo al otro extremo de la red. (10)
Con la instauracin de la telemedicina, se cumplir un viejo sueo dorado de las generaciones que nos han
precedido. Situaciones como ayudar a un cirujano de otro pas en la realizacin de una intervencin quirrgica sin
movernos de nuestro centro, o la visita mdica a distancia (sobre todo para segundas consultas), la realizacin de
workshops interactivos en congresos sin tener que desplazarnos all, el aprendizaje de nuevas tcnicas... todo ello
vendr de la mano de la telemedicina.
La llegada de estas nuevas posibilidades abre conflictos ticos sin duda importantes, y plantea serias cuestiones
de eficacia en algunos campos, en los que tradicionalmente se ha considerado la presencia fsica del mdico como
algo imprescindible. La realidad virtual y la telemedicina sern precisamente eso, una realidad y no una simulacin,
de modo que el mdico realmente estar experimentando las sensaciones que necesita para poder ejercer adecuadamente
su profesin. No hay duda de que los sistemas de realidad virtual vendrn, crecern y se implantarn definitivamente
en la sanidad, forzndonos a abrir un debate tico para dilucidar los lmites de estas nuevas tecnologas. (11)
Ventajas
Las principales ventajas que la teledermatologa nos puede ofrecer se podran resumir en 1) evitar el
desplazamiento tanto de los mdicos como de los enfermos, 2) posibilidad de contactar con superespecialistas en
tiempo real, 3) la reduccin de los costes econmicos, y 4) la posibilidad de archivar las imgenes de los casos
interesantes directamente sin la necesidad de mandar hacer fotos.
Tabla IV:
Nmero de citas bibliogrficas relacionadas con el uso de Internet en Medicina
>3000
448
300
117
40
9
1
90 91 92 93 94 95 96 97
401
1) La posibilidad de poder visitar a enfermos que no necesitan desplazarse a nuestra consulta, permitir
consultar con especialistas que se encuentran en lugares remotos, permitir un control peridico o diario de casos
que as lo requieran sin precisar de un desplazamiento siempre costoso son, entre muchas otras, las principales
ventajas de este mtodo. No es necesario sealar que los costes necesarios que van a derivarse de esta prctica van
a ser enormemente productivos. Slo evitando los mltiples desplazamientos que los pacientes requieren en algunos
casos con ambulancia y en otros slo por considerar las horas de ausentismo laboral (evidentemente en casos de
patologa no grave) que puede evitarse con ste mtodo.
2) Poder acceder a consultar casos complejos con superespecialistas que se encuentran en lugares distantes
del enfermo, puede sin duda ayudar a resolver dudas tanto diagnsticas como teraputicas.
3) Los costes econmicos se podrn ver enormemente reducidos no slo gracias al ahorro en el
desplazamiento del enfermo, sino tambin en muchas ocasiones gracias al no desplazamiento del mdico, lo que
le va a permitir dedicar ms tiempo al estudio a una mejor formacin del mismo.
4) Las imgenes obtenidas mediante este mtodo pueden capturarse y archivarse en tiempo real con el pro-
pio equipo informtico, lo que permitir crear una propia base de datos e incluso un archivo digital del enfermo en su
evolucin. La fotografa convencional en formato qumico/fsico, deja de ser necesaria (ulterior reduccin de costes).
Inconvenientes
Quizs los principales inconvenientes de la teledermatologa que uno puede plantearse serian: 1) la fiabilidad
de la tcnica, 2) el precio, 3) la dificultad de ejecucin, 4) la necesidad de no reducir los posibles puestos de trabajo
para nuestros residentes de dermatologa que precisen su primer empleo, y 5) la necesidad por parte del enfermo de
ser visitado in vivo.
1. Por lo que se refiere a la fiabilidad de la tcnica, se ha histricamente planteado la necesidad de poder
palpar, frotar, raspar e incluso oler las lesiones para permitir un diagnstico correcto en dermatologa. Para determinar
si estas sensaciones adicionales eran realmente imprescindibles para llegar a un adecuado diagnstico, se interrog
a 334 pacientes visitados mediante teledermatologa en Irlanda del Norte y un 85% refirieron estar satisfechos con tal
mtodo (12). Otro estudio realizado en Minesota (13) demostr que la fiabilidad diagnstica rondaba el 88% y que la
correcta prescripcin del tratamiento lleg al 90% mediante tcnicas de teledermatologa. En otro estudio realizado
en Baltimore (14) se contrastaba la fiabilidad del diagnstico propuesto por distintos dermatlogos a partir de una
imagen de vdeo en comparacin con otros dermatlogos que podan explorar al paciente mediante los mtodos
convencionales. La sorpresa de los viejos profesores fue enorme al poder apreciar que en el 80% de los casos se
consigui la misma fiabilidad diagnstica, tanto con la exploracin directa como en la exploracin mediante imagen
digital, en los casos evidentemente que no se precisaban pruebas complementarias. En resumen, el diagnstico a
primer vistazo era exactamente el mismo con el enfermo delante o a travs de una imagen digitalizada; por tanto en
la mayora de los casos el diagnstico se puede conseguir a travs de la teledermatologa. En el caso que se requieran
pruebas complementarias, analticas, micologa, histologa etc., evidentemente el paciente deber desplazarse a un
centro donde estas sean posibles, pero a menudo se podr evitar el desplazamiento a otra ciudad, ya que el cultivo
micolgico, o quizs la anatoma patolgica podr tambin disfrutar de las mismas posibilidades. No es difcil para un
miclogo identificar una colonia a travs de una imagen digitalizada como tampoco lo es para un patlogo experto.
Otro estudio (15) consigui ir ms all y compar distintas calidades de imagen consiguiendo diferencias
de fiabilidad en el diagnstico entre el 76% (cmara de 3 chips) y 62% en el caso de la cmara de menor resolucin.
Los resultados no son significativos y estudios posteriores demostrarn que imgenes de baja resolucin, con su
consiguiente bajo precio (cmaras ms baratas, menor tiempo de conexin, mayor inmediatez en la sesin on
line) sern suficientes para permitir el diagnstico.
2) Por lo que se refiere al precio, los inconvenientes se convierten en ventajas con un simple anlisis de la
situacin no slo a largo trmino sino tambin directamente en pocos meses. (16)
Un equipo completo de ordenador con el software necesario, la cmara, el mdem y el micrfono puede
oscilar entre las 1000 y los 2000 US$; el alta de una lnea RDSI cuesta en Espaa alrededor de 10 US$; el alquiler
mensual de la lnea es aproximadamente el doble que el alquiler de una lnea telefnica normal (unos 30US$ pta.
frente a los 15US$ habituales) y el coste del paso es el mismo (50c. al minuto). Si consideramos el caso real en el
que el enfermo se desplaza al centro de salud de su pueblo donde all gracias a un mdico no especialista se
proceder a la historia clnica y a la conexin posterior en la que participan por un lado el especialista (o un grupo
de especialistas reunidos en sesin clnica) y por el otro tanto el enfermo como el mdico del centro de salud el
tiempo de conexin para cada enfermo puede oscilar de 10 a 15 minutos (ms o menos como el tiempo de una
visita normal) por lo que los costes de esta visita teniendo en cuenta tanto el telfono como la amortizacin del
aparato puede rondar los 4US$!
402
Si nos paramos a analizar, el ausentismo laboral, las listas de espera, las colas en las salas de espera, el
tiempo de desplazamiento del enfermo, el desnudar y vestir al mismo etc. etc., veremos que el ahorro de tiempo es
considerable y por tanto el ahorro econmico igual.
3) La utilizacin de un equipo de teledermatologa no implica dificultades tcnicas superiores a las que
puede conllevar la utilizacin normal de un equipo informtico. Cualquier usuario capaz de utilizar un simple
procesador de textos en un ordenador ser capaz, con un mnimo entrenamiento, de utilizar un equipo de
teledermatologa sin la necesidad de tener un tcnico al lado. La cmara puede colocarse sobre un trpode delante
del mdico y del enfermo, o incluso encima de la pantalla del ordenador que al mismo tiempo nos permitir ver las
observaciones que los especialistas puedan hacer al mdico generalista y al enfermo.
4) Quizs la nica desventaja real que la teledermatologa puede acarrear es la disminucin en la oferta de
nuevos puestos de trabajo para especialistas. Sin duda alguna, el progreso tecnolgico siempre ha supuesto una
disminucin en las necesidades de mano de obra. Ya en la lejana revolucin industrial empezaron las primeras
dudas al respecto y hoy en da todos estamos de acuerdo en que la tcnica mejora la calidad de vida del trabajador
y que la tecnologa ofrece la posibilidad de mejorar los puestos de trabajo.
Los especialistas podrn trabajar menos, pero de un modo ms selecto y dispondrn de ms tiempo para
estudiar, formarse y al mismo tiempo podrn cobrar ms ya que la seguridad social ver reducirse los costes gracias
a menos bajas laborales, menos desplazamientos, ambulancias etc., y por tanto podr mejor pagar a los especialistas.
5) Un punto a tener en cuenta es la necesidad que tiene el enfermo de ser visitado in vivo. Muchos
especialistas utilizamos tcnicas de aproximacin psicolgica al enfermo para aumentar nuestra tasa de curacin.
En este caso el mdico generalista del otro lado del hilo telefnico, quien en realidad ms conoce al enfermo y
quien puede mejor manejar al mismo ser quien deber proporcionar al enfermo dicho soporte psicolgico.
Cmo funciona
La teledermatologa tiene un funcionamiento tremendamente sencillo. Por un lado disponemos de un equipo
para captar imgenes y convertirlas a formato digital, estas sern transmitidas en tiempo real a travs de un mdem
en forma de ceros y unos por la lnea telefnica hasta otro mdem que descifrar las mismas y las convertir de
nuevo en una imagen digital que podr visualizarse en nuestra pantalla.
En los dos ordenadores se dispone de una ventana en la que se puede ver a uno mismo (lo que el otro va
a ver) y que facilita el encuadre de la lesin dermatolgica y en la otra ventana veremos lo que la cmara del otro
lado de la lnea enfoque.
En el momento de realizar la conexin, se ha prestablecido un horario determinado (un da a la semana a
una hora precisa) donde se han citado a todos los enfermos dermatolgicos que precisan de interconsulta; al otro
lado de la lnea un dermatlogo o un equipo de ellos se disponen a acceder a tal conexin.
En el caso de una interconsulta de interna a dermatologa, el medico generalista inicia la sesin explicando
la historia clnica del enfermo y procede a mostrar las lesiones que ste presenta a los dermatlogos expertos, stos
podrn solicitar al generalista que raspe, palpe o d su impresin frente a las dudas que puedan aparecer; incluso se
le puede pedir que huela la lesin en el caso de considerarse necesario. Se proceder a un diagnstico inmediato o
se prescribirn pruebas complementarias que podrn ser visualizadas en la prxima sesin de teledermatologa. El
tratamiento puede escribirse directamente y mandarse a travs de la lnea telefnica optar por permitir al mdico
del otro lado prescribirlo l mismo.
Un ejemplo prctico
Un agricultor de 43 aos acude a su mdico de familia en el centro de salud de La Pobleta de Vellveh en
la comarca catalana del Pallars Sobir, pueblo pirenaico de 850 habitantes. El mdico evidencia lesiones
dermatolgicas que le resultan harto difciles de diagnosticar e incluso de catalogar. En la descripcin que manda
por correo electrnico a la Unidad de Teledermatologa del Servicio de Dermatologa del Hospital Clnic de Barcelona
escribe: enfermo con manchas rojas que pican de varias semanas de evolucin, sin precisar ms.
Despus de un par de E-mails conseguimos ponernos de acuerdo (se trata de una primera conexin piloto!)
en el da y la hora ms adecuados.
Se cita al paciente en La Pobleta y nos agrupamos en sesin clnica improvisada 4 dermatlogos delante
del ordenador rezando para no encontrar lneas telefnicas demasiado saturadas.
El intranet del hospital parece funcionar correctamente y conseguimos una primera conexin sin demasiada
dificultad. La imagen aparece ntida aunque la tasa de barrido de la misma deja mucho que desear. La figura del
joven mdico de familia (otro apasionado por la tecnologa) aparece con movimientos lentos y entrecortados y su
voz llega clara pero entrecortada tambin. Optamos por disminuir el rate y conseguimos una discreta mejora,
403
disminuimos tambin la calidad de la imagen y conseguimos un buen resultado global. El software utilizado
permite el intercambio simultneo de mensajes escritos, por lo que conseguimos un eficaz entendimiento no solo
visual y auditivo sino tambin escrito.
El paciente con gran asombro es interrogado directamente por uno de nosotros y con el caracterstico cataln
cerrado de los pueblos pirenaicos responde pausadamente a nuestras preguntas. Con la ayuda del mdico de familia se
desnuda y muestra sus lesiones a la cmara, desde la sala de ordenadores de nuestro hospital se le solicita de aproximarse
y de moverse ms, entre nosotros estalla un parloteo de mltiples diagnsticos simultneos... - (...) -es una psoriasis
guttata, -no, yo creo que se trata de liquen, - podra recordar una toxicodermia y aun - parece una pitiriasis liquenoide....
Sin demasiada dificultad y gracias al zoom del aparato que nos permite ver sin mucha nitidez pero con la
suficiente claridad las no menos tpicas estras de Wickham, llegamos al diagnstico de liquen plano y mediante el
teclado prescribimos el tratamiento con antihistamnicos, y corticoides tpicos que saldr directamente por la
impresora del centro de salud.
El joven mdico de familia procede a recetar en receta oficial tales frmacos y el paciente abandona la sala.
Solo un ejemplo de lo que el futuro ms inminente nos depara, sin perder de vista que en realidad Internet
tiene sus das contados:
4. Hacia el futuro
Tal vez pueda parecer un contrasentido, pero como afirma Luis G. Pareras (11) INTERNET tiene sus das
contados. INTERNET como concepto, tal como lo entendemos hoy en da, est a punto de desaparecer. La red ha
despertado un inters tan extraordinario que el acceso masivo de la poblacin, algo con lo que inicialmente no se
contaba, ha saturado los canales de transmisin de datos existentes. La transmisin a travs de la lnea telefnica, ya
sea mediante acceso conmutado o digital, ofrece pocas prestaciones debido al creciente nmero de usuarios de la red
que colapsan las lneas, y al aumento de las demandas de audio y vdeo en tiempo real por parte de los consumidores.
Como era de esperar, la respuesta de las grandes compaas de comunicaciones no se ha hecho esperar: el
futuro nos traer el acceso a la red a travs del satlite y del cable, el auge de la realidad virtual y las aplicaciones
JAVA, y cmo no, el nacimiento de un nuevo medio de comunicacin, formado a partir de la fusin del ordenador,
la televisin y las telecomunicaciones, en una herramienta de utilidades todava inimaginables para la sociedad, y
tambin como es lgico para la sanidad.
Si bien lo probable es que en una primera fase el acceso a travs de satlite se establezca como la estrella del
nuevo INTERNET, es obvio que el medio ms adecuado por naturaleza es el acceso a travs del cable. Su principal
ventaja es el hecho de que la velocidad puede ser todava mayor que el satlite (entre 1,5 Mbits y 10 Mbits por segundo)
(11), y sobre todo, que esta velocidad no est limitada slo a la recepcin, sino tambin al envo de informacin. Sern
por tanto posibles las videoconferencias y la emisin-recepcin de verdaderas pelculas de vdeo, convirtiendo as
nuestro propio ordenador en una suerte de canal particular de TV, capaz de emitir informacin a quien quiera recogerla.
Tal y como se recogi de la reunin de expertos celebrada en Barcelona en mayo del 2000, Global
Internet Summit, el futuro inmediato parece muy enfocado aunque de un modo transitorio al Internet-mvil. En
el momento actual 140 millones de personas utilizan el telfono mvil; la amplitud del mercado, que crece
exponencialmente, y el xito del GSM en Europa va a permitir un futuro inmediato de Internet a travs de dispositivos
mviles. Los telfonos mviles de tercera generacin, aquellos con capacidad de absorber la velocidad de transmisin
que permite la banda ancha en Internet, suponen el sustrato de un futuro mercado para el comercio electrnico, ya
sea entre empresas o entre empresas y consumidores.
Tal vez la mayor revolucin en el campo de la sanidad vendr de la mano del desarrollo de sistemas de
Realidad Virtual para la medicina. Su implantacin cambiar los conceptos actuales de formacin continuada,
planificacin quirrgica, ensayo de nuevos procedimientos, asistencia a cursos y un largo etctera de aplicaciones.
Los primeros sistemas simulados sern sin duda aquellos que necesiten simplemente de una imagen (endoscopia)
o dos imgenes (microscopio quirrgico con visin binocular), de modo fijo, es decir, sin necesidad de reconstruccin
de la escena en funcin de la posicin del observador. Esto es obviamente porque la capacidad de clculo o de proceso
de la informacin que necesitan estos dos sistemas es menor que la que necesita por ejemplo una simulacin quirrgica
abierta, en la que la posicin de la cabeza del cirujano podra cambiar completamente el aspecto de la escena.
A medida que la velocidad de proceso aumente (se multiplica por dos cada 18 meses (11), y no es previsible
un descenso de esta tasa en el futuro, sino ms bien al contrario), las aplicaciones de realidad virtual invadirn
todos los campos mdicos, impulsando enormemente la investigacin, la docencia y la prctica clnica diarias.
INTERNET jugar un papel importantsimo en toda esta revolucin, puesto que permitir la comunicacin
mediante realidad virtual de diferentes centros, permitiendo la ciruga a distancia, la teleconsulta y, en definitiva, la
presencia virtual del mdico all donde se le necesite. Sin duda, cambios extraordinarios en la concepcin de la medicina.
404
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406
INDICE ANALTICO
A
Acn .............................................................................................................. 113-123
Acn tratamiento............................................................................................ 118-123
Alopecias ....................................................................................................... 157-174
Alopecia androgentica ................................................................................. 167-170
Alopecia areata .............................................................................................. 157-174
Antrax ..................................................................................................................... 52
Apsitos ......................................................................................................... 254-256
B
C
Cmara de bronceado .................................................................................... 150-151
Candidiasis ........................................................................................................ 74-74
Carcinoma basocelular .................................................................................. 312-319
Carcinoma espinocelular ............................................................................... 319-332
Celulitis disecante del cuero cabelludo ................................................................... 54
Ciruga de la ua............................................................................................ 180-182
Ciruga Microgrfica de Mohs ........................................................................ 341-343
Citoquinas en dermatologa ........................................................................... 368-369
Colchicina ..................................................................................................... 295-296
Colestasis del embarazo ........................................................................................ 355
Colgajos ......................................................................................................... 333-340
Corticoides tpicos ............................................................................................ 77-86
D
Dapsona ........................................................................................................ 294-295
Defluvium angeno............................................................................................... 171
Defluvium telgeno .............................................................................................. 171
Dermatitis alrgica de contacto.......................................................................... 84-94
Dermatitis atpica ................................................................................ 23-31, 98-108
Dermatitis de los baistas de mar .......................................................................... 357
Dermatitis del paal ........................................................................................... 33-35
Dermatitis seborreica ..................................................................................... 124-128
Dermatitis seborreica infantil ............................................................. 31-33, 108-111
Dermatofitosis .................................................................................................... 65-69
Dermatologa cosmtica ................................................................................ 136-143
Dermatosis del embarazo............................................................................... 354-355
Dinitroclorobenceno...................................................................................... 296-297
E
Ectima ..................................................................................................................... 58
Eczemas ............................................................................................................. 89-11
Eczema endgeno.............................................................................................. 94-95
Eczemas infantiles .............................................................................................. 23-37
Emolientes ......................................................................................................... 43-46
Enfermedades ampollares............................................................................... 237-245
Enfermedades ftes. de las uas ....................................................................... 175-184
Enfermedades metablicas con riesgo de vida................................................ 347-348
Eritema multiforme......................................................................................... 228-232
Erisipela .................................................................................................................. 58
407
Eritrodermias .................................................................................. 216-221, 356-357
Erupcin polimorfa del embarazo .................................................................. 354-355
Examen dermatolgico......................................................................................... 7-13
F
Farmacodermia .............................................................................................. 277-291
Foliculitis ................................................................................................................ 52
Foliculitis decalvante............................................................................................... 53
Foliculitis hipertrfica de la nuca ............................................................................ 53
Fotoproteccin ........................................................................................ 151-152,384
Fototerapia y fotoquimioterapia....................................................... 297-298,381-383
Funciones de la piel ........................................................................................... 13-18
G
Granuloma pigeno ................................................................................................ 57
H
Hansen .......................................................................................................... 269-275
Herpes gestationis ................................................................................................. 354
Hidrosadenitis ......................................................................................................... 55
I
Infeccin bacteriana de la ua .............................................................................. 176
Injerto de piel ........................................................................................................ 340
Inmunoterapia................................................................................................ 374-379
Internet y dermatologa .................................................................................. 392-405
J
Jabones .............................................................................................................. 46-48
K
L
Leishmaniasis ................................................................................................. 262-269
Lesiones primarias de la piel .............................................................................. 10-11
Lesiones secundarias .......................................................................................... 11-12
Liquen plano bucal ........................................................................................ 222-228
Liquen plano de la ua .................................................................................. 178-179
Lupus eritematoso cutneo............................................................................. 185-204
M
Materiales de relleno...................................................................................... 139-141
Mtodos diagnsticos .......................................................................................... 9-10
Mtodos no invasivos para evaluar las caractersticas
fsicas de la piel ............................................................................................. 362-363
Micosis superficiales .......................................................................................... 71-74
Microdermoabrasin ...................................................................................... 141-142
N
Necrolisis epidrmica txica ................................................................................. 356
Nevos ............................................................................................................ 304-311
Nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos ....................................... 360-391
O
Osteofoliculitis ........................................................................................................ 51
408
P
Peeling qumico ............................................................................................. 136-139
Pnfigo............................................................................................. 232,233-237,242
Penfigoide ............................................................................................... 234,242,243
Pentoxifilina .......................................................................................................... 298
Perionixis ....................................................................................................... 175-176
Piedra blanca .......................................................................................................... 72
Piedra negra ............................................................................................................ 73
Piel y sol ........................................................................................................ 144-156
Piodermitis ......................................................................................................... 50-59
Pitiriasis versicolor ............................................................................................. 71-72
Prrigo del embarazo ............................................................................................ 355
Prrigo por insectos ........................................................................................... 35-37
Psoriasis ......................................................................................................... 205-215
Psoriasis ungueal ............................................................................................ 177-178
Prpura fulminante ........................................................................................ 348-349
Q
Quemaduras .................................................................................................. 357-358
R
Rossea .......................................................................................................... 129-135
S
Sndrome de la piel escaldada................................................................... 56,345-347
Sindrome de choque txico ........................................................................... 349-350
Sistema inmunitario cutneo .............................................................................. 18-20
Sicosis vulgar .......................................................................................................... 53
T
Talidomida ..................................................................................................... 292-294
Teledermatologa ........................................................................................... 400-403
Tetraciclinas .......................................................................................................... 297
Terapia gnica ................................................................................................ 369-374
Tinea barbae ........................................................................................................... 68
Tinea capitis ............................................................................................................ 66
Tinea corporis ......................................................................................................... 67
Tinea fascei ............................................................................................................. 68
Tinea manuum........................................................................................................ 68
Tinea pedis .............................................................................................................. 67
Tinea ungium.......................................................................................................... 69
Tia negra ............................................................................................................... 73
Topografa de las lesiones.......................................................................................... 8
Tricotilomana ....................................................................................................... 161
Tumores malignos epiteliales ......................................................................... 312-332
U
lceras de miembro inferiores ....................................................................... 246-261
Urgencias en dermatologa ............................................................................ 352-359
Urgencias peditricas ............................................................................................ 358
V
Viejas drogas .................................................................................................. 292-303
AJRL/nl.

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