BOLILE

AORTEI,ARTERELOR
PERIFERICE SI VENELOR

ARTERIOPATIA PERIFERICA

Etiologie:
Ateroscleroza= afectiune difuza cu leziuni discontinue
-patogenie similara cu a bolii cardiace ischemice
(coronare);(formarea placii de aterom)

-factori de risc:-fumat
-HTA
-DZ
-dislipidemie
Manifestarile sint diferite,functie de localizarea placilor de
aterom:
-circulatia cerebrala:AIT,amaurosis fugax,insuficienta
circulatorie vertebrobazilara,AVC
-aa.renale:HTA,IR
-aa.mezenterice:infarct enteromezenteric
-mb.inferioare : ischemie cronica(claudicatia
intermitenta) ,ischemie acuta
ARTERIOPATIA PERIFERICA


Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP:
1. Mecanismul lezional:

-hemodinamic:placa de aterom ce reduce progresiv
lumenul(>70%:stenoza critica);
-stenoze de grade diferite-simptome la diferite praguri de efort
-evolutie lenta in timp

-trombotic:ocluzia unei stenoze critice/nu; fisura/ruptura unei
placi (placa instabila)-tromboza supraadaugata
- agravare brusca a unei evolutii lente mai vechi

-tromboembolice:fi.a ,trombi intracardiaci,trombi la niv AA
-instalare acuta

ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA
Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale
AP:

2. Circulatia colaterala dezvoltata in conditii de
ischemie prin angiogeneza si dilatarea micilor
anastomoze vasculare existente,intre regiunile pre- si
poststenotice ale arterei;

3. Modul de debut:
-debut insidios cu evolutie lenta in timp,cu
dezvoltare de circ.colaterala
-debut brusc-ischemie acuta



ARTERIOPATIA PERIFERICA
CRONICA

mb.inferioare-segm.aortoiliac
-femuropopliteu
-infrapopliteu

afectarea este variabila si asimetrica

2 entitati clinice: -claudicatia intermitenta
-ischemia critica



CLAUDICATIA INTERMITENTA

durere ischemica a musculaturii
mb.inferioare (crampa musculara) , precipitata
de mers si remisa in repaus,reapare la reluarea
efortului ; manifestari atipice la virstnici
localizare in functie de localizarea
obstructiei(picior,gamba,coapse,fese)
apare dupa o distanta de mers = indice de
claudicatie
pattern ciclic-determinat de dezvoltarea
circulatiei colaterale
CLAUDICATIA INTERMITENTA
Clasificarea Leriche Fontaine:
stadiul I:absenta simptomelor de ischemie;dg.prin
ex.clinic sau dif.metode de explorare
stadiul IIa:claudicatie intermitenta>200 m de
mers
IIb:claudicatie intermitenta <200m
stadiul III:ischemie de repaus;
stadiul IV:ischemie de repaus;dureri +tulburari
trofice cutanate (ulceratii ,necroza,gangrena)
Evaluare:

1.clinica existenta altor determinari aterosclerotice
-pulsuri diminuate sau absente(se precizeaza sediul de
unde pulsatiile devin mai slabe,palpare bilaterala)
-sufluri (atesta turbulenta fluxului)
-temperatura scazuta
-paloare( la ridicarea mb.inferior la 60-75 +miscari in
articulatia gleznei :semnul Buerger)
-timpul in care se recoloreaza picioarele ( N :10
sec;obstructie moderata 25-30 s;severa >40 s)
-atrofie musculara
-reducerea pilozitatii,unghii friabile
-ulcere ischemice :margini neregulate,dureroase,de obicei
pe fata dorsala a piciorului dar si pretibial
Evaluare:

2.masurarea indice glezna brat ( TA sistolica
glezna/TAs brahiala;
N=1-1,3
Boala vasculara periferica 0,9-0,5;
ischemie critica <0,5
Teste de effort
Important ca marker general de afectare aterosclerotica

3.Ecografie vasculara+.ex .Doppler color :determina
variatiile vitezei de curgere a singelui in artera; perete
vascular,stenoza

-ecografie intravasculara (permite vizualizare peretelui
endovascular)(nu de rutina)
Evaluare:
4.oscilometrie(nu se mai foloseste)
5.arteriografie:metoda de referinta pt.
explorare morfologica;evaluarea
severitatii,si topografiei obstructiei, starea
patului vascular distal si a circulatiei
colaterale;stabilirea tipului de procedura de
revascularizare



Diagnostic diferential:


-dureri de sciatica
-dureri din insuficienta venoasa cronica
-dureri musculare
-dureri articulare

Tratament:
medical:
-intreruperea fumatului, controlul TA, DZ,
dislipidemiei
-antiagregante plachetare (aspirina,clopidogrel);
utile si in mentinerea patentei grafturilor
periferice)
-vasodilatatoare


Tratament:
chirurgical: dupa arteriografie
-indicatie: durere de effort invalidanta,salvarea de amputatie

-angioplastie percutana transluminala (sonde cu balonas,implantare de
proteze endovasculare - stent)

-endarterectomie

-bypass

-simpatectomia lombara ( in prezent cu indicatii limitate mai degraba
nu;rezectia ggl.2,3,4din lantul simpatic lombar- denervarea simpatica
cu suprimarea tonusului vasoconstrictor)

-amputatia membrului inferior-

ISCHEMIA PERIFERICA CRITICA


definita ca durere nocturna ( de repaus)
necesitind analgezice
asociaza leziuni trofice( ulceratii,
gangrena)
durata >2 saptamini
indice glezna brat <0,5
PICIORUL DIABETIC

=boala vasculara diabetica,macroangiopatie diabetica)

-5-10%din pacientii cu claudicatie intermitenta au DZ

Cauze si caracteristici:
-calcificari arteriale
-imunitate compromisa(celulita ,gangrene osteomielita)
-afectare arteriala
multisistemica(cerebrala,coronara,periferica)
-boala vasculara distala

BOALA BUERGER( TROMBANGEITA
OBLITERANTA)

-afectiune inflamatorie distincta fata de ateroscleroza
-elemente genetice ,predominenta la barbati,fumatori,20-40
ani
-afectiune ce intereseaza si venele(tromboflebite
superficiale)
-biologic :hipercoagulabilitate secundara unor procese
imunologice din cadrul bolii
-angiografic:leziuni distale ,sub genunchi(artere de calibru
mic si mediu); histopatologic:leziune tip inflamator
panarterita /panflebita+tromboza ,fara necroza peretelui
vascular

SINDROM LERICHE

Ocluzie aortoiliaca cronica
Absenta pulsului femural bilateral,
dureri la nivelul mb.inferioare sus situate,
atrofie musculara bilaterala a mb.inferioare
ISCHEMIE CRONICA A MEMBRELOR
SUPERIOARE



-a.subclavie este cea mai afectata
-cauze:ateroscleroza,coasta
cervicala,b.Takayasu

-clinic:claudicatie a bratului rara
-ateroembolism:sd.de deget albastru ( mici
embolii la nivelul a .digitale)
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Cauze:
- ocluzie trombotica ( a unui segment arterial cu
stenoza preexistenta)
- tromboembolism(Fi.a cronica,trombi
intraventriculari,valve artificiale,vegetatii,trombi
peretele aortei) ;embolii paradoxale (tromb din
venele profunde in conditiile unui foramen ovale
patent)
- spasm arterial intens
- traumatism
- iatrogen

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Simptome:
-durere brusc instalata
-paloare(distal de obstructie)
-lipsa puls
-temperatura scazuta
-parestezii
-pareza ,paralizie ischemica a membrului respectiv

-locul in care dispare pulsul arterial si tegumentele devin
mai reci este situat cam cu un nivel de articulatie mai jos
de locul obstructiei
-forme speciale:ocluzie acuta aortoiliaca,ischemie arteriala
acuta a membrelor superioare)
TULBURARI VASCULARE
FUNCTIONALE

-perturbari ale circulatiei arteriale a extremitatilor prin
dereglari ale vasomotricitatii


FENOMENUL RAYNAUD
ACROCIANOZA
LIVEDO RETICULARIS
ERITROMELALGIA(eritermalgia)
FENOMENUL RAYNAUD


- defineste o secventa caracteristica: paloare ( vasospasm)-cianoza (singe
deoxigenat)-roseata (hiperemie reactiva) aparuta in conditii de frig
-ischemie paroxistica,tranzitorie

F.R primar (boala Raynaud)
F.R secundar (sd.Raynaud):
-apare in asociere cu :
microtraumatisme profesionale cronice
sd.de tunel carpal
sd.de coasta cervicala
boli de colagen(sclerodermia,LES,poliartrita reumatoida)
trombangeita obliteranta
intoxicatia cu ergotamina,plumb etc
boli hematologice (crioglobulinemii)

-complicatii :sclerodactilie (degetele se efileaza),ulceratii periunghiale ce se
vindeca cu mici cicatrici

ACROCIANOZA

=cianoza simetrica a miinilor,mai rar a picioarelor
-temperatura locala scazuta
-variabil hipersudoratie
-agravata de frig
-vasoconstrictie anormala a arteriolelor distale
(sensibilitate locala la frig ,hipertonie simpatica)
-secundar spasmului :dilatare capilara cu desaturare
a hemoglobinei
-80%din cazuri la femei,frecvent la pubertate
LIVEDO RETICULARIS
=cianoza neomogena ce realizeaza un aspect
marmorat al tegumentelor
-picioare,gambe ,uneori coapse,rar mb.superioare
-se intensifica la frig
-vasoconstrictie arteriolara distala
-poate insoti:
intoxicatii cu plumb
boli de sistem(LES,poliarterita nodoasa)
crioglobulinemii
ERITROMELALGIA(eritermalgia)

-vasodilatatie paroxistica la nivelul picioarelor,rar la miini
-durere intensa,eritem,cresterea temperaturii locale
-declansate de caldura
-idiopatica (60%),sau insotind policitemia vera,intoxicatii
cu metale grele,boli neurologice
-pulsatii arteriale normale
-uneori tulburari trofice minime,dar fara ulceratii sau
gangrena
AFECTIUNILE AORTEI
Aorta este cel mai mare vas de conductanta
din organism;structura mediei este cea care
confera proprietatile aortei:straturi multiple
de fibre elastice dispuse spiral,asigurind
forta vasului,distensibilitatea si elasticitatea
(pomparea singelui,conductanta)
AORTA

Segmentele anatomice:
-aorta toracica:
- aorta ascendenta:5 cm :radacina
aortei;diam.3,3cm de la nivelul valvei
aortice si pina la jonctiunea
sinotubulara,si un segment distal pina la
arcul aortei//
arcul aortei
(crosa aortei)din care pleaca arterele
brahiocefalice ,legat de aorta
descendenta prin istmul aortic//
-aorta descendenta care incepe in
mediastinul posterior si trece treptat
anterior ,ocupind la diafragm pozitia
post.esofagului.
-aorta abdominala (segmentele
suprarenal si infrarenal) care se
termina la nivelul bifurcatiei (L4).
Examenul aortei :
-portiuni accesibile
palparii (suprasternal-
crosa,aorta abdominala)
-auscultatia:leziuni
existente la nivelul
radacinii si portiunii
ascendente(IAo),sau
leziuni stenozante la
nivelul ramurilor
toracice;sufluri la nivelul
aortei abdominale si ale
ramurilor sale

Paraclinic:
-Rgr.anteroposterioara: buton aortic
vizibil in mediastinul superior in
stinga coloanei
-rgr laterala :aorta descendenta si
ascendenta distala;oblic anterior
:pentru radacina si portiunea
proximala a aortei ascendente
-ecografie :transtoracic si
transesofagian pentru ao toracica si
eco abdominala (ao abdominala
);modificari intraluminale,de
perete, dimensiuni
-CT
-RMN
-aortografie
Afectiuni principale
-anevrismele aortei
-disectia de aorta
Anevrismele aortei

A= dilatatie patologica a lumenului aortei care intereseaza
unul sau mai multe segmente avind diam.de cel putin 1,5
ori cel prezis pentru segmentul respectiv


ANEVRISMELE AORTEI TORACICE
-etiologie :
degenerescenta mediochistica (necroza
mediochistica);asociata frecvent cu
sd.Marfan,sd.Ehlers-Danlos
ateroscleroza rar
pt.ao.ascendenta,frecvent pt.ao descendenta
infectii:sifilisul
afectiuni inflamatorii (arterita cu celule
gigante)

Simptome si semne:


-40% asimptomatici (descoperire incidentala la examen fizic sau
imagistic)
-semne si simpt datorita complicatiilor vasculare :
-IAo
-ICC
-complicatii tromboembolice (AVC,ischemie distalala membrele
inferioare ;infarcte renale,ischemie mezenterica )
-semne si simpt.datorate compresiei:sd.de obstructie de
VCS,compresia traheei prin anevrismele de arc aortic sau de ao
descendenta ,compresia unei bronhii principale
(wheezing,tuse,dispnee,hemoptizii)
-compresie de esofag:disfagie;
-disfonie prin compresia n.laringeu recurent
-durere toracica :permanenta,intensa,chinuitoare,prin compresii ale
structurilor intratoracice sau eroziuni ale osului adiacent
Diagnostic:

-radiologic:largirea siluetei mediastinului
,deplasarea traheei spre dreapta
-CT cu subst.de contrast monitorizarea
dimensiunilor anevrismului
-RMN-evaluarea structurilor peretelui
anevrismal ,trombilor intraluminali
-eco TT sau TE

ANEVRISMELE DE AORTA
ABDOMINALA


-mult mai frecvent intilnite decit cele toracice
-factori de risc:
virsta (incidenta creste rapid dupa 55 ani la B si dupa
70 ani la F)
B/F=5/1
HTA
Fumat
BPOC
Istoric familial
Etiologie:


-ateroscleroza
- factori genetici:predispozitie genetica
-mecanisme celulare
(inflamatorii);activitate excesiva a
enzimelor proteolitice

Simptome
asimptomatic-majoritatea fiind o descoperire intimplatoare

-durere (cu localizare hipogastrica sau lombara joasa,nu se
modifica cu miscarile,persista mult timp,(zile)

-efect compresiv la nivelul structurilor nervoase
Semne:

-formatiune abdominala pulsatila la palpare ,cu
dimensiuni variabile (tendinta de supraestimare
din cauza asocierii altor structuri abdominale)
-semnele bolii ocluzive periferice asociate(pulsuri
diminuate sau absente)
-sufluri

Paraclinic:aceleasi investigatii ca si la AA toracica
Evolutie:


-expansiune
-ruptura:mortalitate foarte mare (60%deces
inainte de prezentarea la medic;mortalitate
intraoperatorie 50%)

Simptome in caz de ruptura:

Durere f.severa ,cu debut acut ,constanta,localizata in spate
sau in partea joasa a abdomenului cu iradiere in membrele
inferioare,coapse,fese

Masa abdominala pulsatila
Hipotensiune
Aspect clinic de soc hemoragic(hipotensiune,
vasoconstrictie,tegumente marmorate,diaforeza,stare
confuzionala,oligurie,aritmii,stopcardiac)

DISECTIA DE AORTA

= afectiune potential fatala caracterizata prin
prezenta unei leziuni intimale cu expunere
secundara a mediei fortelor fluxului sanguin
intraluminal si aparitia unei zone de clivaj mediale
disecante in peretele aortic,cu crearea unui lumen
fals.
Procesul de disectie are o lungime variabila cu
posibila extensie anterograda dar si retrograda in
raport cu leziunea primitiva intimala
DISECTIA DE AORTA
Clasificarea disectiilor de aorta


Simptome si semne
durere severa cu maximum de la inceput
iradiere urmind calea de disectie (durere migratorie);
localizarea durerii poate sugera inceputul disectiei
:anterior:in maxilar,git;ao ascendenta :
interscapular;ao descendenta (pana la nivelul membrelor
inferioare

sincopa(frecvent asociata cu ruptura unui aa ascendenta in
pericard cu tamponada si mai rar cu ruptura unui aa
descendenta in spatial pleural
-ICC (IAo severa)
Semne:

-hipertensiune (70%la pacientii cu disectie distala si 30%
din pacientii cu disectie proximala)
-hipotensiune( mai ales in cazurile de disectie proximala cu
tamponada ,ruptura intrapleurala ,intraabdominala,IAo
severa)
-deficit de puls-disectie proximala
-suflu diastolic-disectie proximala (IAo precede de obicei
disectia fiind rezultatul distensiei anevrismale);suflul este
variabil ca intensitate
-pulsuri reduse sau absente

Diagnostic diferential
- infarct miocardic
- anevrisme nedisecante
- pericardita
- tumori mediastinale
! (f.important pentru decizia terapeutica)
DIAGNOSTIC

-rgr . standard:largirea siluetei aortice ,mediastin superior
larg,revarsat pleural sting
-EKG:normal;HVS,absenta modificarilor sugestive de
IMA
imagistice
-CT +cu substanta de contrast :se evidentiaza 2 lumene
distincte separate de faldul intimal
-CT spiral
-RMN
-ecografia:neinvaziva,rapida,la pat,erori importante mai
ales la nivelul ao descendente
-ecografieTT TE
AFECTIUNILE VENELOR
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
cauze:triada lui Virchow:
staza venoasa
-insuficienta cardiaca dreapta
-imobilizare
-gravide
-varice si insuficienta venoasa cronica
-staza(calatorii indelungate )
leziunea peretelui venos
-catetere venoase
-solutii chimice iritante
hipercoagulabilitatea sanguina,hiperactivitate plachetara
-deficit de proteina C,S
-scadere AT III(cofactorul I al heparinei)
-crestere concentratie PAI- I(inhibitorul activatorului de plasminogen)
-anticorpi antifosfolipidici
Factori de risc:

traumatisme(chirurgicale/nechirurgicale)
-imobilizare prelungita
-virsta >60 ani
-neoplazii
-insuficienta cardiaca dreapta
-varice,sd.posttrombotic
-obezitate
-stari septice
-anticonceptionale orale(estrogeni)
-sarcina
-hipercoagulabilitate Sanguina
Clinic.Semne si simptome:

-localizare de obicei la niv.mb
inferioare,unilateral
-durere(accentuata de
mers,ortostatism,palpare);semn Homans
-edem tip venos
-dilatarea retelei venoase superficiale
-phlegmatia alba dolens/coerulea dolens
Forme de TVP(rare)

-mb.superioare:
efort violent cu abductie a bratului
interventii chirurgicale de vecinatate
cateter in v.subclavie
-vena cava inferioara:
rar,de obicei prin extensia unei tromboze ileofemurale
edem al mb.inferioare bilateral
circulatie venoasa evidenta la nivelul peretelui abdominal
inferior,regiunea lombara si radacina coapselor
complicatie :embolie pulmonara masiva

-vena cava superioara:urmare a unui sd.mediastinal
Diagnostic paraclinic:

-ecografie cu compresie
-ecografie Doppler color
-CT ,angio RMN:mai ales pentru
trombozele venelor abdominale





Complicatii:
-embolia pulmonara
-sd.posttrombotic

TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE

-afectiuni inflamatorii ale peretilor vv.subcutanate
-de obicei nu embolizeaza
-cauze:
varice
substante iritante administrate iv
catetere venoase
intepaturi (venin insecte)
infectii propagate din vecinatate(celulite, limfangita)
trombangeita obliteranta,vasculite
Semne si simptome:
-cordon ferm,dureros spontan si la palpare,cu semne
locale de inflamatie



Forme speciale:


1.flebita migratorie(phlebitis migrans)
-afectare succesiva a mai multor teritorii venoase ,apropiate sau la
distanta
-forma idiopatica
-secundar(neo digestive,respirator,boli inflamatorii generale
,trombangeita obliteranta)

2.Boala Mondor
-tromboza localizata la nivelul venelor toraco epigastrice
-cu predilectie partile laterale ale toracelui
-cauza necunoscuta
-frecvent dupa mastectomie
SINDROMUL POSTTROMBOTIC

- hipertensiune in sistemul venos profund,secundar unei
TVP vindecata cu sechele
- frecvent este insotita si de insuficienta limfatica
Semne si simptome:
-edem
-dilatatia venelor subcutanate (spre deosebire de varicele
idiopatice .in care reteaua profunda este N,varicele
secundare nu se golesc repede la ridicarea membrului
inferior
-modificari trofice cutanate:
tegumente atrofice,lucioase
frecvent eczema
petesiile produse prin extravazarea hematiilor se transforma in pete
brune =dermatita ocra
ulcerul de gamba:pe fata antero interna a gambei,supramaleolar