Perbandingan Tiga Metode Prediksi secara Retrospektif dalam

Menilai Derajat Pneumonia Komunitas pada Pasien Lanjut Usia di

Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta
Eddy Surjanto, Yusup Subagio Sutanto, Reviono, Harsini, Dwi Indrayati
Pneumonia komunitas (community acquired pneumonia / CAP) adalah infeksi penyebab kematian tertinggi pada
lanjut usia. Penelitian untuk membandingkan kemampuan tiga metode prediksi untuk CAP yang sahih dalam memprediksi angka
kematian pada lanjut usia, yaitu 20 variabel pneumonia severity index (PSI), 6 poin skala CURB-65 dan CRB-65 yang sederhana.
Tingkat kematian dan rawat inap ICU adalah 26,2% dan 27,4%. PSI, CURB-65 dan CRB-65 memberi hasil serupa, bidang di
bawah kurva ROC (receiver operating characteristic) adalah 0,842 (0,753-0,930), 0,958 (0,908-1,008) and 0,959 (0,906-1,013).
Ketiga metode prediksi memberikan hasil yang serupa dalam memprediksi derajat CAP pada pasien lanjut usia.
Penerapan CURB-65 dan CRB-65 lebih mudah dari PSI. (J Respir Indo. 2013; 33:34-9)
Metode prediksi, derajat CAP, lanjut usia.
Retrospective Comparison of Three Predictive Methods in Assessing Severity of
Community Acquired Pneumonia in Elderly at Dr. Moewardi Hospital Surakarta
Abstract
Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is a leading infection in cause of death in elderly. The study was to compare
the ability of three validated prediction methods for CAP to predict mortality in elderly: the 20 variable Pneumonia Severity Index
(PSI), the 6-point CURB-65 scale and the simpler CRB-65.
Methods: A retrospective study of 84 consecutive inpatients with CAP was performed in Dr. Moewardi hospital between January
2010 - October 2011. The patients were classified into three risk groups (low, intermediate, high) according to PSI, CURB-65 and
CRB-65. The ability of the three rules to predict hospital mortality was compared.
Results: The overall mortality and ICU admission rates were 26.2% and 27.4%. PSI, CURB-65 and CRB-65 performed similarly, the
areas under ROC (receiver operating characteristic) curve were 0.842 (0.753-0.930), 0.958 (0.908-1.008) and 0.959 (0.906-1.013).
Conclusion: All three predictive rules have a similar performance in predicting the severity of CAP in elderly. CURB-65 and CRB-65
are more applicable than PSI. (J Respir Indo. 2013; 33:34-9)
Keywords: Predictive rule, severity CAP, elderly.
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret,
Rumah Sakit Dr. Moewardi, Surakarta
Abstrak
Latar belakang :
Metode : Metode retrospektif terhadap 84 pasien CAP rawat inap dilakukan di rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta pada Januari
2010 sampai Oktober 2011. Pasien dikategorikan dalam 3 kelompok risiko (rendah, sedang dan tinggi) berdasarkan metode PSI,
CURB-65 dan CRB-65. Hasil dari ketiga metode dalam memprediksi kematian dibandingkan.
Hasil :
Kesimpulan :
Kata kunci :
PENDAHULUAN
Pneumonia komunitas (community acquired
pneumonia / CAP) menjadi penyebab kematian karena
infeksi di seluruh dunia, terutama pada lanjut usia
(lansia). J umlah lanjut usia yang semakin meningkat
akan meningkatkan pula penyakit kronik, berbagai
keterbatasan fisik, serta peningkatan morbiditas,
1
mortalitas dan biaya perawatan penyakit akut.
Pneumonia menjadi penyebab kematian kelima
pada lanjut usia, serta menjadi penyebab terbanyak
kematian pada penderita demensia berat. Pneumonia
pada lanjut usia susah terdiagnosis karena sering
asimptomatik. Lansia sering hanya mengeluh badan
terasa tidak enak, jarang mengeluhkan tanda dan gejala
penyakit. Penurunan aktivitas fisik, penyakit penyerta,
proses penuaan, dan status gizi kurang menjadi
2,3
penyebab lanjut usia rentan terjadi pneumonia berat.
Pedoman metode prediksi derajat pneumonia
telah dikeluarkan oleh berbagai organisasi internasional
untuk menggolongkan CAP sesuai tingkat berat
penyakit. Tujuan penggolongan derajat CAP untuk
meningkatkan angka rawat inap pasien yang perlu
dirawat dan menurunkan angka rawat inap pasien yang
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013 34
tidak perlu dirawat. Pneumonia severity index (PSI)
dipergunakan luas di Amerika Utara, metode ini
menggunakan 20 variabel untuk mengidentifikasi
pasien risiko rendah atau perlu rawat inap. British
Thoracic Society (BTS) tahun 2009 menganjurkan
metode CURB-65 (mental confusion, blood urea level,
respiratory rate, blood pressure, age 65 years).
Metode prediksi berdasarkan parameter klinis tanpa
4-8
parameter laboratoris adalah metode CRB-65.
Tujuan penelitian ini untuk membandingkan
efektifitas tiga metode prediksi derajat CAP (PSI,
CURB-65, CRB-65) dalam memprediksi mortalitas dan
mengevaluasi potensi penerapan ketiga prediktor
tersebut untuk penetapan indikasi merawat dan
memulangkan pasien di instalasi gawat darurat.
Hipotesis penelitian ini ada perbedaan antara ketiga
metode prediksi dalam memprediksi kematian di rumah
sakit pasien lanjut usia dengan CAP.
METODE
Data diambil secara restrospektif dengan
menggunakan catatan medik pasien yang dirawat
dengan diagnosis pneumonia. Pasien adalah penderita
pneumonia usia 60 tahun ke atas yang dirawat di
bangsal paru rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta mulai
J anuari 2010 sampai dengan Oktober 2011.
Pneumonia komunitas (community acquired
pneumonia) adalah peradangan parenkim paru yang
disebabkan mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,
parasit), bukan disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis
(kondisi akut, sesak, demam, batuk produktif, sputum
purulen), disertai infiltrat pada foto toraks pada pasien
yang tidak dirawat di rumah sakit 14 hari sebelum onset
gejala. Pasien dengan CAP diklasifikasikan ke dalam
risiko ringan, sedang dan berat menurut tiga metode
prediksi (PSI, CURB-65, CRB-65). Ketiga metode
prediksi dibandingkan kemampuan memprediksi
kematian di rumah sakit. Kriteria dan kelas risiko masing
masing metode prediksi ditunjukkan dalam tabel 1.
Pasien usia 60 tahun ke atas yang dirawat
dengan CAP dimasukkan dalam penelitian. Kriteria
eksklusi adalah pasien dengan penurunan sistem imun
berat (HIV/AIDS, kortikosteroid jangka panjang,
imunosupresan), pasien TB aktif, dan pasien dengan
riwayat mondok 14 hari sebelumnya.
Data diperoleh dari catatan medik pasien. Pasien
yang sesuai kriteria inklusi dan eksklusi dicatat
karakteristik dasar dan outcome. Karakteristik dasar
meliputi usia, jenis kelamin, perawatan dirumah,
penyakit penyerta, gejala dan parameter klinis, tekanan
darah, nadi, frekuensi napas, suhu badan, kesadaran,
saturasi oksigen, hasil laboratorium, analisa gas darah,
dan radiologis. Variabel outcome meliputi lama rawat di
rumah sakit, perawatan di intensive care unit (ICU),
penggunaan ventilator mekanik serta mortalitas di
rumah sakit.
Analisis data menggunakan SPSS version 17.0
for windows. Deskripsi karakteristik dasar dan variabel
klinis dengan frekuensi, persentase, mean dan standar
deviasi. Uji Kruskal-Wallis untuk membandingkan
variabel kontinu ganda dengan distribusi tidak simetris.
Tabel 1. Kriteria dan kelas risiko menurut PSI, CURB-65 dan
CRB-65
Metode/kriteria
PSI
Usia
Perempuan
Perawatan di rumah
Kanker
Penyakit hati
Gagal jantung kronik
Stroke
Gagal ginjal kronik
Gangguan kesadaran
Pernapasan >30x/mnt
Sistol <90 mmHg
Suhu >40 / <35
Nadi >125
pH <7,35
PaO2 <60
Natrium <130
Ureum >64 mg/dL
Glukosa >250
Hematokrit <30%
Efusi Pleura
CURB-65
Confussion
Ureum >19 mg/dL
Respiratory rate >=30
Sistol <90/diastol <=60
Usia >=65
CRB-65
Confussion
Respiratory rate >=30
Sistol <90/diastol <=60
Usia >=65
Poin
1/tahun
-10
10
30
20
10
10
10
20
20
20
15
10
30
10
20
20
10
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Skoring
Poin/kelas
0/I
<70/II
71-90/III
91-130/IV
>130/V
0-1
2
3-5
0
1-2
3-4
Interpretasi
Rendah
Rendah
Rendah
Rendah
Berat
Rendah
Sedang
Tinggi
Rendah
Sedang
Tinggi
Dikutip dari (4-6)
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013 35
Kemampuan ketiga metode dalam memprediksi
mortalitas dibandingkan sensitivitas, spesifisitas, nilai
perkiraan positif, nilai perkiraan negatif, dan area
dibawah kurva ROC (receiver operating characteristic).
Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.
HASIL
Karakteristik dasar 84 subjek penelitian
tercantum pada tabel 2. Usia rata-rata subjek penelitian
71,107 (SD 7,932). Subjek laki-laki sebanyak 60,7%.
Penyakit penyerta terbanyak adalah PPOK 19 orang
(22,6%).
Perbandi ngan mortal i tas di rumah saki t dan
perawatan di ICU
Tabel 3 menunjukkan distribusi pasien dan
mortalitas di rumah sakit pada semua kelas risiko setiap
metode prediksi. Berdasarkan jumlah skor pada PSI,
CURB-65, dan CRB-65 masing-masing dikelompokkan
ke dalam kategori risiko ringan, sedang dan berat
menurut kriteria yang ditetapkan masing-masing
metode prediksi (tabel 4). Angka mortalitas semakin
tinggi pada kelompok risiko yang lebih berat. Ketiga
metode prediksi menunjukkan hal yang serupa dengan
tingkat kemaknaan statistik p<0,001. Mortalitas
Usia
Laki-laki
Perempuan
Perawatan di rumah
Penyakit penyerta :
Gagal jantung
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
Bronkiektasis
Diabetes mellitus
Asma
Bekas tuberkulosis
Stroke
Keganasan
Penyakit ginjal
Penyakit hati
Gambaran klinis :
Nadi
Tekanan darah sistol
Tekanan darah diastol
Suhu tubuh
Frekuensi napas
Glasgow coma scale (GCS)
Laboratorium
Leukosit
Hematokrit
Ureum
Gula darah sewaktu (GDS)
Natrium
Ph
PCO
2
SaO
2
FiO
2
AaDO
2
PaO2/FiO
2
Radiologis :
1 lobus
Bilateral
>1 lobus
Efusi pleura
Outcome :
Meninggal
Perlu ICU
Ventilator
Vasopresor
Lama dirawat
Tabel 2. Karakteristik dasar dan outcome pasien lanjut usia dengan CAP
Karakteristik dasar Mean
71,107
101,845
126,988
80,393
37,187
30,310
13,595
14,076
36,219
51,369
148,195
134,696
7,409
41,194
93,673
0,329
85,835
320,185
6,393
n (%)
51 (60,7%)
33 (39,3%)
24 (28,5%)
7 (8,3%)
19 (22,6%)
1 (1,2%)
5 (5,9%)
6 (7,1%)
9 (10,7%)
2 (2,4%)
4 (4,8%)
0
2 (2,4%)
22 (26,2%)
52 (61,9%)
10 (11,9%)
6 (7,1%)
22 (26,2%)
23 (27,4%)
23 (27,4%)
11 (13,1%)
Standar deviasi
7,932
20,230
24,664
12,762
0,928
6,265
2,786
7,251
6,615
32,217
65,141
4,980
0,093
13,795
12,173
0,170
98,936
109,669
3,732
Rentang
60-90
68 - 180
80-190
40-110
35,0-39,4
20-50
4-15
3,5-40,1
16,7-57,1
11-183
39-413
116-142
7,080-7,560
18,4-94,0
0,0-99,7
0,19-1,20
3,0-562,0
73-497
0-16
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013 36
kelompok risiko rendah menurut PSI 4,5%, CURB-65 0,
CRB-65 4,5%. Pasien dikelompokkan ke dalam risiko
rendah terbanyak pada CRB-65 56% dan PSI 46,4%
sedangkan pada CURB-65 19%.
Angka perawatan di ICU semakin meningkat
sesuai dengan berat kelas risiko (tabel 4). Ketiga
metode prediksi menunjukkan nilai p yang signifikan
secara statistik dalam memprediksi perlunya perawatan
di ICU. Angka perawatan di ICU pada kelompok risiko
ringan adalah CURB-65 4,3% lebih rendah dibanding
pada PSI 13% dan CRB-65 17,4%. Tingkat mortalitas
PSI
I
II
III
IV
V
CURB-65
0
1
2
3
4
5
CRB-65
0
1
2
3
4
Tabel 3. Distribusi pasien dan mortalitas di rumah sakit pada
setiap kelompok risiko ketiga metode prediksi
Kelompok risiko J umlah pasien
0 (0,0%)
5 (6,0%)
34 (40,5%)
33 (39,3%)
12 (14,3%)
3 (3,6%)
13 (15,5%)
33 (39,3%)
16 (19,0%)
10 (11,9%)
9 (10,7%)
11 (13,1%)
36 (42,9%)
17 (20,2%)
11 (13,1%)
9 (10,7%)
Mortalitas di rumah sakit
0 (0,0%)
0 (0,0%)
1 (4,5%)
12 (54,5%)
9 (40,9%)
p=0,000
0 (0,0%)
0 (0,0%)
1 (4,5%)
3 (13,6%)
9 (40,9%)
9 (40,9%)
p=0,000
0 (0,0%)
1 (4,5%)
2 (9,1%)
10 (45,5%)
9 (40,9%)
p=0,000
PSI
Rendah (I-III)
Sedang (IV)
Tinggi (V)
Nilai p
CURB-65
Rendah (0-1)
Sedang (2)
Tinggi (3-5)
Nilai p
CRB-65
Rendah (0-1)
Sedang (2)
Tinggi (3-5)
Nilai p
Tabel 4. Perbandingan outcome tiga metode prediksi
39 (46,4%)
33 (39,3%)
12 (14,3%)
16 (19%)
33 (39,3%)
35 (41,7%)
47 (56,0%)
17 (20,2%)
20 (23,8%)
1 (4,5%)
12 (54,5%)
9 (40,9%)
p =0,000
0 (0,0%)
1 (4,5%)
21 (95,5%)
p =0,000
1 (4,5%)
2 (9,1%)
19 (86,4%)
p =0,000
3 (13,0%)
11 (47,8%)
9 (39,1%)
p =0,000
1 (4,3%)
3 (13,0%)
19 (86,2%)
p =0,000
4 (17,4%)
3 (13,0%)
16 (69,6%)
p =0,000
Kelas risiko
J umlah
pasien
Mortalitas di
rumah sakit
Rawat
ICU
Lama rawat
di rumah sakit
6 (4,5 - 7,5)
7 (3,4 - 10,5)
7 (3 - 11)
p =0,805
5 (3,5 - 6,5)
7 (6 - 8)
7 (2,5 - 11,5)
p =0,441
7 (5,5 - 8,5)
9 (7,5 - 10,5
1 (0-4)
p =0,000
Keterangan: * =cut off points sebagai batas antara risiko rendah pada setiap
7,8
metode skoring berdasarkan penelitian asal.
Tabel 5. Sensitivitas, spesifisitas, nilai perkiraan positif dan
negatif mortalitas di rumah sakit dari ketiga metode
prediksi
PSI
>I
II
III
IV *
V
CURB-65
0
1
2
3
4
5
CRB-65
0
1
2
3
4
>
>
>
>
>
>
> *
>
>
>
> *
>
Cut off
point
Sensitivitas
NA
100
100
95,5
40,9
100
100
100
95,5
81,8
40,9
100
100
95,5
86,4
40,9
Spesifisitas
NA
0,0
8,1
61,3
95,2
0,0
4,8
25,8
77,4
98,4
100
0,0
17,7
74,2
98,4
100,0
Nilai perkiraan
positif
NA
26,2
27,8
46,7
75,0
NA
27,2
32,4
60,0
94,7
100,0
NA
30,1
56,8
95,0
100,0
Nilai perkiraan
negatif
NA
NA
NA
97,4
81,9
NA
NA
NA
98,0
93,8
82,7
NA
NA
97,9
95,3
82,7
pada kelompok risiko tinggi CURB-65 95,5%, CRB-65
86,4% dan pada PSI 40,9%. Mortalitas tertinggi PSI
terdapat pada kelas risiko sedang 54,5%. Angka
perawatan di ICU kelompok risiko berat pada CURB-65
82,6% dan CRB-65 86,4% lebih tinggi daripada PSI
49,1%.
Perbandingan lama rawat di rumah sakit
Lama rawat di rumah sakit pada PSI dan CRB-65
tidak signifikan secara statistik. Lama rawat pada CRB-
65 lebih lama pada kelompok risiko sedang (9 hari)
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013 37
signifikan secara statistik.
Perbandingan akurasi prediktif
Tabel 5 menunjukkan sensitivitas, spesifisitas,
nilai perkiraan positif dan negatif mortalitas di rumah
sakit dari ketiga metode prediksi. Ketiga metode
prediksi menunjukkan sensitivitas yang tinggi untuk
setiap kelas risiko yang berbeda-beda. Sensitivitas
pada cut off point batas antara risiko rendah dan tinggi
adalah 95,5. Ketiga metode prediksi mempunyai nilai
perkiraan negatif yang tinggi dan nilai perkiraan positif
yang rendah pada setiap cut off point. Kurva ROC
(receiver operating characteristic) untuk mortalitas di
rumah sakit masing-masing metode prediksi
ditunjukkan pada gambar 1.
PEMBAHASAN
Metode prediksi untuk memprediksi derajat berat
CAP penting untuk membuat keputusan klinis dalam
menentukan pasien perlu rawat jalan atau rawat inap.
Penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan
signifikan diantara PSI, CURB-65 dan CRB-65 dalam
memprediksi mortalitas CAP pada lanjut usia di rumah
sakit Dr. Moewardi.
Lansia dengan CAP memerlukan perhatian dan
penanganan khusus. Pneumonia pada lanjut usia
sering menunjukkan tanda dan gejala klinis yang tidak
spesifik, agen penyebab yang berbeda, penyakit
penyerta, jaminan sosial yang rendah dan angka
mortalitas yang tinggi. Keputusan untuk memondokkan
pasien tanpa memperhatikan derajat berat pneumonia
pada lanjut usia akan meningkatkan terjadinya infeksi
nosokomial bagi lanjut usia. Penggunaan metode
prediksi dapat menekan angka rawat inap yang tidak
9
perlu.
Ketiga metode prediksi mempunyai nilai
perkiraan negatif yang tinggi tetapi nilai perkiraan positif
rendah. Hal tersebut sesuai dengan penelitian-
penelitian sebelumnya. Ketiga metode ini dapat
10-12
digunakan untuk menyingkirkan pneumonia berat.
Metode prediksi ini dapat mendeteksi kelompok
risiko rendah dan membantu membuat keputusan
memondokkan atau memulangkan pasien di unit gawat
darurat. Perbedaan mortalitas pada kelompok risiko
rendah sedikit. Pasien teridentifikasi ke dalam
kelompok risiko rendah sebanyak 46,4% pada PSI dan
56% CRB-65. Hal tersebut berarti sekitar 46-56%
pasien seharusnya adalah pasien rawat jalan menurut
PSI dan CRB-65.
Pasien kelompok risiko rendah pada CURB-65
hanya 12,6%, sehingga PSI dan CRB-65 dapat lebih
berguna untuk mendeteksi pasien yang perlu rawat
jalan. Ketiga metode prediksi ini mempunyai nilai
perkiraan positif yang rendah untuk menentukan pasien
risiko tinggi, sehingga kurang baik untuk menentukan
indikasi rawat inap. Metode CRB-65 lebih sederhana
dan cepat karena tidak memerlukan parameter
laboratorium, sehingga lebih dapat diterapkan di unit
gawat darurat. Lama rawat pada kelompok risiko berat
lebih pendek karena pada penelitian ini sebagian besar
subjek penelitian pada risiko berat meninggal kurang
dari tiga hari perawatan. Penelitian ini merupakan
penelitian retrospektif, perlu penelitian prospektif
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1 - Specificity
S
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
PSI
CURB-65
CRB-65
Reference line
Gambar 1. Kurva ROC (receiver operating characteristic
metode skoring yang berbeda dalam memprediksi
kematian di rumah sakit.
PSI
CURB-65
CRB-65
Hasil tes variabel Area
0,842
0,958
0,959
95% Cl
0,753-0,930
0,908-1,008
0,906-1,013
Nilai p
<0,001
<0,001
<0,001
Tabel 6. Area di bawah kurva ROC
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013 38
dengan jumlah sampel yang lebih besar.
KESIMPULAN
Pneumonia severity index (PSI), CURB-65, dan
CRB-65 mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang
sama bagus dalam memprediksi beratnya dan
mortalitas pneumonia komunitas pada usia lanjut di
rumah sakit. Metode CRB-65 dan CURB-65 lebih dapat
diterapkan karena jumlah poin yang dinilai lebih sedikit
sehingga memudahkan petugas kesehatan dalam
menerapkannya. Metode CRB-65 tidak memerlukan
parameter laboratorium sehingga bisa digunakan
dengan cepat di instalasi gawat darurat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sligl W, Eurich DT, Marrie TJ , Magindar SR. Age still
matters prognosticating short and long term
mortality for critically ill patients with pneumonia.
Crit Care Med. 2010; 38: 2126-32.
4. Fine. Pneumonia severity index. N Engl J Med.
1997;336: 243-50.
5. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky
DS, Meehan TP, et al. Prospective comparisons of
three validated prediction rules for prognosis in
2. Demand media inc. Pneumonia in elderly. [Online].
2011 [Cited 2011 Dec 10]. Available from: URL:
http://www.pneumonia-elderly.html.
3. Nursing homes. Pneumonia and the elderly.
[Online]. 2010 [Cited 2011 Desember 10]. Available
from: URL: http://nursing-homes.aplaceformom.
com/articles/pneumonia-in-the-elderly.
community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005;
118: 384-92.
6. Lim WS, Eerden MMVD, Laing R, Boersma WG,
Karalus N, Town GI, et al. Defining community
acquired pneumonia severity on presentation to
hospital an international derivation and validation
study. Thorax. 2003; 58: 377-82.
7. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT,
J amieson C, J eune IL, et al. British thoracic society
guidelines for the management community
acquired pneumonia in adult update 2009. Thorax.
2009; 64:155.
8. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett J G,
Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious diseases
society of america / american thoracic society
consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clin
Infect Dis. 2007; 44:S2772.
9. J anssens J P, Krause KH. Pneumonia in the very
old. Lancet Infect Dis. 2004; 4:11224.
10. Neill AM, Martin IR, Weir R. Community acquired
pneumonia: Aetiology and usefulness of severity
criteria on admission. Thorax. 1996; 51: 1010-6.
11. Lim WS, Eerden MMVD, Laing R. Defining
community acquired pneumonia severity on
presentation to hospital: An international derivation
and validation study. Thorax. 2003; 58: 377-82.
12. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM. Prospective
comparison of three validated prediction rules for
prognosis in community-acquired pneumonia. Am J
Med. 2005;118:384-92.
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013 39