KEM ANUGERAH RAMBU PKK 2011

29 April 2011 1 Mei 2011

PUSAT RAKAN MUDA KAMPAR

LAMPIRAN C
SYARAT-SYARAT PENYERTAAN
1. Berdaftar dengan Persekutuan Pengakap Malaysia bagi tahun 2011/12
2. Telah lulus Ujian Lencana Keris Emas dan berada di tahun 6 pada tahun 2011
3. Sihat tubuh badan untuk menyertai aktiviti
4. Telah mendapat kebenaran daripada ibu/bapa/penjaga, pemimpin kumpulan, dan
kuasa penganjur kumpulan/Guru Besar.

SENARAI PENDAFTARAN PESERTA
*Diserahkan pada Kontinjen Daerah
1. 1 Salinan Sijil Lencana Keris Emas dicop dan disahkan oleh Pesuruhjaya
Daerah
2. Borang Pelepasan Tanggungan lengkap diisi dan ditandatangan
3. Borang Perakuan Kesihatan lengkap diisi dan ditandatangan

# Sijil asal dan buku log TIDAK PERLU disertakan.

KEPERLUAN PERKHEMAHAN
1. Unifom lengkap Pengakap (WAJIB)*
2. Alat tulis / pensel warna
3. T-shirt sukan berkolar, seluar sukan dan kasut sukan.
4. Pakaian solat
5. Peralatan mandi
6. Lampu suluh
7. Khemah dan belerang (sulfur)
8. Sudu, pinggan plastik dan cawan plastik
9. Keperluan peribadi (jika perlu)
10. Bahan makanan ringan (Roti dan sekaya)
11. Peti pertolongan cemas (Disediakan oleh Pemimpin/Guru pengiring)

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI PERKHEMAHAN UNIT
BERUNIFORM PERINGKAT SEKOLAH/DAERAH/NEGERI/KEBANGSAAN
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran semasa melapor diri pada tarikh dan tempat yang ditetapkan)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................

......................................................................dengan ini memberi kebenaran kepada (nama

anak) .........................................................................................................No. Kad Pengenalan /

S. Lahir :.................................... dari sekolah :.................................................................

Daerah...........................Negeri.......................................untuk menyertai aktiviti perkhemahan
yang dikelolakan bersama oleh Persekutuan Pengakap Negeri Perak mulai 29 April hingga 1
Mei 2011 bertempat di Kompleks Rakan Muda Kampar dengan ini mengaku dan sanggup
dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan
Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh
10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga
insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. Oleh itu saya tidak akan
melakukan sebarang pendakwaan/ tindakan undang-undang sekiranya berlaku perkara yang tidak
diingini ke atas anak/jagaan saya dalam tempoh tarikh dan tempat yang telah dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah
yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : ................................................ (P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar, Saksi ,


.................................................................. .......................................................
(Nama : ) (Nama: )
(No. KP : ) (No. KP: )

Tarikh:......................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insuran Takaful murid nama di atas adalah seperti

berikut : ............................................................

Disahkan oleh Pengetua Sekolah:


.................................................................
(Nama: ) Tarikh: ...................
(No. KP:...................................................) Cop :
JABATAN PELAJARAN PERAK
JALAN TUN ABDUL RAZAK, Pej Am : 05-5015000
30640 IPOH , Unit Koku : 05-5015155
PERAK DARUL RIDZUAN Fax : 05-5260637

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI
KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI Kem Anugerah Rambu PKK 2011
TEMPAT AKTIVITI Kompleks Rakan Muda Kampar
PERINGKAT AKTIVITI Peringkat Negeri

TARIKH MULA


29 April 2011

TARIKH AKHIR

1 Mei 2011

NAMA PENUH MURID


JANTINA



KETURUNAN



AGAMA



NO. K.P/S.L
NO. INSURANS
TAKAFUL (Dapatkan dari
pihak sekolah)


NO. TELEFON RUMAH
NO. TELEFON TANGAN
PENJAGA


REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-
birit?


SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS
BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua / G. Besar


......................................................... .................................................................
Nama: Nama dan cop:

Tarikh Tandatangan