No.

Daftar Kes - - -
BAHAGIAN KAWALAN PENYAKIT
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
BORANG SIASATAN KES PENYAKIT BAWAAN MAKANAN DAN AIR
(FWBD/UMU/BG/007)
Panduan kepada pegawai penyiasat:
Sila isikan butian di te!pat k"s"ng yang disediakan dan tandakan # pada k"tak yang bekenaan$
A: RINGKASAN
1. Diagnosis 2. Status diagnosis Tarikh 3. Tarikh siasatan mula
Tifoid Syak (Suspect) / / / /
Paratifoid Proale / / !. Tarikh siasatan tamat
"olera Sah (#onfirmed) / / / /
$epatitis % &elapse
Disenteri %simptomatik / / '. #ara kes dikesan
%cute carrier / / %ktif (%#D)
#hronic carrier / / Pasif (P#D)
B: BUTIR PERIBADI
1. (ama) 2. (o. "P/S*/)
Passport
3. T. +ahir) / / !. ,mur) Tahun *ulan '. -antina) + P
.. /tnik) 0elayu #ina 1ndia 2rang %sli +ain3lain 4. 5arganegara 0alaysia
Priumi Saah Priumi Sara6ak %sing
/tnik /tnik
7. Peker8aan)3 ,tama Samilan (egara asal
9. Telefon &umah $andphone Status &asmi
Tempat ker8a P%T1
C: LOKALITI
1. %lamat tempat
tinggal semasa
0ukim Daerah
(egeri
"oodinat)3 +ongitud +atitud
2. %lamat tempat ker8a/
ela8ar
0ukim Daerah
(egeri
"oordinat)3 +ongitud +atitud
Cawangan Penyakit Bawaan Makanan dan Air
Kementerian Kesihatan Malaysia, 2006.
1
D: RIWAYAT KLINIKAL
1. Tarikh mula sakit / / 9. :e8ala
dan tarikh
ermula
Demam / /
2. Tarikh masuk 6ad / / #irit irit / /
3. Tarikh diagnosa (syak) / / Semelit / /
!. Tarikh diagnosa (sah) / / +etih lesu / /
'. Tarikh notifikasi diuat / / Sakit perut / /
.. Tarikh notifikasi diterima / / +oya/0untah / /
4. Tarikh keluar 6ad / / Pening / /
7. Tarikh mati / / Sakit kepala / /
0ata er6arna kuning / /
1;. (ama hospital %ir kencing spt. air teh / /
11. (ama 6ad 12. &( $ilang selera makan / /
13. Se8arah 8angkitan penyakit erkaitan seelum ini #irit irit erdarah < lendir / /
%da Tiada -ika ada= ila> / /
1!. Se8arah pelalian mencegah penyakit erkaitan seelum ini / /
%da Tiada -ika ada= ila> / / /
E: SEARAH PERGERAKAN PESAKIT
Nota:
i. Temoh yang erl! dili!ti "er"e#a mengik!t $enis enyakit.
ii. Asasnya adalah dari sean$ang temoh ink!"asi maksima yang "iasa "agi ses!at! enyakit %&ontoh: ' hari
se"el!m onset "agi kolera dan 2( hari se"el!m onset "agi ti)oid* sehingga tarikh "ilamana esakit dirawat ata!
diasingkan
iii. Beri enekanan keada ergerakan ke temat+kawasan yang sedang "erlak! wa"ak ata! endemik semasa temoh
ink!"asi
i,. -k!t t!r!tan seerti $ad!al di "awah. .ediakan helaian+lamiran tam"ahan $ika r!angan tidak men&!k!i.
,. .enarai remis makanan "erkaitan hendaklah dimakl!mkan keada /nit Keselamatan dan Kawalan K!aliti
Makanan !nt!k tindakan lan$!t.
Per!"#$at Tar!$% Masa
Lo$a&!t! 'er$a!ta" (a"# )!&a*at!
+a,'!& ,a$a"a"-#."a ta")as/
Ma$a"a" 'er!s!$o
ter0e,ar
Na,a $o"ta$ (a"#
1at.t )!$esa"
ONSET
Cawangan Penyakit Bawaan Makanan dan Air
Kementerian Kesihatan Malaysia, 2006.
2
DIRAWAT - MASUK WAD
Cawangan Penyakit Bawaan Makanan dan Air
Kementerian Kesihatan Malaysia, 2006.
3
2: PENGESANAN KONTAK
Nota:
i. %"ntak dide)inisikan se"agai mereka yang ada se$arah $aringan makanan+min!man ata! engg!naan tandas dengan esakit sean$ang temoh ink!"asi
sehingga esakit dirawat+dimas!kkan ke wad
ii. T!lis dengan $elas ata! tanda 0 ada r!angan yang "erkaitan
iii. 1ika erl!, daatkan nom"or tele)on "agi mem!dahkan !r!san "erik!tnya
i,. 1ika samel 2. ata! Na$is diam"il, astikan ke!t!san !$ian dikesan dan ditandakan 0 ada kol!m "erkaitan
,. 3!nakan helaian tam"ahan $ika tidak men&!k!i
B
!
&
Na,a
No. KP-
S.Bera"a$-
Pe"#. D!r!
No. Te&efo"

a
"
t
!
"
a
U
,
.
r
A&a,at Pe$er3aa"
Ge3a&a
Sa,1e&
,a$,a&
)!a,'!&
Ke1.t.sa"
Prof!&a$s!s
)!'er!
A
)
a
T
!
a
)
a
RS
N
a
3
!
s
4
5
e
-
5
e
U
'
a
t
6
a
$
s
!
"
Ko"ta$ $e&.ar#a-sos!a&
Ko"ta$ 1e"#e")a&! ,a$a"a" +1e,'e$a&-1e"(e)!a ata. 1e&a(a" )! 1re,!s (a"# )!&a*at! 1esa$!t/
&"ta: 'la!at (endakla( ala!at pe!is !akanan bekaitan
Cawangan Penyakit Bawaan Makanan dan Air
Kementerian Kesihatan Malaysia, 2006.
!
G: SANITASI PERSEKITARAN
1. -enis perumahan/penempatan
Taman perumahan &umah ladang &umah setinggan
"uarters 8aatan Penempatan semula "ongsi/asrama peker8a
Perkampungan/kg. tradisi %srama pela8ar "ampong air
+ain3lain. (yatakan)
2. Tandas
2.( -enis tandas 2.4 -enis tangki na8is (-ika ada) 2.5 Pemeriksaan keersihan tandas
Tandas pam /curah .ealed sepenuhnya i. $urungan lalat %da Tiada
0asih erfungsi Separuh sealed ii. 0encemari sekitar %da Tiada
&osak/tidak erfungsi +uang tanah iii. *erau %da Tiada
+uang/timus
Sungai/parit air
%ngkut/semak/lain3lain
2.2 #ara penggunaan tandas 2.' -arak tangki na8is dari telaga 2.6 Sanitasi keseluruhan tandas
"eluarga saha8a %6am meter 0emuaskan "otor
3. *ekalan air yang iasa untuk kegunaan di rumah
4.( Sumer diperolehi (oleh meleihi 1 8enis) %ir ,ntuk 0inum %ir ,ntuk 0andi
Tera6at sepenuhnya
? *ekalan %ir %6am
? %ir mineral/air diproses/tapis
Terka6al= tidak tera6at
? Telaga teruka
? Telaga tiu
? :ra@ity Aeed System (:AS)
? Tadahan air hu8an
Tidak terka6al
? Sungai/parit/terusan
? +ain3lain
4.2 "e8adian gangguan dalam masa terdekat %ir ,ntuk 0inum %ir ,ntuk 0andi
*ekalan terputus tia3tia
*ekalan terlalu sedikit (termasuk catuan air)
*an8ir (termasuk an8ir kilat)
!. Pelupusan sampah domestik '. Pelupusan air limah .. Pemiakan +1+%T1 erdekatan
Terka6al Terka6al %da
Tidak terka6al Tidak terka6al Tiada
Cawangan Penyakit Bawaan Makanan dan Air
Kementerian Kesihatan Malaysia, 2006.
'
H: PENYIASATAN MAKMAL
!: S1es!,e" Pesa$!t
-enis u8ian
Tarikh sampel
diamil
Tarikh
keputusan
"eputusan (o. &u8ukan/
#atitan Positif (egatif
Serologi
Typhidot/
lain3lain
(nyatakan)
1g:
1g0
"ultur
Darah
(a8is
S6a rektal
,rin
+ain3lain
Pelagai
Phage typing
Serotyping
Pattern/finger printing
PA:/
%ntiiotic sensiti@ity
+ain3lain
!!. S1es!,e" Ma$a"a" ata. Perse$!tara"
-enis
Spesimen
,8ian
diminta
+okasi
diamil
Tarikh sampel
diamil
Tarikh
keputusan
"eputusan (o. &u8ukan/
#atitan Positif (egatif
&"ta:
(. 1ika terdaat $enis !$ian yang dilak!kan le"ih dariada sekali, mas!kkan salah sat! ke!t!san saha$a seerti
"erik!t:
i. 1ika salah sat! ositi), mas!kkan hanya ke!t!san yang ositi).
ii. 1ika sem!anya negati) ata!!n sem!anya ositi), mas!kkan hanya sat! ke!t!san saha$a.
2. 1ika ke!t!san k!lt!r ositi), nyatakan organisma ada r!angan &atitan. Contohnya:
.almonella tyhi
.almonella aratyhi A, B, C
6i"rio &holera, ogawa
7s&heri&hia &oli, Coli)orm
Cawangan Penyakit Bawaan Makanan dan Air
Kementerian Kesihatan Malaysia, 2006.
.
I: ULASAN
!. U&asa" PPKP Pe"(a$!t Ber3a"#$!t-Pe#a*a! Pe"(!asat
P!n&a $angkitan yang disyakki Nama kes lain yang disyakki "erkaitan
Dalam rumah i.
Sekolah/asrama ii.
Tempat ker8a iii.
Pasar/kedai makan i@.
"enduri/perhimpunan @.
Perkhemahan/rekreasi @i.
+ain3lain @ii.
Tindakan kawalan khas dilaksanakan /lasan !m!m
Penutupan premis makanan disyakki
%kta #D# *il.
%kta 0akanan *il.
&ampasan makanan
Pamiran/ceramah kesihatan erkumpulan
"a6alan pencemaran setempat
+ain3lain (ama Tarikh
!!. U&asa" PPKP U78-79 Daera%
Tandatangan < #op
Tarikh
!!!. U&asa" Pe#a*a! Kes!%ata"-Pe"#er.s! a*ata"K.asa Te$"!$a& Pe"(a$!t Ber3a"#$!t
Tandatangan < #op
Tarikh kes diincangkan di
dalam 0esy -" Teknikal
Cawangan Penyakit Bawaan Makanan dan Air
Kementerian Kesihatan Malaysia, 2006.
4
LAMPIRAN: PETA LOKASI KES
%Mengik!t alamat yang aling senang !nt!k dikesan*
Cawangan Penyakit Bawaan Makanan dan Air
Kementerian Kesihatan Malaysia, 2006.
7