YAYASAN MELATI SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR

SMA PLUS MELATI BOARDING SCHOOL SAMARINDA

Alamat : Jl. H.A.M. Rifadin Harapan Baru, Kel. Harapan Baru, Kec. Lojanan Ilir Telephone
(0541) 291452, FAX. (0541) 261828 / 261452
Pengantar
Salah satu tujuan anda memasuki sekolah ialah untuk memperoleh hasil belajar yang baik agar dapat
mencapai cita-cita yang baik. Sekolah akan bergembira sekali jika anda dapat berhasil dalam belajar dan
dalam mencapai cita-cita.
Untuk memberikan bantuan agar anda berhasil di sekolah, di perlukan berbagai keterangan, untuk itu
isilah Biodata ini dengan benar dan jujur.
BIODATA SISWA
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. Nama

a. Nama Lengkap

b. Nama Panggilan

2. Jenis Kelamin

3. Tempat, Tanggal Lahir

4. Agama

5. Kwarganegaraan

6. Anak Keberapa

7. Jumlah Saudara Kandung

8. Jumlah Saudara Tiri

9. Jumlah Saudara Angkat

10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu

11. Bahasa sehari-hari di rumah

12. Alamat Rumah Tinggal

:
....

13. No. Tlp Rumah & HP

B. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan Darah

2. Penyakit yang pernah di Derita

3. Kelainan Jasmani

4. Tinggi dan Berat Badan

C. KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulusan Dari Sekolah

b. Tanggal dan No Ijazah

c. Lama Belajar

2. Pindahan
a. Dari Sekolah

b. Alasan

D. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

E.

F.

1. Nama

2. Tempat Tanggal Lahir

3. Agama

4. Kewarganegaraan

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Penghasilan Perbulan

8. Nomor Telepon/Hp Bapak

9. Masih Hidup

KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

1. Nama

2. Tempat Tanggal Lahir

3. Agama

4. Kewarganegaraan

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Penghasilan Perbulan

8. Nomor Telepon/Hp Ibu

9. Masih Hidup

KETERANGAN TENTANG WALI

1. Nama

2. Tempat Tanggal Lahir

3. Agama

4. Kewarganegaraan

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Penghasilan Perbulan

8. Nomor Telepon/Hp Bapak

9. Masih Hidup

:
Samarinda,

Siswa

,2013

Orang Tua/Wali

____________________

Catatan Untuk di Lampirkan:

1. Pas Photo 3X4 ( 4 Lembar)
2. FC. Nilai Raport Kelas 3 Semester 1 s.d 5

_______________________