Ministerul Sntii Publice Colegiul Medicilor Asociaia de Neonatologie
Comisia Consultativ de din Romnia din Romnia
Pediatrie i Neonatologie
Termoreglarea la nou-nscut
COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 11/Revizia 1 24.07.2010
2 Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de ..........
Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nou- nscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nou- nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fundaiei Cred.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................
Tiprit la ........... ISSN ................
3 Cuprins:
1. Introducere .................................................................................................................................. 6 2. Scop ............................................................................................................................................. 6 3. Metodologia de elaborare .......................................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare ....................................................................................... 3.2. Principii ............................................................................................................................. 3.3. Data reviziei ...................................................................................................................... 6 6 7 7 4. Structur ..................................................................................................................................... 7 5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) .......................................................... 5.1. Definiii .............................................................................................................................. 5.2. Evaluare ........................................................................................................................... 5.2.1. Meninerea homeostaziei termice .......................................................................... 5.2.2. Prevenirea pierderilor de cldur ........................................................................... 8 8 9 9 10 6. Conduit ...................................................................................................................................... 6.1. Depistarea i managementul hipotermiei la nou-nscut .................................................. 6.2. Depistarea i managementul hipertermiei la nou-nscut ................................................. 12 12 15 7. Monitorizare ................................................................................................................................ 15 8. Aspecte administrative .............................................................................................................. 16 9. Bibliografie .................................................................................................................................. 17 10. Anexe ........................................................................................................................................... 10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ................................................... 10.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ............................................. 10.3. Anexa 3. Meninerea mediului termic la nou-nscut ...................................................... Tabel 1. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut cu GN > 2500g i VG 36 sptmni ....................................................................................................................... Tabel 2. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut n primele 5 zile de via .....
Tabel 3. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut dup primele 5 zile de via i pn la 6 sptmni de via ...................................................................................... 10.4. Anexa 4. Avantajele i dezavantajele utilizrii radiantului termic ................................... 10.5. Anexa 5. Instruciuni comune de utilizare a radiantului termic i incubatorului .............. 10.6. Anexa 6. Renclzirea nou-nscutului hipotermic cu ajutorul radiantului termic ............ 10.7. Anexa 7. Renclzirea nou-nscutului hipotermic n incubator ...................................... 10.8. Anexa 8. Avantajele i dezavantajele utilizrii incubatorului nchis ................................ 10.9. Anexa 9. Setarea umiditii n incubator ......................................................................... 10.10. Anexa 10. Diagnosticul diferenial dintre hipertermie i febra septic la nou-nscut .... 10.11. Anexa 11. Indicaii de utilizare a termometrelor la nou-nscut ..................................... 10.12. Anexa 12. Modul de utilizare al termometrului de sticl cu mercur .............................. 10.13. Anexa 13. Dezavantajele utilizrii termometrului cu mercur la nou-nscut .................. 10.14. Anexa 14. Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-nscut ...................... 10.15. Anexa 15. Monitorizarea axilar a temperaturii nou-nscutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic ......................................................................... 10.16. Anexa 16. Monitorizarea cutanat abdominal a temperaturii la nou-nscut .............. 10.17. Anexa 17. Demontarea, curirea i dezinfecia incubatoarelor ................................... 19 19 21 22
22 22
22 22 23 23 24 24 24 24 25 25 25 26
26 26 27
4 Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu
Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
Coordonatori: Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Dr. Gabriela Olariu
Scriitor: Dr. Mihaela unescu
Membri: Dr. Daniela Icma Dr. Sebastian Olariu
Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Conf. Univ. Dr. Valeria Filip ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Dr. Ecaterina Olariu
Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.
Mulumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens. 5 Abrevieri
VG vrsta de gestaie
SGA smal for gestational age (nou-nscut) mic pentru vrsta de gestaie GN greutate la natere GTI gradient termic intern GTE gradient termic extern RCIU restricie de cretere intrauterin
6 1. Introducere
Termoreglarea este un mecanism fiziologic prin care temperatura corporal este meninut constant, indiferent de variaiile temperaturii mediului ambiant. Reglarea temperaturii este o funcie important pentru organismele homeoterme deoarece temperatura corpului asigur echilibrul reaciilor chimice metabolice i starea general optim a acestuia. Copilul i adultul i pot controla uor temperatura corpului n funcie de condiiile pe care le ofer mediul ambiental. Spre deosebire de acetia, nou-nscutul, n special cel prematur sau bolnav, are dificulti de adaptare la modificrile termice, putnd s prezinte mai frecvent hipo- sau hipertermie. Acest ghid precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectat de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2. Scop
Scopul ghidului este de a stabili o standardizare a practicii clinice privind termoreglarea nou-nscutului la termen i prematur. Ghidul se adreseaz tuturor celor implicai n ngrijirea nou-nscuilor medici i asistente medicale din specialitile neonatologie, pediatrie, obstetric-ginecologie, chirurgie pediatric. Acest ghid urmrete creterea calitii actului medical prin: - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate. Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local, regional i naional.
3. Metodologia de elaborare 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. 7 Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Sibiu n perioada 7-9 mai 2010 i la Bran n perioada 23-25 iulie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie (?) a Colegiul Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ..............................
3.2. Principii
Ghidul clinic Termoreglarea la nou-nscut a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi (este) bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2.
3.3. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4. Structura
Acest ghid clinic de neonatologie este structurat n : - definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) - conduit - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe.
8 5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)
5.1. Definiii
Standard Nou-nscut este orice copil cu vrsta cronologic cuprins ntre 0 i 28 zile [1] . C Standard Nou-nscutul la termen (sau matur) este nou-nscutul cu vrst de gestaie (VG) cuprins ntre 37 i 41 de sptmni i 6 zile (260 pn la 294 de zile de sarcin) [1- 4] .
C Standard Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG mai mic de 37 de sptmni (259 sau mai puine zile de sarcin) [1-4] . C Standard Nou-nscutul post-termen (postmatur) este nou-nscutul cu VG mai mare de 42 de sptmni (mai mare de 294 de zile de sarcin ) [1-4] . C Standard Nou-nscutul cu greutate la natere mic pentru VG (small for gestational age - SGA) este definit ca nou-nscutul a crui greutate la natere (GN) este sub percentila 10 pentru VG [1-4] . C Standard Nou-nscutul bolnav este acel nou-nscut care prezint alterarea strii generale, cu afectarea unuia sau mai multor organe sau sisteme. E Standard Termoreglarea este mecanismul fiziologic prin care se menine constant temperatura organismului [5,6] . C Standard Temperatura reprezint gradul de cldur al unui organism viu, respectiv a organismului uman [5,6] . C Standard Termogeneza este procesul fiziologic prin care organismul produce cldur [5,6] . C Standard Termoliza este procesul fiziologic prin care organismul pierde cldur [5,6] . C Standard Echilibrul termic este starea de egalitate dintre producia i pierderea de cldur [7-9] . C Standard Mediul termic neutru este cel care permite nou-nscutului s consume cea mai sczut cantitate de energie pentru a-i menine temperatura corporal normal [7-9] . C Standard Temperatura termic neutr este temperatura corporal la care nou-nscutul cheltuiete cantitatea minim de energie pentru a menine temperatura corporal normal [7-9] . C Standard Temperatura central normal la nou-nscut este temperatura cuprins ntre 36,5- 37,5C [7,9] . C Standard Hipotermia este scderea temperaturii centrale corporale sub 36,4C [7,9] . C Standard Hipotermia uoar este definit de o temperatur central cuprins ntre 36,4- 36C [7-9] . C Standard Hipotermia moderat este definit de o temperatur central cuprins ntre 35,9- 32C [7-9] . C Standard Hipotermia sever este scderea temperaturii centrale corporale sub 32C [7-9] .
C Standard Hipertermia este creterea temperaturii centrale corporale peste 37,5C [7-9] . C Standard Termometrul este un instrument utilizat pentru msurarea temperaturii. E Standard Homeoterm este organismul care i menine temperatura n limite restrnse prin ajustri fiziologice [5,6] . C Standard Poichiloterm este organismul care rspunde la pierderea de cldur prin scdere proporional a metabolismului [5,6] . C Standard Gradul Celsius este o unitate de msur folosit pentru pentru msurarea temperaturii [5,6] . C Standard Conducia este procesul prin care se realizeaz un transfer de cldur ntre dou obiecte solide care se afl n contact unul cu altul [7-9] . C Standard Convecia este procesul prin care se realizeaz nlocuirea stratului de aer cald din jurul corpului cu aer rece cu pierdere consecutiv de cldur [7-9] . C Standard Radiaia este procesul prin care se realizeaz transferul cldurii dinspre obiectele calde ctre suprafee reci aflate la distan [7-9] . C Standard Evaporarea este procesul prin care se pierde de cldur ca urmare a evaporrii apei de pe suprafaa corpului i prin mucoasa respiratorie [7-9] . C Standard Gradientul termic intern (GTI) reprezint transferul de cldur din interiorul corpului ctre suprafaa corpului [7-9] . C Standard Gradientul termic extern (GTE) reprezint transferul de cldur de la suprafaa pielii C 9 spre mediul ambiant [7-9] . Standard Incubatorul este un aparat complex menit s asigure un mediu ambiental propice nou-nscutului prematur sau nou-nscutului la termen bolnav [5] . C Standard Servocontrolul este un sistem de feed-back electronic ce funcioneaz ca un termostat pentru a menine constant temperatura la nivelul tegumentului, reglnd cldura furnizat de un incubator sau o mas radiant [10,11] . C
5.2. Evaluare
5.2.1. Meninerea homeostaziei termice
Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de mecanismele prin care organismul nou-nscutului produce cldur [7-9] . C Argumentare Termogeneza metabolic a nou-nscutului se realizeaz prin lipoliz la nivelul grsimii brune i prin utilizarea substanelor energetice exogene, mecanisme ce mpiedic apariia stress-ului termic [7-9] . IV Argumentare Grsimea brun reprezint la nou-nscut aproximativ 2-6% din greutatea corpului i este localizat la cervical, mediastinal, interscapular, perirenal. La rcirea tegumentului are loc o stimulare a norepinefrinei locale care determin lipoliza trigliceridelor cu producere de acizi grai nesaturai i glicerol cu un consum mare de oxigen i glucoz [7-9] . IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de mecanismele prin care organismul nou-nscutului pierde cldur [7-9] . C Argumentare Transferul de cldur din interiorul corpului sau pierderea ctre mediul nconjurtor se poate realiza n 3 moduri: - din interiorul corpului ctre suprafaa corpului (gradient termic intern - GTI) - transferul de cldur de la suprafaa pielii spre mediul ambiant (gradient termic extern - GTE) - pierderi de cldur realizate prin mucoasa respiratorie n caz de ventilaie mecanic cu aer rece [7-9] . IV Argumentare La nou nscut pierderile de cldur prin GTI sunt favorizate de: - suprafaa cutanat mare raportat la greutatea copilului - grsime cutanat subire, practic inexistent la cei cu VG sub 28 de sptmni i GN sub 1000g - epidermul subire cu celule turtite, debit sangvin crescut i multe shunt-uri vasculare [7-9] . IV Argumentare Conducia, convecia, evaporarea i radiaia sunt mecanisme prin care nou- nscutul pierde cldur prin GTE iar cunoaterea acestora permite prevenirea hipotermiei, mult mai uoar dect contracararea efectelor nocive ale hipotermiei [9,12] . IV Recomandare Se recomand ca imediat dup natere medicul i asistenta s asigure confortul termic al nou-nscutului [7-9] . B Argumentare Punctul de echilibru termic este diferit n funcie de VG i GN (anexa 3) [12,13] . III Standard Medicul i asistenta trebuie s menin n limite normale temperatura corporal a nou-nscutului indiferent dac acesta este sntos sau bolnav [12,13] . C Argumentare Asistarea nou-nscutului pentru a-i menine o temperatur corporal normal i prevenirea hipotermiei au un impact bine documentat asupra morbiditii i mortalitii neonatale. Temperatura central normal a nou-nscutului este cuprins ntre 36,5-37,5C [7,9] . IV Standard Pentru meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului medicul i asistenta trebuie s cunoasc mecanismele prin care acesta poate pierde cldur [14,15] . C Argumentare Cunoaterea mecanismelor prin care nou-nscutul pierde cldur permite o atitudine adecvat ce evit apariia efectelor nedorite ale hipotermiei [14,15] . IV
5.2.2. Prevenirea pierderilor de cldur
Standard Medicul i asistenta trebuie s evite pierderile de cldur prin evaporare att la nou-nscutul la termen ct i la cel prematur [9,12,14,15] . B Argumentare Pierderea de cldur prin evaporare nu este important la nou-nscutul la termen III 10 cu excepia momentului naterii, cnd pielea este ud, acoperit de lichid amniotic. La prematur pierderea de cldur prin evaporare este mai mare, fiind direct proporional cu gradul de maturizare [9,12,14,15] . IV Standard Pentru meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului, medicul i asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode, dovedite a fi eficiente, pentru evitarea pierderilor de cldur prin evaporare: - tergere rapid dup natere/baie, cu scutece uscate i ndeprtarea acestora - umidifierea/nclzirea oxigenului [9,12,14,15] . B Argumentare Aplicarea acestor metode previne apariia stress-ului termic la nou-nscut [9,12,14,15] . III IV Standard Medicul i asistenta trebuie s evite pierderile de cldur prin conducie att la nou- nscutul la termen ct i la cel prematur [9,12,14,15] . B Argumentare Pierderea de cldur prin contact direct cu o suprafa rece (masa de nfat, de reanimare, scutece reci, cntar, etc.) poate determina apariia hipotermiei [9,12,14,15] . III IV Standard Pentru meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului medicul i asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de cldur prin conducie: - prenclzirea obiectelor nainte de contactul acestora cu nou-nscutul (mna, stetoscopul, salteaua, cntarul, caseta radiologic, etc.) - acoperirea capului cu cciuli - prenclzirea incubatoarelor/radiantelor [9,12,14,15] . B Argumentare Aplicarea acestor metode evit apariia stress-ului termic la nou-nscut [9,12,14,15] . III IV Standard Medicul i asistenta trebuie s evite pierderile de cldur prin radiaie att la nou- nscutul la termen ct i la cel prematur [9,12,14,15] . B Argumentare Radiaia este proporional cu diferena dintre temperatura de suprafa i cea a corpului nou-nscutului, dar independent de temperatura aerului nconjurtor, fiind o surs important de pierdere de cldur cnd nou-nscutul este expus dezbrcat n sala de natere [9,12,14,15] . III IV Standard Pentru meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului medicul i asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de cldur prin radiaie: - mutarea/aezarea nou-nscutului la distan de ferestre/perei - folosirea storurilor termice la ferestre - acoperirea incubatoarelor pentru a le izola de pereii/ferestrele reci - utilizarea incubatoarelor cu perei dublii [9,12,14,15] . B Argumentare Aplicarea acestor metode evit apariia stress-ului termic la nou-nscut [9,12,14,15] . III IV Standard Medicul i asistenta trebuie s evite pierderile de cldur prin convecie att la nou- nscutul la termen ct i la cel prematur [9,12,14,15] . B Argumentare Convecia este sursa major de pierdere de cldur cnd nou-nscutul se afl ntr- o camer rece n care exist cureni de aer [9,12,14,15] . III IV Standard Pentru meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului medicul i asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de cldur prin convecie: - meninerea unei temperaturi de 25-28C n slile de natere - utilizarea foliilor de plastic pentru acoperirea prematurului - utilizarea incubatoarelor prenclzite la transportul nou-nscuilor ntre sli, secii, spitale [9,12,14,15] . B Argumentare Aplicarea acestor metode evit apariia stress-ului termic la nou-nscut [9,12,14,15] . III IV Standard La natere, pentru meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului la termen sntos, medicul i asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode dovedite a fi eficiente: - meninerea unei temperaturi de 25C n slile de natere
- plasarea nou-nscutului sub o surs de caldur radiant B 11 - uscarea tegumentelor prin tergere/tamponare cu scutece calde - ndeprtarea scutecelor ude i nfarea n scutece nclzite - realizarea contactului piele la piele, precoce cu mama [16-18] . Argumentare Aceste metode sunt eficiente pentru meninerea temperaturii corporale normale la nou-nscutul la termen [12,16-18] . III IV Standard n primele ore dup natere, pentru meninerea confortului termic al nou-nscutului la termen sntos, medicul i asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode dovedite a fi eficiente: - baia cu ap cald, far a insista pentru ndeprtarea vernixului - tergere rapid, mbrcare - punere la sn [12,16-18] . B Argumentare Prezena vernixului pe tegumentele nou-nscutului reduce pierderile de cldur, tergerea rapid i mbrcarea evit pierderile de cldur prin evaporare, iar punerea la sn asigur nou-nscutului un mediu termic neutru [12,16-18] .
III IV Standard Pentru meninerea confortului termic la nou-nscutul bolnav medicul va interzice mbierea pn la stabilizarea termic a acestuia [9,12] . B Argumentare Nou-nscuii cu boli acute, infecii sau cei ce necesit reanimare prelungit sunt hipoxici, prezentnd un risc crescut de hipotermie sever [9,12] . III IV Standard Pentru meninerea confortului termic la nou-nscutul prematur cu GN sub 2000g medicul i asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode dovedite a fi eficiente: - meninerea temperaturii slilor de natere la peste 25C - incubator cu perei simpli, plasat ntr-o ncpere nclzit departe de suprafee reci (ui, ferestre) - dac n ncpere nu este suficient de cald, nou-nscutul se va plasa mbrcat n incubator sau nvelit cu o folie termoizolant [12,16-18] . B Argumentare Meninerea temperaturii unui nou-nscut n zona de neutralitate termic minimalizeaz producerea de cldur, consumul de oxigen i necesarul nutriional pentru cretere [12,16-18] . III IV Standard Medicul i asistenta trebuie s plaseze nou-nscutul prematur cu VG sub 32 sptmni sau GN sub 1500g sub o surs de caldur radiant imediat dup natere [19-23] . A Argumentare Prematurii cu VG sub 32 sptmni sau GN sub 1500 g pierd mult mai repede cldur [19-27] datorit raportului suprafa corporal/greutate mare i a imaturitii neurologice, musculare (flexia membrelor pe lng trunchi reduce suprafaa tegumentar expus) i tegumentare [24,25,28,29] . Ib III IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s asigure pentru prematurii cu greutate sub 1500g i VG sub 32 sptmni tehnici suplimentare de meninere a temperaturii corporale ca, de exemplu, mpachetare n folie de plastic transparent pn la nivelul gtului fr tergerea prealabil a tegumentelor i aplicarea unei cciulie pe cap i de botoei n picioare [18,22-24,28,29] . A Argumentare Prematurul este poikiloterm.
Capul are suprafa mare i vascularizaie bogat ceea ce determin pierderi mari i rapide de cldur la acest nivel. Prematurii au, comparativ cu nou-nscutul matur, raport suprafa corporal/greutate corporal mai mare i imaturitate central i periferic a funciei de termoreglare neurologic i tegumentar [18,22-24,26,28,29] . mpachetarea n folie de plastic transparent pn la nivelul gtului fr tergerea prealabil a tegumentelor i aplicarea unei cciulie pe cap i de botoei n picioare previne pierderile excesive de cldur ale prematurului cu greutate foarte mic la natere [27] . Ib IIa IIb III IV Standard Medicul trebuie s monitorizeze temperatura corporal a nou-nscutului pentru evitarea hipo/hipertermiei [19,23,27] . B Argumentare Ambele tulburri pot conduce la dezechilibre metabolice i hidro-electrolitice care pot agrava statusul cardio-respirator i hemodinamica neonatal [19,23,28] . III IV
12 6. Conduit
6.1. Depistarea i managementul hipotermiei la nou-nscut
Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s anticipeze categoriile de nou-nscui supui riscului hipotermiei: - prematurul - nou-nscutul mic pentru VG (SGA) - nou-nscutul cu restricie de cretere intrauterin (RCIU) - nou-nscuii care necesit reanimare prelungit - nou-nscuii cu sepsis - nou-nscuii cu defecte abdominale/defecte spinale deschise - nou-nscuii hipotoni datorit medicaiei materne/anesteziei materne [9,12] . A Argumentare Apariia hipotermiei la aceste categorii de nou-nscui determin agravarea bolii de baz, crescnd rata mortalitii [24,25] . Ib IV Recomandare Se recomand ca medicul s in cont de consecinele stress-ului la frig [24,25] . C Argumentare Stress-ul la frig determin creterea ratei metabolice, creterea consumului de oxigen, creterea consumului caloric n detrimentul greutii, hipoxemie, acidoz, vasoconstricie pulmonar, cu consecine potenial devastatoare asupra evoluiei nou-nscutului [9,12,14,15,24,25] . IV Standard Medicul i asistenta trebuie s recunoasc semnele de hipotermie: - tegumente reci, roii - letargie, hipotonie, plns slab - intoleran alimentar - respiraii superficiale, detres respiratorie - bradicardie direct proporional cu gradul hipotermiei - edeme periferice/scleredem [28-30] . C Argumentare Recunoaterea semnelor de hipotermie implic o atitudine terapeutic rapid pentru a evita apariia complicaiilor multisistemice ale hipotermiei [31] . IV Standard Medicul i asistenta trebuie s in cont de tulburrile metabolice ce pot apare secundar hipotermiei neonatale: - hipoglicemie - acidoz metabolic - hiperpotasemie - creterea ureei i azotului - modificri ale coagulogramei ce determin boal hemoragic generalizat sau, frecvent, hemoragie pulmonar [28-30] . A Argumentare Hipotermia scade presiunea arterial a oxigenului, agraveaz acidoza metabolic i crete rata mortalitii la nou-nscut [28-30] . Ib IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de diferitele forme de severitate ale hipotermiei la nou-nscut: - hipotermie uoar - 36-36,4C - hipotermie moderat 35,9-32C - hipotermie sever - sub 32C [9,12] . B Argumentare Cunoaterea diferitelor forme de severitate ale hipotermiei permite intervenii terapeutice adecvate [9,12] . III IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s asigure renclzirea lent a nou-nscutului hipotermic n timp ce monitorizeaz cu atenie semnele vitale, nivelul de contien i statusul acido-bazic [9,12,32] .
C Argumentare Renclzirea brusc, fr o monitorizare adecvat a semnelor vitale poate duce la deteriorarea strii clinice, apariia de arsuri i hipertemie [9,12,32] . IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze cu atenie temperatura rectal i temperatura cutanat n timpul renclzirii nou-nscutului hipotermic [9,10,12] . C Argumentare n timpul renclzirii temperatura cutanat este mai ridicat dect cea rectal, de aceea este important s se monitorizeze temperatura rectal pn la normalizare, apoi poate fi monitorizat temperatura axilar [9,10,12] . IV 13 Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze cu atenie frecvena cardiac i tensiunea arterial n timpul renclzirii nou-nscutului hipotermic [9,10,12] . C Argumentare Frecvena cardiac trebuie s creasc lent n timpul renclzirii, bradicardia fiind un semn de hipotermie sever n timp ce tahicardia este un semn de debit cardiac sczut. Renclzirea rapid produce vasodilataie cu hipotensiune [9,10,12] .
IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze cu atenie frecvena respiratorie i efortul respirator n timpul renclzirii nou-nscutului hipotermic [9,10,12] . C Argumentare Renclzirea brusc poate determina apariia polipneei i a crizelor de apnee [9,12] . IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s asigure echilibrul termic al nou-nscutului prin plasarea acestuia pe o mas radiant (incubator deschis) cu servocontrol astfel nct s fie meninut o temperatur cutanat de 36,5-37C [33-35] . A Argumentare Utilizarea acestor aparate permite evitarea apariiei efectelor secundare ale hipotermiei [35] . Ia Argumentare Temperatura cutanat abdominal normal a nou-nscutului este de 36,5-37C, temperatura axilar normal este de 36,5-37,5C, iar temperatura
rectal normal este de 36,5-37,5C [11] . Ia Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de indicaiile utilizrii radiantului termic la nou-nscutul hipotermic: - orice nou-nscut cu GN peste 1500g - orice nou-nscut bolnav ce necesit acces direct i facil - nou-nscutul cu GN sub 1500g instabil hemodinamic [11,36-40] .
C Argumentare Radiantul termic permite manipularea nou-nscutului pentru recoltri i executarea unor proceduri (plasare de catetere venoase centrale sau periferice, puncii lombare, manevre cardiace sau alte manevre chirurgicale) [11,40] . IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de avantajele i dezavantajele utilizrii radiantului termic (anexa 4) [11,36-44] . C Argumentare Principalul risc al ngrijirii nou-nscutului sub radiantul termic l reprezint pierderile lichidiene mai mari [11,36-42] . IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s cunoasc instruciunile de utilizare ale dispozitivelor de nclzire ale nou-nscutului (anexa 5). E Argumentare Cunoaterea i respectarea modalitii corecte de utilizare ale dispozitivelor de nclzire i meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului previne apariia complicaiilor ce decurg din folosirea incorect a acestora. E Standard Medicul i asistenta trebuie s asigure renclzirea nou-nscutului cu ajutorul radiantului termic cu servocontrol, urmrind paii enumerai n anexa 6 [11,36-42] . C Argumentare Urmarea protocolului descris n anexa 6 permite renclzirea nou-nscutului hipotermic cu minimalizarea riscurilor, reaciilor adverse i a complicaiilor [11,36] . IV Recomandare Se recomand ca pentru renclzirea nou-nscutului hipotermic medicul i asistenta s utilizeze dispozitive de nclzire cu servocontrol [11,36] . A Argumentare Servocontrolul este modul cel mai simplu de a asigura un mediu termic neutru, meninnd constant temperatura la nivelul tegumentului [35] . Ib Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s nu utilizeze dispozitive de meninere a temperaturii cu servocontrol la nou-nscutul ocat [11,40] . C Argumentare Nou-nscutul ocat prezint vasoconstricie periferic ceea ce determin obinerea unor valori eronate ale temperaturii i cretere consecutiv a riscului de supranclzire [11,40] .
IV Recomandare Se recomand ca medicul s in cont de pierderile insensibile de ap la nou- nscutul hipotermic renclzit pe radiantul termic [36] . B Argumentare Pierderile insensibile de ap se produc i prin evaporare, acestea fiind mai accentuate la prematur fa de nou-nscutul la termen datorit faptului c prematurul are tegumente subiri [9,12,36] .
III IV Recomandare n unitile n care ngrijirea nou-nscutului pe radiant termic cu servocontrol nu este posibil se recomand ca medicul i asistenta s plaseze nou-nscutul sub o surs radiant [9,12,32] . A Argumentare Radiantul termic neadecvat sau fr servocontrol poate determina hipotermie sau hipertermie [11,35] . Ib 14 Recomandare Se recomand ca medicul s in cont de indicaiile utilizrii incubatorului la nou- nscutul hipotermic: - orice nou-nscut cu GN sub 1500g, stabil hemodinamic - orice nou-nscut cu GN peste1500g - orice nou-nscut bolnav - orice nou-nscut cu VG ntre 28-30 sptmni, n primele 14 zile de via [39-44] . C Argumentare Cunoscnd indicaiile utilizrii incubatorului se ncearc minimalizarea efectelor nedorite ale folosirii neadecvate ale acestor dispozitive de nclzire [11,40] . IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s asigure renclzirea nou-nscutului cu ajutorul incubatorului urmrind paii din anexa 7 [10,11] . C Argumentare Utilizarea incubatorului este o metod eficient pentru asigurarea unui mediu termic neutru sigur nou-nscutului [9,12] . IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s in cont de avantajele i dezavantajele utilizrii incubatorului (anexa 8) [11,36-44] . C Argumentare Cunoscnd avantajele i dezavantajele utilizrii incubatorului se ncearc obinerea unui mediu termic neutru propice nou-nscutului hipotermic, scopul fiind pstrarea temperaturii i umiditii optime, a oxigenrii adecvate precum i protecia mpotriva infeciilor [11,36-44] . IV Standard Medicul i asistenta trebuie s asigure nou-nscutului ngrijit n incubator un nivel optim al umiditii [40,42-44] . C Argumentare Nivelul optim al umiditii n incubator este determinat de VG, vrsta cronologic i patologia nou-nscutului [40,42-44] . IV Recomandare Pentru setarea umiditii n incubator se recomand ca medicul i asistenta s utilizeze indicaiile din anexa 9, innd cont de GN, VG i vrsta cronologic a nou- nscutului [40,42-44] .
C Argumentare Setarea unei umiditi incorecte poate determina pierderi excesive de ap sau, dimpotriv, poate s agraveze hipotermia [40,42-44] .
IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s evite apariia semnelor de deteriorare la renclzirea nou-nscutului cu hipotermie sever: - tahicardie - aritmii cardiace - hipotensiune - hipoxemie - agravarea detresei respiratorii - acidoz [9,12] . C Argumentare Apariia acestor semne agraveaz statusul deja alterat al nou-nscutului cu hipotermie sever [9,12] . IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s administreze oxigen cald i umidificat oricrui nou-nscut, cu att mai mult nou-nscutului hipotermic [9,12] . C Argumentare Nou-nscutul supus rcirii i ne-hipoxic ncearc s-i menin temperatura corpului prin creterea consumului de oxigen i de calorii pentru a produce cldur adiional (se comport ca un homeoterm). Nou-nscutul hipotermic supus renclzirii are, deci, nevoie de oxigen suplimentar [9,12] . IV Opiune n tratamentul hipotermiei severe medicul poate recomanda umplerea patului vascular cu ser fiziologic 0,9% la temperatura camerei, n cantitate de 10-20 ml/kgc [3,12] . C Argumentare Folosirea bolusului salin (10-20 ml/kgc) devreme n perioada de nclzire a nou- nscutului hipotermic reduce semnificativ mortalitatea comparativ cu nclzirea rapid sau lent [3,12] .
IV Recomandare Pentru unitile n care ngrijirea nou-nscutului pe radiant termic sau n incubator cu servocontrol nu este posibil, se recomand folosirea unei surse de nclzire cu infraroii [9,12] . C Argumentare Becurile lmpii de nclzire au putere diferit, unele putnd provoca arsuri ntr-o perioad scurt de timp i chiar la distan de nou-nscut [9,12] . IV
6.2. Depistarea i managementul hipertermiei
Recomandare Se recomand ca medicul s anticipeze condiiile n care nou-nscuii sunt supui C 15 riscului hipertermiei: - mbrcare excesiv - aer cald - dereglarea incubatorului, radiantului termic, patului nclzit, lmpii de fototerapie - infecie local sau sistemic - deshidratare - alterarea mecanismelor centrale ale termoreglrii asociate unor afeciuni - asfixie neonatal sever sau malformaii (hidranencefalie, holoprosencefalie, encefalocel i trisomia 13 - - hipermetabolism [1,9,12] . Argumentare Apariia hipertermiei n aceste condiii determin agravarea bolii de baz, crescnd rata mortalitii la nou-nscut [24,25] . IV Standard Medicul i asistenta trebuie s recunoasc semnele de hipertermie: - tegumente roii i fierbini - iritabilitate - creterea efortului respirator i a frecvenei cardiace - alterarea suptului - letargie, hipotonie - convulsii, com - deces prin oc termic, cu modificri metabolice severe, hemoragie pulmonar sau boal hemoragic generalizat - moartea subit [1,9,12] . C Argumentare Recunoaterea semnelor de hipertermie implic o atitudine terapeutic rapid pentru a evita apariia complicaiilor multisistemice ale hipertermiei [1,9,12] .
IV Standard Medicul trebuie s diferenieze hipertermia aprut la nou-nscut de febra septic (anexa 10) [1,9,12] . C Argumentare Hipertemie i febra septic implic atitudini terapeutice diferite [1,9,12] . IV Standard n cazurile de hipertermie aprute la nou-nscut medicul trebuie s adopte urmtoarea atitudine terapeutic: - scderea lent a temperaturii, cu un grad Celsius la 15-30 minute - n situaia n care cauza este iatrogen (mediul ambiant) se va ndeprta sursa de cldur (lampa de fototerapie, incubator supranclzit, servocontrol defect, etc.) - se vor ndeprta hainele n exces - se va hidrata suplimentar nou nscutul, per os sau parenteral dup caz - se va exclude febra septic [1,9,12,40] . C Argumentare Netratat, hipertermia determin creterea morbiditii i mortalitii neonatale [1,9,12] . IV
7. Monitorizare
Standard
Pentru msurarea temperaturii la nou-nscut medicul i asistenta trebuie s utilizeze anumite tipuri de termometre: termometrul de sticl cu mercur, termometrul electronic i termometrul tip thermistor sau tip thermocouple pentru msurarea temperaturii cutanate abdominale [45-50] .
B Argumentare Aceste tipuri de termometre permit obinerea unor valori corecte ale temperaturii [45- 49] . IIa IV Standard Pentru obinerea unor valori corecte ale temperaturii medicul i asistenta trebuie s cunoasc instruciunile de folosire ale celor trei tipuri de termometre (anexa 11). C Argumentare Cunoscnd instruciunile de folosire ale celor trei tipuri de termometre se evit utilizarea greit a acestora [45-50] . IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze intrarectal temperatura nou- nscutului cu ajutorul termometrului de sticl cu mercur parcurgnd paii descrii n anexa 12 [51-53] .
C Argumentare Msurarea temperaturii intrarectal, cu ajutorul termometrului cu mercur, a reprezentat standardul de aur n monitorizarea temperaturii la nou-nscut dar, ca urmare a numeroaselor dezavantaje ale acestui tip de termometru (anexa 13) s-a IV 16 recurs la utilizarea unor instrumente mai sigure [51-53] . Standard Medicul trebuie s monitorizeze intrarectal temperatura nou-nscutului bolnav sau hipotermic [50,51] . B Argumentare Msurarea rectal a temperaturii este cea mai sigur i cea mai corect determinare a temperaturii la nou-nscutul bolnav sau hipo/hipertermic, valorile obinute prin alte metode se compar ntotdeauna cu valoarea obinut rectal [45-55] . IIb III IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze intrarectal temperatura nou- nscutului cu ajutorul termometrului electronic parcurgnd paii descrii n anexa 14 [45-55] .
B Argumentare Urmarea protocolului descris n anexa 14 permite obinerea unor valori corecte ale temperaturii nou-nscutului. Termometrele electronice sunt sigure, motiv pentru care sunt recomandate pentru determinarea temperaturii intrarectale sau axilare la nou-nscut [45-55] . IIb III IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze temperatura axilar a nou- nscutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic [51-53] . B Argumentare Msurarea temperaturii axilare cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic este util, chiar mai sigur n ceea ce privete riscul injuriilor sau al infeciilor, dar necesit comparare cu temperatura obinut rectal [50] . IIb Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s msoare temperatura axilar a nou- nscutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic parcurgnd paii descrii n anexa 15 [45-55] .
B Argumentare Urmarea protocolului descris n anexa 15 permite obinerea unor valori corecte ale temperaturii nou-nscutului [45-55] . III IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze temperatura cutanat abdominal folosind un senzor cutanat plasat la nivelul abdomenului nou- nscutului parcurgnd paii descrii n anexa 16 [45-55] . B Argumentare Urmarea protocolului descris n anexa 16 permite obinerea unor valori corecte ale temperaturii nou-nscutului [45-55] . III IV Recomandare La nou-nscut se recomand ca medicul i asistenta s nu msoare de rutin temperatura membranei timpanice [51-53-60] .
C Argumentare Temperatura la nivelul membranei timpanice se coreleaz slab cu msurtorile obinute cu termometru de sticl sau electronic rectal sau axilar, fiind influenat de mediu (surs de cldur radiant, incubator deschis sau nchis). n plus, citirea poate fi eronat prin nealinierea cu membrana timpanic a senzorului sau prezena vernixului [51-53] . IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze continuu temperatura la anumite categorii de nou-nscui: VG 32 sptmni i GN 1500g, asfixie sever, nou-nscutul la termen cu temperatur central sub 34C pn la normalizarea ei, oc septic, hemoragie meningo-cerebral [12,28,45-55] . B Argumentare Monitorizarea continu a temperaturii la aceste categorii de nou-nscui evit riscul apariiei hipo- sau hipertermiei [12,28,45-55] . III IV Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze intermitent temperatura la nou-nscuii cu VG 32 sptmni i GN 1500g ngrijii n incubator, nou- nscutul la termen cu temperatur central peste 34C pn la normalizarea acesteia i SGA [12,28,45-55] . B Argumentare Monitorizarea intermitent/discontinu se recomand la categoriile de nou-nscui cu risc sczut de hipo-/hipertermie sever. Aceasta se realizeaz la fiecare or pn la stabilizarea temperaturii centrale n primele 24 de ore, din 4 n 4 ore pn n ziua 7, la 12 ore dup ziua a- 8-a [12,28,45-55] . III IV
8. Aspecte administrative
Standard Fiecare unitate medical care acord ngrijire nou-nscuilor trebuie s se asigure c poate realiza o temperatur a slilor de natere peste 25C [9,12,14,15] . C Argumentare Meninerea acestei temperaturi n slile de natere evit apariia stress-ului termic la nou-nscut [9,12,14,15] . IV 17 Standard Fiecare unitate medical care acord ngrijire nou-nscuilor trebuie s se asigure c poate monitoriza temperatura nou-nscuilor. E Standard n cazul nou-nscutului care necesit monitorizarea atent a temperaturii, medicul i asistenta trebuie s consemneze n foaia de observaie i fia de monitorizare orice modificare a acesteia precum i manevrele efectuate pentru meninerea termoneutralitii. E Standard Orice secie de terapie intensiv neonatal trebuie s fie dotat cu termometre pentru msurarea temperaturii nou-nscutului bolnav i sntos. B Argumentare Asigurarea confortului termic la nou-nscut reprezint o component principal a terapiei neonatale [1,9,12,28] . III IV Recomandare Se recomand ca fiecare unitate spitaliceasc care dispune de terapie intensiv neonatal s existe dispozitive speciale destinate nclzirii/renclzirii n siguran a nou-nscutului [1,9,12] . C Argumentare Dispozitivile de tipul radiantelor termice i incubatoarelor sunt destinate s creeze un mediu termic neutru nou-nscutului cu tulburri ale termoreglrii [1,9,12,28] . IV Standard Fiecare unitate medical care acord ngrijire nou-nscuilor trebuie s aib asigurat service-ul dispozitivelor utilizate pentru meninerea confortului termic la nou-nscut. E Recomandare Se recomand ca pentru curirea i dezinfecia incubatoarelor personalul seciilor de neonatologie s respecte paii descrii n anexa 17 [41-43,53] . C Argumentare Curirea i dezinfecia riguroas a incubatoarelor mpiedic apariia infeciilor nozocomiale [41-43,53] . IV Standard Fiecare secie de neonatologie trebuie s asigure instruirea personalului pentru recunoaterea prompt a hipo- i hipertemiei, monitorizarea temperaturii la nou- nscut i utilizarea corect a dispozitivelor de meninere a temperaturii nou- nscutului. E Standard Fiecare unitate trebuie s aib un protocol de meninere a temperaturii corporale a nou-nscutului, elaborat pe baza prezentului ghid. E
9. Bibliografie
1. Gomella TL: Temperature regulation. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG: Neonatology: Management, Procedures, On-call problems, 6 th Ed McGraw Hill 2009; 39-43 2. World Health Organization: International Classification of diseases and health related problems. 10 th Revision Geneva 1992; 115 3. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004, 114(5): 1362-1364 4. Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics, 1966: 37: 403-408 5. Merriam Webster Medical Dictionary on MedlinePlus; http://medlineplus.gov; 2004; accesat iunie 2010 6. Mosbys Medical Dictionary Elsevier 2009; www.elsevier.com/wps/find/products_in_subject_and.../ 716563;medical;dictionary. thefreedictionary.com/neonatal+thermoregulation; accesat mai 2010 7. Baumgart S, Harrsch SC, Touch SM: Thermal Regulation. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG: Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, 5 th Ed Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1999, 699-714 8. Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies in Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th Ed Philadelphia 2008; 723-728 9. Karlsen KA, Tani LY: Programul S.T.A.B.L.E. Modul temperatura. ngrijirea pretransport/ posresuscitare a nou- nscuilor bolnavi. Ed Virecson Bucureti 2007; 43-61 10. Bell EF: Servocontrol: Incubator and Radiant Warmer - Iowa Neonatology Handbook: Temperature; 2008; http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/temperature/abnormaltemp; accesat mai 2010 11. Flenady V, Woodgate PG: Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435 12. World Health Organization: Thermal protection of the newborn: A practical guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2006; 5-37 18 13. Bhatt DR, White R, Martin G, van Marter LJ, Finer N, Goldsmith JP et al: Transitional hypothermia in preterm newborns. J of Perinatology 2007; 27: S45-S47 14. British Columbia Perinatal Health Program, 2003, Neonatal Thermoregulation Newborn Guideline 2 Original 1991/Revision July 2003; 1-6 15. Nursan DC, Tuncay MF: Neonatal thermoregulation. J of Neonatal Nursing 2006; 12: 69-74 16. Niermeyer S, Kattwinkel J, van Reempts P, Nadkarni V, Phillips B, Zideman D et al: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106: E29 17. Newton O, English M: Newborn resuscitation: defining best practice for low-income settings. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100(10): 899-908 18. Dahm LS, James LS: Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-513 19. American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038 20. Mota Silveira S, Goncalves de Mello M, De Arruda Vidal S et al: Hypothermia on admission: a risk factor for death in newborns referred to the Pernambuco Institute of Mother and Child Health. J Trop Pediatr 2003; 49: 115-120 21. Besch NJ, Perlstein PH, Edwards NK et al: The transparent baby bag. A shield gainst heat loss. N Engl J Med 1971; 284: 121-124 22. Knobel RB, Vohra S, Lehmann CU: Heat loss prevention in the delivery room for preterm infants: a national survey of newborn intensive care units. J Perinatol 2005; 25: 514-518 23. Vohra S, Roberts RS, Zhang B et al: Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: a randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004; 145: 750-753 24. Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6 th Ed Wolters Kluwer Philadelphia 2008; 59- 86, 142-146 25. Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martins Neonatal Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8 th Ed St Louis MO Mosby 2006; 483-596 26. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI: 10.1002/14651858. CD004210.pub3 27. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Sunita A: Heat Loss Prevention: A Systematic Review of Occlusive Skin Wrap for Premature Neonates. J of Perinatol 2005; 25: 763-769 28. Nicholas Rutter: Temperature control and disordes; Robertons textbook of neonatology. 4 th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 97-112 29. Gomella TL: Management of Extremely Low Birthweight Infant during the First Week of Life. In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6 th
Lange Clinical Science Ed 2009; 163-175 30. Woods DL, Greenfield DH, Louw HH, Theron GB, van Coeverden de Groot HA: Newborn Care Manual: Newborn Care: Unit 22: 1/2005: Temperature control and hypothermia Ed Aldo Campana 2008; 1-17 31. Thomas K. Thermoregulation in neonates. Neonatal Network 1994; 13(2):15-31 32. Barry P, Leslie A: Paediatric and Neonatal Critical Care Transport. BMJ Books 2003; 3-12 33. Ogunlesi TA, Ogunfowora OB: Prevalence and risk factors for hypothermia on admission. J Perinatal Med 2009; 37(2): 180-184 34. Harding JE, Morton SM: Adverse effects of neonatal transport between level III centres. J Paediatrics Child Health 2008; 29(2): 146-149 35. Sinclair JC: Servo-control for maintaining abdominal skin temperatureat 36C in ow birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue1. Art.No.: CD001074. DOI: 10.1002/14651858.CD001074 36. Perinatal Outreach Program of Southwestern Ontario: Perinatal Manual Chapter 19 - Newborn Thermoregulation; 2006; www.sjhc.london.on.ca/.../19_thermoregulation_revised_feb_06.pdf; accesat iunie 2010 37. County Durham and Darlington Acute Hospitals NHS Trust: Temperature Control in the Newborn, 1-3, 2003; www.ndhc.nhs.uk/.../29b%20Temperature%20Control%20of%20the%20Newborn; accesat iunie 2010 38. Birmingham Childrens Hospital. PICU Neonatal Group: Temperature Control in the Pre term Neonate. Mechanisms of Heat Gain. www.perinatal.nhs.uk/.../ Neonatal%20Temperature%20Control.pdf; accesat iunie 2010 39. Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust: Clinical guideline Thermoregulation for neonates; 2008 12:34; www.ich.ucl.ac.uk ... Clinical guidelines; accesat mai 2010 40. Drager Product Information: Closed and open incubators. Hemel Hempstead, Drager; 1997 41. McIlhone MJ: Thermoregulation of the Near-Term Infant; 2006; www.coinnurses.org/.../ThermoregulationofNearTermInfant.pdf; accesat iunie 2010 42. Heuchan AM, Williams C, Gonella J, Queen Mothers Hospital: Humidity and Care of Humidification Systems in the Neonatal Department - Reducing the Risk of Nosocomial Infection; 2009; www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/.../Humidity%20YOR-PD-018.pdf; accesat mai 2010 19 43. World Health Organisation: Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit: Thermal Protection of the Newborn: a practical guide. 1997; www.who.int/entity/...97_2/.../index.html; accesat mai 2010 44. Brown PJ, Christmas BF, Ford RP: Taking an infants temperature: Axillary or rectal thermometer? N Z Med J 1992; 105: 309-311 45. Hicks MA: A comparison of the tympanic and axillary temperatures of the preterm and term infant. J Perinatol 1996; 16: 261-267 46. Sganga A, Eallace R, Kiehl E: A comparison of four methods of normal newborn temperature measurement. Am J Matern Child Nurs 2000; 25: 76-79 47. Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society: Temperature measurement in paediatrics 2009; www.cps.ca/english/statements/.../cp00-01.htm; accesat mai 2010 48. Rosenthal H., Leslie A.: Measuring temperature of NICU patients: A comparison of three devices - J of Neonatal Nursing 2006; 12(4): 125-129 49. AIMS NICU protocols 2008 Module 2/ Thermal protection; 1-16; www.newbornwhocc.org /enn/Thermal_Protection2.pdf; accesat iunie 2010 50. Hissink Muller PCE, van Berkel LH, de Beaufort AJ: Axillary and Rectal Temperature Measurements Poorly Agree in Newborn Infants. Neonatology 2008; 94: 31-34 51. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Temperature measurement 2010; www.nlm.nih.gov/ medlineplus/.../003400.htm; accesat iunie 2010 52. King Edward Memorial, Princess Margaret Hospitals: Perth Western Australia - Neonatology Clinical Guidelines - Section: 4 Thermoregulation - Infants in incubators; 1-2, 2006; www.kemh.health.wa.gov.au/services/nccu/guidelines/documents/7227.pdf; accesat mai 2010 53. neonatology.org --> Equipment in the NICU Created 1/25/2002 / Last modified 6/9/2002; www.neonatology.org/tour/equipment. html; accesat mai 2010 54. Rosenberg AA: Neonatal thermal regulation. In Klaus MH, Fanaroff AA: Care of the High-Risk Neonate - The Physical Environment, 5 th Ed WB Saunders 2001; 130-146 55. Haddock B, Vincent P, Merrow D: Axillary and rectal temperatures of fullterm neonates: are they different? Neonatal Network 1989; 5: 36 56. Dodman N: Newborn temperature control. Neonatal Network 1987; 5: 19 57. Li MX, Sun G, Neubauer H: Change in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life. J Zhejiang Univ Sci 2004; 5(4): 486-493 58. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD004210 59. Raju TNK: From infant hatcheries to intensive care: some highlights of the century of neonatal medicine. In Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martins Neonatal Perinatal medicine. Disease of the fetus and infant. 8 th Ed St Louis MO Mosby 2002; 2-16 60. Varda KE, Behnke RS: The effect of timing of initial bath on newborn's temperature. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2000; 29(1): 27-32
10. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut Anexa 4. Avantajele i dezavantajele utilizrii radiantului termic Anexa 5. Instruciuni comune de utilizare a radiantului termic i incubatorului Anexa 6. Renclzirea nou-nscutului hipotermic cu ajutorul radiantului termic Anexa 7. Renclzirea nou-nscutului hipotermic n incubator Anexa 8. Avantajele i dezavantajele utilizrii incubatorului nchis Anexa 9. Setarea umiditii n incubator Anexa 10. Diagnosticul diferenial dintre hipertermie i febra septic la nou-nscut Anexa 11. Indicaii de utilizare a termometrelor la nou-nscut Anexa 12. Modul de utilizare al termometrului de sticl cu mercur Anexa 13. Dezavantajele utilizrii termometrului cu mercur la nou-nscut Anexa 14. Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-nscut Anexa 15. Monitorizarea axilar a temperaturii nou-nscutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic
Anexa 16. Monitorizarea cutanat abdominal a temperaturii la nou-nscut Anexa 17. Demontarea, curirea i dezinfecia incubatoarelor
20 10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens
Lista participanilor la ntlnirea de Consens din 7-9 mai 2010, Sibiu
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti
Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai
Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca
Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara
Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea
ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric- Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara
Dr. Bianca Chirea Spitalul Clinic Judeean Oradea
Dr. Adrian Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti
Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara
Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Dr. Ecaterina Olariu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Andreea Dicu IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Leonard Nstase IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Emanuel Ciochin IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Radu Gali Spitalul Clinic Judeean Oradea
Lista participanilor la ntlnirea de Consens 23-25 iulie 2010, Bran
Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti
Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai
Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca
Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara
Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea
21 ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric- Ginecologie II, Cluj Napoca
Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara
Dr. Doina Broscuncianu IOMC Polizu, Bucureti
Dr. Adrian Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti
Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti
Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara
Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti
Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure
Dr. Laura Suciu Spitalul Municipal Tg. Mure
Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai
Dr. Bianca Chirea Spitalul Clinic Judeean Oradea
10.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
22 Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
10.3. Anexa 3. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut
Tabel 1. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut cu GN > 2500g i VG 36 sptmni [1]
Vrsta Temperatura (C) 0-24 h 31,0-33,8 24-48 h 30,5-33,5 48-72 h 30,1-33,2 72-96 h 29,8-32,8 4-14 zile 29,0-32,6
Tabel 2. Meninerea mediului termic neutru la nou-nscut n primele 5 zile de via [43,44]
10.4. Anexa 4. Avantajele i dezavantajele utilizrii radiantului termic [39,40,42-44]
Avantaje Dezavantaje Produce cldur prin combinaia dintre conducie i radiaie Sursa de cldur poate produce arsuri nou-nscutului Permite accesul direct la nou-nscut La nou-nscuii cu GN sub1500g utilizarea acestora este limitat pn la stabilizarea clinic Permite observarea atent a nou-nscutului, cu condiia ca acesta s fie plasat dezbrcat sub radiant Utilizarea ndelungat a acestora determin pierderi lichidiene importante, deshidratare, tulburri hidroelectrolitice Permite administrarea de oxigen Pierderi de calorii n detrimentul greutii
23 10.5. Anexa 5. Instruciuni comune de utilizare a radiantului termic i incubatorului [10,11]
- se introduce senzorul n priza adecvat a unitii de nclzire - un nou-nscut hipotermic sau orice nou-nscut aflat sub un radiant termic trebuie dezbrcat - trebuie s existe un ghid de reglare a temperaturii n salon pentru a permite asistentei s ajusteze manual temperatura incubatorului - se alege temperatura tegumentar abdominal dorit, de regul 36,5C; nou-nscuii mai mari necesit un punct de setare mai sczut - 36C, pentru a preveni supranclzirea - se verific setrile panoului de control i se ajusteaz la nevoie - se ataeaz senzorul la tegumentul abdominal expus, n mijlocul epigastrului, la jumtatea distanei dintre apendicele xifoid i ombilic; dac nou-nscutul este n decubit ventral senzorul se ataeaz la tegument la nivelul flancurilor (nu se recomand interscapular); nu se recomand plasarea senzorului n axil - sub radiantul termic senzorul trebuie protejat cu un disc reflectorizant - se citete temperatura tegumentar de pe indicatorul de temperatur al unitii de nclzire; dac nregistreaz sub punctul de setare (36,5C), radiantul trebuie pornit - dac temperatura nu crete suficient de repede, trebuie verificat dac radiantul termic este pornit i se ateapt; ridicarea punctului de setare nu va determina nclzire mai rapid - cnd temperatura tegumentar abdominal atinge punctul de setare ales, se verific temperatura axilar sau rectal pentru a vedea dac este ntre limitele normale (36,5-37,4C) - se ajusteaz uor punctul de setare dac temperatura axilar sau rectal este anormal; nu se modific punctul de setare dac temperatura axilar sau rectal este normal - se verific frecvent dac senzorul este n contact cu tegumentul: un contact slab poate determina supranclzire, pierderea senzorului la subra sau ntre nou-nscut i saltea va determina subnclzire - se nregistreaz temperatura aerului din incubator alturi de temperatura tegumentar i axilar (rectal) a nou-nscutului; o scdere sau cretere semnificativ a temperaturii aerului din incubator poate indica apaiia unui sepsis sau a unei probleme neurologice - riscurile i beneficiile nclzirii cu aceste dispozitive trebuie cntrite cu atenie vis a vis de tipul i/sau vechimea incubatorului - se recomand controlul permanent al infeciilor - cnd se folosete un incubator temperatura acestuia i cea a nou-nscutului se va msura orar n primele 4 ore i cel puin la 4 ore ulterior - n cazul utilizrii radiantului termic fr servocontrol temperatura nou-nscutului trebuie nregistrat la fiecare 10 minute
10.6. Anexa 6. Renclzirea nou-nscutului hipotermic cu ajutorul radiantului termic [10,11]
- se plaseaz nou-nscutul hipotermic n decubit dorsal sub un radiant termic, cu senzor de temperatur servo-localizat n regiunea hepatic i cu temperatura servocontrolului la 36,5C - se monitorizeaz semnele vitale ale nou-nscutului - vasele sanguine cutanate sunt foarte sensibile la cldur, astfel nct un risc al acestei metode de renclzire este faptul c radiantul termic, drept rspuns la o temperatur cutanat joas, va opera la nivel maxim de emisie a cldurii, determinnd vasodilataie brusc i scderea rapid a TA - dac starea nou-nscutului se deterioreaz n timpul renclzirii poate fi necesar scderea ritmului renclzirii
24 10.7. Anexa 7. Renclzirea nou-nscutului hipotermic n incubator [10,11]
- se fixeaz incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului i se seteaz temperatura astfel nct s fie cu 1-1,5C peste temperatura central rectal (n grade Celsius) - unii nou-nscui pot avea nevoie de un gradient mai mare dect cel de mai sus pentru a observa o cretere apreciabil a temperaturii centrale - pe msur ce temperatura central (rectal) atinge valoarea fixat pentru temperatura aerului din incubator (set point) i dac nou-nscutul nu arat nici un semn de deteriorare de la renclzirea prea rapid, se crete temperatura aerului din nou cu 1-1,5C peste temperatura central a nou-nscutului - pentru meninerea unui mediu termic neutru temperatura iniial a incubatorului se seteaz astfel, cu condiia ca nou-nscutul s fie dezbrcat: - 32C (ntre 31-34C) nou-nscut de 3000g - 34C (ntre 33-35C) nou-nscut de 2000g - 35C (ntre 34-36C) nou-nscut de 1000g - reglarea umiditii se face n funcie de GN, ziua de via, VG, patologie (anexa 9)
10.8. Anexa 8. Avantajele i dezavantajele utilizrii incubatorului nchis [39,40,42-44]
Avantaje Dezavantaje Produce cldur prin combinaia dintre conducie, convecie i radiaie Barier psihologic pentru mam Creeaz un mediu curat, cald, unde temperatura, umiditatea i oxigenul pot fi foarte bine controlate Acces mai dificil la nou-nscut Permite observarea atent a nou-nscutului, prin transparena pereilor, cu condiia ca acesta s fie plasat dezbrcat Cost ridicat, la fel i costul pentru ntreinere Riscul de infecii sczut prin izolarea nou- nscutului Consecine severe pentru nou-nscut dac nu sunt respectate condiiile de funcionare
10.9. Anexa 9. Setarea umiditii n incubator [42-44]
- setarea umiditii n incubator se recomand la toi nou-nscuii cu VG 31 sptmni - setarea umiditii ncepe de la 85% la nou-nscuii cu VG 31 sptmni - umiditatea se reduce treptat n funcie de VG i stabilitatea termic - umiditatea de 40% este considerat a fi compatibil cu o stabilitate termic - la nou-nscuii cu VG de 28-30 sptmni se reduce umiditatea cu 5% pe zi dac nou-nscutul este stabil termic - la nou-nscuii cu VG 28 sptmni se menine umiditatea de 85% pentru 7 zile, apoi se reduce umiditatea cu 5% pe zi dac nou-nscutul este stabil termic
10.10. Anexa 10. Diagnosticul diferenial dintre hipertermie i febra septic la nou-nscut [1,9,12]
Hipertermie Febr septic Temperatura rectal crescut crescut Mini i picioare calde reci Diferena dintre temperatura abdomenului i cea a minilor sub 2C sub 3C Culoarea tegumentelor roie palide, cu extremiti cianotice Alte semne
transpiraie, turgor sczut letargie, stare general alterat 25 10.11. Anexa 11. Indicaii de utilizare a termometrelor la nou-nscut [50-52]
Termometru cu mercur Termometru electronic Termometru electronic cu infrarou - timp de determinare mai mare de 3 minute - cel mai des folosit, pentru determinarea intrarectal a temperaturii; poate msura i temperatura axilar i sublingual
- folosit pentru detectarea temperaturii la nivelul membranei timpanice - folosit pentru determinarea intrarectal a temperaturii - senzorul termic poate fi termorezistor sau termocuplor
- un senzor sensibil infrarou detecteaz energia radiant infraroie de la nivelul membranei timpanice - risc crescut de spargere, toxicitate crescut a mercurului - semnalul de temperatur este procesat i afiat digital
- senzorul convertete semnalul infrarou ntr-un semnal electric iar semnalul electric este apoi procesat i afiat digital ca temperatur - incomod pentru prini - timp de determinare sub 45 secunde
- timp de determinare sub 2 secunde
- termometrul are dimensiuni mici, este uor de manevrat - nu se foreaz n canalul auricular - nu se folosete n caz de patologie a urechii medii
10.12. Anexa 12. Modul de utilizare al termometrului de sticl cu mercur [50-52]
- termometrul cu mercur se scutur de cteva ori (deasupra patului sau a unei suprafee moi, ca n caz de - lovire s nu se sparg) pn cnd coloana de mercur coboar sub 35C - se unge captul termometrului cu puin crem (de preferat o crem solubil n ap) - se las nou-nscutul culcat pe spate i se ndeprteaz scutecul - se in cu o mn picioarele ridicate i uor se introduce termometrul n rect la cca. 3 cm la nou-nscutul la termen i cca. 2 cm la prematur - se ine termometrul cu mercur n poziie timp de 3-5 minute apoi se scoate i se citesc indicaiile - se cura i se dezinfecteaz termometrul foarte bine dup fiecare folosire (ap i spun, alcool) sau se folosesc huse protectoare de unic folosin care se arunc dup fiecare utilizare - nu se folosete la nou-nscutul cu enterocolit ulceronecrotic.
10.13. Anexa 13. Dezavantajele utilizrii termometrului cu mercur la nou-nscut [50-52]
- pericol de perforaie a rectului i colonului, ntruct colonul nou-nscutului i schimb unghiul de la anterior spre posterior la o distan de 3 cm; de aceea, introducerea termometrului peste 3 cm are riscul de a determina perforarea acestuia; perforaia rectului reprezint o afeciune cu o mortalitate ridicat - riscul spargerii termometrului - stimularea defecaiei prezint risc suplimentar de pierderi de lichide i calorii - termometrul rectal nu este unul igienic, avnd risc crescut de transmitere a unor infecii digestive - procedura este neconfortabil - procedura poate determina la nou-nscut un rspuns vagal de stimulare, avnd ca rezultat aritmii sau bradicardie
26 10.14. Anexa 14. Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-nscut [50-52]
- pentru a funciona termometrul electronic necesit baterii - se apas butonul ON i se ateapt 1-2 secunde - se unge captul termometrului cu puin crem (de preferat o crem solubil n ap) - se aeaz nou-nscutul culcat pe spate i se ndeparteaz scutecul - se in cu o mn picioarele ridicate i uor se introduce termometrul n rect la cca. 3 cm la nou-nscutul la termen i cca. 2 cm la prematur - se menine termometrul electronic intrarectal cca. 45 secunde, pn la perceperea semnalului sonor, apoi se scoate i se citesc indicaiile - se cura termometrul foarte bine dup fiecare folosire (alcool) - nu se folosete la nou-nscutul cu enterocolit ulceronecrotic - sunt de preferat termometrele individuale sau mcar folosirea unor huse protectoare de unic folosin
10.15. Anexa 15. Monitorizarea axilar a temperaturii nou-nscutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic [50-52]
- se pornete termometrul digital sau cel cu mercur; nainte de folosire termometrul cu mercur se scutur bine, pn cnd coloana de mercur coboar sub 35C - se plaseaz termometrul n scobitura de sub bra (ntre bra i torace) i se ine braul nou-nscutului ferm, n jos, peste piept - termometrul cu mercur se menine n poziie timp de 4-5 minute, iar cel digital pn n momentul n care se aud semnalul sonor ("beep"); unii recomand ca n cazul folosirii termometrului digital s fie ignorate "beep"-urile i s se menin termometrul n aceeai poziie 2-4 minute pentru msurarea ct mai exact a temperaturii - la valoarea msurat axilar se adun 1C pentru ca temperatura s poat fi comparat cu cea msurat rectal
10.16. Anexa 16. Monitorizarea cutanat abdominal a temperaturii la nou-nscut [28,50-52] Generaliti - ofer o monitorizare continu adecvat a temperaturii corpului la nou-nscut cu posibilitatea nregistrrii tendinei acesteia sub un control automat al mediului nconjurtor Tipuri - tipul thermistor (rezisten termovariabil): termistorul acesta este un component rezistiv cu un coeficient nalt negativ al rezistenei temperaturii astfel nct rezistena scade pe msur ce temperatura crete; o dat ce rezistena se schimb, curentul electric care trece prin aparat se schimb proporional, nivelul de curent detectat prin monitorul electronic fiind convertit n uniti termice - tipul thermocouple: termocuplul este un fel de pat ce face jonciunea dintre dou metale diferite, pat ce genereaz un voltaj foarte mic, proporional cu temperatura; voltajul generat msurat de ctre monitor este convertit n uniti termice - cele dou tipuri nu se pot asocia n nici un fel: primul este un aparat de rezisten pe cnd al doilea este generator de voltaj Precauii - se aplic pe tegument intact - nu se aplic pe materiale plastice fie chiar i transparente - nu se folosesc unghiile pentru a ndeprta accesoriile de pe suprafaa cutanat - nu se folosete fora n timpul inseriei - nu se refolosesc accesoriile - e nevoie de accesorii cu suprafee reflectorizante dac se folosesc concomitent cu surse de cldur sau lmpi cu ultraviolete - cnd se folosesc mecanisme de autocontrol ale mediului, intermitent se monitorizeaz temperatura i n alte locaii 27 - nu se folosete temperatura central pentru a autoregla mediul pacientului Tehnic - se terge pielea cu un tampon de alcool pentru a asigura o bun adeziune la piele - se acoper senzorul cu un tampon reflectorizant (folie ncorporat n accesoriul de unic folosin) pentru a ndeprta cldura provenit de la aparate de tip surs de cldur radiant, lmpi de fototerapie, lmpi ce emit cldur infraroie i orice alt surs posibil generatoare de cldur - la nou-nscutul n decubit dorsal se aplic senzorul la nivelul ficatului - la nou-nscutul n decubit ventral se aplic senzorul pe unul din flancuri - se asigur contactul senzorului cu tegumentul (nu i cu patul!) - se conecteaz senzorul la monitor - se repoziioneaz sau reaeaz senzorul dac temperatura nregistrat nu se coreleaz cu cea obinut cu termometrul electronic; atenie ns: temperatura cutanat este mai mic dect cea central!
10.17. Anexa 17. Demontarea, curirea i dezinfecia incubatoarelor [40-43,53]
Generaliti - demontarea, curirea i dezinfecia incubatoarelor se face cel puin o dat pe sptmn - se nchide aparatul i se deconecteaz de la priz complet - de asemenea, se deconecteaz de la surs i toate unitile auxiliare incubatorului Demontarea: - se scot unitile auxiliare de pe tvile monitorului - se scot dispozitivele auxiliare de la nivelul unitii - se scot tuburile de infuzie i se depoziteaz materialul n sertare - se coboar cele patru laterale, se scoate salteaua i tava pentru filme radiologice Curarea: - se terge ntreaga unitate cu o crp nmuiat n agent de splare - IMPORTANT: lichidul nu trebuie s intre n nclzitor - nu se terge niciodat reflectorul lmpii cu crp uscat - nu se atinge tubul de cuar al radiatorului Dezinfecia: - se vor dezinfecta prile care vin n contact direct sau indirect cu pacientul (saltea, pat) - IMPORTANT: pentru a preveni stricarea componentelor (crparea, modificarea culorii) se recomand utilizarea anumitor ageni dezinfectani (recomandai de productor) - pentru prile laterale se vor utiliza numai ageni de curare i dezinfectani permii pentru plexiglas Curarea senzorului: - se va menine fia uscat n timpul dezinfeciei - nu se trage de cabluri n timp ce se cur cu o crp umed i spun lichid - nu se vor folosi obiecte ascuite pentru curare - pentru dezinfecie se va folosi o soluie ne-agresiv (70% alcool, 0,5% clorhexidin, 29% ap) - senzorul nu trebuie pus niciodat n autoclav sau sterilizat cu aburi