Pembimbing : dr. Nurul Aina, Sp.

PD
15 Juli 2014
Data Pasien

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : IRT


Ny. A/45 tahun
Keluhan Utama : Nyeri Kaki

Pasien mengeluhkan nyeri pada jari tengah dan jari manis kaki bagian
kanan sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, nyeri menjalar sampai
ke bagian paha. Pasien mempunyai riwayat penyakit kaki diabetik sejak tahun
2010 (4 tahun yang lalu) pada kaki sebelah kiri dan didiagnosis menderita DM
pada saat yang sama. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah lebih dari 10
kali sehari selama 3 hari SMRS. Muntah berisi air dan lendir. Muntah dan mual
diikuti dengan nyeri pada ulu hati disertai rasa panas dan terbakar. Pasien
mengeluhkan tidak nafsu makan.

RPD : Keluhan serupa (+), HT (-), DM (+)
RPK : HT (-), DM (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
GCS : 4-5-6
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 38,3 C

Kulit : Turgor cepat kembali, kelembapan cukup
Mata : konjungtiva anemis (+/+), cekung(-/-)
Bibir : mukosa bibir lembab
Leher : P> KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-)
Thorax :
c/ ictus invisible
S1 S2 single, murmur (-)
p/ Ins : Simetris,
Pa : FV Simetris
Per : Sonor
Aus : Vesikuler, rh - - Wh - -
- - - -
- - - -

Abdomen :
I : Cembung
Aus : BU (+)
Pa : H/L/M tidak teraba
Nyeri tekan - + -
- - -
- - -
Per : Undulasi (-), nyeri ketok ginjal (-/-)
Ekstremitas : Edema - - akral hangat + +
+ - + +

Laboratory Result
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,6 12,0-16,0 g/dl
Leukosit 33,1 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,43 4,50-6,00 Juta/ul
Hematokrit 27,9 42,00-52,00 Vol%
Trombosit 428 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 12,3 11,5-14,7 %
MCV-MCH-MCHC
MCV 81,4 80,0-97,0 Fl
MCH 27,9 27,0-32,0 Pg
MCHC 34,4 32,0-38,0 %
Gula Darah Sewaktu 334 < 200 mg/dl

HITUNG JENIS
GINJAL
Ureum 69 10,0 50,0 mg/dL
Kreatinin 1,8 0,6 1, 2 mg/dL
DAFTAR MASALAH
Kaki Diabetik Dextra Derajat 3
ec DM tipe 2
Sepsis
Renal Failure dengan
Uremicum gastropathy

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo
1. Female/45 yo
Anamnesa
-Nyeri Kaki Kanan
-Kaki luka dan bengkak
-Riwayat DM

Physical Examination
-Edem jari tengah dan jari
manis kaki kanan
tanda-tanda inflamasi
positif
-Ulkus (+)

Hasil Lab :
Hb : 9,6 mg/dl
Leukosit : 33,1 ribu/ul
GDS : 334 mg/dl

2. Female/45 yo
Anamnesa
-Demam

Physical Examination
T : 38,2 oC
Fokus Infeksi curiga dari
ulkus diabetik.

Hasil Lab :
Leukosit : 33,1 ribu/ul

Kaki Diabetik
Dextra Derajat 3
e.c DM Tipe 2















Sepsis










-

















-
Foto Rontgen
Tarsal Dextra
















Kultur Darah
Terapi Non-farmakologis :
Drainage ulkus
Kompres NaCl
Balut luka
Diet Rendah Glukosa

Terapi Farmakologis :
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
IVFD Metronidazole 3 x
500 mg
Levemir 14 unit/hari







Terapi Non-farmakologis :
Kompres jika demam

Terapi Farmakologis :
Inj. Paracetamol 3x1
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
IVFD Metronidazole 3 x
500 mg


KU
TV
GDS
GD2PP














KU
TV

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo
3. Female/45 yo
Anamnesa
-Pucat
-Lemah
-Pusing
-BAK jarang dan sedikit,
warna kuning , darah (-)
-Nyeri ulu hati
-Mual
-Muntah
-Perut terasa panas dan
terbakar

Physical Examination
-Konjungtiva Anemis
-Akral Pucat
-Nyeri tekan abdomen
regio epigastrium

Hasil Lab
Hb : 9,6 (Anemia)
MCV : 81,4fl (Normal)
MCH : 27,9 pg (Normal)
Ureum : 69 mg/dl
Creatinin : 1,8 mg/dl

LFG : 36,13
ml/menit/1,73/mm3

Renal Failure
denganUremic
Gastropathy

- USG
Urologi
- Urinalisis

Terapi Non-Farmakologis :
- Restriksi Cairan
- Balance Cairan
- Diet rendah protein

Terapi Farmakologis :
IVFD NaCl 20 tpm
Omeprazole 2x1ampul
Terapi DM (as above)




KU
TV
Subj.
Urineoutput
Darah rutin
Ureum
Kreatinin