11.

Datum odhoda iz Rusiji

7. Namen potovanja
2. Priimek (kot v potnem listu)
1. Dravljanstvo (e ste kdaj imeli dravljanstvo SZ ali Rusije kdaj in zakaj ste ga spremenili)
6. t. potnega lista
14. Destinacije (kraji, ki jih boste obiskali)
15. Ali imate polico zdravstvenega zavarovanja, veljavno v Rusiji?
3. Ime, druga imena (kot v potnem listu)
4. Datum rojstva (dd/mm/ll) 5. Spol
M
10. Datum prihoda v Rusijo
1 2 Vekratna
9. tevilo zaproenih vstopov
Datum izdaje
(dd/mm/ll)
Veljaven do
(dd/mm/ll)
13. Ime osebe ali podjetja, ki vas vabi? (za turiste ime in referenna tevilka ruske turistine agencije, za poslovnee ime in mesto sedea podjetja, za zasebni obisk priimek, ime in
oetovo ime gostitelja ter njegov naslov)
da Katero?
12. Koliko krat ste e bili v Rusiji?
Zadnje bivanje v Rusije (dd/mm/ll)
16. Otroci do dopolnjenega 16. leta starosti, kateri so vneene v va potni list, potuoi skupaj z vami:
Priimek, ime, datum rojstva (dd/mm/ll), naslov
Slika
Strinjam se, da bodo moji osebni podatki obdelani
in poslani v elektronski obliki zaradi odloanja o
moji vlogi za vizum.
Datum (dd/mm/ll), Podpis
ne da
od do
8. Vrsta vizuma
21. Ali imate sorodnike v Rusije?
(ime, sorodstveno razmerje, datum rojstva, naslov stalnega bivalia)
20. Zaposlitev oz. izobraevalna ustanova, poloaj (ime, naslov, telefon, faks, e-mail)
19. Kraj rojstva (e ste bili rojeni v SZ navedite tudi kdaj in v katero dravo ste emigrirali)
18. Stalni naslov, telefon,faks, e-mail
17. Druga imena, ki ste jih kdarkoli uporabljali (ob rojstvu, duhovni san, itd.)
VLOGA ZA IZDAJO VIZUMA
Izjavljam, da so podatki, navedene v tej vloge, popolni in toni. Zavedam se, da bo zaradi morebitne lane izjave moja vloga zavrnjena
oz. bo e izdan vizum razveljavljen, ter da sem zaradi tega lahko kaznjensko pregnan v skladu z zakonodajo Rusije. Zavezujem se, da
bom zapustil ozemlje Rusije do izteka veljavnosti vizuma, e mi bo izdan. V primeru, da bo moja vloga oz. moj vstop po izdaji vizuma
zavrnjen, ne bom upravien do nobenega nadomestila.
POZOR! Naproamo, da to vlogo izpolnete s tiskanimi rkami, s keminim svinnikom rne barve oz. s pisalnim strojem
(dd/mm/ll) (dd/mm/ll)
ne