ANEXA Nr.

14
(ANEXA nr.26
la norme)
Numr de nregistrare la angajator..................data.....................

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului:
Denumire / nume...
Codul unic de nregistrare / codul fiscal...................
Cod CAEN................................................................
Adresa.......................................................................
Telefon / fax . ..........................................................
Email / pagina internet.............................................
B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj :
B.1. Pentru doamna / domnul , CNP , care se legitimeaz cu
BI /CI /Adeverin seria numrul , salariat din data de , n data de ., n calitatea noastr de
angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de 0.5 % i contribuia datorat
de angajator dup cum urmeaz:

Nr.
Crt
1
1
...
12

Luna
i
anul

Baza de
calcul
(BC)

Suma
reprezentnd
contribuia
individual

Instrument de plat,
numrul i data acestuia

Suma
reprezentnd
contribuia datorat
de angajator

Instrument de plat,
numrul i data
acestuia

Numrul i data nregistrrii la

A.J.O.F.M./A.M.O.F.M. a
Declaraiei lunare privind
evidena nominal a asigurailor i
obligaiilor de plat la bugetul
asigurrilor pentru omaj
8

NOT:
- Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la
bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.
- BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din
Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.
- Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3.

Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd
elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002,
aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.
Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca
urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei
ncheiate.
B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de
angajator n sum de......................
ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare,
respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului:

Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data.........................................................................................
Data angajrii.......................................
Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ....................................................................................................
Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*:
Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............motivul suspendrii **.....................
................................
*) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare
**) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical.
Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile
furnizate, o declar corect i complet.
Administrator/Director/Reprezentant legal
Nume i prenume, funcia
(n clar)
--------------------------------------------------

Compartimentul ...................
Nume i prenume, funcia
(n clar)

--------------------------------------