Ung thư đường mật

Đoàn Thanh Tùng

Ung thư đường mật là những khối u xuất phát từ biểu mô đường mật. 95% là
Adenocarcinoma, tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm 2% trong tổng số ung thư,
chủ yếu gặp ở nam giới và ở độ tuổi từ 50 đến 70 tuổi. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm
sàng, hình ảnh của hệ thồng gan-mật qua siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chất nhân và tế
bào học qua sinh thiết. Phẫu thuật là phương pháp quan trọng nhất trong điều trị. Tiền
lượng xấu, thời gian sống trung bình từ khi phát hiện bệnh là 6 tháng đến 1 năm.
Ung thư đường mật là những khối u xuất phát từ biểu mô đường mật. 95% là
Adenocarcinoma, tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm 2% trong tổng số ung thư, chủ yếu gặp
ở nam giới và ở độ tuổi từ 50 đến 70 tuổi. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, hình ảnh
của hệ thồng gan-mật qua siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chất nhân và tế bào học qua sinh
thiết. Phẫu thuật là phương pháp quan trọng nhất trong điều trị. Tiền lượng xấu, thời gian
sống trung bình từ khi phát hiện bệnh là 6 tháng đến 1 năm.
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
Ung thư đường mật được chia thành ba nhóm:
• Ung thư túi mật
• Ung thư bóng Vater
• Ung thư đường mật: trong gan, rốn gan và đường mật
Nước Mỹ mỗi năm có khoảng 20.000 trường hợp ung thư gan-mật thì hơn một phần ba là
ung thư đường mật.
Ung thư túi mật chiếm hơn 60% trong ung thư đường mật và đứng hàng thứ hai trong số
các ung thư đường tiêu hóa. Ung thư phần ba trên đường mật ngoài gan chiếm 60%, 10%
ở một phần ba giữa, 15% ở một phần ba dưới của đường mật chính và 15% lan tỏa ở
nhiều vị trí.
Tuổi trung bình trong ung thư đường mật là 65 tuổi. Ung thư túi mật gặp ở nũ nhiều hơn
ở nam với tỉ lệ 3:1. Ung thư đường mật và ung thư bóng Vater gặp ở nam nhiều hơn ở nữ.
BỆNH NGUYÊN
Nguyên nhân của ung thư túi mật còn chưa được biết rõ. Tuy nhiên một số yếu tố nguy
cơ đã được xác nhận trong ung thư túi mật: 75% ung thư túi mật có sỏi phối hợp và
thường là những sỏi lớn, ở những túi mật thành dày, canxi hóa (túi mật thể hóa sứ). Nhiều
hợp chất hóa học gây ung thư túi mật đã được xác nhận trên thực nghiệm như:
Methylcholanthren, Aminoazotoluen và những dẫn xuất của Nỉtóamin. Polip túi mật cũng
được coi là yếu tố nguy cơ gây ung thư túi mật khi đường kính của Polip trên 1 cm. Dị
dạng của khúc nối mật tụy và sự thành lập một ống chung trước khi đổ vào DII tá tràng
nhất là khi ống này dài trên 15 mm phối hợp hoặc không phối hợp với một nang ống mật
chủ .
Yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật được trình bày trong bảng 1:

Bảng 1: Những yếu tố nguy cơ trong ung thư đường mật.

Yếu tố nguy cơ cao Yếu tố nguy cơ thấp

Xơ hóa đường mật dạng nang bẩm sinh Bệnh bụi Atbet
Nang ống mật chủ lsoniazid
Viêm xơ hoá đường mật nguyên phát α - Methyldopa
Viêm trực tràng chảy máu Thuốc tránh thụ thai
Nhiều u nhú trong đường mật Biphenypolychlỏinat
Kí sinh trùng đường mật: sán lá gan…
Sỏi trong gan
Thuốc lá
Gan nhiễm sắt
Tác động của những yếu tố nguy cơ làm biến đổi biểu mô đường mật có lẽ cũng giống
như sự biến đổi đã quan sát thấy ở niêm mạc trong ung thư đường tiêu hóa. Nhiều yếu tố
nguy cơ gây ung thư cho tế bào gan đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ gây ung thư cho
đường mật. Viêm xơ hóa đường mật nguyên phát, viêm trực tràng chảy máu và nang ống
mật chủ là tiền căn của ung thư đường mật. Trong những trường hợp này, ung thư đường
mật thường xẩy ra ở người trẻ, tuổi từ 40 đến 45. Nguy cơ ung thư đường mật xảy ra trên
bệnh nhân viêm đường mật mãn tính xơ hóa khoảng 10%, sau một thời gian tiềm tàng từ
1 đến 25 năm [39]. Nang ống mật chủ ung thư hóa chiếm tỉ lệ từ 2,8 đến 28% là do trào
ngược dịch tụy lên đường mật vì tồn tại ống chung tụy-mật gây ra ứ đọng dịch mật, sỏi
phối hợp và nhiễm trùng mạn tính của nang. Vì vậy hiện nay khuynh hướng cắt nang ống
mật chủ một cách hệ thống được áp dụng rộng rãi và được nhiều người tán đồng.
U nhú nhung mao của bóng Vater dễ chuyển thành ung thư. nhiều polip mang tính chất
gia đình thì nguy cơ ung thư bóng Vater tăng lên rất cao có thể gấp 100 lần. Những yếu
tố nguy cơ khác cũng được kể đến là sau cắt cơ tròn Oddi nội soi và thuốc lá. Ngoài ra tỉ
lệ ung thư đường mật ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(AIDS) cũng cao hơn ở người bình thường.
GIẢI PHẪU BỆNH HỌC
Sự thường gặp nhất trong ung thư đường mật là ung thư biểu mô dạng tuyến, ung thư rất
biệt hóa, ung thư ít biệt hóa, ung thư dạng biểu bì, ung thư dạng tuyến - tế bào gai, ung
thư hắc tố. Sự thâm nhiễn hạch với tỉ lệ từ 25% đến 75%. Sự thông thương mạch máu
giữa túi mật với hạ phân thùy IV và V cắt nghĩa sự di căn lên gan thường gặp ở hai hạ
phân thùy này trong ung thư túi mật.
Trên 95% ung thư túi mật là dạng ung thư thể tuyến. Những dạng ung thư khác hiếm gặp
hơn như ung thư dạng biểu bì, ung thư cơ trơn, ung thư cơ vân, ung thư dạng nang và
những ung thư tế bào nhỏ. Ung thư đường mật di căn theo đường bạch huyết, mạch máu,
thần kinh, phúc mạc trong ổ bụng và bằng đường tiếp cận.
Ung thư đường mật ở vị trí rốn gan được chia thành 4 loại theo Bismuth và Corlette tùy
theo vị trí của khối u cách xa hợp lưu đường mật ở rốn gan hoặc ở trong gan. Ung thư
đường mật được chia thành 4 giai đoạn theo TNM tùy theo mức độ xâm nhiễm ở thành
đường mật, hạch và các tạng lân cận (bảng 2)

Bảng 2: Phân loại ung thư đường mật theo TNM

Giai đoạn Định nghĩa

Giai đoạn 0 Tổ chức ung thư giới hạn ở thành đường mật nhưng chưa vượt qua lớp niêm
mạc
Giai đoạn I Tổ chức ung thư chưa vượt ua lớp cơ
Giai đoạn II Tổ chức ung thư đã vượt qua lớp cơ
Giai đoạn III Tổ chức ung thư vượt qua thành đường mật di căn vào các hạch của các
tạng xung quanh khối u
Giai đoạn IV Di căn vào gan, vào các tạng lân cân, vào các chuỗi hạch: vành vị, động
mạch chủ, động mạch mạc treo, di căn, đi xa
Ung thư đường mật ở rốn gan phân loại theo Bismuth và Corlette: 4 loại
Loại I: Ung thư đường mật ở ống gan chung chưa xâm lấn tới rốn gan.
Loại II: Ung thư đường mật ở ống gan chung đã xâm lấn vào ống gan nhưng chưa xâm
lấn vào ống gan phải và ống gan trái
Loại IIIa (IIIR): Ung thư đường mật ở rốn gan đã xâm lấn vào ống gan phải
Loại IIIb (IIIL): Ung thư đường mật ở rốn gan đã xâm lấn và ống gan trái
Loại IV: Ung thư đường mật ở rốn gan đã xâm lấn vào cả hai ống gan phải và trái.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Ung thư túi mật thường không có triệu chứng, bệnh thường phát hiện một cách tình cờ
trên những bệnh phẩm túi mật được cắt bỏ(1%). Bệnh nhân trong nhóm này thường có
tiên lượng tốt. Những triệu chứng phối hợp với ung thư túi mật thường không điển hình,
được gợi ý bởi bệnh cảnh của một viêm túi mật cấp, cơn đau bụng gan hoặc ăn uống khó
tiêu. Đôi khi bệnh cảnh lâm sàng được gợi ý bởi một khối dưới sườn phải ranh giới
không rõ, mật độ chắc, gồ ghề, vàng da hoặc bụng cổ chướng.
Ung thư đường mật thường biểu hiện bằng hội chứng vàng da tắc mật tăng dần và ngừa.
Vàng da thường xuất hiện sớm trong trường hợp ung thư đường mật chính hoặc rốn gan,
xuất hiện muộn trong các trường hợp ung thư đường mật trong gan, đau và sút cân
thường là những triệu chứng đã muộn. Viêm đường mật như chụp đường mật tụy ngược
dòng bằng đường nội soi qua đường tiêu hóa hay xuyên gan qua da hoặc ở giai đoạn
muộn. Những triệu chứng chảy máu đường tiêu hóa thấp và vàng da thường gặp trong
ung thư bóng Vater.
XÉT NGHIỆM SINH HỌC
Các xét nghiệm sinh học được biểu hiện bằng hội chứng vàng da tắc mật, tỉ lệ Protombin
giảm. Trong trường hợp viêm đường mật thường gặp số lượng bạch cầu trong máu tăng
cao. Kháng nguyên CA 19-9 tăng cao nhưng không chỉ trong ung thư đường mật mà còn
có thể thấy trong các trường hợp tắc mật lành tính. Chất chỉ điểm khối u không chỉ được
sử dụng để phát hiện ung thư trên những bệnh nhân viêm xơ hóa đường mật mạn tính với
độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 86% mà còn được sử dụng để theo dõi và phát hiện ung thư
tái phát sau mổ.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được chỉ định trước tất cả các
trường hợp vàng da tắc mật hoặc cơn đau bụng gan. Dấu hiệu gián tiếp thường gặp nhất
là hình ảnh giãn đường mật được dừng lại ở vị trí của khối u. Siêu âm mạch máu để phát
hiện sự chèn ép, mạch máu bị hẹp hoặc tắc mạch. Chụp cắt lớp vi tính với tiêm thuốc cản
quang cho hình ảnh của u túi mật, u ở trong gan, giãn đường mật, u ở vùng rốn gan hoặc
thâm nhiễm vào các mạch máu. Trên các lớp cắt của chụp cắt lớp vi tính cũng cho thấy
có hay không có các hạch ở vùng cuống gan.
Chụp đường mật - tụy ngược dòng bằng nội soi qua đường tiêu hóa hoặc xuyên da qua
gan ngày càng ít được sử dụng vì là những phương pháp thăm dò có nhiều nguy hiểm
như chảy máu trong ổ bụng sau chọc, đặc biệt là chảy máu trong ổ bụng sau chọc và có
khuynh hướng được thay thế bằng cộng hưởng từ hạt nhân: chụp cộng hưởng từ hạt nhân
đường mật và chụp cộng hưởn từ hạt nhân mạch máu cho phép xác định vị trí u và sự
xâm lấn vào các mạch máu của hệ thống gan mật để giải quyết định lựa chọn phương
pháp phẫu thuật. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh ít
xâm hại không có nguy cơ viêm đường mật hoặc phát tán ung thư. Chụp đường mật tụy
ngược dòng bằng nội soi qua đường tiêu hóa hoặc xuyên da qua gan được thực hiện khi
có chỉ định đặt Stent trong đường mật.
Siêu âm nội soi cho phép thăm dò vùng bóng Vater và phần thấp ống mật chủ đoạn sau tá
tràng và tụy, túi mật và những hạch bạch huyết ở vùng cuống gan nhưng còn ít hiệu quả
trong thăm dò ung thư đường mật vùng rốn gan và trong gan.
ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp duy nhất hiện nay để kéo dài đời sống bệnh
nhân bị ung thư đường mật. Chống chỉ định cắt bỏ khối u ở những bệnh nhân suy kiệt, có
các bệnh về tim mạch và hô hấp kèm theo và trên những bệnh nhân xơ gan. Dẫn lưu
đường mật trong hoặc ngoài trước mổ nhằm giảm bớt tình trạng tắc mật trước khi giải
phẫu cắt bỏ không làm giảm bớt tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ [24]. Ngược lại
những thủ thuật này còn có những bất lợi như các tai biến sau thủ thuật nêu trên như
nhiễm trùng đường mật và phát tán ung thư dọc theo đường dẫn lưu. Ung thư đường mật
đã có di căn xa, bụng cổ chướng cũng là dấu hiệu của chống chỉ định cắt bỏ. Có nhiều
phương pháp cắt bỏ khác nhau tùy theo vị trí của khối u.
UNG THƯ TÚI MẬT
Ung thư túi mật ở giai đoạn I: cắt túi mật kinh điển hoặc nội soi là đủ điều kiện có giải
phẫu bệnh tức thời trong mổ hoặc trên bệnh phẩm túi mật cắt bỏ.
Ung thư túi mật ở giai đoạn II: cắt thành một khối gồm túi mật, hạ phân thùy IV và V của
gan cộng với nạo vét hạch ở vùng cuống gan.
Ung thư giai đoạn III: cắt túi mật cộng với cắt gan phải mở rộng sang trái, kết hợp với cắt
hoặc không cắt hạ phân thùy I, cắt hoặc không cắt đường mật chính.
Ung thư ở giai đoạn IV: thường là chỉ định phẫu thuật dẫn lưu tạm thời. Tỉ lệ tử vong sau
mổ theo phác đố trên từ 0% đến 5%. Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 40%. Thời gian sống sau
mổ của ung thư túi mật sau 5 năm không vượt quá 5%. Thời gian sống sau mổ 5 năm của
các bệnh nhân được cắt bỏ từ 25% đến 61%. Trong các trường hợp cắt bỏ hoàn toàn, thời
gian sống sau mổ cũng tương tự như các phẫu thuật tạm thời.
UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
Điều trị phẫu thuật triệt căn là cắt bỏ ung thư đường mật trong gan phối hợp với cắt gan
và nạo vét hạch vùng cuống gan. Tỉ lệ cắt bỏ được khối u từ 15% đến 75%. Thời gian
sống sau mổ trung bình là từ 9 đến 30 tháng với thời gian sống sau mổ 5 năm là từ 0%
đến 44%.
Ung thư đường mật ở vùng rốn gan tỉ lệ cắt bỏ được là 30%. Phác đồ cắt bỏ theo phân
loại của Bismuth. Loại I và II (vị trí ung thư chỉ ở đường mật ngoài gan), đường mật
ngoài gan, nạo vét hạch vùng cuống gan, lập lại sự lưu thông giữa đường mật và đường
ruột. Loại III (ung thư một bên gan): cắt gan phải hoặc gan trái.
Ung thư giai đoạn IV: không có chỉ định cắt bỏ. Thời gian sống sau mổ trung bình đạt từ
2 đến 4 tháng. Những ung thư đường mật ở trong gan và rốn gan không cắt bỏ được thì
có chỉ định cắt gan toàn bộ và ghép gan đồng loại, kết quả thường xấu với tỉ lệ tái phát
100%. Thời gian sống trung bình sau ghép là 5 tháng so với 13 tháng trong các trường
hợp cắt bỏ. Một số tác giả chống chỉ định ghép gan trong ung thư đường mật. Ung thư
đường mật ở ngoài gan tỉ lệ cắt bỏ được khối u là 60% bằng cắt khối tá tràng và đầu tụy.
Thời gian sống sau mổ 5 năm là từ 15% đến 25%.
UNG THƯ BÓNG VATER
Tỉ lệ cắt ung thư bóng Vater là 80%. Thời gian sống sau mổ 5 năm khoảng 40%, tối đa là
65%. Phẫu thuật được ứng dụng là cắt khối tá tràng và đầu tụy. Những yếu tố tiên lượng
phụ thuộc vào khả năng cắt bỏ khối u, nạo vét hạch, mức độ biệt hóa của khối u. Điệu trị
lấy bỏ u đơn thuần chỉ được đặt ra đối với những khối u lành tính của bóng Vater và một
vài ung thư: giai đoạn I và ung thư thần kinh nội tiết. Tuy nhiên tỉ lệ tái phát rất cao.
ĐIỀU TRỊ TẠM THỜI
Điều trị tạm thời nhằm điều trị triệu chứng vàng da và đề phòng nhiễm trùng. Đặt Stent
bằng đường nội soi, xuyên da qua gan. Điều trị giảm đau có tác dụng ức chế đám rối thần
kinh tạng. Trong trường hợp thâm nhiễm vào tá tràng bởi những khối u ở phần thấp của
ống mật chủ hoặc đề phòng tắc tá tràng sau này nên nối vị - tràng phối hợp. Thời gian
sống trung bình của những bệnh nhân không cắt được khối u là từ 6 tháng đến 12 tháng,
không có một bệnh nhân nào sống được 5 năm.
KẾT LUẬN
Kéo dài đời sống của những bệnh nhân ung thư đường mật chủ yếu bằng phát hiện sớm
điều trị kịp thời. Bệnh thường gặp ở những bệnh nhân: viêm mạn tính đường mật xơ hóa,
giãn đường mật thành nang, sỏi trong gan, kí sinh trùng. Phẫu thuật cắt bỏ khối u là
phương pháp chính của điều trị ngoại khoa với bệnh lí này. Phẫu thuật tạm thời chỉ được
đặt ra khi không có khả năng cắt bỏ khối u bằng dẫn lưu đường mật: nối mật ruột, đặt
Stent đường mật qua da xuyên gan hoặc nội soi can thiệp mang lại kết quả tạm thời,
nhưng cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Những nghiên cứu về điều trị
tiếp theo hiện nay tập trung vào miễn dịch điều trị, những tác nhân ức chế kháng nguyên
ung thư và gen học đang tỏ ra có hiệu quả.

UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI

GAN
Trở về trang chủ của Tổ bộ môn

Trở về Giảng Dạy và Đào Tạo

Trở về Ngoại Khoa Lâm Sàng

Trở về bệnh lý bụng tổng quát

1-Đại cương:
Ung thư đường mật là bệnh lý ác tính hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số các
trường hợp ung thư. Tuy nhiên, ung thư đường mật là bệnh lý ác tính phổ biến thứ
nhì của gan mật, chỉ đứng sau ung thư tế bào gan.
90% ung thư đường mật nguyên phát là ung thư đường mật ngoài gan, trong đó
60-80% là ung thư ngã ba ống gan (khối u Klatskin), 25% là ung thư đoạn cuối
ống mật chủ (bao gồm ung thư bóng Vater).
 Hình 1- Phân loại ung thư ngã ba ống gan theo Bismuth
Các trường hợp bệnh lý gây viêm hay kích thích đường mật kéo dài được xem là
nguyên nhân của ung thư đường mật. BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát,
một bệnh lý viêm không rõ nguyên nhân của đường mật, có nguy cơ bị ung thư
đường mật 40%. 25% BN bị nang đường mật bẩm sinh sẽ bị ung thư đường mật
sau này. Nhiễm ký sinh trùng mãn tính ở đường mật (Clonorchis sinensis và
Opisthorchis viverrini) cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật (bảng 1).
Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát
Nang đường mật bẩm sinh
Nhiễm ký sinh trùng đường mật
Sỏi túi mật, sỏi gan
Hoá chất:
Thuốc cản quang
 Chất phóng xạ
Chất sinh ung thư (arsenic, dioxin, nitrosamines, polychlorinated
biphenyls)
Thuốc (thuốc ngừa thai, methyldopa, isoniazid)
Người mang mầm bệnh thương hàn mãn tính
Bảng 1- Các yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật
Ung thư đường mật có đặc tính diễn tiến chậm, xâm lấn tại chỗ là chủ yếu. Ung
thư đường mật cho di căn xa trong giai đoạn trễ của căn bệnh.
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của ung thư đường mật là tắc mật. Tình trạng tắc mật
kéo dài cuối cùng dẫn đến suy gan, suy dinh dưỡng, suy thận, rối loạn đông máu,
viêm đường mật và tử vong
Ung thư đường mật ở đoạn cuối ống mật chủ, được xếp vào nhóm ung thư vùng
quanh bóng Vater. Ung thư vùng quanh bóng Vater là bệnh lý ác tính của các cấu
trúc cách bóng Vater trong phạm vi 1 cm. Có bốn bệnh lý ác tính ở vùng quanh
bóng Vater, tương ứng với 4 loại tế bào biểu mô khác nhau: niêm mạc tá tràng,
đường mật, ống tuỵ và bóng Vater chính danh. Trong 4 loại ung thư của vùng
quanh bóng Vater, ung thư bóng Vater chính danh có tiên lượng tốt nhất. Chẩn
đoán phân biệt ung thư bóng Vater chính danh và các ung thư vùng quanh bóng
Vater còn lại dựa vào xét nghiệm sinh học: thành phần chất nhầy trong u bóng
Vater là sialomucins, trong khi tế bào của các u vùng quanh bóng Vater khác tiết
mucins sulfat hoá.
Các ung thư vùng quanh bóng Vater có chung một thái độ chẩn đoán và điều trị.
Ung thư đường mật ngoài gan nằm ở một nhánh đường mật chính (ống gan phải
hay ống gan trái), tuy chiếm một tỉ lệ nhỏ trong ung thư đường mật ngoài gan,
nhưng biểu hiện lâm sàng lại tương đối khác biệt với ung thư đường mật ngoài gan
ở các đoạn khác: vàng da diễn tiến chậm hơn, phần gan tương ứng với ống mật bị
tắc đã bị xơ hoá và mất chức năng khi BN nhập viện.
Ung thư đường mật ngoài gan đoạn 1/3 giữa ống mật chủ thực tế hiếm gặp. Nếu
có, ung thư 1/3 giữa ống mật chủ thường là ung thư thứ phát, do sự xâm lấn trực
tiếp từ ung thư túi mật, hơn là ung thư nguyên phát tại đường mật.
2-Chẩn đoán:
2.1-Chẩn đoán lâm sàng:
Vàng da do tắc mật xảy ra trong 100% các trường hợp (nếu tính luôn ung thư
đường mật trong gan, tỉ lệ này là hơn 90%). Đặc điểm của vàng da trong ung thư
đường mật là: vàng da tắc mật hoàn toàn (da vàng sậm, ngứa, phân trắng như “cứt
cò”), không đau, không kèm sốt.
Các triệu chứng khác bao gồm: đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, chán ăn, sụt cân…
Khi thăm khám lâm sàng, ngoài vàng da, gan to là dấu hiệu thường gặp nhất. Gan
thường to mềm với bờ tù. Gan to, mật độ chắc, bờ sắc là biểu hiện của xơ gan do
tắc mật, gặp trong ung thư khu trú ở một ống gan.
BN bị ung thư đoạn cuối ống mật chủ sẽ có túi mật căng to (dấu hiệu Courvoisier).
BN bị ung thư đoạn vùng quanh bóng Vater có thể có các biểu hiện sau:
o Thiếu máu (do chảy máu rỉ rã vào lòng tá tràng)
o Viêm tuỵ, tiêu phân mỡ (do tắc nghẽn ống tuỵ)
Sốt là triệu chứng hiếm khi xảy ra trong ung thư đường mật ngoài gan. Sốt, nếu
có, thường xuất hiện sau các can thiệp đường mật chẩn đoán (PTC, ERCP).
2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:
Xét nghiệm chứng tỏ có sự tắc mật ngoài gan:
o Bilirubin (chủ yếu trực tiếp) tăng rất cao
o AST, ALT tăng
o Phosphatase kiềm tăng
Cần chú ý là nếu BN bị ung thư ở một ống gan nhập viện ở giai đoạn chưa xuất
hiện vàng da, kết quả xét nghiệm sẽ cho thấy AST, ALT, phosphatse kiềm tăng
nhưng nồng độ bilirubin huyết tương lại bình thường.
CA 19-9 tăng > 100 IU/mL (bình thường < 33 IU/mL) có giá trị chẩn đoán ung
thư đường mật với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 86%.
Sự tăng nồng độ CEA và CA 19-9 ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát
có độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán ung thư đường mật, vì thế chúng thường
được sử dụng như là phương tiện tầm soát ung thư đường mật ở BN bị viêm
đường mật xơ hoá nguyên phát.
Siêu âm và CT khó quan sát trực tiếp khối u, cũng như xác định vị trí tắc nghẽn.
Hình ảnh dãn đường mật trong gan, nhưng đường mật ngoài gan và túi mật xẹp
gợi ý tổn thương ở ngã ba ống gan. Ngược lại, trong ung thư ống mật chủ, đường
mật trong gan dãn và túi mật căng to.
Siêu âm qua nội soi, với hình ảnh có độ phân giải cao, có thể quan sát các tổn
thương đoạn cuối ống mật chủ cũng như đánh giá di căn hạch.
Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) và qua nội soi mật tuỵ ngược dòng
(ERCP) là phương tiện chẩn đoán X-quang quan trọng nhất. PTC và ERCP cho
thấy rõ hình ảnh giải phẫu của đường mật cũng như vị trí tắc nghẽn. Riêng đối với
ung thư vùng quanh bóng Vater, ERCP là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn vì
có thể quan sát trực tiếp cũng như sinh thiết khối u.
MRCP có giá trị chẩn đoán tương đương PTC và ERCP nhưng có ưu điểm hơn
PTC và ERCP ở đặc điểm không xâm lấn (hình 2).
 Hình 2- Ung thư đường mật rốn gan (týp II) trên MRCP
X-quang mạch máu và MRI ít khi được chỉ định để đánh giá khả năng xâm lấn
của khối u vào mạch máu lân cận.
2.3-Chẩn đoán phân biệt:
Trên lâm sàng, các bệnh lý sau đây cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư
đường mật ngoài gan:
o Ung thư đầu tuỵ
o Ung thư tá tràng
o Ung thư túi mật
o Nang đường mật
o Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát
o Hẹp đường mật do các nguyên nhân lành tính khác
o U lành tính bóng Vater
o Hoại tử bóng Vater
o Viêm tuỵ mãn
2.4-Thái độ chẩn đoán:
Vàng da tắc mật hoàn toàn, không đau bụng và không sốt xảy ra ở BN lớn tuổi là
tam chứng gợi ý có sự bế tắc đường mật ngoài gan do nguyên nhân ác tính.
Nếu sờ thấy túi mật căng to khi thăm khám bụng, vị trí bế tắc nằm ở bên dưới ngả
ba ống túi mật và đường mật.
Do khối u có kích thước nhỏ, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị hạn
chế trong việc đánh giá tính chất của khối u. Vai trò chủ yếu của các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh là cho thấy hình ảnh của đường mật đoạn trên vị trí tắc (dãn
to) và dưới vị trí tắc (xẹp hay kích thước bình thường). PTC, ERCP và MRCP cho
thấy hình ảnh đường mật rõ nhất.
ERCP còn có tác dụng sinh thiết nếu khối u ở vùng quanh bóng Vater.
Với kết quả của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nếu kết hợp với CA 19-9
tăng cao, chẩn đoán ung thư đường mật ngoài gan là hầu như chắc chắn.
Nếu CA 19-9 bình thường, BN vẫn có chỉ định phẫu thuật (giải áp đường mật),
việc chẩn đoán xác định ung thư đường mật sẽ được thực hiện trong lúc mổ.
2.3-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):
Khối u:
o T1: khối u còn giới hạn trong đường mật
o T2: khối u xâm lấn ra ngoài đường mật
o T3: khối u xâm lấn vào gan, túi mật, tuỵ, nhánh gan phải hay trái của
tĩnh mạch cửa hay động mạch gan
o T4: khối u xâm lấn vào dạ dày, đại tràng, tá tràng, thành bụng, thân
chính của tĩnh mạch cửa hay động mạch gan chung
Di căn hạch:
o N0: không di căn hạch
o N1: có di căn hạch
Di căn xa:
o M0: không di căn xa
o M1: có di căn xa
Đánh giá giai đoạn ung thư đường mật (theo AJCC) (bảng 2):
Giai đoạn T N M
IA 1 0 0
IB 2 0 0
IIA 3 0 0
IIB 1 1 0
2 1 0
3 1 0
III 4 Bất kỳ 0
IV Bất kỳ Bất kỳ 1
Bảng 2- Đánh giá giai đoạn ung thư đường mật (theo AJCC)
3-Điều trị:
3.1-Các phương pháp điều trị và chỉ định:
Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất ung thư đường mật ngài gan. Hoá trị
không cải thiện được tiên lượng sống.
Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn tiến triển của khối u:
o Ung thư ngã ba ống gan:
 Bismuth týp I và II: cắt khối u và nối hỗng tràng với hai ống gan.
 Bismuth týp III: cắt khối u kèm theo cắt gan phải hay gan trái.
 Bismuth týp IV: phẫu thuật giải áp đường mật:
 Phẫu thuật Longmire: cắt bỏ ½ ngoài thuỳ gan trái, bộc lộ
ống gan phân thuỳ II và III, nối hỗng tràng vào mặt cắt gan
còn lại (hình 3).
 Xẻ ống gan phân thuỳ III hay V, nối ống gan (phân thuỳ III
hay V) với hỗng tràng (hình 4).
o Ung thư đoạn cuối ống mật chủ: cắt đoạn cuối ống mật chủ-đầu tuỵ-tá
tràng (phẫu thuật Whipple). Trường hợp khối u không cắt được: nối túi
mật-hỗng tràng.

Hình 3- Phẫu thuật Longmire.

Hình 4- Các phương pháp phẫu thuật giải áp đối với ung thư ngã ba ống gan
không cắt được (Bismuth type IV): A-phẫu thuật Longmire, B-nối ống gan phân
thuỳ III-hỗng tràng, C- nối ống gan phân thuỳ V-hỗng tràng
BN không có chỉ định phẫu thuật: giải áp đường mật bằng cách đặt stent xuyên
qua bướu. Việc đặt được thực hiện qua da (PTC) hay qua ERCP.
Công việc chuẩn bị trước phẫu thuật có một số vấn đề cần chú ý:
o Vấn đề giải áp đường mật: thường không được đặt ra trước mổ, trừ các
trường hợp sau:
 BN bị viêm đường mật
 BN bị suy thận
 BN mắc các bệnh lý nội khoa, toàn trạng yếu, suy dinh dưỡng,
suy giảm chức năng miễn dịch, không thể được phẫu thuật ngay
 BN được dự trù cắt bỏ một phần lớn gan kèm theo cắt khối u
đường mật (Bismuth typ III). Phần gan còn chừa lại sẽ tái tạo
nhanh hơn nếu không bị ứ mật.
o Vấn đề nhiễm trùng đường mật: BN bị viêm đường mật, tự phát hay
sau các thủ thuật chẩn đoán có tính chất xâm lấn (PTC, ERCP), nên
được giải áp đường mật và sử dụng kháng sinh thích hợp cho đến khi
tình trạng nhiễm trùng được dập tắt. Thời gian điều trị trung bình 3
tuần.
o Vấn đề suy thận: tình trạng tắc mật có nguy cơ dẫn đến suy thận nếu
như có một trong các yếu tố thuận lợi phối hợp: thiếu nước, hạ huyết
 áp, nhiễm trùng, thuốc cản quang, kháng sinh…Cần chú ý bồi hoàn đầy
đủ nước ở BN tắc mật. Truyền dịch cho BN trước các thủ thuật có tiêm
thuốc cản quang vào trong lòng mạch. Hạn chế sử dụng kháng sinh có
độc tính trên thận (aminoglycoside). Chỉ định thích hợp các loại thuốc
hạ áp ở BN bị cao huyết áp để tránh biến chứng tụt huyết áp. Đối với
BN bị suy thận, cần hoãn cuộc mổ và điều trị cho đến khi chức năng
thận trở về bình thường.
o Vấn đề suy dinh dưỡng và suy giảm chức năng miễn dịch: BN bị suy
dinh dưỡng và suy giảm chức năng miễn dịch cần được điều trị cho đến
khi tình trạng dinh dưỡng và chức năng miễn dịch trở lại bình thường.
Tuỳ theo tình trạng dinh dưỡng hiện tại, thời gian điều trị có thể lên
đến 4-6 tuần.
o Vấn đề rối loạn chức năng đông máu: BN có rối loạn chức năng đông
máu do tắc mật cần được điều trị bằng huyết tương tươi và vitamin K.
Ngay cả khi xét nghiệm đông máu chưa cho thấy có sự bất thường, BN
cũng cần được cho vitamin K tối thiểu 24 giờ trước mổ để phục hồi lại
kho dự trữ vitamin K của cơ thể.
o Kháng sinh dự phòng: luôn cần thiết. Đối với BN đã được đặt stent
đường mật trước đó, nên chỉ định kháng sinh phổ rộng và thời gian sử
dụng kháng sinh dự phòng có thể kéo dài hơn bình thường (2-3 ngày
sau mổ).
3.2-Kết quả và tiên lượng:
Tỉ lệ sống 5 năm:
o Ung thư ngã ba ống gan được phẫu thuật điều trị và bờ cắt âm tính: 10-
20%.
o Ung thư đoạn cuối ống mật chủ được phẫu thuật điều trị và bờ cắt âm
tính: 28-45% (thời gian sống trung bình 32-38 tháng).

UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI

GAN
Phẫu thuật cắt khối u đường mật
rốn gan và 1/3 giữa
Trước khi tiến hành phẫu thuật, cần phải tìm kiếm các di căn trong
xoang phúc mạc và khả năng cắt bỏ được của khối u. Để đánh giá
 mức độ xâm lấn của khối u vào gan, có thể sử dụng siêu âm trong
lúc mổ. Các hạnh vùng được xem xét cẩn thận. Có thể sinh thiết lạnh
bất kỳ vùng nghi ngờ nào ở bên ngoài giới hạn cắt bỏ của khối u.
Nếu kết quả dương tính, các thủ thuật đặt stent hay nối tắc được
thực hiện thay cho việc cắt bỏ khối u